Semergen.

2011;37(8):418---425

www.elsevier.es/semergen

FORMACIN CONTINUADA - RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA CLNICA

Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad

voluntaria, funciones corticales superiores y movimientos
anmalos
J.A. Garrido Robres a , J.G. Garca Ballesteros b, y A.B. Martn Villuendas c

a
FEA Neurologa, Hospital Virgen de la Salud de Toledo, Espa
na
b
Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud de Jdar, Jan, Espana
c
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud de Buenavista, Toledo, Espa
na

Recibido el 26 de mayo de 2010; aceptado el 16 de junio de 2011

Disponible en Internet el 31 de agosto de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen La exploracin neurolgica es, junto con la anamnesis, la base del diagnstico de
Exploracin la patologa del sistema nervioso. El mdico de Atencin Primaria, con un acceso limitado a
neurolgica; pruebas de alta resolucin, debe de conocer los aspectos ms importantes de dicha exploracin,
Motilidad voluntaria; siendo importante que esta se realice de manera sistemtica.
Funciones corticales; En un primer bloque se abord la exploracin de los pares craneales, la sensibilidad, los
Movimientos signos menngeos, el cerebelo y la coordinacin, y en esta segunda parte se analizan la funcin
anmalos motora, las funciones corticales superiores y los movimientos anmalos.
2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Neurological examination and primary care. Block II: voluntary motility. Higher
Neurological cortical functions. Abnormal movements
examination;
Voluntary motility; Abstract The neurological examination is, along with the anamnesis, the basis of the diagnosis
Cortical functions; of nervous system disease. The Primary Care doctor, with limited access to high resolution tests,
Abnormal movements must know the most important aspects of this examination; the most important being that this
is carried out systematically.
In the rst Block, the examination of the cranial pairs, sensitivity, meningeal signs, cerebellum
and coordination were looked at. In this second Block, motor function, higher cortical functions
and abnormal movements are analysed.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Exploracin de la motilidad voluntaria

Autor para correspondencia. La exploracin del sistema motor debe realizarse de manera
Correo electrnico: jggarciab@hotmail.com sistemtica abordando la inspeccin, la valoracin de la
(J.G. Garca Ballesteros). fuerza o balance muscular, el tono y los reejos.

1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2011.06.010
Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria
Figura 1 Exploracin de la fuerza: A. Msculo deltoides. B. Msculo bceps C. Msculo trceps D. Flexores de la rodilla E. Extensores
de la rodilla. F. Flexores plantares del tobillo.
Inspeccin muscular
Sirve para detectar fasciculaciones, atroas, hipertroas,
pseudohipertroas, contracturas, brosis y retracciones. En
caso de atroa hay que diferenciar si es localizada o si forma
parte de un proceso sistmico con atroa generalizada (des-
nutricin, caquexia, etc.).
Valoracin de la fuerza o balance muscular (g. 1)
Se explora moviendo al paciente contra resistencia, com-
parando un lado y otro y se calica de 0 a 5 (tabla 1). Se
har por grupos musculares, valorando en primer lugar las 4
extremidades. Cada grupo muscular presenta una distribu-
cin metamrica especca (tabla 2).
Tabla 1 Escala para la puntuacin de la debilidad muscular
0/5 ausencia total de contraccin voluntaria
1/5 se ve o palpa una contraccin pero no se produce
ningn desplazamiento
2/5 se produce un desplazamiento pero no se vence la
gravedad del segmento movido
3-/5 se vence la gravedad pero no se consigue toda la
movilidad del segmento examinado
3+/5 se vence la gravedad y se opone a una resistencia
pero cede bruscamente
4-/5 se vence la gravedad y una mnima oposicin del
examinador
4/5 se vencen la gravedad y una oposicin moderada del
examinador
4+/5 el msculo es ligeramente dbil
5-/5 el msculo es dudosamente dbil
5/5 fuerza normal
419
Extremidades superiores
Se ha de explorar la abduccin y exin del brazo (del-
toides), la exin y extensin del codo (bceps y trceps),
exin y extensin del carpo (palmares y radiales) y e-
xin de los dedos (exores). La maniobra de Barre puede
poner de maniesto una paresia global de una extremidad; el
paciente debe permanecer con los brazos extendidos a una
misma altura; el lado afecto tiende a caer tempranamente.
Extremidades inferiores
Se ha de explorar la exin del muslo (psoasilaco), la
extensin y exin de la rodilla (cudriceps e isquioti-
biales, bceps, semitendinoso y semimembranoso) y los
movimientos del pie: exin dorsal (msculo tibial anterior y
extensores de los dedos), exin plantar (msculos gemelos
y sleo), abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos).
La maniobra de Barr para extremidades inferiores es simi-
lar a la de miembros superiores, pero con el paciente en
decbito prono y manteniendo las piernas elevadas.
Tono muscular
El tono muscular consiste en la resistencia que se per-
cibe cuando se moviliza pasivamente una articulacin de un
paciente en reposo. Se realiza en los miembros superiores
e inferiores, que es donde mejor se aprecia, por ejemplo
con el bailoteo de las mu necas sacudiendo los antebrazos,
o el penduleo de los brazos cuando, estando el enfermo de
pie, se rotan los hombros a uno y otro lado. En las extre-
midades inferiores, con el enfermo acostado, se observa el
desplazamiento lateral de los pies al sacudir las piernas por
las rodillas, o la oscilacin de las piernas con el paciente
sentado en el borde de la camilla.
420 J.A. Garrido Robres et al

Tabla 2 Grupo muscular y distribucin metamrica

Grupo muscular Races Grupo muscular Races
Flexin del cuello C5-C6 Eminencia hipotenar C8-D1
Extensin el cuello C1-D1 Interseos C8-D1
Pectoral mayor C5-D1 Abdominales D6-L1
Deltoides C6-C7 Psoas ilaco L1-L4
Bceps C5-C6 Adductores muslo L4-L5-S1
Trceps C7 Glteo mayor L5-S1-S2
Extensor de la mu neca C6-C7 Cudriceps L2-L3-L4
Flexor de la muneca C6-C8-D1 Tibial anterior L4-L5
Extensor de los dedos C6-C7-C8 Peroneales L4-L5
Flexor de los dedos C7-C8-D1 Gemelos S1-S2
Eminencia tenar C8-D1 Flexor de los dedos L5-S1
Extensor de los dedos L5

Es importante evitar la tensin psquica o actividad volun- pide al paciente que con el brazo opuesto realice la prueba
taria del paciente, para lo cual es til conseguir que este se dedo-nariz). Estos fenmenos son propios de alteraciones
relaje con frases como: deje el brazo muerto. del sistema extrapiramidal.

Hipotona muscular Reejos musculares (g. 2)

En la inmensa mayora de los casos, en el adulto se debe a
una lesin del sistema nervioso perifrico (SNP) o del cere-
belo. La miopata tambin puede producir hipotona, no
as las alteraciones de la transmisin neuromuscular. En el
adulto las lesiones del sistema nervioso central (SNC) pro-
ducen hipotona en la fase aguda por el shock funcional
asociado, pero una vez establecida la lesin del SNC pro-
duce espasticidad (ver ms adelante).
Hipertona muscular
Hay dos grandes tipos de hipertona muscular por lesiones
del SNC:
Hipertona piramidal o espasticidad
Predomina en los msculos antigravitatorios (exores de
miembros superiores y extensores de miembros inferiores):
extremidad superior semiexionada, con aproximacin al
tronco y exin de la mu neca y la pierna en extensin y
rotacin interna con pie en equino y varo. Se observa el
fenmeno de navaja de muelle, resistencia inicial que
desaparece rpidamente a medida que el movimiento conti-
na. Se acompa na de otros fenmenos de liberacin, como
son hiperreexia y clonus que, junto a paresia o parlisis
y aparicin de reejos patolgicos (Babinski) constituyen
el sndrome piramidal. Este tipo de hipertona se considera
expresin de una lesin de la primera neurona motora (vas
piramidales).
Hipertona extrapiramidal o rigidez
Consiste en el aumento de resistencia a los movimientos
pasivos por contraccin de los msculos extensores y e-
xores. Cuando la resistencia est presente durante todo
el recorrido del movimiento se dice que es crea, cuando
se detectan pausas se designa fenmeno de la rueda
dentada. La resistencia se incrementa cuando se realiza un
movimiento simultneo en otro segmento del cuerpo (se le
Reejos musculares profundos/ propioceptivos
u osteotendinosos
El paciente debe estar en una posicin que permita el
acceso del martillo de reejos sobre los diferentes ten-
dones, comparando ambos lados. El paciente debe estar
relajado, recurriendo si es preciso a maniobras de distrac-
cin: que contraiga un pu
no mientras exploramos los reejos
del otro brazo, o que enganche una mano con la otra y
estire de ambas (maniobra de Jendrassik) con los reejos
de las piernas. Los reejos se clasican segn su inten-
sidad: 0-arreexia, +/++++-hiporreexia, ++/++++-normal,
+++/++++-hiperreexia (no patolgico), ++++/++++-clonus
(patolgico).
Los reejos profundos ms importantes son:
Bicipital. Percusin del tendn del bceps con el codo e-
xionado y su respuesta normal es la exin del antebrazo
sobre el brazo. Explora las races nerviosas C5-C6 y el ner-
vio perifrico musculocutneo.
Tricipital. Percusin del tendn del trceps con el codo e-
xionado y su respuesta normal es la extensin del antebrazo
sobre el brazo. Explora la raz C7 y el nervio perifrico
radial.
Estilorradial. Percusin sobre la apsis estiloide del radio
y su respuesta normal es exin y supinacin del antebrazo.
Explora las races C5-C6 y el nervio perifrico radial.
Patelar. Percusin del tendn del cudriceps con la rodilla
en exin 90 y su respuesta normal es la extensin de la
rodilla. Explora las races L2-L4 y el nervio femoral.
Aquleo. Percusin del tendn de Aquiles con el pie en dor-
siexin y su respuesta normal es la exin plantar. Explora
las races S1-S2 y nervio perifrico citico.
Clonus. Siempre es patolgico; indica lesin de la primera
neurona motora. Se trata de contracciones reiteradas de
los msculos implicados en el reejo cuando los husos mus-
culares son estimulados en forma viva y sostenida. El clonus
Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria
Figura 2 Exploracin de los reejos: A. Reejo bicipital. B. Reejo tricipital. C. Reejo cutneo plantar exor (normal). D. Reejo
cutneo plantar extensor (Babinski: patolgico). E. Reejo aquleo arrodillado. F. Reejo aquleo sentado.
rotuliano se obtiene impulsando esta hacia abajo con los
dedos y el pulgar; manteniendo una presin se obtiene
como respuesta el ascenso y descenso de la rtula por
contraccin sucesiva del cudriceps. El clonus aquleo se
puede desencadenar al mantener una tensin sobre el ten-
dn de Aquiles; se realiza de forma rpida una dorsiexin
del pie y se ejerce una ligera presin. En condiciones nor-
males, el pie puede mostrar exin plantar una o dos veces.
Ms de dos sacudidas indican reejos hiperactivos.
Reejos musculares superciales
o cutaneomucosos
El estmulo no acta sobre el huso neuromuscular, sino sobre
la piel. Se obtiene como respuesta una contraccin muscular,
y la integridad de la va piramidal es una condicin sine qua
non.
Reejo cutaneoplantar. Es sin duda el reejo supercial
ms importante de la exploracin neurolgica. Se obtiene
pasando un objeto puntiagudo (un depresor de lengua roto,
llave o mango del martillo) por la parte externa de la planta
del pie, de atrs hacia adelante, en direccin a la cabeza
de los metatarsianos, acabando en una curva hacia la cara
plantar del primer dedo. En condiciones normales se observa
una ligera y breve exin de todos los dedos de los pies.
La inversin del reejo cutneo plantar determina la apa-
ricin del signo de Babinski, que consiste en la exin dorsal
del primer dedo asociado generalmente a un movimiento de
abanico de los dems (abduccin y ligera exin). Indica
lesin de la va piramidal. En su expresin ms patolgica se
produce la triple retirada: extensin dorsal del primer dedo,
exin de rodilla y de cadera.
421
Cutneo-abdominales. Se coloca al paciente en posicin
supina y relajado. Se rasca con un objeto romo en su pared
abdominal desde fuera hacia el ombligo. La respuesta es
la contraccin homolateral de los msculos abdominales,
desplazndose el ombligo ligeramente hacia el lado esti-
mulado. Existen tres reejos a cada lado: superior (D6-D9),
medio (D9-D11) e inferior (D11-L1), que pueden tener valor
localizador medular. Este reejo puede estar disminuido en
pacientes ancianos, obesos o en multparas.
Cremastrico (L1-L2). Con el paciente de pie, frotar sua-
vemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca del
escroto, con un aller. Al realizar la maniobra se observa
ligera elevacin del testculo ipsilateral por contraccin del
msculo cremastrico.
Anal. Se realiza rozando la piel perianal y se nota la con-
traccin del esfnter anal externo. Su normalidad indica la
integridad de las races nerviosas sacras.
Reejos no miotticos craneales
Se trata de reejos primitivos presentes en el neonato que
desaparecen con la maduracin y pueden aparecer de nuevo
en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los
lbulos frontales. Se exploran cuando se sospecha demen-
cia o alteraciones neurolgicas diseminadas. Destacaramos
algunos de estos reejos tales como el reejo de parpadeo,
el de succin o el de amenaza.
Clnica de la lesin de las motoneuronas
Si se sospecha una debilidad muscular de etiologa neur-
gena hay que diferenciar si se debe a una lesin de la primera
o de la segunda motoneurona (tabla 3).
422
Tabla 3 Clnica de la lesin de las motoneuronas
Motoneurona superior (lesin corticoespinal)
Espasticidad muscular
Prdida de fuerza. Afecta a varios grupos musculares.
Nunca a grupos musculares aislados
Escasa o inexistente atroa muscular
Reejos tendinosos hiperactivos
Ausencia de fasciculaciones
Puede aparecer clonus
Reejo cutneo plantar extensor
Lesiones por encima del tronco cerebral que afectan al
lado contrario del cuerpo
La lesiones aisladas de la primera y segunda motoneu-
ronas da lugar respectivamente a las entidades clnicas de
esclerosis lateral primaria y la atroa muscular espinal.
Cuando se afectan ambas estaremos ante un caso de escle-
rosis lateral amiotrca.
Funciones corticales superiores
Estas funciones estn reguladas desde la corteza cerebral.
La anamnesis permite obtener una valoracin muy precisa
de la situacin del paciente, teniendo en cuenta las obser-
vaciones de este y de la familia sobre aspectos como la
memoria, orientacin, actividades cotidianas (vestido, aseo,
alimentacin) cambios de humor y conducta, vida social y
familiar.
Evaluacin del estado de vigilancia, capacidad de
atencin, concentracin y lenguaje
Trastornos severos en estos aspectos nos impiden ejecutar
el resto de la exploracin; un paciente somnoliento o muy
inatento no puede evaluarse mentalmente. Pruebas senci-
llas de atencin y concentracin son la repeticin de series
de dgitos (al menos 5 hacia delante y tres hacia atrs), y
el recitado de los meses del a no hacia atrs. Existen tres
alteraciones bsicas en el lenguaje: la falta de la palabra
(anomia), la sustitucin de slabas o palabras (parafasias) y
la dicultad de comprensin de rdenes sencillas.
Estudio de la atencin, nivel de vigilancia
y orientacin
El nivel de conciencia puede variar desde un ligero estado de
obnubilacin hasta el coma profundo; as, se ha establecido
la siguiente graduacin:
1. Confusin: respuesta alterada a una pregunta, dismi-
nuida la capacidad de atencin y memoria.
2. Letargo: elevada somnolencia.
3. Estupor: periodos cortos de vigilia, somnolencia elevada,
pero responde ante estmulos.
4. Coma: no respuesta ante ningn estmulo.
J.A. Garrido Robres et al
Motoneurona inferior (lesin de asta anterior, raz nerviosa,
plexo, nervio perifrico)
Flaccidez muscular. Hipotona
Prdida de fuerza. Se afectan grupos musculares aislados
Atroa muscular importante
Reejos tendinosos hipoactivos o ausentes
Fasciculaciones
No clonus
Reejo cutneo plantar exor
Lesiones en el nervio que afecta al mismo lado de la lesin
Se ha de valorar tambin la orientacin del paciente:
temporal, espacial y personal.
Delirio: confusin, atencin escasa y alteracin de la per-
cepcin, gran excitacin y respuestas inadecuadas.
Estudio de las reacciones emocionales
Aspecto general del paciente (vestimenta, etc.), comporta-
miento (pasivo, impulsivo, irritable, normal, etc.), humor
(indiferente, depresivo, manaco, normal, ansioso), actitud
ante su enfermedad.
Exploracin del lenguaje
1. Lenguaje espontneo, por ejemplo que nos hable el
paciente sobre su profesin.
2. Comprensin oral. Se dan rdenes de complejidad
creciente: simples (abrir la boca, cerrar los ojos), semi-
complejas (coger un lpiz, dar el vaso), complejas, por
ejemplo la prueba de los tres papeles, en la que se
presentan al paciente tres papeles de distinto tama no y
se le pide tirar al suelo el ms peque no, meterse en el
bolsillo el ms grande y entregar el mediano.
3. Expresin oral: contar nmeros, das de la semana, repe-
tir palabras, slabas y frases sencillas.
4. Repeticin: repetir frases difciles desde el punto de vista
fontico o sintctico.
5. Denominacin: se muestra al paciente diferentes objetos
y se le pide que los nombre.
6. Praxis bucofarngea (por imitacin): abrir y cerrar la
boca, sacar y meter la lengua.
7. Lectura y escritura. Escritura espontnea: un inicio de
carta. Comprensin escrita: resumen de un texto corto
que se le hace leer. Expresin escrita: copiar letras, pala-
bras o frases. La alexia y agraa denen la incapacidad
para leer y escribir respectivamente.
Alteraciones del lenguaje espontneo
Existen dos trastornos bsicos:
Disartria: es un habla vacilante, lenta o explosiva. Se pro-
duce por lesiones a nivel de los procesos neuromusculares
que intervienen en la fonacin. Sus variables dependen del
lugar donde radica la lesin, distinguindose formas paral-
ticas, parkinsonianas y cerebelosas.
Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria 423

Tabla 4 Tipos clnicos de afasias

Lenguaje espontneo Comprensin Repeticin Denominacin Lesin
Motora No uente + - +/- rea de Broca
Sensorial Fluente - - +/- rea de Wernicke
De conduccin Fluente + - +/- Fascculo arcuato
Transcortical motora No uente + + - Frontal frontera
Transcortical sensitiva Fluente - + - Parieto-temporal frontera
Transcortical mixta No uente - + -
Anmica (semntica) Fluente + + - Crtex presilviano

Afasia: alteracin de los mecanismos centrales que con-
trolan el lenguaje. El trastorno radica en el hemisferio
cerebral dominante. Existen distintos tipos segn el len-
guaje espontneo, la comprensin verbal, la repeticin y
la denominacin (tabla 4). Se distingue entre lenguaje af-
sico uente y no uente. El primero es fcil, abundante,
prolijo, rpido, vaco o pobre de contenido por falta de pala-
bras especcas y plagado de parafasias (sustitucin de unas
palabras por otras) hasta el punto de llegar a ser ininte-
ligible (jergafasia). El segundo es lento, escaso, laborioso,
entrecortado por vacilaciones y silencios, rico en sustantivos
y verbos, gramaticalmente incorrecto y de estructuracin
telegrca.
Ejecucin de actos complejos (praxis)
Se explora la capacidad para realizar actos motores que
requieren aprendizaje previo, tras descartar previamente
alteraciones de la motilidad propiamente dicha (enferme-
dades msculo-esquelticas, paresia secundaria a lesin
cerebral, etc.).
Apraxia ideomotora. No hay dicultad para formularse la
idea del acto que se desea realizar, pero se ve incapacitado
para llevarlo a cabo. Se explora con la prueba de imitacin
de gestos, en la cual el explorador muestra guras realizadas
con sus manos y el paciente no puede realizarlas.
Apraxia ideatoria. Falta la integracin de los actos moto-
res elementales, as cuando le pedimos al paciente que
encienda un cigarrillo cometer errores como ponerse el fs-
foro en la boca o llevarlo sin encender hasta el cigarrillo. Se
debe a lesiones corticales difusas que afectan sobre todo a
los lbulos parietales.
Apraxia de construccin. Falla la disposicin espacial de
la accin, siendo incapaz el paciente de reproducir sencillas
guras por medio del dibujo. Es frecuente en la encefalopa-
ta heptica.
Percepciones sensoriales (gnosis)
La agnosia es la falta de reconocimiento de objetos por una
va sensorial, aunque el paciente experimente las sensacio-
nes adecuadas y pueda reconocer los mismos objetos por
medio de otro sentido. Existen agnosias de tipo tctil, visual,
auditivas y del propio esquema corporal.
Estudio de la memoria
Recuerdos recientes. Se pregunta sobre comidas, visitas,
hechos del da anterior.
Recuerdos antiguos de matiz personal, familiar o social
(escuela, servicio militar, trabajo, etc.)
Memoria inmediata: repetir una frase de 8 a 10 palabras o
una serie de cifras.
Estudio de la capacidad intelectual
En las fases iniciales del deterioro cognitivo es frecuente
que este sea mayor de lo que se sospecha, pues en el hogar
es la propia familia la que suple sus fallos y en ocasiones
tiende a ocultar o negar el deterioro intelectual. Una de
las escalas ms utilizadas para una cuanticacin bsica del
estado intelectual es el Mini-Mental (tabla 5), aplicable en
pocos minutos.
El Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein se
trata de un test de cribado de demencias, til tambin para
el seguimiento evolutivo. Punta como mximo un total
de 30 puntos y los tems estn agrupados en 5 apartados
que comprueban orientacin, memoria inmediata, atencin
y clculo, recuerdo diferido y lenguaje y construccin. El
punto de corte para deterioro se establece en 24 pun-
tos. Puntuaciones entre 20-24 indican deterioro leve y por
debajo de 20 deterioro moderado-severo. Si hay que anular
algn punto (analfabetismo, ceguera, hemipleja) se recal-
cula proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26
posibles equivaldran a un resultado de 24 puntos (se rea-
liza mediante una regla de tres y se redondea al entero ms
prximo).
Movimientos anmalos o discinesias
Las discinesias son movimientos involuntarios que se obser-
van en enfermedades extrapiramidales e incluyen entre
otros al temblor, la corea, el balismo, la mioclona, el tic,
la atetosis, la distona y los movimientos involuntarios indu-
cidos por frmacos.
Temblor
Se dene como un movimiento involuntario, oscilatorio, no
violento, sin propsito, de amplitud limitada y generalmente
rtmico, que se produce por la contraccin y relajacin alter-
nante, sincronizada y repetida de los msculos agonistas
y antagonistas de una o varias partes del cuerpo. Puede
presentarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en
personas mayores.
424 J.A. Garrido Robres et al

blor esencial y del temblor siolgico intensicado por la

Tabla 5 Examen cognitivo (Mini-Mental State Examination)
de Folstein
ORIENTACIN
En qu a no estamos?
En qu estacin del a no estamos?
Qu da del mes es hoy?
Qu da de la semana es hoy?
En qu mes del a no estamos?
En qu pas estamos?
En qu provincia estamos?
En qu ciudad estamos?
Dnde estamos en este momento?
En qu piso/planta estamos?
Memoria inmediata
Nombre 3 objetos a intervalos de 1 segundo:
bicicleta, cuchara manzana (repita los nombres
hasta que los aprenda y d 1 punto de cada
respuesta correcta)
Atencin y clculo (punte la mejor de las
opciones)
A. Series de 7. Restar de 100 de 7 en 7. Parar
despus de 5 respuestas
B. Deletrear al revs la palabra mundo
Recuerdo diferido
Pregunte los nombres de los tres objetos
(bicicleta, cuchara, manzana)
Lenguaje y construccin
Senale un lpiz y un reloj. Hago que el paciente
los denomine
Haga que el paciente repita ni s, ni no ni peros
Haga que el paciente siga tres rdenes: coja este
papel con la mano derecha, dblelo por la
mitad y djelo en el suelo (1 punto por cada
seccin de la orden hecha correctamente)
El paciente tiene que leer y hacer lo siguiente:
cierre los ojos
Haga que el paciente escriba una frase (sujeto,
verbo y objeto) (no punte las faltas de
ortografa)
Haga que el paciente copie el dibujo (dos
pentgonos en interseccin)
abstinencia de alcohol, ansiedad o consumo de drogas.
Temblor cintico: se produce al inicio del movimiento y
durante el recorrido, y tiene mayor amplitud en la etapa
0-1
nal (temblor intencional). Ocurre por ejemplo al hacer la
0-1
prueba dedo-nariz. Se produce en las lesiones cerebelo-
0-1
sas.
0-1
0-1 Los cuadros de temblor ms frecuentes desde el punto de
0-1 vista clnico y sus caractersticas pueden apreciarse en la
0-1 tabla 6.
0-1
0-1
Corea
0-1
Son movimientos involuntarios irregulares, de duracin
breve y de baja amplitud, no predecibles y sin nalidad
0-3
aparente, que se localizan en la parte distal de las extre-
midades, generalmente en las manos o en la cara. Pueden
aparecer de forma imperceptible en el seno de movimientos
voluntarios y quedar ocultos entre ellos. En fases ms avan-
zadas se hacen muy frecuentes, dispersos y amplios, siendo
muy incapacitantes.
0-5 Balismo
Son movimientos abruptos, rpidos, de gran amplitud,
0-3 impredecibles, de sacudidas violentas, con frecuencia pro-
ximales y unilaterales. La extremidad que los sufre da la
impresin de dispararse como un proyectil. Se relacionan
0-2 con lesiones a nivel del ncleo subtalmico. Segn afecte a
una extremidad, a un hemicuerpo o a las 4 extremidades se
denomina monobalismo, hemibalismo o bibalismo.
0-3
Mioclona
Consiste en la contraccin involuntaria, brusca, rpida y
breve, arrtmica de partes de un msculo o msculos ente-
0-1
ros, que habitualmente producen desplazamiento articular.
Puede ser de origen cortical, subcortical, espinal y excepcio-
0-1
nalmente asociada a lesiones de nervios perifricos. Puede
aparecer de forma aislada o en secuencia repetitiva, y puede
afectar a una o ms zonas corporales. Es muy frecuente
0-1
su relacin desencadenante con ciertos estmulos externos
sensitivos (cutneos o musculares), y sobre todo sensoriales
(luminosos o auditivos). En este caso se llaman mioclonas
reejas.

De acuerdo con el patrn motor desencadenante se pue-
den distinguir tres tipos:
Temblor de reposo: aparece cuando los msculos estn en
reposo y no soportan activamente la fuerza de la gravedad,
por ejemplo cuando el paciente tiene apoyados los ante-
brazos en una mesa. Es caracterstico de la enfermedad de
Parkinson.
Temblor postural: aparece cuando los msculos soportan
activamente la fuerza de la gravedad, por ejemplo al
extender los brazos paralelos al suelo. Es tpico del tem-
Tics
Son movimientos breves, rpidos, simples o complejos e
involuntarios que son estereotipados y repetitivos, pero no
rtmicos. Aumentan con la tensin emocional y pueden ser
voluntariamente suprimidos por breves periodos de tiempo.
Aumentan en intensidad ante situaciones de ansiedad o
fatiga. Disminuyen o desaparecen durante actividades que
requieren concentracin (leer, escribir). Tienden a desapa-
recer durante el sue
no.
Atetosis
Son movimientos de contorsin, reptantes, lentos, general-
mente con posturas alternantes, de la zona proximal de
los miembros que se entremezclan continuamente en una
cascada de movimientos.
Exploracin neurolgica y atencin primaria. Bloque II: motilidad voluntaria 425

Distona
Se caracteriza por contracciones musculares sostenidas, que

Al empezar a caminar
generan movimientos repetitivos de torsin o posturas anor-

Rpida (13-18 Hz/s)

No se modica con
estmulos externos
males acompa nadas generalmente de dolor. Estas posturas

Piernas y tronco
anormales se deben a la accin sostenida de grupos muscu-

Aparece de pie
lares agonistas y antagonistas, producindose movimientos
Ortosttico

que siguen un sentido unidireccional y un patrn estereo-

Postural

tipado. Los pacientes conservan cierta capacidad para la

ejecucin de movimientos voluntarios para tratar de dis-
minuir los movimientos distnicos (algunos pacientes con
blefarospasmo mejoran al tocarse la frente).

La amplitud aumenta al
nal del movimiento. A
veces se hace irregular
afectacin cerebelosa Las distonas pueden ser primarias o idiopticas (distona:
(ataxia de la marcha,
Suele haber datos de

nico hallazgo en la exploracin, sin patologa subyacente)

disdiadococinesia, y secundarias a otras mltiples patologas (suele haber otros
dcits neurolgicos en la exploracin). Las distonas pue-
den ser focales (afectacin de una regin corporal o un nico
Cerebeloso

disartria)

grupo muscular), segmentarias (afecta a dos grupos mus-

Cintico
Lenta

culares o regiones contiguas), multifocales (afectacin de

dos o ms partes del cuerpo no contiguas), hemidistona
(afectacin de brazo y pierna ipsilaterales) y generaliza-
das (combinacin de la distona crural ---afectacin de una o
no
Al realizar un movimiento, sue
resto de extremidades, cabeza,

ambas piernas--- ms cualquier otra segmentaria adicional).

Tensin emocional, al caminar

monedas). Luego se extiende:

Alta amplitud. Otros sntomas

como rigidez, bradicinesia

Asterixis
Inicio una mano (contar

Son sacudidas irregulares y bilaterales, de exin y exten-

sin de la muneca. Al extender los brazos, con las manos
labios mandbula

hiperextendidas, aparece una cada sbita y reiterada de

Lenta (4-6 Hz/s)

estas. Es una mioclona negativa que se produce por una

interrupcin brusca y momentnea del tono muscular. Apa-
Parkinson

rece sobre todo en el coma por insuciencia heptica

Reposo

(apping tremor).

Consentimiento informado
Los autores han obtenido el consentimiento informado de
Prevalencia aumenta con
Intermedia-rpida (6-12

Bilateral MMSS, cabeza,

los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este docu-

Diagnstico diferencial del temblor desde el punto de vista clnico

mandbula y cuerdas

mento obra en poder del autor para la correspondencia.

vocales. Raramente
Tensin emocional,

no

Conicto de intereses
Alcohol, sue
afecta a MMII
Esencial
Postural

cafena

Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Hz/s)

edad

Bibliografa recomendada
signicacin patolgica

Jimnez Lpez A. Sistema Nervioso. En: Jimnez Lpez A, editor.

cafena, haloperidol,

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Estrs, fro, miedo,
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Otros

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