Caso Clinico Psicología

Historia 001
1. DATOS DE FILIACION
- Nombre: NN
-edad: 53
-CI: xxxxx
- Sexo: Femenino
-Instruccin: Primaria
-Ocupacin actual: trabajo de campo
-Estado civil: soltera
-Religin: catlica
-Hijos: 3
-Lugar de nacimiento: Carchi Montufar la paz
-Lugar de residencia: Carchi comunidad colorado
-Etnia: mestiza
-Fuente de informacin: paciente
2.-MOTIVO DE CONSULTA
Valoracin psicolgica solicitada por rea de ciruga del Hospital Carlos Andrade Marn
(HCAM), ya que refieren la paciente est pasando por un episodio depresivo moderado
3.- ANTECEDENTES PERSONALES y PATOLOGICOS ligados a la patologa actual
Antecedentes patolgicos personales: no refiere

Antecedentes psicopatolgicos personales: no refiere
Antecedentes familiares patolgicos: no refiere
Antecedentes quirrgicos: no refiere
Antecedente familiares psiquitricos y psicolgicos: no refiere
3.-HISTORIA DE ENFERMEDAD
La Paciente es transferida del hospital San Vicente de Paul en Ibarra ya que

manifiesta haber tenido varias molestias de tipo somtico, tales como:
palpitaciones, duracin excesiva, fatiga y dolores de cabeza lo cual estaba
interfiriendo con su desempeo de manera considerable, posteriormente despus
de haberse sometido a todos los exmenes fue diagnosticada con Tumor
Cerebral a nivel Fronto Temporal. Posteriormente fue transferida de Ibarra para
tratamiento por un tumor.
Los mdicos manifiestan mejora en el tratamiento del Tumor sin embargo, se
menciona que la paciente presenta humor depresivo, y por parte de sus
familiares manifiestan que; hay una disminucin de inters en ciertas actividad
que ella disfrutaba
4.-PSICOANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR
Personal: refiere que su niez y adolescencia normal trascurri con normalidad.

Desarrollo Psicomotor Normal, Adquisicin del lenguaje normal. No existe dao
cerebral orgnico. No refiere enfermedades importantes
A raz de sus 15 aos cambia su estilo de vida por la muerte de su padre luego de este
suceso hasta la fecha se ha dedicado a trabajos del campo.
FAMILIAR: refiere estabilidad en esta esfera, apoyo familiar por parte de sus hijos.
Manifiesta que tiene excesiva preocupacin por su estado de salud.
Se procede a realizar la interconsulta en el cual la paciente se encuentra vigil, orientada

en las tres instancias la entrevista la paciente demostr tranquila, mantuvo contacto
visual en todo momento, con actitud de colaboracin. Sin embargo se puede observar
que en momentos se torna decada sobre todo al mencionar su estado actual de aqu.
Refiere sentirse preocupada por la complejidad de su enfermedad y tener temor de
perder sus capacidades, mencionada haber tenido apoyo emocional por parte de sus
hijos. La paciente refiere que tiene dificultad para adaptarse al ambiente psicolgico y
sentirse mal por los procedimientos mdicos aplicados. Menciona no tener ideas pasivas
ni activas de muerte, no se presenta sintomatologa ansiosa u otros trastornos mentales
5.- EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS

ORIENTACIN: Orientada en las tres esferas
PENSAMIENTO: Indemne
ATENCIN: Hiperproxecia
MEMORIA: Conservada
AFECTIVIDAD: Hipotimica
LENGUAJE: Normal en cuanto a comprensin, lenguaje normal. coherente,
SENSOPERCEPCIONES NORMALES
VIDA VOLITIVA: Conservada
6.- REACTIVOS PSICOLOGICOS
Escala de Ansiedad de Beck: Depresin moderada: 25 pts.
8.- CRITERIOS CLINICOS DIAGNOSTICOS

F32.1 Episodio depresivo moderado
9.- ACCIONES Y PLAN TERAPEUTICAS
Psicoeducacin al paciente para disminuir sntomas de ansiedad y depresin

Psicoeducacin a los familiares
Tcnicas de Relajacin muscular
Acompaamiento Psicolgico
10.- RECOMENDACIONES
Se recomienda acompaamiento por parte de los familiares y del rea de psicologa,

adems de eso hablar con el mdico tratante para poder especificar el estado de la
paciente
PLAN Y SEGUIMIENTO
FECHA ACTIVIDADE OBJETIVO CONCLUSIN

S / LOGROS
14/10/201 Recoleccin de El Se logra una
6 datos para la hc. reconocimiento buena
y aceptacin de interaccin con
Psicoeducacin la enfermedad. el paciente,
al paciente Cules son los adems logra
pronsticos, reconocer la
actividades el enfermedad y
cual la paciente puede tener un
puede realizar pronstico
favorable a la
adherencia al
tratamiento.
17/10/201 Psicoeducacin Proporcionar de Se logra buena
6 con los herramientas aceptacin por
familiares para evitar parte de los
posibles familiares,
recadas al adems
paciente: compromiso del
Proporcionar de apoyo emocional
todo el en todo el
conocimiento proceso medico
necesario a los
familiares y
evitar la
incertidumbre
20/10/201 Tcnicas de Adherencia de Consolidacin
6 relajacin nuevas de tcnicas de
muscular estrategias para relajacin y
Tcnicas de controlar la ira. concienciacin
resolucin de Adquirir del aqu y el
conflictos tcnicas de ahora.
relajacin para Nuevas
afrontamiento estrategias
de etapa instauradas para
hospitalaria. ambiente
Reestructuraci hospitalario.
n cognitiva a
travs de
concienciacin
de ideas
irracionales.
24/10/201 Acompaamient Dar apoyo Se Evidencia
6 o Psicolgico psicolgico al mayor
paciente aceptacin en la
enfermedad, se
ha logrado una
buena
adherencia al
tratamiento.
Adems de eso
se ha retomado
actividades y
relaciones
sociales
27/10/201 Cierre de Asesoramiento Buena
6 proceso con el paciente adherencia al
teraputico para acudir a tratamiento,
seguimiento por compromiso por
consulta externa parte del
si existe un paciente a el
aumento en la tratamiento
intensidad de mdico y
los sntomas psicolgico
Historia 002
INFORME PSICOLOGICO
Nombre: NN
-edad: 53
-CI: xxxxx
- Sexo: Femenino
-Instruccin: Primaria
-Ocupacin actual: trabajo de campo
-Religin: catlica
-Hijos: 3
-Lugar de nacimiento: Carchi Montufar la paz
-Lugar de residencia: Carchi comunidad colorado
-Etnia: mestiza
Dirigido: Servicio de Ginecologa

A la investigacin psicolgica se le encuentran los siguientes datos
Inicialmente no se evidencia rasgos patolgicos relacionados con la enfermedad mdica

sin embargo se procede a realizar la entrevista psicolgica en el cual el paciente no
refiere datos sobre antecedentes de enfermedades importantes, alergias, dao cerebral
orgnico. Se encuentra conservadas funciones mentales superiores en la paciente la cual
se evala durante la entrevista psicolgica. Sin embargo se evidencia a la paciente
emocionalmente decada, un poco descuidada en su aspecto fsico; relacionado con la
falta de adaptacin al ambiente hospitalario y preocupacin por falta de informacin
sobre su enfermedad actual y la posible consecuencia, adems de eso se evidencia
pensamiento catastrfico con referencia a la enfermedad. En la intervencin psicolgica
se tiene buenos resultados en la adherencia al tratamiento, existe mayor colaboracin
con la paciente al momento de realizar las actividades coopera de manera ptima. En el
contexto familiar existe una buena predisposicin por parte de sus familiares en el
apoyo del tratamiento del tumor tanto socioecomicos como emocionales
Conclusiones Diagnosticas
Episodio depresivo Leve

Recomendaciones
Evitar el uso de trminos tcnicos al informar estado actual del paciente por
parte del personal medico
Aclarar las dudas que tenga la paciente con todo lo referente al tema
Asitir por consulta externa si persisten los sntomas
TATIANA GARGA
IRP. PSICOLOGA CLINICA
HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA
1. DATOS DE FILIACION
- Nombre: NN
-Edad: 33
- Sexo: Femenino
-Instruccin: superior
-Ocupacin actual: servidora pblica
-Religin: Catlica
-Hijos: 0
-Lugar de nacimiento: Quito
-Lugar de residencia: Quito
-Etnia: mestiza
Intervencin psicolgica solicitada por el servicio de ginecologa por mastectoma de

mama izquierda
3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes patolgicos personales: cncer de mama 1 ao atrs
Antecedentes familiares patolgicos: padre de cncer al hgado, hermana dg
linfoma
Antecedentes quirrgicos: ciruga de nariz por fisura en el tabique
Antecedente familiares psiquitricos y psicolgicos: no refiere
5.-historia de enfermedad
Refiere que sus controles eran constantes en junio de 2015 se hizo exmenes donde el
examen de clulas cancergenas sali negativa en septiembre de 2015 se hace un
autoexamen del cual se palpa un algo anormal en su seno le realizan punciones , luego
una biopsia en diciembre del 2015 le dieron el diagnostico formal del cncer de mama
el momento de la noticia tuvo un impacto emocional se neg a la intervencin de la
mastectoma en enero de 2016, para marzo de 2016 el tumor crece asiste a un mastologo
particular quien le refiere a una doctora del Iess la transfieren a oncologa donde le
manifiestan que el tumor est muy grande y es inoperable empiezan con el tratamiento
de quimioterapia para reducirlo en los ltimos 15 das siente que ha vuelto a crecer y
apareci un nuevo ndulo.
5.- Valoracin Clnica (Examen de funciones mentales obtenidas durante la entrevista)
-ATENCIN: HIPOPROSEXIA.
-MEMORIA: SIN ALTERACIONES
-AFECTIVIDAD: HIPOTIMICA
-PENSAMIENTO: SIN ALTERACIONES
-LENGUAJE: COHERENTE
-SENSOPERCEPCIONES NORMALES
-VIDA VOLITIVA: ABULIA
6.- Psicoanamesis:
Refiere que su niez y adolescencia trascurri con total normalidad hasta la actualidad.
Familiar: refiere estabilidad en esta esfera, apoyo de familia por parte de sus hermanos y
su madre quien le ayuda a fortalecerse.
Tiene sentimientos de decepcin hacia la vida, temor de no poder tener hijos, el cmo se
va ver luego de la mastectoma.
Sueo: a partir de las quimioterapias se ha desestabilizado el sueo no puede dormir se
despertaba hasta 4 o 5 veces durante la noche por un periodo de casi 5 meses ha ido
desapareciendo desde hace 15 das que duerme cansada. Al momento de realizar la
entrevista psicolgica la paciente se encuentra colaboradora orientada en las tres esferas,
la paciente demostr tranquila, mantuvo contacto visual, con actitud de colaboracin.
Sin embargo se puede notar decada y con llanto fcil. Sin embargo refiri sentirse
tranquila durante la entrevista debido al proceso y tratamiento que va a recibir, su
lenguaje fue coherente y su pensamiento acorde a la situacin. La paciente refiere
sentirse angustiada al pensar en la ciruga, y manifiesta haber tenido sudoracin en las
manos, calores, preocupacin, No existe ideas pasivas ni activas de muerte, no se
evidencia trastornos mentales
7.- Reactivos Psicolgicos
Escala de ansiedad de Beck: Ansiedad leve 15 pts

Escala de Depresin de Beck: Depresin ausente o mnima 9 pts
8.- Criterios Clnicos Diagnsticos

Dx presuntivo: Dismorfia corporal CIE-10 F45.2
9.- Acciones y plan teraputicas

Adherencia al tratamiento
Acompaamiento psicolgico durante todo el proceso
Psicoeducacin sobre el cncer de mama
Tcnicas de relajamiento muscular y respiracin
Acompaamiento postquirrgico y Cierre
10.- Recomendaciones
Apoyo familiar, se recomienda a la paciente asistir a seguimiento por consulta externa
PLAN Y SEGUIMIENTO
FECHA ACTIVIDADES OBJETIVO CONCLUSIN/

LOGROS
27/10/2016 Psicoeducacin al El reconocimiento Se logra una buena
paciente y y aceptacin de la interaccin con el
familiares enfermedad. paciente, adems
Cules son los logra reconocer la
pronsticos, enfermedad y
actividades el cual puede tener un
la paciente puede pronstico
realizar. favorable a la
Proporcionar de adherencia al
herramientas para tratamiento.
evitar posibles
recadas al
paciente: Optar de
todo el
conocimiento
necesario a los
familiares y evitar
la incertidumbre
31/10/2016 Adherencia al Aceptacin Se logra buena
tratamiento convenida del aceptacin por
tratamiento, entre parte de los
el paciente y su familiares, adems
mdico, entendida compromiso del
como la relacin de apoyo emocional
colaboracin en todo el proceso
establecida entre medico
mdico y paciente, Cumplimiento del
con vistas a tratamiento.
elaborar la Medida en que la
estrategia persona ejecuta
comportamental todas las
que garantiza el prescripciones
cumplimiento y la mdicas indicadas
aceptacin de esta por el terapeuta.
por ambos. Participacin activa
en el
Carcter voluntario cumplimiento.
de las acciones Grado de
para el participacin del
cumplimiento, paciente en la
entendido como la bsqueda de
medida en que la estrategias para
persona participa garantizar el
en la ejecucin de cumplimiento
las acciones
realizando los
esfuerzos
necesarios para
garantizar el
cumplimiento de
las prescripciones.
02/11/2016 Tcnicas de Adquirir tcnicas Consolidacin de
relajacin muscular de relajacin para tcnicas de
afrontamiento de relajacin y
etapa hospitalaria. respiracin.
Nuevas estrategias
instauradas para
ambiente
hospitalario.
04/11/2016 Acompaamiento Dar apoyo Se Evidencia

Psicolgico psicolgico al mayor aceptacin
durante la estada paciente en la enfermedad,
en el hospital se ha logrado una
buena adherencia
al tratamiento.
Adems de eso se
ha retomado
actividades y
relaciones sociales
08/11/2016 Acompaamiento Apoyo y Buena adherencia
postquirrgico y seguimiento al tratamiento,
cierre psicolgico del compromiso por
estado actual del parte del paciente a
paciente el tratamiento
Asesoramiento con mdico y
el paciente para psicolgico
acudir a
seguimiento por
consulta externa si
existe un aumento
en la intensidad de
los sntomas
INFORME PSICOLOGICO
- Nombre: NN
-Edad: 33
- Sexo: Femenino
-Instruccin: superior
-Ocupacin actual: servidora pblica
-Religin: Catlica
-Hijos: 0
-Lugar de nacimiento: Quito
-Lugar de residencia: Quito
-Etnia: mestiza
A la investigacin psicolgica se le encuentran los siguientes datos
Paciente referida por el servicio de Ginecologa para evaluacin y apoyo psicolgico, se

procede a realizar la entrevista en el cual se puede observar; paciente orientada en la tres
esferas, consciente colaboradora, funciones mentales superiores conservadas: No
obstante se nota un poco de preocupacin agitacin psicomotriz, distraibilidad y
labilidad emocional. Duramente la entrevista se evidencia la presencia de ideas
irracionales (pensamiento polarizado y pensamiento catastrfico)
En la intervencin postquirrgica se evidencia mayor tranquilidad en la paciente sin

embargo todava presenta preocupacin al mencionar su estado de salud en un futuro y
teme no recuperarse completamente es por eso que realizar una intervencin psicolgica
para recomendar a la paciente acudir a consulta externa.
Episodio depresivo Leve

Dismorfia corporal F45.2
Recomendaciones
- Apoyo familiar y psicolgico durante el proceso medico

- Asistir a consulta externa
TATIANA GARGA
Historia Clnica 003

1. DATOS DE FILIACIN
-edad: 41
- Sexo: femenino
-instruccin: superior
-ocupacin actual: docente
-estado civil: divorciada
-religin: catlica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: Quito
-lugar de residencia: Quito valle de los chillos
-etnia: Mestiza
-fuente de informacin: paciente
Valoracin psicolgica pre procedimiento quirrgico de miomas uterinos, solicitado por

el servicio de Ginecologa
3.- antecedentes personales:

Antecedentes psicopatolgicos personales: terapia de comportamiento a los 10
aos de edad
Antecedentes familiares patolgicos: 2 hermanas hipotiroidismo
Antecedentes quirrgicos: no refiere
Antecedente familiares psiquitricos y psicologicos: no refiere
4.-HISTORIA DE ENFERMEDAD
Refiere que tena molestias del estomago le realizaron radiografia con contraste el
medico del hospital del dia de sangolqui le remite al ginecologo luego de los chequeos
le informa que tiene problemas de miomas.
6.- psicoanamesis:
Personal: refiere que su ninez y adolescencia transcurrio normal

Vivio con papa, mama y hermanas, refiere que habria preferido vivir solo con mama
porque su padre le daba malos tratos evidenciaban el maltrato y pasaban tranqui;las
cuando su padre se iba su hermana mayor tuvo que hacer el papel de mama.
Segunda de tres hermanas. Se casa a los 26 a;os, a los 29 a;os nace su primera hija y a
los 32 a;os su hijo,decide divorciarse por mutuo acuerdo por la mala relacion con su
esposo no querian un mal ambiente de hogar para su hijos.Vive con sus hijos y sus
padres.Refiere tener mucho miedo al quirofano y dejar solos a sus hijos que necesitan
de ella.Refiere que en medicina preventiva de su trabajo le remitieron a psicologia
porque tiende mucho a la depresion. Desde hace un mes siente que no ha hecho nada
que sus hijos todavia estan peque;os y muchas cosas "que siento que no he podido
hacer".
Familiar: refiere estabilidad en esta esfera manifiesta que con los a;os la relacion con su
padre a mejorado. Recibe el apoyo de sus padres y hermanas aunque le afecta el que su
hermana mayor se haya ido a vivr en francia hace dos a;os.
Refiere que el padre de sus hijos no les ve ya casi desde hace un a;o atras.
.le trasfiere al hcam para la cirugia hace un a;o no quizo operarse le dieron progesterona
pero empezo a engordarse y a mancharse la cara. Cuando ya decidio operarse le dio
anemia mantuvo tratamiento de hierro hematologia permitio la cirugia posterior se la
remitio nuevamente a ginecologia para cirugia. A la entrevista la paciente demostr
tranquila, mantuvo contacto visual, con actitud de colaboracin.
Refiri sentirse tranquila durante pero muy nerviosa, su lenguaje fue coherente y su
pensamiento lgico.
Paciente al momento vigil, consiente orientado globalmente en tiempo y espacio,
-pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta labilidad emocional ya
que tramitar por trabajo social, ha demorado ya que ha esperado ms de un ao
6.- Valoracin clnica
-atencin hipoprosexica.
-memoria normal.
-afectividad: hipotimica
-pensamiento: en curso
-lenguaje: normal en cuanto a comprensin, lenguaje nolmal. Coherente,
-sensopercepciones sin alteraciones
-vida volitiva: conservada
-suds de 7 sobre 10: le preocua todo lo que vaya a pasar
7.- Reactivos psicolgicos
No se aplican ya que no se dispone.

8.- criterios clnicos diagnsticos
Teste de auto identificacin Sea psi (Personalidad)
9.- acciones y plan terapeuticas

Acciones:
Trabajar adherencia al tratamiento
Se proporciona Psicoeducacin
Acompaamiento psicolgico
Tcnicas de respiracin
Midfulnes
10.- Recomendaciones
Seguimiento por el rea de consulta externa
fecha Tcnicas Actividades Conclusin/ logros
Adherencia al Adherencia a Se logra una buena
08/11/2016 tratamiento someterse a un interaccin con el
proceso teraputico paciente, y mayor
ya que se ha logra confianza con el
que el paciente personal mdico.
tome conciencia Adems se logra
del sufrimiento establecer que
Tome conciencia actividades podr
del sufrimiento que realizar y la
le provoca todos importancia de la
esos recuerdos. rehabilitacin en su
Tomar conciencia fractura.
de los resultados Aplicacin de
que se obtendra al escala de ansiedad
no seguir a de Beck con
cabalidad el puntaje de 15
tratamiento (nivel mnimo de
ansiedad)
10/11/2016 Psicoeducacin Explicacin sobre Se logra un mejor
el proceso de su procesamiento de
enfermedad. la informacin,
Eliminar mejora la confianza
sentimientos de con la paciente,
culpabilidad adems nos ayuda
a sugerir que se
someta a un
proceso
psicoteraputico
15/11/2016 Acompaamiento Mindfullness para Se logra establecer
psicolgico conciencia del aqu metas y
y el ahora para compromisos con
mejorar etapa de la paciente, en el
hospitalizacin. cual existe la
predisposicin a
seguir el
tratamiento y
rehabilitacin
fsica. Adems de
eso existe el
compromiso de
asistir a terapia
psicolgica
18/11/2016 Tcnicas de Entrenamiento de Mediante la

respiracin cmo evitar la explicacin del
ansiedad proceso a realizar,
adicional las
tcnicas de
respiracin se ha
optado al paciente
de herramientas
para afrontar la
ansiedad
20/11/2016 Cierre y alta del Recapitulacin de Logra integrar a su
paciente todo lo aprendido vida cotidiana
Compromiso para estrategias de
cumplir metas afrontamiento.
establecidas. Buena aceptacin
Compromiso a del proceso
seguir el teraputico
tratamiento a
cabalidad
INFORME PSICOLOGICO
-Edad: 41
- sexo: femenino
-estado civil: divorciada
-religin: catlica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: quito
-lugar de residencia: quito valle de los chillos
-etnia: mestiza
Dirigido: rea de Ginecologa

En la investigacin psicolgica se encontraron los siguientes datos:
Paciente referida por el rea de psicologa por presentar sntomas de depresin y

labilidad emocional, Se puede observar que su niez y adolescencia transcurri normal,
relaciones sociales normales en su niez y adolescencia. Mantuvo problema de maltrato
durante la adoleca por problemas acadmicos. Segunda de tres hermanas. Se casa a los
26 aos, a los 29 aos nace su primera hija y a los 32 aos su hijo, decide divorciarse
por mutuo acuerdo por la mala relacin con su esposo no queran un mal ambiente de
hogar para su hijos. Refiere que en medicina preventiva de su trabajo le remitieron a
psicologa porque tiende mucho a la depresin. Desde hace un mes siente que no ha
hecho nada que sus hijos todava estn pequeos y muchas cosas "que siento que no he
podido hacer".
Se observa estabilidad en esta esfera manifiesta que con los aos la relacin con su
padre ha mejorado. Recibe el apoyo de sus padres y hermanas aunque le afecta el que su
hermana mayor se haya ido a vivir en Francia hace dos aos.
Refiri sentirse muy nerviosa, su lenguaje fue coherente y su pensamiento lgico.
Durante la entrevista se observa; vigil, consiente orientado globalmente en tiempo y
espacio, -pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta labilidad
emocional ya que tramitar por trabajo social, ha demorado ya que ha esperado ms de
un ao.
Se evidencia en la paciente subjetiva acompaados de alteraciones emocionales que, por
lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin
a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente
estresante en este caso e trmite de su tratamiento. El agente estresante (enfermedad y
trmite), ha afectado por ms de un ao.
Recomendaciones
Se recomienda despus de dar el alta a la paciente del servicio de ginecologa acudir a

consulta externa
TATIANA GARGA

Historia clnica 004
Paciente de ginecologia
1. Datos de filiacion
Rosario barahona
-edad: 62
-instruccin: analfabeta
-ocupacin actual: empleada domestica
-estado civil: casada
-religin: catolica
-hijos: 5
-lugar de residencia: quito calderon
-etnia: mestiza
-fuente de informacion: paciente
2.-motivo de consulta
Valoracion psicologica pre intervencion quirurgica de histerectomia radical robotica por
diarnostico de ca de cervix ibi

Antecedentes quirrgicos: apendice.
Antecedente familiares psiquitricos y psicologicos: no refiere
Refiere que le empezo a bajar agua sangre, acudio a la ginecologa de calderon para
realizarse un papa nicolao durante este se fue en sangre la especialista le manifiesta que
se va en sangre le dice que se realice un eco en el cual se desangra nuevamente luego le
realizan una biopsia le dan el diagnostico de cancer de utero sus hijos le llevan a una
clinica privada para que le operen rapido y no espere tanto en el seguro pero le sugieren
que le lleven a solca en esa institucion le manifiestan que necesita de un capital de
15000 dolares en lo que decide acudir al hospital san francisco en carcelen el medico le
da el pase al hcam este proceso a sido de 5 meses atras.
6.- psicoanamesis:
Personal: refiere que su ninez y adolescencia transcurrio no tan normal. Vivia con papa,
mama y hermanos, su mama no era nada comprensiva y muy extricta lo cual provoca
que se case a los 16 a;os para salir de casa tambien recibio maltrato de su parte, penso
que al casarse iba a escapar de ese ambiente pero fue peor.
Octava de 10 hermanos de los cuales existe comunicacin con 3 de sus hermanos. Se
casa a los 22 aos, 5 hijos vivos, 1 muerto y 2 abortos, Vive con su ltima hija y esposo.
Refiere que la noticia le cayo como "balde de agua helada" el medico de solca fue en
quien le dieron el diagnostico de una manera inadecuada que sus hijos sabian del dg
pero no le comunicaron nada. refiere inestabilidad en esta esfera que su esposo no es
apoyo que recibe maltratos verbales y maltrato fisico que su jefa le amenazo con
denunciarle y los golpes han parado, recibe apoyo de sus hijos varones que le demuetran
que todo es para ella y con su hija mujer no hay buena relacion ni comunicacion
A la entrevista la paciente demostr tranquila, mantuvo contacto visual, con actitud de
colaboracin. Refiri sentirse tranquila durante la entrevista que tiene mucho valor que
este le transmite su familia, su lenguaje fue coherente y su pensamiento lgico.
Paciente al momento vigil, conciente orientado globalemte en tiempo y espacio,
-pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta estabilidad emocional.
7.- Valoracin Clnica

-atencin euprosexica.
-memoria normal.
-afectividad: eutimica
-sensopercepciones sin alteraciones
7.- reactivos psicolgicos
Test Personalidad Seapsi: rango de 8 predominio en personalidad dependiente
8.- critrerios clinicos diagnosticos
(Z63.4) Problemas relacionados con la desaparicin o muerte de un miembro de la

familia
(Z63.7) Problemas relacionados con otros hechos estresantes que afectan a la familia y
al hogar
Acciones:
Se proporciona psicoeducacion
Se proporciona informacion.
Tecnicas de respiracion
Seguimiento y evaluacion psicologa
10.- recomendaciones
Apoyo familiar
Psicoeducacin seguimiento
SEGUIMIENTO
FECHA TCNICAS ACTIVIDADES CONCLUSIN/

LOGROS
Seguimiento por Paciente no Paciente se
12/12/2016 especialidad: valorable por estar encuentra aptica y
Psiquiatra con intenso dolor poco colaboradora.
Trabajo social Solicitar Se evidencia
nuevamente irritabilidad y falta
Valoracin por el cooperacin
rea de psiquiatra
Entrevista con el
conyugue
15/12/2016 Revaloracin por Valoracin Paciente se

rea de psicologa conjunta con el encuentra pasando
y psiquiatra rea de psiquiatra por un problema de
del estado adaptacin, adems
emocional de la de eso,
paciente sintomatologa de
un episodio
depresivo leve
19/12/2016 Apoyo Familiar y Intervencin con Se logra establecer
Psicoeducacin los hijos para metas y
lograr un apoyo y compromisos con
evitar nuevas la paciente, en el
recadas: cual existe la
explicacin sobre predisposicin a
su enfermedad y la seguir el
importancia de las tratamiento y
evaluaciones y
seguir un
tratamiento
22/12/2016 Valoracin del Aplicacin del test Se da como

estado Cognitivo de Moca para resultado 29/30 sin
evidenciar Daos deterioro cognitvo
cognitivo
25/11/2016 Cierre de proceso No valorable ya No valorable ya
teraputico que el paciente se que el paciente se
encuentra dada de encuentra dada de
alta alta
INFORME PSICOLOGICO
Paciente de ginecologa
1. Datos de filiacin
-nombre: MM
-edad: 62
-instruccin: analfabeta
-ocupacin actual: empleada domestica
-religin: Catlica
-hijos: 5
-lugar de residencia: Quito
-etnia: mestiza

A la investigacin psicolgica se hallan los siguientes datos:
Paciente evaluada por el rea de psicologa remitida por el rea de ginecologa con
diagnstico de Utero, en el cual, podemos determinar; un desarrollo psicosocial normal
durante su etapa escolar y niez, y varios problemas de conducta en el su adolescencia
motivo por el cual transcurri mantuvo problemas con su familia. Vivi con papa,
mama y hermanos, su mama no era nada comprensiva. Es por dicha razn que tuvo la
decisin de casarse para as poder compensar las carencias afectivas que tuvo durante
todas su vida. Octava de 10 hermanos de los cuales existe comunicacin con 3 de sus
hermanos., 5 hijos vivos, 1 muerto y 2 abortos, se evidencia duelos no resueltos, ya que
todava le genera mucho llanto y no asimila la idea Vive con su ltima hija y esposo.
Pese haber recibido el Diagnstico de cncer no se ha visto apoyo por parte de su
cnyuge, refiere ser vctima de VIF, y no recibir apoyo afectivo ni emocional
A la entrevista la paciente demostr orientada tranquila, tranquila, mantuvo contacto

visual, con actitud de colaboracin. Refiri sentirse tranquila durante la entrevista que
tiene mucho valor que este le transmite su familia, su lenguaje fue coherente y su
pensamiento lgico. No se evidencia alteracin en sus funciones mentales superiores.
Sin embargo se nota con humor depresivo durante el proceso y llanto fcil.
Se evidencia en la paciente subjetiva acompaados de alteraciones emocionales que, por
lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin
a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente
estresante en este caso e trmite de su tratamiento. El agente estresante (enfermedad y
trmite), adems de eso no existe apoyo familiar, durante su proceso de tratamiento
Recomendaciones
Se recomienda despus de dar el alta a la paciente del servicio de ginecologa acudir a
consulta externa
TATIANA GARGA
Historia 005
Historia clnica psicolgica
paciente de ginecologia
1. datos de filiacion
-edad: 37
- Nombre: NN
-instruccin: primaria
-ocupacin actual: tareas del hogar
-religin: evangelica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: santo domingo de los tsachilas
-lugar de residencia: lagro agrio
-etnia: mestiza
Evaluacin psicolgica solicitada por rea de psiquiatra

antecedentes patolgicos personales: no refiere
antecedentes psicopatolgicos personales: depresion no tratada
antecedentes familiares patologicos: abuela materta ca de utero.
antecedentes quirrgico: no refiere.
antecedente familiares psiquitricos y psicologicos: no refiere.
Paciente comenta que cuando tuvo 16 aos, intent suicidarse con medicacin de su
madre, porque sus padres no le dejaban salir con su novio (su actual esposo) indica
adems que consume alcohol, desde los 19 aos, siempre hasta la embriaguez, por lo
regular consume en compaa de su esposo
5.- psicoanamesis:
La paciente tiene una infancia muy difcil ya que su padre era muy machista y maltratador , no
permiti que su madre trabajar, adems consuma mucho licor, en consumo, era agresivo, los
botaba de la casa, llegando a pasar meses en casa de otros familiares es as como en su
adolescencia su padre intenta cambiar y permite que salgan, pero la paciente era la ms
controlada debido a su condicin de mujer y es as como conoce al que actualmente es su
esposo y empieza a caer en el vicio del alcoholismo , se casa a los 19 aos, tiene problemas de
pareja, ambos consumen, se han separado varias veces, actualmente han tenido dificultades. Su
pareja constantemente le reclama por una infidelidad pasada. Comenta que en el mbito laboral
es muy responsable
En la paciente se observa rasgos de la personalidad inestable caracterizada por ser
caprichosa, revelarse ante la autoridad, dificultades para controlarse (especialmente el
consumo de alcohol), sentimientos de vaco y de soledad
regular consume en compaa de su esposo.
Hace tres meses, en enero le dio una crisis a partir de una charla de violencia
intrafamiliar, le hicieron representar un sociodrama, y ella se puso a llorar al recordar
momentos de su infancia cuando fue maltratada por su padre. Desde hace tres meses ha
tenido varias dificultades laborales y personales, las cuales han ocasionado que tenga
llanto fcil y varias ideas desesperanzadoras sobre la salud de su madre principalmente.
Llevaba un mes sin tomar, hasta que el domingo recay e ingiri licor, motivo por el
cual su madre le reclam y se form un escndalo. La paciente fue agredida fsicamente
por su madre y al llegar a su domicilio consumi pastillas para dormir, con la intencin
de quitarse la vida. Bajo el efecto de los medicamentos la paciente se present a trabajar
y al constatar su estado fue enviada por su jefe a este hospital, donde se decide su
internamiento
6.- Evaluacin estado mental
A la entrevista la paciente demostr intranquila, mantuvo poco contacto visual, con

actitud de colaboracin. Refiri sentirse tranquila durante la entrevista porque su
lenguaje fue coherente y su pensamiento lgico. paciente al momento vigil, consiente
orientado globalmente en tiempo y espacio, -pensamiento adecuado para el entorno,
paciente que presenta labilidad emocional.
-atencin: hipoprosexica.
-memoria normal.
-lenguaje: normal en cuanto a comprensin, lenguaje normal. Coherente,
-sensopercepciones: sin alteraciones
-vida volitiva: hipobulia
-suds de 8 sobre 10: desde septiembre no le operan
7.- reactivos psicologicos
Escala de Desesperanza de Beck: Depresin Moderada, persisten ideas suicidas 15pts
Depresin moderada, consumo problemtico de alcohol

Rasgos de personalidad limite
9.- acciones y plan teraputicas
Se recomienda que despus de su alta la paciente acuda a terapia psicolgica por
consulta externa para evitar patologa posterior para mejorar relaciones familiares.
Tratamiento psicoteraputico en conjunto con el psiquitrico
SEGUIMIENTO
Objetivos
Buscar estabilidad emocional en la paciente
Tcnicas
Observacin conductual
Psi coeducacin
Escucha activa
Contencin emocional
Relajamiento muscular
FECHA TECNICAS ACTIVIDADES LOGROS/CONCLUSI
N
Tcnicas de Recoleccin de Paciente con depresin
comunicacin datos HC se moderada
aplica reactivo de
desesperanza de
Beck
Acompaamiento Escucha activa y Paciente con sntomas de
psicolgico observacin depresin, humor
conductual, se depresivo, perdida de
intenta crear un inters en realizar
b8uen contacto actividades simples.
psicolgico a
travs de una
buena
comunicacin,
donde la paciente
indica sentirse
arrepentida por lo
hecho
Psicoeducacin Se utiliza la Paciente se encuentra ms
Tcnicas de
contencin colaborador
respiracin
emocional y
abdominal
relajamiento
muscular ya que
indica no poder
conciliar el sueo
y se le brinda psi
coeducacin
sobre las
consecuencias del
abuso de alcohol.
Se solicita Evaluacin Paciente recibe medicacin
evaluacin por el por parte de psiquiatra
rea de
psiquiatra
conjuntamente
con psicologa
No valorable ya No valorable ya No valorable ya que se
que se encuentra que se encuentra encuentra dada el alta
dada el alta dada el alta
INFORME PSICOLOGICO
-edad: 37
- sexo: Femenino
- Nombre: NN
-instruccin: primaria
-ocupacin actual: tareas del hogar
-religin: evangelica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: Santo Domingo de los Tsachilas
-lugar de residencia: Lagro Agrio
-etnia: mestiza

regular consume en compaa de su esposo.
Hace tres meses, en enero le dio una crisis a partir de una charla de violencia
intrafamiliar, le hicieron representar un sociodrama, y ella se puso a llorar al recordar
momentos de su infancia cuando fue maltratada por su padre. Desde hace tres meses ha
tenido varias dificultades laborales y personales, las cuales han ocasionado que tenga
llanto fcil y varias ideas desesperanzadoras sobre la salud de su madre principalmente.
Llevaba un mes sin tomar, hasta que el domingo recay e ingiri licor, motivo por el
cual su madre le reclam y se form un escndalo. La paciente fue agredida fsicamente
por su madre y al llegar a su domicilio consumi pastillas para dormir, con la intencin
de quitarse la vida. Bajo el efecto de los medicamentos la paciente se present a trabajar
y al constatar su estado fue enviada por su jefe a este hospital, donde se decide su
internamiento
La paciente ha vivido una infancia conflictiva con un padre con problemas de abuso de
alcohol severo sin contar el maltrato intrafamiliar de la que fue parte junto con su
familia , el querer optar por una libertad de acuerdo a su edad y esta ser prohibida le
conlleva a romper reglas y caer en el abuso de substancias donde conoce al que ahora es
su esposo , por lo tanto la paciente se observa rasgos de la personalidad inestable
caracterizada por ser caprichosa, revelarse ante la autoridad, dificultades para
controlarse (especialmente el consumo de alcohol), sentimientos de vaco y de soledad
Se aplica la escala de desesperanza de Beck arroja que sus ideas suicidas siguen estable
motivo por el cual el diagnstico es de una depresin moderada debido al intento auto
ltico que llevo a cabo.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
Se concluye que la paciente tiene un trastorno depresivo moderado junto a un abuso

de substancias
RECOMENDACIONES
Apoyo psicoteraputico y psiquitrico

Historia clnica psicolgica 006
-edad: 48
-ocupacin actual: docente primaria
-estado civil: soltero
-religin: catolica
-hijos: 0
-lugar de nacimiento: esmeraldas
-lugar de residencia: esmeraldas quininde
-etnia: mestiza
rea de psicologa solicita valoracin psicolgica por politraumatismos

antecedentes patolgicos personales: hta hace unos 8 meses pero los medicos ya
supendieron la medicacion
antecedentes psicopatolgicos personales: no refiere
antecedentes familiares patolgicos: madre hta
antecedentes quirrgicos: no refiere
antecedente familiares psiquitricos y psicologicos: hermana con depresion
controlada con medicacion por el psiquiatra y psicoterapia con psicolgia
Consumo de alcohol cada 15 refiere que no es en exceso
refiere que se dirigia a un pueblo llamado la union se encuentra con un amigo pero
regresa tranquilo para asistir al cumplea;os de su mama casi al llegar al otro parter es ahi
donde un carro en un descuido lo impacta de lo cual se quiebra la pierna derecha y se
afecta el intestino en ese momento lo llevan a quininde como era de emergencia le
envian en ambulancia a esmeraldas no le realizan ningun procedimiento se disgustaron
porque les hacian esperar mucho luego le tranfieren a quito donde llega con peritonitis.
5.- valoracion clinica
-atencin hipoprosexica.
-memoria normal.
-lenguaje: normal en cuanto a comprensin, lenguaje nolmal. coherente,
-sensopercepciones normales
-vida volitiva: hipobulia
-suds de 9 sobre 10: por salir pronto del hospital y no tener que recaer.
6.- psicoanamesis:
personal: refiere que su ninez y adolescencia sufrio un poco porque crecio sin papa.
familiar: refiere estabilidad en esta esfera, recibe apoyo por parte de su madre con quien
vive y de 9 de sus hermanos, no mantiene buena relacion con su hermano mayor
manifiesta que es malo porque en su infancia maltraba de el y de todos sus hermanos. a
la entrevista la paciente demostr tranquilo, mantuvo contacto visual, con actitud de
colaboracin.
refiri sentirse un poco intranquilo durante la entrevista debido al proceso y tratamiento
que va a recibir que se siente decaido un poco debil sin fuerza tambien le tiene
intranquilo la operacion de la pierna, su lenguaje fue coherente y su pensamiento lgico.
paciente al momento vigil, conciente orientado globalemte en tiempo y espacio,
-pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta estabilidad emocional
Refiere que hace unos 3 aos tuvo problemas personales por lo que no podia dormir
acudio a una farmacia le medicaron zanepla posterior acudi a un centro de salud por
su presin alta le recomiendan que no siga tomando ese medicamento y corta su uso.
manifiesta que solo ingirio 2 cervezas, en otras ocasiones durante la ingesta de alcohol
lo hacia hasta marearse pero no llegaba a perder la conciencia.
Escala de ansiedad de Beck: Ansiedad modera 22 pts

Escala de ansiedad de Hamilton: ansiedad psquica 6 y ansiedad somtica de 5

acciones:
se proporciona psicoeducacion
se proporciona tecnicas de respiracion
Tecnicas inhibitorias
acompa;amiento permanete de un familiar
actividades de distraccion y lectura
seguimiento y evaluacion psicologia
SEGUIMIENTO.

Psicoeducacin Explicar cules son Se logra una buena
08/11/2016 las consecuencias interaccin con el
del consumo de paciente, y mayor
droga confianza con el
personal mdico.
Adems se logra
establecer que
actividades podr
realizar y la
importancia de la
rehabilitacin
psicolgica
Aplicacin de
escala de ansiedad
de Beck con
puntaje de 15
(nivel mnimo de
ansiedad)
10/11/2016 Tcnicas Estimular y Se logra un mejor
inhibitorias provocar procesamiento de
abreaccin en la la informacin,
descarga de mejora la confianza
emociones con la paciente,
adems nos ayuda
a sugerir que se
someta a un
proceso
psicoteraputico y
lograr el insight
15/11/2016 Adherencia al Adherencia a Se logra establecer
tratamiento someterse a un metas y
proceso teraputico compromisos con
ya que se ha logra la paciente, en el
que el paciente cual existe la
tome conciencia predisposicin a
del sufrimiento que seguir el
le provoca todos tratamiento
esos recuerdos.
Mindfullness para
conciencia del aqu
y el ahora para
mejorar etapa de
hospitalizacin.
18/11/2016 Tcnicas de Entrenamiento para Dotar al paciente

respiracin evitar que la de herramientas
abdominal ansiedad aumente, para afrontar la
durante la estada ansiedad
en el hospital
20/11/2016 Cierre de proceso Recapitulacin de Logra integrar a su
teraputico todo lo aprendido vida cotidiana
en la estada en el estrategias de
hospital. afrontamiento.
Compromiso para Buena aceptacin
cumplir metas del proceso
establecidas. teraputico. Se
Proporcionar al logra que el
paciente una paciente tome
amplia gama de conciencia de la
posibilidad y existencia de otras
mejorar su estilo de posibilidades
vida
INFORME PSICOLOGICO
-edad: 48
-ocupacin actual: docente primaria
-estado civil: soltero
-religin: catlica
-hijos: 0
-lugar de nacimiento: esmeraldas
-lugar de residencia: Quininde
-etnia: mestiza
Paciente recuerda infancia con dolor ya que no tuvo una figura paterna que le apoye en
nada en el mbito familiar, recibe apoyo por parte de su madre con quien vive y de 9 de
sus hermanos, no mantiene buena relacin con su hermano mayor manifiesta que es
malo porque en su infancia mal traba de l y de todos sus hermanos. A la entrevista la
paciente demostr tranquilo, mantuvo contacto visual, con actitud de colaboracin.
Durante su accidente no hubo respuesta por parte de su familia ya que no tiene un
vnculo afectivo. Refiri sentirse un poco intranquilo durante la entrevista debido al
proceso y tratamiento que va a recibir que se siente decado un poco dbil sin fuerza
tambin le tiene intranquilo la operacin de la pierna, su lenguaje fue coherente y su
pensamiento lgico. Refiere que hace unos 3 aos tuvo problemas personales por lo que
tena problemas para conciliar y mantener el sueo a una farmacia le medicaron
posterior acudi a un centro de salud por su presin alta le recomiendan que no siga
tomando ese medicamento y corta su uso. Manifiesta que solo ingiri 2 cervezas, en
otras ocasiones durante la ingesta de alcohol lo haca hasta marearse pero no llegaba a
perder la conciencia. Paciente al momento vigila, consiente orientado globalmente en
tiempo y espacio, -pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta con
humor depresivo
Se concluye que el paciente tiene un deterioro cognitivo debido al accidente que sufri
lo cual ha repercutido en su rea emocional trayendo consigo altos niveles de ansiedad y
angustia
RECOMENDACIONES
Acompaamiento permanente de un familiar
Actividades de distraccin y lectura
Se proporciona tcnicas de respiracin
Tcnicas inhibitorias
Seguimiento y evaluacin psicologa
TATIANA GARGA
Historia clnica psicologica 007

-edad: 73
-instruccin: secundaria
-ocupacin actual: jubilada
-estado civil: soltera
-religin: catlica
-hijos: 0
-lugar de nacimiento: Tulcn
-lugar de residencia: quito
-etnia: mestiza
-fuente de informacin: paciente y hermano
Valoracin psicolgica solicitada por Ciruga General por post quirrgico de tumor de
vescula biliar
Antecedentes psicopatolgicos personales: insomnio de mantenimiento de 3 a;os
Antecedentes quirrgicos: vescula.
Antecedente familiares psiquitricos y psicolgico: no refiere
Refiere que se hacia los chequeos pero no en el iess sino en el hospital de san bartolo, el
medico de cabecera le remite para el ingrese, la paciente manifiesta que sintio que se le
revento el estomago y no podia mas con el dolor. Refiere que esta con tratamiento para
los nervios y para dormir.
-memoria normal.
-sensopercepciones normales
-suds de 3 sobre 10: manifiesta sentir ansiedad que no tiene apuro de irse hasta cuando
este sana.
6.- psicoanamesis:
Personal: refiere que su ninez y adolescencia transcurrio con normalidad.

Vivia con papa y mama y hermanos, Cuando era ni;a fallece su padre, Es la cuarta de
seis hermanos con todos mantiene buena relacion. Vive con el ultimo de sus hermanos y
su familia
Refiere que no puede dormir porque extra;a mucho a su hermana y madre por lo que
desde hace tres aos est tomando medicamentos para dormir y para los nervios
prescritos por el neurlogo. Refiere estabilidad en esta esfera, recibe apoyo por parte de
toda la familia le quiere mucho y estn pendiente de su salud
colaboracin. Refiri sentirse tranquila durante la entrevista, su lenguaje fue coherente y
su pensamiento lgico. Paciente al momento vigil, conciente orientado globalemte en
tiempo y espacio, -pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta
estabilidad emocional.
Protocolo Test de Zung: Depresin Moderada

Test de Ansiedad de Hamilton: Ansiedad Moderada
Dx presuntivo: f43.2
Dx definitivo: f51

Acciones:
Psicoeducacin
Acompaamiento psicolgico
Plan:
Seguimiento y evaluacin psicologa
Actividades de distraccion
Presencia permanente de un familiar
FECHA TCNICAS ACTIVIDADES CONCLUSIN/
LOGROS
Seguimiento por Paciente no Paciente se
12/12/2016 especialidad valorable por estar encuentra aptica y
con intenso dolor poco colaboradora.
Solicitar Se evidencia
nuevamente irritabilidad y falta
Valoracin por el cooperacin
rea de psiquiatra
Entrevista con el
conyugue
15/12/2016 Revaloracin por Valoracin Paciente se

rea de psicologa conjunta con el encuentra pasando
y psiquiatra rea de psiquiatra por un problema de
del estado adaptacin, adems
emocional de la de eso,
paciente sintomatologa de
un episodio
depresivo leve
psicoeducacin los hijos para metas y
lograr un apoyo y compromisos con
evaluaciones y
seguir un
tratamiento
22/12/2016 Valoracin del Aplicacin del test Se da como

estado Cognitivo de Moca para resultado 29/30 sin
evidenciar Daos deterioro cognitvo
cognitivo
25/11/2016 Cierre de proceso No valorable ya No valorable ya
teraputico que el paciente se que el paciente se
encuentra dada de encuentra dada de
alta alta
INFORME PSICOLOGICO
Historia Clinica 007

-edad: 73
-ocupacin actual: jubilada
-estado civil: soltera
-religin: catlica
-hijos: 0
-lugar de nacimiento: Tulcn
-etnia: mestiza
-fuente de informacin: paciente y hermano
Dirigido: Servicio de Ciruga General

Niez y adolescencia tuvo un desarrollo normal, ambiente psicosocial estable durante su

desarrollo, su desempeos acadmico normal sin problemas de conducta. Convivio con
con papa y mama y hermanos, se puede identificar familia funcional, con buenos lazos
afectivos. Cuando era nia fallece su padre, por el cual su duelo est no resuelto , Es la
cuarta de seis hermanos con todos mantiene buena relacin. Vive con el ltimo de sus
hermanos y su familia
La paciente presenta problemas para mantener y conciliar el sueo, porque extraa
mucho a su hermana y madre por lo que desde hace tres aos est tomando
medicamentos para dormir y para los nervios prescritos por el neurlogo., recibe apoyo
por parte de toda la familia le quiere mucho y estn pendiente de su salud. Podemos
determinar que es importante apoyo psicolgico para resolver el duelo de su padre. A la
entrevista la paciente demostr tranquila, mantuvo contacto visual, con actitud de
colaboracin. Refiri sentirse tranquila durante la entrevista, su lenguaje fue coherente y
su pensamiento lgico. Paciente al momento vigil, conciente orientado globalmente en
tiempo y espacio, funciones mentales superiores normales, se evidencia sintomatologa
depresiva durante la entrevista, existen ideas pasivas de muerte pensamiento adecuado
para el entorno, paciente que presenta estabilidad emocional.
Se evidencia que existe todava duelo no resuelto de su padre, y que el abordaje que est
realizando no se est tomando en cuenta el componente emocional y psicolgico
RECOMENDACIONES
Se solicita evaluacin por el rea de psiquiatra
Reforzar apoyo familiar
Psicoterapia por consulta externa
TATIANA GARGA

Historia clnica psicolgica 008
1. datos de filiacin
-edad: 51
- Sexo
-religin: catlica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: santo domingo de los Tschilas
-lugar de residencia: sucumbos
-etnia: mestiza
Valoracin psicolgica solicitado por el rea de Ginecologa para realizar una
evaluacin prequirurgica, paciente tiene conocimiento de cncer de mama

antecedentes patolgicos personales: no refiere
antecedentes psicopatolgicos personales: no refiere
antecedentes familiares patolgicos: no refiere
antecedentes quirrgicos: 3 cesaras y ligadura
antecedente familiares psiquitricos y psicolgicos: no refiere
Refiere que se palpo una bolita acudi al hospital voz andes done le indicaron que eran
quistes a causa de la leche, regreso a lago agrio se hizo revisar con un mdico particular
quien le realiza una biopsia y se puede observar un ndulo con hiperplasia sin bordes
definidos, posteriormente llegan al diagnstico de cncer de mama.
6.- psicoanamesis:
Refiere que su niez y adolescencia transcurri con normalidad, viva con papa, mama y
hermanos la relacin que fue buena, primera de tres hermanos, se casa a los 22 aos.
Vive con su esposo e hijos. Se le hace duro el no mirarse su seno pero se resigna para
estar mejor. Ideas pasivas de muerte
Posterior a esto tomo cita esta casa de salud, empezaron hacer quimioterapias 2 sesiones
de 4 luego dejo el tratamiento porque manifiesta que no poda caminar y se realiz un
tiramiento con medico particular con medicina natural el cual le manifiesta que ya no
existe Cncer. Se hace revisar nuevamente le indican que debe realizarse la mastectoma
porque el cncer ya est avanzado a la entrevista la paciente demostr tranquila,
mantuvo contacto visual, con actitud de colaboracin. Refiri sentirse intranquila
durante la entrevista piensa en el dolor que siente y en como saldr de la ciruga, su
lenguaje fue coherente y su pensamiento lgico.
En el mbito familiar refiere estabilidad en esta esfera manifiesta que su esposo le apoya
y tambin sus hijos.
6.- Evaluacin clnica
-atencin hipoprosexica
-memoria: sin alteraciones
-lenguaje: normal en cuanto a comprensin, lenguaje normal. Coherente,
-sus de 9 sobre 10: angustia que no se le quita piensa que no va salir viva
7.- Reactivos psicolgicos
Inventario de ideas irracionales de Albert Ellis: Negacin Pensamiento Catastrfico

Pensamiento polarizado
Escala de ansiedad de Beck: 18 pts ansiedad moderada
Diagnostico presuntivo: f43.2
9.- Acciones y plan Teraputicas

Acciones:
Psicoeducacin Pre quirrgica

Rebatir idea irracionales
Disminuir Niveles de ansiedad
Psicoeducacin Postquirrgica
Acompaamiento psicolgico y apoyo familiar
Seguimiento por consulta externa
Se recomienda que posterior a su alta la paciente acuda a terapia psicolgica por

consulta externa para evitar patologa posterior a la intervencin
Mayor comunicacin asertiva entre los mdicos y pacientes para mejorar comunicacin

Psicoeducacin Pre Realizar Se logra una buena
08/11/2016 operativo actividades de interaccin con el
reconocimiento y paciente, adems
aceptacin de la logra reconocer la
enfermedad por enfermedad y
parte del paciente y puede tener un
familiares. pronstico
Explicacin sobre favorable a la
el proceso adherencia al
operatorio tratamiento.
Explicacin del
procesos anestsico
conjuntamente con
el medico

Psicolgico y proceso teraputico compromisos con
Fsico ya que se ha logra la paciente, en el
esos recuerdos. Adems de eso
existe el
compromiso de
asistir a terapia
psicolgica

Posoperatoria lograr un apoyo y compromisos con
evaluaciones y
seguir un
tratamiento

abdominal ansiedad pre proceso a realizar,
quirrgica, y as adicional las
evitar tcnicas de
complicaciones en respiracin se ha
el proceso a optado al paciente
realizar de herramientas
para afrontar la
ansiedad
20/11/2016 No valorable por No valorable por No valorable por
dar que el paciente dar que el paciente dar que el paciente
se encuentra con el se encuentra con el se encuentra con el
alta alta alta
INFORME PSICOLOGICO
-edad: 51
- Sexo
-religin: catlica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: Santo Domingo de los Tschilas
-lugar de residencia: Sucumbos
-etnia: mestiza
Dirigido a: Servicio de Ciruga
A la investigacin psicolgica se le encuentran los siguientes datos:
y tambin sus hijos.
se ha evidenciado que no hay una buena adherencia al tratamiento a la observacin

clnica se observa que existe un pensamiento automtico marcado en el cual existe
negacin completa en cuanto a su diagnstico, donde refiere que como no le duele no
tiene ninguna patologa
RECOMENDACIONES

Historia Clnica Psicolgica 009
-edad: 37
-instruccin: segundaria
-ocupacin actual: Soltero
-estado civil: casada-separada
-religin: Catolica
-hijos: 1
-lugar de nacimiento: Atuntaqui
-lugar de residencia: Atuntaqui
-etnia: mestiza
-fuente de informacin: Paciente
Paciente masculino despus de haber sufrido TCE y antecedentes de alcoholismo, su
familiar (hijo), apoyo psicolgico por su estado de salud

antecedentes patolgicos personales: TCE moderado potencialmente grave,
Alcoholismo Crnico
antecedentes psicopatolgicos personales: depresion la medicacion que recibio
por 1 a;o se la retiro de golpe hace 10 a;os atras, a causa de su separacion.
antecedentes familiares patolgicos: no refiere
antecedentes quirrgicos: no refiere
antecedente familiares psiquitricos y psicologicos: no refiere
-
TCE moderado potencialmente grave, Alcoholismo Crnico, Fractura Fronto
parietal hematoma subdural, Contusin hematoma nivel polo inferior
temporal derecho
-motivo de la ciruga: por salud

colaboracin. Refiri sentirse tranquila durante la entrevista debido al proceso y
tratamiento que va a recibir, su lenguaje fue coherente y su pensamiento lgico.
-pensamiento adecuado para el entorno, paciente que presenta labilidad emocional.
-Atencin: Conservada
-Memoria: Amnesia antergrada y retrogada
-Afectividad: Sin alteracin
-Pensamiento: Sin alteracin
-Lenguaje: Comprensivo, Coherente.
-Sensopercepciones: Sin alteracin
6.- psicoanamesis:
Refiere que su niez fue dura por la perdida de su madre tenia dilexia era medicada,
sufria maltrato por par parte de una tia manifiesta que los sufrimientos se han ido
borrando y su adolescencia siente que fue menos presiada sufria de buylling con el
tiempo ya no permita malos tratos.
Refiere, inestabilidad en esta esfera, apoyo de familia por parte de su padre, su
madrastra y su ex pareja. existe disfuncionalidad con sus hijos que manifiesta que tienen
inmadures e hiperactividad el primero y segundo. Se siente preocupada por sus hijos ya
que cuentan con ella para realizar sus tareas escolares. se siente tranquila en relacin a
la operacin.
Paciente desconoce datos del Neurodesarrollo, refiere haber tenido problemas en su
desempeo escolar, manifiesta que estuvo contestemente en peleas por parte de su
padres, manifiesta que posteriormente fue a vivir con su familia en el campo en donde
trabajo con su abuelita por dos aos, despus volvi a estudiar en Ibarra con su ta en el
cual menciona haberse sentido como ya que tena todos los buenos tratos y apoyo en
estudio. Por problemas econmicos se vio obligado a insertar de la escuela y se dedic a
trabajar en una vulcanizadora de su to.
En la adolescencia menciona que comenz el consumo del alcohol con compaeros de

trabajo a los 17 aos fallece su madre por Accidente cerebro Vascular. Lo cual menciona
que no lo afecto de ninguna manera en su vida cotidiana. Refiere que tuvo varias
relaciones sentimentales en el cual tuvo un hijo que no tiene muy buena relacin a causa
de la distancia, ya que l vive en Loja. Manifiesta haber ingerido alcohol primero
comenz ingiriendo cada semana, despus de un ao aumento los das de consumo a 4
por semana. Comento que tiene un ms apego a su sobrino y que es como su hijo
Comenta que tuvo varias cadas y golpes en la cabeza los que recuerda menciona que
fue a los 16 y 15 aos, ambos en estado etlico, comenta que sus amigos han influencia
en que el beba alcohol con tanta frecuencia. A pesar de no tener pareja sentimental
manifiesta que ha contado siempre con el apoyo familiar.
Hace 16 das despus de haber salido del trabajo con unos compaeros a tomar un poco
de alcohol comenta que estuvo enfermo y al inhalar vaporex sinti un mareo por lo cual
decidi regresar a su casa, despus perdi el conocimiento
Su sobrino manifiesta que lo encontraron en el patio con varios golpes y sin reaacion
hace das ingresa el, en el cual se mantuvo dos semanas das en terapia Intensiva

Mimimental Test; Se evidencia problemas en tareas verbales y memoria
F10. Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de alcohol

acciones:
actividades de distraccion
se proporciona psicoeducacion
.se proporciona tecnicas de relajacion
plan:
seguimiento
terapia familiar
trabajar sobre el consumo de alcohol

Psicoeducacin en Explicar el proceso Se logra disminuir
09/11/2016 periodo quirrgico y los y los miedos del
preoperatorio todas las paciente sobre las
reacciones que va posibles
tener la persona al consecuencias
momento de negativas que
ingresar al pueden surgir.
quirfano. Adems El paciente posee
de eso se hace una seguridad de los
explicacin del procesos a realizar
personal que va en el quirfano
estar a cargo del
proceso.
13/11/2016 Psicoeducacin del Explicacin de las Se logra una buena

consumo del consecuencias adherencia al
alcohol. fsicas y cognitivas tratamiento.
provocados por el Predisposicin a
uso prolongado del asistir psicoterapia
alcohol para evitar
reincidencia en el
consumo
16/11/2016 Paciente se Paciente se Paciente se
encuentra en encuentra en encuentra en
quirfano quirfano quirfano
abdominal ansiedad por el proceso a realizar,
consumo de adicional las
alcohol tcnicas de
respiracin se ha
optado al paciente
de herramientas
para afrontar la
ansiedad
22/11/2016 Tcnica de Proceso de Logra integrar a su
resolucin de implementacin de vida cotidiana
conflictos anclajes verbales estrategias de
Cierre de proceso frente a situaciones afrontamiento de
teraputico de tono negativo. problemas con
Estimulacin anclajes verbales.
bilateral. Buena aceptacin
Conclusiones del del proceso
proceso referidas teraputico
por el paciente mencionando que
se evidencia
mejora en
actividades de
independencia y de
la vida diaria.
INFORME PSICOLOGICO
-edad: 37
-instruccin: segundaria
-ocupacin actual: Soltero
-estado civil: casada-separada
-religin: Catolica
-hijos: 1
-lugar de nacimiento: Atuntaqui
-lugar de residencia: Atuntaqui
-etnia: mestiza
-fuente de informacin: Paciente
Refiere que su niez fue dura por la prdida de su madre tena dislexia era medicada,
sufra maltrato por par parte de una tia manifiesta que los sufrimientos se han ido
borrando y su adolescencia siente que fue menos preciada sufra de buylling con el
tiempo ya no permita malos tratos. Refiere, inestabilidad en esta esfera, apoyo de
familia por parte de su padre, su madrastra y su ex pareja. Existe disfuncionalidad con
sus hijos que manifiesta que tienen inmadurez e hiperactividad el primero y segundo. Se
siente preocupada por sus hijos ya que cuentan con ella para realizar sus tareas
escolares. se siente tranquila en relacin a la operacin.
Comenta que tuvo varias cadas y golpes en la cabeza los que recuerda menciona que
fue a los 16 y 15 aos, ambos en estado etlico, comenta que sus amigos han influencia
en que el beba alcohol con tanta frecuencia. A pesar de no tener pareja sentimental
manifiesta que ha contado siempre con el apoyo familiar. En la adolescencia menciona
que comenz el consumo del alcohol con compaeros de trabajo a los 17 aos fallece su
madre por Accidente cerebro Vascular. Lo cual menciona que no lo afecto de ninguna
manera en su vida cotidiana. Refiere que tuvo varias relaciones sentimentales en el cual
tuvo un hijo que no tiene muy buena relacin a causa de la distancia, ya que l vive en
Loja. Manifiesta haber ingerido alcohol primero comenz ingiriendo cada semana,
despus de un ao aumento los das de consumo a 4 por semana. Comento que tiene un
ms apego a su sobrino y que es como su hijo. Hace 16 das despus de haber salido del
trabajo con unos compaeros a tomar un poco de alcohol comenta que estuvo enfermo y
al inhalar vaporex sinti un mareo por lo cual decidi regresar a su casa, despus perdi
el conocimiento. Su sobrino manifiesta que lo encontraron en el patio con varios golpes
y sin reaccin hace das ingresa el, en el cual se mantuvo dos semanas das en terapia
Intensiva
F10. Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo de alcohol
RECOMENDACIONES
Actividades de distraccin
Trabajar sobre el consumo de alcohol
Historia clnica psicologica
Paciente de ginecologia
Eloisa andrade
1. Datos de filiacion
-edad: 79
-ocupacin actual: ama de casa-covertura
-religin: catolica
-hijos: 4
-etnia: mestiza
Valoracion psicologica post procedimiento quirurgico de tumorectomia por diagnostico
de ca de mama derecha

Antecedentes patolgicos personales: diabetes tipo 2, hta, hipotiroidismo
Antecedentes psicopatolgicos personales: no refiere.
Antecedentes familiares patologicos: abuela materna y bisabuela paterna
diabestes.
Antecedentes quirrgico: vesicula.
Antecedente familiares psiquitricos y psicologicos: no refiere.
Habitos
- alcohol: no refiere
-cigarrillo: hasta 6 a;os tuvo consumo 3 cigarrillos diarios por unos 40 a;os
-drogas: no refiere
-sueo: en algunas ocasiones pero en relacion a la operacion.
Refiere que cuando se ba;aba sentia algo que no habia sentido antes como una bolita,
tenia cita con la doctora de medicina general le manifesto que estaba muy bien luego de
examenes de sangre la paciente le pide que le revise donde palpa una bolita con esa
evidencia manda una mamografia y un eco luego empieza qt de 12 sesiones una
semanal y 4 sesiones de cada 21 dias.
A la entrevista la paciente demostr tranquila, mantuvo poco contacto visual, con

actitud de colaboracin.
Refiri sentirse tranquila durante la entrevista se siente satisfecha, su lenguaje fue
coherente y su pensamiento lgico.
Paciente al momento vigil, conciente orientado globalemte en tiempo y espacio,
-memoria normal.
-suds de 6 sobre 10: porque es un numero que le gusta.
6.- psicoanamesis:
Personal: refiere que su ninez y adolescencia transcurrio con total normalidad.

Vivia con mama y hermanos, su padre fallece con tifoidea cuando la paciente
tenia 7 meses de edad.
Primera de tres hermanos.
Siempre se dedico a la casa nunca trabajo..
Vive solo con su esposo.
Refiere que recibio el dg de cancer muy tranquila mas le causa pena de lo que
puedan sentir sus hijos.
Familiar: refiere estabilidad en esta esfera tiene muy buena relacion toda su familia sus
hijos la concienten con su esposo tambien tiene muy buena relacion.
No se aplican ya que no se dispone.
Dx presuntivo: z04
Dx definitivo:

Acciones:
Se proporciona informacion.
Reforzamiento en estrategias de afrontamiento
Plan:
Seguimiento y evaluacion psicologia
Ninguna

Psicoeducacin Pre Realizar Se logra una buena
08/11/2016 operativo actividades de interaccin con el
reconocimiento y paciente, adems
aceptacin de la logra reconocer la
enfermedad por enfermedad y
parte del paciente y puede tener un
familiares. pronstico
Explicacin sobre favorable a la
el proceso adherencia al
operatorio tratamiento.
Explicacin del
procesos anestsico
conjuntamente con
el medico

Psicolgico y proceso teraputico compromisos con
Fsico ya que se ha logra la paciente, en el
esos recuerdos. Adems de eso
existe el
compromiso de
asistir a terapia
psicolgica

Posoperatoria lograr un apoyo y compromisos con
evaluaciones y
seguir un
tratamiento

abdominal ansiedad pre proceso a realizar,
quirrgica, y as adicional las
evitar tcnicas de
complicaciones en respiracin se ha
el proceso a optado al paciente
realizar de herramientas
para afrontar la
ansiedad
20/11/2016 No valorable por No valorable por No valorable por
dar que el paciente dar que el paciente dar que el paciente
se encuentra con el se encuentra con el se encuentra con el
alta alta alta
INFORME PSICOLOGICO
-edad: 51
- Sexo
-religin: catlica
-hijos: 2
-lugar de nacimiento: Santo Domingo de los Tschilas
-lugar de residencia: Sucumbos
-etnia: mestiza
y tambin sus hijos.
se ha evidenciado que no hay una buena adherencia al tratamiento a la observacin

clnica se observa que existe un pensamiento automtico marcado en el cual existe
negacin completa en cuanto a su diagnstico, donde refiere que como no le duele no
tiene ninguna patologa
RECOMENDACIONES

TATIANA GARGA

Caso Clinico Psicología

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Historia 001

3.- ANTECEDENTES PERSONALES y PATOLOGICOS ligados a la patologa actual

Antecedentes patolgicos personales: no refiere

La Paciente es transferida del hospital San Vicente de Paul en Ibarra ya que

4.-PSICOANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR

Personal: refiere que su niez y adolescencia normal trascurri con normalidad.

Se procede a realizar la interconsulta en el cual la paciente se encuentra vigil, orientada

5.- EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS

6.- REACTIVOS PSICOLOGICOS

Escala de Ansiedad de Beck: Depresin moderada: 25 pts.

8.- CRITERIOS CLINICOS DIAGNOSTICOS

Psicoeducacin al paciente para disminuir sntomas de ansiedad y depresin

Se recomienda acompaamiento por parte de los familiares y del rea de psicologa,

FECHA ACTIVIDADE OBJETIVO CONCLUSIN

Dirigido: Servicio de Ginecologa

Inicialmente no se evidencia rasgos patolgicos relacionados con la enfermedad mdica

Episodio depresivo Leve

IRP. PSICOLOGA CLINICA

HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

Intervencin psicolgica solicitada por el servicio de ginecologa por mastectoma de

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

5.- Valoracin Clnica (Examen de funciones mentales obtenidas durante la entrevista)

Escala de ansiedad de Beck: Ansiedad leve 15 pts

8.- Criterios Clnicos Diagnsticos

9.- Acciones y plan teraputicas

FECHA ACTIVIDADES OBJETIVO CONCLUSIN/

04/11/2016 Acompaamiento Dar apoyo Se Evidencia

A la investigacin psicolgica se le encuentran los siguientes datos

Paciente referida por el servicio de Ginecologa para evaluacin y apoyo psicolgico, se

En la intervencin postquirrgica se evidencia mayor tranquilidad en la paciente sin

Episodio depresivo Leve

- Apoyo familiar y psicolgico durante el proceso medico

IRP. PSICOLOGA CLINICA

Historia Clnica 003

Valoracin psicolgica pre procedimiento quirrgico de miomas uterinos, solicitado por

3.- antecedentes personales:

Personal: refiere que su ninez y adolescencia transcurrio normal

6.- Valoracin clnica

7.- Reactivos psicolgicos

No se aplican ya que no se dispone.

Teste de auto identificacin Sea psi (Personalidad)

9.- acciones y plan terapeuticas

18/11/2016 Tcnicas de Entrenamiento de Mediante la

Dirigido: rea de Ginecologa

Paciente referida por el rea de psicologa por presentar sntomas de depresin y

Se recomienda despus de dar el alta a la paciente del servicio de ginecologa acudir a

IRP. PSICOLOGA CLINICA

3.- antecedentes personales:

7.- Valoracin Clnica

8.- critrerios clinicos diagnosticos

(Z63.4) Problemas relacionados con la desaparicin o muerte de un miembro de la

FECHA TCNICAS ACTIVIDADES CONCLUSIN/

15/12/2016 Revaloracin por Valoracin Paciente se

22/12/2016 Valoracin del Aplicacin del test Se da como

Dirigido: Servicio de Ginecologa

A la entrevista la paciente demostr orientada tranquila, tranquila, mantuvo contacto

IRP. PSICOLOGA CLINICA

3.- antecedentes personales:

6.- Evaluacin estado mental

A la entrevista la paciente demostr intranquila, mantuvo poco contacto visual, con

7.- reactivos psicologicos

Escala de Desesperanza de Beck: Depresin Moderada, persisten ideas suicidas 15pts

8.- critrerios clinicos diagnosticos