Professional Documents
Culture Documents
PNEUMOLOGIE CLINIC
Manual pentru studeni i tineri medici
Iai, 2016
Interaciunea academic dintre studeni i cadrele universitare s-a
metamorfozat semnificativ n ultimii 10 ani, odat cu abundena
surselor de informaie aflate n imediata posibilitate de acces.
Marea surs de informaii medicale i tiinifice ale universitilor
din ntreaga lume, este disponibil n orice moment i accesibil de
oriunde datorit omniprezenei dispozitivelor portabile i a
banalitii conexiunii permanente a acestora la internet.
Probabil c era tom-urilor a apus, ns nc suntem n era n care
rolul pedagogului este de a cerne informaia i de a ghida studentul
n alegerea eficient i rapid a esenei tiinifice. Multitudinea de
informaii nu este ntotdeauna echivalent cu valoarea academic
i persist n continuare nevoia de a diferenia banalul i
superficialitatea de informaia complet i veridic.
Autorii
2
Capitolul 1
Anatomia aparatului respirator
1. Noiuni generale
3
Cile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazal, laringe, trahee i
bronhii.
Din cile respiratorii mai fac parte i cavitatea bucal n mod accesoriu,
poriunea nazal i bucal a faringelui dar principalele funcii ale acestor
organe justific studiul lor mpreun cu aparatul digestiv, ntruct rolul
respirator este mai mult suportiv: de exemplu faringele are rolul de a
nchide glota n momentul deglutiiei pentru ca alimentele s nu fie aspirate
n timpul inspirului.
4
Scheletul nasului este alctuit din oase, cartilaje i o lam fibroas. Oasele
nasului extern sunt cele dou oase nazale, dou procese frontale ale
maxilelor i spina nazal anterioar. Cartilajele nasului sunt: cartilajul
septului, care ocup poriunea anterioar a septului nazal, cartilajul
vomero-nasal i cartilajele malare mari care au cte-o ramur lateral,
ramur ce formeaz aripa nasului i cte o ramur medial care se unete
pe partea median cu cea de partea opus participnd la formarea septului
nazal. Prin elasticitatea lor cartilajele menin deschiderea narinelor.
Cavitatea nazal este situat deasupra cavitii bucale, sub craniul neural,
naintea poriunii nazale a faringelui i ntre cele dou orbite. Cavitatea
nazal comunic cu sinusurile paranasale situate n jurul ei. Cavitatea
nazal este divizat de septul nazal n dou fose. Fiecare fos este mprit
n vestibulul nazal i fosa nazal propriu-zis care, la rndul ei are o
regiune respiratorie i o regiune olfactorie.
Vestibulul nazal este un conduct cu direcie vertical turtit lateral nalt de
aproximativ 1,5 cm, limitat n sus de marginea inferioar, arcuit, a
cartilajului lateral al nasului. Acest cartilaj separ vestibulul de cavitatea
nazal propriu-zis.
Fosele nazale sunt separate simetric de un sept medial i au o deschidere
anterioar narina i o deschidere posterioar , acesta din urm realiznd
comunicarea cu faringele.
5
- un perete superior (plafonul fosei nazale) sub forma unui an
greu accesibil inspeciei datorit formei sale, alctuit din osul
nazal, spina nazala a osului frontal, lama orizontal a etmoidului
i faa anterioar a corpului sfenoidului. Datorit acestui perete,
bolta fosei nazale are raporturi directe cu baza sinusului frontal.
Pe peretele lateral al fosei nazale sunt cele trei cornete nazale (superior,
median i inferior), dispuse etajat i alungite n sens anteroposterior, astfel
nct delimiteaz ntre ele spaii numite meaturi nazale (superior, median
i inferior).
1
Trompa lui Eustachio sau tuba auditiv este un canal ce face legtura ntre
timpan (urechea medie) i nazofaringe. La aduli are o lungime de aproximativ
3,5 cm. Se ntinde de la orificiul timpanic, situat pe peretele anterior al urechii
medii, pn la orificiul faringian situat pe peretele extern al nazofaringelui
6
propage prin tuba auditiv pn la nivelul cavitii timpanice unde pot
genera otite.
Cornetul inferior delimiteaz meatul inferior la nivelul cruia se deschide
canalul naso-lacrimal conduct ce faciliteaz scurgerea lacrimilor n fosa
nazal. Acesta este un nou sediu de posibil propagare a unor procese
infecioase de la nivelul foselor nazale la nivel ocular iar impermeabilitatea
acestui canal poate conduce la staza lacrimar cu consecine importante
oftalmologice.
7
Glanda hipofiz
Sinusul frontal
Sinus Sfenoidal
Conca superioar
Meatul superior
Meatul Mijlociu
Conca mijlocie
Deschiderea
canalului auditiv
(Eustache)
Conca inferioar
Palatul moale
Temperatura aerului inspirat este optim la 32C 34C iar acest lucru
este posibil datorit cldurii emanate din numeroasele vase sangvine ale
mucoasei nazale, mai ales cele din plexurile venoase de pe faa cornetelor.
Prezena acestor plexuri venoase explic i frecvena hemoragiilor nazale,
venele fiind abundente i cu perete friabil.
8
Inflamaia mucoasei nazale ca cea din rinita acut, are repercursiuni
frecvente asupra sinusurilor paranazale. De cele mai multe ori, sinuzitele
purulente i catarale sunt complicaii ale unor infecii nazale. n cavitatea
nazal se pot dezvolta tumori benigne (polipii mucoi, polipul sngernd
al septului nazal) sau mai rar, tumori maligne.
Hemoragiile nazale (epistaxis) sunt frecvente i in, aa cum a fost precizat
anterior, n principal datorit abundenei plexurilor venoase din
componena mucoasei nazale. Cauza hemoragiilor nazale poate fi
endonazal, local, sau datorat unor afeciuni sistemice (cele mai
frecvente fiind hipertensiunea arterial sau tulburrile de coagulare).
Sinusul maxilar este sinusul cu volumul cel mai mare. Are o form
aproximativ piramidal, la baza acestuia gsindu-se hiatusul maxilar ce se
deschide n meatul mijlociu care permite drenajul secreiilor din acest
sinus n fosele nazale. Secreiile nu pot fi drenate spontan ns deoarece
poziia anatomic a bazei sinusului este spre cavitatea nazal iar podeaua
sinusului se gsete sub nivelul planeului cavitii nazale. Aceast
particularitate anatomic poate explica uurina apariiei sinuzitelor
maxilare. Totodat, cea mai joas regiune a sinusului podeaua
corespunde procesului alveolar al premolarului II i al molarilor I i II
fiind desprit de acetia printr-o lam osoas fin.
2
Ruperea punii termice = termen des utilizat n aplicaiile practice ale
termoconductibilitii ce desemneaz interpunerea n cadrul unei structuri care
n mod normal conduce cldura a unei alte structuri cu rol de a absorbi sau a
limita conducerea termic.
9
traumatismelor, cnd lezarea lamei despritoare poate angaja rdcina
dentar n sinus sau poate crea o soluie de continuitate cu cavitatea
bucal.
Sinusul frontal
Sinusul sfenoidal
Canalul frontonazal
10
cu glanda hipofiz, chiasma optic i encefalul iar lateral cu artera carotid
intern i unii nervi cranieni. Are un orificiu care se deschide n recesul
sfenoidal din meatul superior.
1.4. Laringele
11
f) Dou margini posterioare (dreapt i stng) care au raport cu
pachetul vasculonervos cervical.
12
Laringele este un sediu frecvent al contuziilor, arsurilor, infeciilor cu
patogeni respiratori dar i al traumatismelor prin aspiraia de corpilor
strini. Edemul glotei poate fi o consecin cu potenial nalt letal a
infeciilor dar i a anafilaxiei. Semnul clinic distinctiv al unei patologii
Nazofaringe
Limba
Orofaringe
Epiglota
Additusul laringian
Corzile vocale
Traheea
Figur 3. Seciune median (sagital) prin regiunea cervical (adaptare dup F.Netter (8))
13
Fanta Glotic
Procesul vocal al
cartilajului aritenoid
Muchii cricotiroidieni
14
aferente fiecrei regiuni. Din acest motiv, descrierea general a histologiei
aparatului respirator se va realiza analiznd, pe rnd, tipurile de esut.
15
Celulele bazale sunt mici, aplatizate sau de form prismatic-
triunghiular, cu un rol n refacerea elementelor lezate, avnd
capacitate de diviziune.
16
heterocromatic, aplatizat, citoplasm subire. Caracteristicile sunt
similare unui epiteliu simplu scuamos.
- Pneumocite) de tip II, ce acoper 5% din suprafaa respiratorie,
au rol n secreia de componente ale surfactantului, sunt mari,
poligonale, nucleu eucromatic, rotund, situat central i citoplasm
acidofil.
17
diametrul devine 0,5 2 mm, nu mai putem vorbi despre
o structur cartilaginoas, cile aeriene devenind
bronhiole.
c. Fibre musculare netede, dispuse discontinuu, ntre
mucoas i esutul cartilaginos, alctuind muchiul
bronic (Reissessen). n trahee i n bronhiile mari
orientarea este predominant transversal n fascicule,
ulterior devenind oblic, formnd spirale neregulate.
18
colesterol i glicozaminoglicani (GAG) cu rol n protecia de suprafa a
epiteliului.
1.6. Traheea
19
Traheea se poate examina prin palparea superficial a poriunii iniiale (sub
cartilajul cricoid, pentru eventuala depistare a adenopatiilor paratraheale
din poriunea superioar i a eventualelor modificri structurale).
Examinarea corect a traheei se face ns prin examen direct (cu
bronhoscopul rigid sau flexibil), radiologic (radiografie toracic sau
examen computer tomografic) sau n cadrul interveniilor de chirurgie
toracic prin mediastinoscopie sau toracotomie.
Traheotomia este o manevr chirurgical practicat n urgen pentru
restabilirea fluxul aerian n cazul obstruciilor cilor respiratorii superioare
datorate aspiraiei de corpi strini, tumori (laringiene, faringiene, etc) sau
inflamaia acut. Se practic prin ptrunderea n poriunea cervical a
traheii, deasupra manubriului sternal unde ansele de lezare accidental a
structurilor vasculare i nervoase sunt mai mici.
20
Arborele bronic drept
21
bronia segmentar anterioar i una sau dou bronii segmentare
apico-posterioare (variante anatomice).
Bronia lingular prezint dou bronii segmentare: bronia lingular
superioar i bronia lingular inferioar.
22
Plmnul Drept
B1: segmentara apical
Lobara Superioara Dreapta B2: segmentara posterioar
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara lateral
Lobara Medie
B5: segmentara medial
B6: segmentara bazal apical
B7: segmentara bazal medial
Lobara Inferioar Dreapt B8: segmentara bazal anterioar
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Plmnul Stng
Lobara Superioar stng
B1+2: segmentara apicoposterioar
Bronia Culmenului
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara superioar
Bronia Lingular
B5: segmentara inferioar
B6: segmentara bazal apical
B7+8: segmentara bazal anterioar
Lobara Inferioar stng
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Tabel 1. Codificarea segmentaiei bronice
23
Nomenclatura arborelui bronic este unanim acceptat dup codul propus
n 1987 de Collins (4) care presupune codificarea ramificaiilor segmentare
dup modelul din
Plmnul Drept
B1: segmentara apical
Lobara Superioara Dreapta B2: segmentara posterioar
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara lateral
Lobara Medie
B5: segmentara medial
B6: segmentara bazal apical
B7: segmentara bazal medial
Lobara Inferioar Dreapt B8: segmentara bazal anterioar
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Plmnul Stng
Lobara Superioar stng
B1+2: segmentara apicoposterioar
Bronia Culmenului
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara superioar
Bronia Lingular
B5: segmentara inferioar
B6: segmentara bazal apical
B7+8: segmentara bazal anterioar
Lobara Inferioar stng
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
.
24
O alt mprire a cilor aeriene poate fi fcut n funcie de dimensiunile
acestora. Farmacoterapia modern n tratamentul patologiei pulmonare,
B3
Lingul
Culmen B
3
B4
B6 B
Broniile 4
primitive
B5 B6
Lobara
Intermediar B7+8
B8 B7
Lobara
Inferioar B9
Stng
B10
B9
B10
Lobara
Inferioar
Dreapt
25
tinde s scindeze tratamentul, dedicnd difereniat terapia n funcie de
dimensiunile cilor aeriene.
Diametru Aria
Structura Numr/gen Lungime
Generaie Mediu lumenului
anatomic eraie Medie (cm)
(cm) (cm2)
Traheea 0 1 1,80 12,00 2,54
Bronsii
1 2 1,22 4,80 2,34
principale
2 4 0,83 1,90 2,16
Bronsii Lobare
3 8 0,56 0,76 1,97
Bronsii 4 16 0,45 1,27 2,54
segmentare 5 32 0,35 1,07 3,08
6 64 0,28 0,90 3,94
Bronsii
7 128 0,23 0,76 5,32
subsegmentare
8 256 0,19 0,64 6,95
9 512 0,15 0,54 9,53
Bronsii
10 1.024 0,13 0,46 13,58
Terminale
11 2.048 0,11 0,39 19,10
12 4.096 0,10 0,33 31,83
13 8.192 0,08 0,27 43,24
Bronhiole
14 16.384 0,07 0,23 70,43
15 32.768 0,07 0,20 112,05
Bronhiole 0,165
16 65.536 0,06 185,20
terminale
Bronhiole 17 131.072 0,05 0,141 300,03
respiratorii 18 262.144 0,05 0,117 514,46
Canale 19 524.288 0,047 0,099 909,15
Alveolare 20 1.048.576 0,045 0,083 1666,84
21 2.097.152 0,042 0,060 2904,01
Saci Alveolari 22 4.194.304 0,041 0,060 5534,74
23 8.388.608 0,041 0,060 11069,48
Tabel 2 - Modelul Geometric al diviziunii arborelui bronic. Adaptare dup
Lindstrom, 2004 (6)
26
n 1963 Prof. Ewald R. Weibel propune un model geometric al dihotomiei
arborelui bronic, bazndu-se pe studiul atent al anatomiei pulmonare i
msurtorilor precise efectuate de-a lungul carierei sale, model acceptat n
lumea ntreag ce presupune partiionarea n 23 de generaii de bronii, de
la trahee pn la broniolele terminale i sacii alveolari.
Astfel, pentru un adult cu un volum pulmonar mediu de 4,8 L, suprafaa
total a cilor aeriene depete 140 m2 (6).
1.8. Plmnii
27
organele mediastinului i pe care se afl hilul pulmonar locul
topografic al pediculului pulmonar: bronhia, artera i venele
pulmonare. Exist diferene topografice ntre cei doi pediculi:
o n dreapta, dinspre anterior spre posterior, artera este
prima, bronhia este superior i posterior iar venele
pulmonare sunt n acelai plan, inferior de arter.
o n stnga, artera se situeaz superior si anterior, sub ea,
inferior i posterior se situeaz bronhia, iar venele
pulmonare sunt situate una inferior de bronie, una
anterior de bronie.
e) O margine anterioar, ascuit pe dreapta, iar pe stnga
prezentnd o depresiune la nivelul coastei IV incizura cardiac
sub care se afl lingula.
f) O margine inferioar, subire, care ptrunde ntr-un mic reces al
pleurei parietale.
28
oblic i unul inferior cel mai voluminos delimitat superior de
scizura oblic.
Avnd n vedere aceast scindare lobar pulmonar i faptul c foia
visceral pleural ptrunde prin aceste scizuri pn aproape de hil,
lobilor pulmonari li se descriu suplimentar i cte o fa interlobar.
Aceast fee sunt neregulate i devin vizibile la examenul radiologic n
Apex
Artera pulmonar
Lobul superior drept
Scizura orizontal
Venele pulmonare
drepte
Scizura oblic
29
Apex
Venele pulmonare
stngi
Scizura oblic
Lobul inferior drept
Lingula
30
n centrul segmentului se afl bronhia i artera segmentar, iar la limita cu
segmentul adiacent vena segmentar. Segmentele sunt separate ntre ele
prin esut conjunctiv slab vascularizat, iar denumirea segmentelor
corespunde denumirilor bronhiilor segmentare (
Bronhiole respiratorii
Canal alveolar
Alveole
Plmnul Drept
B1: segmentara apical
Lobara Superioara Dreapta
B2: segmentara posterioar
31
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara lateral
Lobara Medie
B5: segmentara medial
B6: segmentara bazal apical
B7: segmentara bazal medial
Lobara Inferioar Dreapt B8: segmentara bazal anterioar
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
Plmnul Stng
Lobara Superioar stng
B1+2: segmentara apicoposterioar
Bronia Culmenului
B3: segmentara anterioar
B4: segmentara superioar
Bronia Lingular
B5: segmentara inferioar
B6: segmentara bazal apical
B7+8: segmentara bazal anterioar
Lobara Inferioar stng
B9: segmentara bazal lateral
B10: segmentara bazal posterioar
).
32
tributare culmenului i segmentele lingular superior i lingular
inferior tributare lingulei.
- Din ramificaiile bronhiei lobare inferioare stngi, se descriu
segmentele: superior al lobului inferior stng (tributar broniei
Nelson stng), bazal medial, bazal anterior, bazal lateral i
bazal posterior.
33
rsunet clinic disfonia instalat insidios, rebel la tratamentul obinuit, la
un pacient cu suspiciune clinic de neoplasm.
34
Segment apical al LSD Segment apicoposterior al
culmenului, diviziunea
superioar a LSS
Segment anterior al LSD
Segment lingular
C II C II
superior
Segment medial
al LM C III
C III Segment lingular
inferior
Segment antero- C IV
bazal al LID C IV
CV
CV
Segment latero-
bazal al LID
C VI C VI Segment
antero-medial
C VII C VII al LIS
Segment bazal
posterior al LID Segment bazal Segment bazal
medial al LID posterior al LIS Segment bazal
lateral al LIS
Figur 9. Proiecia lobilor i segmentelor pulmonare, vedere
anterioar. (adaptare dup F. Netter (8))
35
Segment apical al LSD
Segment apicoposterior
al culmenului, Segment posterior
diviziunea superioar a CI al LSD
CI
LSS
C II
C II Segment anterior
al LSD
C III C III
Segment anterior C IV
al culmenului C IV
Segment superior CV CV
lingular Segment superior
al LID
Segment C VI C VI
superior al LIS Segment lateral al
C LM
VII C
VII
Segment C VIII Segment latero-
C VIII
latero-bazal al bazal al LID
LIS
C XI C XI
Figur 10. Proiecia lobilor i segmentelor pulmonare, vedere posterioar. (adaptare dup F. Netter (8))
36
faa anterioar i lateral a toracelui i spina scapulei pentru delimitarea
lobilor pe faa posterioar.
1.9. Pleura
37
datorit prezenei de esut conjunctiv lax. Aceast proprietate permite
realizarea unei manevre chirurgicale numit pneumotoraxului extrapleural
care presupune introducerea de aer sau material plastic n afara pleurei
parietale.
Regiunea costal a pleurei parietale, la punctul de trecere n regiunea
diafragmatic, datorit inseriei joase a muchiului diafragmatic, formeaz
recesul sau sinusul costo-diafragmatic evideniabil pe radiografia
toracic n incidena postero-anterioar ca un element al criteriilor de
calitate radiologic iar absena acestui sinus prin opacifierea sa, ridicnd
suspiciunea unei patologii pulmonare sau pleurale. La punctele de trecere
n diferite zone ale pleurei parietale se formeaz mai multe asemenea
recesuri: recesul frenico-mediastinal (la trecerea din poriunea
diafragmatic n cea mediastinal), recesul costo-mediastinal (la trecerea
din poriunea costal n cea mediastinal) i recesul vertebro-mediastinal
(la trecerea posterioar a pleurei parietale din poriunea costal n cea
mediastinal).
Pleura mediastinal este adiacent organelor mediastinului, are origine
comun cu pericardul, fiind dispus ntre faa intern a sternului i faa
lateral a coloanei vertebrale. La nivelul aperturii superioare a cutiei
toracice, deasupra vrfului plmnilor, pleura
costal i cea mediastinal formeaz cupola pleural care ajunge n fosa
supraclavicular, la 2 cm deasupra claviculei i la 4 cm deasupra primei
coaste, acoperind apexul pulmonar. Cupola pleural are raporturi cu
muchii scaleni (parte din aparatul muscular accesor respirator), capul
coastei I, artera i vena subclavicular i plexul cervical.
Spaiul dintre cele dou foie pleurale este unul virtual, nchis numit
didactic cavitatea pleural. n mod normal, n caviatea pleural, ntre cele
dou foie se afl o fin lam de lichid, aproximativ 0,1 0,2 ml / kg corp,
distribuit inegal superior fa de inferior, care are dou funcii importante:
asigurarea glisrii celor dou foie n timpul respiraiei i meninerea
aderenei plmnilor la peretele toracic prin forele de tensiune
superficial ale lichidului.
Lichidul dintre cele dou foie pleurale provine din capilarele pleurei
parietale, spaiul interstiial pulmonar sau din cavitatea peritoneal prin
micile orificii ale diafragmei iar drenajul lichidului pleural are loc n
38
ntregime n pleura parietal n limfaticele sub-mezoteliale. (7) Presiunea
n cavitatea pleural este negativ, constituind unul dintre factorii
principali ai mecanicii respiratorii, prin favorizarea dilatrii plmnului i
ai ntoarcerii venoase prin contribuia la mecanismele aspiraiei toracice.
n condiii patologice, cavitatea pleural poate deveni real, fiind umplut
cu lichid seros sau purulent (pleurezie), snge (hemotorax) sau aer
(pneumotorax). Lichidul pleural se formeaz fie prin exces de producie,
fie prin traversarea din cavitatea abdominal, fie prin deficit de drenaj.
Punerea n eviden a lichidului pleural se realizeaz prin tehnica numit
toracocentez sau puncie pleural, descris ntr-un capitol ulterior.
n cazul n care cantitatea de lichid sau de aer este mare, datorit creterii
presiunii din cavitatea pleural, plmnul respectiv va fi comprimat i
colabat ctre hil, funcia sa respiratorie devenind nul.
39
Capitolul 2
Semiologia Aparatului Respirator
40
ncrederea pregtind astfel terenul asigurrii complianei terapeutice
ulterioare.
n general, conine:
- datele personale i de identificare ale pacientului, detalii despre
unitatea sanitar, diagnostice i codificri
- anamnez, examenul clinic obiectiv, examenul local
- explorrile paraclinice
- evoluia bolii pacientului pe parcursul internrii
- tratamentul i epicriza.
41
consultaie. Tocmai de aceea prioritizarea simptomelor joac un rol
important. n general, ntr-o clinic pneumologic pacienii se adreseaz
pentru 4 simptome majore: tuse (cu sau fr expectoraie), dispnee,
zgomote respiratorii, durere toracic. Acestor simptome majore li se
asociaz fatigabilitatea, astenia, cefaleea, vertijul, tremorul, tulburrile de
somn, senzaia de constricie toracic, etc. De cele mai multe ori,
simptomele trebuie traduse din exprimarea laic a pacientului ntr-un
limbaj medical: lipsa de aer = dispnee, sforitul = ronchopatii, etc.
42
spitalizri ndelungate n pneumologie orienteaz suspiciunea clinic
destul de specific.
43
infecioase, fiind un element predictor pentru contactul-TB 3 . Condiiile
modeste, ne-sanitarizate, sunt de asemeni semnale de alarm pentru
dezvoltarea tuberculozei.
3
Contact TB = persoan care a intrat n contact cu un pacient bolnav de tuberculoz (cu
diagnostic de certitudine afirmat de un medic). Definiia contactului, conform Programului
Naional de Control al Tuberculozei ediia 2015 este persoana care st n apropierea
unui bolnav cu tuberculoz contagioas la distana necesar unei conversaii pe o durat
de minimum 4 ore.
44
a condiiei n care se afl pacientul. Se ncepe cu vrsta pacientului,
antecedentele acestuia, eventualele expuneri la noxe respiratorii, date
despre fumat (inclusiv statutul de fumtor pasiv), consumul de alcool sau
alte substane, tratamentul efectuat, eventualele alergii, debutul afeciunii
actuale, eventualele intensificri cu accentuarea motivului care a
determinat pacientul s se adreseze la consultaie.
a. Inspecie
b. Palpare
c. Percuie
d. Ascultaie
45
respiratorie va fi agitat, cianotic, va avea o atitudine cu toracele aplecat
nainte i utilizarea musculaturii accesorii.
Inspecia se realizeaz privind din faa bolnavului, de preferat n lumin
natural i examinnd atitudinea bolnavului (aplecat, imobilizat, agitat,
etc.) i starea sa general. Este indicat, dac n cabinet au intrat i
aparintori, acetia s furnizeze date ct mai puine, lsnd bolnavul (dac
este capabil) s poarte discuia cu medicul.
Cu bolnavul ntotdeauna dezbrcat pn la jumtate, inspecia ncepe prin
a ruga bolnavul s fac 2 3 cicluri de inspir-expir profunde pentru a
observa micrile cutiei toracice i a rebordului costal, totodat pentru a
observa eventualele anomalii toracice. n mod normal, toracele trebuie s
fie simetric, cu claviculele uor proeminente, diametrul anteroposterior
mai mic dect cel transversal, spaiile intercostale slab distinctive
(predominant inferior), respiraia ritmic, simetric, de aproximativ 16
18 respiraii / minut. Peste aceast valoare respiraia se numete tahipnee,
sub aceast valoare se numete bradipnee.
Deformaiile toracice sunt foarte frecvente, probabil cele mai frecvente
fiind cele de origine vertebral: cifoze, scolioze, cifo-scolioze. Deformarea
unilateral atest prezena masiv a lichidului pleural (bombarea
unilateral) sau atelectazia (retracia unilateral). Deformrile congenitale
sau sechelele de rahitism fac posibil o modificare a articulaiilor sterno-
costale i implicit a toracelui, mpingnd sternul nspre exterior pectus
carinatum sau spre interior pectus excavatum. n seciunea final vei
avea ocazia s studiai individual mai multe despre deformrile peretelui
toracic.
O deformaie aparte este toracele emfizematos (aspect n butoi), avnd
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal, coastele
orizontalizate, rigid, deseori blocat n inspir specific pacientului cu
patologie obstructiv pulmonar cronic.
Tirajul intercostal (suciunea spaiilor intercostale n inspir) este un semn
important de bronhospasm sau orice alt obstrucie pe cile respiratorii
mari.
Inspecia presupune i descrierea trsturilor feei pacientului facies, un
element important ntruct diverse patologii pot da modificri morfologice
la nivelul fizionomiei. Astfel, se descriu cteva tipare ntlnite n afeciuni
frecvente:
46
- Faciesul hipocratic cu faa pmntie, sudorat, ochii ncercnai
i endoftalmie, privire anxioas specific insuficienelor
respiratorii;
- Faciesul lupic cu telangiectazie specific dispus n fluture la
nivelul nasului i pomeilor;
- Faciesul mitral cu cianoza perioral, a pomeilor i a nasului
specific insuficienei mitrale;
- Faciesul ftizic cu paloare, endoftalmie, diminuarea dimensiunii
bulei lui Bichat (uneori absena ei), specific bolnavilor de
tuberculoz;
- Faciesul de icoan bizantin inexpresiv, cu pielea ntins,
specific sclerodermiei;
- Faciesul de paia ptat i suferind specific rujeolei
- Faciesul hipertiroidian cu exoftalmie evident, privire vie, cu
aspect de spaim mpietrit specific bolii Basedow;
- Faciesul hipotiroidian n lun plin, cu diminuarea fantei
palpebrale, aspect buhit facies ntlnit att n mixedem ct i
n tratamentul ndelungat cu corticosteroizi.
Exist mult mai multe tipologii de facies, multe dintre ele fiind intricate ca
etiologie. Merit menionat herpesul labial care nsoete de cele mai multe
ori pneumonia sau aspectul de cianoz n pelerin n sindromul de ven
cav, dezvoltarea circulaiei colaterale pe peretele toracic anterior n
compresiunile tumorilor sau adenopatiilor mediastinale pe vena cav, etc.
47
O alt metod de cuantificare a hipocratismului digital este vizualizarea
unghiului dintre baza unghiei i cuticul numit unghiul Lovibond, care,
la persoanele sntoase are pn n 165 grade. Peste aceast valoare se
consider patologic i se poate afirma hipocratismul digital.
48
propagarea undelor sonore. Accentuarea lor arat o hiperinflaie pulmonar
sau un proces de condensare (pneumonii, tuberculoz, etc.) acesta ajutnd
la o mai bun propagare a vibraiilor, cu condiia permeabilitii cilor
aeriene.
49
Ascultaia reprezint cea mai valoroas manevr clinic n pneumologie,
realizndu-se cu ajutorul banalului stetoscop un instrument nvechit i
fr o perspectiv de mbuntire semnificativ viitoare (poate doar n
design i calitatea materialelor dei exist instrumente care amplific i
pot analiza electronic sunetele). Este ns simbolul medicului i cel mai la
ndemn instrument pentru a intra n contact cu activitatea zgomotoas
din interiorul corpului uman.
Iritat c nu reuea s asculte btile cordului fetal la o gravid
supraponderal, medicul francez Ren Laennec face un sul de hrtie pe
care l interpune ntre urechea sa i abdomenul femeii, astfel observnd o
acuratee cu mult mai mare a percepiei zgomotelor fetale fa de ascultaia
fcut n mod direct, cu urechea lipit de tegument. Concepe astfel un
dispozitiv simplu, tubular, din lemn, ulterior l perfecteaz i l compune
din trei piese detaabile, alctuit dintr-o plnie la un capt un tub i un
orificiu la cellalt capt. Observnd c examenul toracelui, cu ajutorul
inveniei sale, este semnificativ mai precis numete instrumentul stetoscop
de la compunerea a dou cuvinte din limba greac: stethos torace i
skopos examinare.
Cu ajutorul stetoscopului putem asculta zgomotele toracice normale i
eventualele evenimente stetacustice patologice care se supraadaug
acestora.
Ascultaia se face ntotdeauna bilateral, de sus n jos, ascultnd posterior,
lateral, anterior i terminnd cu partea lateral opus.
50
La apariia unui proces patologic, peste murmurul vezicular se
supraadaug alte zgomote care in de aparatul respirator, numite raluri. n
funcie de originea ralurilor, acestea pot fi mprite n raluri bronice i
raluri care in de parenchim.
Scapula
1 2 1 2
3 4 3 4
4
6 5 6
5
7 8
7 8
Anterior
Posterior
Figur 12. Ascultaia pulmonar. Adaptare dup The Nursing Process. Sursa imaginii:
https://goo.gl/Uv5bB9
Aceast mprire este una pur didactic, n practica clinic fiind ncercate
multiple clasificri. n esen, toate ralurile in de conductele aeriene aa
cum am precizat anterior.
51
Cnd exist o obstrucie important la nivelul cilor aeriene mari: trahee,
bronii primitive, lobare aceste zgomote sunt audibile cu urechea liber,
fenomenul fiind numit wheezing i a fost pentru prima oar descris de
Homer, n Iliada.
Dac n cile aeriene abund secreiile (n general n evoluia bolilor
inflamatorii, predominant n BPOC, bronitele acute i broniectazii),
pasajul aerului prin aceste secreii din lumenul bronic va genera un
zgomot similar barbotrii. Asemnate cu un sforit, ralurile ronflante,
datorate abundenei de lichid intra bronic, sunt de obicei prezente n cazul
bolilor infecioase i dispar pe msur ce pacientul reuete s expectoreze
iar fenomenul inflamator iniial se diminueaz.
52
nvai mai multe !
53
2.2.Simptomele majore ale bolilor respiratorii
Durerea toracic
54
De obicei, durerea toracic ce aparine peretelui toracic poate fi
localizat prin palpare.
b) Organelor intratoracice, cel mai frecvent incriminat fiind
cordul. Durerea de origine cardiac apare n momentul suferinei
miocardului i are un caracter aparte ns nu poate fi exclus din
tabloul simptomatic al altor afeciuni cu origine mediastinal sau
pulmonar, nefiind (dect n anumite cazuri) o durere cu
caracteristici foarte specifice.
55
de sindrom coronarian acut (SCA) i poate fi o expresie a infarctului
miocardic acut. Exist o formul mnemotehnic de terapie n cazul
suspicionrii unui SCA, pn la instituirea tratamentului cardiologic
specific.
MONA = Morfin, Oxigen, Nitroglicerin, Aspirin
Durerea esofagian este o consecin a iritrii mucoasei esofagului n
special n procesele neoplazice esofagiene, patologia de reflux
gastroesofagian, spasme ale musculaturii esofagului. Are un caracter de
arsur i i are sediul frecvent retrosternal cu iradiere posterioar.
56
Dispneea
Dispneea reprezint un simptom frecvent ntlnit, mai ales n cazul
pacienilor cu afeciuni pulmonare sau cardiovasculare, caracterizat clinic
prin ineficiena aparatului respirator, perceput de pacient ca o efort
suplimentar i insuficient de a respira. n limbajul laic, dispneea este
sinonim cu lipsa de aer, greutatea n respiraie sau ndueal.
Conform consensului Societii Americane Toracice (ATS), dispneea este
definit ca o experien personal, subiectiv a pacientului care const n
disconfort respirator de intensitate diferit de la individ la individ. (9)
Dispneea i senzaia de ineficien a propriului aparat respirator reprezint
unul dintre simptomele cele mai anxietante pentru un bolnav respirator
simptom perceput (pe bun dreptate) ca avnd un caracter de urgen
major i care, de obicei, aduce imediat pacientul ntr-o unitate
spitaliceasc.
Dispneea apare ca un efort ineficient de aducere a unei cantiti mai mari
de oxigen. Ea apare i n mod fiziologic la eforturi fizice mari, atunci cnd
cantitatea de oxigen necesar activitii musculare i cardiace este
insuficient.
ntr-o ncercare de cuantificare a dispneei, medicul C. Fletcher, n 1952, i
propune s dezvolte un tipar prin care pacienii din Centrul Medical de
57
Cercetare (Medical Research Center) n domeniul pneumoconiozelor s i
poat exprima gradul de dispnee. Imagineaz astel un scurt chestionar cu
4 ntrebri, pe care le consider suficiente pentru ca pacienii s dea un scor
pentru fiecare din strile sau limitrile zilnice pe care le experienteaz
datorit dispneei (Tabelul 3).
Tusea
58
Tusea are 3 timpi de producie:
- Timp inspirator, de amplitudinea cruia depinde puterea tusei
- Timp compresiv, n care glota se nchide i crete presiunea aerului
pulmonar
- Timp de expulzare, n care glota se deschide brusc i aerul este
expulzat mpreun cu coninut bronic.
Tusea este reflex, automat, dar avnd o origine vagal i centrul tusei
prezentnd o structur similar cu centrul respirator, tusea poate fi i
controlat voluntar.
59
- cantitatea, care variaz de la civa mililitri la cteva sute de
mililitri. Pentru evaluarea complet a acestei caracteristici se
folosete colectarea sputei pe 24 de ore.
- aspectul, care n funcie de consistena expectoraiei d
principalele tipuri de sput
- culoarea, care poate fi albicioas (la debutul afeciunilor
infecioase), verde/galben/gri n infecii cu germeni anaerobi
sau n supuraii bronice i pulmonare, roie atunci cnd vorbim
despre hemoptizie sau ruginie specific pneumoniilor cu
streptococi sau Klebsiella pneumoniae.
- Mirosul, care poate fi fetid sau fr miros. Halena post-
expectoraie apare deseori n cazul abceselor pulmonare.
60
Hemoptizia reprezint eliminarea de snge de la nivel subglotic, din cile
respiratorii, n urma efortului de tuse i precedat de acesta.
Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar cele mai frecvente sunt:
tuberculoza pulmonar, cancerul bronhopulmonar, broniectaziile,
tumorile benigne endobronice, stenoza mitral si tromboembolismul
pulmonar.
Diagnosticul diferenial se face cu hematemeza, emisia de snge din sfera
ORL - laringe, faringe, epistaxis posterior nghiit, snge provenit din
cavitatea bucala - vene de la baza limbii, peretelui jugal).
Clasificarea cantitativ:
- mimim (striuri),
- mica: 50-150 ml / 24 h
- medie (150 -250 ml) / 24 h
- mare (250-500ml) / 24 h
- masiv (cataclismic) > 500 ml / 24 h
- Tuberculoza pulmonara -
- Cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente
cotidiene sau hemoptizie masiva.
- Abcesul pulmonar se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea
cu repetitie, uneori foarte grave.
- Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.
- Pneumonii - sputa sanguinolenta este unul din semnele
patognomonice.
61
- Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.
- Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza
abundent.
- Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate
roza sau de sange pur atunci cand se rup varicele peribronsice ce
rezulta din staza cronica pulmonara din stenoza mitrala.
- Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata,
dispnee, junghi toracic etc.
- Ectazia aortica - ruptura unui anevrism aortic intr-o bronsie, de
obicei este fudroaianta si mortala.
- Traumatismele toracice
- Sindroamele hemoragipare
62
m. Supravegherea este OBLIGATORIE cu monitorizarea
sputei timp de 24 ore.
Tratamentul hemoptiziilor:
- oxigenoterapie 2 - 4 L O2/min.
- eliberarea cilor respiratorii
- umplere vasculara pentru corecia hemodinamica
- Administrarea de vasocontrictoare (Sandostatin)
- Administrarea de hemostatice (Fitomenadiona, Etamsilat,
Adrenostazin)
nvai mai multe !
63
- embolizare arteriala bronhic, ligatur de vase
endobronice.
64
Capitolul 3
3. Metode de investigaie a sistemului respirator
3.1.Examenul radiologic
65
- n incidena postero-anterioar, partea dreapt a filmului trebuie
aezat la stnga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei i
camera cu aer a stomacului sunt poziionate spre partea dreapta
examinatorului
- Se examineaz imaginea de ansamblu a cutiei toracice, structurilor
osoase, forma i dimensiune acestora, poziionarea radiografiei i
respectarea criteriilor de calitate ale unei radiografii toracice.
- Ulterior, se examineaz n detaliu parenchimul pulmonar,
structurile mediastinale, unghiurile costodiagfragmatice i
structurile subdiafragmatice.
- Este preferat examinarea de la stnga la dreapta i de sus n jos,
ca i cum am citi rndurile unui text.
66
o traheea i bronhiile primitive se disting
o unghiurile costofrenice sunt vizibile complet, ascuit, pn
la vrful lor
o cordul i marele vase au un contur clar definit
n cazul supraexpunerii, acesta nu se vizualizeaz pn la
periferia pulmonar iar n caz de subexpunere acesta este prea
vizibil, iar prin opacitatea cardiac se pot vedea umbrele
vertebrelor toracale.
67
- distrucia tisular
- prezenei aerului n cavitatea pleural sau n mediastin
Ecografia pleuro-pulmonar
68
prezena fibrinei) i este o explorare util n ghidarea punciei toracice, fie
prin marcarea unui loc de puncionare, fie prin ghidarea examinatorului.
Echografia pleural poate oferi informaii inclusiv despre procesele
pleuropulmonare, fiind utilizat ca o explorare facil, non-invaziv, n
diagnosticul imagistic diferenial al opacitilor radiologice mari,
periferice.
Echografia pleuropulmonar poate oferi informaii importante despre
dinamica diafragmatic i despre eventualele procese patologice
mediastinale, cu limitrile tehnicii. Este extrem de util n msurarea
dimensiunilor lezionale pleurale sau pulmonare.
69
contrast pe baz de iod pentru a evidenia sistemul vascular i anumite
structuri patologice (ca de exemplu tumorile).
70
3.2.Explorarea funcional respiratorie
Indicaiile spirometriei
71
Volumele pulmonare statice sunt determinate prin metode care nu
utilizeaz velocitatea fluxului de aer.
72
Volumele pulmonare dinamice utilizeaz velocitatea fluxului de aer i
sunt msurate n cursul unui inspir / expir maximal.
73
distana n centimetri dintre vrfurile degetelor minii cu braele la
orizontal, n opoziie.
Pregtirea nregistrrii:
- pacientul va sta comod, preferabil eznd cu torsul la 90o (nu
aplecat pe spate); se va evita pe ct posibil aplecarea trunchiului
nainte, mai ales n expir;
- va fi evitat mbrcmintea strmt, iar protezele mobile nu se
ndeprteaz dect dac obstrueaz fluxul de aer;
- tehnicianul va explica clar tehnica;
74
- nasul pacientului va fi pensat cu o pens nazal.
75
Volum
(L)
Timp (secunde)
Indicaii i definiii:
nregistrarea:
76
se va nota poziia pacientului, compliana acestuia, momentul zilei n
care s-a facut determinarea, echipamentul folosit, numele
tehnicianului care a facut nregistrarea.
Criterii de reproductibilitate:
1) Din cele minim 3 ncercri se aleg dou grafice reproductibile (FVC i
VEMS nu ar trebui s varieze cu mai mult de 200 ml sau 5%);
2) Dac nu se pot obine 2 grafice reproductibile din 3 ncercri, se aleg
valorile FVC i VEMS cele mai mari din curba corect, dar se va
specifica acest lucru.
77
rspunsul bronhodilatator este nesemnificativ, se poate recurge la testul de
efort nestandardizat (repetarea spirometriei dup un efort fizic de 6
minute). Scderea VEMS cu peste 15 % dup efort, va fi de asemenea
semnificativ. Testul de efort va fi evitat la persoanele cu afeciuni cardiace
sau cu dispnee sever.
Interpretarea spirometriei
78
Obstructiv Restrictiv Mixt
Volum
3.3.Pulsoximetria
79
Saturaia fracional = HbO2 / (HbO2 + RHb + MetHb
+ COHb) x 100
unde,
80
i de modificrile de ax a eritrocitelor. n practic, variaiile de
absorbie sunt de 1-2% de-a lungul unui ciclu cardiac.
Pulsoximetrul utilizeaz dou diode emitoare de lumin pentru
fiecare lungime de und (R rou, IR infrarou) i un fotodetector
pentru ambele lungimi de und.
Absorbia fiecrei lungimi de und va genera o compo- nent constant (n
funcie de tipul de esut etc.) i o compo- nent variabil (dependent de
pulsaiile arteriale). Pulsoximetrul nltur componenta constant i
analizeaz semnalele variabile pentru lumina roie i infrarou, msurnd
ulterior raportul ntre cele 2 lungimi de und. Pentru a obine o valoare
corect a saturaiei n oxigen se utilizeaz un tabel de referin obinut
dintr-un lot de su- bieci voluntari normali care desatureaz. Aceste tabele
ofer valori reale numai pn la o saturaie de 80%, deoarece nu este
considerat etic introducerea n tabel a subiecilor cu desaturri sub 80%,
nct mai jos de aceast valoare sunt date obinute prin extrapolare.
81
sugerat faptul c pentru o acuratee ct mai mare a valorilor, pulsoximetrul
necesit o hemoglobin peste 5 g/dL. De asemenea, experiene pe animale
(cini) au demonstrat o funcionalitate acceptabil la un hematocrit > 15%.
82
n legtur cu pigmentul pielii, PO supraestimeaz SpO2 la pacienii cu
piele nchis la culoare, n timpul hipoxiei.
Recoltarea sputei
La pacienii cu producie important de sput, la care clearence-ul
mucociliar bronic este competent, recoltarea sputei se poate realiza de
ctre pacient, rugndu-l s colecteze singur, n recipiente special destinate
acestui proces, n urma expectoraiei.
Este de preferat ca recoltarea s se fac ct mai aproape de debutul bolii,
nainte de a fi utilizate tratamente antibiotice, ct mai rapid i ct mai
corect.
83
- S transporte recipientul cu produsul colectat n maximum 60 de
minute de la recoltare. Nu exist metode cu eficien maxim n
conservarea produsului patologic ns s-a demonstrat c
meninerea la 4C poate conserva majoritatea patogenilor ns nu
Neisseria spp., Haemophilus influenzae i unii fungi.
84
Pe cmpurile n care celulele sunt dispuse n monostrat, se numrr celulele
inflamatorii i celulele epiteliale scuamoase, ncadrndu-se ntr-o grup de
calitate. Se examineaz 10 cmpuri microscopice, cu obiectivul 10x iar
calculul se poate realiza n felul urmtor:
85
- Fixarea se face innd lama cu o pens i trecnd partea opus a
frotiului prin flacra becului cu gaz, repetnd de 3 ori aceast
operaiune.
Colorarea
4 Geniana este un gen de plant medicinal, care face parte din familia Gentianaceae.
5
Solutia Lugol contine iod si iodura de potasiu i este folosit drept antiseptic sau pentru
fixarea coloraiilor.
86
Coloraia Gram a nsemnat o adevrat revoluie n percepia asupra
bacteriilor, deschiznd un drum important n microbiologie i fabricarea
antibioticelor, precum i nelegerea structurii bacteriene i modalitilor
prin care o infecie poate fi tratat.
Observnd c totui exist bacterii care sunt att Gram pozitive ct i Gram
negative n anumite condiii de mediu, cercettorii germani Franz Ziehl i
Friedrich Neelsen (Nielsen) propun colorarea cu fucsin a lamei, apoi
splarea cu o soluie 1% de acid clorhidric i alcool izopropilic soluie
cunoscut ca fiind un decolorant universal pentru majoritatea bacteriilor.
Observ ns c exist bacterii n special Mycobacterium spp. care, dup
splarea cu acid-alcool rmn colorate n rou datorit unui perete lipidic
bogat n acizi micolici, i pstreaz aceast coloraie la adugarea (dup
splare) a albastrului de metilen care coloreaz restul produsului n
albastru. n acest fel, specific pentru micobacterii este coloraia Ziehl-
Nielsen.
Paii coloraiei Ziehl-Nielsen sunt:
- Lama corect preparat i fixat se acoper cu fucsin Ziehl (fucsin
fenicat 0,8 % - 1%);
- Lama se trece peste flacr pn ncepe emiterea de vapori dar fr
a fierbe;
- Timp de 3 minute se repet aciunea de 3 4 ori, completnd
fucsina evaporat;
- Dup 3 minute, se spal lama;
- Frotiul se acoper cu acid alcool 3% timp de 3 minute; dup 3
minute frotiul trebuie s aib culoarea roz pal, alburiu. Nu este o
greeal depirea celor 3 minute ntruct micobacteriile au
aceast caracteristic de acid-alcool-rezisten;
- Ulterior se acoper frotiul cu albastru de metilen timp de 30 de
secunde pn la maxim 1 minut, pentru a nu supracolora fundalul
i a face dificil examinarea celulelor inflamatorii;
- Se spal apoi sub jet de ap i lama se las la uscat;
- Se examineaz utiliznd microscopul cu imersie, micobacteriile
aprnd ca bastonae roii-roz pe un fundal albastru, grupate sau
n perechi, n mod plastic asemuite cu cocori roz pe cer albastru.
87
O metod de identificare mai facil a micobacteriilor se poate realiza
folosind coloraia auramin-rodamin (A-R) dar care ns necesit
examinarea cu microscopul cu fluorescen. deseori, aceast coloraie, dei
nespecific bacteriilor acid-alcool rezistente, este utilizat n multe ri ca
metod de screening, datorit cost-eficienei. (11)
Paii coloraiei sunt:
- Dup uscare i fixare frotiul se acoper cu o soluie de 0,1%
auramin i 0,01% rhodamin;
- Se las 5 minute la temperatura camerei, la uscat;
- Se spal apoi cu ap distilat, nu cu ap curent ntruct coninutul
n clor a acestia interfer cu fluorescena;
- Se acoper cu acid-alcool 3% i se las la decolorat circa 2 minute;
- Pentru eliminarea fluorescenei fondului se va recolora frotiul
utilnd KMnO4 6 sau albastru de metilen;
- Timpul maxim de recolorare este de 4 minute;
- Imediat dup uscare la temperatura camerei, se examineaz
imediat la microscopul cu fluorescen, obiectivele 25X i 45X;
- Bacilii vor aprea galbeni intens, fluorescent pe un fond
ntunecat;
- Frotiurile nu pot fi pstrate ca probe clinico-bacteriologice ntruct
fluorescena scade semnificativ dup 24 de ore.
Examinarea Frotiurilor
6
KMnO4 = permanganat de potasiu
88
Examinarea unui frotiu pentru bacili acid-alcool rezisteni se cuantific
dup urmtoarea form standardizat internaional:
7 MB-BacT utilizeaz mediu lichid Middlebrook 7H9, iar cultura const n detecia
colorimetric a virajului de la verde la galbendatorit scderii O 2 din mediu ca urmare a
metabolismului bacterian. Prezena a 106 107 UFC declaneaz o alarm.
89
Standardul identificrii Mycobacterium tuberculosis este cultivarea pe
mediul solid Lowenstein-Jensen (L-J).
Produsul patologic se trateaz cu NaOH timp de 20 de minute pentru
omogenizare i decontaminare, ulterior se centrifugheaz la 3000
rotaii/minut timp de 15 minute. Efectuat corect, aceast metod pierde
60% din bacili.
Se nsmneaz 0,2 mL din sediment pe fiecare tub de cultur i se nclin
tubul astfel nct inoculul s acopere ntreaga suprafa. de obicei se
nsmneaz din fiecare produs 2 medii L-J i 1 mediu lichid.
Se incubeaz la 37C timp de 60 de zile, cu citire parial a rezultatelor la
30, 45 i 60 de zile.
3.5.Endoscopia bronic
90
dezvolt ideea de bronhoscopie i promoveaz utilizarea unui bronhoscop
rigid pentru explorarea cilor aeriene mari.
91
Exista instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru si cu
ajutorul cruia sunt posibile diverse tehnici speciale: pense de biopsie, de
corpi strini, perii de brosaj, electrod electrocauter, fibra laser.
92
- alergie sau contraindicaiile administrrii xilinei;
93
Capitolul 4
4. Tuberculoza pulmonar
94
cercetrile lui Pasteur sau Semmelweis8 n domeniul asepsiei i antispsiei.
Marea contribuie a lui Virchow este ns apariia unor politici de sanitizare
a populaiei, fiind primul promotor i ntemeietor al spitalelor comunale.
Tot la iniiativa lui, a devenit obligatorie n Prusia examinarea n abatoare
a crnii de porc, pentru prevenirea infestrii cu parazii. n 1869, Virchow
a avut un rol determinant n construirea unui sistem de canalizare i
depurare a apelor menajere i a unei aprovizionri centrale cu ap potabil
n Berlin.
La 22 martie 1882, prin comunicarea inut la Societatea de
Fiziologie din Berlin, Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul
nosologic al tuberculozei prin demonstrarea definitiv a naturii
infecioase i specifice a maladiei: izolarea bacilului tuberculozei.
Dei natura comunicabil a bolii a fost cunoscut cu mult timp
nainte, etapa bacteriologic descris de Koch este ceea care a
furnizat baza tiinific pentru considerarea tuberculozei ca un
proces infecios sistemic, cu variate manifestri clinice.
Ambii cercettori au avut dreptate n etiologia bolii, evident aportul
profesorului Virchow fiind unul tributar prin nobleea preocuprilor
pentru igien i sntatea public, ns cel care rmne n istorie
pentru cercetrile sale microbiologice este Robert Koch.
4.1.Epidemiologia tuberculozei
8
Ignaz Semmelweis (1818 - 1865) a fost medic maghiar, supranumit salvatorul
mamelor, care a descoperit c, prin simple msuri de igien n clinicile de
obstetric, poate fi drastic redus riscul de apariie a febrei puerperale.
9 OMS = Organizaia Mondial a Sntii
95
Managementul tuberculozei n Romnia este realizat prin Programul
Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei, publicat
anual pe site-ul Ministerului Sntii (www.ms.ro). Din punctul de vedere
al OMS, cel mai important derapaj al rii noastre este reprezentat de
detecia i tratamentul cazurilor de tuberculoz multidrog rezistent (TB-
MDR) cu doar 62% rat de detecie i 20 % succes terapeutic.
Toate aceste cazuri restante netratate, ajunse n populaia general, pot
constitui noi surse de infecie cu extinderea focarelor i creterea
numrului de mbolnviri noi ntocmai ca o reacie n lan.
96
corporal, vrsta (btrnii sunt mai susceptibili) i o susceptibilitate
genetic.
Patologiile predispozante sunt reprezentate de toate strile patologice care
pot modifica imunitate mediat celular. Dei un capitol separat, infecia
HIV este de departe cea mai important condiie ns cel mai frecvent sunt
asociate cu riscul de infecie alcoolismul, malnutriia, vrsta naintat,
patologia malign, terapia cortizonic bolile pulmonare cronice
(pneumoconioze, fibroze, patologia obstructiv, etc.). totui, ca un paradox
fa de cele prezentate, vrsta reprezint un puternic factor social, incidena
tuberculozei fiind mai frecvent n rndul tinerilor, tocmai datorit
interaciunilor sociale mai accentuate, riscul maxim fiind n primii 2 ani de
la contact.
n continuare este necesar s definim civa termeni utilizai. Definiiile
sunt preluate din Ghidul Metodologic de implementare a Programului
Naional De Prevenire, Supraveghere i Control Al Tuberculozei ediia
2015.
97
pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea
tratamentului.
o Cronic (Cr) pacientul care ncepe un nou retratament
dup ce a fost evaluat eec al unui retratament anterior.
98
Coloraia bacilului se face cu oarecare greutate. Peretele celular bogat n
lipide, hidrofob, explic proprietile caracteristice de colorare: rezistena
la colorani dizolvabili n ap, necesitatea utilizrii cldurii i/sau a adiiei
unor mordani (substane reductoare) pentru a facilita ncorporarea
colorantului. Odat colorai ei devin ns rezisteni la decolorare prin
splarea cu acizi i alcooli - de unde termenul de "acido- alcoolo-
rezisten". Procedura cea mai uzual de colorare este coloraia Ziehl-
Neelsen. Nu trebuie s se uite c snt i ali bacili acido - alcoolo-rezisteni
n afar de M.tuberculosis - care nu pot fi difereniai microscopic!
99
supravieui deci pentru lungi perioade de timp n condiii care nu permit
multiplicarea lor i n condiii favorabile pot rapid s treac de la starea
viabil nereplicativ la o stare metabolic rapid, prin reluarea sintezei de
ARN.
4.2.Patogenia tuberculoas
100
2) Reacia inflamatorie este a doua situaie posibil n cazul unei
agresiuni microbiene i ea furnizeaz premisele infeciei boal.
Cnd mecanismele menionate anterior sunt depite, invazia
bacterian mobilizeaz o serie de elemente celulare i umorale
suplimentare, antrennd participarea unor sisteme de aprare
general a organismului, ce provoac reacia inflamatorie.
101
n stadiul iniial al interaciunii cu M. tuberculosis, exist 3 posibiliti, cu
3 scenarii posibile:
102
TNF10 o citokin secretat de macrofagele care au fagocitat micobacterii
contribuie la formarea granulomului prin atragerea de monocite i
stimularea transformrii lor n celule epiteloide gigante prezena acestora
dnd specificitatea granulomului tuberculos leziunea histopatologic
specific tuberculozei. Tot TNF este responsabil i de moartea celulelor
din centrul granulomului unde se produce necroza de cazeificare.
Prin acumularea de macrofage distruse, bacili omori sau vii, n centrul
granulomului se formeaz o substan dens, solid, numit cazeum care
creeaz un mediu acid, anaerob, impropriu vieii bacteriene.
Formarea granulomului cu cazeificare este un proces complex, limitativ al
infeciei cu rol evident mpotriva proleferrii i diseminrii
micobacteriilor. Granulomul epiteloid cazeificat reprezint deci unitatea
histopatologic de diagnostic cert al infeciei tuberculoase.
4.3.Clasificarea tuberculozei
Tuberculoza primar
10
TNF = Tumoral Necrotic Factor
103
cu predilecie deasupra sau dedesubtul scizurilor, n segmentele
superioare ale lobilor inferiori sau segmentele inferioare ale lobilor
superiori.
- Limfangit
- Limfadenopatie cazeificat.
Tuberculoza latent
104
metabolic o capacitate genetic de supravieuire n anaerobioz,
esenial supravieuirii bacilului. Cercettorii Manina i Dhar au denumit
aceast stare Zombie Bacteria Tuberculosis, artnd c aceast
capacitate are influen inclusiv asupra dezvoltrii chimiorezistenei. (13)
La populaia imunocompetent i n zonele cu scderi endemice ale
infeciei, reactivarea infeciei se realizeaz de cele mai multe ori prin
expunerea la o nou surs bacilar. Reactivarea se poate realiza i endogen,
cu bacilii dormani, n condiiile scderii proteciei imunologice sau a altor
complicaii care pot face posibil reapariia condiiilor de multiplicare.
Aceast stare se mai numete tuberculoz post-primar, sau de
reactivare.
105
Clasic, tuberculoza se manifest prin tuse cronic (cu sau fr
expectoraie), transpiraii nocturne i tablou consumptiv (scdere
ponderal, anorexie, inapeten, fatigabilitate).
Tehnica:
- Se verific valabilitatea produsului, aspectul i starea recipientului.
Produsul trebuie s fie incolor, recipientul nchis iar pstrarea s
se fac la frigider.
106
- Dup o dezinfecie prealabil a tegumentului cu alcool, pe faa
anterioar a antebraului stng, se introduc intradermic 0,1 ml din
soluia de PPD coninnd 2 uniti internaionale PPD.
- Injecia se face utiliznd seringi speciale, cu ace pentru injecii
intradermice. La locul injectrii apare imediat o papul albicioas
de 5-6 mm diametru cu aspect de coaj de portocal.
- Acul se retrage brusc, fr a tampona zona cu alcool.
- Citirea rezultatelor se face dup 72 de ore de ctre personal
medical calificat.
- Se msoar diamnetrul induraiei nu al eritemului. Msurtoarea
se face n millimetri, folosind o rigl gradat corespunztor
- Reaciile eritematoase simple nu se iau in considerare la momentul
citirii.
- Se msoar diametru transversal al papulei prin tehnica ball-
point care presupune utilizarea unui pix sensibil cu bil rotativ
la capt, nclinat la 45, cu ajutorul cruia se traseaz o linie pe
mna pacientului pn la ntmpinarea primului obstacol
marginea induraiei.
- Pacientul trebuie instruit s nu intervin asupra zonei de injectare
i i poate desfura activitatea n mod normal.
- Se noteaz data injectrii, doza injectat (n caz c este alta dect
0,1 mL), productorul, numrul lotului, data expirrii i cadrul care
a efectuat tehnica.
107
Efectul booster a fost descris la persoanele vrstnice, care au o imunitate
deprimat. Acesta const n prezena unui test negativ la PPD sau absent,
dac a existat o infecie n urm cu muli ani fa de testarea actual. Re-
testarea dup o sptmn va oferi o reacie pozitiv ntruct sistemul
imunitar a fost stimulat de prima testare. Acest fenomen este important de
a fi recunoscut pentru a nu fi confundat cu virajul tuberculinic.
Conversia testului din pozitiv n negativ are definiii controversate iar
nelegerea conceptului trebuie s fie legat de existena documentat a
unei testri anterioare. n general, cu ct creterea diametrului induraiei
este mai mare fa de o dat anterioar, cu att fenomenul poate explica o
trecere de la o infecie latent la boala n sine. Se apreciaz c este nevoie
de 8 12 sptmni din momentul infeciei pentru a avea loc o conversie
tuberculinic.
108
confirmare a infeciei TB. Testul se bazeaz pe incubarea sngelui
pacientului cu antigene de Mycobacterium tuberculosis, numrul de
limfocite T productoare de IFN-g fiind estimat prin reacie de tip ELISA.
Testele IGRA sunt mai eficiente dect IDR la tuberculin deoarece
folosesc antigene specifice iar rezultatele nu sunt influenate de eventuala
vaccinare BCG.
109
punct de vedere epidemiologic. Metoda este nalt specific i
sensibil ns presupune costuri ridicate.
- Metoda Line-probe Assay utilizeaz tehnologia hibridizrii
reversibile (revers-hibridizare) cu diferite sonde de ADN
specifice, imobilizate n linii paralele pe stripuri de hrtie.
Secvena int ADN este amplificat PCR i incubat cu stripul.
- Secvenierea ADN-ului M. tuberculosis se bazeaz pe
determinarea secvenei nucleotidice a ADN-ului ribosomal din
subdiziunea 16S pentru diferenierea majoritii speciilor. Metoda
se bazeaz pe principiul PCR, produsul de amplificare fiind apoi
denaturat, re-amplificat ns cu asocierea secvenelor int din
poziiile 3 i 5 cu nucleotide standard i nucleotide speciale.
Produsul amplificat se marcheaz cu fluorocrom specific
nucleotidei terminale i se dispun n ordinea lungimii prin
electroforez n cmp. Secveniatorul detecteaz compuii
fluorosceni care marcheaz nucleotidele terminale putnd
determina secvena genetic a regiunii. M. kansasii, M. gastri, M.
mucogenicum, M. phocaicum, M. abcessus, M. massiliense nu pot
fi identificate prin aceast metod i nici nu pot fi distinse de M.
Bolleti.
- GeneXpert MTB/RIF este un sistem nchis, complet
automatizat, pentru detectarea i identificarea simultan a
complexului M. tuberculosis i a rezistenei la rifampicin ce
utilizeaz reacia de polimerizare n lan n timp real (Real
Time PCR). Sistemul GeneXpert dispune de cartue de unic
folosin n platforma specific pentru procesarea produselor
i analizarea fragmentelor genetice amplificate. Poate fi
folosit pentru culturi sau pentru sput, cu generarea
rezultatului n mai puin de dou ore, comparativ cu metoda
clasic, unde rezultatul se obine, n medie, n dou
sptmani
Testul luciferazei
110
a luciferazei. Luciferaza este o enzim care, n prezena ATP 11 -ului
interacioneaz cu luciferina, emind lumin. Acest fapt se produce doar
n interiorul celulelor viabile, aadar testul nu va funciona cu micobacterii
omorte. Acest aspect face testul sensibil pentru detectarea
chimiorezistenei, n condiiile n care Micobacteriile chimiorezistente
(neinactivate sau distruse de tuberculostatice) vor continua s emit lumin
11
ATP = Adenozintrifosfat. Este o nucleozid de tip trifosfat ce face parte din acizii
nucleici ADN i ARN, fiind compus din trifosfat, adenin i riboz. Este
acumulatorul de energie necesar celulei prin nmagazinarea i conversia
energiei celulare dup necesitile metabolice.
111
- Infiltratul pneumonic este un tip de infiltrat sistematizat, situat
cu predilecie n lobul superior (segmentele posterioare sau
apicale), cu aspect infiltrativ, deseori omogen
- Infiltratele nodulare sunt de regul apicale, aprute n zonele
cu o infecie mai veche, fibrozat. Apar ca noduli neomogeni,
calcificai, nconjurai de zone infiltrative, confluente i deseori
sunt marker pentru o reinfecie.
- Infiltratul Schwartz caracterizat prin multiple focare nodular-
infiltrative, multiple, tributare unei bronii mari rezultate prin
fistulizarea adeno-bronhogen.
112
Figur 18. Polimorfism lezional reprezentat de infiltrate de tip pneumonic, la nivelul
lobului superior drept, imagini cavitare cu aspect deterjat n consistena infiltratului i
inferior de acesta o cavern balonizat. parahilar drept - aspect de cavern plin".
Leziuni nodulare de tip infiltrat nodular supra- i sub clavicular stng. Imagine din
colecia Spitalului Clinic de Pneumologie Iai.
113
Figur 19. Infiltrat nodular la nivelul lobului superior drept adugat peste leziuni mai
vechi, fibroase, cu efect retractil. Imagine din colecia Spitalului Clinic de Pneumologie
Iai.
114
4.6.Tratamentul Tuberculozei
- terapie standardizat;
- terapie etapizat (regimuri bifazice):
o faza de atac (iniial sau intensiv);
o faza de continuare;
- asocierea medicamentelor antiTB;
- regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga
cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a
tratamentului;
- individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:
o chimiorezistena MT;
o alte micobacterii;
o reacii adverse majore;
o boli asociate i interaciuni medicamentoase.
- gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv
medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB;
- asigurarea dozei adecvate n funcie de greutate;
- administrare direct observat.
12
DOT = Direct Observation Treatment. n Romnia se folosete termenul de
TSS = Tratament sub supraveghere
115
Medicamentele antituberculoase
- de prim linie sunt cele mai eficiente i cele mai puin toxice:
Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul,
Streptomicina;
- de rezerv sunt mai puin eficiente i mai toxice i se folosesc
doar n tratamentul individualizat al tuberculozei
multichimiorezistente.
Izoniazida
116
- Manifestri rare: disconfort gastric, vrsturi, ginecomastii,
sindrom pseudo-lupic
Hidrazida se administreaz cu precauie la pacienii cu convulsii n
antecedente, alcoolicii activi cu tare somatice asociate sau n insuficienele
renale cu valori ale creatininei serice mai mari de 6 mg/dL.
117
agresive ale primelor doze. Timpul de njumtire a rifampicinei este de 5
ore.
Reacii adverse:
- n doze de peste 25 mg/kg corp s-a dovedit c poate determina
nevrit optic retrobulbar cel mai redutabil efect advers al
etambutolului caracterizat prin scotoame centrale, discromatopsii
(rou/verde) i ngustarea cmpului vizual. De aceea se
administreaz cu precauie la copii care sunt prea mici pentru a fi
monitorizai oftalmologic.
- Disconfort gastric
118
Reaciile adverse ale streptomicinei sunt similare cu reaciile adverse ale
clasei de aminoglicozide din care mai fac parte Kanamicina, Amikacina si
Capreomicina tuberculostatice de linia a II-a.
Reaciile adverse majore sunt:
- Tulburri vestibulare prin afectarea perechii a VIII-a de nervi
craniani, avnd drept urmare vertij, imposibilitatea meninerii
poziiei bipede, nistagmus.
- Tulburri auditive cu reducerea acuitii auditive pentru sunetele
nalte, ulterior ducnd pn la surditate.
- Nefrita bulbar, dei rar, este o reacie advers care impune
stoparea imediat a tratamentului cu aminoglicozide, total
neindicat la pacienii cu patologie renal.
Alte reacii adverse sunt reprezentate de parestezii periorale senzaie de
masc.
119
Lista medicamentelor antituberculoase de rezerv este detaliat n Tabelul
Tabel 6.
120
Medicamentul Doza maxim
7/7 3/7
Izoniazid 300mg 900mg
Rifampicin 600mg 600mg
Pirazinamid 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Streptomicin
1g 1g
Regimuri terapeutice
121
Medicament Mod de Cale de Regim zilnic
aciune administrare (mg/kgc)
Aminoglicozide: bactericide injectabil 15-20 mg/kgc
Kanamicina (K) sau
Amikacina (AK) 750 mg-1g/zi
Capreomicina (CM)
Tiamide: Bactericide oral 15-20 mg/kgc
Protionamida sau
(PTM) 750 mg-1g/zi
Etionamida (ETM)
Fluoroquinolone(F Bactericide oral 750-1000mg/zi
Q): 800 mg/zi
Levofloxacina 400 mg/zi
(LVF)
Ofloxacina (OFX)
Moxifloxacina
(MFX)
Cicloserina (CS) Bacteriostatic oral 15-20mg/kgc
sau
750 mg/zi-1 g/zi
PAS Bacteriostatic oral 150 mg/kgc sau
8-12g/zi
Claritromicina (Cl) Bactericid oral 15-20 mg/kgc
sau
Tabel 7. Medicamentele antituberculoase de linia II
122
Regimul Forma de TB Asocierea de medicamente
Faza de atac 7/7 Faza de
continuare
3/7
I Pulmonar, caz nou 2 HRZE sau 2 4 HR
Extrapulmonar, caz HRZS (se va
nou administra la
forme severe
pulmonare i
extrapulmonare) 3 HR
Obs: la
Obs: la cazurile cazurile
cu frotiu pozitiv severe, faza de
la T2: continuare se
3 HRZE(S) prelungete
pn la o
durat total a
tratamentului
de 8-12
luni*
II Pulmonar/Extrapulmonar la 2 HRZSE + 1 5 HRE
retratament HRZE Obs: la
- recidive la cazuri la care nu Obs: sunt cazurile
s-a confirmat o necesare severe, faza de
chimiorezisten; antibiograme continuare se
- eec al tratamentului iniial; fiabile prelungete
- tratament dup abandon la preterapeutic i la pn la o
cazuri la care nu s-a confirmat cazurile nc durat total a
o chimiorezisten. pozitive la T3 tratamentului
de 12 luni*
III 2 HRZ 4 HR
Individualizat
Cazuri de TB
MDR/XDR
Reacii adverse
severe la
medicamente de linia
I
Mono-/polirezistene
Micobacterioze
atipice
Tabel 8. Categorii de tratament n funcie de forma de boal
123
4.7.Tuberculoza n situaii speciale
124
La un pacient cu tuberculoz, suspiciunea de infecie HIV se ridic n
momentul asocierii bolii cu adenopatii generalizate, sarcom Kaposi, diaree
cronic, dermatit pruriginoas, neuropatie genital persistent, candidoz
orofaringian sau infecii herpetice.
Tuberculoza i sarcina
125
al funciei hepatice se impune n contextul riscului de hepatotoxicitate ns
aceasta poate fi combtut cu administrarea concomitent de piridoxin.
Copii nscui din mame cu boala activ sunt considerai cu risc minim dac
n ultimele 3 luni de sarcin mama a fost negativ la microscopia optic.
Dac ns mama a fost pozitiv bK n microscopia optic, n ultimle 3 luni
de sarcin, se impune explorarea radiologic a copilului i eventual
examenulul bacteriologic al lichidului de spltur gastric.
Capitolul 5
5. Pleureziile
5.1.Consideraii generale
126
n condiii fiziologice, cavitatea pleural este deci ocupat de o cantitate
minim de lichid. Spaiul pleural este analog oricrui spaiu interstiial al
corpului, iar formarea lichidului pleural depinde de balana dintre
presiunile hidrostatic si coloidosmotic, dar i de permeabilitatea
capilarelor.
Aadar, un revrsat pleural se formeaz fie cnd exist un exces de
producie, fie cnd exist un deficit de absorbie.
Radiografia toracic
127
important n diferenierea de condensare important i este mobil
radiologic a schimbarea poziiei bolnavului.
1) Pregtirea pacientului
- se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii,
explicndu-i-se necesitatea, importan, durata i tehnica pe scurt,
cu cuvinte laice;
- se obine consimmntul scris al pacientului n cunotin de
situaie.
128
- se aeaz pacientul n funcie de starea sa: pe scaun, n poziie
eznd, cu faa spre sptarul scaunului sau la marginea patului cu
toracele flectat anterior i coatele sprijinite pe genunchi;
- se administreaz un antitusiv prescris, dac pacientul este tuitor
- msoar funciile vitale i vegetative;
- se dezinfecteaz locul punciei cu dezinfectant i se fixeaz
cmpuri sterile deasupra i dedesubtul locului punciei;
- se pregtete seringa cu xilin 1% pentru a face o anestezie local;
- se introduce acul n spaiul intercostal decliv decelrii matitii,
perpendicular pe torace, razant cu marginea superioar a coastei
inferioare pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos
intercostal
- - se recolteaz circa 50 ml fluid n 3 seringi pentru analiza de
laborator i citologie;
- dac este cazul, se evacueaz lichidul pleural n cantitate de pn
la 1000 mL peste aceast cantitate existnd riscul apariiei
edemului pulmonar de reexpansionare
- se scoate lent acul la sfritul procedurii;
- se maseaz i se panseaz steril locul punciei;
129
- se eticheteaz i se trimite la laborator lichidul colectat pentru
examen citologic i biochimic
- se transport pacientul la radiologie pentru efectuarea radiografiei
de control (pentru evidenierea unui eventual pneumotorax sau
unei incomplete evacuri a lichidului pleural);
- se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative.
Exudat Transudat
Criteriu
Proteine pleurale Peste 30 g/L Sub 30 g/L
Raportul Proteine Pleurale /
Peste 0,5 Mai mic de 0,5
Proteine Serice
Raportul LDH pleural / LDH
Peste 0,6 Sub 0,6
seric
Tabel 9. Criteriile lui Light de difereniere a efuziunii pleurale
Pleurezia cu lichid clar este des ntlnit n practica medical n unele boli
putnd reprezenta simptomul iniial i uneori unic. Prezena sa poate
modifica prognosticul i tratamentul unei boli concomitente (1,2).
Exsudatul pleural poate acompia multe boli n diferite stadii de evoluie.
Trebuie sa precizm de la nceput c exsudatul pleural este un semn al bolii
i nu un diagnostic prin el nsui. Marea diversitate a etiologiilor
revrsatelor pleurale este ilustrat n planele de mai jos.
130
F. Atelectazie acut
G. Obstrucie de ven cav superioar
H. Mixedem
I. Embolie pulmonar
J. Ataare greit de cateter subclavicular
K. Sarcoidoz
L. Boal malign mediastinal timpurie
A. BOLI NEOPLAZICE
1. metastaze
2. invazie direct de la cancer pulmonar sau mediastinal
3. mezoteliom
4. neo de sn
5. leucemii
6. melanom
B.BOLI INFECTIOASE
1. tuberculoz
2. infecii bacteriene nespecifice
13
Robert Hegglin (1907 1969) a fost un medic suedez, responsabil pentru
caracterizarea anomaliei sangvine May Hegglin, o boal genetic rar ce
cauzeaz diformiti gigantice ale celulelor sangvine.
131
3. infecii fungice: blastomicoza, histoplasmoza, nocardioza,
actinomicoza
4. infecii parazitare: Entamoeba hystolitica,
Paragonimus Westermani
5. infecii virale
C. EMBOLIE PULMONARA
D. BOLI GASTRO - INTESTINALE
1. pancretit
2. abces subfrenic
3. abces intrahepatic
4. perforaie/ruptur esofagian
5. hernie diafragmatic
E. BOLI VASCULARE COLAGENE
1. pleurit reumatoid
2. lupus eritematos diseminat
3. lupus indus medicamentos
4. limfadenopatie imunoblastic
5. sindromul Sjogren
6. febr mediteranian familial
7. granulomatoz Wegener
8. spondiloza anchilozanta
F. PLEUREZII INDUSE DE MEDICAMENTE
1. Nitrofurantoin
2. Dantrolene
3. Methylsergide
4. Bromcriptina
5. Procarbazina
6. Methotrexate
7. Practolol
G. BOLI SI CONDITII RARE
1. asbestoza
2. sindrom postpericardectomie sau post infarct miocardic
3. sindrom Meigs
4. sindromul unghiilor galbene
5. sarcoidoza
6. uremie
7. plmn blocat ("trapped lung")
132
8. terapie prin iradiere
9. arsuri electrice
10. obstrucii tract urinar
11. injurie iatrogen
12. atelectazie cronic
13. anomalie de drenaj limfatic
14. scleroterapia endoscopic a varicelor esofagiene
15. disectie de aorta
16. pseudochist pancreatic
17. limfom pulmonar
133
simptrome i semne: dispnee care se accentueaz cu timpul, ortopnee,
dispnee paroxistic nocturn datorit plmnului i pleurei de staz, edeme
periferice, jugulare turgescente, hepatosplenomegalie, ascit, cord mrit i
zgomot de galop. Retenia hidrosalin este fenomenul esenial al
insufieinei cardiace congestive; staz pleuropulmonar pentru insuficiena
cardiac stng i hepato-splenomegalia i edemele pentru insuficiena
cardiac dreapt.
Dac pacientul este febril, are un revrsat unilateral sau bilateral dar de
mrime diferit, prezint durere toracic, iar radiografia toracic nu arat
cardiomegalie trebuie fcut o puncie pleural. n general, la toi pacienii
cu insuficien cardiac congestiv i revrsat pleural se indic puncia
pleural, pentru a stabili dac revsatul este un transsudat.
Insuficiena cardiac congestiv este cauza cea mai frecvent a revrsatului
pleural, aceste cazuri ntlnindu-se cel mai des n serviciile de medicin
intern.
134
Tabloul clinic este dominat de ciroz i ascit. La un anumit moment la
aceti pacieni apare o dispnee acut asociat cu un revrsat pleural masiv.
Revrsatul pleural poate fi de mrime moderat, dar cel mai frecvent este
masiv ocupnd ntregul hemitorace. Apariia sa este determinat de
defectele diafragmatice, care permit lichidului din cavitatea peritoneal s
ajung n cavitatea pleural. Diagnosticul se stabilete uor, efectundu-se
toracentez i paracentez pentru a ne asigura c ambele revrsate sunt
transsudate.
Nivelul proteinelor n lichidul pleural este de obicei mai mare, fa de
nivelul acestora din lichidul de ascit, dar sub 3 gr.%. Formula leucocitar
arat predominena polinuclearelor, limfocitelor mici sau altor celule
mononucleare (12).
135
Cnd revrsatul pleural apare concomitent cu revrsatul pericardic n
cadrul mixedemului acesta este de obicei transsudat. Cnd revrsatul
pleural apare n absena revrsatului pericardic n cadrul mixedemului,
acesta poate fi exsudat.
Diagnosticul este relativ simplu, bolnavul prezentnd: oboseal,
somnolen, intoleran la frig, reducerea memoriei, ncetinirea ideaiei,
infiltraia feei cu aspect de "lun plin", edeme palpebrale, tegumente
uscate, reci, aspre i palide, cderea prului, cretere n greutate, impoten
sexual.
136
Pleurezia sero-fibrinoas tuberculoas este determinat de localizarea
dintr-un focar preexistent a micobacteriei tuberculoase, la nivelul pleurei
unde antreneaz un proces inflamator urmat de apariia exsudatului.
Frecvena pleureziilor sero-fibrinoase tuberculoase este greu de stabilit,
diagnosticul etiologic reprezentnd o problem dificil. n multe regiuni
din lume, tuberculoza a rmas cauza cea mai frecvent evocat chiar n
absena unei boli pulmonare dovedit. Frecvena pleurezziilor tuberculoase
este n relaie direct cu endemicitatea tuberculozei ntr-un anumit
teritoriu. Astfel n rile n care s-a nregistrat declinul tuberculozei s-a
constatat i scderea pleureziilor bacilare.
137
Dei procentul pleureziilor tuberculoase scade constant odat cu scderea
incidenei tuberculozei, aceast boal trebuie s fie evocat n faa fiecrui
bolnav cu exsudat pleural, deoarece este necesar s se elimine cu
certitudine tuberculoza, boal care adecvat tratat, n prezent este
vindecabil n proporie de 100%.
138
67% dintre acestea ocupnd hemitoracele n ntregime. Aproape toi
pacienii cu revrsate pleurale secundare unui carcinom bronhogen
prezint aspecte anormale i la nivelul plmnilor. De asemenea,
majoritatea pacienilor cu revrsate secundare limfoamelor prezentau
atingerea ganglionilor mediastinali, constatat la autopsie, dar
neevideniat radiografic.
139
aceast cretere. Se raporteaz creterea acidului hialuronic la 37%
dintre pacieni;
- orosomcoidul, adenozin diaminaza, fibronectina, beta-2
microglobuline sunt alte componente care au fost studiate n
lichidul pleural, nivelul acestora fiind mai crescut la pacienii cu
pleurezii neoplazice. Determinarea acestor componente fiind mai
dificil nu a intrat n practica curent.
140
Puncia pleural este inutil i nu se recomand datorit riscului apariiei
unui abces cutanat.
141
Pneumopatia cu Mycoplasma pneumoniae, nu este dureroas n faza
febril, simptomul major fiind o tuse seac ltrtoare cu expectoraie
redus.
142
Analiza lichidului pleural nu mare valoare diagnostic pentru stabilirea
agentului etiologic, dar toracenteza trebuie efectuat n toate cazurile
pentru excluderea altor etiologii; tuberculoz, cancer, pneumonie.
Revrsatul pleural poate fi un transsudat sau un exsudat n funcie de
mecanismul de producere.
Lichidul pleural poate fi hematic (100.000 GR/mm.c.) sau sanghinolent n
30% cazuri (15).
143
Bolile tractului gastro-intestinal. Dintre bolile tractului gastro-intestinal
care pot determina efuziunii secundare menionm numai pancreatita care
n 20% din cazuri se poate asocia cu un revrsat pleural. Aceste revrsate
sunt majoritatea unilaterale, mai frecvente pe stnga, dar pot fi localizate i
pe dreapta sau bilateral.
Simptomele depind de forma pancreatitei; acut cu iritaie pleural sau
cronic cu fistul pancreatico-pleural. In cazul pancreatitei acute asociat
cu un revrsat pleural tabloul clinic este dominat de simptomatologia
digestiv: durere abdominal, grea i vrsturi.
Capitolul 6
6. Patologia somnului
144
pasiv a contienei, ci un proces activ i complex. Rolurile somnului
includ: refacere energetic, resetare a ritmurilor biologice, maturizare
cognitiv i afectiv (a cunoaterii i a emoiilor), reglarea funciilor
instinctuale. Nici unul din aceste roluri nu a fost demonstrat fr echivoc;
dei somnul este un comportament observat la toate speciile, funciile
somnului nu au fost nc elucidate.
145
fondat de Freud, procesele incontiente sunt exprimate n vise n forme
simbolice, precum i n unele automatisme verbale sau calambururi. Carl
Gustav Jung, elevul lui Freud i apoi oponentul teoriilor freudiene,
lanseaz conceptul de incontient colectiv, o baz de date comun a
speciei umane coninnd simboluri prin care gndirea incontient ncearc
s se exprime.
146
iniiatorul tehnicii de hipnoz n scop terapeutic este considerat Franz
Anton Mesmer, un medic austriac care a postulat existena unui fluid
magnetic universal care poate vindeca. El inducea pacienilor si o stare
de trans cu sugestibilitate crescut, astfel nct bolnavii erau convini c
se simt mai bine. Mesmer a fost izgonit mai trziu pe motiv de arlatanie,
ns hipnoza a rmas o tehnic intens utilizat n psihiatrie. n secolul al
XIX-lea, aceast tehnic a atins cea mai mare popularitate, fiind utilizat
pentru a extrage de la bolnavii n stare de de trans elemente care fuseser
reprimate de gndirea contient (coala austiac condus de Freud) sau
pentru a induce prin sugestie comportamente, uneori n cadrul unor ample
demonstraii (coala parizian a lui Charcot). Termenul i are originea n
limba greac (hypnein = adormire, de la Hypnos, zeul somnului n
mitologia greac). Actualmente se tie c n aceast stare subiectul nu este
adormit, analiza semnalelor electrice emise de creier artnd un aspect
asemntor cu starea de veghe din timpul activitilor intelectuale
solicitante. Subiectul execut comenzi fr s se opun, accept sugestii pe
care n stare contient le-ar respinge i declar lucruri pe care n mod
normal le-ar ascunde sau nega i de a cror existen nu este nici el nsui
foarte convins. Aadar, e vorba de o stare de receptivitate maxim cu
dezinhibiie i sugestibilitate. Numele lui Mesmer armas legat de noiunea
de hipnoz, n beletristic ntlnindu-se uneori termenul a mesmeriza.
147
EEG), n paralel cu monitorizarea funciilor vitale i a micrilor corpului,
investigaie complex ce poart denumirea de polisomnografie (PSG).
Aceast explorare a permis nelegerea treptelor de profunzime a somnului
(numite stadii) pe baza amplitudinii i a frecvenei semnalelor electrice
emise de creier, precum i analiza parametrilor cardio-respiratori i
neurologici ntr-o multidudine de situaii normale i patologice. Pentru
medicin, polisomnografia constituie o metod de nenlocuit n
diagnosticul anumitor boli, deoarece pacienii se prezint la consultaie n
stare de veghe i majoritatea testelor medicale se fac la pacientul treaz;
doar polisomnografia poate certifica starea de somn i poate analiza
parametrii fiziologici principali n aceast stare.
Somnul are o evoluie ciclic (periodic), fiecare ciclu (perioad) avnd o
durat ntre 60 i 90 de minute. n cursul unei nopi apar 5 6 cicluri de
somn. S ne gndim la o noapte de somn ca la un tren cu 5-6 vagoane,
fiecare vagon fiind un ciclu de somn cu mai multe stadii ca nite trepte (de
la superficial la profund si apoi o treapt de somn paradoxal REM).
Proporia somnului non-REM i REM ntr-un ciclu de 90 de minute variaz
pe parcursul nopii: n primul ciclu de somn dup adormire, faza REM
dureaz doar cteva minute, n timp ce ciclul final al nopii este format
preponderent din somn REM, cu durata de peste o or. Somnul non-REM
conine sub-stadii numite actualmente somn superficial non-REM
(stadiile 1 i 2 dintr-o clasificare mai veche) i somnul profund non-REM
(stadiile 3 i 4). Stadiile sunt definite electroencefalografic n funcie de
aspectul activitii creierului (sub form de semnale electrice) ce reflect
profunzimea somnului. Redarea global grafic a ciclurilor de somn n
decursul nopii (trenul somnului) se numete hipnogram.
148
fascinant care ajut la nelegerea caracteristicilor REM l constituie
narcolepsia, o boal cauzat de afectarea unui grup de neuroni din
hipotalamus care secret orexin (sau hipocretin), un mediator ce regleaz
somnul i apetitul alimentar; boala este caracterizat prin alterarea
profund a arhitecturii somnului, somnolen diurn excesiv cu adormiri
brute direct n REM n plin activitate (ca i cum somnul REM ar da
buzna n veghe), cataplexie (pierderea brusc a tonusului muscular cu
pstrarea strii de veghe ce se soldeaz cu cderi - intruziunea atoniei
caracteristice REM n stare de veghe) i paralizie asociat somnului
(imposibilitatea micrilor voluntare pentru cteva minute la trezire sau
naintea adormirii Astfel, creierul pare s ncurce starea de veghe i
somnul REM, plasnd REM sau componente ale sale acolo unde nu-i
gsesc locul.
Figur 22. Hipnograma are aspect de tren al somnului. Primele vagoane conin
mai mult somn profund non-REM (stadiile 3 i 4), iar ultimele vagoane conin mai
mult somn REM
149
vegetative i reactivitatea la stimuli diminu. EEG arat un ritm alfa
regulat, caracterizat prin unde de mic amplitudine cu frecven mare.
150
Stadiul 4 non-REM este stadiul cel mai profund al somnului non-REM.
Undele delta sunt ample i largi, ocupnd aproape tot traseul EEG. Starea
de incontien este complet; dac subiectul sufer de somnambulism sau
de enuresis nocturn, ele apar de obicei n stadiul 4 de somn. Funciile
vegetative ating un nivel minim. Prima perioad a stadiului 4 este cea mai
profund. Subiectul poate fi trezit doar de stimuli puternici i poate fi
confuz sau dezorientat, putnd avea in mod fiziologic o inerie tradus
printr-un interval de laten pn la o funcionare psiho-intelectual
normal. Dup stadiul 4 al primului ciclu de somn, subiectul poate reveni
n stadiul 2, dup care intr n REM. Actualmente, stadiile 3 i 4 de somn
non REM nu mai sunt analizate separat, ci se contopesc ntr-un stadiu unic
numit somn profund non-REM, caracterizat de prezena undelor delta.
151
(activitatea electric a musculaturii gambei, util pentru diagnosticul
micrilor patologice n somn) i un canal electrocardiografic (ECG).
Epoca respiratorie de 2 minute este micorat n etapa validrii stadiilor
somnului i al analizei neurologice. Apoi se mrete fereastra respiratorie
i se reia traseul de la capt, pentru validarea evenimentelor respiratorii.
Softul polisomnografului ofer o analiz preliminar automat a stadiilor
i evenimentelor, care trebuie validat manual pe fiecare epoc. O
polisomnografie de 8 ore conine 960 de epoci neurologice i 240 de epoci
respiratorii. Pentru validare, un medic sau tehnician nceptor are nevoie
de aproximativ o or, iar un specialist experimentat de 15-20 de minute.
152
Toat aceast analiz a stadiilor somnului prin interpretarea a semnalelor
electrice ale creierului poate prea bizar, neinteresant i dificil.
Principiul e ns mai simplu dect acela al interpretrii ECG! Undele
electrice cerebrale sunt rezultatul activitii sincrone ale unor grupe de
neuroni. Cu ct somnul e mai profund, cu att neuronii se sincronizeaz
mai mult. Aadar, n stadiile superficiale undele au fecven mare i
amplitudine mic, iar n stadii profunde undele sunt largi i nalte (delta).
6.3.Durata somnului
153
patologice recunoscute, ci propuse pentru omologare, ntruct nu se
soldeaz cu tulburri de vigilen diurn.
154
privarea acut total de somn afecteaz precizia, cea cronic parial
provoac erori de raionament i strategie fr afectarea major a
preciziei (persoanele narmate pot ucide cu aceeai precizie inte reale i
martori inoceni). De asemenea apar: perturbarea controlului emoional
(scderea toleranei la frustrare, nervozitate), scderea imunitii,
tulburri n meninerea unei temperaturi constante (alterarea termoreglrii
ai observat c v e frig cnd suntei obosii?), cretere n greutate
(persoanele private de somn nu-i pot controla apetitul i consum
dulciuri n exces pentru a oferi creierului o surs de energie imediat),
tulburri endocrine i disfuncii sexuale. n miezul creierului uman se
gsete o structur ancestral numit hipotalamus, un fel de microcip,
care controleaz majoritatea funciilor instinctuale (somn, apetit
alimentar, termoreglare, activitate sexual). Astfel se explic de ce
perturbarea unei verigi din lanul instinctelor le afecteaz pe toate
celelalte.
155
Exist o serie de sfaturi practice privind igiena somnului, cu scopul de a
preveni instalarea unei insomnii sau de a ajuta la tratarea ei, fiecare medic
sau clinic avnd reeta proprie pe care o recomand pacienilor sau
familiilor. Exist totui un consens privitor la cteva gesturi demonstrate
ca eficiente pentru un somn de calitate.
156
- luatul grijilor n pat: nu vei reui s rezolvai problemele care
v preocup dac v gndii la ele nainte de culcare; rezervai-le
un orar special
- rmnerea n pat fr senzaie de somnolen i ncercarea de a
adormi prin efort de voin (e preferabil s prsii dormitorul
pentru cteva minute, s v relaxai i s revenii n pat cnd v e
somn; atenie: n acest timp nu aprindei luminile cele mai
puternice din cas!)
- privitul la televizor sau jocurile pe calculator nainte de culcare; n
general stimularea intens nainte de adormire
- mncatul n pat sau folosirea patului pentru alte activiti n afar
de somn i activitate sexual
- nclzirea sau rcirea excesiv a dormitorului
- discuii aprinse nainte de culcare (nu dezbatei contradiciile zilei
i nu certai copilul nainte de culcare)
- sieste mai lungi de 30 de minute, moitul n timpul zilei, dormitul
trziu dimineaa.
6.5.Visele
157
preponderent n timpul somnului REM, dei uneori pot apare i n stadiile
non-REM. La adormire i n somnul superficial non-REM apar uneori
gnduri bizare sau viziuni distorsionate, care nu sunt vise propriu-zise, ci
aa-numite viziuni hipnagogice (de adormire). Tot ce e legat de vise este
denumit oniric (oneiros = vis, n limba greac).
Activitatea mental oniric este foarte diferit de cea din stare de veghe, n
care limbajul joac un rol preponderent. n vis, gndurile abstracte sunt
traduse n imagini, iar specialitii care se ocup cu studiul viselor
(onirologi) au admirat ntotdeauna ingeniozitatea cu care visele
vehiculeaz cu ajutorul imaginilor noiuni ndeprtate de concret.
Fondatorul psihanalizei, Sigmund Freud, atribuia conotaii sexuale
aproape fiecrui simbol oniric; astzi, se tie c simbolismul sexual nu se
fundamenteaz pe dovezi tiinifice clare. Experienele realizate prin treziri
sistematice din REM dovedesc c sexualitatea ocup un loc modest n
activitatea mental oniric. Este posibil ca, la nceputul secolului trecut,
sub presiunea cutumelor socio-culturale, subcontientul oamenilor s fi
utilizat mai intens dect acum metode deturnate de a figura coninuturi
sexuale.
Ideea c un coninut latent se disimuleaz n spatele unuia manifest
reprezint o ipotez de baz n explicarea coninutului viselor. Prin
simbolistica imaginilor, s-a ncercat traducerea unei forme de gndire
printr-o alta.
n somn, raionamentul cauzal i anumite mecanisme de aprare
ale strii contiente sunt inactive. Alte fenomene psihice precum
reprimarea rmn operaionale. n ciuda unei dezinhibiii demonstrate, nu
exist un contact privilegiat i direct cu coninuturile incontientului n
somn. Visele ne dau doar indicaii asupra raportului forelor psihice care
ne guverneaz n momentul respectiv, punnd n scen cu ajutorul unor
simboluri de obicei vizuale cteva din gndurile dominante ale
momentului, ntr-o manier mai intens dect n stare vigil. ncrcate
emoional, aceste coninuturi emerg n planul contient prin amintirea pe
care o las visul la trezire (cu condiia ca trezirea s se fac n REM).
158
progresele procesului terapeutic i furnizeaz indicaii asupra poziiei
subcontientului.
Se spune c visele nu sunt colorate, ci ca vism alb-negru. Aceast
afirmaie nu este foarte exact, dar se bazeaz pe faptul c detaliile
cromatice ale viselor sunt estompate, simbolistica fiind pe primul plan.
Visele nu conin numai informaii vizuale, ci i olfactive sau tactile, n
funcie de regiunea creierului care este activat n momentul respectiv.
6.6.Rolul viselor
Exist numeroase ipoteze care au fost emise de-a lungul timpului privind
rolul viselor: de la simplu epifenomen al somnului fr un rol definit, la rol
facilitant al transferului de informaii ntre cele dou emisfere cerebrale sau
rol de santinel, care permite superficializarea periodic a somnului pentru
a nu pierde contactul cu mediul. Aceste ipoteze au fost abandonate. Ipoteze
mai noi susinute tiinific de teste psihometrice practicate sistematic la
trezirea din REM atribuie viselor fie un rol n nvarea fiziologic
(transformnd memoria de scurt durat n memorie de lung durat), fie
n uitarea fiziologioc (n special prin blocarea unor triri negative, n scop
de autoprotecie).
159
trezirea din REM demonstreaz clar c n mare parte coninutul viselor este
influenat de tririle recente ale individului.
Visele par s fie programe genetice care fac parte din ereditatea noastr
psihologic.
Conform ipotezei propuse de Jouvet, visele intervin printr-o reprogramare
repetat care vine s tearg urmele unei nvri sau s o ntreasc pe alta,
n msura n care aceasta este n acord cu programul genetic individual,
toate acestea cu scopul de a crete ansele individului de a supravieui,
avnd n vedere bagajul su genetic, ntr-un mediu anume. Gardian i
programator periodic al prii ereditare a personalitii, este posibil ca,
graie unei varieti potenial infinite de combinaii logice, visul s
pregteasc pe baza informaiilor acumulate i a zestrei genetice structuri
de gndire care s permit gestionarea de noi probleme.
6.7.Tulburrile de somn
160
Tulburrile intrinseci ale somnului (Intrinsic Sleep Disorders)
au drept cauze dereglri care produc afectarea primar a somnului
sau a unor parametri funcionali n somn; Tulburrile intrinseci ale
somnului includ: insomnia psihofiziologic (Psychophysiologic
Insomnia), malpercepia strii de somn, insomnia idiopatic,
narcolepsia, hipersomnia recurent, Sindromul Kleine-Levin,
hipersomnia idiopatic, hipersomnia posttraumatic, sindromul de
apnee obstructiv n somn, sindromul de apnee central n somn,
sindromul hipoventilaiei alveolare centrale n somn, micrile
periodice ale membrelor i sindromul picioarelor nelinitite.
161
b) Parasomniile (Parasomnias) sunt bolile tranziiei veghe somn i
ale tranziiei dintre stadiile somnului i reprezint tulburri care
interfer cu procesul somnului i nu o patologie a somnului sau a
strii de veghe per se. Ele sunt expresia activrii nervoase centrale,
transmise de obicei prin nervii musculaturii somatice sau prin
sistemul nervos autonom i cuprind tulburrile la trezire, tulburrile
la tranziia veghe-somn i parasomniile asociate cu somnul REM.
162
tulburri de somn sunt: psihozele, tulburrile afective, tulburrile anxioase,
panica, alcoolismul, iar bolile neurologice asociate cu tulburri de somn
sunt bolile cerebrale degenerative, parkinsonismul, insomnia familial
fatal, epilepsia morfeic, status epilepticus, cefaleea legat de somn.
Bolile medicale asociate cel mai frecvent cu tulburri de somn sunt sunt:
angina pectoral nocturn, astmul nocturn, BPOC, boala de reflux gastro-
esofagian, fibromialgia i infecia cu tripanosoma (boala somnului)
163
Termenul de index apnee-hipopnee (IAH) este din ce n ce mai mult
nlocuit cu RDI (Respiratory Disturbance Index), care include apnei,
hipopnei i microtreziri corticale sau autonome (vegetative) legate de un
eveniment respirator.
164
Structurile care vibreaz sunt uvula (lueta) i vlul palatin (palatul moale,
care constituie acoperiul cavitii bucale). Fluxul de aer care intr pe nas
sau pe gur n somn poate deveni turbulent, strbtnd cu greutate cile
aeriene superioare, din mai multe cauze posibile:
165
risc de evenimente cardiovasculare acute (+34% pentru infarctul miocardic
i +67% pentru accidentul vascular).
166
apnee n somn se asociaz cu creterea glicemiei i cu modificri
patologice ale lipidelor serice
Manifestri de dinamic sexual: lipsa de oxigen din cursul nopii
i perturbarea arhitecturii somnului produc impoten la brbai i
frigiditate la femei
Cefaleea matinal (durerea de cap la trezire) se explic prin
hipercapnia nocturn (creterea nivelurilor de CO2 n timpul
noii). CO2 este unul din cei mai puternici vasodilatatori naturali,
iar vasodilataia meningean se manifest prin cefalee.
Edemele: pacienii cu apnee sever au edeme periferice (picioare
umflate), din cauza alterrii distribuiei lichidelor.
Manifestri nocturne:
167
cursul nopii datorit presiunii negative din torace. n timpul
apneei obstructive, micrile inspiratorii ale toracelul continu, cu
for din ce n ce mai mare, la fiecare ncercare de inspir, s nving
obstrucia de la nivel faringian. Acest efort respirator deosebete
apneea obstructiv de apneea central, n care centrii respiratori
din creier uit s dea semnalul pentru respiraie. Ca urmare a
ncercrii de a inspira mpotriva obstacolului faringian, presiunea
negativ (fora de succiune) din interiorul cutiei toracice aspir
coninut gastric acid (ca o sering) n esofag, ceea ce explic
regurgitaiile i pirosisul.
Uscciunea mucoaselor: apare datorit respiraiei pe gur.
Respiraia bucal apare n mod reflex ca rspuns la asfixie. Sub
tratament corect pentru apnee, dac nasul este permeabil, gura se
nchide de cele mai multe ori automat.
Trezirea repetat cu senzaie de asfixie: este relatat de unii
bolnavi care sufer de apnee n somn, dar nu este un simptom
specific, fiind ntlnit ntr-o gam larg de afeciuni cardiace,
pulmonare sau psihiatrice
168
- sechelele post accident vascular cerebral sau post traumatism
cerebral
- substanele care deprim centrii respiratori (opiaceele substane
nrudite cu morfina).
Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru SAOS, prezena sa
crescnd de 10 ori riscul pentru aceast boal. Indicele de mas corporal
(IMC) intr n majoritatea formulelor de calcul pentru predicia riscului de
SAOS. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan a artat c
procentul de esut adipos se coreleaz semnificativ cu riscul pentru
SAHOS i cu gravitatea bolii. Distribuia diferit a adipozitii la cele 2
sexe face ca riscul s fie mai important pentru brbai, la acetia, regiunea
cervical anterioar i palatul moale prezintnd un procent mai mare de
esut adipos, responsabil de colapsul cilor aeriene n somn.
Complicaiile SAOS
a) Riscul cardiovascular
169
pacienii cu fibrilaie atrial pe cord indemn s-a descoperit o frecven
a SAOS de 32%.
170
general, la care prevalena maxim se situeaz ntre 6 AM i miezul
nopii.
d) Riscul de accidente
f) Tulburri depresive
Tratamentul SAOS
171
Aparatul care genereaz presiunea poate fi de tip CPAP (Continous
Positive Airway Pressure) care genereaz presiune constant sau BiPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure) cu 2 nivele de presiune (una mai mare
n inspir i una mai mic n expir).
172
(broniile) sunt ngustate (bronit, astm) i pacientul respir lent i devine
epuizat pentru c-i golete greu plmnii de aer.
n acest caz, n combinaie cu cele 2 trepte presionale IPAP i EPAP, se
poate stabili o frecven respiratorie minim, una maxim i un raport ideal
ntre durata inspirului i cea a expirului, modalitate de ventilaie ce poart
denumirea de BiPAP-ST (spontaneoustimed): pacientul declaneaz
inspirul i expirul, iar aparatul prelungete sau scurteaz timpii repiratori
n funcie de limitele setrilor.
Se poate regla i uurina cu care pacientul declaneaz inspirul i expirul
(trigger-ul inspirator i cel expirator) n funcie de profilul funcional al
pacientului i de gradul su de confort: un pacient astmatic va necesita un
trigger inspirator mai puternic pentru a mpiedica declanarea precoce a
inspirului cnd el nu a terminat de expirat; un pacient vrstnic cu boal
pulmonar restrictiv (de ex. sechele fibroase dup o tuberculoz veche)
va avea nevoie de un trigger inspirator uor pentru a nu se epuiza.
173
Pentru titrarea manual, presiunea se stabilete n timpul primei nopi de
nregistrare polisomnografic dac sunt suficiente elemente de diagnostic,
metod numit split-night (noapte mprit: n prima perioad pacientul
doarme sub supraveghere polisomnografic i se face diagnosticul apneei,
iar dac diagnosticul e evident i ntrunete criterii de gravitate se
nlocuiete senzorul de flux nazal cu masca de CPAP i se iniiaz terapia
cu presiune care se dozeaz progresiv i supravegheat) sau n a doua
noapte, alegndu-se valoarea optim presional la care nu se mai produc
evenimente sau desaturri n toate stadiile somnului i n toate poziiile.
Pentru CPAP, presiunea optim la care nu mai apar desaturri i apnei este
de obicei ntre 5 si 15 cm H2O (mBari).
174
nvai mai multe !
175
Bibliografie
176
Ziehl-Neelsen techniques in tissue diagnosis. 15, s.l. : Human
Pathology, 1984, Vol. 11, pp. 10851089. 10.1016/S0046-
8177(84)80253-1..
12. DIDILESCU, Cristian and MURGOCI, Gheorghe. Compendiu de
Tuberculoz. Bucuresti : Curtea Veche, 2011.
13. Manina, G, Dhar, N and McKinney, JD Stress and Host
Immunity Amplify Mycobacterium tuberculosis Phenotypic
Heterogeneity and Induce Nongrowing Metabolically Active
Forms.. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.chom.2014.11.016.
14. Societatea-Romn-de-Pneumologie. Ghid Metodologic de
implementare a Programului National de Prevenire,
Supraveghere i Control Al Tuberculozei. Bucuresti : s.n., 2015.
15. LIGHT, Robert. Pleural Diseases. Philadelphia : Lea & Febiger,
1983.
16. Netter, Frank F. Atlas of Human Anatomy. s.l. : Saunders,
2011.
177
APENDIX 1
178
APENDIX 2
179