PERJANJIAN

KERJASAMA

Antara
FAKULTAS KEDOKTERAN
GIGI DAN RUMAH SAKIT
GIGI DAN MULUT
PENDIDIKAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
Dengan

RUMAH SAKIT TNI Tk.III

Dr. R. Soeharsono
BANJARMASIN

DESEMBER 2014
 PERJANJIAN KERJASAMA
Antara

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA

Dan
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA
Dengan
RUMAH SAKIT TNI Tk. III Dr. R. SOEHARSONO BANJARMASIN
Tentang
PENDIDIKAN, PELAYANAN, PENELITIAN DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT

___________________________________________________________________________
_______
Nomor :
Nomor :
Pada hari ini Kamis Tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua ribu
Empat belas bertempat di Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono
Banjarmasin, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Prof. Coen Pramono D, drg., SU. SpBM (K)

Selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga, yang
berkedudukan hukum di jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 47
Surabaya, Selanjutnya disebut FKG Unair dalam hal ini karena
kedudukan dan jabatannya bertindak mewakili untuk dan atas nama
FKG Unair
2. Hening Tuti Hendarti, drg., MS., Sp.PM
Yang dalam kedudukannya sebagai direktur Rumah Sakit Gigi dan
Mulut Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

2 | Perjanjian Kerjasama FKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 (RSGMP FKG Unair) yang beralamat di jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo
No.47 Surabaya.

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

3. Letnan Kolonel CKM dr. Fredrik PD

Selaku Kepala Rumah Sakit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin ,
yang berkedudukan hukum di jalan Tambak Rejo No 45-47
SurabayaSurabaya . Selanjutnya disebut Rumkit TNI Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin. Dalam hal ini karena kedudukan dan
jabatannya bertindak mewakili untuk dan atas nama Rumkit TNI Tk.
III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama dan Pihak Kedua, Untuk selanjutnya kedua belah pihak
disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menjelaskan bahwa :
a. Setelah menyadari kedudukan dan fungsi masing-masing, para
pihak mengadakan kesepakatan kerjsama untuk saling mengisi
kekurangan demi pengembanganlembaga yang diwakilinya, dan
dngan demikian berdasarkan hal-hal tersebut diatas, masing-
masing PIHAK mempunyai kewenangan, kemampuan dan fungsi
yang dapat didayagunakan dan berperan serta dalam
peningkatan mutu pendidikan, penelitian, dan pelayanan
kesehatan dalam program pengembangan.
b. Para PIHAK menyadari kedudukan dan fungsi masing-masing,
para PIHAK mengadakan kesepakatan untuk mengisi
kekurangan yang dimiliki oleh Rumah Sakit Gigi dan Mulut
Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
(RSGMP FKG Unair) berkaitan dengan ketentuan
penyelenggaraan Rumah Sakit Khusus Sesuai dengan
ketentuan PERMENKES Permenkes No.1173 tahun 2004 dan
Permenkes No. 340/2010 tentang klasifikasi Rumah Sakit.

3 | Perjanjian Kerjasama FKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 c. Setelah menyadari kedudukan dan fungsi masing-masing, para
PIHAK mengadakan kesepakatan kerjasama untuk saling
mengisi kekurangan demi pengembangan yang diwakilinya
dan dengan demikian berdasarkan hal-hal tersebut diatas,
masing-masing pihak mempunyai kewenangan kemampuan
dan fungsi yang dapat didayagunakan dan berperan serta
dalam peningkatan mutu pendidikan, penelitian dan
pelayanan kesehatan dalam program Pengembangan
Pelayanan Kesehatan di Bidang Dokter Gigi Spesialis (PPDGS),
maka para PIHAK sepakat dan setuju mengikatkan diri dalam
suatu perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagaimana tercantum dalam Bab-Bab dibawah ini :
1) Masing-masing PIHAK mempunyai kemampuan dan fungsi
yang dapat ditingkatkan kepentingan bersama serta
dilandasi oleh keinginan bersama untuk saling membantu
sesuai kemampuan dan fungsi masing-masing, untuk
berperan serta didalam pelaksanaan pembangunan bangsa
dan negara.
2) Guna menindaklanjuti kondisi tersebut diatas, maka dengan
ini para pihak telah bersepakat untuk membuat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama ini dengan syarat
perjanjian sebagai berikut :

BAB I
DASAR PERTIMBANGAN

1. UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. UU no. 20 tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran.
3. UU no. 20 tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan Nasional.
4. UU. No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.
5. Kep-MenKes RI Nomor 1069/menkes/SK/11 tentang pedoman
Klasifikasi dan Standard Tentang rumah sakit.

4 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2013 tentang Perguruan
Tinggi Negeri.
7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437) sebagaimana dirubah terakhir dengan Undang-
undang Nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan kedua atas
Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara tahun 2008 Nomor 59, tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844).
8. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara tahun 204 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4431).
9. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3637).
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/Menkes/
PER/11/2006 tentang Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan
Departemen Kesehatan; 1045/Menkes/PER/11/2006 tentang
Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/PER/IV/2007
tentang Ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/PERXI/2005
tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan
sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1295/Menkes/PER/XII/07.

BAB II
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

1. FKG Unair adalah Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga yang

berfungsi untuk menyelenggarakan pendidikan di bidang kedokteran
gigi spesialistik.
5 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair
dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
2. Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin adalah Rumah Sakit
TNI Tingkat III Non Pendidikan yang berfungsi untuk melayani
kesehatan masyarakat juga berfungsi untuk penyelenggaraan
pendidikan tenaga kesehatan, penelitian, pelatihan, pengabdian
masyarakat dan ilmu-ilmu kesehatan lainnya;
3. Dekan FKG Unair adalah pimpinan tertinggi di lingkungan Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga
4. Kepala Rumah Sakit adalah Kepala Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono
Banjarmasin yang bertanggung jawab atas pengelolaan Rumkit TNI Tk.
III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin dalam hal pelayanan kesehatan,
pendidikan, dan penelitian;
5. Setelah perjanjian kerjasama ini ditandatangani, maka Rumkit TNI Tk. III
Dr. R. Soeharsono Banjarmasin menjadi jejaring rumah sakit pendidikan
dengan FKG Unair;
6. Jejaring Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit sebagai mitra
dalam kerangka pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian
masyarakat.
7. Program Spesialis adalah Program Pendidikan Kedokteran Gigi Spesialis
di bidang Bedah Mulut dan Maksilofasial, Penyakit Mulut, Ortodonsia,
Prostodonsia, Periodonsia, Kedokteran Gigi Anak, Konservasi Gigi,
Radiologi Dental & Maksilofasial
8. Penelitian dasar adalah penelitian laboratorium
9. Penelitian terapan adalah penelitian yang hasilnya dapat diaplikasikan
di bidang kesehatan
10. Penelitian komunitas adalah penelitian yang menyangkut
masyarakat umum
11. Peserta didik adalah dokter gigi peserta program pendidikan dokter
gigi spesialis (PPDGS) yang akan melaksanakan pendidikan di Rumah
Sakit.
12. Tenaga Medis adalah Dokter Gigi Spesialis yang bertugas sebagai
instruktur klinik untuk membimbing peserta didik dalam melaksanakan
pendidikan dan pelayanan kesehatan di rumah sakit

6 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 BAB III
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Pasal 2

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan Peserta Didik Program Pendidikan Dokter
Gigi Spesialis untuk bertugas ditempat PIHAK KEDUA dalam ruang
lingkup pelayanan pendidikan, dan penelitian dibidang kesehatan.
2. PARA PIHAK, sepakat dalam perjanjian ini dengan prinsip saling
menghormati kepentingan masing-masing dan saling menghormati
ketentuan yang ada pada institusi masing-masing pihak;
3. PARA PIHAK bersepakat untuk berkerjasama dalam bidang pelayanan
kesehatan dan sekaligus dalam bidang pendidikan dan penelitian yang
dapat dijalankan bersama-sama sehingga memenuhi kepentingan
kedua belah PIHAK;

Pasal 3
Sifat Kerjasama

PARA PIHAK mengadakan kerja sama yang saling menguntungkan dalam

bidang / program pendidikan, pelayanan, penelitian, dan pengabdian
masyarakat serta mengembangkan dan mengamalkan pengetahuan dan
teknologi bidang kedokteran gigi.

Pasal 4
Ruang Lingkup Kerjasama

1. Bidang / program Pendidikan adalah: Program Spesialis

2. Bidang / program Penelitian meliputi:
a. Penelitian Dasar
b. Penelitian Terapan
c. Penelitian Komunitas
3. Bidang / program Pelayanan kesehatan meliputi:
Pelayanan kesehatan untuk segala lapisan masyarakat yang berobat
di Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin

7 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 4. Bidang / program Pengabdian masyarakat:
adalah kegiatan pengalaman IPTEK yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA secara melembaga melalui metode ilmiah langsung
kepada masyarakat yang berada pada lingkungan PIHAK KEDUA.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 5

Untuk merealisasikan Perjanjian kerjasama ini, maka PARA PIHAK setuju

dan sepakat dalam menentukan hak dan kewajiban pada segi sumber
daya manusia, sarana dan prasarana, administrasi, pembiayaan, dan
evaluasi.

Pasal 6
Sumber daya Manusia

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan tenaga dokter gigi dalam
pendidikan Dokter Gigi Spesialis untuk ditugaskan di Rumkit TNI Tk. III
Dr. R. Soeharsono Banjarmasin untuk melaksanakan kegiatan
pendidikan, pelayanan, dan penelitian kesehatan dibidang kedokteran
gigi sesuai dengan disiplin ilmu dan kompetensinya. sebagaimana yang
diinginkan bersama
2. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan penjelasan yang cukup dari
PIHAK KEDUA tentang hak dan kewajiban, serta protap dalam
pelaksanaan tugas kepada tenaga medis yang dikirim oleh PIHAK
PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh dari PIHAK KEDUA informasi
tentang data yang berkaitan dengan kegiatan pelayanan kesehatan
yang dilaksanakan oleh tenaga medis untuk kepentingan penelitian.

8 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak Memberikan bimbingan dan pengalaman
praktek kepada peserta didik menyangkut aspek pengetahuan,
ketrampilan, sikap, dan kepribadian professional sesuai dengan
ketentuan kurikulum.
2. PIHAK KEDUA berhak meminta tenaga dokter gigi dalam pendidikan
Dokter Gigi Spesialis (Peserta Didik) untuk ditugaskan di Rumkit TNI
Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin sesuai dengan kompetensinya;
3. Pihak KEDUA berhak meminta Tenaga Medis (dokter gigi spesialis)
dalam kewenangan sebagai supervisor untuk mendampingi peserta
didik apabila terdapat kasus yang sulit/kasus khusus
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan perlindungan dan bantuan hukum
kepada PIHAK PERTAMA untuk tenaga medis yang ditugaskan oleh
PIHAK PERTAMA selama menjalankan tugas di Rumkit TNI Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin, kecuali aspek medikolegal yang timbul
disebabkan oleh kelalaian mahasiswa (tidak mengikuti petunjuk atau
arahan dari pembimbing klinik atau aturan yang berlaku) maka
tanggung jawab dibebankan pada PIHAK PERTAMA .

Pasal 7
Sarana dan Prasarana

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak menggunakan fasilitas sarana dan prasarana
yang tersedia di PIHAK KEDUA terkait dengan kegiatan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan oleh tenaga medis PIHAK PERTAMA selama
menjalankan tugas di Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
atas kesepakatan PARA PIHAK
2. PIHAK PERTAMA berhak memberikan saran pengembangan sarana dan
prasarana pelayanan kesehatan yang belum dimiliki oleh PIHAK
KEDUA;
3. PIHAK PERTAMA bersedia mengganti setiap kerusakan fasilitas Rumah
Sakit sebagai akibat langsung kegiatan pembelajaran pengalaman
klinik pada akhir masa pengalaman belajar klinik yang disebabkan
karena kesalahan / kelalaian peserta didik;

9 | Perjanjian Kerjasama FKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA wajib menyediakan fasilitas sarana dan prasarana terkait
dengan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh tenaga
Peserta Didik dari PIHAK PERTAMA selama menjalankan tugas di Rumkit
TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin sesuai dengan ketentuan dan
kemampuan atas kesepakatan PARA PIHAK;
2. PIHAK KEDUA, menyiapkan sarana dan prasarana untuk kebutuhan peningkatan
Pelayanan Kesehatan, Pendidikan, Pelatihan dan Penelitian di rumah sakit PARA PIHAK.
3. PIHAK KEDUA berhak Memberikan ijin kepada PIHAK PERTAMA memakai
dan memanfaatkan sumber daya Rumah Sakit yang diperlukan untuk
peningkatan pelayanan kesehatan, pendidikan, pelatihan, dan
penelitian dari PIHAK PERTAMA;
4. PIHAK KEDUA berhak Menentukan tempat dan atau ruangan Rumah
Sakit yang digunakan sebagai sarana/prasarana pelayanan kesehatan,
pendidikan, pelatihan, dan penelitian dengan kompetensi yang hendak
dicapai oleh peserta didik, berdasar target kurikulum yang ditentukan
oleh PIHAK PERTAMA atas kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 8
Administrasi

Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PARTAMA berhak mendapatkan perlindungan dan bantuan
hukum dari PIHAK KEDUA untuk tenaga medis yang ditugaskan oleh
PIHAK PERTAMA selama menjalankan tugas di Rumkit TNI Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin;
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban melengkapi administrasi yang
dibutuhkan sebelum melakukan pendidikan, pelayanan, dan penelitian
di PIHAK KEDUA (STR, Clinical Previllages / Surat Kompetensi, dll)

10 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
3. PIHAK PERTAMA wajib memberikan SK Mengajar kepada Staf Medis
Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin yang terlibat dalam
kegiatan pendidikan peserta didik PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA wajib memberikan perlindungan dan bantuan hukum
kepada PIHAK PERTAMA untuk tenaga medis yang ditugaskan oleh
PIHAK PERTAMA selama menjalankan tugas di Rumkit TNI Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin, kecuali Aspek Medikolegal yang timbul
disebabkan oleh kelalaian mahasiswa (tidak megikuti petunjuk atau
arahan dari pembimbing klinik atau aturan yang berlaku) maka menjadi
tanggung jawab dibebankan pada PIHAK PERTAMA
2. PIHAK KEDUA berhak meminta kelengkapan administrasi yang
dibutuhkan sebelum peserta didik dari PIHAK PERTAMA melakukan
pendidikan, pelayanan, dan penelitian di PIHAK KEDUA (STR, Clinical
Previllages / Surat Kompetensi, dll)

Hak dan kewajiban PARA PIHAK

1. PARA PIHAK berkewajiban menanggung segala aspek medikolegal yang
timbul akibat kegiatan pendidikan, pelayanan, dan penelitian yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dengan prinsip
tanggung renteng.
2. PARA PIHAK bersama sama menentukan daya tampung peserta didik
yang akan melakukan pendidikan di PIHAK KEDUA;

Pasal 9
Pembiayaan

Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA wajib membayarkan biaya administrasi dan honorarium
pembimbing maupun penguji sesuai kesepakatan PARA PIHAK

11 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran biaya administrasi
dan honorarium dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan KESEPAKATAN
PARA PIHAK.

Pasal 10
Evaluasi

Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan laporan hasil evaluasi
pelaksanaan tugas medis (penilaian cognitive, psychomotor, dan
affektif) untuk kepentingan evaluasi proses pendidikan Peserta Didik
PIHAK PERTAMA ;
2. PIHAK PERTAMA wajib memberikan sanksi akademik kepada tenaga
medis yang melakukan pelanggaran tata tertib kerja di Rumkit TNI Tk.
III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin berdasarkan laporan Staf pendidik
klinik.
3. PIHAK PERTAMA berhak mengadakan supervisi dan memonitor kegiatan
pengalaman belajar klinik di Rumah Sakit apabila dibutuhkan.

Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA
tentang pelanggaran tata tertib kerja di Rumkit TNI Tk. III Dr. R.
Soeharsono Banjarmasin yang dilakukan oleh Peserta Didik yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA Berhak mengembalikan peserta didik kepada PIHAK
PERTAMA, bila yang bersangkutan secara nyata telah melanggar disiplin
dan ketentuan / peraturan tata tertib Rumah Sakit melalui prosedur
yang berlaku.

BAB V
FORCE MAJEURE
Pasal 11

12 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
1. Apabila terjadi hal- hal diluar kemampuan (Force Majeure) sehingga
salah satu pihak mengalami hambatan dalam melaksanakan Perjanjian
ini, maka PARA PIHAK setuju untuk bersama-sama mencari jalan keluar
sebaik-baiknya;
2. Pengertian Force Majeure yang dimaksud adalah hal-hal yang
termasuk namun tidak terbatas pada musibah bencana alam, perang,
huru-hara, tindakan sabotase oleh teroris atau tindak pidana lainnya,
makar atau pemberontakan, kebakaran, peledakan, badai, banjir, dan
atau perubahan kebijakan pemerintah pusat, pemogokan atau sesuatu
kejadian mendadak yang berpengaruh langsung dan tidak dapat
diatasi oleh PARA PIHAK;
3. Dalam hal terjadi Force Majeure, PARA PIHAK setuju bahwa pihak yang
terkena Force Majeure tidak dapat mengajukan tuntutan hukum
apapun terhadap pihak yang terkena Force Majeure;
4. Kelalaian atau keterlambatan salah satu pihak untuk melaksanakan
kewajiban berdasarkan perjanjian kerjasama ini yang semata-mata
disebabkan kahar atau Force Majeure tidak dianggap sebagai
pelanggaran terhadap ketentuan perjanjian kerjasama ini, dengan
ketentuan pihak yang mengalami force majeure tersebut telah
melaksanakan usaha sebaik-baiknya untuk mengambil tindakan dalam
kemampuannya untuk memenuhi syarat dan ketentuan Perjanjian
Kerjasama ini;
5. Kecuali apabila sifat dari kejadian itu tidak memungkinkan, pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan pihak lainnya secara
tertulis dalam jangka waktu 14 hari (empat belas hari) terjadinya
Force Majeure terserbut, dan semaksimal mungkin, sepanjang hal
tersebut memungkinkan dan sah, untuk menggunakan segala upaya
untuk menghilangkan atau memperbaiki penyebab peristiwa tersebut.

13 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 BAB VI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 12

1. Segala perselisihan atau perbedaan pendapat yang timbul sebagai

masalah dalam Implementasi / Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK;
2. Bilamana perselisihan antara PARA PIHAK yang timbul sebagai masalah
dalam perjanjian Kerjasama ini tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak
diterimanya masalah tersebut oleh salah satu pihak dari pihak lainnya,
maka penyelesaiannya akan dikembalikan kepada pimpinan kedua
institusi masing-masing.

BAB VII
JANGKA WAKTU KERJA SAMA
Pasal 13

1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun

terhitung sejak perjanjian ini ditanda tangani, dan apabila dalam
jangka waktu tersebut terdapat perubahan dan atau hal lain di luar
program kerja sama ini akan diatur kemudian sesuai kesepakatan
kedua belah pihak.
2. Tiga bulan sebelum perjanjian kerjasama ini berakhir akan diadakan
pertemuan untuk menentukan langkah selanjutnya

14 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 BAB VIII
PENUTUP
Pasal 14

1. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai

cukup, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama
dan dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian kerjasama ini dibangun atas dasar kelembagaan dengan
menghormati dan mengindahkan ketentuan-ketentuan yang berlaku di
PARA PIHAK.
3. Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, PARA
PIHAK sepakat untuk melakukan musyawarah mufakat.
4. Hasil musyawarah mufakat tersebut dituangkan di dalam petunjuk
pelaksanaan / petunjuk teknis.
5. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa segala sesuatunya akan ditinjau kembali bila ternyata
ada ketidak sesuaian dalam penetapan.
6. Bila dalam pelaksanaan terdapat hal-hal yang belum tercantum dalam
perjanjian kerjasama ini maka akan di tuangkan dalam Addendum
perjanjian kerjasama yang telah disepakati oleh KEDUA PIHAK.

15 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............
 Ditetapkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 18 Desember 2014

PIHAK PERTAMA
Direktur RSGMP FKG Dekan
Universitas Airlangga Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Airlangga

Hening Tri Hendarti, drg.,MS.,Sp.PM Prof. Coen Pramono

D,drg.,SU., SpBM(K),FICS
NIP 19531023 198003 2 001 NIP 19540210 197901 1 001

PIHAK KEDUA
Kepala
Rumah Sakit Tk. III Dr. R. Soeharsono
Banjarmasin

Letnan Kolonel CKM dr. Fredrik PD

NRP. 14930059850264

16 | Perjanjian KerjasamaFKG Unair

dengan Rumkit TNI Tk. III Dr. R. Soeharsono Banjarmasin
Paraf 1.............
Paraf 2.............