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Resumen. Analizamos algunos aspectos morfolgicos y funcionales del desarrollo normal y alterado (por dao perinatal) Profesor emrito de Anatoma
Patolgica y Pediatra. The Geisel
del cerebro del nio. Tanto el desarrollo normal como el alterado son procesos evolutivos que de manera progresiva in-
School of Medicine at Dartmouth.
terconectan sus distintas regiones. Se analiza en detalle la evolucin neuropatolgica de hemorragias subpiales y periven- Hanover, New Hampshire, Estados
triculares y la del infarto de la sustancia blanca. Cualquier tipo de dao cerebral causa una lesin local con posibles reper- Unidos.
cusiones a distancia. Todos los componentes (neuronas, fibras, capilares sanguneos y neurogla) de la regin afectada Correspondencia:
sufren alteraciones. Los destruidos quedan eliminados por el proceso inflamatorio y los que sobreviven se transforman. Prof. Miguel Marn Padilla.
The Geisel School of Medicine at
Las neuronas piramidales con dendritas apicales amputadas se transforman en clulas estrelladas, las terminales axni- Dartmouth. 5 The Courtyard. NH
cas y de la gla radial se regeneran y la regin afectada se reinerva y revasculariza con morfologa y funcin alteradas 03755 Hanover (Estados Unidos).
(corticognesis local alterada). El sistema microvascular especfico de la sustancia gris protege sus neuronas del infarto de E-mail:
la sustancia blanca. Pese a sobrevivir, la sustancia gris queda desconectada de las fibras aferentes y eferentes amputadas miguel.marin-padilla@
por el infarto con una morfologa y posible funcin alteradas (corticognesis local alterada). Cualquier lesin local puede dartmouth.edu
modificar el desarrollo morfolgico y funcional de regiones distantes interconectadas funcionalmente con ella (corticog- Declaracin de intereses:
nesis distante alterada). Proponemos que cualquier lesin cerebral local puede alterar la morfologa y funcin de las re- El autor manifiesta la inexistencia
de conflictos de inters en relacin
giones interconectadas de manera morfolgica y funcional con ella para acabar afectando al desarrollo neurolgico y con este artculo.
psicolgico del nio. Estos cambios pueden marchar a travs de distintas regiones del cerebro (auras epilpticas) y, si
Aceptado tras revisin externa:
acabaran alcanzando la regin motora, resolverse en la tormenta motora que caracteriza la epilepsia. 18.06.13.
Palabras clave. Alteraciones a distancia. Dao local. Desarrollo neurolgico y psicolgico. Epilepsia.
Cmo citar este artculo:
Marn-Padilla M. El cerebro del nio:
desarrollo normal (no alterado)
y alterado por dao perinatal.
Rev Neurol 2013; 57 (Supl 1): S3-15.
Es ms importante conocer el cerebro despus del nacimiento y sus componentes (los no
que tiene una enfermedad que la alterados y los alterados) continuarn estableciendo 2013 Revista de Neurologa
enfermedad que tiene el cerebro. contactos funcionales con las regiones prximas y
M. Marn-Padilla distantes que irn transformando su organizacin
estructural y funcional. Cualquier dao cerebral alte-
Introduccin ra el cerebro donde se da (corticognesis local altera-
da) y puede influir en la evolucin de regiones prxi-
La evolucin del cerebro del nio es progresiva, en- mas y distantes del cerebro con las que mantienen
vuelve a todos sus componentes y sucede desde la interrelaciones funcionales (corticognesis remota
semana 6 hasta la 40 del embarazo. Durante este alterada). Ambos tipos de alteraciones, locales y dis-
tiempo, una variedad de procesos interrelacionados tantes, pueden acabar contribuyendo en la patog-
ocurren en la evolucin de sus componentes neuro- nesis de trastornos neurolgicos y psicolgicos, in-
nales, microvasculares, fibrilares y gliales, y en la for- cluyendo la epilepsia, de los nios afectados [6].
macin de distintos de sus estratos (capas) y regiones Los cambios evolutivos ocurren durante el desa-
[1,2]. El conocimiento de estos procesos y el tiempo rrollo prenatal del cerebro del nio (normal o alte-
en el que han evolucionado son importantes en s rado) y coinciden con las diferentes etapas de creci-
mismos, y tambin lo son a la hora de interpretar las miento del embrin. Determinar cundo y a qu
alteraciones del dao cerebral perinatal y su posible edad se dan estos procesos evolutivos es fundamen-
relacin con secuelas neurolgicas y psicolgicas. El tal e implica el desarrollo de funciones importantes
dao cerebral perinatal es tambin un proceso evo- del nio tanto normal como anormal (alterado). La
lutivo que envuelve los componentes neuronales, fi- actividad cerebral del nio puede estar alterada si
brilares, microvasculares y gliales que sobrevivieron sobrevive a un dao cerebral perinatal [3-8].
a la lesin original [3-5]. Tanto el cerebro normal (no En estudios sobre la epilepsia, se ha dado mayor
alterado) como el alterado seguirn evolucionando nfasis a los aspectos clnicos [7,8] que a los neuro-
patolgicos [9-12] y, an menos, a los evolutivos desarrollo prenatal de la regin motora del cerebro
[3-6]. En este trabajo, tratamos de hacer un estudio de algunos mamferos, incluyendo el ser humano.
comparativo entre la corticognesis no alterada Con una beca de los Estados Unidos vine al Institu-
(normal) del cerebro del nio y la alterada por dao to Cajal (1967) para estudiar sus viejas preparacio-
cerebral perinatal. Soy de la opinin de que es ms nes con el mtodo de Golgi, aprender la tcnica y
importante conocer el cerebro que tiene una enfer- usarla a mi vuelta a los Estados Unidos. Recono-
medad que la enfermedad que tiene el cerebro. ciendo la imposibilidad de estudiar todas las regio-
El artculo representa un resumen (incompleto) nes del cerebro humano, decid por varias razones
de las dos conferencias que presento en el Congre- estudiar slo una de ellas, la regin motora. Algu-
so Conjunto de las Sociedades Espaola e Ibero- nos, incluyndome, pensamos que el cerebro es un
americana de Neurologa Peditrica (Valencia, sep- rgano premotor que controla y opera los movi-
tiembre de 2013). mientos del animal en la bsqueda de alimentos y
pareja y en evitar peligros [1,13-15]. Aunque la
Metodologa esencia de los movimientos, la musculatura y la
anatoma bsicas no han variado en la evolucin
Como director (1962-1999) del Servicio de Anato- del mamfero, la actividad motora ha ido aumen-
ma Patolgica Peditrica del Dartmouth-Hitch- tando de manera progresiva en complejidad y des-
cock Medical Center (Hanover, Estados Unidos), he treza del erizo al ratn, el gato, el mono y el hom-
tenido acceso directo a cerebros de nios que mo- bre. La actividad motora de cualquier mamfero
ran por prematuridad o por diferentes problemas responde a sus necesidades y estar plasmada en la
clnicos y a los que se les realiz autopsia y estudios regin motora de su cerebro, que la ejecuta [1,16,
post mortem. En este material, haba cerebros no al- 17]. Adems, los humanos somos capaces de expre-
terados de nios que murieron por causas que no sar nuestros pensamientos a travs de acciones mo-
les afectaron y cerebros alterados por una variedad toras. La palabra hablada, escrita, cantada o mani-
de daos perinatales [3-5]. pulada (el lenguaje de los sordomudos) es simple-
En el estudio de estos cerebros (no alterados y mente la expresin motora de los pensamientos. La
alterados), se ha usado de preferencia el mtodo r- columna de aire respiratorio se va progresivamente
pido de Golgi. Cortamos de manera manual piezas maniobrando para producir sonidos a su paso por
fijadas en solucin de cido smico y dicromato po- la laringe, la faringe, la boca, la lengua y los labios
tsico y teidas en una solucin de nitrato de plata por la actividad muscular combinada y concomi-
(cortes de unos 150 m de grosor), montadas en la- tante de estas regiones. Escribir, pintar, esculpir, to-
minillas de cristal y cubiertas con resina Damar. car un instrumento musical o practicar un deporte
Adems, estudiamos piezas de cerebros no alte- son tambin actividades motoras controladas y ma-
rados y alterados fijadas en formalina o en solucin niobradas por las neuronas piramidales, con la co-
de Bouin y teidas con una variedad de tcnicas laboracin de otras, de la regin motora del cere-
neurohistolgicas, por ejemplo, H&E (distribucin bro. En busca de una posible explicacin de cmo
neuronal), Bodian (distribucin axonal) y luxol fast es posible aumentar la destreza motora sin que la
blue (distribucin mielnica), y de algunas inmuno- musculatura ni la anatoma hayan cambiado en
histoqumicas, como GFAP (morfologa glial), neu- esencia, decidimos estudiar el desarrollo, la compo-
rofilamento antihumano (neuropilo cortical y neu- sicin y la organizacin estructural de la regin
ronal), parvalbmina (neuronas inhibitorias), MAP2 motora del cerebro de embriones y fetos de algunos
(morfologa dendrtica) y sinaptofisina (contactos mamferos, como el ratn, el hmster, el gato y el
sinpticos y neuronas inhibitorias). hombre [17], as como los cerebros alterados por
El mtodo rpido de Golgi ha sido fundamental dao perinatal de algunos nios [3-6,18]. De estos
en la demostracin de alteraciones neuropatolgi- estudios evolutivos, analizamos y comentamos slo
cas en neuronas, fibras, vasos sanguneos y la gla algunos aspectos del desarrollo normal y alterado
en lesiones corticales agudas (das), subagudas (se- (patolgico) del cerebro del nio.
manas) y crnicas (aos) en los casos que sobrevi-
vieron al dao original.
Desarrollo del cerebro no alterado del nio
Observaciones
El cerebro humano comienza su desarrollo en el
Los comentarios que presentamos y tratamos en embrin de 6 semanas de edad con la formacin de
este artculo son el resultado de aos de estudio del una organizacin cortical primordial que, para las 7
Hemorragia subpial
Hemorragia periventricular
Figura 6. Montaje de fotomicrografas y un dibujo con cmara lcida de preparaciones con el mtodo
rpido de Golgi que ilustra varios aspectos de hemorragias subpiales agudas y subagudas por dao hi-
La hemorragia periventricular puede ser extensa,
poxicoisqumico perinatal. La hemorragia subpial (a) puede ser microscpica, mediana y extensa, se
asocia a edema (b) de los pies gliales, con ruptura de los vasos perforantes y con deformacin de la sus- mediana, pequea y microscpica (Fig. 7). Las exten-
tancia gris subyacente. Las fases subagudas y crnicas se caracterizan por la formacin de heterotopas sas pueden estar asociadas con una hemorragia in-
leptomenngeas (d, e, f, g) formadas por componentes (neuronas, fibras, vasos sanguneos y glial) del traventricular, por ruptura de la pared del ventrcu-
cerebro que pasaron a las meninges a travs de la ruptura de la membrana limitante glial externa. La
sustancia gris subyacente a la heterotopa est invariablemente deformada (d-g), lo que implica altera-
lo, que por lo general es mortal (Figs. 7b y 7c).
ciones funcionales locales. El dibujo con cmara lcida (h) muestra residuos tras la inflamacin subpial La zona periventricular del cerebro, durante su
de macrfagos con hemosiderina y de nuevos vasos sanguneos y algunas alteraciones neuronales en la evolucin previa al nacimiento, sufre cambios im-
sustancia gris subyacente. Las piramidales afectadas han perdido parte de sus dendritas apicales amputa- portantes. Esta zona cerebral es de gran actividad
das por la hemorragia y se han transformado en neuronas estrelladas e irregulares. Regeneracin de las
terminaciones de fibras aferentes (f) y de la gla radial (gf), tambin amputadas por la hemorragia. Algu- celular y vascular entre las semanas 15 y 27 del em-
nas de las neuronas transformadas tienen dendritas largas, irregulares y desviadas. Estas alteraciones barazo. En ella se originan muchos de los tipos neu-
morfolgicas implican cambios funcionales locales. Escala: 100 m. ronales y gliales del cerebro que de manera progre-
siva irn emigrando, de abajo arriba, usando las fi-
bras de la gla radial como guas, hasta sus diferen-
a h tes regiones y zonas. Todas las neuronas piramida-
les, los astrocitos fibrilares (sustancia blanca) y
protoplasmticos (sustancia gris) y los especiales de
la capa primera se originan en esta zona [20]. Du-
b
rante el perodo activo, esta regin es hipercelular y
est muy vascularizada. Sus vasos sanguneos son
grandes, de paredes finas y vulnerables, en especial
durante la regresin fisiolgica (entre las semanas
c
24 a 27 de embarazo). La ruptura de estos vasos es
la causa principal de las hemorragias periventricu-
lares que pueden darse en nios que nacen antes de
tiempo o que padecen hipoxia neonatal (Figs. 7a,
7b, 7c, 7d y 7e). Las hemorragias periventriculares
d e frenan la emigracin neuronal y glial en la zona
afectada y pueden producir heterotopas periven-
triculares de los elementos rezagados [10-12]. En la
clnica peditrica, las heterotopas periventricula-
res se asocian con frecuencia a la epilepsia. En estu-
dios experimentales de ratas con epilepsia inducida,
f tambin se han descrito heterotopas periventricu-
lares funcionalmente activas con neuronas y vascu-
larizacin alteradas [21].
The childs brain: normal (unaltered) development and development altered by perinatal injury
Summary. In this study we analyse some of the morphological and functional aspects of normal and altered development
(the latter due to perinatal injury) in the childs brain. Both normal and altered development are developmental processes
that progressively interconnect the different regions. The neuropathological development of subpial and periventricular
haemorrhages, as well as that of white matter infarct, are analysed in detail. Any kind of brain damage causes a local
lesion with possible remote repercussions. All the components (neurons, fibres, blood capillaries and neuroglias) of the
affected region undergo alterations. Those that are destroyed are eliminated by the inflammatory process and those that
survive are transformed. The pyramidal neurons with amputated apical dendrites are transformed and become stellate
cells, the axonal terminals and those of the radial glial cells are regenerated and the region involved is reinnervated and
revascularised with an altered morphology and function (altered local corticogenesis). The specific microvascular system
of the grey matter protects its neurons from infarction of the white matter. Although it survives, the grey matter is left
disconnected from the afferent and efferent fibres, amputated by the infarct with alterations affecting its morphology and
possibly its functioning (altered local corticogenesis). Any local lesion can modify the morphological and functional
development of remote regions that are functionally interconnected with it (altered remote corticogenesis). We suggest
that any local brain injury can alter the morphology and functioning of the regions that are morphologically and
functionally interconnected with it and thus end up affecting the childs neurological and psychological development.
These changes can cross different regions of the brain (epileptic auras) and, if they eventually reach the motor region, will
give rise to the motor storm that characterises epilepsy.
Key words. Epilepsy. Local injury. Neurological and psychological development. Remote disorders.