ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI PADA An.

R
DENGAN TONSILITIS KRONIK HIPERTROFI
DI RUANG RAFLESIA RSU BANJAR

I.PENGKAJIAN
A.Identitas
1.Identitas Klien
Nama : An. R
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke :2
Pendidikan :-
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 26 september 2012
NO.MED.REC : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/ II
Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik Hipertrofi
Tanggal Pengkajian : 27 september 2012
t :Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan,Kec. Pangandaran-Ciamis
2.Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn. D
Umur : 46 tahun
Pendididkan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
t : Dusun Babakan Rt/02 Rw/07 Desa Babakan, Kec. Pangandaran-Ciamis
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan nyeri menelan. Nyeri yang di rasakan klien hanya di daerah
tenggorokan.
2. Riwayat Kesehatan saat ini :
Pasien datang ke rumah sakit tanggal 26 september 2012 dan di rawat di ruang raflesia
kamar II. Pada saat di kaji tanggal 27 september 2012 klien mengeluh nyeri menelan,
dengan skala nyeri 2. Nyeri bertambah hebat jika klien makan atau minum, tenggorokan
klien terasa nyeri.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami penyakit ini sejak 1 tahun yang lalu, dan
belum pernah melakukan tindakan operasi di Rumah Sakit.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan di keluarga nya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.

C.Keadaan Umum
1. Penampilan : Klien terlihat lemas.
2. Kesadaran :
Kualitas : Composmentis
 Kuantitas : E=4, M=6, V=5, GCS=15
Fungsi kortikal (orientasi) : Baik mampu mengenal ruangan,waktu,tempat,dan orang-
orangyang ada di sekitarnya.
3. Berat badan/Tinggi badan ; -
4. TTV
T =36,40 C
P = 80x/menit
R = 20x/menit
S = 100/80 mmHg

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan rambut
Bentuk simetris tidak ada lesi atau benjolan,tidak ada nyeri.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda,sklera mata putih,tidak memakai alat bantu
penglihatan,lapang pandang baik,tidak ada keluhan.
3. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada lesidan benjolan,fungsi penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
5. Oral Cavity
Mukosa bibir kering, kondisi gigi kurang bersih,tonsil klien terlihat membesar.
6. Leher
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tyroid,pergerakan leher baik.
7. Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada baik,pola nafs normal.
8. Abdomen
Bentuk simetris,tidak ada nyeri tidak ada keluhan.
9. Genetalia
Tidak terpasang DC
10. Punggung dan bokong
Tidak ada lesi dan dekubitus,tidak ada nyeri.
11. - Ekstremitas Atas : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih, terpasang infus
di sebelah kiri.
- Ekstermitas bawah : Bentuk simetris,kondisi kuku bersih,pergerakan bebas,tanpa ada
keluhan/nyeri.
- Kekuatan Otot : Skala otot Klien 0-5 :
* 4 = Bergerak menahan tahanan tetapi kekuatannya berkurang
5 4 *5 = Dapat menahan tahanan

dengan
Kekuatan maksimal.
 5 5
12. Integumen
Keadaan kulit bersih, tidak terdapat lesi dan keadaan kulit lembab.

E. Pola Aktivitas
N AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
O
1. Nutrisi dan Cairan
*Nutrisi
Jenis Bubur Bubur
Frekuensi 3x1 3x1
Tambahan - -
Pantangan - -
Keluhan - -
*Cairan
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 7 gelas/hari 7 gelas/hari
Jumlah 1680 ml/hari 1680 ml/hari
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang 2 jam 1 jam
Tidur malam 8 jam/hari 5-6 jam/hari
Kualitas - -
3. Eliminasi
*BAB
Bentuk Normal feces Normal feces
Frekuensi 1x2/hari 1x/hari
Warna Kuning khas Kuning khas
*BAK
Warna Kuning khas Kuning khas
Frekuensi 2-4x/hari 3x/hari
Keluhan - -
4. Personal Hygiene
Mandi 2x/hari Di seka 1x/hari
Gosok Gigi 2x/hari 2x/hari
Cuci Rambut 3x/minggu -
Ganti Pakaian 1x/hari 2x/hari

F. Data Penunjang
1. Data fsikologis
Klien terlihat stabil,persepsi terhadap penyakit ia yakin dan optimis akan kesembuhan
penyakitnya.
2. Data sosial
Hubungan klien dengan lingkungan rumah sakit dan tenaga kesehatan baik,serta
dukungan keluarga sangat penuh untuk kesembuhan klien.
3. Data spiritual
 Klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Data ekonomi
Klien termasuk keluarga yang perekonomiannya menengah.
6. Pemeriksaan Laboraturium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hb 12,9 13-16 g/dl

Leukosit 7400 5000-10.000/ul
Hematokrit 39 P40-48,w37-43%
Eritrosit 4,47 P4,5-5,5,w4-5 jt/ul
Trombosit 351000 150.000-400.000/ul
LED 21 P0-10, W 0-15 mm/j

G. Therapi
Infus RL 15 gtt/menit
Cefotaxime 2x500 mg IV
Plasminex 2x250 mg IV
Tradosik 1 amp drip

H. Analisa Data
N Tgl/jam Data Penyebab Masalah
O
1. 27 DS : - Klien mengeluh nyeri Invasi Nyeri
Septembe pada saat menelan. kuman/bakteri/viru
r 2012 Klien mengeluh nyeri pada s pada tonsil
11.00 tenggorokannya.
DO : - Terlihat luka insisi
pada tonsil klien.
Klien terlihat meringis.

Terjadinya
peradangan pada
tonsil
 Tindakan
pembedahan

Luka insisi

Nyeri
2. DS : - Klien mengeluh nyeri Operatif Invasif Resiko tinggi
pada daerah post op infeksi
DO : - Terlihat adanya luka
insisi.

Penyebaran
Kuman

Resti Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Nyeri berhubungan dengan luka insisi pasca operasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penyebaran kuman akibat invasif pasca
operatif.

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl masuk RS : 26-09-2012
Umur : 9 tahun No.Med.Rec : 205694
Ruang/kamar : Raflesia/II Diagnosa Medis : Tonsilitis Kronik
No Tgl / jam Diagnosa Perencanaan
keperawatan Tujuan & KH Intervensi Rasional
1. 27 Nyeri Setelah 1.Kaji tingkat -Mengetahui
september berhubunga dilakukan nyeri skala nyeri
2012 n dengan tindakan klien.
08.30 trauma insisi keperawatan
pasca selama 2X24 2. Anjurkan
operasi. jam diharapkan teknik -Membantu
klien tidak relaksasi mengendalika
mengeluh nyeri. dengan n nyeri dan
Kriteria Hasil : distraksi dan mengalihkan
- nyeri nafas dalam. perhatian dari
hilang/berkurang rasa nyeri.
.
- klien
mengatakan
tenggorokan 3.Kolaborasi
tidak terasa dengan
sakit. dokter untuk -Untuk
- skala nyeri pemberian menghilangka
berkurang. analgetik. n rasa nyeri.
- tonsil klien
kembali normal
dan tidak
kemerahan.
2. 27 Resiko tinggi Setelah 1. Kaji -Deteksi dini
september infeksi dilakukan adanya terjadinya
2012 berhubunga tindakan tanda-tanda infeksi.
09.00 n dengan keperawatan infeksi.
penyebaran selama 2X24
kuman jam diharapkan
akibat menunjukkan
invasif peningkatan -Mengetahui
pasca penyembuhan 2. Observasi keadaan
operatif. luka tepat waktu TTV. umum klien
dengan kriteria danMerupaka
hasil : n tanda
- Tanda-tanda adanya infeksi
infeksi tidak apabila terjadi
terjadi. peradangan.

-Antibiotik
dapat
mencegah
3. Kolaborasi
sekaligus
dengan
 dokter membunuh
pemberian kuman
antibiotik. penyakit untuk
berkembang
biak.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An. R Tgl MRS : 26-09-2012
Umur : 9 tahun No.Med.rec : 205694
Jenis kelamin : Laki-laki Dx.medis : Tonsilitis Kronik
No Tgl/ jam No. Implementasi Hasil/Respon Paraf
Diagnosa
keperawata
n
1 27 DX.I 1.Mengkaji tingkat Hasil :
september nyeri. Skala nyeri
2012 klien 2, nyeri
10.30 dengan tidak
nyaman.
2. Menganjurkan
Hasil :
teknik relaksasi dan
Klien terlihat
distraksi.
tenang.

3.Berkolaborasi
Respon :
dengan dokter
Therapi obat
pemberian analgetik.
masuk.

2. 27 DX.II 1. Mengkaji adanya Hasil :

september tanda-tanda infeksi. Tidak terjadi
2012 tanda-tanda
11.00 infeksi.
2.Mengobservasi Hasil :
TTV. T = 36,20C
P =80x/menit
R =22x/menit
S =100/80
mmHg.

3.Berkolaborasi
dengan dokter untuk Respon :
pemberian antibiotik. Therapi obat
masuk.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : An. R Tgl MRS : 26-09-2012
Umur : 9 tahun No.Med.rec : 205694
Jenis kelamin : Laki-laki Dx medis : Tonsilitis Kronik
Tgl / jam No.DX Perkembangan Pasien Paraf
Keperawata Pelaksana
n
28 sep DX.I S : Klien masih mengeluh nyeri.
2012 O : Skala nyeri 2
08.00 A : Nyeri belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
28 sep DX.II S:-
2012 O : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi.
08.30 A : Resiko tinggi infeksi tidak terjadi.
P : Pertahankan intervensi.