Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Ariel Minici y Lic.

Jos Dahab

Qu hace un terapeuta cognitivo conductual?

El da a da de un tratamiento psicolgico cognitivo conductual

Una de las caractersticas distintivas del trabajo del psiclogo radica en

que se hace en completa confidencialidad. Obviamente, esto es un
rasgo necesario para poder conducir una intervencin eficaz, en efecto,
el paciente sabe que lo que hable con su terapeuta nunca llegar a
odos de ninguna otra persona; as el secreto profesional es un
ingrediente esencial de la relacin teraputica y el encuadre pues
facilita que el paciente se explaye con plena sinceridad. No obstante,
ello conlleva algunas desventajas a veces no bien valoradas. Tal vez la
primera y potencialmente ms daina es que resulta muy difcil auditar
lo que un psiclogo hace con sus pacientes en el entorno de su
consultorio. Con excepcin de las pocas ocasiones en que se acta en
instituciones legalmente supervisadas como orfanatos, comunidades
teraputicas o sistemas carcelarios, los psiclogos trabajan en su
consultorio libremente, bajo su propia responsabilidad y su
autosupervisin.

Qu hace un terapeuta cognitivo conductual en su trabajo

cotidiano con sus pacientes?

El terapeuta establece un buen vnculo y evala el caso

En primera instancia, un terapeuta cognitivo conductual establece un buen vnculo

con la persona que consulta; vale decir, en las primeras entrevistas habr de mostrar

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algn grado de empata que favorezca la alianza teraputica. Si bien se ha afirmado

mucho que el primer paso de la Terapia Cognitivo Conductual consiste en evaluar el
caso, la verdad es que tal tarea no se podr llevar adelante si quien consulta no se
siente cmodo y ya no regresa para la siguiente cita. Por lo tanto, ms que una
actitud centrada en la bsqueda de datos, preferimos un enfoque ms humano,
comprensivo y contenedor en los primeros encuentros.

S, el terapeuta evala antes de intervenir, o mejor dicho, la intervencin comienza

con una evaluacin. Para ello el terapeuta escucha al paciente, le pregunta por qu
busca ayuda psicolgica y apoyndose en su conocimiento de la psicologa, va
formulando las primeras hiptesis del caso. Estas a su vez irn guiando hacia
preguntas progresivamente ms especficas cuyas respuestas podrn validar o
invalidar las hiptesis iniciales. Por ejemplo, si en la primera consulta la persona
afirma que se encuentra bloqueada para relacionarse con los dems, que le cuesta
hacer amigos o conseguir pareja, el psiclogo considerar la posibilidad de una
Fobia Social, lo cual lo llevar a indagar si, por ejemplo, se siente evaluado
negativamente por los dems en situaciones sociales. El paciente puede responder
que s, en cuyo caso ahondaremos en esa lnea. No obstante, tambin puede
suceder que el paciente nos diga que pasa casi todo el da en la casa, quieto, con
pensamientos negativos y con poca energa para salir. Ah deberamos evaluar si
estamos frente a una depresin. De este modo, avanzamos formulando hiptesis
iniciales que nos orientarn hacia ciertas preguntas, de cuya respuesta las hiptesis
se validarn o no; lo cual nos conducir a nuevas hiptesis y nuevas reas a indagar
en un ciclo que, estrictamente, no se cierra en ningn momento. Si bien la
evaluacin posee un momento formal al inicio del tratamiento, como proceso, ella no
se cierra nunca, todo el tiempo estamos evaluando, hasta el final del tratamiento y el
alta al paciente.

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Al concluir este primer momento, la evaluacin psicolgica, el terapeuta cognitivo

conductual habr de contar con un conjunto de elementos como para iniciar la
intervencin propiamente dicha:

Si existe, deber conocer el diagnstico psiquitrico formal de acuerdo con el

DSM.

Los objetivos del tratamiento, lo cual en un lenguaje psicolgico los llamamos

conductas-problema. Esto ser consensuado con el paciente.

Un conjunto de hiptesis psicolgicas acerca de cules son los factores que

estn manteniendo las conductas-problema.

Un diseo bsico del programa de tcnicas que aplicar para ayudar al

paciente.

Hablamos de conceptualizacin del caso, formulacin clnica, anlisis funcional para

referirnos a lo que, criollamente, llamaramos conclusin de la evaluacin y que
habr de contar con los puntos anteriores como mnimo. Vale remarcar que si bien
todo esto se acuerda con el paciente, requiere por parte del psiclogo un trabajo de
reflexin, planificacin y estrategia que debera realizar solo. Vale decir, nuestro
trabajo como profesionales no se termina en el momento en que el paciente se va
del consultorio, sino que frecuentemente es preciso releer las notas de la consulta y
pensar el caso. Naturalmente, como ya hemos afirmado, nuestras conclusiones las
compartimos y validamos con el paciente.

El tratamiento: el terapeuta aplica tcnicas

El tratamiento psicolgico consiste, brevemente dicho, en la aplicacin de un

conjunto de tcnicas para lograr los objetivos planteados en la fase de evaluacin. El

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psiclogo cognitivo conductual es un agente que aplica tcnicas. Siempre

procuramos conservar la cordialidad, amabilidad y empata, pero el terapeuta no
charla con el paciente, no mantiene una conversacin libre sobre los temas que
tuvieron lugar en la semana; contrariamente, las intervenciones verbales del
terapeuta son tcnicas orientadas y pensadas hacia la consecucin de los objetivos.
En otras palabras, si bien las sesiones consisten generalmente en plticas entre
paciente y terapeuta, ellas son intervenciones tcnicas. Por ejemplo, la
psicoeducacin, la discusin cognitiva, el entrenamiento en autoinstrucciones son
intervenciones verbales del terapeuta que ensean al paciente a modificar sus
creencias errneas y disfuncionales. Las tcnicas conductuales tambin se aplican
predominantemente de manera verbal. Pensemos, por ejemplo, en el entrenamiento
en relajacin o en el entrenamiento en habilidades sociales. Aunque el terapeuta
modele parte de las conductas que est enseando, ello siempre va acompaado de
comentarios, instrucciones y psicoeducacin, es decir, contenido verbal.

En sntesis, hay que ver al terapeuta cognitivo conductual como un agente que
aplica tcnicas, de evaluacin y de intervencin; guiadas por una planificacin
previamente acordada de acuerdo con los objetivos y necesidades de quien
consulta; nos manejamos con un plan teraputico. Entonces, qu sucede si una
persona nos narra espontneamente un suceso negativo que tuvo lugar en los
ltimos das y que no figura entre los objetivos del tratamiento? Qu sucede, por
ejemplo, si una paciente que consulta por crisis de pnico llega muy angustiada y
nos cuenta que descubri que su pareja le fue infiel?

As como la evolucin psicolgica es un proceso siempre abierto, nos encontramos

dispuestos a incorporar nuevos temas y objetivos en la medida que surgen. Esto no
slo resulta del propio sentido comn y las prcticas habituales de las relaciones de
ayuda que se establecen entre las personas, sino que tambin posee motivos

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teraputicos. Si se tratara de un caso como el recientemente mencionado de una

infidelidad descubierta repentinamente, es obvio que el terapeuta tendr que como
mnimo contener y orientar al paciente en esta situacin de crisis. Pero sin llegar a
eventos tan extremos y claros, hay infinidad de ejemplos en la prctica clnica en la
cual los pacientes se alejan espontneamente de los objetivos planteados. Qu
deber hacer el terapeuta si, por ejemplo, un paciente que padece ansiedad social
nos plantea espontneamente que est fuertemente preocupado por su estabilidad
laboral pues la empresa en la cual trabaja est haciendo reduccin de personal? O
si nos dice que no puede conciliar el sueo durante las noches, motivo por el cual
est durmiendo pocas horas y se siente cansado todo el da?

En primer lugar, siempre escuchamos al paciente atentamente y lo dejamos que se

explaye y nos cuente con tranquilidad lo que lo inquieta. Segundo, habremos de
juzgar la relacin del problema nuevo con los que ya conocemos. En algunos casos,
lo que parece un problema novedoso no es ms que la expresin de los mismos
procesos patolgicos; en otros se trata de procesos muy relacionados. Finalmente,
habremos de valorar la importancia relativa que tiene el nuevo problema respecto de
los que ya estamos tratando y, tpicamente, discutimos con el paciente qu lugar le
damos en el entorno del tratamiento. Vale decir, un tema nuevo planteado por el
paciente es siempre evaluado, lo cual conduce a una reevaluacin de los objetivos y
prioridades del tratamiento. Como ya dijimos, la evaluacin es un proceso siempre
abierto, no slo una instancia formal.

Cmo aplica el terapeuta las tcnicas?

En terapia cognitivo conductual existen muchas tcnicas. Si bien cada una de ellas
contempla sus propias especificidades de aplicacin, hay un conjunto de
denominadores comunes que la mayora comparten.

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Las tcnicas especifican un conjunto de pasos y operaciones conductuales que el

terapeuta llevar a cabo. Se trata de procedimientos tipificados, es decir, pautados
con antelacin en pasos y que el terapeuta ir adecuando al caso por caso. Por
ejemplo, la discusin cognitiva siempre conlleva la psicoeducacin en el modelo
cognitivo, la identificacin de pensamientos, la discusin de los mismos de acuerdo
con su grado de validez, la formulacin de experimentos conductuales, etc. Ahora
bien, con pacientes que padecen T.A.G. es ms probable que enfaticemos la
discusin por decatastrofizacin pues quienes padecen este cuadro suelen imaginar
los peores desenlaces posibles.

Cualquier procedimiento tcnico suele arrancar con la psicoeducacin, vale decir,

una explicacin lgica y razonada, adecuada al nivel de entendimiento y
problemtica del paciente, de por qu le sugerimos aplicar el procedimiento en
cuestin. Esto facilita la adherencia del paciente al tratamiento. A continuacin,
vamos llevando adelante el protocolo de pasos que cada tcnica especifica. Si, por
ejemplo, vamos a aplicar exposicin, el primer paso ser establecer una jerarqua de
situaciones estmulo a las cuales el paciente habr de exponerse, luego
especificaremos las conductas de evitacin que habr que prevenir, a continuacin
aplicaremos el procedimiento propiamente dicho en el consultorio y finalmente
asignaremos tareas para la casa.

El terapeuta es un agente que facilita el aprendizaje

En su rol de aplicar tcnicas, el terapeuta busca no slo que el paciente efecte

algunos ejercicios mientras se encuentra con l en la sesin sino que ms
importante an es que realice tales ejercicios por fuera del mbito de las consultas.
El terapeuta cognitivo conductual asigna tareas, da indicaciones precisas que
favorecen un aprendizaje de habilidades para alcanzar y mantener los objetivos

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deseados. Si el paciente padece una fobia social, por ejemplo, trabajaremos la

identificacin y discusin de pensamientos relacionados con el temor al rechazo
social. En el tiempo de la sesin, tomaremos ejemplos de la vida real del paciente y
los discutiremos; luego el paciente tratar de hacer lo mismo por escrito durante la
semana, informacin que compartir con el psiclogo en la consulta siguiente. En
este sentido, el terapeuta cognitivo conductual asigna tareas y luego recuerda al
paciente preguntarle por las mismas y las revisa con l. Si el terapeuta asigna una
tarea pero luego olvida preguntar por la misma, da a entender tcitamente que ello
no es importante, deteriorando as la motivacin del paciente. Si el paciente no hace
la tarea, el terapeuta le pide que la haga para la consulta siguiente, vale decir,
insiste. No importa cuntas veces el paciente deje de hacer la tarea, el terapeuta
contina pidindole que las haga; en nuestro rol no podemos desistir.

La realizacin de los ejercicios por fuera del mbito del consultorio tiene un rol
fundamental en la generalizacin de los aprendizajes y su mantenimiento a largo
plazo. Es un objetivo de mxima que el paciente maneje los conceptos y
procedimientos bsicos que le enseamos a fin de que se vuelva su propio
terapeuta. Habremos logrado plenamente el objetivo no slo si el paciente resuelve
la sintomatologa por la cual consulta sino que, aparte, conoce cmo afrontar
posibles estresores y recadas en el futuro. En este sentido, el terapeuta no slo
interviene para resolver problemas y sintomatologa puntual que aqueja a la persona
sino que tambin procura, en la medida de lo posible, transmitir un conjunto de
habilidades a las cuales el paciente pueda echar mano en el futuro.

Si bien el trabajo del psiclogo clnico se realiza en plena confidencialidad, ello no

significa que cada uno pueda hacer lo que quiera o le guste. S habr variaciones en
el estilo personal del terapeuta, algunos sern ms formales y protocolares, otros
ms informales y espontneos; hay quienes prefieren una actitud seria, distante con

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sus pacientes mientras otros se muestran ms clidos y comparten con sus

pacientes algunas ancdotas de su vida personal. Definitivamente, habr
variaciones de estilo y forma; pero todos deberamos ajustarnos a un protocolo de
tratamiento bsico que tratamos de esbozar en este artculo: establecer un buen
vnculo, evaluar, conceptualizar el caso y aplicar las tcnicas psicolgicas
empricamente validadas.

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