Asuhan Keperawatan Morbili Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret
3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi
6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.
2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap
3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda
kekambuhan (demam, batuk)

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Resiko penyebaran NOC : NIC :
infeksi b/d organisme Immune Status Infection Control (Kontrol
purulen Knowledge : Infection infeksi)
control Bersihkan lingkungan setelah
Definisi : Peningkatan resiko Risk control dipakai pasien lain
masuknya organisme Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil :
patogen
Klien bebas dari tanda Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : dan gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung untuk
Prosedur Infasif Mendeskripsikan mencuci tangan saat berkunjung dan
Ketidakcukupan proses penularan setelah berkunjung meninggalkan
pengetahuan untuk penyakit, factor yang pasien
menghindari paparan mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk
patogen penularan serta cuci tangan
Trauma penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan
Kerusakan jaringan dan Menunjukkan sesudah tindakan kperawtan
peningkatan paparan Gunakan baju, sarung tangan
kemampuan untuk
lingkungan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya
Ruptur membran amnion Pertahankan lingkungan aseptik
Agen farmasi infeksi
selama pemasangan alat
(imunosupresan) Jumlah leukosit dalam
Ganti letak IV perifer dan line central
Malnutrisi batas normal
dan dressing sesuai dengan petunjuk
Peningkatan paparan Menunjukkan perilaku umum
 lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik
hidup sehat Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas NOC : NIC :

tidak efektif b/d Respiratory status : Airway suction
penumpukan secret. Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning
Definisi : Ketidakmampuan Airway patency Auskultasi suara nafas sebelum dan
untuk membersihkan sekresi sesudah suctioning.
atau obstruksi dari saluran Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga
pernafasan untuk Mendemonstrasikan tentang suctioning
mempertahankan kebersihan batuk efektif dan suara Minta klien nafas dalam sebelum
jalan nafas. nafas yang bersih, tidak suction dilakukan.
ada sianosis
dan Berikan O2 dengan menggunakan
dyspneu (mampu nasal untuk memfasilitasi suksion
 Batasan Karakteristik : bernafas dengan nasotrakeal
Dispneu, Penurunan suara mudah, tidak Gunakan alat yang steril sitiap
ada
nafas pursed lips) melakukan tindakan
Orthopneu Menunjukkan jalan nafas Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Cyanosis yang paten (klien tidak napas dalam setelah kateter
Kelainan suara nafas (rales, merasa tercekik, irama dikeluarkan dari nasotrakeal
wheezing) nafas, frekuensi Monitor status oksigen pasien
Kesulitan berbicara pernafasan dalam Ajarkan keluarga bagaimana cara
Batuk, tidak efekotif atau rentang normal, tidak melakukan suksion
tidak ada ada suara nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen
Mata melebar abnormal) apabila pasien menunjukkan
Produksi sputum Mampu bradikardi, peningkatan saturasi O2,
Gelisah mengidentifikasikan dan dll.
Perubahan frekuensi dan mencegah factor yang
irama nafas dapat menghambat Airway Management
jalan nafas Buka jalan nafas, guanakan teknik
Faktor-faktor yang chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
berhubungan: memaksimalkan ventilasi
Lingkungan : merokok,
Identifikasi pasien perlunya
menghirup asap rokok,
pemasangan alat jalan nafas buatan
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi Pasang mayo bila perlu
neuromuskular, hiperplasia Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dinding bronkus, alergi jalan Keluarkan sekret dengan batuk atau
nafas, asma. suction
Obstruksi jalan nafas : Auskultasi suara nafas, catat adanya
spasme jalan nafas, sekresi suara tambahan
tertahan, banyaknya mukus, Lakukan suction pada mayo
adanya jalan nafas buatan, Kolaborasi pemberian bronkodilator
sekresi bronkus, adanya bila perlu
eksudat di alveolus, adanya Berikan pelembab udara Kassa
benda asing di jalan nafas.
basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas NOC : Tissue NIC : Pressure Management

kulit b/d penurunan Integrity : Skin and
imunitas Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya

4 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
intake tidak adekuat
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih badan
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Tidak ada tanda tanda dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
pada kulit kemerahan
Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau
Menunjukkan minyak/baby oil pada derah yang
pemahaman dalam tertekan
proses perbaikan kulit Monitor aktivitas dan
dan mencegah mobilisasi pasien
terjadinya sedera
Monitor status nutrisi pasien
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
NOC : Nutrition Management
Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kriteria Hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Adanya peningkatan yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
berat badan sesuai
intake Fe
dengan tujuan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Berat badan ideal protein dan vitamin C
sesuai dengan tinggi Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
Mampu mengandung tinggi serat untuk
mengidentifikasi mencegah konstipasi
kebutuhan nutrisi Berikan makanan yang terpilih ( sudah
malnutrisi Ajarkan pasien bagaimana membuat
Tidak terjadi catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
penurunan berat
kalori
badan yang berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
 - Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Kurang pengetahuan NOC :
b/d kurangnya informasi
Kowlwdge : disease
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya Behavior
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
NIC :
Teaching : disease Process
process
Berikan penilaian tentang tingkat
Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil : Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
Pasien dan keluarga
menyatakan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
pemahaman tentang cara yang tepat.
penyakit, kondisi,
Gambarkan tanda dan gejala yang
prognosis dan program biasa muncul pada penyakit, dengan
pengobatan cara yang tepat
Pasien dan keluarga Gambarkan proses penyakit, dengan
mampu melaksanakan cara yang tepat
prosedur yang
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dijelaskan secara benar dengna cara yang tepat
Pasien dan keluarga
Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
mampu menjelaskan
tepat
kembali apa yang
Hindari harapan yang kosong
dijelaskan perawat/tim
Sediakan bagi keluarga atau SO
kesehatan lainnya
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
 akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberiperawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen NOC :

injury Pain Level, Pain
Pain control,
Definisi : Comfort level Management
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : Lakukan pengkajian nyeri secara
menyenangkan dan
Mampu mengontrol komprehensif termasuk lokasi,
pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab karakteristik, durasi, frekuensi,
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, untuk mengetahui pengalaman nyeri
serangan mendadak atau mencari bantuan) pasien
pelan intensitasnya dari Melaporkan bahwa Kaji kultur yang mempengaruhi
ringan sampai berat yang nyeri berkurang respon nyeri
dapat diantisipasi dengan dengan menggunakan Evaluasi pengalaman nyeri masa
akhir yang dapat diprediksi lampau
manajemen nyeri
dan dengan durasi kurang Evaluasi bersama pasien dan tim
dari 6 bulan.
Mampu mengenali
nyeri (skala, kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Batasan karakteristik : lampau
Laporan secara verbal atau dan tanda nyeri)
Bantu pasien dan keluarga untuk
non verbal Menyatakan rasa mencari dan menemukan dukungan
Fakta dari observasi nyaman setelah nyeri Kontrol lingkungan yang dapat
Posisi antalgic untuk berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu
menghindari nyeri ruangan, pencahayaan dan
Gerakan melindungi kebisingan
Tingkah laku berhati-hati Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Muka topeng Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Gangguan tidur (mata sayu, (farmakologi, non farmakologi dan
tampak capek, sulit atau inter personal)
gerakan kacau, menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Terfokus pada diri sendiri menentukan intervensi
Fokus menyempit Ajarkan tentang teknik non
(penurunan persepsi waktu, farmakologi
kerusakan proses berpikir, Berikan analgetik untuk mengurangi
penurunan interaksi dengan nyeri
orang dan lingkungan) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkah laku distraksi, Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan, menemui Kolaborasikan dengan dokter jika ada
orang lain dan/atau aktivitas, keluhan dan tindakan nyeri tidak
aktivitas berulang-ulang) berhasil
Respon autonom (seperti Monitor penerimaan pasien tentang
diaphoresis, perubahan manajemen nyeri
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil) Analgesic Administration
Perubahan autonomic dalam Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
tonus otot (mungkin dalam dan derajat nyeri sebelum pemberian
rentang dari lemah ke kaku) obat
Tingkah laku ekspresif Cek instruksi dokter tentang jenis
(contoh : gelisah, merintih, obat, dosis, dan frekuensi
menangis, waspada, iritabel, Cek riwayat alergi
nafas panjang/berkeluh
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kesah)
kombinasi dari analgesik ketika
Perubahan dalam nafsu
pemberian lebih dari satu
makan dan minum
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Faktor yang berhubungan : Tentukan analgesik pilihan, rute
Agen injuri (biologi, kimia, pemberian, dan dosis optimal
fisik, psikologis) Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
Diposkan oleh Rizki Kurniadi Hari Januari 28, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest