2- Cules son las indicaciones de la cesrea?

Las indicaciones de la cesrea se pueden ordenar en tres grupos:

- INDICACIONES ELECTIVAS
- INDICACIONES URGENTES DURANTE EL EMBARAZO
- INDICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

INDICACIONES ELECTIVAS

La decisin de practicar una cesrea se toma antes del momento del parto o
a su inicio, puede ser por indicacin materna o por indicacin fetal.

Indicaciones maternas

Mujeres con dos o ms cesreas previas.

Ciruga previa sobre el msculo uterino.
Una cesrea previa y persiste la causa por la que se indic, como por
ejemplo una deformidad de la pelvis.
Enfermedad materna grave (cncer, cardiopatas, etc.).
Fstulas urinarias o intestinales graves.
Cncer del cuello del tero.
Estrechez plvica importante y evidente desproporcin entre el tamao de
la pelvis y el tamao del feto (cefalo-plvica).

Indicaciones fetales

Gestacin mltiple (primer feto de nalgas, cuello cerrado, etc.).

Malformacin del feto que dificulta el trabajo de parto.
Placenta previa oclusiva total.
Situacin transversa u oblicua.
Feto de nalgas.
Prevencin de infeccin fetal por infeccin del canal de parto
(VIH, herpes, condilomas, etc.).
 INDICACIONES URGENTES DURANTE EL EMBARAZO

La decisin se toma una vez iniciado el trabajo de parto o antes del inicio del
parto. No puede haber retraso entre la decisin de cesrea y su realizacin.

Prolapso de cordn umbilical.

Desprendimiento prematuro de la placenta.
Placenta previa con abundante hemorragia.
Sospecha de sufrimiento fetal.
Sospecha de rotura uterina.

INDICACIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

La cesrea se realiza una vez iniciado el trabajo de parto, alcanzada una dilatacin
concreta con bolsa con ruptura de bolsa y al menos dos horas de contracciones
uterinas adecuadas.

Cabeza del feto demasiado grande para pasar a travs del canal del parto

normal.
La posicin del feto impide el paso normal por el tero.

Sufrimiento fetal.

Dilatacin del tero insuficiente.

No existe progresin del parto.

Desprendimiento placentario.

Cesreas anteriores.

Que la madre tenga en el momento del parto un herpes genital.

Tumores en el canal del parto.

Nudos o vueltas en el cordn umbilical que puedan rodear el cuello del feto.

Embarazo mltiple.

Enfermedades maternas.

4- Cules son las complicaciones de la cesrea?

La cesrea es una buena solucin a algunos problemas del embarazo/parto, pero
posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es
la primera opcin para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en
que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En trminos generales, el
riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la cesrea que en
el parto vaginal.

Entre las complicaciones de la cesrea mencionamos las ms frecuentes:

Infecciosas: infeccin de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de

endometritis puerperal (comparado al parto vaginal)
Hemorrgicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia post parto
Tromboemblicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboemblica
Fetales: riesgo de lesin quirrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea
transitoria
Obsttricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del
riesgo de placenta previa y acretismo placentario
Infeccin de la vejiga o el tero.
Lesin a las vas urinarias.
Hemorragia promedio ms alta. La mayora de las veces, no se necesita
una transfusin, pero el riesgo es mayor.
Una cesrea tambin puede causar problemas en futuros embarazos y
comprende un riesgo mayor de:
Placenta previa. Placenta que crece dentro del msculo del tero y tiene
problema para separarse despus de que el beb nace (placenta adherida).
Ruptura uterina.
Estas afecciones pueden llevar a que se presente sangrado profuso
(hemorragia), lo cual puede requerir transfusiones de sangre o la
extirpacin del tero (histerectoma).
1. COMPLICACIONES ANESTSICAS:

Dependen de los procedimientos anestsicos. Las complicaciones

relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia reciente al
mayor uso de analgesia regional que de anestesia general.

En la actualidad, la principal tcnica para el alivio del dolor en el trabajo de

parto, la ms eficaz e inocua, es la anestesia epidural, existiendo con ella
complicaciones maternas y fetales mnimas; no obstante pueden aparecer:
hipotensin, cefalea post puncin dural, bloqueo incompleto, inyeccin
intravascular, hematoma y absceso epidural, meningitis qumica, anestesia
espinal total, complicaciones neurolgicas, pirexia materna, Cuando se
emplea la analgesia subdural o bloqueo raqudeo los efectos secundarios son
ms frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de hipotensin, de cefaleas
post puncin y puede aparecer prurito cuando se administran opiceos.

Cefalea tras puncin dural. Es una complicacin que ocurre al puncionar la

duramadre en el curso de una anestesia intradural o epidural. La prdida de
lquido cefalorraqudeo produce vasodilatacin intracerebral, que a su vez
produce cefalea. Lo ms frecuente es que aparezca tras 24 horas de la
puncin. Se trata de una cefalea pulstil que aumenta con la bipedestacin y la
maniobra de valsalva y mejora con el decbito. A veces se acompaa de
sntomas audiovisuales y vegetativos. Se recomienda el reposo en cama y la
hidratacin intravenosa, junto al tratamiento mdico con Paracetamol
1g/VO/6h, Codena 30-60mg/VO/6h, Cafena 300mg/6h, Hidrocortisona
100mg/8h (hasta 3 dosis). En casos de no respuesta, se llevara a cabo un
tratamiento invasivo por parte del servicio de Anestesia (inyeccin en el
espacio intradural de suero salino fisiolgico, dextrano, gelatina, albmina,
parche hemtico epidural). Estas complicaciones se podran evitar en parte con
una preparacin preanestesia adecuada y una eleccin correcta del tipo de
anestesia.

2. COMPLICACIONES QUIRRGICAS:
El riesgo de que se produzcan este tipo de complicaciones oscila entre un 1 y un 2
%. Son ms frecuentes en las cesreas urgentes, y el riesgo aumenta con la
presencia de 1 o ms cesreas previas.

Factores de riesgo:

- Prematuridad

- Existencia de trabajo de parto previo

- Presentacin en plano bajo

- Inexperiencia del cirujano

a) Complicaciones hemorrgicas: intraoperatorias.

Se pueden deber en parte a procedimientos quirrgicos (desgarro de la

histerotoma, lesin vascular) pero en la mayora de los casos no va a ser as,
interviniendo factores a menudo incontrolables como son la placenta previa, el
desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, coagulopatas,
atona uterina, retencin placentaria. No obstante este tipo de complicaciones se
podra evitar en algunos casos con una buena tcnica quirrgica, el
alumbramiento farmacolgico y la utilizacin de agentes oxitcicos desde el
alumbramiento hasta 2-4 horas despus de parto.

b) Lesiones de tracto urinario.

La lesin vesical (03%) es ms frecuente en cesreas repetidas y durante una

cesrea-histerectoma. Se suele identificar inmediatamente, en el curso de la
intervencin. Se recomienda reparar la lesin con 2 capas y dejar un sondaje
vesical prolongado.

c) Lesiones intestinales.

Se suelen asociar a la existencia de laparotoma previa. Las lesiones a nivel del

intestino delgado son fciles de reparar; ms complicada es la reparacin a nivel
del colon, pudiendo requerir una reseccin o colostoma asistida por el cirujano
general.

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Son las ms frecuentes (90% de todas las complicaciones asociadas a las

cesreas), y la principal causa de morbilidad materna asociada a una cesrea.
Entre ellas la ms frecuente es la endometritis, seguida de las infecciones
urinarias y la infeccin de la herida quirrgica.

Otras ms graves pero afortunadamente menos frecuentes son bacteriemias,

sepsis, peritonitis, abscesos plvicos, fascitis necrotizante, tromboflebitis sptica,
peritonitis por vermix caseoso. Adems de factores de riesgo tales como trabajo
de parto ya iniciado (el de mayor relevancia) o urgencia de la intervencin, las
complicaciones infecciosas se relacionan con la ruptura de membranas, el tiempo
transcurrido con bolsa rota, el nivel socioeconmico, el nmero de tactos
vaginales, la existencia de infeccin urinaria previa, la anemia o prdida hemtica
importante, la obesidad (sobre todo en infecciones de pared), la Diabetes Mellitus ,
la anestesia epidural, la experiencia del cirujano y la tcnica quirrgica utilizada, la
existencia de vaginosis bacteriana

a) Endometritis

Complicacin infecciosa ms frecuente tras la cesrea. Su frecuencia oscila entre

un 15 y un 20% si no se usa profilaxis antibitica; en presencia de sta la
frecuencia se reduce a un 5%. Su incidencia es mayor tras la cesrea.

Factores predisponentes:

- Cesrea

- Duracin del parto ms de 8 horas.

- Duracin de la rotura de membranas ms de 6 horas.

- Monitorizacin interna.

- Heridas y desgarros en el canal del parto.

- Baja edad materna.

Etiologa: La infeccin del endometrio tiene un origen polimicrobiano procedente

de vagina o cervix. Los agentes ms frecuentemente aislados son: Estreptococo
del grupo B, Estreptococos anaerobios, Escherichia Coli y especies de
Bacteroides.

La fiebre en las primeras 12 horas del puerperio suele asociarse a infeccin por
Escherichia Coli; la fiebre en el puerperio tardo (3 das 6 semanas postparto)
suele asociarse con Chlamydia Trachomatis; en la endometritis que aparece a
pesar de la profilaxis antibitica se aslan normalmente Enterococos y
Enterobacterias. Diagnstico: Clnica: - Fiebre (> o igual a 385C en una
ocasin o > o igual a 38C en dos ocasiones separadas 6 horas en los 10 primeros
das del puerperio excluyendo el primero)

5. Cules son los riesgos que presenta la cesrea, tanto para la madre
como para el feto?

En las cesreas, la mujer corre un riesgo de 5-7 veces mayor en comparacin con
un parto vaginal.
Los riesgos durante y despus de la ciruga incluyen:
lesin a la vejiga, tero y vasos sanguneos (2 de c/100)
hemorragia (de una a seis mujeres requieren transfusin sangunea)
accidentes anestsicos, cogulos en miembros inferiores (6 a 20 cada mil
mujeres)
embolismo pulmonar (1-2 por mil)
intestino paralizado (10 a 20/100 ligero,1/100 severo)
infecciones (arriba de 50 veces ms comn).

Una de cada diez mujeres reporta dificultades con actividades normales dos
meses despus del nacimiento, y una de cuatro reportan dolor en el sitio de la
indiccin como un problema mayor. Una de cada catorce aun reporta dolor en la
incisin seis meses o ms despus de nacimiento de sus bebes.
Hay el doble de posibilidad de ser re-hospitalizado despus de una cesrea que
de un parto vaginal.
Especialmente con cesreas no planeadas, es ms fcil que las mujeres
experimenten emociones negativas. Incluyendo baja de autoestima, sensacin de
haber fallado, prdida de control y desconcierto. Pueden desarrollar depresin
posparto o sndrome de estrs postraumtico. Algunas madres expresan
sentimientos dominantes de temor o ansiedad acerca de su cesrea hasta durante
los cinco aos posteriores.
Las mujeres con cesreas estn menos dispuestas para tomar la decisin de un
nuevo embarazo.
Como es de esperarse en todas las cirugas abdominales, las zonas de
cicatrizacin interna pueden causar dolor plvico, dolor a las relaciones sexuales y
problemas intestinales.
Las consecuencias reproductivas comparadas con el nacimiento vaginal incluyen
incremento de la infertilidad, perdidas fetales, placenta previa (placenta que cubre
el orificio interno del crvix) desprendimiento de placenta y partos prematuros. Aun
en mujeres que planean una segunda cesrea, la ruptura uterina ocurre con una
frecuencia de 1 cada 500 a razn de 1 por 10,000 en mujeres sin cicatriz previa.

En cuanto a los riesgos de la cesrea para el recin nacido: algunos bebes sern
extrados inadvertidamente en forma prematura (especialmente con las cesreas
programadas). De cualquier manera, los bebes nacen impropiamente antes del
momento de estar listos y pueden presentar problemas respiratorios o
alimenticios. Uno o dos bebes cada cien podrn ser lesionados por el bistur
durante la ciruga. Estudios comparativos entre cesreas programadas y cesreas
por motivos no inherentes al bebe con nacimientos por va vaginal han encontrado
que un 50% de los valores de Apgar son ms bajos, requieren cinco veces ms
frecuentemente asistencia respiratoria, y cinco veces ms frecuente son admitidos
a cuidados intermedios o intensivos.
Los nios que han nacido de una cesrea programada pueden desarrollar cuatro
veces ms hipertensin pulmonar persistente, comparados con bebes nacidos
vaginalmente. La hipertensin pulmonar persistente es una amenaza para la vida.
Es ms difcil para las madres formar vnculo con el bebe. Puede ser que las
madres son menos propensas de abrazar o amamantar al bebe o de tener
habitacin compartida debido a las dificultades del cuidado para el infante por el
proceso de recuperacin de una ciruga mayor.
En el caso de tener impedimento para amamantar, las consecuencias adversas
para la salud por la alimentacin con formula son numerosas y pueden ser
severas.

7) Qu se observa en la actualidad con respecto a las indicaciones de la

cesrea?

Hace 30 aos la OMS estableci un estndar del 10 al 15% de cesreas por pas.
El referente para este valor fue el porcentaje de cesreas y los resultados en salud
maternos y perinatales de algunos pases europeos. Debido a esto, el
Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) public en el ao 2015 la Declaracin sobre las tasas de
cesreas en la que se establece que se debe hacer todo lo posible para realizar
cesreas a todas las mujeres que lo necesiten, en lugar de intentar alcanzar una
tasa determinada.
La Declaracin est ampliamente justificada. El creciente nmero de partos por
cesrea en el mbito global ha motivado la reconsideracin de una tasa
deseable de partos por cesrea. El escenario de hace 30 aos ha cambiado
considerablemente. En la actualidad el porcentaje de partos por cesrea es mucho
ms frecuente en todos los pases.
La OMS propone la clasificacin de Robson como la ms adecuada para clasificar
las cesreas y atender las necesidades locales e internacionales.
En Amrica Latina el porcentaje de partos por cesrea se ha elevado
considerablemente, y que el riesgo de cesrea es distinto de acuerdo a las
categoras de Robson.
La OMS plantea entonces una nueva perspectiva; el criterio de 10 a 15% como
valor de referencia para las tasas de cesrea pierde vigencia, y ahora se toma en
cuenta el potencial beneficio en salud para las madres y los recin nacidos para
decidir entre una cesrea necesaria o innecesaria. A nivel de poblacin, las
tasas de cesrea superiores al 10% no estn asociadas con una reduccin en las
tasas de mortalidad materna y neonatal.
Es decir se toman en cuenta las condiciones de la madre y de su hijo y la
congruencia de la decisin mdica de realizar el procedimiento con la expectativa
de lograr mejores resultados en salud en beneficio de ambos.
En los establecimientos sanitarios es fundamental evaluar las tasas de cesrea
segn las caractersticas determinadas de las poblaciones a las que brindan
atencin. La OMS concluye con las siguientes recomendaciones (textuales):
1. Los establecimientos sanitarios deben usar el sistema de clasificacin de
Robson con las mujeres hospitalizadas para dar a luz.
2. Siempre que se mantenga la estructura original necesaria para realizar
comparaciones estandarizadas, los usuarios del sistema de clasificacin pueden
subdividir los diez grupos y analizar otras variables deseables (por ejemplo, datos
epidemiolgicos, costo, resultados o indicaciones de cesrea) dentro de cada
grupo segn las necesidades y los intereses locales.
3. Cuando sea posible, los resultados de la clasificacin deben ponerse a
disposicin del pblico.
Podemos decir que se han ampliado las indicaciones tradicionales de cesrea por
ser relativamente ms seguras; este es el caso de la presentacin pelviana del
neonato, cuando pesan ms de 4 o 4,5 kilogramos, cuando los embarazos son
gemelares o triples, o los bebs prematuros son muy pequeos.
Asimismo, la seguridad que muestra hoy la operacin cesrea ha hecho que
aumente la cantidad que se realizan por eleccin de la embarazada. Si bien es
una indicacin muy discutida y en algunos casos criticada, hoy la autonoma es un
valor muy fomentado y favorecido en la relacin mdico paciente, a punto tal que
algunas sociedades cientficas avalan que una mujer pueda decidir sobre la forma
de nacer de su hijo, siempre y cuando haya recibido informacin veraz y no haya
tenido ningn tipo de coaccin.