DESGLOSES
COMENTADOS
MIR
Digestivo
T04 Enfermedades inflamatorias del esfago
P071 MIR 2015-2016
Se trata de un caso clnico tpico de esofagitis eosinoflica, en la que se descri-
ben tres caractersticas de esta entidad: joven, asociacin con procesos alr-
gicos (asma, alergia a polen) e impactaciones alimentarias de repeticin.
No hay datos que sugieran que el paciente pudiera tener un esfago de
Barrett, dado que no describen que presente pirosis. Aunque el anillo es-
fagico distal pudiera justificar episodios de disfagia esofgica intermitente,
no hay asociacin del mismo con los procesos alrgicos que describe la
pregunta. Por ltimo, no pude ser una esofagitis infecciosa porque el pa-
ciente no refiere odinofagia.
P233 MIR 2015-2016
Nos presentan el caso de un nio con disfagia para slidos, lo que sugie-
re una etiologa por tanto mecnica. En este contexto, nos dan el dato
de que presenta pirosis de larga evolucin, y el antecedente de hernia
de hiato en su madre, por lo que la principal sospecha es la estenosis
pptica secundaria a enfermedad por reflujo. Para diagnosticarla, nece-
sitaramos de una endoscopia (opcin 1) o de un estudio baritado (op-
cin 4) en la que veramos dicha estenosis. Otra opcin, para confirmar
que tiene una enfermedad por reflujo, sera realizar la pHmetra de 24
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horas, con la que objetivaremos que presenta episodios de reflujo cido
(opcin 2), aunque es cierto que con sntomas tpicos de la enfermedad
posiblemente no sera necesaria. Tambin destacan los antecedentes de
mltiples alergias y las lesiones sugestivas de dermatitis atpica, por lo
que la esofagitis eosinoflica debera ser parte del diagnstico diferencial
en este caso, para lo cual tambin necesitaramos de la realizacin de la
endoscopia para la toma de biopsias.
Recuerda que la infeccin por H. pylori, no es causa de enfermedad por
reflujo ni de disfagia, por lo que la opcin 3 es falsa.
T07 Gastritis: aguda y crnica.
Formas especiales
P072 MIR 2015-2016
Gastritis en un trmino histolgico que denota inflamacin de la mucosa,
y por tanto se requiere la realizacin de una biopsia (muestra de mucosa
gstrica) para su diagnstico (respuesta 1, correcta).
El Helicobacter pylori es causa frecuente de gastritis (respuesta 3, correcta)
que, generalmente da lugar una gastritis aguda asintomtica (respuesta 4,
correcta) y ocasionalmente puede dar lugar a sntomas inespecficos
(respuesta 3, incorrecta).
lcera pptica producida
T08 por antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y H. pylori
P073 MIR 2015-2016
Caso clnico tpico de manejo de hemorragia digestiva por lcera pptica.
Se describe un paciente con hallazgo endoscpico de lcera duodenal
Forrest IIa (vaso visible y sin sangrado activo). Por tanto, el tratamiento de
eleccin es la combinacin de tratamiento endoscpico (clip y adrenali-
na) y tratamiento mdico (perfusin de omeprazol intravenosa durante
72 horas). Esta estrategia ha demostrado disminuir el riesgo de recidiva
hemorrgica y la mortalidad.
T12 Malabsorcin
P047 MIR 2015-2016
Pregunta fcil sobre la predisposicin gentica en la enfermedad celaca.
La enfermedad celaca es una intolerancia al gluten que aparece en indi-
viduos genticamente susceptibles.
En la base gentica de la enfermedad celaca est implicado el sistema
HLA (conjunto de genes localizados en el cromosoma 6, que se encarga
DESGLOSES COMENTADOS
de vigilar que las clulas del organismo sean propias, es decir, que sepan
diferenciar lo propio de lo ajeno).
Los HLA con mayor asociacin con la predisposicin a la celiaqua son
DQ2 y DQ8.
Estando presente HLA-DQ2 en el 90% de los celacos y HLA-DQ8 en el 5%.
Estos marcadores genticos poseen alto valor predictivo negativo, por
lo que tenerlos no implica enfermedad, pero su ausencia s descarta la
misma.
P078 MIR 2014-2015
Pregunta impugnable dado que todas las situaciones que se describen
pueden ocasionar sobrecrecimiento bacteriano.
T13 Enfermedad inflamatoria intestinal
P011 MIR 2015-2016
Se trata de una mujer joven con dolor abdominal. En la TC pueden obser-
vase asas intestinales de intestino delgado con contraste en su interior.
Sin embargo en la regin derecha se observa un asa con paso filiforme
de contraste y paredes engrosadas que corresponde al leon. Por consi-
guiente la opcin ms correcta sera la enfermedad de Crohn. La colitis
rdica queda descartada por este hecho.
La invaginacin y la iletis isqumica son mucho ms raras en cualquier
caso, especialmente a los 29 aos y en ausencia de tumor.
P069 MIR 2015-2016
Existe un incremento del riesgo de neoplasia colorrectal en los pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que afecta al colon (especial-
mente en la enfermedad extensa) Este incremento del riesgo produce
que no sirvan los programas de cribado poblacionales estndar en estos
pacientes. El cribado en la EII, se realiza mediante colonoscopia, toman-
do biopsias al azar tanto de segmentos sanos como de zonas de mucosa
anormales (3-4 biopsias cada 10 cm desde el ciego al recto) en busca de
displasia o neoplasia.
T14 Poliposis y cncer de colon hereditario
P068 MIR 2015-2016
La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es un sndrome polipsico
caracterizado por la presencia de millones de plipos adenomatosos
en colon. Se asocia a mutaciones en el gen APC de tipo germinal (pre-
sente en todas las clulas del organismo) lo que provoca que puedan
DIGESTIVO
aparecer manifestaciones a otros niveles del tracto digestivo as como
manifestaciones extraintestinales.
Dentro de las manifestaciones extraintestinales que se pueden asociar
a la PAF, se encuentra la hipertrofia del epitelio pigmentado de la retina
(HEPR). Esta lesin se trata de lesiones pigmentarias oscuras, redondas
u ovales, pequeas, con frecuencia perifricas que se detectan me-
diante retinoscopia. Estas lesiones son completamente asintomticas.
Cuando la PAF asocia manifestaciones extracolnicas como la HEPR re-
cibe el nombre de sndrome de Gardner.
P226 MIR 2015-2016
Un plipo con un carcinoma in situ implica que la lesin maligna est limi-
tada a la capa mucosa. Por ello, la reseccin completa del plipo implicara
su curacin. Lo ms importante es tener la certeza en el informe anato-
mopatolgico de que los mrgenes estn libres y por tanto no nos hemos
dejado ningn resto tumoral. En el caso, nos informan de que es un plipo
pediculado que se reseca de forma completa, y que el carcinoma in situ
se encuentra slo en la cabeza del plipo, por lo que los mrgenes estn
respetados. Adems, nos dan el dato de que en el TC no se ven otras alte-
raciones, como adenopatas que podra orientar a que el tumor se hubiera
extendido. Por ello, la indicacin es la vigilancia endoscpica (opcin 2,
correcta).
T18 Hepatitis vricas
P054 MIR 2015-2016
Pregunta bsica sobre hepatitis vitales.
Opcin 1 (correcta): a pesar de que la transmisin del virus de la he-
patitis A es fecal-oral presenta un corto periodo de viremia que hace
factible (aunque infrecuente) una transmisin parenteral.
Opcin 2 (incorrecta): el virus defectivo que utiliza el antgeno de su-
perficie el virus B como su protena de envoltura, es el virus delta (no
el virus E).
Opcin 3 (correcta): la polimerasa es la base para la sntesis de los ge-
nomas de la progenie.
Opcin 4 (correcta): el marcador de presencia de viral es el AgHBs, su
presencia durante ms de 6 meses es el criterio que empleamos para
definir la cronicidad de una infeccin por VHB.
P075 MIR 2015-2016
Pregunta directa sobre serologa del VHB. La serologa que nos describen
es la de una hepatitis crnica (AntiHbc IgG+ y AgHbs+) replicativa (DNA +)
mutante precore (AgHbe negativo pero DNA positivo).
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Recuerda que la respuesta 1 es falsa porque el AntiHbc IgM es negativo.
La 3 es falsa porque el paciente no tiene AntiHbs y adems tiene una
infeccin crnica. La 4 es falsa porque el paciente tiene DNA positivo.
P108 MIR 2015-2016
Los frmacos activos frente al virus de la hepatitis B son: entecavir, teno-
fovir (los ms usados en la actualidad), adefovir, telbivudina, lamivudina
e interfern.
Recuerda que el sofosbuvir es un antiviral de accin directa activo frente
al virus de la hepatitis C (opcin 4, falsa).
T19 Frmacos e hgado
P036 MIR 2015-2016
En condiciones normales, slo un 5% del paracetamol es metabolizado
por el citocromo P450 que lo transforma N-acetil-p-benzoquinonemina.
ste es un metabolito intermedio altamente reactivo que se une a ma-
cromolculas del hepatocito, produciendo estrs oxidativo y necrosis
hepatocelular. Para evitarlo este metabolito es conjugado rpidamen-
te con glutatin, formando cistena y mercaptano, que no son txicos
(opcin 3, falsa). Cuando hay una sobredosis de paracetamol, las otras
vas se saturan y una proporcin mayor del medicamento va por esta
va del citocromo. Entonces las reservas de glutatin se acaban, cuando
este metabolito txico se acumula produciendo dao hepatocelular. Por
tanto, la toxicidad es de predominio citoltico (transaminasas altas) y no
colestsico como se menciona en la opcin 4.
El antdoto clsico es la N-acetilcistena (opcin 2, falsa). Es un precur-
sor de glutatin que previene la toxicidad por paracetamol al limitar
la acumulacin del metabolito txico (N-acetil-p-benzoquinonemina),
unindose a l como sustituto del glutatin y aumentando la va no
txica de sulfatacin del paracetamol. En etapas ms tardas de la in-
toxicacin tambin es til por tener propiedades antiinflamatorias y
antioxidantes.
Por todo ello, y aunque fuera slo por descarte, la opcin correcta es la 1.
Por las propiedades antioxidantes de la vitamina E, su dficit incrementa-
ra el dao oxidativo del metabolito txico.
T23 Complicaciones de la cirrosis
P012 MIR 2015-2016
En la imagen que se nos aporta puede observarse una puncin de lqui-
do asctico. En el interior de la jeringa se aprecia lquido turbio e incluso
lechoso. Por ello habra que pensar en una ascitis quilosa o un exudado.
La ascitis quilosa se caracteriza por una cifra de triglicridos mayor de
200 mg/dl.
21
Digestivo
Tanto el exudado como la ascitis quilosa se caracterizan por una cifras
altas de protenas (2,5 g/dl) y de leucocitos (> 500/mm3). Asimismo en
las 2 el gradiente de albumina es menor de 1,1. Por ello si dudases entre
estos 2 diagnsticos y aunque slo fuera por descarte, la correcta es la 1.
P074 MIR 2015-2016
La clave de esta pregunta est en el anlisis del lquido asctico. Nos estn
describiendo un lquido compatible con una peritonitis bacteriana es-
pontnea (PBE) ya que tiene ms de 500 leucocitos y ms de 250 PMN, en
concreto tiene 2.070 leucocitos (el 30% + 60% de 2.300) y 1.380 PMN (el
60% de 2.300). Con este anlisis del lquido es suficiente para establecer
el diagnstico de PBE y directamente instaurar tratamiento antibitico
con cefalosporinas de tercera generacin.
El resto de las opciones constituyen el tratamiento de la ascitis y estn
contraindicadas si la ascitis est infectada (es decir, una PBE) dado que
agravan el dao renal producido por la propia PBE y pueden desencade-
nar una insuficiencia renal aguda.
P076 MIR 2015-2016
Aunque desconozcas que el sistema MELD es un modelo pronstico que
permite priorizar a los pacientes en lista activa de trasplante, es fcil acer-
tar esta pregunta descartando las otras opciones. La opcin 1 es falsa ya
que en nuestro medio la causa ms frecuente de trasplante es la cirrosis
descompensada por VHC y el hepatocarcinoma. La opcin 2 es falsa, ya
que una enfermedad oncolgica es una contraindicacin de trasplante
heptico (excepto el hepatocarcinoma). La opcin 4 es falsa ya que el
trasplante nicamente es el tratamiento del hepatocarcinoma estadio A
de la BCLC (un ndulo menor de 5 cm o 3 ndulos menores de 3 cm, sin
metstasis).
El sistema MELD es un sistema de puntuacin basado en una frmula
matemtica que incluye la bilirrubina, la creatinina y el INR, y que predice
la mortalidad a los 3 meses de los pacientes cirrticos, por eso lo usamos
para priorizar, dentro de la lista de espera de trasplante heptico, a los
pacientes con menor esperanza de vida, es decir, los de mayor MELD.
T29 Pancreatitis aguda
P014 MIR 2015-2016
En este largo caso clnico hay varios datos importantes. Se nos habla
de un consumo alto de alcohol previo, que tiene dolor abdominal recu-
rrente y ascitis. Lo cual empieza a orientarnos a una posible pancreatitis
crnica o cirrosis alcohlicas. La hepatitis C podra hacernos sospechar
que el paciente padece tambin una cirrosis y que actualmente tiene una
peritonitis bacteriana. Sin embargo, las transaminasas, la coagulacin y
la bilirrubina son normales. Asimismo, si realizamos el gradiente de alb-
mina, el resultado seria correspondiente a una etiologa sin hipertensin
portal (gradiente de 4 g/l o 0,4 mg/l). El dato clave es que en el lquido
DESGLOSES COMENTADOS
asctico llama la atencin una amilasa de 3.200. Todo esto e incluso sin
ver la foto nos apunta a una ascitis pancretica. En lquido asctico la con-
centracin normal de amilasa es de 42-50 UI/l. En la ascitis pancretica es
mayor de 2.000 UI/l.
En la imagen de TC se observa ascitis y una imagen qustica donde se
encontrara el cuerpo-cola de pncreas. Recuerda que la causa ms fre-
cuente de pseudoquiste es la pancreatitis crnica alcohlica.
La opcin que podra plantear ms dudas es la 2, por poderse dudar con
una neoplasia qustica, pero la ascitis tumoral por carcinomatosis no tie-
ne dichos valores de amilasa.
Otros temas
P032 MIR 2015-2016
Desde el principio del caso clnico todo apunta a una colitis colgena como
primera posibilidad. La foto tpica de una colitis colgena es una mujer de
entre 50-70 aos con diarrea crnica acuosa. Un dato clave es que los estu-
dios analticos, radiolgicos y endoscpicos habituales son normales o pre-
sentan alteraciones leves e inespecficas. Esto que tambin se relata en el
caso clnico, nos descartara ya las otras 3 entidades que se nos presentan.
DIGESTIVO
La histologa que nos cuentan es tpica. El tricrmico de Masson (tin-
cin especial para ver fibras de colgeno) muestra depsito submucoso
de colgeno. Asimismo, tambin suele ser tpico la infiltracin epitelial de
linfocitos (generalmente por encima de 20 linfocitos por 100 clulas
epiteliales), la inflamacin crnica de la lmina propia y la presencia de
lesin del epitelio de superficie, con aplanamiento y vacuolizacin de c-
lulas epiteliales, prdida epitelial y mnima distorsin de la arquitectura
de las criptas.
P070 MIR 2015-2016
Pregunta anulable. De los cuatro procedimientos de la pregunta, y to-
mando como ejemplo de complicacin mayor un evento hemorrgico,
dos se consideran de bajo riesgo (ecoendoscopia alta diagnstica sin
puncin y colonoscopia diagnstica) y dos de alto riesgo (tratamiento
de varices y polipectoma). En cuanto al riesgo de complicaciones, tras
polipectoma de plipo ssil, habr que tener en cuenta no slo la locali-
zacin sino tambin el tamao del mismo.
Se selecciona la respuesta 2, por el mayor riesgo de bacteriemia transi-
toria en la esclerosis de varices (que justifica la realizacin de profilaxis
antibitica en individuos de alto riesgo [portadores de vlvula protsica,
cardiopatas congnitas, antecedente de endocarditis] frente a la po-
lipectoma).
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