Caz nr.

1
Pacienta in varsta de 67 ani diagnosticata cu neoplasm bronho-pulmonar stadiul IV in
urma cu 6 luni, aflata in evidenta clinicii de oncologie cu aceasta patologie pentru care
a urmat pana in urma cu 4 saptamani tratament chimioterapic este adusa de ambulanta
la spital cu fenomene de insuficienta respiratorie. Inainte de a fi dirijata catre spitalul
de pneumologie, pacienta a trecut prin triajul UPU si a fost dirijata catre clinica de
oncologie(in a carei evidenta se afla) si catre medicul sau curant. Consultul oncologic
a considerat ca aceasta pacienta cu neoplasm pulmonar in faza terminala nu trebuie
internata in clinica de oncologie si trebuie dirijata catre spitalul de pneumologie
pentru tratamentul fenomenelor de insuficienta respiratorie. Ajunsa in triajul
Spitalului de Pneumologie, impreuna cu unica sa fiica care insista categoric sa fie
internata undeva, medicul de garda a trebuit sa aleaga intre a trimite pacienta la
domiciliu(caz terminal fara resurse terapeutice) si a o interna (a efectua terapie de
intretinere/paleativa). Pacienta a fost internata si a decedat a doua zi prin stop
respirator.

Probleme etice :
- este etic sa refuzi internarea si sa redirijezi catre alta specialitate pacienta
aflata in faza terminala, motivand ca fenomenul de insuficienta respiratorie nu
este apanajul oncologiei ?
- internarea pentru 24 ore (pana cand a survenit decesul) a avut vre-un beneficiu
pentru pacienta ?
- care este metoda care respecta cele patru principii fundamentale teoretice
pentru gestionarea unui bolnav oncologic in faza terminala, atunci cand nu
exista posibilitatea internarii intr-un centru de terapie paleativa ?

Discutii :
Opinie la caz- nu consider etic si moral refuzul de a interna pacienta in clinica de
oncologie. Atat timp cat istoricul pacientei era foarte bine cunoscut, pacienta aflata in
evidenta clinicii facuse chimioterapie in urma cu 4 saptamani si medicul curant se
astepta la aceasta evolutie, consider ca nu este etic sa redirijezi catre o alta specialitate
pentru a nu fi nevoit sa iei ulterior o serie de masuri (semnarea certificatului de deces,
raspunderea in fata familiei pentru eventualele nelamuriri legate de evolutie, etc).
Dilema medicului de garda de la Spitalul de Pneumologie a fost urmatoarea : trimitem
aceasta pacienta in faza terminala acasa (intrucat e depasita din punct de vedere
terapeutic si internarea nu poate prelungi perioada de supravietuire) sau o internam in
spital (pentru a efectua terapie paleativa si a satisface dorinta fiicei). Consider ca
indiferent de presiunile exercitate de familie sau de prognosticul pacientei, bolnava
trebuie internata pentru a ii fi asigurat tratamentul antalgic (morfina-chiar daca se
poate administra si la domiciliu), suportul respirator necesar si alte ingrijiri paleative
necesare. Bolnava trebuie respectata ca persoana si trebuie efectuate toate
tratamentele/investigatiile indiferent de prognostic, pentru a ne asigura ca a beneficiat
de absolut orice resursa terapeutica (chiar paleativa). O alternativa ar fi fost internarea
intr-un centru specializat pentru ingrijiri paleative . Trebuie respectat principiul
beneficiului si al dreptatii.
Caz nr.2
Pacienta in varsta de 36 ani, medic de familie, fara antecedente personale patologice
semnificative, nefumatoare, se prezinta pentru consultatie la Spitalul de Pneumologie
acuzand o tuse seaca persistenta cu debut in urma cu 4 saptamani dupa o viroza
respiratorie. Toate investigatiile efectuate (analize sange, radiografie toracica, consult
ORL, spirometrie, examenul sputei) au fost normale. Medicul care a acordat
consultatia a considerat ca nu mai sunt necesare investigatii suplimentare iar pacienta
poate urma un tratament cu medicamente pentru tuse (pe care a considerat-o restanta
virozei) pentru urmatoarele 7 zile, urmand sa revina pentru control in cazul
persistentei tusei. Pacienta, fara recomandarea medicului care a consultat-o a facut la
un centru particular un computer-tomograf toracic. Rezultatul a relevat prezenta unei
formatiuni tumorale de mici dimensiuni, localizate la nivelul traheei. Pacienta a
revenit cu rezultatul la medicul care a consultat-o si care, in urma rezultatului CT-ului,
a efectuat urgent o fibrobronhoscopie pentru diagnosticul anatomo-patologic si a
solicitat un consult la specialitatea chirurgie toracica.

Probleme etice :
- trebuia medicul pneumolog care a facut consultatia sa faca uz de la inceput de
toate metodele de investigatie pentru diagnosticul acestei paciente ? Nu a fost
respectat un principiu etic ?
- pe langa protocoalele de investigatie si tratament cunoscute, cand putem sa ne
oprim sau sa continuam cu investigarea unei persoane astfel incat sa fim siguri
ca am pus un diagnostic sau am luat o decizie corecta ?

Discutii :
Opinie la caz- Consider corecta decizia medicul care a oferit consultatia. Tinand cont
de faptul ca pacienta este tanara(36 ani), fara antecedente personale patologice si
relata debutul tusei in paralel cu o viroza respiratorie (fara orice alta
simptomatologie/semne care pot fi asociate cu un neoplasm), indicatia de a urma
pentru scurt timp un tratament urmand ca dupa 1-2 saptamani sa se efectueze o
reevaluare, o consider corecta. Toate investigatiile efectuate fiind normale, nu exista
nicio suspiciune de neoplazie. Reevaluarea pacientei ar fi impus investigatii
suplimentare (fibrobronhoscopie, CT) in conditiile persistentei tusei. Raportat la
numarul mare de pacienti care se prezinta cu aceiasi simptomatologie si cu investigatii
normale, nu este indicat sa se apeleze de la prima consultatie la toate metodele de
investigatie. Este de preferat respectarea protocoalelor de diagnostic si tratament.
Dintre toti pacientii cu aceeasi simptomatologie post-virala care sunt investigati intr-o
anumita perioada este de asteptat ca la un moment dat sa se descopere la unul dintre
acestia o alta patologie ascunsa care este responsabila de starea bolnavului. Faptul ca
pacienta, medic, a considerat ca nu doreste sa respecte protocolul de diagnostic si
tratament si a continuat pe cont propriu cu investigatiile ulterioare, nu trebuie sa ne
faca sa nu respectam protocoalele. In acest caz, respectarea protocolului atat de catre
medic dar si de pacienta ar fi temporizat diagnosticul corect cu 1-2 saptamani. Cazul
mai poate fi interpretat din perspectiva principiului autonomiei- medicul ar putea
deveni ostaticul valorilor pacientului care n virtutea autonomiei forteaza
obinerea unor servicii care n mod normal nu ar fi realizabile la momentul respectiv
conform protocoalelor
Caz nr.3
Pacienta in varsta de 23 ani, angajata in domeniul textilelor, diagnosticata de la varsta
de 5 ani cu mucoviscidoza forma pulmonara, cu insuficienta respiratorie cronica
(VEMS= 27% din prezis), insarcinata (10 saptamani) se prezinta la Spitalul de
Pneumologie pentru tuse cu expectoratie muco-purulenta, febra 38 grade C, astenie,
fatigabilitate. Pacienta nu a fost in evidenta niciunui medic pneumolog pana la aceasta
varsta, beneficiind de tratament de specialitate pana la varsta de 18 ani in cadrul
Spitalului de Pediatrie. Bolnava a fost internata in spital si s-au realizat toate
investigatiile necesare, cu exceptia radiografiei toracice. Examenul bacteriologic al
sputei a relevat prezenta in sputa a S. aureus meticilino-rezistent, rezistent conform
antibiogramei la absolut toate antibioticele ne-teratogene pentru fat.
Avand in vedere functia pulmonara, infectia respiratorie si prognosticul cel mai
probabil (de accentuare a insuficientei respiratorii/septicemie/deces) pacienta a fost
sfatuita sa faca avort terapeutic. Bolnava a refuzat, explicand ca stie toate implicatiile
pe care le are decizia ei, cunoaste evolutia bolii pe care o are ( a avut o sora care a
suferit de aceiasi patologie si a decedat la 29 ani) si isi doreste foarte mult un copil
impreuna cu sotul sau.
In cadrul internarii nu s-a obtinut acordul medicului ginecolog pentru niciunul dintre
antibioticele la care S. aureus era sensibil si pacienta ar fi putut urma tratament. Avand
in vedere faptul ca pacienta refuza categoric orice masura terapeutica care pune in
pericol integritatea fatului chiar cu riscul major de a deceda prin multiple complicatii
posibile, medicul curant considera necesar tinerea pacientei sub supraveghere
medicala timp de 2 saptamani, internati periodice pe tot parcursul sarcinii ( din 2 in 2
sapatamani) si tratament adjuvant( hidratare, scaderea febrei, oxigenoterapie,etc).
In luna a 7-a pacienta a revenit in spital in urma unui croset febril de 39,4 grade C,
alterarea starii generale. Este internata direct in serviciul de terapie intensiva a
Spitalului de Pneumologie. In urma discutiei cu medicul ginecolog si dupa acordul
pacientei(care a aflat ca copilul va trai daca se intervine urgent), se decide transferarea
in urgenta in clinica de obstetrica pentru cezariana (pacienta a nascut o fetita), ulterior
revenind in Spitalul de Pneumologie pentru tratament de specialitate.
Dupa 2 luni de la cezariana, fetita pacientei este sanatoasa, iar pacienta a urmat
tratamentul antibiotic conform antibiogramei si este externata la domiciliu. Ulterior
revine periodic la Spitalul de Pneumologie pentru investigatii si supraveghere de
specialitate. Nu s-a putut institui tratament conform ghidurilor cu Pulmozyme intrucat
pacienta nu se incadreaza in categoriile care beneficiaza gratuit de tratament, iar
aceasta medicatie era prea scumpa (6000 RON/luna). De asemenea pacienta refuza sa
se pensioneze medical cu toate ca are aceasta indicatie.

Probleme etice :
- avand in vedere deontologia, medicul a procedat corect protejand dezvoltarea
fatului cunoscand riscul vital pentru mama, chiar daca aceasta era constienta
de gravitatea situatiei ? care viata era mai importanta a mamei sau a fatului ? s-
a procedat corect stiind ca exista posibilitatea sa nu supravietuiasca nici mama
si nici fatul ?
- este etic sa limitam dreptul la medicatia vitala a unui pacient cu
mucoviscidoza daca acesta nu beneficiaza de tratament gratuit ci doar de
compensat si nu si-l poate permite ?
- care principii trebuie respectate in acest caz ?
Discutii :
Opinie la caz-S-a aplicat principiul non-vatamarii si al beneficiului- Avand in vedere
ca pacienta a luat decizia dupa ce s-a explicat gravitatea situatiei si posibilitatea
decesului, trebuie sa tinem cont de dorinta acestei bolnave chiar daca din punct de
vedere profesional/personal am fi optat pentru alta hotarare. Modul de gestionare a
acestui caz a fost corect tinand cont de dorinta bolnavei si de faptul ca a fost
permanent sustinuta de catre intreaga sa familie. Preantampinarea acestor complicatii
si urmarirea bolnavei pe parcursul sarcinii ar fi fost mult mai simpla daca pacienta ar
fi venit la controale periodice inaintea sarcinii, atunci cand se putea incerca o
sterilizare a tractului respirator. Cazul deschide o serie de dileme referitoare la
avort si importanta vietii mamei versus ce a fatului. Consider ca decizia pacientului,
luata in cunostinta de cauza, trebuie respectata.
In ceea ce priveste faptul ca aceasta pacienta nu a putut urma tratament de specialitate
datorita unor considerente legislative si financiare, consider ca este o atitudine gresita.
Nu se respecta principiul justitiei atunci cand o anumita categorie de pacienti pot
beneficia de tratament gratuit iar, in cazul de fata, pacienta ar trebui sa plateasca lunar
mii de lei pentru a putea beneficia de tratamentul corect. In aceasta situatie
prognosticul pe termen lung a pacientei este limitat de situatia financiara. Ar trebui sa
existe o reglementare a legii care sa permita judecarea obiectiva a fiecarui caz in parte
si nu incadrarea in diverse categorii.

Caz nr.4
 Pacienta in varsta 54 ani, asistenta medicala, se prezinta la Spitalul de Pneumologie
pentru tuse seaca persistenta cu caracter permanent si dispnee grad II mMRC,
instalata brusc in urma cu 2 saptamani. Pacienta se prezinta cu o radiografie toracica
efectuata in urma cu o zi, pe care se poate observa o opacitate neomogena, de
intensitate mare, de aproximativ 3 cm, localizata parahilar stang. Avand in vedere
calitatea filmului radiologic se indica repetarea radiografiei toracice. Cu toate ca se
explica pacientei necesitatea repetarii si faptul ca expunerea nu reprezinta niciun risc
pentru sanatatea sa, pacienta refuza categoric efectuarea altei radiografii, afirmand ca
isi asuma consecintele. Tinand cont de reactia pacientei, i s-a explicat acesteia ca
suspiciunea de diagnostic dupa aspectul radiologic este cea de neoplasm bronho-
pulmonar si, refuzand explorarea radiologica, este necesara efectuarea unei
fibrobronhoscopii. Pacienta accepta examenul fibroscopic, refuzand in continuare
categoric efectuarea radiografiei. In cadrul fibroscopiei s-a realizat o biopsie de la
nivelul lobarei superioare stangi. Rezultatul laboratorului de anatomie-patologica a
fost: frotiu suspect tumoral malign. Pacienta a fost informata de rezultatul analizelor
si a dorit un consult chirurgical. Medicul pneumolog al pacientei a considerat necesar
in continuare efectuarea unei noi radiografii, in ciuda refuzurilor repetate ale pacientei
si a rezultatului anatomo-patologic. In ultima instanta, pacienta a fost de acord cu
repetarea radiograiei toracice. Rezultatul radiografiei : bula giganta de emfizem
pulmonar care determina compresiune si secundar aspectul radiologic anterior amintit.
CT-ul toracic a confirmat aspectul radiologic. Pacienta a fost operata in clinica de
chirurgie toracica avand o evolutie buna.

Probleme etice :
- tinem cont intotdeauna de optiunea pacientului(cadru medical sau nu) atunci
cand vine vorba despre metode de diagnostic ? trebuie refuzat consultul
medical atunci cand pacientul refuza sa urmeze sfaturile medicului pentru un
diagnostic corect ? care este limita care trebuie stabilita astfel incat medicul sa
fie intotdeauna cel care coordoneaza toate etapele necesare unui diagnostic si
nu pacientul ?

Discutii :
Principiul autonomiei-Decizia pacientului trebuie intotdeauna respectata, chiar atunci
cand vine vorba despre metodele de diagnostic. Pacienta a declarat ca isi asuma
raspunderea pentru consecintele care ar putea deriva din lipsa repetarii radiografiei.
Consider ca ar fi trebuit sa fie consemnat acest lucru in foaia de observatie si pacienta
sa semneze faptul ca refuza o investigatie. Din punct de vedere etic si moral medicul a
facut tot ce s-a putut, respectand decizia pacientei, dar in acelasi timp si continuand sa
ii explice acesteia necesitatea repetarii examinarii. Daca bolnava ar fi fost de acord cu
efectuarea radiografiei toracice de prima data, s-ar fi putut pune un diagnostic corect
imediat, fara a fi necesara fibrobronhoscopia, iar interventia terapeutica nu ar mai fi
fost temporizata.
Consider ca, in calitate de medici trebuie sa urmam protocoalele de diagnostic, dar
daca pacientul refuza o investigatie si/sau semneaza pentru aceasta in cunostinta de
cauza, trebuie sa tinem cont de decizia sa.

Caz nr.5
 Pacient in varsta de 68 ani, din mediu rural, pensionar, se prezinta la spital petru tuse
cu expectoratie muco-purulenta,dispnee grad IV mMRC, febra 38,7 grade C. Dupa
tratamentul antibiotic pentru episodul infectios, pacientul este diagnosticat cu BPOC
stadiul IV. La externarea din spital medicul pneumolog il informeaza pe pacient
despre boala sa si despre tratamentul permanent pe care va trebui sa il urmeze
(medicamentos si oxigenoterapie la domiciliu). La auzul numarului de medicamente
pe care trebuie sa le ia zilnic si a utilizarii concentratorului de oxigen (care utilizeaza
mult curentpentru functionare), pacientul ii cere medicului sa ii schimbe tot
tratamentul cu unul mai ieftin pe care sa il poata cumpara din pensia sa de 300 RON.

Probleme etice :
- din punct de vedere etic este necesar sa ii prescrii bolnavului medicatia optima
pentru boala sa, dar care este solutia atunci cand pacientul iti cere sa ii dai alt
tratament pentru ca nu isi permite ? putem schimba tratamentul si sa nu
respectam ghidurile ? Ce principii trebuie aplicate in acest caz ?

Discutii :
In acest caz medicul trebuie sa prescrie pacientului un tratament specific pentru boala
sa dar cu cele mai ieftine produse. Trebuie avut in vedere faptul ca este in obligatia
medicului sa prescrie/informeze pacientul despre cele mai eficiente si necesare
metode de tratament, fara a fi influentat de situatia bolnavului. Este important
cunoastem si situatia bolnavului, dar acest lucru nu trebuie sa ne schimbe tratamentul
considerat cu unul mai accesibil dar cu eficienta nula sau minima. O alta alternativa ar
putea fi aceea ca in scrisoarea catre medicul de familie , dupa descrierea tratamentului
conform ghidului, sa putem specifica o alta alternativa de tratament, motivand desigur
acest lucru. Principiul justitiei trebuie respectat.

Caz nr.6
Pacient in varsta de 55 ani, din mediu rural, neasigurat medical, este adus la Spitalul
de Pneumologie cu diagnostcul : diabet zaharat dezechilibrat, obs. Tuberculoza
pulmonara. In urma investigatiilor realizate in UPU se constata: stare generala
influentata, pacient dezorientat temporo-spatial, o glicemie de 520 mg/dl, sip e
radiografia pulmonara infiltrate neomogene in lobul superior drept, imagine inalt
sugestiva pentru tuberculoza. Dupa indicatii minime pentru diabetul dezechilibrat, se
considera urgenta leziunile pulmonare si pacientul este adus de ambulanta in triajul
Spitalului de Pneumologie. In cadrul spitalului se confirma o suspiciune inalta pentru
tuberculoza pulmonara, dar se considera urgenta majora coma hiperglicemica. Se
contacteaza triajul UPU si clinica de specialitate care refuza internarea unui pacient cu
tuberculoza, motivand lipsa unei zone de izolare a acestui bolnav.

Probleme etice :
- este etic ca o afectiune a unui pacient sa impiedice tratamentul optim al
acestuia in functie de prioritatea urgentei ? sunt stigmatizati pacientii datorita
anumitori boli cum este tuberculoza ?
- poate lipsa conditiilor medicale sa decida modalitatea de tratament chiar si
atunci cand acest lucru pune viata bolnavului in pericol ? Care sunt principiile
etice implicate in acest caz?

Discutii :
In legislatia medicala, medicul poate refuza sa consulte un pacient daca acesta nu este
urgenta medicala. De asemenea, medicul se poate degreva de un anumit tratament
daca nu dispune de medicamentele potrivite atunci cand pacientul nu este urgenta
medicala. In acest caz clinica de profil nu avea spatiul necesar pentru izolarea
bolnavului, dar coma hiperglicemica reprezenta o urgenta medicala care prima in fata
tuberculozei pulmonare. Datorita tuberculozei pulmonare, putem afirma ca pacientul
nu a primit tratament urgent in clinica de specialitate. Cazul poate fi interpretat din
doua puncte de vedere : pacientul a fost discriminat datorita tuberculozei sau pacientul
nu a fost discriminat dar din cauza lipsei de dotari nu a putut fi internat. Se poate
discuta din perspectiva principiului justitiei.
Consider ca din punct de vedere etic pacientul nu a fost tratat corespunzator. Chiar
daca in clinica respectiva nu existau conditii pentru internare pacientul trebuia retinut
pentru re-echilibrare si ulterior trimis pentru tratamentul tuberculozei. Astfel se mai
ridica o problema etica : trebuia medicul de garda sa supuna ceilalti pacienti riscului
de infectie daca interna pacientul cu tuberculoza?Acest tip de probleme sunt des
intalnite in multe specialitati, atat medicale cat si chirurgicale, din acest motiv
rezolvarea problemei este dificila : crearea conditiilor necesare pentru toate tipurile de
urgente medicale.

Caz nr.7
Pacienta in varsta de 25 ani se prezinta la Spitalul de Pneumologie pentru tuse cu
expectoratie muco-purulenta, temperatura 37,2 grade C. Radiografia toracica si
examenul clinic stabilesc diagnosticul de pneumonie lob mijlociu. Pacienta este
internata in spital. In cadrul anamnezei ea nu declara antecedente personale patologice
semnificative. Odata cu recoltarea analizelor, asistenta se inteapa in acul de recoltare.
Dupa aflarea acestui eveniment, familia declara medicului ca pacienta este cunoscuta
cu HIV si se afla in evidenta Spitalului de Boli Infectioase. S-a luat legatura cu
Spitalul de Boli Infectioase si pacienta este transferata. Asistenta a inceput tratament
specific si se afla sub supraveghere medicala.

Probleme etice :
- transferul pacientei catre alt spital este etic sau trebuia pacienta retinuta si
tratata in continuare si ulterior dirijata catre Spitalul de boli Infectioase ?
Decizia de transfer a fost luata pe motive strict medicale sau a contribuit
incidentul petrecut in spital ?
- refuzul pacientei de a se declara HIV+ are legatura cu stigmatizarea pacientilor
cu aceasta infectie in spitale de catre ceilalti pacienti si de catre o parte din
personalul medical ? Care sunt principiile care sunt implicate ?

Discutii :
Datorita lipsei de educatie medicala alti pacienti tind sa stigmatizeze pe cei HIV+, ca
si consecinta aceasta categorie de bolnavi nu isi declara afectiunea si, ca in cazul
prezentat, pun in pericol alte persoane. Din pacate, atitudinea anumitor cadre medicale
este simiara. Cu toate ca cel mai probabil transferul a fost efectuat pe considerente
medicale, pacienta poate interpreta acest lucru ca marginalizare, fiind cauzata de boala
ei. Din aceste motive, rolul unui psiholog in astfel de situatii este necesar. Intr-un
astfel de caz, decizia de transfer trebuie justificata si trebuie explicat pacientului
motivele deciziei. Daca tratarea pneumoniei in Spitalul de Boli Infectioase aduce
beneficii in plus starii de sanatate a pacientei atunci hotararea este justificata. In caz
contrar pacienta ar fi trebuit sa fie tratata in continuare in Spitalul de Pneumologie,
fara a suferi nici o repercursiune datorata faptului ca nu a declarat statutul sau HIV+
sau faptul ca o asistenta a fost supusa riscului de infectare. Indiferent de atitudinea
acestei paciente, cadrele medicale trebuie sa ii acorde aceleasi ingrijiri care ii aduc
maximum de beneficii, fara a face rabat de la orice metoda invaziva necesara care ar
putea totusi sa imprime un grad de risc asupra celui care o aplica. Acest caz se axeaza
pe principiul beneficiului, justitiei si non-vatamarii.

Caz nr.8
Eleva in varsta de 18 ani este adusa la consultatie de parinti pentru tuse seaca
alternand cu expectoratie mucoasa, transpiratii nocturne, febra 38,3 grade C, scadere
ponderala, cu debut in urma cu o luna. In urma examenului clinic si al radiografiei
toracice(leziuni micronodulare lob superior stang) se ridica suspiciunea de
tuberculoza pulmonara. Pacienta este internata pentru investigatii suplimentare.
Examenul bacteriologic al sputei pentru BK a fost negativ pentru toate probele
examinate, IDR la tuberculina a fost 15mm. S-a indicat examen bronhoscopic pentru
lavaj bronho-alveolar si aspirat bronsic pentru examenul bacteriologic pentru
diagnosticul tuberculozei. Parintii sustin procedura dar pacienta refuza categoric
interventia de teama. In ciuda insistentelor si presiunilor parintilor (mai avea o sora de
10 ani si un frate de 13 ani) de a efectua examinarea, medicul nu poate trece peste
decizia pacientei de 18 ani si propune inceperea tratamentului pe baza
simptomatologiei, radiografiei si a IDR-ului. Parintii nu doresc inceperea
tratamentului fara un diagnostic de certitudine, evocand complexitatea medicatiei si
posibilele efecte secundare. Pacienta doreste sa primeasca un tratament, oriare ar fi
acesta, pentru a se face bine si a putea merge la scoala. Ea nu intelege ce implica acest
tratament.

Probleme etice
- cum se gestioneaza din punct de vedere etic diagnosticul si tratamentul unui
pacient care, cu toate ca este major din punct de vedere legal, nu are
capacitatea de a intelege intreaga situatie si de a lua o decizie in cunostinta de
cauza ?
- se poate folosi influenta parintilor atunci cand copilul de 18 ani refuza o
anumita procedura sau nu intelege complexitatea unei situatii ?
- potrivit normelor de etica si deontologie, pacientul trebuie sa ia o decizie fara
a fi influentat de cei din jur. Cum se poate inlatura influenta parintilor si cum
putem fi siguri ca pacienta a luat decizia singura si in cunostinta de cauza ?

Discutii
Avand in vedere ca pacienta este din punct de vedere legal adult, trebuie sa ii fie
respectate toate deciziile indiferent de natura lor. Influenta parintilor nu poate fi
indepartata. Observam ca pacienta este foarte hotarata cand refuza examenul
fibrobronhoscopic in ciuda insistentelor parintilor, si nu poate aprecia corect durata,
scopul si implicatiile tratamentului cu tuberculostatice. Pe de alta parte, nici parinti nu
par sa inteleaga protocolul de tratament al tuberculozei si refuza inceperea
tratamentului in absenta diagnosticului de certitudine. Solutia in acest caz ar trebui sa
fie dialogul cu ambele parti si explicarea in amanunt a tratamentului. Orice decizie
trebuie luata in cunostinta de cauza, dupa ce ne asiguram ca pacienta a inteles perfect
toate aspectele tratamentului. Nu trebuie sa folosim influenta parintilor asupra
pacientei pentru absenta/inceperea tratamentului. Trebuie sa le explicam din punct de
vedere obiectiv necesitatea si complexitatea acestui tratament, dar si risurile absentei
sale. In final decizia apartine pacientei, dar ideal ar fi ca ea sa fie bilaterala. Cazul se
axeaza pe principiul beneficiului si autonomiei.

Caz nr.9
Pacient in varsta de 53 ani este trimis de medical de familie la laboratorul de
polisomnografie din cadrul Spitalului de Pneumologie pentru diagnosticul si tratarea
apneei de somn. Dupa investigatiile uzuale, pacientul este programat conform listei de
asteptare peste 5 zile pentru inregistrare polisomnografica si titrare. Datele clinice si
paraclinice nu sugerau o forma extrem de severa de apnee. Suspiciunea de apnee
fusese ridicata de catre medicul de familie in urma cu 3 luni, dar pacientul a refuzat sa
mearga la specialist in tot acest timp. In data in care pacientul trebuia sa se prezinte la
laborator, medicul este anuntat ca acesta decedase cu 1 seara inainte in somn, in urma
unui stop respirator care nu a putut fi resuscitat.

Probleme etice
- avand in vedere faptul ca medicul cunoaste posibilitatea aparitiei unui stop
respirator la pacientii cu apnee a fost etic sa programeze acest pacient abia
peste 4 zile, ocolind astfel sansa pacientului de a evita stopul respirator ?
- cand ne intalnim cu o patologie care poate determina decesul, dar in momentul
consultului ea nu reprezinta o urgenta medicala, ne asumam moral riscul ca
acel pacient sa sufere un deces subit ? cunoscand riscurile apneei in somn, este
etic sa programam la distanta pacientii ? Care principii sunt implicate ?

Discutii
Din punct de vedere legal, daca un pacient nu reprezinta o urgenta medicala, consultul
se poate amana. In cazul de fata, pacientul suferea de aceasta patologie de mai mult
timp dar nu a mers la medic. Decizia medicului de a programa polisomnografia
conform listei de asteptare a fost facuta pe baza unor investigatii minime. Bineinteles
ca exista o sansa ca acest pacient sa nu fi decedat daca polisomnografia era efectuata
chiar in acea seara, iar acest lucru da curs multiplelor speculatii. Astfel, putem afirma
ca in momentul in care o patologie care poate imprima o evolutie severa este amanata
pentru investigatii si tratament nu reprezinta o atitudine etica. Cu toate ca, personal,
consider ca acesti bolnavi trebuie investigati cat mai rapid, trebuie sa tinem cont de
faptul ca ei nu se prezinta in urgenta, iar datele pe care le furnizeaza despre
simptomele apneei de multe ori sunt sub- sau supra-estimate. Rezolvarea acestei
situatii tine, inca odata, de dotarea laboratorului de somn pentru a putea investiga mai
multe cazuri. In situatia aceasta consider ca medicul a luat o decizie care ar fi luat-o
pentru oricare alt pacient care ar mai fi venit si ar fi avut aceleasi antecedente si
parametri ca si pacientul nostru. Acest caz se discuta din perspectiva principiului
beneficiului si justitiei.

Caz nr.10
Pacienta in varsta de 46 ani, fara antecedente personale patologice semnificative,
medic de profesie, se adreseaza in ultimele 12 luni de 4 ori la Spitalul de
Pneumologie, la acelasi medic, acuzand de fiecare data tuse seara, dureri oro-
faringiene, febra, astenie, rinoree apoasa. De fiecare data toate analizele sunt normale
si pacienta este diagnosticata cu viroza respiratorie. Fara indicatia medicului pacienta
a efectuat si un computer-tomograf toracic care nu a identificat nimic patologic.
Pacienta se prezinta la medic, fara a acuza nici un simptom, cu cerinta de a efectua un
examen fibrobronhoscopic. Medicul refuza sa efectueze investigatia, motivand ca
contactat virozele in perioadele de epidemie, are toate analizele normale si CT-ul pe
care l-a efectuat nu a evidentiat nicio modificare. Pacienta se adreseaza altui medic
care efectueaza investigatia dar care nu gasesti nimic anormal. In continuare pacienta
revine periodic la spital dorind repetarea analizelor in absenta simptomatologiei;
doreste inclusive repetarea fibrobronhoscopiei. In final pacienta este diagnosticata la
psihiatrie cu o anumita tulburare de comportament.

Probleme etice
- un medic trebuie sa cedeze presiunilor unui pacient sa efectueze o anumita
investigatie care prezinta o serie de riscuri?
- atunci cand consultam un pacient care este cadru medical si care insista ca are
o boala, trebuie sa gandim obiectiv si sa ne bazam pe dovezi astfel incat sa ne
oprim la timp dintr-o serie lunga de investigatii a caror rezultate sunt normale.
- chiar daca anumiti pacienti par mai apropiati de noi (datorita profesiei in cazul
de fata), trebuie sa ii tratam la fel ca pe orice alt pacient.
- Care sunt principiile implicate in caz ?

Discutii
Avand in vedere faptul ca aceasta pacienta este medic si opiniile sale ne pot influenta
uneori decizia, este etic sa o tratam la fel ca pe oricare alt pacient sin spital. Nu trebuie
efectuata fibroscopia la cererea pacientului deoarece prezinta o serie de riscuri.
Initiativa celui de al-2lea medic care a efectuat procedura trebuie judecata in functie
de declaratiile pacientei. Aceasta pacienta a fost ulterior diagnosticata cu o tulburare
de comportament, acest lucru explicand obsesia ei de a se investiga in sfera
pulmonara. Uneori, pacientii psihiatrici pot disimula foarte bine, iar un medic care nu
este de specialitate psihiatru poate fi influentat de modul de comportare. In final, totul
se rezuma la modul in care interpretam clinic si paraclinic datele disponibile si
principiile etice dupa care ne ghidam. Atunci cand este posibil, investigatiile inutile
trebuie rationalizate/inlaturate, chiar daca ne confruntam cu presiuni din partea
pacientilor. Cazul se discuta din perspectiva principiului justitiei si beneficiului.