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Tratando transtornos crnicos,
graves ou complexos
.Ap, .o-plerar seu treinamento inicial em
terapia cognitivo-comportamental (TCC) _ que
normalmente melhor realizado por meio do
trabalho supervisionado com pai"rrte, com
transtorno depressivo maior ou um dos trans_
tornos de ansiedade comuns _, hora de ad_
quirir experincia trabalhando com pacientes
com problemas mais complexos. Desde os anos
de 1980, vrias pesquisas vm documentando
a utilidade da TCC e modelos relacionados de
terapia para pacientes com transtornos crni_
cos, graves e resistentes a tratamento, como
transtorno bipolaq transtorno da personalida_
de b or derline e esquizofrenia.
Para pacientes com quadros clnicos
mais difceis de tratar, vrios elementos em
comum norteiam a terapia. Estes incluem os
seguintes:
. O modelo cognitivo-comportamental e to_
dos os aspectos da TCC so totalmente com_
patveis com as formas apropriadas de
farmacoterapia.
. Independentemente do grau de gradade
ou comprometimento, o relacionamento
teraputico caracteriza-se pela postura em_
prica colaborariva.
. A terapia segue uma estrutura coerente:
cada sesso comea com uma programao,
e os segmentos das sesses terminam com
um breve resumo e a oportunidade ao pa_
ciente de dar feedback antes de seguir ai_
ante para o prximo item da agenda.
. As tarefas de casa so prescritas segundo o
material abordado nas sesses.
. As estratgias teraputicas tm como obje-
tivo os aspectos de cognies, sentimentos
e comportamentos problemticos.
. Quando indicado, parentes e outras pessoas
importantes podem ser condadas se jun_
tar equipe teraputica para facilitar o pro_
gresso na terapia.
. Os resultados so avaliados e os mtodos
de terapia so ajustados para maxim izar as
chances de melhora.
Neste captulo, examinamos brevemente
a TCC e os modelos relacionados de terapia
que foram adaptados para pacient", .o* qru_
dros psiquiicos graves. important" u ir_
cusso de edncias empricas para essas abor_
dagens e a apresentao de dlretrizes gerais
para trabalhar com pacientes com enfermida_
des mais complexas ou debilitantes. O Apn_
dice 2, "Recursos de terapia cognitivo-co-por_
tamental", traz uma lista de liwos e manuais
de ffatamento em TCC para problemas como
transtorno bipola6 transtornos de Eixo II e es_
quizofrenia.
TBAIIISIlBN(lS DEPBESSIVlS iRAUES,
CBOIllIClS E BESISTENTES A IBATAMENTI
Os modelos tradicionais para o tratamen_
to de transtornos depressivos sugerem, seja
implcita ou explicitamenre, que a depresso
grave ou crnica em grande parte de natureza
biolgica, para a qual mais dequada a utili_
zao de formas somticas de terapia (Asso-
174 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase
ciao Americana de Psiquiatria,7993; Rush e
Weissenburger, 1994; Thase e Friedman,
L999). Embora os resultados de alguns estu-
dos sugiram que pacientes ambulatoriais gra-
vemente deprimidos possam ser menos respon-
sivos TCC do que os pacientes com depres-
so mais leve (Elkin et al., 1989; Thase et al.,
1997), a depresso grave no contra-indicada
paraaaplicao da TCC isoladamente. De fato,
em uma reviso de um grande nmero de pes-
quisas conduzidas em ambulatrios, descobriu-
se que pacientes mais gravemente deprimidos
respondem to bem TCC quanto farmacote-
rapia com antidepressivos (DeRubeis et al.,
7999). Alm disso, vrios estudos demonstra-
ram que a adio da TCC farmacoterapia re-
sultou em melhora significativa em pacientes
com formas graves, recoffentes ou crnicas do
transtorno depressivo maior (Fava et al.,
1998b; Keller et al., 2000; Thase et a1.,7997).
Virias modificaes na TCC-padro foram
recomendadas para pacientes com franstornos
depressivos severos ou crnicos (Fava et al.,
l99&a; Thase e Howland, 1994; Wright, 2003)
e foram desenvolvidos amplos protocolos de tra-
tamento para pacientes hospitalizados (Thase
e Wright, 1991; Wright et al., 7993). As modi-
ficaes sugeridas por Fava e colaboradores
(1998a) e Wright (2003) foram elaboradas
para adaptar os mtodos comumente utiliza-
dos para a TCC, conforme conceitualizada ori-
ginalmente por A. T. Beck e colaboradores
(1979) e descrita neste liwo, para o tratamen-
to de depresso grave ou crnica. Essas modi-
ficaes centam-se em vrias observaes:
1. pacientes com depresso mais diffcil de
tratar podem ficar desanimados, deses-
peranados ou esgotados com o trata-
mento;
2. esses indivduos normalmente so afta-
dos por pensamento e atividade lentos,
pouca energia e anedonia;
3. sintomas como ansiedade e insnia podem
exigir ateno especial;
4. pacientes com depresso resistente a tra-
tamento fteqentemente tm problemas
interpessoais e sociais importantes, como
conflito conjugal, perda de emprego ou d--
ficuldades financeiras.
Fava e colaboradores (7994, 7997, 7998.
2002) conduziram uma srie de estudos, c.'
monstrando bons resultados com as modific.-
es do tratamento que incluem a nfase 1or.
no incio em estratgias comportamentais, cor:
a programao de atividades e de eventos pi''
en.
zerosos paratratar a anedonia e a pouca -
gia e protocolos de exposio para reduzir ,
ansiedade. Esses pesquisadores tambm a:--
cam a reestruturao cognitiva para abordar p =-
dres de pensamento desadaptativo, alm --
trabalharem intensamente para ajudar o :,
ciente a realizar essas intervenes nas sess,-:,
e, depois, como tarefa de casa. Wright (20 - :
sugeriu que abordar a falta de esperana .
desnimo com tcnicas da TCC e trabalhar c, -
a soluo de problemas para as dificuldades .
ciais e interpessoais so outros alvos em pc,:=.
cial da TCC para a depresso crnica ou g:;' :
Os alvos da TCC esto resumidos na- -.
bela 10.1.
Ao tratar esses quadros clnicos, ge:.
mente til ajudar os pacientes a idend-,-.
rem flutuaes no humor ao longo da ses.=
demonstrar que a mudana possvel e qL: .
estratgias de enfrentamento realmente :.-
efeitos obser.vveis. Para compensar a [ei.* - -
cia de considerar ganhos graduais como s.,= -
triviais, igualmente til sugerir eue pi--:
nas mudanas podem ter efeitos adiciona-, ,
cumulativos. Podem ser utilizadas inten-er - , -
relativamente simples, como a parada de :=-
samentos ou outras formas de distrao :..-
TABETA 10.1 .
Alvos em potencial para a tere: :
cognitivo-comportamental da depresso resis:.-''
Desesperana
Anedonia
Pouca energia
Ansiedade
Pensamentos automticos negativos
Crenas desadaptativas
Problemas interpessoais
No-adeso farmacoterapia

rda de emprego ou di-
as.
's(7994,1.997,1998a.
serie de estudos, de-
rdos com as modifica-
Lncluem a nfase logo
)mportamentais, como
rdes e de eventos pra-
doniaeapoucaener-
rslo para reduzir a
,adores tambm apli-
iidva para abordar pa-
sadaptativo, alm de
re para ajudar o pa-
:n'enes nas sesses
r casa.Wright (2003
.lta de esperana e cl
L TCC e trabalhar con,
ira as dificuldades so-
uLros alvos em poten-
so crnica ou gra\-e
o resumidos na Ta-
dros cinicos, gera--
lcientes a identifica-
ao longo da sess0.
:a e possvel e que a:
ento realmente tr.
rompensar a tender--
raduais como send:
. sugerir que peque-
ef'eitos adicionais o-
jlizadas inten-en e _,
no a parada de pe:--
is de distrao mer--
;"cial para a terapia
depresso resistente
g ativos
tal, para ajudar a reduzir a intensidade de ru-
minaes disfricas. A ideao suicida deve ser
abordada logo e gorosamente; talvez no haja
meio melhor de ajudar rapidamente um indi-
vduo suicida do que desenvolver colabora-
tivamente uma lista de "Razes para Viver,,. A
Figura 10.1 traz um exemplo de uma lista de
razes para vive reforada por um carto de
enfrentamento.
O momento certo e o ritmo das sesses
de TCC para pacientes gravemente deprimidos
devem ser compatveis com o grau de sinto-
mas e a capacidade de participar da terapia.
Para alguns pacientes, podem ser realizadas
duas sesses semanais no incio do processo
de tratamento. Se a concentrao for um pro-
blema significativo, sesses breves e freqen-
tes de 20 minutos com um nico foco de inter-
veno podem ser mais teis do que sesses
convencionais de 45 a 50 minutos com duas
ou trs reas de interveno.
McCullough (7991,2001) sugeriu um con-
junto diferente de modificaes da TCC paa o
trabalho com pacientes com transtomos depres-
sivos crnicos. Sua abordagem, sistematizada
como Sistema Psicoterpico de Anlise Cogniti_
vo-Comportamental (CBASp; McCullough,
2001), baseia-se em observaes de que pessoas
com depresso crnica desenvolvem dificulda-
des persistentes em definir e resolver proble-
mas interpessoais. O mtodo CBASP objetiva
ensinar os pacientes a lidar de maneira eficaz
com situaes sociais, alm de revisar as cog-
Minhas razes para viver
. Meus filhos me amam e ficariam abalados com
minha morte.
. Outros (pais e amigos) tambm me amam.
. Ouando no estou deprimido, h coisas na vida
das quais eu gosto.
. Ouando consigo trabalhar com minha capaci_
dade "normal". sou um funcionrio
. Meu mdico diz que vou respondervalorizado.
ao trata-
mento e posso estar melhor dentro de algu_
mas semanas.
IIGUBA 10.1 . Exemplo de carto de enfrentamento
de "Razes para Viver".
Aprendendoaterapiacognitivo-comportamental 175
nies disfuncionais. No entanto, dada me-
nos ateno reestruturao cognitiva do que
na abordagem recomendada por Fava e seus
colegas (7994, 1997 , t999a, 2002). Aos leirores
interessados na CBASI indicamos McCullough
(2001) para uma explicao detalhada sobre
como implementar essa abordagem de trata-
mento para a depresso crnica.
IBAIIISTOBNl BIP(lTAB
Convergentes edncias estabeleceram
que:
1. apenas uma minoria de pacientes com
transtorno bipolar responde s farmaco_
terapias padronizadas por longos perodos
de remisso;
2. a no-adeso ao atamento medicamen-
toso uma causa importante de recada;
3. o estresse aumenta a probabilidade de
episdios da doena, ao passo que o apoio
social tem efeitos benficos;
4. a maioria das pessoas com transtorno
bipolar tem de enfrentar altos nveis de
estresse dedo a dificuldades conjugais ou
relacionais, desemprego ou subemprego,
perodos de total incapacidade e outros
problemas que comprometem a qualida-
de de vida (Thase, 2005).
Assim, h mltiplos motivos para avaliar
os benefcios potenciais da TCC e outras psi-
coterapias para pessoas com transtorno bipolar.
Basco e Rush (1996) e Ner,rrman e cole-
gas (2002) desenvolveram mtodos abran-
gentes de TCC para o anstorno bipolar. ATCC
do transtorno bipolar comea com o pressu-
posto de que a farmacoterapia com um estabi-
lizador de humor (e possivelmente uma medi-
cao antipsictica atpica) uma pr-condi
o necessria eficcia do atamento; a psi-
coterapia , assim, vista como tendo um papel
adjuvante ou intensificador do tratamento.
Embora se possa fazer uma tentativa de utilizar
apenas a TCC para pacientes bipolares que re_
cusam a farmacoterapia, recomendamos o uso
176 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase
concomitante de ltio, divalproato ou outro
estabilizador de humor com efeitos profilticos
comprovados.
Vrios estudos documentaram a eficcia
da TCC quando aplicada em combinao com
tratamentos medicamentosos padronizados.
Em um estudo pequeno, Cochran (1984) de-
monstrou que um curso breve de TCC melho-
rava substancialmente a adeso ao atamen-
to. Posteriormente, foram conduzidos estudos
maiores por Scott e colaboradores (2001) e
Lam e colaboradores (2003). Em ambos estu-
dos, os pacientes que receberam TCC alm da
farmacoterapia tiveram menos recadas e me-
lhores resultados funcionais do que aqueles que
receberam somente farmacoterapia.
As metas da TCC no transtomo bipolar
esto resumidas na Tabela 10.2. A primeira
meta desenvolver a psicoeducao sobre o
transtorno bipolar. O processo de psicoedu-
cao inclui ensinar o paciente sobre:
1. a biologia do ffanstorno bipolar;
2. a farmacoterapia desse transtorno (se o
profissional for tambm mdico ou da rea
de enfermagem);
3. os efeitos do esesse na expresso dos sin-
tomas;
4. os elementos cognitivos e comportamen-
tais tanto da depresso como da mania.
O envolmento no automonitoramento
a segunda meta da TCC para o transtorno
bipolar. Logo no incio do curso da terapia,
ensina-se aos pacientes a monitorarem vrias
manifestaes de sua doena (p. ex., sintomas,
atividades e humor). O automonitoramento
tem diversos propsitos:
1. ajudar a separa os aspectos sintomticos
da doena dos estados de humor e com-
portamentos normais;
2. avaliar como a doena afeta o dia-a-dia
do paciente;
J. desenvolver um sistema de alerta para si-
nais de recada;
4. identificar alvos para a interveno psico-
terpica.
IABETA 10.2 . Metas da terapia cognitivo'co-:-'
tamental para o transtorno bipolar
1. Educar o paciente e a famlia sobre o :'.-. .
no bipolar.
Ensinar o automonitoramento.
Desenvolver estratgias de prevenc . .
reca das.
4. lntensificar a adeso aos tratamentos -:
mentosos.
5. Aliviar os sintomas por meio de mtcc:.
cognitivos e comportamentais.
6. Desenvolver um plano para o contro: ::
longo prazo do transtorno bipolar,
Alm disso, como as pessoas com
torno bipolar tm a propenso de viver
de vida caticos e desorganizados, o
ato de monitoramento das atividades
tem um efeito estabiLizador.
Desenvolver estratgias de prevenr:
recadas uma meta crucial da TCC
transtorno bipolar. Um mtodo utilizac'-
promover a preveno da recada a
o de um registro personalizado paa o
mo dos sintomas, o qual delineie
as mudanas que o paciente e sua fami--.
servam quando ele est comeando a :-
primeiros sinais de alerta de mania ou
so. Esse registro empregado como um
ma de aviso precoce para identificar
as de humor ou comportamento antes
rer um episdio grave. O terapeuta, efltc.
da o paciente a planejar estatgias
e comportamentais voltadas para a
ou reverso da progresso dos sintomas.
exemplo, uma tendncia a pensar em
mas para ganhar dinheiro rapidamente
ser combatida com uma lista de vantage-..
desvantagens de se perseguir essas idias e
plano comportamental para relat-las ao
peuta antes de comear a agir.
A Figura 10.2 ilustra um registro pra .:
sumo de mudanas de humor para um hor-=-
com sintomas hipomanacos e manacos. ::,-
homem de 33 anos com transtorno bipolar c
seguiu colocar no papel as mudanas espe: '
cas que normalmente ocorriam quando e1e :.
meava a entrar em um episdio manaco. -, '

pia cognitivo-compor-
pola r
amlia sobre o transtor.
)mento.
; de preveno de
)s tratamentos medica-
rreio de mtodos
re ntais.
Dara o controle de
no bipolar.
s pessoas com trans-
3nso de ver estilc.
ganizados, o simple:
as atividades diria.
1or.
qras de preveno ci=
lcial da TCC para ,-
retodo utilizado para
arecadaaprodu-
:alizado para o resL-
delineie claramente
nte e sua famlia ob
comeando a dar o:
de mania ou depres-
rgado como um siste-
a identificar mudan-
lmento antes de ocor-
:erapeutaj ento, a.ju-
lstratgias cognitir-a.
das para a limitacc
lo dos sintomas. Pc:
a pensar em esque-
o rapidamente pode
.ista de vantagens .
aJir essas idias e un
rra relat-las ao tere-
agir.
um registro para re-
nor para um homem
:os e manacos. Esse
instorno bipolar con-
s mudanas especfi-
rriam quando eleco-
risdio manaco. Ins-
Aprendendoaterapiacognitivo-comportamental ln
Sintomas leves Sintomas moderados Sintomas severos
Comeo a pensar em idias e es- Estou ativamente procurando in- Tento retirar dinheiro do FGTS,
quemas para ganhar muito dinhei- venes ou investimentos que ren- conseguir emprstimos ou encon-
ro, mas no fao nada a respeito. dero muito dinheiro ou que me tor- trar alguma outra maneira de con-
naro famoso. seguir dinheiro para investir em urr
grande negcio ou abrir um novo ne-
gcio.
Tenho problemas para adormecer Eu postergo ir para a cama Por uma Durmo apenas de duas a quatro
porque minha cabea est cheia de ou duas horas depois do horrio horas por noite.
idias. mas eu tento dormir sete ho- normal. Estou muito ocupado com
ras para estar descansado para ir tra- outras coisas para querer dormir.
balhar.
Sinto-me mais vivo do que o habi- Saio muito noite e ignoro os re- Gasto dinheiro demais com diver-
tual. No me importo tanto com latrios de trabalho e planejamento so, indo a restaurantes chiques, etc.
estratgico que eu deveria estar Dei-me ao luxo de pegar um avio
meus problemas do dia-a-dia. Oue-
ro me divertir. fazendo em casa. No bebo demais, at Nova York para passar o fim de
mas realmente tomo trs ou qua- semana e ultrapassei o limite de
tro cervejas quando saio com os meus cartes de crdito.
amigos.
Minha cabea est mais criativa do Minha cabea est muito acelera- Estou realmente animado. Estou
que o habitual. As idias simples- da. No presto ateno a outras pes- pensando em tantas coisas diferen-
mente vm. soas. Cometo erros no trabalho por- tes que fico pulando de uma Para
que no presto ateno. outra.
Estou um pouco mais irritado do Entro em muitas discusses no tra- Estou insuportvel
que o habitual. No tenho muita to- balho e com minha namorada.
lerncia com pessoas que acho que
so preguiosas. Estou sendo mais
crtico em relao minha namora-
da do que o habitual.
Pessoas que eu conheo bem (mi- Estou definitivamente falando mais Estou falando rpido demais. Fre-
qentemente, sou mal-educado. ln-
nha namorada e minha me) me di- rpido e mais alto que o habitual. Os
zem que preciso desacelerar. Elas di- outros parecem ficar irritados com terrompo os outros e comeo a gri-
zem que estou falando mais rPido o jeito como falo com eles. tar nas conversas,
e que pareo excitado.
HGUBA 10.2 . Registro resumido de sintomas de um paciente: um exemplo de sintomas hipomanacos
e manacos.
trues detalhadas sobre como aplicar essa tc- cos. A adeso ao tratamento pode ser intensifi-
nica e outros mtodos da TCC para a preven- cada ao se identificar os obstculos para a in-
o de recadas podem ser encontradas em gesto regular dos medicamentos e, em segui-
Basco e Rush (1996). da, abordar sistematicamente tais barreiras (ver
A quarta meta da TCC para o transtorno Captulo 9). Quando o obstculo so os pensa-
bipolar uma das mais importantes: aumentar mentos e sentimentos negativos do paciente
a adeso farmacoterapia. Do ponto de vista em relao a tomar medicamentos, podem ser
da TCC, a no-adeso um problema comum utilizados mtodos padronizados da TCC, como
e compreensvel que quase inevitavelmente um RPD ou um exerccio de prs e contras. O
complica o ffatamento de transtornos crni- enfrentamento de efeitos colaterais desagrad-
178 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase
veis pode, s vezes, ser intensificado pela psi-
coeducao. Mas tambm podem ser necess-
rias modificaes no tratamento medicamen-
toso. Mtodos compoftamentais, incluindo o uso
de sistemas de lembrete e o pareamento (tomar
os medicamentos ao mesmo tempo e no mes-
mo lugar em que se realiza uma atividade roti-
neira que e feita todos os dias - ao escovar os
dentes, antes de dormir, ao tomar o caf da ma-
nh, ao se vestir quando se levanta), so pilares
da abordagem de TCC para melhorar a adeso.
A quinta meta o alvio dos sintomas por
meio de intervenes cognitivo-comporta-
mentais. Os mtodos utilizados para abordar
sintomas depressivos so os mesmos da TCC-
padro. Ao tratar sintomas hipomanacos, o
terapeuta pode se concentrar na prtica de
estratgias comportamentais para tratar a in-
snia, a superestimulao, a hiperatividade e
a fala apressada. Por exemplo, os mtodos da
TCC para insnia (reduzir as distraes no am-
biente onde se dorme, instruir sobre padres
saudveis de sono e praticar a parada de pen-
samentos ou distraes mentais para diminuir
a taxa de pensamentos intrusivos ou acelera-
dos) demonstraram ser eficazes para restau-
rar padres normais de sono (Morin, 2OO4).
Tambm se deve estabelecer metas comporta-
mentais para cortar atividades estimulantes ou
monitorar e controlar o fluxo da fa1a.
Podem ser utilizados mtodos de reestru-
turao para ajudar indivduos hipomanacos
a identificarem e modificarem o modo distor-
cido de pensar (Newman et a1., 2002). Exem-
plos dessas intervenes so:
f . identificar erros cognitivos do paciente (p.
ex., maximizar a prpria percepo de
competncia ou poder, ignorar riscos, hi-
pergeneralizar uma caracterstica positiva
para dar uma viso mais grandiosa de si
mesmo);
2. utllizar tcnicas de registro de pensamen-
tos para reconhecer cognies de expansi-
vidade ou irritabilidade;
3. listar vantagens e desvantagens para ava-
as
liar implicaes de se apegar a uma cren-
as
a ou preso excessivamente positiva.
A sexta meta da TCC para o transtor,
bipolar ajudar os pacientes no controie a 1c. -
goprazo da doena, incluindo fazer modific,-
es no estilo de vida, enfrentar e lidar con--
estigma e manejar de maneira mais eficaz ,
problemas estressantes da vida. Nessas ca:..
cidades, a TCC distingue-se de modelos de .='
rapia de apoio pelo uso continuado do moni: -
ramento do humor e de atividades, uma ab :
dagem gradual para soluo de problema. .
mtodos cognitivos, como ponderar as evii=,-
cias para nortear a tomada de deciso.
IBANST(lHNlS DA PTBStlNATIDADE
possvel que de 30 a600/o dos pacie:-:=
com transtornos de humor e de ansiedade r.' -
bm preencham os critrios para um ou :.:
transtornos da personalidade relacionados .
DSM-IV-TR (Associao Americana de Psrq-,.
tria, 2000; Grant et al., 2005). Embora ner. ' .-
dos os estudos estejam em concordncia. .
transtornos de Eixo II normalmente tm pr, -.
nstico negativo, diminuindo a probabilid:-=
de resposta ao tratamento para transtornos ::
humor e de ansiedade, tornando a recuperac.,
mais lenta ou aumentando a probabilidade :.
recadas (Thase, 7996). interessante que ,i
achados de vrios estudos da TCC para tra:j-
torno depressivo maior sugerem que o rra:,:-
torno da personalidade co-mrbido pode r.
afetar adversamente a resposta terapia (Sh=.
et a1., 1990; Stuart et al., 1992). Embora es.=,
estudos no tenham levado em conta pacien:.,
com transtornos da personalidade mais grar.,
os achados sugerem que os mtodos estn-lru:,
dos utilizados na TCC podem ser especialm. -
te adequados para pacientes com transtor- ,
do Eixo II.
A presena de um transtorno da perso:-.
lidade geralmente se evidencia no incio :.
idade adulta. Contudo, a patologia da per-.
nalidade no um processo esttico, poden:
ser exagerado pela ansiedade (p. ex., maior e --.-
tao), depresso (p. ex., maior dependr: .
ou exacerbao de traos borderline) ou hr- .-
mania (p. ex., maiores traos narcisisra:
 Aprendendo a terapia cognitivo_comportamental
179
CC para o anstorn,c histrinicos). Se seu paciente se apresentar relacionamentos com os outros, regulao
lres no controle a lon- para tratamento de um transtorno de Eixo I,
uindo fazer modifica- emocional e habilidades sociais.
geralmenre til adiar a avaliao definitiva
rfoentar e lidar com :
de transtornos de Eixo II at resoiver pelo me_
aneira mais eficaz cs Algumas das crenas nucleares predomi-
nos parcialmente o anstorno de humor ou nantes, crenas compensatrias e estratgias
ia vida. Nessas capa-
-se de modelos de te-
de ansiedade. vezes, as evidncias clnicas comportamentais comuns associadas aos trans_
de um transtorno da personalidade no so tornos especficos da personalidade so apre-
rntinuado do monito-
visveis ar que o aramento j tenha sido ini_ sentadas na Tabela 10.3. Uma vez identifica_
Lrividades, uma abor-
ciado. Em tais casos, seu plano de tratamento
rco de problemas um esquema ou uma crena nuclear pro_
= pode precisar ser revisado. -d9s
r ponderar as evidn- blemtica, estratgias da TCC, omo exame de
O modelo da TCC para o tratamento de evidncias e considerar explicaes alternati_
1a de deciso.
transtornos da personalidade coloca seu foco vas, podem ser implementadas.
nas interaes entre as crenas ou esquemas
do
indMduo que norteiam o comportamento, as . A terapia comporramental dialtica (DBT)
de Linehan (1993) uma das principais adap_
ItIDADE
estratgias interpessoais disfuniionais (e tipi taes da TCC para transtornos da personali_
camente excessivas) e as influncias ambientais
a 600/o dos pacientes dade. Desenvolda especificamente
(A. T Beck e Freeman, l99O; J. S. Becl iara o tra_
e de ansiedade tam- 7gg7). tamento de indivduos com transtorno da per_
Os transtornos da personalidade so originados
OS pala Um OU mat. sonalidade borderline, a DBT distingue_se por
de experincias adversas durante o desnvol_ quatro caractersticas_chave
ade relacionados n,: :
mento. Young (1990) descreveu cinco reas
nericana de psiquta-
temticas: 1.aceitao e validao do comporramento
15). Embora nem ro-
n concordncia, os 1. desconexo e rejeio;
da pessoa naquele momento;
nalmente tm prog- 2. nfase na identificao e no ffatamento de
2. autonomia e desempenho prejudicados; comportamentos que interferem na terapia;
rdo a probabilidaie
3. limites prejudicados; 3. uso do relacionamento teraputico corno
para transtornos cir
4. orientao para o outro; veculo essencial para amudna de com_
rando a recuperac
5. supervigilncia e inibio. portamento;
a probabilidade cr
interessante que c,: 4. foco nos processos dialticos (definidos
A terapia de transtornos da personalida_ logo a seguir, nesta seo).
da TCC para ftans- de em geral utiliza muitos dos mesmos mto_
lerem qUe o tran:- dos desenvoldos para o ffatamento de trans_
mrbido pode As evidncias de ensaios clnicos contro_
n,_ tornos de humor e de ansiedade, mas com lados randomizados (Bohus et al., 2OO4;
rsra terapia (Shea
maior nfase no trabalho com os esquemas e Linehan etaL.,7997; Robins e Chapman, 2004)
992). Embora essej no desenvolvimento de estratgias de nfrenta_
em conta pacientes de que a DBT pode reduzir efetivaente o com_
mento mais eficazes (J. S. Beck,1997). Outras portamento autodestrutivo e parassuicida es_
lidade mais graves. diferenas entre a TCC para o tratamento de
mtodos estrutura- timulam a utilizao ampla deises mtodos na
transtornos da personalidade e a TCC para o prtica clnica. Mais recentemente, a DBT foi
m ser especialmen- tratamento de depresso e ansiedade io
ls com transtornos as adaptada com sucesso para o trabaiho com pa_
seguintes:
cientes com transtornos alimentares e abso
storno da persona- de substncias com co-morbidade de Eixo II
1. a durao da terapia normalmente mais (Linehan et al.,2002; palmer et a1., 2003).
:ncia no incio da longa (i.e., um ano ou mais);
atologia da perso- O termo diqltico ajuda a definir e nomear
2. dada mais ateno ao relacionamento a DBT. Linehan (7993) escolheu esse termo
esttico, podendc teraputico e s reaes de transfern_
: (p. ex., maior er-i- para descrever uma abordagem holstica
cia; psicopatologia, aproximando_se tanto da filo-
taior dependncia 3. necessria a prtica repetida de mto_
rderline) ou hipo- sofia ocidental como da oriental. Em vez de
dos da TCC para modificai problemas cr_
:os narcisistas ou ver o comportamento disfuncional simplesmen_
nicos relativos ao conceito de si mesmo, te como um sintoma de uma doena, a DBT
I80 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase

IABELA 10.3 . Transtornos da personalidade: crenas e estratgias

Crena nuclear
Transtorno da acerca de Crena acerca Estratgia
personalidade si mesmo dos outros Pressupostos compoftamente

Esqu iva Sou indesejvel. As outras pessoas Se as pessoas realmente me Evitar a

vo me rejeitar. conhecerem, elas vo me intimidade.
rejeitar.
Se eu usar uma fachada, elas
talvez me aceitem.

Dependente Sou desam- As outras Se eu contar comigo mesmo, Contar demasb

parado. pessoas devem vou fracassar. damente com as
cuidar de mim. Se eu depender dos outros, outras pessos.
vou sobreviver.

Obsessivo- Meu mundo As outras Se eu no for totalmente Controlar os

compulsiva pode sair do pessoas podem responsvel, meu mundo pode outros rigida-
controle. ser irresponsveis. desabar. mente.
Se eu impuser regras
estrutura rgidas, as coisas
ficaro bem.

Paranide Sou vulnervel. As outras Se eu confiar nos outros, eles Ser excess . '.
pessoas so mal- me faro algum mal. mente descc-:,
intencionadas. Se eu cuidar de mim mesmo, do.
posso me proteger.

Anti-social Sou vulnervel. As outras Se eu no agir primeiro, posso Explorar os

pessoas so ser prejudicado. o utros.
potencialmente Se eu puder explorar primeiro,
exploradoras. posso ficar por cima.

Na rcisista Sou inferior (a As outras Se os outros no me conside- Exigir trat: -. -

crena compen- pessoas so rarem de uma maneira especial, to especial
satria manifesta superiores (a isso significa que me conside-
"sou superior"). crena compensa- ram inferior.
tria manifesta Se eu conquistar o que me
"os outros so de direito. isso mostra que sou
inferiores"). especial.

Histrinica Sou um nada. As outras Se no prender a ateno das Entreter as

pessoas podem pessoas. no vou atra-las. Se eu pessoas,
no me valorizar for dramtico, vou atrair a
apenas por mim ateno e aprovao dos outros.
mesmo.

Esquizide Sou um As outras Se eu mantver distncia dos

desajustado pessoas no tm outros, vou me sair melhor. Dista nc ia r--:
=
social. nada a me Se eu tentar ter relacionamen- dos outros,
oferecer. tos, eles no vo funcionar.

lContin - =
 Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental t8r

-- -tinuao)

I Crena nuclear
-":rstorno
: I *:
--t"-,,
da acerca de Crena acerca Estratgia
:'-:itirrrnftrlfffl1ll
:e -sonalidade si mesmo dos outros Pressupostos comportamental
:,: -rzotpica Sou cheio de As outras Se eu sentir que os outros tm Supor motivos
defeitos. pessoas so um sentimento negativo em ocultos.
ameaadoras. relao a mim, isso deve ser
verdade.
Se eu for cuidadoso em relao
aos outros, consigo adivinhar
suas verdadeiras intenes.

: -:erline Sou cheio de As outras Se eu depender de mim Vacilar em

defeitos. Sou pessoas vo me mesmo, no vou sobreviver. extremos de
desamparado. abandonar. No se Seu eu confiar nos outros, comportamento.
Sou vulnervel. pode confiar nas eles vo me abandonar.
Sou mau. pessoas. Se eu depender dos outros,
vou sobreviver mas, no final,
vou ser abandonado.
-: Adaptado com permisso de Beck, J.S.:"CognitiveApproachesto Personality
Disorders",in: American psychiatric press
:', of PsYchiatric, vol. 16. Editado por Dickstein, L.J.; Riba, M.B.; oldham, J.M. ashington, DC, American psychiatric press,
..- :p, 73-106, Copyright 1997. Todos os direitos reservados.

: . - o princpio de que mesmo o comporta-
- :-ro muito problemtico serve a certas fun-
':i. Por exemplo, a manobra do paciente de
riros diversos profissionais ou cuidadores
' -: minimiza (pelo menos no curto prazo)
-rances de receber crticas e comentrios
- -desejados e pode maximizar as chances de
r::r o resultado desejado. Uma estratgia se-
-:-:trrte s vezes referida no mundo dos ne-
-- ls como "acender uma vela a Deus e outra
:iabo". O progresso na terapia inclui aju-
. r I paciente a reconhecer seus objetivos fi-
' , i : se capaz de considerar e implementar,
. im, mtodos alternativos mais socialmen-
, .,eitveis de conquistar esses objetivos.
\ DBT tambm treina o paciente na aqui-
-, - de uma melhor percepo de equilbrio
:-: objetivos concorrentes; por exemplo, en-
: :ceitao e mudana, flexibiiidade e esta-
' .-ade ou chamar a ateno e obter autono-
- ., So enfatizadas estratgias referentes
-::-co plena (mindfulness) para ajudar
a al-
r,-..ar esses objetivos. O conceito de aten.o
:-tJ refere-se a ensinar os pacientes a se fo-
.::m melhor na atividade do momento (i.e.,
rservar, descrever e participar), em vez de
ficar inundados por fortes emoes (Linehan,
1993). Os terpeutas rambm utilizam mto-
dos comportamentais como o treinamento de
elaxamento, parada de pensamentos e re-
treinamento da respirao para auxiliar os
pacientes no manejo de sentimentos doloro-
sos e regulao de suas respostas emocionais.
Alm disso, so empregadas estratgias de
treinamento de habilidades sociais, incluin-
do ensaio cognitivo e comportamental, para
ajudar os pacientes a aprenderem mtodos
mais eficazes de lidar com os embates in-
terpessoais.
IRANST|RIIlS PlB ABUS! DT SUBSTNCNS
Edncias quanto utilidade das terapias
cognitivo-comportamentais para transtornos
por abuso de substncias tm surgido lenta-
mente desde meados da dcada de 1980 (ve
p. eX., Woody e Munoz, 2000). Embora haja
relativamente poucos esrudos utilizando o mo-
delo de TCC totalmente desenvolvido de A. T.
Beck e colaboradores (1993), virios estudos do-
cumentam a utilidade de mtodos comporta-
 182 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michael E. Thase
mentais, como o controle de contingncias
(Higgins er al., 1991, 7994), o treinamento de
habilidades sociais (Monti et al., 1993; proje-
to do Grupo de Pesquisas MAICH, 199g) e a
preveno de recadas (Carroll et a1.,1994).
Descobriu-se que o modelo de tratamento de
Beck tem um efeito significativo entre os de-
pendentes de herona tratados com metadona
com nveis mais altos de psicopatologia (em-
bora no entre aqueles com nveis mais baixos
de sintomas psiquitricos; vide Woody et al.,
7984). Mas pouco benefcio agregado foi do_
cumentado no DrugAbuse Collaborative Cocai_
ne Treatment Study, do NID,A' no qual foram
adicionadas sesses individuais de TCC ao
aconselhamento em grupo de dependncia qu
mica (Crits-Christoph et a1.,1999). De fato, tan_
to a TCC como uma segunda forma de psicote_
rapia profissional (terapia psicodinmica de
apoio e expresso) foram significativamente
menos eficazes do que o aconselhamento indi-
dual, mesmo entre o subgrupo de pacientes
com nveis mais altos de sintomas psiquitri_
cos (Crits-Christoph et al., 7999). Analisando
reospectivamente, provvel que os terapeu_
tas cognitivos e psicodinmicos que participa_
ram deste estudo carecessem de experincia su-
ficiente no trabalho com essa popula$o de pa-
cientes suburbanos com mltiplos problemal.
Com essas advertncias em mente, o lei_
tor interessado encontrar descries mais de_
talhadas da TCC para transtomos por abuso de
substncias em publicaes de A. T Beck e cola-
boradores (1993) eThase (t997).AFigura 10.3
ilustra a natureza recproca e altamente inter-
dependente dos sentimentos, dos comportamen-
tos e das cognies associados ao uso de subs-
tncias. Embora haja diferenas sociodemogr-
ficas, fisiolgicas e clnicas importanres entr os
diversos transtornos por abuso de substncias,
o modelo cognitivo-comportamental postula que
um processo subjacente comum liga o ato de
usar substncias qumicas a crenas subjacen_
tes, premncias (urges) e fissuras (cravings)
evocadas por gatilhos e pensamentor arto*ti_
cos negativos (4. T. Beck et a1.,7993).
Vrias tarefas importantes precedem o
incio da terapia formal com a TCC para abuso
de substncias. Primeiro, se o transtorno s:
caracterizar por uma sndrome de abstinnc :
potencialmente perigosa, pode ser necessr.:
a hospitalizao em um programa de desinto:r.
cao com supenriso mdica. Segundo, a prc_.
tido do paciente para a mudana deve s..
avaliada (Prochaska e DiClemente, lg92') . .-
motivao para a terapia deve ser entendt::
como ocorrendo em um continuum, partiu:
da pr-contemplao (i.e., ',eu no tenho *_
probiema - simplesmente fui pego dirigir:
depois de beber um pouco a mais,,), passa:-:
pela contemplao, pela preparao, ate c--=.
gar ao. Os mtodos de entrevista mot:.,
=.
cional (Miller et aI., 2OO4; Strang e McC:,-.
bridge, 2004) so especialmenre adequa:
para ajudar os pacientes a passarem dos e.-.
gios de pr-contemplao e contemplao p
--,
os estgios de preparao e ao. Uma te::=
ra pr-condio estabelecer um contrar: ::
abstinncia. Especificamente, os pacienres :.
vem se comprometer a no comparecer as ::
ses sob o uso de drogas ou lcool e os :: :
peutas precisam aprender a se sentirem -. -
fortveis em dizer "no, hoje no,,, quandc,
=,,.-
contrato for violado.
Um aspecto importante do mode-: _-
TCC ajudar o paciente a reconhecer qu _.
-:
premncias e fissuras de beber lcool ou *,."
drogas gealmente esto associados ad-. . -.
de crenas relevantes sobre o abuso de c: :.
ou lcool. As cognies relativas ao ab_,: _-
substncias podem ocorrer quase simui:.-. .
mente em resposta aos gatilhos relevanres : . -.
o indivduo (i.e., "pessoas, lugares e cols:.t _
pularizados pelos Alcolicos Annimos
bora a distino seja algo artificial. a. , -,
mncias podem ser conceitu alzadas c,.:
predisposies cognitivas e comportarl:- ,
para usar drogas ou lcool, neunro ._: :
suras so as experincias afetivas e fis,,.
cas que acompanham as premncias. Ale:. _
gatilhos situacionais, como passar por *: :
-
ou assistir a um comercial de televisa,_ - .-
mncias e lissuras tambem podem ser a-- . _
por devaneios, lembranas ou emoc=, _.
fricas (mais comumente raiva, an..=:- .
tristeza ou mesmo tdio). Exemplos c: -r:-
 Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental 183

se o transtorno s: Estmulos de alto risco, cionais, incluindo o desejo de manter o amor,

lme de abstinnc..
rode ser necessr.
rama de desintor-
a. Segundo, a pror-
mudana deve s.,
lemente, 7992). -
ler-e ser entendrr=
I t
estados de humor desagradveis o apoio e a aprovao das pessoas importan-
e/ou sintomas de abstinncia
tes. Da mesma forma, crenas sobre as conse-
, T qncias adversas das drogas e lcool tendem
I Fatores de vulnerabilidade
a ser minimizadas e as atitudes pertinentes aos
efeitos positivos de beber ou usar drogas so
exageradas. Crenas secundrias ou permissi-
,qs (p. ex., "posso ficar alto essa ltima vez e

l,
nti1Ltum,partinf ,,
''eu no tenho .,:. atiuueo de crenas<\ retomar meu programa de abstinncia ama-
ri pego dirigin:
/D nh" e "quando comeo a usa4 no consigo
{r} parar - ento, posso muito bem ir em frente e
a mais"), passana
eparao, at ci-.-
u ::rffiil:"J
negativos Crenas permissivas
Premncias/
fissuras curti") tambm tendem a se desenvolver. Tais
\ crenas ajudam a explicar a tendncia muito
entrevista moti-..:-
\ comum de um nico uso ou lapso evoluir para
Strang e McCa::,
xente adequac _,
\_ T uma franca recada.
Comportamento de A terapia, portanto, segue em duas dire-
lassarem dos es:=. abuso de substncias simultneas:
es
:ontemplao pa:.
aco. Uma terc:,, 10.3 . Modelo cognitivo-comportamental
FIGUBA
do abuso de substncias. 1. alcanar e manter a sobriedade;
er um contrato :: Fone: Adaptado com a permisso de Thase ME: "Cognitive- 2. identificar e modificar as crenas relevan-
e. os pacientes :=, Behavioral Therapy or Substance Abuse", in American psychiatric tes que predispem e mantm o uso pro-
lOmpalecer aS :::, Press Beview of Psychiat4z, Vol. 6. Editado por Dickstein L.J.; Riba
1
blemtico de substncias (ver A.
T Beck
u 1coo1 e os r.::- M.B.; 0ldham J.M. Washington, DC, American psychiatric press,
1 997, p9. 45-71. Copyright 1 997, American psychiatric press. et al., 1993).
I Se Sentirem c_.. Usa-
do com permiss0.
no". quando e.-..
Conforme se obtm sucesso nessas reas,
podem ser abordadas outras metas da terapia
:e do modelo :,
ccnhecer que s_:i as relevantes para o incio ou manuteno dos de alcance mais amplo, incluindo mudanas
transtornos por abuso de substncias so apre- vocacionais e no estilo de vida. A pedra angu-
5er lcoo1 ou Lsrl
sentados na Tabela 10.4. lar da TCC bem-sucedida para abuso de subs-
ociados a ati\-a:=
medida que a freqncia e a intensida- tncias a preveno da recada (Marlatt e
: abuso de drc_:.,
de do abuso de substncias aumentam, mais Gordon, 1985). Os mtodos de preveno de
tiras ao abusc, :.
mudanas cognitivas podem desempenhar um recadas incluem tanto esatgias comporta-
:uase simulta:= =- papel na evoluo do transtorno. por exemplo, mentais, para minimizar a probabilidade de
os reler.antes p-=
garesecoisas pode haver uma tendncia para desvalorizar enfrentar premncias e fissuras, como exerc-
:., crenas sobre metas e conquistas mais conven-
, cios de reestruturao cognitiva, para comba-
-bonimos). E.-.
arrificial, s !:..
Lalizadas comrt -:l
comportamel]:: IABII-A 10.4 . Crenas sobre o abuso de substncias
enquanto as ''., No tenho nenhum controle da fissuras.
erilas e fisiol,_.. Depois que comeou, o nico jeito de lidar com a fissura ,,curtir,,.
nencias.Alem:-, Passei do ponto de retorno - nunca vou conseguir parar de beber.
)assar por un: I j,- E preciso ter fora de vontade para parar de beber, e eu no tenho.
No consigo me divertir, se no beber.
:e televiso. ::.. Minha vida j est estragada - eu vou ficar ,,alto,,.
-,dem ser ati\ a- - , Ningum manda em mim - vou parar quando estiver pronto.
ou emoces :,,,
Forre: Reimpresso com a permisso de Thase, M.E.: "Cognitive-Behavioral Therapy for Substance
air a. ansieca - = PsYchiatric Press Review of Psychiatry,voll6. Editado por Dickstein, L.J.; Riba, ..; oldham, J.M.
Abuse,,,in American
washington, DC, American
remplos de cr=,.. Psychiatric Press, 1997, pg.45-71. Copyright 1997, American Psychiatric press. Usado com permisso.
 184 Jesse H. Wright, Monica R. Basco & Michaet
E. Thase

ter pensamentos negativos distorcidos sobre

vens saudveis. Embora esses voluntrios
beber ou usar drogas' Geralmente, tambm pr..
e ticume.ri ,a .o.."rsem nenhum risco de c..
uma boa idia incentivar os pacientes a parti-
senvolver espontaneamente um transtorno
clparem de programas de auio-ajuda coo e,..
os mental durnte o curso da restrio calr.r.
Ncolicos Annimos.
marcante e perda significativa de peso, el=,
desenvolveram preocupaes com comic.
riveram a libido diminuda, pefturbaes .:
TBANST,BN,S A.IMEI,,IAB.S sono e humor e intolerncia ao frio.
euandc .
A rcc ronou-se aceira como um dos ;:lT::iil*"::TrJ?:1Hffi.,".ffi:i:r:,
mtodos principais de tratamento para trans-
purgao, acumulao de alimentos
tornos alimentares (Grupo de trabho da e sens:.
As-
sociaoAmericanadePsiquiatriasobreTrans- o"r ,i"r."radas de fome e saciedade, -
maioria dos indivduos recuperou o peso a-.
tornos Alimenrares , 2o0o; Fairburn, 1981;
Garner e Bemis, 19g5; Mitchell e pterson, -u
;arJavia perdido e levou semanas p__
,e estubilirar totalmente. Essas observac:=
7997). Estudos controlados de bulimia nervo-
salientam o fato de que qualquer que seia .
sa (Agras et a1.,2000; Wilson, 1999) e trans_
vulnerabilidade do indivduo, o processo
torno de compurso alimentar encontraram ::
sentir fome e de comportamento arimer:.-
fortes evidncias da sua.eficcia (Agras et,al.,
1'994; Ricca et ar., 2000). Em vrios estudos,
d;r;;;;"'poa" t.. um papel significa:_.
descobriu-se que
;;;;,""
"-'T:i::':::: do trurrtorno arlmen.
arimenrar.
.

a TCC rem efeitos uai.ro"ri. :':lt:orno

quando aplicaa em combinaao .o
*"ailJi lil::,iffi:iJ:?,Tl'
es antidepressivas (Agrai et al., 199.2; -,nrili:it"fi nal, alm de psicoeducao, automonirc::
.

y'"',ffffff1;'J?3.Tiil menro e inien0", .ogniti,us e compc: :

l|3k"1??#-
ainda no roi estabelecia (ver p.
Psychiatric Association' 2000)'";.,
A;;i:;,l lff'ff i#.f,:Jll:ffi,u;il11;*Ti:..''
iniciar do tratamento determinar,
de ma, .
o modelo
de TCC para tratar transtornos
ra coiaborativa, uma faixa de peso almejac
alimentares baseia-se na noo de que cren-as .
um plano de reieies. Embora os varores
disfuncionais sobre a magreza e a insatisfao r., :
*u,ir* r"iiur*"rrte altos das tabelas de E=,
..e",l, : ::Tffi ,",L"::,Tf,ffiI.]:H:fl;T' da Metroporita, r-ir" rn,u.,,,. c;;;;;; ;.
caractersticas associadas, como
;";;rtT
abuso de laxantes, diurticos r"mdi"os'pr* ;r" Xilr'T3,X';"u,',ff"'.":.' .
":"::ili?#
" impleentado um mtodo consistente p._-:
emagrecer. os padres contemporr"oi
sociedade que reforam metas no-realistas
d, _;i,;;;;;
p""_. e* geral, suficiente :.
relao magreza tm interagido com
em dir o peso ,"*urut*"rte. Um plano de r_:=
as r,'l-
nerabilidades individuais (p. r.,perfeccionis e"r t".r1;;;;consiste em trs refeies :=
mo, dificuldade de regulaios sentimentos
grr*, ;;;l;;"""s dois lanches, di'icli.
propenso para a depresso) e provocado
ou as calorias para minimizar assensaces _.
_

um fome. Duran* ;;;;.1"" "*#"lj,-'b, .

aumentosubstancialnaincidnciadessestrans- "
tornos. es de tratamento, voc ter grandes o: :
tunidades de
Antes de trabalharrr.^m
com rl,-
um ;^i_,!,,^ ^^ do paciente dediscutir
indivduo com que o
qualquer preocupa-.
plano no d ceto. -._: _
transtorno alimentar, pode ser til revisar
resultados do clssico- estudo de Keys e
os disso, compartilhar os fatos sobre a inutt--:.
cola- de ds
boradores (Keys, 1950; Taytor e Keis, rqs,), "r,*giu, comuns
fr.it,;;;;;;;" QUe supostafi:. :
peso, como purgar ou *::
que examinou os efeitos da semi_inanio .

nas laxantes, .u- usp"cto importante da psi;

atitudes e nos comportamentos de homens jo_ =
ducaco.

O automonitoramento, inicialmente, re-
quer o acompanhamento dos horrios das re-
feies e do comportamento alimentar proble-
mtico, bem como potenciais sinais e gatilhos
ambientais. Posteriormente, so utilizados re-
gistros de trs colunas para ajudar a estabele-
cer as ligaes entre pensamentos negativos,
sntimentos disfricos e comportamento ali-
mentar problemtico. So aplicadas vrias
estratgias para mudar ou, se necessrio, e-
Er respostas aos gatilhos. A preveno de res-
posta (ver Captulo 7) uma ferramenta im-
portante para ajudar os pacientes a aprende-
rem a prolongar o intervalo entre a premncia
(i.e., comer compulsivamente, purgar ou res-
tringrr) e o comportamento problemtico. So
ento empregados exerccios de reestruturao terapia ser mais longo do que seria indicado
cognitiva para ajudar os pacientes a lidarem
com pensamentos negativos distorcidos sobre
as conseqncias de no se envolver em com-
portamentos alimentares desordenados.
ESOUIZlIBENIA
A esquizofrenia est associada a uma pro-
babilidade significativamente maior de inca-
pacidade e uma probabilidade menor de pe-
rodos de remisso continuada e completa do
gue a maioria dos outros transtomos psiqui-
tricos graves, incluindo o transtorno bipolar do
tipo I (American Psychiatric Association ,7997).
O carter crnico dessa doena devastadora
proporcionou um impulso para o desenvolvi-
mento de terapias psicossociais adjuvantes.
Essa necessidade persistiu, apesar da introdu-
@o de uma gerao mais nova de frmacos
antipsicticos.
H uma histria relativamente longa de
pesquisas que avaliaram abordagens compor-
tamentais para a esquizofrenia, inclusive es-
tratgias de controle de contingncias (paul e
Lentz,7977) e treinamento de habilidades so-
ciais (Kazdin, 7977; Liberman et a1., 1998).
Embora, inicialmente, tenham ficado para trs
verias aplicaes do modelo de terapia de Beck
j haviam surgido em meados da dcada de
1990 (Garety etal.,1994; Kingdon e Turkington,
Aprendendo aterapia cognitivo-comportamental 185
2004; Perris, 1989; Scott e Wright, 1997).Hoje,
existem fortes evidncias provenientes de uma
srie de ensaios clnicos de que a TCC indi-
dual tem efeitos significativos na reduo de sin-
tomas tanto positivos como negativos da es-
quizofrenia (4. T Beck e Rectot 2000; Sens
et a1., 2000; Turkington et al.,2OO4).
Assim como a TCC para o transtorno
afetivo bipola4 a terapia no deve ser iniciada
at que o paciente tenha comeado a se esta-
bilizar na medicao psicotrpica. As sesses
podem ser breves no incio. Em alguns casos,
duas ou trs sesses de 20 minutos durante
uma semana ou duas podem ser mais teis do
que uma nica sesso de 45 a 50 minutos. Tam-
bm razovel prever que um curso ideal da
para o transtorno depressivo maior ou ans-
torno de pnico.
Alm de estabelecer um relacionamento
teraputico, os objetivos iniciais normalmente
incluem psicoeducao sobre o anstorno (in-
cluindo evocar as cenas do paciente sobre a
natureza da esquizofrenia e seu tratamento),
maior envolvimento em atividades e melhor
adeso aos tratamentos farmacoterpicos.
medida que a terapia progredir, o trabalho
muda para a identificao e modificao de
delrios e em ajudar o paciente a reduzir ou
lidar com as alucinaes. Os delrios podem
ser stos como uma forma extrema do erro
lgico de tirar concluses apressadas, no senti-
do de que o indivduo faz inferncis com base
em uma avaliao incompleta dos fatos e ig-
nora ou minimiza as evidncias no-confirma-
trias. Se for possvel estabelecer uma relao
teraputica colaborativa, o paciente pode ser
capaz de se beneficiar com o uso de mtodos
de anlise lgica, como o exame de edncias
e a busca de solues alternativas.
A Figura lO.4 traz um exemplo de um
exerccio de exame de evidncias feito por um
homem de 27 anos com esquizofrenia. Ted fa-
zia trabalho voluntrio na secretaria de um cen-
tro de sade comunitrio e desenvolveu del-
rios sobre esse local. Um dos desencadeadores
desses delrios foi o aparecimento de uma men-
sagem diria na tela de seu computador. Em-
 l8 Jesse H. Wright. Monica R. Basco & Michaet E. Thase
Pensamento perturbador: A Mfia ou uma agncia de inteligncia
est controlando tudo.
Evidncias a favor desse pensamento:
1. Mensagens de computador so suspeitas.
2. Dois funcionrios foram demitidos na
semana passada.
3. Parece que h escutas implantadas nos
monitores de TV.
4. No tenho nenhum amigo prximo no
centro de sade. As pessoas raramente
falam comigo.
Pensamentos alternativos: sei que tenho um desequilbrio qumico
frente a um computador algumas horas por oia me deixou
para tentar aquietar meus medos.
FIGUBA 10.4 . Exame de evidncias para delrios: o exemplo de Ted.
bora a mensagem diria - normalmente uma
citao humorstica - fosse enviada para todos
os computadores do luga4 Ted interpretou as
mensagens de uma forma delirante. Ele tam_
bm co-meara a pensar que havia um compl
da Mfia ou uma agncia de inteligncia es_
angeira para tomff o centro de sade comu_
nitiria. A rcnica de exame de evidncias o aju_
dou a reconhecer as distores em seu modo de
pensa e a desenvolver uma maleira altemati_
va de enxergar a situao. Nesse caso, Ted foi
estimulado a rotular o delrio como um pensa_
mento pertLlrbado e a aplicar mtodos_padro
da TCC para testa sua cognio
Ao tratar alucinaes, normalmente til
introduzir tm raciocnio normalizador com a
idia de que, digamos, todo mundo experi_
menta alucinaes em circunstncias
(p. ex., intoxicao por drogas ou "itr._
pdva_
Tur
o marcante de sono; Kingdon t rki.rgto.r,
2004). Esse conceito pode ajudar u, p"irom
com esquizofrenia a se sentirem menos estio_
matizadas e se disporem ;;."r;;;;;;;ia"
possveis influncias ambientais que poeriam
estar agravando as alucinaes ou a explorar
explicaes alternativas para o seu surgiento
(para substituir conceitos como ,, o demnio,,
"Deus est falando comigo,, ou ,,a voz ae ,*j
mulher est me torturando,,). Os objetivos ge_
estrangeira se infiltrou no centro dr
Evidncias contra esse pensamento peocul
1. Mensagens de computador so enviadas
computador de todo mundo. So apenas
ou piadas. Provavelmente no significam
2. As pessoas que foram demitida; estavan
sempre faltando.
3. Examinei uma TV e no encontrei nada s
Tenho a tendncia de ficar paranico.
4. E verdade que no tenho muitos amigos,
isso no significa que h um compl para
o centro de sade. Eu gosto de fazer esse
trabalho e todos me tratam bem.
que me deixa paranide. Ficar sen
mais oesontiao. Esse emprego ,ul" ,.n",1
rais, ao ffatar as alucinaes com a T(
ajudar o paciente a:
1. aceitar um modelo explicativo ru
para as alucinaes (p. ex., o rac
normalizador ou uma vulnerabilida
lgica);
2. desenvolver mtodos para reduzi
mitar o impacto das alucinaes.
Uma das estratgias mais teis pa
balhar com alucinaes gerar uma li
comportamentos que silenciem as voi
as tornem menos intrusivas ou controla
O paciente tambm pode se beneficiar
elaborao de uma lista de atividade
pioram as vozes. Ele pode ento desen
um plano comportamental para aumen
comportamentos teis e diminuir as al
des que amplificam as alucinas. Um r
plo de tal lista de comportamentos apr
tado na Figura 10.5. Brbara, urnu mril
38 anos com esquizofrenia, fez essa lir
comportamentos que a ajudavam a lida
as vozes. Ela conseguiu identificar vri
tratgias teis, incluindo atidades de
treinar a si mesma sobre a natureza d
doena (p. ex., "tenho um desequilbrir
mico e no preciso prestar ateno na

.r no centro de sade e Aes que amenizam as vozes
mento peocupante:
. so enviadas ao
c, So aPenas frases
io significam nada.
xitidas estavam
rcontrei nada susPeito.
'paranico.
-urtos amigos, mas
.'n compl para tomar
:o de fazer esse
. bem.
ioide. Ficar sentado e-
crego vale meu esfor:
ces com a TCC, sc
explicativo racionl
(p. ex., o raciocru':
a r,ulnerabilidade bic - com a proSamao de atividades, a prescri-
)s para reduzir ou L-
; alucinaes.
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e gerar uma lista c.
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estar ateno fls 'i'i-
Aes que estimulam as vozes
ou as azem sumir:
1. Ouvir msicas suaves
Fazer trabalhos manuais
J. lmaginar que as vozes esto entrando em
um armrio de minha casa, um cobertor
colocado sobre elas e a porta trancada
4. Fazer trabalho volLrntrio na igreja
Ler uma revista ou um livro
6. Dizer a mim mesma que tenho um dese-
quilbrio qumico e no preciso pestar
ateno nas vozes
7. lr terapia de grupo no centro de trata-
mento
HGUBA 10.5 . Aes que fazem as vozes melhorarem ou piorarem: o exemplo de
zes"), e uma tcnica de gerao de imagens
mentais que ela elaborou sozinha sem ajuda
de seu terapeuta. Seu plano inclua tambm
aprender a lidar melhor com as situaes e
q-uestes que pareciam agravar suas aluci-
naes.
Sintomas negativos Podem ser abordados
comportamen-
o de tarefas graduais, o ensaio
ial, o reinamento de habilidades e estratgias
relacionadas. Mas os especialistas no tratamen-
to da esquizofrenia com a TCC geralmente re-
comendam uma abordagem de "ir devagar",
na qual se d ao paciente bastante tempo para
comear a modificar sintomas como o isola-
mento social e a falta de iniciativa (Kingdon e
Turkington, 2oo4). Deve-se ter em mente que,
embora os sintomas negativos possam muito
bem refletir neuropatologia subjacente, indi-
vduos que apresentam formas ainda mais
debilitantes de leso cerebral, incluindo aci-
dente vascular cerebral ou esclerose mltipla,
podem aprender a usar estratgias compensa-
irias de enfrentamento em abordagens siste-
mticas de reabilitao.
BESUMI
Os mtodos cognitivo-comportamentais
foram desenvolvidos e testados para uma am-
Aprendendoaterapiacognitivo-comportamental 187
ou as deixam mais altas:
1. Discusses com meu namorado ou parentes
2. Dormir Pouco
3. Esquecer de tomar a medicao
4. Assistir a filmes violentos ou perturbadores
ou seriados de TV
Brbara'
pla gama de transtornos psiquitricos Sraves,
o*o u depresso resistente, o transtorno bipo-
lar, os transtornos da personalidade e a esqui-
zofrenia. Alm disso, as tcnicas de TCC so um
traturmento de primeira linha para bulimia ner-
vosa, podendo oferecer ferramentas teis para
o manejo dos problemas de abuso de substn-
cias. Embora muitos dos mtodos cognitivos e
comportamentais padronizados paa depresso
ut tiedrd" tambm possam ser utilizados no
"tratamento de transtornos que so mais dif-
ceis de tratar, so recomendadas modificaes
especficas para aplicaes avanadas da TCC'
Neste captulo, descrevemos as pesquisas que
do validade aplicao da TCC para doenas
mentais crnicas e graves, e detalhamos bre-
vemente algumas das estratgias que podem
ser empregadas para atender aos desafios de
se trablhar com esses transtornos' No Captu-
1o 11, descrevemos leituras adicionais, work-
shops e superviso clnica que podem ser teis
p* d"t"rrrolver competncia na utilizao da
TCC para ffanstornos psiquitricos Sraves'
BETEBNGIAS
Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al: Pl*Tu-
clogic and cognitive-behavioral treatrnent for bu-
limia nervosa: a controlled comparison' Am J
Psychiatry 149:82-87, L992.