UPTD PUSKESMAS BALAPULANG

Alamat : Jl. Veteran No. 1 Balapulang, Kec. Balapulang, Kab. Tegal

Telepon : (0283) 463722 Kode pos 52464
PEMERINTAH DAERAH PUSKESMAS
KABUPATEN TEGAL BALAPULANG

PERNYATAAN PULANG PAKSA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : _____________________________________________________________
Umur; Jenis Kelamin : ______________________________ (Laki laki / perempuan) *
Alamat : _____________________________________________________________
No. KTP / SIM : _____________________________________________________________

menyatakan dengan SESUNGGUHNYA telah memberikan PENOLAKAN UNTUK MELANJUTKAN

PERAWATAN / PULANG PAKSA atas ( diri saya / Anak / Istri / Suami / Ayah / Ibu ) * sendiri:
Nama : _____________________________________________________________
Umur; Jenis Kelamin : ______________________________ (Laki laki / perempuan) *
Alamat : _____________________________________________________________
No. KTP / SIM : _____________________________________________________________

Penolakan ini saya nyatakan setelah MEMAHAMI PENJELASAN DOKTER mengenai kondisi
medis, alasan mengapa perawatan diakukan, dan risiko apabila tidak melanjutkan perawatan
Demikian penolakan ini saya buat dengan penuh KESADARAN dan TANPA PAKSAAN

Balapulang, tgl ..Bulan ..Tahun ..

Dokter Pembuat Pernyataan

_______________________ _______________________
Saksi (pihak puskesmas) Saksi (pihak keluarga)

_______________________ _______________________

* Lingkari jawaban dan coret yang tidak perlu