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INTERNAES EM ENFERMARIAS
OBS: Ordem para listar os medicamentos em cada grupo com relao via de administrao: EV IM SC VO.
Dieta
Exemplos
Dieta zero (jejum)
Dieta de prova
Dieta branda
Dieta hipossdica (para hipertensos)
Dieta branda para diabtico
Dieta constipante
Dieta laxativa
Dieta rica em fibras
Dieta conforme aceitao
Dieta livre para a idade
Oferecer gua (determinar horrio)
Se nutrio parenteral
Para a prescrio de Nutrio Parenteral recomenda-se seguir as seguintes etapas:
1. Calcular a quantidade total de calorias a ser administrada;
2. Distribuir a carga calrica-protica;
3. Definir a via de acesso (central ou perifrica);
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Solues hidroeletrolticas
Soluo Apresentaes Usos e comentrios Administrao
Soro Frascos de 250, Soluo de escolha nos casos de Clculo do gotejamento em
fisiolgico 500 e 1000ml com hipovolemia com hiponatremia leve ou gotas/min:
0,9% cerca de 154mEq hipocloremia (vmitos intensos, drenagem Volume desejado do soro
+
de Na por litro por cateter nasogstrico). Evitar seu uso em Quantidade de horas x 3
pacientes hipertensos e diabticos. Grandes
volumes (> 2 litros/dia) podem causar Clculo do gotejamento em
acidose hiperclormica. , portanto, uma microgotas/min:
soluo acidificante. Volume desejado do soro
Soro glico- Frascos de 250, Empregada para repor a volemia de Quantidade de horas
fisiolgico 500 e 1000ml pacientes que perderam lquidos
hipotnicos (mais gua do que sdio) ex: OBS: Cada 1ml contm 20 gotas e
suor, diarreia, etc. Preferir para pacientes 60 microgotas.
peditricos e desnutridos. OBS: O valor absoluto de uma
Soro Frascos de 500ml Soluo de escolha para repor gua livre, j determinada infuso em ml/hora
glicosado que a glicose rapidamente metabolizada corresponde ao mesmo valor em
5% (sendo importante no tratamento da microgotas/min e, desta forma, 1/3
hipernatremia). Seu principal emprego se deste valor em gotas/min. Ex: 100
faz na preveno da cetose de jejum nos ml/hora em BIC = 100
indivduos que permanecem em dieta zero: microgotas/min = 33 gotas/min.
com 2L de SG 5%, fornecido 100g de
glicose, o que produz 400 kcal de energia Para calcular a quantidade de soro
(mnimo necessrio para evitar a cetose de em crianas, basear-se nos Planos
jejum). de Reidratao da Organizao
Soro Frascos de 250, Prefervel para os casos de trauma e Mundial da Sade (OMS):
Ringer 500 e 1000ml queimaduras, pois o lactato convertido - Fase de reparao ou de expanso
Lactato em bicarbonato no fgado e evita a acidose. (rpida): realiza-se terapia
, portanto, uma soluo alcalinizante. endovenosa.
Possuem menos sdio que o plasma e, Soro Fisiolgico (0,9%) ou
portanto, devem ser evitados em pacientes Ringer Lactato: 20 - 50 ml/kg
a
com predisposio formao de edemas. na 1 hora.
Soro Frascos de 250, Preferir em pacientes nefropatas. Soro Fisiolgico ou Ringer
Ringer 500 e 1000ml Lactato: 10 - 20 ml/kg at os
Simples sinais de desidratao
desaparecerem.
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esquema).
OBS: O volume total calculado para
24 horas deve ser dividido por 3
para a amidnistrao de 8/8h. Se
houver a necessidade da adio de
eletrlitos, deve ser subtrado do
valor do volume total a soma da
quantidade em ml a ser usada dos
eletrlitos.
Eletrlitos
Eletrlito Apresentaes Necessidade diria Clculo para dose na reidratao
Clcio Ampolas de gluconato 18mg/kg/dia de Ca elementar ou NaCl 20% (3,4mEq/ml):
de Ca 10% com 9mg de 200mg de gluconato de clcio a Peso Calrico x 3 ( 3,4mEq) = x ml de
Ca elementar e 100mg 10%. NaCl 20%, dividido em 3 administraes
de gluconato por ml. dirias no soro.
Magnsio Ampolas com MgSO4 0,25-0,50 mEq/kg/dia
50% (4mEq/ml) KCl 19,1% (2,5mEq/ml):
Potssio Ampolas com KCl 10% 2 mEq/kg/dia Peso Calrico x 2 ( 2,5mEq) = y ml de
(13mEq/10ml) e 19,1% KCl 19,1%, dividido em 3 administraes
(26mEq/10ml) dirias no soro.
Sdio Ampolas com NaCl 10% 3 mEq/kg/dia
(17mEq/10ml) e NaCl Gluconato de clcio 10% (100mg/ml):
20% (34mEq/10ml) Peso Calrico x 200 ( 100mg) = z ml de
Gluconato de Clcio 10%, dividido em 3
administraes dirias no soro.
Hemoderivados / Hemocomponentes
seguida.
Concentrado de Bolsas com 50 e 70ml - Indicado em pacientes com plaquetopenia e na preveno de
plaquetas sangramento em pacientes em tratamento de leucemias.
10
- Cada concentrado de plaquetas contem cerca de 5,5 x 10
plaquetas em 50 ml de plasma e eleva a contagem plaquetria
em 5.000 a 10.000, se considerado um receptor adulto de 70
kg.
- A dose indicada e de 1 U para cada 10 kg.
Crioprecipitado 10 a 20 ml - Contm principalmente fator VIII, fator de Von Willebrand,
Fibrinognio e Fator XIII.
- Indicados nas hipofibrinogenemia herdada ou adquirida.
Plasma fresco Bolsas com 180 a 250ml - Possui todos os fatores de coagulao.
congelado - Indicado em pacientes com sangramento nas deficincias
mltiplas de fatores de coagulao secundria a hepatopatias,
CIVD ou coagulopatia dilucional.
Antibiticos
Injetveis
Droga Doses Indicao Comentrios
Amicacina - Ampolas de til contra bacilos gram-negativos - o aminoglicosdeo com mais amplo
(Novamin) 500mg/2ml aerbios, como Proteus sp., espectro.
- Posologia: 15- Pseudomonas sp., Klebsiella sp., - Tem baixa penetrao no SNC e nos
22,5 mg/kg/dia, Enterobacter sp., E. coli e olhos.
divididos de 8/8h, Acinetobacter sp. - Contraindicao: gestao.
ou em dose nica - Efeitos adversos: nefrotoxicidade
diria, IV ou IM (menos frequente nos esquemas de
(mximo de dose nica diria); ototoxicidade; etc.
1,5g/dia)
Ampicilina - Frasco-ampolas Infeces de vias areas superiores, - Grupo das penicilinas.
(Binotal) com 500 ou urinrias, salmoneloses e meningites - Efeitos adversos: nuseas, vmitos e
1000mg em pacientes com mais de 50 anos diarreia; rash em pacientes com
- Posologia: 2-4 ou por Listeria monocytogenes e mononucleose.
g/dia, 6/6h Streptococcus agalactiae.
Penicilina G - Ampolas de Betalactmico utilizado para tratar - Grupo das penicilinas.
Benzatina 600.000 UI ou febre reumtica (preveno), - Antes da primeira administrao,
(Benzetacil) 1.200.000 UI glomerulonefrite (preveno), avaliar risco de reaes de
- Menos de 20kg: infeco estreptoccica (grupo A), hipersensibilidade.
600.000 UI + erisipela, sfilis (primria, secundria, - Poder causar dor local e rash
Diluente 4 a 6ml latente e terciria com exceo da cutneo com administrao por via
IM, na regio neurossfilis). IM.
gltea. - Efeitos adversos: reaes de
- Mais de 20kg: hipersensibilidade com qualquer dose,
1.200.000 UI + exantema, febre, broncoespasmo,
Diluente 4 a 6ml sndrome de Stevens-Johnson.
IM, na regio
gltea.
Cefepime - Frasco-ampolas Principalmente infeces - Cefalosporina de 4 gerao com
(Maxcef, de 0,5, 1 ou 2g. nosocomiais. baixo potencial indutor de beta
Clocef) - Posologia: 2-4 Apresenta espectro que inclui o das lactamase.
g/dia, divididos outras cefalosporinas, incluindo - No tem atividade contra S. aureus
em 12/12h. Pseudomonas e ampliando ao resistentes oxacilina, Enterococcus
contra Gram-positivos. sp. e Listeria sp.
- No possui atividade significativa
contra germes anaerbios.
- Efeitos colaterais: monitorar diarreia
persistente, cefaleia, viso turva.
Anemia hemoltica e confuso mental
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j foram descritos.
Ceftriaxona - Frasco-ampolas Pneumonias, infeces urinrias, - Cefalosporina de 3 gerao.
(Rocefin) com 1g peritonite bacteriana espontnea. - Alm do espectro das cefalosporinas
- Adultos: 2- de 1 e 2 gerao, tem maior
4g/dia, 12/12h. A atividade contra Gram-negativos.
dose de 4g/dia - Efeitos colaterais: hipersensibilidade
reservada para o (alguns pacientes alrgicos penicilina
tratamento das tambm so s cefalosporinas).
meningites. - Pode interferir no metabolismo das
- Crianas: 50- bilirrubinas em neonatos.
100mg/kg, de
12/12h ou de
24/24h .
Cefalotina - Frasco-ampolas Infeces cutneas principalmente. - Cefalosporina de 1 gerao.
(Keflin) com 500mg ou 1g Apresenta atividade contra diversas - No cruza a barreira hemato-
- Adultos: 500mg bactrias aerbias Gram-positivas e enceflica.
a 1g de 6/6h; Gram-negativas. - Monitorar sinais de anafilaxia,
infeces graves: Habitualmente usada para S. aureus angioedema e urticria aps
2g a cada 4-6h; e alguns bacilos Gram-negativos (E. administrao.
dose mxima: coli, Proteus, Klebsiela). - Assim como a Cefazolina, deve ser
12g/dia. utilizada somente para profilaxia
cirrgica.
Cefazolina - Frasco-ampolas Infeces cutneas principalmente. - Cefalosporina de 1 gerao.
(Kefazol) com 500mg ou Apresenta atividade contra diversas - No cruza a barreira hemato-
1g. bactrias aerbias Gram-positivas e enceflica.
- Adultos acima Gram-negativas. - Monitorar sinais de anafilaxia,
de 40kg: dose Habitualmente usada para S. aureus angioedema e urticria aps
usual de 0,5 a e alguns bacilos Gram-negativos (E. administrao.
1,5g EV, a cada 6- coli, Proteus, Klebsiela). - Assim como a Cefalotina, deve ser
8h. Dose mxima utilizada somente para profilaxia
de 12g/dia. cirrgica.
- Profilaxia
cirrgica: 1g 30-
60 minutos antes
do procedimento;
repetir 0,5-1g a
cada 8h por 24h,
dependendo do
procedimento.
Ciprofloxacino - Comprimidos de Infeces urinrias, febre tifoide, - Quinolona.
500mg e bolsas gastroenterites. - Tem pouca penetrao pulmonar.
com Apresenta espectro contra Gram- - A infuso venosa deve ser lenta e
200mg/100ml e negativos entricos, incluindo ao durar mais de 1 hora para reduzir risco
400mg/200ml contra Pseudomonas. de irritao venosa (dor, edema).
- 500 - Efeitos adversos: nuseas, vmitos,
1500mg/dia, dispepsia; pode ocorrer aumento das
divididos em transaminases.
12/12h (VO)
- 400-1600
mg/dia, divididos
em 12/12h ou
8/8h (EV)
Cloranfenicol - Frasco-ampolas Pouco utilizado atualmente, sendo - Tem boa penetrao no lquor e em
com 1g/5ml restrito ao tratamento de condies outros tecidos.
- Adultos: 12,5- como abscesso cerebral, - No ativa contra vrias cepas de
25mg/kg/dose, salmoneloses, meningite por Klebsiela sp., Mycoplasma sp., e
VO ou IV, de 6/6h hemfilos. Chlamydia sp.
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(dose mxima de O espectro inclui bactrias Gram- - Efeitos adversos: aplasia de medula
4,8 g/dia) positivas como estreptococos, S. ssea (raramente) pode ocorrer
aureus, Listeria e Coryno bacterium. durante ou aps o tratamento e
Apresenta ainda ao contra Gram- independe da via de administrao;
negativos como os hemfilos, depresso medular reversvel
salmonelas, E. coli, Proteus, (leucopenia, anemia e/ou
Citrobacter. trombocitopenia) relacionada a nveis
sricos elevados.
Clindamicina - Ampolas de Pneumonia por aspirao e infeces - Antimicrobiano do grupo da
300mg/2ml, cutneas por S. aureus, infeces da lincosaminas.
600mg/4ml ou cavidade oral, osteomielite, ainda - Tem boa penetrao ssea e em
900mg/6ml pode ser opo para toxoplasmose, outros tecidos.
- Dose: 600- pneumocistose e malria. Espectro - No atinge concentraes adequadas
2400mg/dia principalmente contra agentes no lquor, mesmo com as meninges
(diluir em 100ml anaerbios e aerbios Gram- inflamadas, mas efetiva na
de SF), divididos positivos. toxoplasmose cerebral.
em doses de 6/6h - Efeitos adversos: anorexia, nuseas,
a 8/8h vmitos, e diarreia (associada com
colite pseudomembranosa).
Gentamicina - Ampolas com Principalmente em infeces - Antimicrobiano do grupo dos
(Garamicina) 20, 40, 80 e urinrias e endocardite como aminoglicosdeos.
120mg nos adjuvante. Utilizada em infeces - Tem boa penetrao ssea.
volumes de 1, 1,5 graves por enterobactrias e bacilos - Administrar penicilinas e
e 2 ml. Gram-negativos. cefalosporinas 1h antes ou 1h aps a
- Dose: 3-6 Espectro contra Gram-negativos e gentamicina para minimizar possveis
mg/kg/dia EV ou adjuvante na endocardite por cocos interaes medicamentosas.
IM em 8/8h o Gram-positivos. - Efeitos adversos: nefrotoxicidade e
12/12h (dose ototoxicidade com alterao de
nica diminui o funo vestibular.
risco de
insuficincia
renal)
Imipenem - Bolsas e frasco- Infeces hospitalares graves por - Antibitico do grupo dos
(Tienam) ampolas com 1g bactrias Gram-negativas carbapenmicos.
(500mg de multirresistentes, principalmente - Durante a terapia, acompanhar
imipenem + Pseudomonas e cepas com - possveis reaes neurolgicas ou
500mg de lactamase de espectro estentido e crises convulsivas.
cilastatina sdica) Acinetobacter. - O uso dos carbapenmicos deve ser
em 2, 20 e 120ml. realizado com prudncia e somente
- Dose: 500mg EV, nos casos que sejam a nica opo.
6/6h - O uso indiscriminado tem
aumentado o risco de bactrias
produtoras de carbapenemase, como,
por exemplo, a Klebisiela pneumonia
produtora de carbapenemase (KPC).
Linezolida - Bolsa com Utilizada com as mesmas indicaes - A supresso medular (anemia e
(Zyvox) 2mg/ml em 100, da vancomicina para microrganismos trombocitopenia) costuma ser
200 ou 300ml. resistentes a essa. reversvel com interrupo do
- A dose habitual Espectro de ao inclui S. aureus, tratamento e mais frequente aps
de 1200mg/dia, estafilococos coagulase-negativa, S. duas semanas de uso.
divididos de pneumoniae, Enterococcus faecium e - Evitar o uso por mais de duas
12/12h. Enterococcus faecalis. semanas.
- Remover a embalagem de papel
laminado imediatamente antes da
administrao.
- Efeitos adversos: nuseas,
descolorao da lngua, cefaleia,
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Ibuprofeno Suspenso oral Doenas inflamatrias e Usar com cautela em pacientes iodos,
(Algiflex, com reumatolgicas: 400-800mg, 3-4x asmticos, com insuficincia cardaca, renal
Maxifen) 200mg/ml ao dia (mximo de 3,2 g/dia); ou heptica, com histria de lcera pptica
Comprimidos Analgesia, antipirtico, e recebendo anticoagulantes.
com 200, 300, dismenorreia: 200-400mg, 4-6x/dia Parece ser melhor tolerado pelo trato
400 e 600mg (mximo 1,2 g/dia) gastrointestinal do que outros AINEs.
Miscelnea
Injetveis
Droga Apresentaes Administrao Usos e comentrios
Amiodarona Ampolas com PCR com FV/TC no responsivo ao Antiarrtmico utilizado na parada
50mg/ml e choque e vasopressor: Fazer 2 cardiorrespiratria por fibrilao
150mg/3ml ampolas (300mg) + gua destilada ventricular ou taquicardia ventricular
EV, em bolus. Fazer adicional de 1 sem pulso no responsivas ao choque
ampola (150mg) EV, se necessrio. teraputico nem infuso de
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Clorpromazina Comp. 100mg Adultos: iniciar com doses baixas, em Antipsictico e antiemtico, til nos
(Amplictil, 2 a 3 tomadas dirias, e aumentar casos de esquizofrenia, mania com
Longactil) gradualmente de acordo com as psicose, agitao em pacientes com
necessidades do paciente. A dose retardo mental, nuseas e vmitos
usual de 400-600mg, 1x/dia. severos, soluos.
Crianas: 0,5-1mg/kg/dose a cada 4-
6h.
Nuseas e vmitos: 0,5-
1mg/kg/dose, VO, a cada 4-6h.
Cloxazolam Comp. 2mg Iniciar com 1-3 mg/dia, noite. Benzodiazepnico til no transtorno da
(Olcadil) Manuteno: 2-6mg/dia, em doses ansiedade, distrbios do sono, pr-
fracionadas. anestsico.
Diazepam Comp. 5 e 1 comprimido VO, 1x ao dia, noite. Benzodiazepnico til em casos de
10mg ansiedade generalizada, ansiedade
aguda, sintomas de abstinncia ao
lcool, insnia, estado de mal
epilptico, etc.
Contraindicaes: glaucoma,
insuficincia respiratria, gestao.
Diclofenaco de Comp. 50mg Adultos: 100-200mg/dia, divididos 2- Analgsico e anti-inflamatrio no-
sdio/potssio 3x ao dia. esteroide. til nos quadros de dor ps-
operatria, dismenorreia primria,
artrite reumatoide, osteoartrite, gota,
etc. Contraindicaes: porfiria, lcera
ou sangramento do TGI ativo, gestao
no 3 trimestre.
Dinitrato de Comp. 5 e Tratamento-padro da dor anginosa: Antianginoso; vasodilatador venoso e
isossorbida 10mg 2,5-10mg, via SL, a cada 5 minutos. coronariano, que reduz a carga e o
(Isordil) Profilaxia da crise anginosa: 5-40mg, consumo miocrdico de oxignio.
via oral, 4x ao dia. Contraindicaes: cardiomiopatia
hipertrfica, hipotenso arterial, infarto
de ventrculo direito.
Enalapril Comp. 10mg HAS: dose diria usual varia de 2,5- Anti-hipertensivo inibidor da ECA. til
40mg VO, 1 ou 2x/dia. em casos de HAS, ICC, disfuno de
Dose mxima de 40mg/dia. ventrculo esquerdo ps-IAM.
Sua vantagem em relao ao Captopril
o nmero de administraes dirias e a
sua biodisponibilidade no influenciada
por alimentos. Contraindicaes:
estenose bilateral da artria renal e
angioedema, gestao no 2 e 3
trimestres.
Espironolactona Comp. 25mg Edema, hipocalemia: 25-200mg/dia, Diurtico poupador de potssio
VO, em 1-2 doses/dia. antagonista da aldosterona. til no
HAS: 25-50 mg, VO, 1-2x/dia. manejo do edema associado a
Hiperaldosteronismo primrio: 100- hiperaldosteronismo, ascite relacionada
400mg/dia (em 1 a 2 tomadas/dia). a hepatopatias, tratamento da ICC
ICC grave: 25mg/dia, VO, congestiva, etc. Contraindicaes:
aumentando ou diminuindo, insuficincia renal, anria, hipercalemia,
dependendo da resposta individual gestao.
ou devido {a hipercalemia. Deve ser utilizado caso o paciente faa
uso de diurticos no-poupadores de
potssio de forma crnica.
Fenitona Comp. 100mg Manuteno do tratamento Antiepilptico utilizado em crises
(Hidantal) anticonvulsivante: 300mg/dia, VO, tnico-clnicas, crises parciais
distribudos normalmente em 3 complexas, preveno de convulses
tomadas. aps trauma ou neurocirurgia, etc.
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Contraindicaes: bloqueio AV de 2 ou
3 graus, gestao.
Fenobarbital Comp. 100mg Tratamento de manuteno em Antiepilptico til nas crises
(Gardenal) adultos: 50-100mg, VO, 2-3x/dia. generalizadas tnico-clnicas e crises
Crianas: 6mg/kg/dia, VO, divididos parciais simples e complexas.
em 1-2 doses dirias. Contraindicaes: dispneia, obstruo
da via area, porfiria, gestao.
Furosemida Comp. 40mg Dose usual: 40-320mg/dia, VO, 1- Diurtico de ala til em edemas devido
3x/dia. Dose anti-hipertensiva: 40- a doenas cardacas e doenas
80mg, VO, a cada 12h. Dose ajustada hepticas (ascite); edemas devido a
de acordo com a resposta. doenas renais; insuficincia cardaca
aguda, especialmente no edema
pulmonar; edemas cerebrais como
medida de suporte; edemas devido a
queimaduras; crises hipertensivas (em
adio a outras medidas anti-
hipertensivas); induo de diurese
forada em envenenamentos.
Haloperidol Comp. 5mg Psicose: 0,5-5mg, VO, 1x noite. Antipsictico tpico til no tratamento
Manuteno: 5-10mg/dia. da esquizofrenia, mania com psicose,
agitao em pacientes com demncia
ou outros transtornos mentais
orgnicos.
Hidroclorotiazida Comp. 25mg Edema: 25-100mg/dia, a cada 24h Diurtico tiazdico til no manejo da
(pela manh). HAS leve a moderada; tratamento do
HAS: 12,5-50mg/dia, a cada 24h edema na ICC e na sndrome nefrtica.
(pela manh). Contraindicaes: insuficincia renal,
gestao.
Hidrxido de Suspenso Dispepsia: 10 a 20ml, entre as Anticido mineral que neutraliza o cido
alumnio com 100, 150 refeies e na hora de dormir. clordrico do estmago. Pelo risco de
ou 240ml, Hiperfosfatemia: 5 a 10ml, 3x/dia, hipofosfatemia, recomenda-se a
contendo mas refeies, por poucos dias. monitorizao peridica dos nveis
61,5mg/ml sricos de fsforo em usurios crnicos
da medicao.
Hidroxizina Soluo oral 6 a 8kg: 1,5 a 2ml, 12/12h a 6/6h; Anti-histamnico de 1 gerao til
(Hixizine) com 8 a 10kg: 2 a 2,5ml, 12/12h a 6/6h; como antiemtico indicado no
10mg/5ml, 10 a 12kg: 2,5 a 3ml, 12/12h a 6/6h; tratamento de distrbios vestibulares.
com 100, 120 12 a 24kg: 3 a 6ml, 12/12h a 6/6h; Usado para o tratamento de leses
ou 240ml 24 a 40kg: 6 a 12ml, 12/12h a 6/6h. pruriginosas (principalmente urticria).
Tambm usada no tratamento da
ansiedade e da insnia.
Loratadina Xarope de < 2 anos: 2,5ml, 1x/dia; Anti-histamnico de 2 gerao til para
1mg/ml, com 2 a 5 anos: 5ml, 1x/dia; os casos de rinite alrgica, urticria
100 ou 120ml > 6 anos ou 30kg: 10ml, 1x/dia. crnica idioptica. Tem pouco efeito
sobre a obstruo nasal.
Losartana Comp. 25, 50 e HAS: 25-100mg, a cada 12 ou 24h. Anti-hipertensivo antagonista dos
100mg ICC: dose inicial deve ser de receptores da angiotensina II. til no
12,5mg/dia (dose mxima: tratamento da HAS, ICC, nefropatia
50mg/dia). diabtica em pacientes com DM tipo 2.
Nefropatia diabtica: 50mg, 1x/dia,
podendo-se aumentar para
100mg/dia.
Mebendazol Suspenso oral A partir de 1 ano: 5ml, 12/12h, por 3 Anti-helmntico utilizado para o
de 20mg/ml dias. tratamento da ascaridase,
com 30ml Ascaridase: 100mg VO, 12/12h, por ancilostomose, oxiurose, tricurase,
3 dias. hidatidose, larva migrans visceral.
Ancilostomose: 100mg VO, 12/12h,
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
por 3 dias.
Repetir em 2 semanas.
Metildopa Comp. 500mg HAS: iniciar com 250mg, 2-3x/dia; Anti-hipertensivo vasodilatador central.
aumentar a dose a cada 2 dias se til em casos de HAS, sobretudo em
necessrio. A dose usual de 250- gestantes.
1000 mg/dia, em 2 doses divididas. Contraindicaes: doena de Parkinson,
angina, feocromocitoma, depresso,
doena heptica ativa.
Metoclopramida Comp. 10mg e < 1 ano (evitar): 5 gotas, at 2x ao Antiemtico til para quadros de
(Plasil) Gotas 4mg/ml dia; nusea e vmito de origem central e
com 10ml 1 a 3 anos: 5 gotas, at 3x ao dia; perifrica. Estimulante da peristalse e
3 a 5 anos: 10 gotas, at 3x ao dia; adjuvante do esvaziamento
5 a 14 anos: 25 gotas ou 1 cp, at 3x gastrointestinal.
ao dia.
Metronidazol Suspenso oral A partir de 1 ano: Antibacteriano ativo contra infeces
de 40mg/ml 1 a 5 anos: 2,5 a 5ml, 12/12h a 8/8h; por micro-organismos anaerbios,
com 80ml > 5 anos: 5 a 10ml, 8/8h. amebase, giardase, tricomonase e
infeces por H. pilory e G. vaginalis.
Nifedipina Comp. 10 e 1 comprimido VO. Anti-hipertensivo bloqueador dos canais
(Adalat) 20mg de clcio til para o tratamento da HAS,
crise hipertensiva e da angina estvel.
Contraindicaes: anormalidades
sinoatriais, ICC e fase aguda do IAM.
Nimesulida Comp. 100mg 1 comprimido VO, 12/12h a 8/8h. Analgsico e anti-inflamatrio no
Evitar usar em crianas abaixo de 12 esteroide til em condies
anos. inflamatrias ou lgicas que envolvem o
sistema osteoarticular e respiratrio
superior.
Nitrato Comp. 10mg Na crise anginosa: 10mg, sublingual. Antianginoso; vasodilatador venoso e
(Sustrate) Profilaxia: 15-30mg/dia, VO. coronariano, que reduz a carga e o
consumo miocrdico de oxignio. til
na angina do peito, mas contraindicada
na suspeita de IAM de ventrculo direito
e hipotenso.
Omeprazol Comp. 20 e lcera duodenal, DRGE: 20 mg/dia, Antiulceroso inibidor da bomba de
40mg pela manh, por 4-8 semanas; lcera prtons til no tratamento e preveno
gstrica: 40 mg/dia, por 4-8 da lcera gstrica e duodenal. Tem mais
semanas; erradicao do H. pylori: eficcia quando administrado em jejum.
esquemas com 20-40 mg/dia em
associaes; estados
hipersecretores: dose inicial de 60
mg/dia (se doses dirias maiores que
80 mg, administrar em doses
divididas).
Prednisona Comp. 5 e As doses so as mesmas da Corticoide sistmico til no tratamento
20mg prednisolona (2,5-60 mg/dia). A dose anti-inflamatrio ou imunossupressor
de reposio fisiolgica para crianas em uma variedade de condies,
2
e adultos de 4-5 mg/m /dia. incluindo hematolgicas, alrgicas,
Em geral, usa-se 4-10 dias para neoplsicas, autoimunes.
algumas enfermidades alrgicas ou Contraindicaes: infeces fngicas
colagenoses. Doses habituais: asma: sistmicas; varicela; infeces graves.
1-2 mg/kg/dia, divididos em 1-
2x/dia, por 3-5 dias.
Propranolol Comp. 40mg 10-20mg, VO, a cada 8-12h. Anti-hipertensivo betabloqueador
Aumentar a dose a cada 2-4 semanas utilizado no tratamento da HAS,
de acordo com a resposta cardiopatia isqumica (angina estvel e
teraputica e com o surgimento de instvel), cardiopatia hipertrfica,
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
ANEXO 1:
1mg = 1000g
1 gota = 3 microgotas
1ml = 20 gotas = 60 microgotas
1ml/hora = 1 microgota/min
Nmero de gotas/min = Volume (em ml)/3 x Tempo (em horas)
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
ANEXO 2:
- Para converter "g/kg/min" em "ml/hora"
-3
VAZO (ml/hora) = DOSE (g) x PESO (kg) x 60 (minutos) x 10 (para converter g em mg)
CONCENTRAO DA SOLUO (mg/ml)
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia computadorizada de crnio sem Coagulograma;
contraste; Radiografia de trax;
Angiografia cerebral; ECG;
Ressonncia nuclear magntica com protocolo Ecocardiograma;
para AVC (difuso, perfuso, etc.); USG Doppler ou angiorressonncia de artrias
Perfil lipdico; cervicais.
Marcadores cardacos;
ALTA HOSPITALAR
1. AAS (Ecasil, Somalgin) 81mg: 1 comprimido VO, pela manh.
2. Clopidogrel (Plagrel) 75mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
3. Nimodipino 30mg: 1 comprimido VO, 12/12h (1h antes ou 2h depois das refeies).
4. Betastina (Betadine) 24mg: 1 comprimido VO, noite (se tontura).
5. Sinvastatina 20 ou 40mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
6. Ciprofibrato 100mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
7. Omeprazol 40mg: 1 comprimido VO, em jejum.
8. Medidas gerais:
Encaminhamento ao neurologista;
Eletrocardiograma e, se necessrio, encaminhamento ao cardiologista;
Encaminhamento para realizao de fisioterapia motora.
ANEMIA FERROPRIVA
QUADRO CLNICO
Sinais e sintomas da anemia:
Astenia (fadiga, indisposio fsica)
Insnia
Palpitaes
Angina
Cefaleia
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
PRESCRIO SUGERIDA
1. Dieta rica em ferro.
2. Reposio de ferro:
Ferro oral:
A dose recomendada para a correo da anemia ferropriva de 60mg de ferro elementar (o que
corresponde 300mg de sulfato ferroso), trs a quatro vezes ao dia. Em crianas, a dose deve ser de
5mg/kg/dia de ferro elementar, dividindo em trs tomadas dirias.
A absoro do sulfato ferroso melhor quando administrado de estmago vazio, 1 a 2 horas antes
das refeies, de preferncia associado vitamina C ou ao suco de laranja.
A reposio de ferro deve durar 3 a 6 meses.
A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem de reticulcitos: ela aumenta
nos primeiros dias de reposio, atingindo um pico entre 5-10 dias. A hemoglobina e o hematcrito
comeam a subir em 2 semanas.
O controle pode ser feito com a ferritina srica, que deve chegar a valores acima de 50ng/ml.
Ferro parenteral:
As indicaes para ferro parenteral so:
Sndromes da m absoro duodenojejunais, como a doena celaca;
Intolerncia s preparaes orais;
Anemia ferropriva refratria terapia oral, apesar da adeso teraputica;
Necessidade de reposio imediata de estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo,
a eritropoietina recombinante humana em pacientes com insuficincia renal crnica em
tratamento dialtico,
A apresentao mais antiga de ferro parenteral o ferro-dextran, que contm 50mg de ferro
elementar por ml de soluo. A via preferencial utilizada a endovenosa, mas o uso intramuscular
tambm possvel (embora deva ser desestimulada).
A dose total requerida diretamente proporcional ao dficit de ferro na hemoglobina, somado
quantidade necessria para repor os estoques de ferro (1.000mg no homem e 600mg na mulher):
Dficit de ferro da hemoglobina:
(15 Hb) x Peso (kg) x 2,3
Dficit de ferro da hemoglobina + dficit de estoque (dose total do ferro parenteral):
Homem: (15 Hb) x Peso (kg) x 2,3 + 1000
Mulher: (15 Hb) x Peso (Kg) x 2,3 + 600
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
O dficit total de ferro pode ser reposto em dose nica, diluda em soro fisiolgico ou glicosado a
5%, ou ento (modo preferencial) em doses fracionadas. Seja como for, quanto maior a carga
frrica, mais lenta deve ser a infuso (> 1 hora).
O principal efeito colateral a anafilaxia (reao alrgica grave). Assim, em caso de surgimento
abrupto de dor torcica, sibilos, queda da presso arterial ou outras manifestaes sistmicas, a
infuso deve ser interrompida.
ARTRITE SPTICA
PRESCRIO SUGERIDA
Medidas gerais:
Drenagem da articulao acometida, a fim de aliviar a dor, controlar a infeco e recuperar a funo
articular;
Imobilizao articular associada a analgsicos nos primeiros dias de tratamento;
Fisioterapia iniciada o mais breve possvel, assim que o paciente tolerar a mobilizao articular;
Culturas e teste de Gram para guiar a escolha da antibioticoterapia.
Antibioticoterapia:
Orientao sobre antibioticoterapia emprica na suspeita de artrite sptica
Grupo de pacientes Antibioticoterapia recomendada
Pacientes com fatores de risco para agentes tpicos Oxacilina 2g EV, 4x ao dia. Se alrgico penicilina,
(provvel Staphylococcus aureus) usar Clindamicina 600mg EV 6/6h ou Cefalosporina
de 2 gerao (Cefoxitina 2g, 3 a 6x ao dia) ou de 3
gerao (Ceftriaxona 2 a 4g/dia) EV.
Alto risco para sepse por Gram-negativo (idoso, ITU Cefalosporina de 2 gerao ou de 3 gerao +
recorrente, ps-operatrio de cirurgia abdominal) Oxacilina 2g EV 4x ao dia.
Alto risco para S. aureus resistente meticilina Vancomicina 1g EV, 2x ao dia + Cefalosporina de 2
(internao prvia recente, lceras de perna ou ou 3 gerao EV.
cateteres, fatores de risco locais)
Adultos jovens, quadros sugestivos de Neisseria Cefalosporina de 3 gerao (Ceftriaxona 2g EV, 1x
gonorrehoeae. ao dia, por 10 a 14 dias; Levofloxacino ou
Ciprofloxacino so alternativas vlidas.
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar 37,8 C)..
Tramadol 100mg/2ml + SF 0,9% 100ml, EV, 6/6 horas, se dor no cessar com dipirona.
TAP/INR;
Albumina;
Bilirrubinas indireta, direta e total;
Fosfatase alcalina e gama-GT;
Exames relacionados com a causa (sorologia para hepatites, TC de abdome, etc.).
ASCITE
- Para diferenciar, devemos fazer um gradiente (diferena) entre albumina srica e do lquido asctico (Gradiente de
Albumina Soro-Ascite / GASA):
Albumina do soro Albumina da ascite
- O tratamento depende da causa da ascite. Pacientes com ascite e GASA < 1,1 g/dl, em geral, no apresentam
hipertenso portal e no respondem bem restrio de sdio e diurticos. Por outro lado, aqueles com GASA
1,1 g/dl apresentam boa resposta com essa terapia.
Repouso (no h evidncia cientfica).
Restrio da ingesto de sdio para 2 g/dia (88 mEq).
Restrio hdrica no recomendada rotineiramente, pois pode levar desidratao e piora da
funo renal. Deve ser instituda para pacientes com hiponatrema dilucional significativa (Na < 120 a
125 mEq/L em presena de ascite e/ou edema); neste caso, deve-se restringir a ingesto hdrica para
cerca de 1000ml/dia.
Controle de diurese 24h.
Medir peso dirio.
Diurticos: deve-se aumentar a excreo de sdio urinrio para valores maiores que 78 mEq/dia.
o Espironolactona: o principal agente diurtico no tratamento da ascite. Dose inicial: 100 a
200mg/dia; aumentar 100mg a cada 3 a 5 dias de acordo com a perda ponderal. Dose mxima:
400mg.
o Furosemida: geralmente, recomendada para prevenir a hipercalemia induzida pela
espironolactona (que poupador de potssio). A administrao via oral prefervel, pois a
endovenosa pode provocar reduo nas taxas de filtrao glomerular. No deve ser utilizada
como diurtico nico. Dose inicial: 40 a 80 mg/dia (especialmente em indivduos com edema
de membros inferiores); aumentar 40mg a cada 3 a 5 dias de acordo com a perda ponderal.
Dose mxima: 160mg. OBS:
De uma maneira geral, recomenda-se manter razo espironolactona:furosemida de 100:40 (mg) com a
finalidade de assegurar normocalemia.
A resposta ao tratamento diurtico monitorada por meio da perda de peso, que no deve ultrapassar
0,5kg/dia em pacientes sem edema perifrico. Naqueles com edema significativo, no h limite para a
perda diria de peso. A resposta aos diurticos lenta, esperando-se perda mnima de 1kg na primeira
semana e 2 kg nas subsequentes.
Paracentese de grande volume: em pacientes com ascite tensa, deve-se realizar, inicialmente,
paracentese de grande volume. Paracentese nica, com retirada de at 5 litros, pode ser realizada de
forma segura, sem reposio de coloides. Paracenteses de volume superior a 5 litros, devem ser
reposta com albumina parenteral (8g de albumina/litro removido, incluindo os primeiros 5 litros). A
apresentao usual da albumina : Albumina Humana 20% (10g/50ml). O clculo para infuso de
albumina :
litros de ascite retirados (incluindo os 5 litros iniciais) x 0,8 = nmero de frascos de albumina
Aps a paracentese, os pacientes devem continuar o tratamento com dieta hipossdica e diurticos.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
ENCEFALOPATIA HEPTICA
- Os objetivos so promover suporte clnico adequado, identificar e remover os fatores precipitantes e reduzir as
substncias nitrogenadas intestinais.
Medidas gerais:
Passar sonda nasogstrica (SNG) apenas em pacientes comatosos, e manter fechada.
Remover fatores desencadeantes: principal medida.
Evitar uso de sedativos, pois podem agravar o quadro.
Utilizar entubao orotraqueal: necessria em pacientes comatosos para proteo das vias
areas. A sedao deve ser realizada preferencialmente com medicamentos de ao rpida,
como o Propofol (ampolas de 20ml com 10mg/ml: fazer 1 a 2mg/kg de peso).
Suspender os diurticos e reintroduzi-los apenas aps a resoluo do quadro.
Passar sonda vesical e realizar controle da diurese.
Solicitar tomografia computadorizada de crnio.
Hidratao venosa: SF 0,9% 500ml EV 6/6h (28 gotas/min).
Dieta: deve-se sempre manter um balano nitrogenado positivo. Em casos graves, pode ser
recomendada restrio de protenas de 0,5g/kg/dia de protena, com progressivo aumento de
1,2g/kg/dia. So preferveis as protenas de origem vegetal.
Lactulose: o tratamento padro-ouro em caso de encefalopatia heptica aguda. Trata-se de um
dissacardeo no absorvvel que, alm da funo catrtica, em que aumenta a excreo fecal de
nitrognio, inibe a produo de amnia e acidifica o pH colnico, levando reduo da concentrao
plasmtica de amnia.
Lactulona/lactulose (667mg/ml): 20ml VO ou VSNG 1/1h at primeira evacuao; 15-30ml VO
ou VSNG de 8/8h aps primeira evacuao (dose mxima: 90-150ml/dia); Objetivo: 2-3
evacuaes pastosas/dia.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Em casos de encefalopatia grave e em pacientes impedidos de receber medicao por VO, pode
ser usada como enema: Lactulose 250ml + 600-700ml de gua morna, via retal, a cada 6-8h.
Deve ser retido por 1h, com paciente na posio de Trendelenburg (para facilitar acesso ao
clon direito).
Antibiticos: tem por objetivo reduzir a populao de bactrias colnicas que produzem amnia.
Neomicina: sua dose varia de 1g VO 6/6h at 2g VO 4/4h. prudente monitorar a funo renal
e a acuidade auditiva (devido ao risco de nefrotoxicidade e otoxicidade).
Metronidazol: 400mg VO a cada 6-8h. No considerado tratamento de primeira linha.
Rifaximina: 40mg VO 8/8h. Antibitico com mnima absoro VO e excelente perfil de
segurana.
Outras medicaes:
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h;
Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV, 12/12h;
Dipirona (1000mg/2ml): 1 ampola + AD EV, de 6/6h, s/n;
Antiemticos:
Bromoprida (10mg/2ml): 1 ampola + AD EV, 8/8h;
Metoclopramida (10mg/2ml): 1 ampola + AD EV, 8/8h se nuseas ou vmitos;
Ondansetrona (4mg/2ml): a 2 ampolas + AD EV, at 6/6h, se vmitos refratrios.
INSUFICINCIA HEPTICA
- Realizar o estadiamento da doena:
Escore de Child-Turcotte modificada por Pugh
Pontuao 1 2 3
Bilirrubinas (mg/dL) <2 23 >3
Encefalopatia Ausente Grau leve Avanada
Ascite Ausente Grau leve Avanada
TAP (INR) < 1,7 1,7 - 2,3 >2,3
Albumina (g/dL) >3,5 3,5 - 3 <3
Child A: escore 6 pontos = Cirrose compensada (sobrevida mdia em 1 a 2 anos: 100% e 85%)
Child B: escore 7 9 = Dano funcional significativo (sobrevida mdia em 1 e 2 anos: 80% e 60%)
Child C: escore 10 = Cirrose descompensada (sobrevida mdia em 1 e 2 aos: 45% e 35%)
- Prescrio de suporte:
Dieta livre.
SF 0,9%: 500ml EV 6/6h.
Ranitidina 50mg/2ml EV, 8/8h.
HGT de 6/6h. Se menor que 70mg/dl, fazer glicose 50% - 3 ampolas EV.
Monitorizao cardaca / PA no invasiva / Oxmetro de pulso.
Controle de diurese.
Observar nvel de conscincia.
CHOQUE CIRCULATRIO
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CHOQUE HIPOVOLMICO
Classificar/graduar o choque hipovolmico:
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda Sangunea (ml) At 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Perda Sangunea (%VS) At 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequncia de pulso < 100 > 100 > 120 >140
Presso arterial N N
Enchimento capilar N ou
Frequncia respiratria 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese (ml/h) > 30 30-20 20-5 desprezvel
Estado mental /SNC Pouco ansioso Ansioso Ansioso/confuso Confuso/letrgico
Reposio volmica Cristaloide Cristaloide Cristaloide sangue Cristaloide e sangue
CHOQUE CARDIOGNICO
Solicitar exames complementares:
o Bioqumica: eletrlitos; hemograma; funo renal; glicemia; exames de coagulao (AP e TTPA);
gasometria arterial com lactato; marcadores de necrose miocrdica (CKMB massa e troponinas);
fator natriurtrico tipo B (BNP).
o Eletrocardiograma: importante para deciso teraputica, pois pode diagnosticar IAM e indicar seu
tratamento no tempo adequado; importante tambm para avaliao de arritmias cardacas como
causa do choque cardiognico.
o Radiografia de trax: fornece o tamanho da rea cardaca; evidencia congesto pulmonar.
o Ecocardiograma: detecta reas de hipocinesia/acinesia/discinesia, alm de permitir o diagnstico de
complicaes mecnicas ps-IAM como causa do choque.
Jejum at segunda ordem;
Acesso venoso calibroso;
Ventilao no invasiva (VNI) por 30 minutos;
Entubao orotraqueal (EOT) + Ventilao mecnica invasiva (VM) se necessrio (se no houver melhora aps
VNI);
AAS 100mg: 3 comprimidos VO na admisso, seguidos de 1 comprimido VO, 1x ao dia, nos dias subsequentes;
Clopidogrel 75mg: 8 comprimidos VO na admisso; depois, 1 comprimido ao dia;
Enoxaparina: 1mg/kg SC, 12/12h;
Noradrenalina 8mg/4ml: 4 ampolas + SF 234ml EV em BIC (iniciar com 10ml/hora);
Dobutamina 250mg/20ml: 1 ampola + SF 230ml EV em BIC (iniciar com 10ml/hora), caso PAS > 90mmHg;
Dipirona 1000mg/2ml + AD EV, 6/6h se necessrio;
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + AD EV, 8/8h se necessrio;
Considerar cateterismo de urgncia;
Cateter venoso central + controle de PVC;
Sonda vesical + Controle de diurese;
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Balano hdrico;
HGT ACM;
Monitorao cardaca / Oximetria de pulso / PA no invasiva.
Medidas gerais:
Solicitar vaga em UTI.
Garantir acesso venoso central.
Monitorizao hemodinmica: medir presso arterial, presso venosa central, oximetria de pulso,
etc.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Proposta teraputica:
1. Ressuscitao inicial: fazer uso em bolus de 20 a 30 ml/kg de cristaloide (soro fisiolgico ou ringer
lactato), visando atingir nas primeiras 6 horas os seguintes objetivos teraputicos:
Presso venosa central (PVC): 8-12mmHg.
Presso arterial mdia: 65mmHg.
Dbito urinrio: 0,5 ml/kg.h;
Saturao venosa de oxignio (SvO2) central (na veia cava superior) 70% ou SvO2 mista (na artria
pulmonar, obtida apenas se o paciente apresentar cateter de Swan-Ganz) 65%.
Se a SvO2 no for atingida, deve-se:
Considerar nova infuso de fluidos;
Transfuso de concentrado de hemcias para um hematcrito 30%; e/ou
Infuso de drogas vasoativas (tanto a noradrenalina quanto a dopamina sao vasopressores de
primeira escolha para corrigir a hipotensao no choque sptico).
2. Terapia vasopressora: a presso arterial mdia (PAM) deve ser mantida em valores 65 mmHg. Os
vasopressores devem ser empregados quando houver um grau de hipotenso que coloque a vida em
risco. A Norepinefrina ou Dopamina so os vasopressores iniciais de escolha (administradas em um
cateter central to cedo esteja disponvel). Quando a hipotenso persistir apesar do uso desses
medicamentos, deve-se recorrer a frmacos mais potentes como adrenalina, fenilefrina ou vasopressina.
Dopamina: geralmente, usada diluindo-se uma ampola de 50mg/10ml em 240 ml, resultando
em uma soluo de 250 ml. Com essa diluio, a infuso corre numa velocidade correspondente
ao peso do paciente em gotas por minuto (exemplo, 60 gotas/minuto em um paciente de 60
kg), o que garante uma infuso de 10 microgramas/kg/minuto. A dopamina til no choque em
trs nveis:
Norepinifrena: deve ser usada em infuso contnua nos casos de choque com hipotenso
persistente, mesmo aps uma adequada ressuscitao volumtrica, sobretudo quando persiste
hipotenso (PAM < 60 mmHg) mas o dbito cardaco normal (IC acima de 4 a 4,5
2
L/minuto/m ), no requerendo o suporte inotrpico. Posologia: 0,05 e 1 mcg/kg/min.
3. Terapia inotrpica: como a disfuno miocrdica pode estar presente na sepse grave e no choque
sptico, a Dobutamina est indicada nos casos de elevadas presses de enchimento e baixo dbito
cardaco. Por outro lado, o uso de dobutamina para manter o dbito cardaco em nveis supranormais
no recomendado nesses pacientes.
4. Antibioticoterapia: iniciar esquemas intravenosos to cedo quanto possvel, utilizando antibiticos de
espectro estendido (um ou mais agentes ativos contra bactrias ou fungos com boa penetrao na fonte
presumida) e reavaliar o regime antibitico diariamente.
Sugestes antibiticas
Faixa etria 1 escolha 2 escolha Durao
RN (1 a 4 semanas) Ampicilina+amicacina Vancomicina+cefotaxima 10 a 14 dias
Criana Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato ou 10 a 14 dias
Ampicilina+sulbactam
Adultos Oxacilina + gentamicina + Amoxicilina+clavulanato ou 10 a 14 dias
metronidazol Ampicilina+sulbactam ou
Vancomicina+amicacina (ou
ciprofloxacina ou ceftriaxona)
Esplenectomizados Cefotaxima ou ceftriaxona Amoxicilina+clavulanato 10 a 14 dias
5. Controle do stio infeccioso: sempre que possvel, a remoo do foco infeccioso deve ser realizada
precocemente. Essa conduta inclui drenagem de abscessos e debridamento de tecido necrtico
infectado, entre outras. Acessos vasculares potencialmente infectados devem ser prontamente
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
substitudos. Exceo: necrose pancretica infectada (neste caso, estudos comprovam que o adiamento
da cirurgia, por pelo menos 2 semanas, melhora a sobrevida do paciente).
6. Corticoterapia: o emprego de corticosteroides est justificado somente nos pacientes que j foram
ressuscitados com fludos e apresentaram pobre resposta ao uso de vasopressor, permanecendo em
choque. A dose recomendada de Hidrocortisona at 300 mg/dia, divididos em quatro doses. Pacientes
com sepse, sem choque, no devem receber corticoides.
7. Outras medidas:
Protena C ativada: considerar PCRh em paciente com disfunes orgnicas induzidas pela sepse com
avaliao alto risco de morte (APACHE II 25 ou falncia de mltiplos rgos). Paciente adulto com
sepse grave e baixo risco de morte no deve receber PCRh.
Controle glicmico: devemos fazer uso de insulina EV para controlar hipoglicemia em pacientes com
sepse grave aps estabilizao na UTI. O objetivo manter a glicemia < 150mg/dl por meio de um
protocolo validado para ajuste de dose de insulina.
Transfuso de sangue: no havendo evidncias de hipoperfuso tecidual, nem situaes de alta
demanda de oxignio, como isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia
ciantica ou acidose lctica, a transfuso de concentrado de hemcias deve ser feita quando a taxa
de hemoglobina for inferior a 7g/dl.
Ventilao mecnica: recomenda-se o emprego de volume corrente de 6 ml/kg de peso predito nos
pacientes com sepse e que apresentem leso pulmonar aguda ou sndrome da angstia respiratria
aguda. Outra medida de extrema importncia a manuteno da presso de plat abaixo de 30
cmH2O.
Profilaxia de trombose venosa profunda: os pacientes com sepse grave devem receber profilaxia
para trombose venosa profunda, tanto com heparina no fracionada em baixas doses como com
heparina de baixo peso molecular. Havendo contraindicaes para o uso de heparina, os pacientes
devem utilizar dispositivos de compresso pneumtica dos membros.
Terapia de substituio renal: quando necessria, a terapia de substituio renal pode ser feita tanto
de modo intermitente como contnuo, pois so equivalentes. A terapia contnua pode facilitar o
manejo do balano de lquidos nos pacientes com sepse grave e instabilidade hemodinmica.
CRISE TIREOTXICA
PRESCRIO SUGERIDA
Passar sonda nasogstrica (SNG);
Propiltiluracil 300mg via SNG, 6/6h;
Propranolol 80mg via SNG, 6/6h;
Hidrocortisona 100mg EV, 8/8h;
Soluo de Lugol: 10 gotas via SNG, 8/8h (ateno: s administrar este item 1 hora aps o incio do
Propiltiuracil)
SF 0,9% 500ml EV ACM;
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h;
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml: 1 ampola EV, 8/8h se necessrio;
Monitorao cardaca;
Aferio de temperatura e glicemia capilar (HGT) 6/6h.
COMA MIXEDEMATOSO
EXAMES COMPLEMENTARES
Dosar T4 livre (se encontra baixo) e TSH (no geral, se encontra elevado);
Creatinofosfoquinase (CPK): elevada.
Desidrogenase ltica (DHL): elevada.
HGT: hipoglicemia.
Eletrlitos: hiponatremia.
Hemograma completo: anemia.
Outros exames: ECG, tomografia de crnio sem contraste, radiografia de trax, exame de urina, etc.
PRESCRIO SUGERIDA
Passar SNG
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
DESIDRATAO
Solues hidroeletrolticas
Soluo Apresentaes Usos e comentrios Administrao
Soro Frascos de 250, Soluo de escolha nos casos de Clculo do gotejamento em
fisiolgico 500 e 1000ml com hipovolemia com hiponatremia leve ou gotas/min:
0,9% cerca de 154mEq hipocloremia (vmitos intensos, drenagem Volume desejado do soro
+
de Na por litro por cateter nasogstrico). Evitar seu uso em Quantidade de horas x 3
pacientes hipertensos e diabticos. Grandes
volumes (> 2 litros/dia) podem causar Clculo do gotejamento em
acidose hiperclormica. , portanto, uma microgotas/min:
soluo acidificante. Volume desejado do soro
Soro glico- Frascos de 250, Empregada para repor a volemia de Quantidade de horas
fisiolgico 500 e 1000ml pacientes que perderam lquidos
hipotnicos (mais gua do que sdio) ex: OBS: Cada 1ml contm 20 gotas e
suor, diarreia, etc. Preferir para pacientes 60 microgotas.
peditricos e desnutridos. OBS: O valor absoluto de uma
Soro Frascos de 500ml Soluo de escolha para repor gua livre, j determinada infuso em ml/hora
glicosado que a glicose rapidamente metabolizada corresponde ao mesmo valor em
5% (sendo importante no tratamento da microgotas/min e, desta forma, 1/3
hipernatremia). Seu principal emprego se deste valor em gotas/min. Ex: 100
faz na preveno da cetose de jejum nos ml/hora em BIC = 100
indivduos que permanecem em dieta zero: microgotas/min = 33 gotas/min.
com 2L de SG 5%, fornecido 100g de
glicose, o que produz 400 kcal de energia Para calcular a quantidade de soro
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Eletrlitos
Eletrlito Apresentaes Necessidade diria Clculo para dose
Clcio Ampolas de gluconato 18mg/kg/dia de Ca elementar ou NaCl 20% (3,4mEq/ml):
de Ca 10% com 9mg de 200mg de gluconato de clcio a Peso Calrico x 3 ( 3,4mEq) = x ml de
Ca elementar e 100mg 10%. NaCl 20%, dividido em 3 administraes
de gluconato por ml. dirias no soro.
Magnsio Ampolas com MgSO4 0,25-0,50 mEq/kg/dia
50% (4mEq/ml) KCl 19,1% (2,5mEq/ml):
Potssio Ampolas com KCl 10% 2 mEq/kg/dia Peso Calrico x 2 ( 2,5mEq) = y ml de
(1,3mEq/ml) e 19,1% KCl 19,1%, dividido em 3 administraes
(2,6mEq/ml) dirias no soro.
Sdio Ampolas com NaCl 10% 3 mEq/kg/dia
(1,7mEq/ml) e NaCl 20% Gluconato de clcio 10% (100mg/ml):
(3,4mEq/ml) Peso Calrico x 200 ( 100mg) = z ml de
Gluconato de Clcio 10%, dividido em 3
administraes dirias no soro.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
- Como a maioria dos casos de diarreia so autolimitados (com durao menor que 24h em quase 50% dos casos) ou
tm etiologia viral, os exames laboratoriais e a investigao microbiolgica devem ser reservados para os casos de
maior gravidade.
- So eles:
Pesquisa de leuccitos fecais: recomendada para casos de diarreia moderada a grave. Teste positivo sugere
diarreia inflamatria e o negativo, baixa probabilidade de se isolar o germe causador por meio de cultura de
fezes.
Coprocultura: indicada para pacientes febris, com quadro disentrico ou diarreia grave, ou quando a
pesquisa de leuccitos fecais resultar positiva.
Exame parasitolgico de fezes: indicado em suspeita de diarreia parasitria, sendo os agentes mais comuns
a Giardia lamblia e a Entamoeba histolytica.
Pesquisa da toxina de Clostridium difficile: em indivduos recentemente submetidos a antibioticoterapia,
hospitalizao ou quimioterapia e em moradores de casas de repouso.
Retossigmoidoscopia flexvel: raramente utilizada, sendo indicada para casos de sinais ou sintomas de
proctite (tenesmo e dor retal), pacientes com suspeita de diarreia por Clostridium difficile e com quadro
moderado a grave (presena de pseudomembranas altamente sugestiva). Tambm til para o diagnstico
diferencial com outras causas de diarreia, como doenas inflamatrias intestinais.
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta oral constipante. Apesar de controversa, a dieta transitoriamente isenta de lactose pode ser
recomendada: para crianas, suspender leite e derivados, exceto o leite materno (entretanto, deve-se
orientar a me que evite leite ou derivados em sua dieta). As solues de reidratao oral so indicadas em
casos moderados a graves de desidratao; em casos mais leves, pode-se apenas orientar quanto a ingesto
de lquidos (sucos, gua, etc.).
Hidratao venosa vigorosa. Para crianas, fazer plano de hidratao em duas etapas (fase de expanso e
fase de manuteno), com reposio hidroeletroltica.
Terapia sintomtica: os agentes antidiarreicos podem ser usados para melhora sintomtica e diminuio da
perda hdrica e de eletrlitos, porm, devem ser evitados nos casos de febre ou fezes sanguinolentas.
o Loperamida (Imosec) 2mg: dose inicial de 4mg (2 comprimidos), seguida de 2mg a cada evacuao
diarreica, sem exceder 16mg/dia por 2 dias.
o Racecadotril (Tiorfan) 100mg: a dose recomendada 100mg (1 cpsula) a cada 8/8h.
Antibioticoterapia emprica: est indicada nas seguintes situaes:
Sinais e sintomas de diarreia bacteriana (febre e diarreia sanguinolenta) e presena de leuccitos
fecais ou sangue oculto nas fezes;
Diarreia persistente ou com risco de morte (por exemplo, clera);
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Optar por quinolonas (Ciprofloxacino ou Norfloxacino, oral ou endovenoso); como segunda opo, os
aminglicosdeos e, em ltima instncia, o Sulfametoxazol-Trimetroprima. Na suspeita de verminose, associar
o metronidazol. Como opo para esta teraputica antibitica, pode-se optar por Ceftriaxona (1g EV,
12/12h).
Ciprofloxacina 400mg/200ml: 1 bolsa EV, 12/12h. Antibitico de primeira escolha.
Gentamicina (Garamicina):
Apresentaes: ampolas de 20mg/ml, 40mg/ml e 80mg/ml.
Crianas: 5mg/kg/dose por dia (24/24h a 12/12h)
Adultos: 3 a 6mg/kg/dose (60 a 80mg) EV, de 8/8h.
Metronidazol (Flagyl):
Apresentaes: frasco-ampolas de 500mg/100ml.
Crianas: 10mg/kg/dose de 12/12h a 8/8h.
Adultos: 1 frasco-ampola (500mg) EV, de 12/12h a 8/8h.
Antibioticoterapia especfica: mesmo em caso de isolamento do patgeno, o paciente deve ser reavaliado e a
deciso de tratamento antimicrobiano deve se basear no quadro clnico em vigor.
EXAMES COMPLEMENTARES
Eletrocardiograma: indispensvel para avaliao de arritmias cardacas, SCA, tromboembolismo pulmonar;
Enzimas cardacas (troponina, CK-massa, mioglobina) afastar SCA associada;
Hemograma, sdio, potssio, ureia e creatinina, podendo nos guiar para um quadro sptico ou IRA levando a
hipervolemia e EAP, por exemplo;
D-dimero pode ser solicitado aos pacientes com historia de dispneia sbita e hipoxemia, devendo ser
estratificado risco quanto a possibilidade de embolia pulmonar.
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta oral at segunda ordem.
Acesso venoso.
Morfina 10mg/ml + gua destilada 9ml: iniciar 2ml EV e, a seguir, ACM.
Se PA elevada: Nitroprussiato de sdio 50mg/2ml (1 ampola) + SG 5% 248ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora
e, a seguir, ACM). Se o paciente for coronariano ou a provvel etiologia do EAP for isqumica, substituir por
Nitroglicerina (Tridil) 50mg/10ml + SG 5% 240ml: EV em BIC (iniciar a 10ml/hora e, a seguir, ACM).
Furosemida 20mg/2ml: 2 ampolas EV, de 12/12h.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Bioqumica
Radiografia de trax: dependendo do desconforto respiratrio do paciente, talvez s seja possvel a
realizao da radiografia de trax no leito, ou seja, apenas na incidncia anteroposterior (AP), que apresenta
como desvantagem maior aumento da rea cardaca.
Gasometria arterial: recomendada em todos os pacientes internados com exacerbao de DPOC, para melhor
avaliao dos parmetros de troca gasosa, permitindo a determinao da PaO2, PaCO2 e da relao PaO2
/frao inspirada de O2. Alm disso, a anlise do bicarbonato pode mostrar se o paciente apresenta ou no
acidose metablica ou mesmo alcalose metablica, em caso de pacientes que se comportam como
retentores de CO2 (acidose respiratria crnica).
Eletrocardiograma: em pacientes com suspeita de arritmias ou que foram admitidos em UTI.
PRESCRIO SUGERIDA
Jejum nas primeiras horas (pois no h como predizer se o paciente poder ou no evoluir para insuficincia
respiratria franca, com risco de entubao orotraqueal e, consequentemente, de broncoaspirao; alm
disso, a VNI, por induzir a distenso gstrica, tambm pode aumentar as chances de broncoaspirao).
Suplementao de O2: de modo suficiente para manter SpO2 entre 90% e 92% e PaO2 entre 60 e 65 mmHg,
com ateno para que no corra reteno de CO2 ou acidose. A via de administrao pode ser cateter nasal,
mscara de nebulizao ou mscara de Venturi.
SG 5% 1000ml + NaCl 20% 40ml EV, 12/12h (dependendo das comorbidades do paciente, a hidratao pode
ser modificada, como no caso de pacientes com insuficincia cardaca, que podem no tolerar tanto volume,
ou em pacientes diabticos, que podem requerer suspenso de soro glicofisiolgico).
Moxifloxacina 400mg EV, 1x ao dia. OBS: A princpio, recomenda-se antibioticoterapia parenteral, a menos
que a apresentao endovenosa no esteja disponvel no local da internao. Outras opes: Ceftriaxona (1g
EV, 12/12h) + Claritromicina (500mg EV, 12/12h) ou Amoxicilina/Clavulanato (500mg EV, 8/8h).
Metilprednisolona 40mg EV, 8/8h.
NBZ com SF 0,9% 3 a 5ml + Fenoterol (Berotec) 6 a 10 gotas + Ipratrpio (Atrovent) 20 a 40 gotas fazer a
cada 20 minutos na primeira hora e, depois, de 4/4h. OBS: Dependendo da presena de comorbidades
prvias, como coronariopatias ou memso arrimitas prvias (fibrilao atrial crnica), usar com cautela os
broncodilatadores.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
ERISIPELA (A46)
TRATAMENTO AMBULATORIAL
Infeces localizadas, que no necessitem interveno cirrgica em paciente clinicamente estvel e
imunocompetente, podem ser tratadas ambulatorialmente.
Droga de escolha: Cefalexina 500mg-1g VO 6/6 OU SMT+TMP 2 -3 cp 12/12 OU Clindamicina 300-600mg VO
8/8hs.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
PRESCRIO SUGERIDA
Antibioticoterapia:
Erisipela leve: Penicilina V: 500mg VO, 6/6h (crianas: 20 a 50mg/kg/dia, 8/8h) OU Penicilina G
procana: 600.000 UI IM, 12/12h, por 10 dias OU Eritromicina 30 a 50mg/kg/dia, de 6/6h por 7 a 10
dias (para alrgicos).
Erisipela grave: Penicilina G Cristalina: 200.000UI/kg/dia EV, 4/4h OU Ceftriaxona 1g: 1 ampola + AD
EV, 12/12h OU Cefazolina 1 a 2g EV, 8/8h (crianas: 12,5 a 33mg/kg/dia, 6/8h) OU Cefalotina 1g EV,
4/6h (crianas: 20 a 25mg/kg/dia, 6/6h).
Na suspeita de infeco estafiloccica: Oxacilina 500mg: 1 ampola + SF 100ml EV, 6/6h (crianas:
37mg/kg, 6/6h); em caso de resistncia, considerar infeo por cepas oxacilino ou meticilino-
resistentes MRSA, sendo necessrio considerar o uso da Vancomicina.
Na presena de infeco importante de partes moles (com ulcerao ou secreo importante):
Clindamicina 600 a 900mg EV, 6/8h (crianas: 7,5mg/kg, 6/6h) OU Clindamicina 300mg: 1 a 2
cpsulas via oral, 6/6h (atentar para a possibilidade de diarreia ao se optar pelo tratamento via oral)
OU Metronidazol 500mg/100ml: 1 bolsa EV, 8/8h.
OBS: Prescrio sugerida ideal: Penicilina cristalina + Oxacilina + Clindamicina (se infeco importante de
partes moles).
Diclofenaco de sdio/potssio (Voltaren) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no mximo.
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar 37,8 C).
o
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane): 1mg/kg/dia.
Tpicos:
Se pele ntegra: Diprogenta creme: aplicar na regio acometida, 3x ao dia.
Se soluo de continuidade importante ou lcera: Kollagenase pomada: curativo 2 a 3x ao dia,
associada ou no a Verha-Gel.
Se infeco fngica nos dedos (porta de entrada): Trok N: aplicar no leito ungueal, 3x ao dia.
Se diabtico:
Fazer esquema com insulina NPH (Dose total = 0,5 x Peso fazer 2/3 pela manh e 1/3 a noite) e
HGT de 8/8h;
Estatinas para maiores de 40 anos;
AAS 100mg/dia para maiores de 50 anos.
Cuidados gerais:
Elevao do membro acometido;
Se edema importante, usar meias elsticas.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta zero at segunda ordem (quando liberada, iniciar dieta laxativa hipossdica, se paciente tiver nvel de
conscincia adequado e reflexos de tosse e deglutio preservados, ou dieta nasoenteral).
SF 0,9% 1000ml + KCl 19,1% 10 EV, 8/8h.
Nimodipina 60mg VO, 4/4h (usar por 21 dias).
Fenitona 50mg/ml: 2 ampolas EV, 8/8h.
Dexametasona 4mg/ml: 1 ampola EV, 12/12 (de acordo com cefaleia).
Omeprazol 40mg/ml: 1 ampola + diluente EV, 1x ao dia.
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV 6/6h se houver dor ou febre (Temperatura axilar 37,8 C).
o
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
HIPERTENSO ARTERIAL
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta oral hipossdica.
Anti-hipertensivo:
o Captopril 25 e 50mg: 1 comprimido VO, at de 8/8h.
o Para pacientes que j usam Captopril, preferir:
Bloqueadores dos canais de clcio: Nifedipina (Adalat) 20mg: 1 comprimido VO (evitar o
uso sublingual), 12/12h (dose mxima: 40mg); ou
Diurticos (drogas de 3 escolha): Furosemida (Lasix): 1 a 2 ampolas EV direto ou com
gua destilada EV lento (dose mxima: 60mg). Pode-se repetir de 30 em 30 minutos. Seu
uso prolongado pode causar hipopotassemia (se possvel, associar um diurtico poupador
de potssio, como a Espironolactona). OBS: Devido ao fato de induzir hipopotassemia,
devemos evitar a Furosemida em casos de arritmias cardacas.
o Em caso de taquicardias, optar por Propranolol 40mg: 1 comprimido VO. OBS: Evitar Furosemida
nestes casos.
Em ltima instncia, adotar:
o Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg SL, sobretudo em casos de sndrome coronariana aguda; ou
o Minoxidil 10mg VO (evitar na fase aguda o IAM; seu uso deve ser associado a um diurtico e a um
betabloqueador); ou
o Hidralazina 10-20mg EV, 6/6. Indicaes: eclampsia.
o Metoprolol 5mg EV (repetir 10/10 min, se necessrio at 20mg). Indicaes: insuficincia
coronariana, dissecao aguda da aorta (em associao ao nitroprussiato de sdio).
o Nitroglicerina (Tridil) 5mg/ml: 5g/min; amentar a cada 5-10 minutos (se no houver resposta at
20 g/min, aumentar 10 g/min at obter o efeito desejado em intervalos de 3-5 minutos). Dose
mxima: 200 g/min. Prescrio sugerida: 1 a 2 ampolas + SF 0,9% 100ml EV em BIC, 5 a 10 ml/hora,
inicialmente (ajustar de acordo com medidas seriadas da presso).
o Nitroprussiato de sdio (Nipride): 0,25 a 10mg/kg/min EV, em bomba de infuso com equipo
fotossensvel (tal medicao pode causar hipotenso severa). A dose usual de 3mg/kg/dia.
Prescrio sugerida: 1 ampola + SF 0,9% 250ml em BIC iniciar com 5ml/hora, ajustando de acordo
com a resposta do paciente. Indicaes: maioria das emergncias hipertensivas.
Em caso de agitao psicomotora ou ansiedade: Diazepam (Valium) a 1 comprimido VO ou 1 ampola EV.
Para gestantes: optar por Hidralazina (cada ampola tem 20mg/ml; ento, adiciona-se 9 ml de AD e faz-se
2,5ml EV, podendo-se repetir 3 a 4 vezes, em intervalos de 20 a 30 minutos).
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
est contraindicado. A reposio estrognica aps a menopausa no est contraindicada para mulheres
hipertensas, pois tem pouca interferncia sobre a presso arterial. Em mulheres de alto risco cardiovascular,
a reposio hormonal contraindicada. Em resumo, para mulheres hipertensas, aconselhvel optar por
outros mtodos anticoncepcionais e, por via das dvidas, substituir a terapia de reposio estrognica.
Gravidez. Considera-se hipertenso na gravidez quando o nvel da presso arterial for maior ou igual a
140/90 mmHg, principalmente no terceiro trimestre, sendo a presso diastlica identificada na fase V de
Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez: hipertenso preexistente (crnica) e
hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclampsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma
associada.
o Hipertenso arterial crnica em gestantes: Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia,
presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 semana da gestao. A Alfametildopa a
droga preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o
feto. Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT 1 so contraindicados durante a
gravidez.
o Pr-eclmpsia/eclmpsia (doena hipertensiva especfica da gravidez): A pr-eclmpsia/eclampsia
ocorre geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de
hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e
deve ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. A hipertenso
arterial grave (na forma de emergncia) frequentemente tratada com Hidralazina endovenosa.
Sndrome metablica e obesidade. a condio representada por um conjunto de fatores de risco
cardiovascular usualmente relacionados obesidade central e resistncia insulina, aumentando a
mortalidade geral em 1,5 vez e a cardiovascular em 2,5 vezes. No tratamento medicamentoso da obesidade,
o Orlistat melhora o perfil metablico e no interfere na presso arterial. A Sibutramina, embora possa
elevar a presso arterial e a frequncia cardaca, tem-se mostrado um agente seguro para o tratamento da
obesidade em hipertensos tratados.
Diabetes melito. A frequente associao entre hipertenso arterial e diabetes tem como consequncia
grande aumento no risco cardiovascular e, por isso, as metas a serem atingidas devem ser 130/80 mmHg.
Estudos demonstraram no haver benefcios adicionais com reduo da PA, em diabticos, inferior a esses
valores. Existem vantagens no uso de bloqueadores do SRAA e na associao destes com um antagonista
dos canais de clcio. A associao de IECA com BRA II j se mostrou eficiente para promover maior reduo
da proteinria, uma vez que estes medicamentos dilatam a arterola eferente, reduzindo a presso dentro
do glomrulo e, desta forma, reduzindo a proteinria.
Dislipidemias. Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores AT1, bloqueadores dos canais de clcio e
diurticos em doses baixas no interferem na lipemia. Os betabloqueadores e os diurticos podem
aumentar temporariamente os nveis de triglicrides e reduzir o HDL-c.
Acidente vascular cerebral. Pacientes que j tiveram AVC devem ser cuidadosamente monitorados, visto
que o aumento da PA pode levar a um novo AVC e, com isso, a morte. A utilizao de diurticos,
betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA benfica na preveno primria
do acidente vascular cerebral.
Cardiopatia isqumica. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, devem ser utilizados um
betabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e um inibidor da ECA. No infarto agudo do
miocrdio sem onda Q com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.
Insuficincia cardaca. Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como a restrio de sal e, em
alguns casos, de gua, alm da prtica de atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados
para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, nem sempre sendo necessrio o uso de
diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal. O Carvedilol (alfa e beta bloqueador) e os
inibidores da ECA so timas opes de tratamento. A espironolactona deve ser adicionada para pacientes
com ICC para potencializar o efeito de outros diurticos.
Hipertrofia do ventrculo esquerdo. A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar hipertenso
arterial e um indicador independente de risco cardiovascular. Serve ainda como marcador da efetividade
do tratamento: com o passar dos anos, se o tratamento for adequado Todos os anti-hipertensivos, exceo
dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do
SRAA considerados os mais eficazes.
INSUFICINCIA ADRENAL
EXAMES COMPLEMENTARES
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
PRESCRIO SUGERIDA
Jejum.
Acesso venoso calibroso.
SF 0,9% 500ml + KCl 19,1% 20ml no 1 e 2 soros EV 6/6h.
SG 5% 500ml EV 8/8h.
Hidrocortisona 100mg EV imediatamente e, depois, 100 a 50mg de 6/6h.
HGT de 4/4h (ou se paciente apresentar hipoglicemia na apresentao inicial, de 1/1h).
Coleta de controles laboratoriais de 8/8h.
Monitorao cardaca contnua.
Sonda vesical de demora com controle de diurese.
Sinais vitais de 1/1h.
INSUFICINCIA CARDACA
CLASSIFICAO
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de trax
Eletrocardiograma
Rotina laboratorial: hemograma, sdio, potssio, ureia, creatinina e glicose. Em casos mais graves, devem ser
dosadas enzimas hepticas (TGO, TGP), albumina e INR. Sdio baixo, ureia e creatinina elevadas so sinais de
mau prognostico.
Gasometria arterial
Troponinas
Peptdeos natriurtricos (BNP e NT-proBNP): possuem bom valor preditivo negativo para excluir o
diagnostico de IC2. Um BNP < 100 pg/ml tem sido sugerido como critrio de excluso para IC em pacientes
com dispneia aguda. Um valor acima de 400 pg/ml torna o diagnostico de IC provavel.
Ecocardiograma
TRATAMENTO
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
- Caso o paciente persista sintomtico, dar sempre preferncia ao uso de vasodilatadores em relao ao uso de
inotrpicos:
Nitroprussiato de sdio (Nipride) 1 ampola (50mg/2ml) + SG 5% 245ml EV em BIC, iniciando com
4ml/hora (0,2g/kg/min).
ou
Nitroglicerina (Tridil) 1 ampola (50mg/10ml) + SG 5% 240ml EV em BIC, iniciando com 3ml/hora
(10g/min).
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
ou
o Nitroglicerina (Tridil) 1 ampola (50mg/10ml) + SG 5% 240ml EV em BIC, iniciando com 3ml/hora
(10g/min).
INSUFICINCIA RENAL
PRESCRIO SUGERIDA
Hidratao venosa: 500 a 2000ml de soro fisiolgico ou soro ringer simples.
Furosemida 20mg/2ml: 1 ampola EV, 12/12h (dose mxima 160-200mg EV). Em pacientes com boa resposta
clnica, pode-se manter infuso contnua de 20-40mg/h ou 0,4-0,6mg/kg/hora (20-40 microgotas/min).
OBS: O uso prolongado de furosemida pode causar hipocalemia (devido troca intensa de sdio por potssio
em nvel do tbulo coletor), sendo prudente associar um diurtico poupador de potssio (Espironolactona 25
ou 50mg, 1 a 2x ao dia).
Medidas gerais:
Medidas de suporte e tratamento sintomtico especfico.
Sondagem vesical de demora e medir diurese:
o Oligria: diurese < 500ml/24;
o Anria: diurese < 100ml/24.
Evitar drogas nefrotxicas: aminoglicosdeos, anfotericina B, pentamidina, contraste iodado,
ciclosporina, cisplatina, isofosfamida, etc.
Indicaes de dilise de urgncia:
Encefalopatia ou pericardite;
Hipervolemia refratria (edema agudo de pulmo);
Acidose metablica (pH < 7,1) e/ou hipercalemia (>6,5) refratrios;
Complicao plaquetria no estgio V (sangramento ou disfuno plaquetria);
Escrias largamente elevadas (indicao presente somente na literatura brasileira):
Ureia > 200 e/ou
Creatinina > 8-10
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo e coagulograma;
Gasometria arterial, cido rico, potssio, fsforo, clcio, magnsio, CPK
Ureia e creatinina plasmtica;
Sumrio de urina (EAS): urina com densidade < 1.015 e presena de cilindros epiteliais e granulosos
pigmentares (indicativo de necrose tubular aguda).
Bioqumica urinria: concentrao de sdio, osmolaridade e frao excretria de sdio.
Excreo fracionada de Na e Excreo fracionada de Ureia
Clearance de creatinina: o exame mais utilizado para diagnosticar o estgio inicial da injria renal. Para a
medio do clearance da creatinina, o paciente deve coletar toda a urina durante 24h. Determina-se ento a
concentrao urinria de creatinina (Cru) e o volume urinrio em 24h (V, em ml). Sabendo-se a concentrao
de creatinina plasmtica (Crpl), calcula-se o clearance de creatinina (Clcr) pela frmula ao lado. Entretanto,
como se sabe, em pacientes anricos, podemos lanar mo de frmulas especiais como a frmula de
Cockcroft-Gault. VR: 91 130 ml/min.
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MENINGITES BACTERIANAS
EXAMES COMPLEMENTARES
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta zero at segunda ordem.
SF 0,9% 1000 2000ml EV em 24h.
Antibiticos:
Faixa etria Principais germes Tratamento emprico
Recm-nascidos Streptococcus agalactiae; E. coli; Listeria Ampicilina + Cefotaxima ou Ampicilina +
Gentamicina
4 semanas a 3 meses Os mesmos do RN: S. agalactiae; E. coli; Ampicilina + Ceftriaxona
Listeria; Pneumococo; Haemophilus
3 meses a 55 anos Meningococo; Pneumococo Ceftriaxona +/- Vancomicina
(Por 7 dias para o meningococo; por 14 dias
para o pneumococo)
Aps 55 anos, Meningococo; Pneumococo; Listeria Ampicilina + Ceftriaxona +/- Vancomicina
gestantes, (Por 7 dias para o meningococo; por 14 dias
imunossuprimidos para o pneumococo)
Aps neurocirurgias, S. aureus; S. epidermidis; Pseudomonas e Ampicilina + Cefepime + Vancomicina
infeco de shunts enterobacterias; Listeria
Aps TCE ou fstula Pneumococo; Outros estreptococos Ceftriaxona +/- Vancomicina.
liqurica
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Controle de crises convulsivas: medidas de suporte respiratrio, obteno imediata de acesso venoso e
oximetria de pulso.
Em caso de crise nica, interromper com Diazepam 10mg EV lentamente, at controle da crise.
Controlada a crise, pode-se iniciar Fenitona (Hidantal) 18 a 25mg/kg em SF0,9% 250ml, em 40 a 50
minutos (ampola de fenitonna: 250mg/5ml).
Manuteno: Fenitona 2 a 3ml (100 a 150mg) + AD EV, de 8/8h, por 3 a 4 dias (seguido de
manuteno: Fenitona 100mg 12/12h VO).
Profilaxia para contactantes (em caso de contato com meningite meningoccica e com mais de 6 horas de
exposio):
Recomendaes para quimioprofilaxia da doena meningoccica
Antimicrobiano Dose / via de administrao Durao
Rifampicina adultos 600mg 12/12h VO
Crianas > 1 ms 10mg/kg 12/12h VO 2 dias
Crianas < 1 ms 5mg/kg 12/12 VO
Ceftriaxona 250mg IM Dose nica
Ciprofloxacina 500mg VO Dose nica
Azitromicina 500mg VO Dose nica
NEUTROPENIA FEBRIL
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Bioqumica com enzimas hepticas e funo renal
Radiografia de trax
Urocultura (colhida em casos de presena de sonda vesical de demora ou sintomas urinrios)
Cultura de escarro (se houver)
Cultura de secreo de leses cutneas
Exame de fezes (com pesquisa de toxina de Clostridium)
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta sem alimentos crus.
SF 0,9% 500ml EV, de 8/8h.
Antibioticoterapia:
o Pacientes de baixo risco: Ciprofloxacina + Amoxicilina/Clavulanato, considerando 48h prvias de
antibioticoterapia venosa.
o Pacientes de alto risco:
Monoterapia: Cefepima, Ceftazidima, Imipenem (500mg EV, 6/6h), Vancomicina (1g + SF a
0,9% 100ml EV, de 12/12h), Meropenem ou Piperacilina/Tazobactam.
Terapia combinada: os citados anteriormente mais aminoglicosdeo.
Dipirona 1000mg/2ml + 8ml de AD, EV, at 6/6h se temperatura axilar 37,8 C.
o
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
Curva trmica.
P DIABTICO
PRESCRIO SUGERIDA
Jejum (se cirurgia programada) e dieta hipoglicemiante via oral, assim que possvel alimentao.
SF 0,9% 1000 - 1500ml EV, em 24h (14 a 20 gotas/min).
Antibioticoterapia:
o Primeira escolha:
Ciprofloxacino (500mg VO, 12/12h, por 4 a 6 semanas) associado a: Clindamicina (250mg
VO, 6/6h por 4 a 6 semanas) ou Metronidazol (400mg VO 6/6h por 4 a 6 semanas) ou
Rifampicina (600mg VO, 1x/dia, por 4-6 semanas); ou
Levofloxacino (500-750mg VO, 1x/dia, por 4 a 6 semanas) associado a: Clindamicina (250mg
VO, 6/6h por 4 a 6 semanas) ou Rifampicina (600mg VO, 1x/dia, por 4-6 semanas).
Oxacilina (2g EV, 4/4h) associado ou no a Ciprofloxacino (400mg EV, 12/12, por 14 dias).
o Segunda escolha:
Cefalotina (1g EV 6/6h por 14 dias) associado a: Gentamicina (350mg EV, 1x/dia, por 14
dias) ou Clindamicina (600mg EV, 6/6h, por 14 dias) ou Levofloxacino (500-750mg VO,
1x/dia, por 14 dias); ou
Vancomicina (500mg EV 6/6h por 14 dias); ou
Teicoplamina (400mg EV, 12/12h, por 10-14 dias); ou
Ceftriaxona (1g EV, 12/12h)/Ciprofloxacino (400mg EV, 12/12h) associados a Clindamicina
(600mg EV, 6/6h).
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar 37,8 C).
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
Diclofenaco de sdio/potssio (Voltaren) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no mximo.
Tramadol (Tramal) 100mg/2ml + SF 98ml EV lento, de 8/8h a 6/6h, se dor no ceder com analgsicos
comuns.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
Insulinoterapia (no internar pacientes diabticos com antidiabticos orais) + HGT 6/6h.
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina - Clexane): 40 60mg SC, 1x/dia.
Em caso de insuficincia venosa:
o Daflon 500mg (Diosmina 450mg + Hesperidina 50mg): tomar 2 comprimidos VO, pela manh.
o Diosmina (Venovaz): tomar 2 a 6 comprimidos (2 cp pela manh, 2 tarde e 2 a noite), por dia, por
4 dias; em seguida, 2 a 4 cp por dia, por 3 dias.
Tratamento tpico:
o Se pele ntegra: Diprogenta creme: aplicar na regio acometida, 3x ao dia.
o Se soluo de continuidade importante ou lcera: Kollagenase pomada: curativo 2 a 3x ao dia;
pode-se optar por associao com Verha-Gel.
o Se infeco fngica nos dedos (porta de entrada): Trok G: aplicar no leito ungueal, 3x ao dia.
Outras medidas:
Curativo limpo, 2x ao dia.
Manter membro elevado.
Solicitar avaliao do Cirurgio Vascular e/ou Ortopedista.
PERICARDITE AGUDA
Dieta livre por via oral.
AAS 500mg VO, 6/6h; em caso de intolerncia ao AAS: Ibuprofeno (600mg VO, 8/8h).
Colchicina 1g VO, 12/12h, nos dois primeiros dias; depois, Colchicina 0,5mg VO, 12/12h.
Ranitidina 150mg VO, 12/12h.
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar 37,8 C).
o
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
o
Cabeceira elevada a 45 .
Sinais vitais de 6/6h.
Repouso relativo no leito.
Monitorao cardaca se necessrio (nos casos de miocardite ou derrame pericrdico importantes).
PRESCRIO SUGERIDA
Dieta livre.
SF 0,9% 1000 - 1500ml EV, em 24h (14 a 20 gotas/min).
Antibiticos: a durao total do tratamento (hospitalar + ambulatorial) deve ser de 7 a 14 dias. Recomenda-
se inicialmente quinolonas ou ceftriaxona.
o Ciprofloxacino: 400mg EV ou 500mg VO, 12/12h; ou
o Ceftriaona: 1 2g/dia, IM ou EV; ou
o Outras opes: Aminoglicosdeos (observar nefrotoxicidade): Amicacina (15mg/kg EV ou IM, 1x ao
dia) ou Gentamicina (5mg/kg EV, 1x ao dia).
o Como seguimento do tratamento VO Cefuroxima 500mg VO, 12/12h.
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar 37,8 C).
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
Diclofenaco de sdio/potssio (Voltaren) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no mximo.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
PRESCRIO SUGERIDA
Hidratao venosa.
Antibioticoterapia: sempre que possvel, utilizar 2 antibiticos associados.
o Paciente adulto hgido e sem maiores co-morbidades:
Quinolona respiratria: Levofloxacino (750mg VO, 24/24h) ou Moxifloxacino (400mg VO,
24/24h);
ou
Betalactmicos + Macroldeos:
Ampicilina (1-2g + AD EV, 6/6h), Cefotaxima (1-2g + AD EV, 8/8h) ou Ceftriaxona
(1g + AD EV, 12/12h).
+
Macroldeos: Azitromicina (500mg VO, 24/24h), Claritromicina (500mg VO,
12/12h) ou Eritromicina (500mg VO, 6/6h).
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
Antibioticoterapia na pneumonia adquirida na comunidade de acordo com fator de risco e germe causador
Fatores de risco Micro-organismo Antibitico
Pacientes de todas as idades Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de 3 gerao
(sensvel penicilina) (Ceftriaxona 1g EV, 12/12h)
Portadores de DPOC Streptococcus pneumoniae Cefalosporina de 3 gerao ou
Uso de antibiticos por mais de 3 meses (resistente penicilina) Cefotaxima 1g EV, 1x ao dia
Idade maior que 65 anos ou
Etilistas Quinolona respiratrioa EV ou VO
Uso de corticoides por tempo (Levofloxacino 500mg, 1x/dia por
prolongado 10 dias) ou Levofloxacino 750mg,
Doenas imunossupressoras 1x ao dia, por 7 dias ou
Moxifloxacino 400mg, 1x ao dia,
por 7 dias.
Tabagistas e portadores de DPOC Haemophilus influenzae Cefalosporina de 3 gerao ou
Quinolona respiratria
Pacientes de todas as idades Germes tpicos (Legionella Macroldeos EV ou VO
Portadores de comorbidades (inclusive pneumophila, Mycoplasma (azitromicina 500mg 1x ao dia por
com pneumonia causada por outro pneumoniae, Chlamydophila 3 dias ou Claritromicina 500mg
germe) pneumoniae, vrus 12/12h) ou
respiratrio) Quinolonas respiratrias
Rifampicina em casos de
legionelose grave
Idade maior que 80 anos Bacilos Gram-negativos Cefalosporinas de 3 gerao e
Residentes em casa de repouso entricos Metronidazol 500mg EV ou
Doena cardiopulmonar subjacente Ampicilina/sulbactam 3mg EV
Mltiplas comorbidades 6/6h.
Terapia com antibitico de largo
espectro
Etilistas
Dentes em mal estado de conservao
Portadores de doena pulmonar Pseudomonas aeruginosa Cefalosporina de 4 gerao
(bronquiectasia, fibrose cstica) (Cefepima 2g EV 12/12h) ou
DPOC grave Carbapenmico (Meropenem 1g
Netropnicos e imunossuprimidos EV 8/8h) ou
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
OBS: Tratamento da pneumonia com abscesso: antibioticoterapia por 3 a 4 semanas. Devemos fazer a drenagem se:
Se no melhorar em 5 dias;
Abscessos > 8cm.
- Preferencialmente, deve-se continuar a mesma droga ou drogas da mesma classe. Isso possibilita alta precoce.
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INTERNAES EM ENFERMARIAS
PRESCRIO SUGERIDA PARA ANGINA INSTVEL OU IAM SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (IAMSSST)
Dieta zero at segunda ordem.
Acesso venoso.
AAS 100mg: 3 comprimidos VO, mastigar e engolir, na admisso; na internao: 1 comprido VO, 1x ao dia.
Clopidogrel 75mg: 4 comprimidos (300mg) VO, na admisso; na internao: 1 comprimido VO, 1x ao dia.
Dinitrato de isossorbida (Isordil) 5mg: 1 comprimido SL, na admisso; na internao: a critrio mdico
(ACM).
Metoprolol 5mg EV, ACM.
Atenolol 25mg: 1 comprimido VO, 12/12h.
Nitroglicerina (Tridil) 50mg/10ml + SF 0,9% 200ml EV em BIC (0,48 x peso em ml durante 30 minutos e 0,12x
peso em ml/hora para manuteno).
Atorvastatina 80mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia (checar perfil lipdico).
Captopril 25mg: a 1 comprimido VO, 8/8h.
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
Diazepam 10mg/2ml: 1 ampola EV ou IM, a noite.
Cateter nasal de oxignio, 3 litros/min.
Monitorao cardaca contnua + oximetria de puleso.
OBS: Como opo mais vantajosa (pois exclui a necessidade do uso da heparina, da varfarina e do controle do INR),
porm de alto custo, pode-se optar pelo uso do Rivaroxaban (Xarelto):
15mg VO, 12/12h, por 21 dias;
Depois, 20mg VO, 1x ao dia.
Anticoagulao: o tratamento de escolhe a heparina (de preferncia, a de baixo peso molecular HPBM,
desde que no haja contraindicaes, como sangramento ativo, trauma significativo, cirurgia recente e
hipertenso grave). Em caso de tratamento com heparina, necessrio solicitar periodicamente a contagem
de plaquetas, em razo da plaquetopenia induzida por heparina (principalmente por heparina no
fracionada). Confirmada a TEP, inicia-se tambm a administrao de varfarina, devendo-se dar muita ateno
ao INR.
o Heparinizao: suspender no 5 ou 6 dia de uso concomitante com varfarina, se INR estiver
teraputico por dois dias consecutivos.
HNPM Enoxaparina (Clexane): 1 mg/kg SC, 12/12h. O esquema de segurana alternativo
para pacientes que s podem receber uma injeo por dia 1,5 mg/kg/dia. A vantagem da
HBPM que ela no necessita de bomba de infuso endovenosa, nem de controle com
tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). muito importante, porm, monitorar o
fator anti-Xa em pacientes com funo renal alterada; caso contrrio, seria melhorar usar,
em pacientes com insuficincia renal, heparina no fracionada com controle do TTPa.
Heparina no fracionada: bolo inicial de 80 U/kg (bolo intravenoso mximo de 10.000 UI)
seguido da taxa de infuso de 18 U/kg/hora (cerca de 1000 a 1500 UI/hora).
o Varfarina (Marevan, Warfarin) 5mg: 1 comprimido VO, 1x ao dia. Manter, por 6 meses, ajustando
de acordo com o INR:
INR entre 2 e 3: suspender heparina;
INR < 2: aumentar em 50% a dose da Varfarina (7,5mg VO ao dia).
INR > 3: diminuir a dose da Varfarina pela metade
o
Dipirona 1000mg/2ml: 1 ampola + 8ml de AD, EV, 6/6h, se dor ou febre (Taxilar 37,8 C).
Metoclopramida (Plasil) 10mg/2ml + 8ml de AD, EV, de 8/8h se nuseas e/ou vmitos.
Diclofenaco de sdio/potssio (Voltaren) 75mg/3ml: 1 ampola IM, 12/12h, por 3 dias no mximo.
Omeprazol (40mg/ml): 1 ampola + AD EV, 24/24h a 12/12h OU Ranitidina (50mg/2ml): 1 ampola + AD EV,
12/12h.
Controle glicmico.
Referncias bibliogrficas:
- Pazin-Filho, Antonio et al. Princpios de prescrio mdica hospitalar para estudantes de medicina. Medicina
(Ribeiro Preto) 2013;46(2):183-94
- Teixeira, Jlio Csar Gasal et al. Unidade de emergncia: condutas em medicina de urgncia. So Paulo : Editora
Atheneu, 2011.
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