Trastorno lmite de la personalidad
El trastorno lmite de la personalidad, borderli-
ne (abreviado como TLP), tambin llamado limtro-
fe o fronterizo, es denido por el DSM-IV (DSM-IV
301.83[1] ) como un trastorno de la personalidad que
se caracteriza primariamente por inestabilidad emocio-
nal, pensamiento extremadamente polarizado y dicot-
mico, impulsividad y relaciones interpersonales cati-
cas. El perl global del trastorno tambin incluye tpi-
camente una inestabilidad acusada y generalizada del es-
tado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as
como del sentido de identidad, que puede llevar a perio-
dos de disociacin.[2] Se incluye dentro del grupo B de
trastornos de la personalidad, los llamados dramtico-
emocionales. Es, con mucho, el ms comn de los tras-
tornos de la personalidad.[3]
El trmino borderline para referirse al trastorno es-
t ampliamente extendido, incluso en idiomas distin-
tos al ingls. Fue usado por primera vez en 1884,
por el psiquiatra C. Hughes, y posteriormente por el
psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar
afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero
que no alcanzaban la psicosis (muchos autores calican
los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta
concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y
otro extremo, situndose el trastorno en el lmite.
El concepto formal de trastorno lmite de la personalidad
es relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa.
No apareci en el Manual diagnstico de los trastornos
mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteame-
ricana de Psiquiatra hasta 1980 (DSM-III). Es a partir
de ah, una vez logrado el estatus ocial de trastorno
de la personalidad, cuando se dispara el inters por es-
ta patologa. Esto se logr tras grandes controversias y
disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura o-
cial y criterios diagnsticos se acordaron mediante com-
promisos entre los diferentes modelos y atendiendo a
datos emprico-descriptivos. Con esta denicin se dej Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas ci-
atrs denitivamente la idea anterior de la afeccin como fras sean inferiores a las reales debido a las reticencias
un fenmeno que uctuaba entre la neurosis y la psicosis que muestran los pacientes y al estigma social.
para constituir un cuadro con entidad propia y no un l-
mite de un continuo entre otros dos.
Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-
IV-TR y la 9. revisin de la Clasicacin internacional
de enfermedades (CIE), pero ha sido cambiada en la 10.
revisin de CIE, que lo divide en dos apartados, denomi-
nndolo trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad con dos variantes segn el sntoma pre-
dominante, llamadas de tipo impulsivo y de tipo bor-
derline. En las reuniones previas del grupo internacional
asesor para la 11. Revisin de CIE, cuyo borrador alfa se
public en diciembre de 2008, se insiste en la armoniza-
cin de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada
la polmica a la que est sujeto el trmino, que se des-
cribe en este artculo y en el Apartado I, supondr con
toda probabilidad la desaparicin del trmino trastorno
lmite de la personalidad.[4]
1 Epidemiologa
Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia
del trastorno lmite de la personalidad seran las
siguientes:[5][6][7]
0,2-1.8 % de la poblacin general.
10-20 % de pacientes ambulatorios.
15 % de pacientes ingresados. Podra ser del 20 %
y est creciendo rpidamente.[8]
50 % de los pacientes ingresados por trastornos de
la personalidad.
76 % son mujeres.[9] Esto supone una prevalencia
mucho mayor en mujeres que en hombres, en con-
creto 3:1, aunque las razones no son claras.[10]
20-25 % provienen de familias estructuradas.
La tasa de incidencia estara situada en torno a
1/1510 o bien el 0,07 % anual.
2 Etiologa
Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los
fundamentos substanciales del TLP ya estn establecidos
en la infancia temprana. El psicoanlisis concede un pa-
pel central a las relaciones experimentadas. Dependiendo
del caso se asignan diferentes signicados a experiencias
como traumas profundos.
1
2 2
La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayora de los
especialistas reere que el ambiente recibido en la infancia tem-
prana es crucial para la evolucin del trastorno, en particular, si
no se establece un vnculo seguro entre los que proporcionan cui-
dados y el nio. Muchos pacientes reeren abusos o negligencias
en esta etapa.
2.1 Factores ambientales
El principal factor ambiental considerado en todos los es-
tudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha vis-
to que no existe conexin entre estas condiciones fami-
liares y las que se dan entre las capas socioeconmicas
ms bajas (Pars, 2001). Se daran dos tipologas de fa-
milias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich,
2001) aunque existen combinaciones: de una parte, fa-
milias catico-inestables y, por otra, familias negli-
gentes y practicantes del abuso emocional. Las fami-
lias catico-inestables se caracterizan por constantes cri-
sis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impul-
sivos, alcohol o dependencias y utilizacin de los hijos co-
mo chivo expiatorio. El otro tipo de familia tiene como
rasgos caractersticos la frialdad con los nios, desmora-
lizacin o invalidacin, negligencia, separacin temprana
de los padres, o fases largas de depresin por parte de los
padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001).
Un punto adicional es que los investigadores asumen que
en las familias en las que se dan casos de TLP y otros tras-
tornos de la personalidad, los sntomas se pueden trasmi-
tir por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la
impulsividad de los padres con TLP puede afectar nega-
ETIOLOGA
tivamente a la descendencia, que sufre de ese modo un
dao similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no
se puede incluir a todos los padres TLP en la misma ca-
tegora, en lo que respecta a la conducta de los hijos, y
no existe un conocimiento slido sobre los componentes
genticos de la cuestin. Tambin se sabe que hay mu-
chos pacientes borderline que proceden de familias que
actan de forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho,
Gunderson, 2001). Algunos de los factores ambientales
implicados son:
Vivencias traumticas en la infancia: el 71 % de los
pacientes reere abusos sexuales, normalmente por
alguien que no estaba a su cargo.[11] Aunque el abuso
directo solo se reere en la mitad de los casos.[12]
Comunicacin emocional y regulacin emocional
inadecuada en la primera infancia.[13]
Para todos los siguientes factores se realizaron estudios
por Gunderson, Kerr y Englund (1980) Bradley (1979)
Frank y Pars (1981) Solo y Milward (1983) y Gold-
berg, Mann, Wise y Segall, (1985).[14]
Actitudes extremas en la atencin y gua educativa:
negligencia o sobreproteccin, incoherencia o falta
de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema be-
nevolencia.
Invalidacin (respuesta inapropiada o extrema a la
comunicacin de experiencias privadas por parte del
nio. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, cas-
tigadas o minimizadas).
Adopcin.
Desestructuracin familiar (separaciones, enferme-
dades psiquitricas o adicciones en los progenito-
res).
Deciente o inexistente red de apoyo fuera de la fa-
milia.
2.2 Factores socioculturales
Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que
el individuo espere aos para cumplir sus deseos y ex-
pectativas y que genera situaciones complejas y poten-
cialmente estresantes, pone en situaciones txicas a indi-
viduos con una afectividad biolgicamente diversa como
es el caso de los TLP.[15] Algunas caractersticas que pro-
pician un ambiente de desarrollo txico seran:
Sociedades de rpida modernizacin con un ritmo
rpido y cambiante que no respetan la continuidad
generacional y favorecen la inmediatez e impulsivi-
dad sin garantizar vnculos seguros y estables.
2.3 Factores biolgicos 3

Sociedades que no proporcionan a sus miembros tanto es biolgicamente diferente del trastorno por estrs
normas claras y estables y que dejan al individuo postraumtico, aunque existan elevadas tasas de abusos
a merced de sus decisiones no admitiendo la depen- y negligencia en los pacientes con esta disfuncin de la
dencia. personalidad.[19]
Ambientes urbanos. [cita requerida]
Problemas de tipo gentico
Es importante tener en cuenta que ninguno de estos fac-
tores puede explicar por s solo el desarrollo de un TLP
ni actuar como causa. Simplemente son factores que au-
mentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca.
[cita requerida]

2.3 Factores biolgicos

Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la perso-
nalidad era una funcin del ambiente. A ello contribuan
artculos como el de Torgensen (1994)[16] que armaba
que no hay trasmisin gentica del sndrome borderline
descrito en el DSM-III, si bien distingua dos posibles sub-
tipos, el borderline impulsivo y el borderline vaco,
admitiendo una ligera inuencia gentica en el primero, Patrn de expresin del gen del transportador de la serotonina.
mientras que el segundo podra estar genticamente rela- Algunos estudios vinculan el trastorno borderline con un
cionado con la esquizofrenia. polimorsmo 5-HTTLR de baja expresin de este gen.
Algunos autores se dieron cuenta de que la creencia de
Contemplando el conjunto de la literatura existente pa-
que la biologa desempeaba un papel menor era una
rece que los rasgos relacionados con el TLP tienen in-
equivocacin. Las evidencias cientcas muestran que
uencia gentica y, puesto que la personalidad es bastan-
podra ser un factor crucial.[15] En especial, se seala que,
te heredable, tambin lo sera el TLP, pero los estudios
en la infancia, la biologa tiene mucho mayor impacto en
que se han realizado cuentan con problemas metodolgi-
la conducta que el ambiente. Un nio con biologa bor-
cos y an no estn claros.[20] Se han realizado amplios
derline sera hipersensible y podra interpretar palabras
estudios entre gemelos comprobando que si uno cum-
cariosas como hirientes. Ante la impulsividad y los des-
pla los criterios, el otro tambin lo haca en aproximada-
ajustes de conducta, padres sanos podran actuar con ac-
mente un tercio (35 %) de los casos.[21] Se ha observado
ciones disciplinarias que seran interpretadas como abu-
que la heredabilidad del trastorno es similar en diversos
sos por este tipo de nios. Se han propuesto actuaciones
pases.[22] Los estudios sobre gemelos, hermanos y otros
muy tempranas en nios con susceptibilidad gentica pa-
estudios de familia indican una base parcialmente here-
ra intentar corregir los desajustes neuroqumicos que sub-
dable de la agresin impulsiva, es decir, de rasgos fun-
yacen a la desregulacin emocional y que posteriormente
damentales, pero que tambin son comunes al trastorno
se pueden jar. La actuacin se debera realizar antes de
de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores
los 3 aos, puesto que posteriormente sera inecaz, y se-
(Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.) opinan que la agre-
ra preferible que los nios tuvieran tan solo unos meses.
sin impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos en-
Una vez que la persona es lo sucientemente mayor, la
dofenotipos son caractersticas medibles que reejan el
intervencin no sera posible.[17]
genotipo mejor que la propia categora diagnstica. En
Entre otros factores biolgicos se han sealado: este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como
se ver ms adelante, en especial los relacionados con la
Problemas de tipo traumtico serotonina, muestran una base ms slida para la hereda-
bilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que se-
Algunos autores creen que en determinados casos, pro- ra necesario determinadas condiciones ambientales para
blemas en el embarazo y parto, como partos prematuros que se manifestaran como trastorno.
u otras complicaciones, podran favorecer una vulnerabi-
lidad emocional en el sujeto, as como estrs psicolgi- Gentica
co en la madre durante embarazo y postparto (nios no
deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresin Algunos estudios haban observado una actividad meta-
post parto grave o no vnculo madre-hijo).[18] blica reducida en el crtex prefrontal orbital y medial
Sin embargo, en el momento actual, como arman Good- en asociacin con la agresividad e impulsividad (Brown
man y col, la mayor parte de los estudios sugieren que es- et al., 1982; Goyer, et al., 1994 Raine et al., 1997). Es-
te trastorno no forma parte del espectro traumtico y por to llev a buscar algunos genes candidatos que pudieran
4 2 ETIOLOGA

explicar estos sntomas, en especial, el de la triptfano
hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los
receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros.
sobre la personalidad.[27] Se evaluaron dos polimor-
smos que haban sido asocidados a los rasgos tpi-
cos del TLP: un alelo corto (S) en la regin promo-
tora del gen del transportador de la serotonina (5-
HTT) y la presencia de 10 repeticiones variables en
tndem (VNTR) en el intrn 2 del mismo gen. Slo
los homocigotos del alelo corto (S/S) mostraron una
presencia signicativa de los rasgos antedichos. El
estudio sugiere que este gen podra desempear un
papel signicativo en la etiologa de la enfermedad.

El receptor 2A de la serotonina ha sido asocia-

do con los rasgos, pero no con el trastorno de la
personalidad.[28] El artculo no encontr una aso-
ciacin signicativa entre los polimorsmos del gen
HT2AR y los pacientes TLP, pero si con los rasgos
Probabilidad de aparicin del trastorno borderline, ligado a ser de conducta.
portador del alelo DAT1 y a variables ambientales: Variable 1
= Educacin negligente y con abusos, Variable 2 = disposicin Monoamino oxidasa A: los mismos autores en otro
(temperamento) borderline. Segn Joyce (2006) estudio encuentran una asociacin signicativa entre
los alelos de alta actividad del gen de la monoamino
oxidasa MAO y el trastorno.[29]
Pptido inhibidor de la gastrina: resultan des-
tacables algunas lneas de investigacin, dirigidas Transportador de dopamina: un estudio llevado a
por Eric Kandel, premio Nobel, neurobilogo de cabo por Joyce, Kennedy y colaboradores ha encon-
la Universidad de Columbia. [23]
Junto con Shuma- trado una buena correlacin entre el alelo DAT1 y
yatsky, Catherine Dulac, de la Universidad de Har- TLP, esta asociacin se mantuvo signicativa cuan-
vard y otros, publicaron un extenso estudio en el que, do se incluyeron los factores de riesgo, el abu-
a partir de un modelo animal (Ratones KO) identi- so+negligencia y el temperamento borderline duran-
[30]
caban una red de sealizacin en el ncleo lateral de te la infancia.
la amgdala importante para inhibir la memoria es-
peccamente relacionada con el pnico aprendido. 2.4 Problemas de tipo siolgico
La publicacin rastreaba la expresin de un gen, el
Grp, que codica el pptido liberador de la gastrina,
un neurotransmisor abundante en esa zona del cere-
bro. Cuando criaron ratones que no podan expre-
sar ese gen (gen knoqueado) observaron que haban
potenciado en gran medida sus respuestas de pni-
co aprendido y un proceso celular relacionado con
el aprendizaje conocido como potenciacin a largo
plazo. Este trabajo ha provocado una cascada de es-
tudios para esclarecer los detalles de la red y se ha
visto que est implicada la actividad elctrica reso-
nante/oscilatoria de las neuronas de proyeccin del
ncleo lateral de la amgdala, dando coherencia a
un conjunto de fenmenos que implican plasticidad
neuronal y expresin de genes.[24] El sistema coli-
nrgico podra estar implicado en el mantenimien-
to del sistema.[25] Los ltimos trabajos de Kandel
(marzo de 2007) revelan el papel central de la 5-
hidroxitriptamina (5-HT) en la plasticidad neuronal Anatoma y posicin del hipocampo en el cerebro.
induciendo la formacin de citoesqueleto.[26] Glosario: Dentate gyrus: giro dentado; Optic tracts: tractos pti-
cos; Hippocampal sulcus: cisura hipocampal; caudate nucleus:
ncleo caudado; CA1-3: campos del asta de Amn. CA4: hilio.
Transportador de la serotonina: recientemente un
equipo del Servicio de Psiquiatra del Hospital de la Los principales seran la desregulacin del sistema lm-
Santa Creu i Sant Pau de Barcelona ha publicado bico y de algunos neurotransmisores, en especial de los
un estudio realizado sobre pacientes diagnosticados sistemas colinrgico y serotoninrgico.[31] Tambin dis-
con arreglo al cuestionario de Zuckerman-Kuhlman ritmias en el EEG.[32][33]
2.4 Problemas de tipo siolgico 5

Neurotransmisores. Los neurotransmisores impli-

cados en los rasgos del trastorno seran la seroto-
nina, noradrenalina, acetilcolina (relacionada con
varias emociones y con el humor); cido gamma-
aminobutrico (el mayor neurotransmisor inhibi-
dor del cerebro, que puede estabilizar las uc-
tuaciones del estado de nimo) y el cido glu-
tmico (un neurotransmisor responsable del pla-
cer) y la dopamina.[30] En particular, se sabe que
la sostigmina, un estimulante colinrgico provoca
respuestas extraamente especcas en los TLP, co-
mo respuestas depresivas generales.[34]

Coordinacin inmadura de redes neuronales.

Existen investigaciones que sugieren que algunas
anormalidades encontradas indican un fallo de coor-
dinacin entre redes cerebrales. Se ha visto que los Posicin de la amgdala en el cerebro humano. Es una recons-
pacientes muestran patrones de respuesta neural co- truccin tridimensonal de una imagen por resonancia magntica
rrespondientes a individuos ms jvenes, indicando funcional (fRMN) en el que se ve la amgdala activada
un fallo en la maduracin y desarrollo del sentido de
la propia identidad.[35]
amgdala en sndromes con sntomas disociativos.[40] La
Amgdala cerebral. Algunos estudios basados en diferencia de tamao del hipocampo, una estructura ce-
diversas tcnicas de exploracin por imgenes rebral relacionada con la memoria, se ha establecido en
muestran que los mecanismos cerebrales subyacen- un promedio de un 16 % menor (Driesden y otros, 2000)
tes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agre- lo cual podra explicar dos rasgos asociados al TLP, la
sividad, ira y emociones negativas podran estar en dicultad para aprender de la experiencia y los proble-
[15]
una desregulacin de los circuitos neuronales que mas para generar una identidad. En cuanto a la dismi-
modulan las emociones. En especial, se han observa- nucin de volumen en la amgdala, estudios posteriores
do pequeas diferencias individuales en como se re- llevados a cabo por Tebartz (2007) conrmaron las ci-
gula la amgdala, un ncleo cerebral que desencade- fras iniciales, encontrando un aumento correspondiente
na el pnico o la ira en respuesta a estmulos de pe- en la amgdala izquierda del 17 % en los contenidos de
ligro procedentes de otras reas cerebrales. Algunos creatina, posiblemente para compensar un deterioro en
[41]
individuos tienen dicultades para inhibir esta res- las redes neuronales.
puesta desde el rea prefrontal. Se sabe que el abuso En realidad, las reducciones de la substancia gris ya ha-
de substancias o el estrs empeoran esta capacidad ban sido observadas anteriormente, pero se vinculaban
de inhibicin.[36][37] En 2003 se realiz un estudio especialmente a la comorbididad con el trastorno esqui-
sobre afectados de TLP, viendo que mostraban una zotpico, puesto que las imgenes eran semejantes en al-
actividad signicativamente superior en la amgda- gunos aspectos a los de pacientes esquizofrnicos.[42]
la izquierda, en comparacin con sujetos normales.
Algunos pacientes con este trastorno incluso tenan
Hipsis: cuando se examin el volumen de la
dicultades para clasicar caras neutras, que vean
hipsis, slo aquellos pacientes que haban sufrido
como amenazantes.[38]
traumas en la infancia mostraron un volumen me-
nor del rgano, lo cual reeja en algunos casos fallos
Conexiones amgdala-corteza-hipocampo. Un en el eje hiposario-hipotalmico-adrenal, especial-
estudio reciente muestra grandes cambios estruc- mente en los comrbidos con el TEPT.[43]
turales en la materia gris de las regiones corticales
y subcorticales que recuerdan la distribucin regio- Sistema lmbico y otros sistemas: mu-
nal de activaciones funcionales debidas a estmulos chos estudios han encontrado disminucin
emocionales y aunque la histologa de los cambios en el volumen de otras estructuras cere-
en esta materia gris se desconoce en adultos huma- brales, como las reas prefrontal, lmbica y
[44][45][46][47][48][49][50][51]
nos, lo observado es consistente con los modelos ani- parietal.
males, que suponen un descenso numrico y de com-
plejidad morfolgica tanto en la amgdala como en Cuerpo calloso: existe un estudio muy re-
el ncleo cingulado anterior.[39] ciente en el que se observa que las pacien-
tes de TLP tienen un istmo del cuerpo
Otros estudios han encontrado una disminucin de ta- calloso ms delgado que el grupo sano.
mao signicativa en el volumen del hipocampo y de la En el mismo grupo estudiado, tambin
6 3
se observa una zona posterior del cuer-
po calloso ms delgada. Todos estos es-
tudios sugieren que la conectividad es-
tructural interhemisfrica que implica las
reas parietales y temporales podra es-
tar alterada en mujeres con TLP, espe-
cialmente en aquellas que presentan co-
morbididad con el trastorno por dcit de
atencin con hiperactividad.[52]
Estos hallazgos seran consistentes con estudios que pro-
ponen un mecanismo semejante a un ataque epilptico
parcial como posible causa del TLP.[53]
3 Patogenia
Se considera que existen mltiples factores de tipo bio-
lgico, psicosocial y de aprendizaje y que stos inter-
actan entre s de forma transaccional e interactiva y
no unidireccional,[54] de forma que factores ambientales
pueden modicar rasgos biolgicos y viceversa.
Modelo eclctico-descriptivo del TLP
La heterogeneidad de la poblacin denominada border-
line dio pie a la aparicin de diversas teoras explicati-
vas:
El modelo biolgico, que considera que el trastorno
representa un conjunto de sndromes clnicos cada
uno con un origen, curso y pronstico propio. Pro-
pone tres subtipos de borderline:
el relacionado con la esquizofrenia,
el relacionado con los trastornos del es-
tado de nimo (trastornos depresivos y
bipolares)
el relacionado con trastornos cerebrales
orgnicos.
Modelo eclctico-descriptivo, tambin seguido por
el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984)
PATOGENIA
que desarroll la entrevista diagnstica del trastorno
borderline (DIB), utilizada actualmente para diag-
nosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios
clnicos. El DIB y el DSM-IV recogen los ms re-
cientes criterios para denir el TLP.
El modelo cognitivo considera el trastorno como
resultado de esquemas y patrones cognitivos disfun-
cionales. Robert J. Beck (1990) es su mayor repre-
sentante.
Teora biosocial del aprendizaje propuesta por
Millon (1987): segn su teora, el patrn borderli-
ne de personalidad resulta del deterioro de patrones
previos no tan graves. Millon hace hincapi en los
muy diferentes antecedentes y anmnesis de los pa-
cientes borderline. Se propone la interaccin rec-
proca de factores biolgicos y aprendizaje social en
el origen del trastorno.
Modelo dialctico: desarrollado a partir del ante-
rior por Linehan (1993). Segn ste, la mayora de
los comportamientos del TLP se pueden explicar
como resultado de errores dialcticos (o de dilo-
go) entre los polos opuestos en los que a menudo
se mueve el borderline. Un ambiente invalidante se
considera como uno de los factores que contribuyen
al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan di-
ere en algunos aspectos de los modelos cognitivo,
conductual y biolgico clsicos y supone un original
y prometedor abordaje teraputico del TLP.
Modelos convergentes: en estos modelos se
van descubriendo qu mecanismos neurobiolgi-
cos concretos (neurobioqumica, neuroplasticidad,
y desarrollo embrionario) permiten el dilogo en-
tre la base biolgica y el ambiente, para explicar
la variabilidad y el curso del trastorno. La apari-
cin de este tipo de modelos convergentes comen-
z a entreverse a nales de los aos 1990, en espe-
cial la palabra convergente se emplea en una revi-
sin por Richard Davidson (2000).[55] Bsicamente
se parte de un modelo de ditesis-estrs. Suomi, Hi-
gley y su equipo de colaboradores, realiz trabajos
en un grupo extraordinariamente extenso (256 suje-
tos) de monos rhesus entre los que exista un grupo
con una variante de la monoamino oxidasa, MAO-
A, en los que se estudiaban los factores epigenticos
en el desarrollo de conductas agresivas-impulsivas
posteriores.[56] Se vio que los cuidados maternos en
la temprana infancia eliminaban la posterior apari-
cin de inadaptaciones sociales, violencia e impul-
sividad asociadas al gen. En este sentido, los traba-
jos de Michael Meaney, miembro del consejo ase-
sor cientco de la Fundacin para el estudio del
Trastorno lmite de la personalidad, llevados a ca-
bo en ratas, se complementan con los anteriores, ve-
ricando que niveles elevados de cortisol (seal de
 7

estrs) en esta etapa, endgenos o inducidos pro- 4 Diagnstico

vocan alteraciones de conducta posteriores y que
los cuidados maternos producen efectos epigenti-
cos, va metilacin del ADN, que pueden evitar su
aparicin.[57] As pues, las bases que segn Meaney
afectan al desarrollo posterior del sujeto:[58][59]

1. Estn mediados por el EHHA

2. El efecto procede de glucocorticoides a travs de su

receptor en el hipocampo.

3. Las situaciones adversas ambientales alteran la sio-

loga y conducta maternas, que de esa manera pro-
graman la actividad del EHHA en la descendencia.
Pero los cuidados maternos suprimen este efecto es-
timulando la expresin del factor de transcripcin
inducible nervioso (NGFI).

Por ltimo, Tremblay ha explorado la vericacin de es-
te mecanismo en seres humanos a travs de estudios con
amplsimas muestras, en los que demuestra que las con-
ductas impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses
y los cuatro aos y que en la eliminacin de esta conducta
son importantes los cuidados maternos.[60]
Teora polivagal. [61]
Es una de las ms
novedosas. La Teora polivagal arma
que una consecuencia de la especializa-
cin metablica de los mamferos es la
adquisicin de un ncleo adicional en el
nervio vago, el ncleo ambiguo, que efec-
ta un control inteligente o emocional
sobre los sistemas visceromotores, y en
especial sobre el ritmo cardiaco, donde
es responsable de la arritmia sinusal res-
piratoria. Varias funciones motoras rela-
cionadas con la emocin controladas por
otros pares craneales, por ejemplo, la ex-
presin facial, han sido interceptadas y
moduladas por neuronas pertenecientes a
este ncleo. Estudios recientes ponen de
maniesto que los pacientes TLP tienen
alterada la capacidad de inhibir el perio-
do cardaco ante estmulos emocionales
estresantes.[62]
Eje HHA: Las teoras anteriores son
compatibles con observaciones que vin-
culan el TLP a una disfuncin del eje
hipotalmico-hiposario-adrenal. Es de
destacar el trabajo del departamento de
psiquiatra del hospital clnico San Mar-
cos de Madrid pues verica un aumento
de la inhibicin retroalimentada del eje
HHA en pacientes sin antecedentes de es-
trs post-traumtico.[63]
Joven interrumpida en su msica, leo de Jan Vermeer que sirve
de inspiracin a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para
poner ttulo a sus memorias, Inocencia interrumpida.
El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos:
Los rasgos de la personalidad tambin pueden es-
tar originados por afecciones fsicas. Para eliminar
confusiones se realiza una evaluacin inicial.
Otros trastornos pueden tener sntomas similares,
pero diferentes en cuanto a variables signicati-
vas (duracin, percepcin por el sujeto, etc.). Por
tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de
diagnstico diferencial.
Con muy alta probabilidad el paciente tambin pa-
decer, simultneamente, otros trastornos de la per-
sonalidad, incluso aquellos para los que se necesita
el diagnstico diferencial para distinguirlos. Se dice
que, en ese caso, existen comorbilidades.
Por ltimo, la personalidad lmite es un
constructo, a veces muy discutido. Los pro-
fesionales emplean, convencionalmente, manuales
y protocolos ociales. Sin embargo, todos los pa-
cientes son distintos, incluso a lo largo del historial
del propio paciente varan las manifestaciones de la
afeccin. Si esto es vlido para otros trastornos, lo
es mucho ms para el TLP.
Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso
largo y complejo, que a menudo dura aos y se efecta
tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Pa-
ra establecerlo, el profesional se basa en las experiencias
declaradas por el paciente, as como los marcadores del
trastorno observados por un psiquiatra, psiclogo clnico
u otro diagnosticador cualicado a travs de la evaluacin
clnica. Este perl puede ser corroborado o no por pautas
8 4 DIAGNSTICO
de conducta a largo plazo, informes de familiares, ami- 4.2 Semiologa adicional del TLP y bio-
gos o compaeros de trabajo. El listado ms utilizado de
criterios que se deben encontrar para el diagnstico suele
ser el DSM-IV.
4.1 Evaluacin inicial
La evaluacin inicial generalmente consta de un historial
personal y familiar, tambin puede aadir un examen f-
sico por parte de un facultativo. Aunque no existen test
siolgicos que conrmen el TLP, se pueden emplear test
mdicos para excluir cualquier otra afeccin que se pre-
sente con sntomas psiquitricos:
Se procedera a realizar anlisis de sangre para me-
dir niveles de TSH, para excluir el hipotiroidismo,
electrolitos bsicos y calcio srico y para descartar
un desarreglo metablico.
Un hemograma que incluya la velocidad de sedi-
mentacin globular para descartar una infeccin sis-
tmica o enfermedades crnicas.
Una serologa para excluir infecciones por slis o
VIH.
Dos pruebas que se encargan habitualmente son el
electroencefalograma y la tomografa axial compu-
tarizada para excluir lesiones cerebrales.
Entre otros instrumentos de evaluacin psicolgica es-
tn los cuestionarios de personalidad. Algunos de los ms
empleados son:[64]
Diagnostic Interview for Borderline Personality-
Revised (DIBR).
Kernbergs Borderline Personality Inventory
(BPI).
Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-
III).
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2
(MMPI).
Shedler-Westen Assessment Procedure-200
(SWAP-200).
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II
Personality Disorders (SCID-II).
Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire
(ZKPQ)- acenta ms los aspectos psicobiolgicos
de la personalidad.
marcadores
Se han observado algunos de los siguientes signos en las
funciones orgnicas de los afectados por TLP:
Prueba de la supresin de la dexametasona como
biomarcador del TLP. Los resultados son ambiguos
y parecen tener mayor validez para pacientes comr-
bidos con el trastorno por estrs postraumtico.[65]
Se observan sntomas de tiroidismo en muchos pa-
cientes borderline: aproximadamente un tercio de
los borderline tienen una tirotropina reactiva con
hormona liberadora de tirotropina debilitada.[67]
Tambin se encuentran frecuentemente anticuerpos
antitiroideos.
Afectacin neurolgica leve: marcha ligeramente
atxica, confusin derecha-izquierda o pronacin-
supinacin. Tambin en la pinza ndice-pllex.
Irregularidades en el sueo paradjico.[68] Otro es-
tudio parece probar que esto no afecta a la memoria
declarativa y procedimentual.[69]
Reacciones anmalas a medicamentos:
Procana y anestsicos opioides: esto es
debido a que, en parte, existe una ma-
yor irritabilidad lmbica en el TLP. La
administracin de procana, estimulante
de las estructuras paralmbicas, como la
amgdala cerebral y el crtex cingulado,
provoca ms irritabilidad y cambios de
humor en los TLP.[70]
Los periodos de impregnacin de algu-
nos frmacos son bastante mayores y
necesitan tambin mayores dosis (vase
medicacin en este mismo artculo).
La Alprazolam puede empeorar de forma
destacable el descontrol de la conducta
del enfermo.
La Amitriptilina aumenta las amena-
zas de suicidio, la dependencia y ten-
dencias agresivas, as como la ideacin
paranoide,[71] especialmente en nios y
adolescentes que comienzan a desarrollar
el trastorno o con menor frecuencia ya
han debutado.[72]
Anormalidades en el electroencefalograma:
potenciales evocados auditivos P300 anorma-
les. Algunos rasgos son tpicos tambin de la
esquizofrenia[73] y en general casi no se puede
diferenciar del trastorno esquizotpico,[74] por lo
cual se pens en principio en un origen comn de la
enfermedad.
4.5 Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM 9

Anormalidades en la bioqumica y funcin de la evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-

serotonina srica que se pone de maniesto espe- 200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se ob-
cialmente en las plaquetas, sobre todo con el trans- serva un peso mayor de los factores relacionados con la
portador de la serotonina: desregulacin emocional[84] y la sensacin de angustia en
estos ltimos, con lo que se sugiere que esto debera ser
Problemas en el transportador plaqueta- incluido en el DSM-5.[85]
rio de serotonina[75] y la actividad de la
La DSM V nos da 9 sntomas de los cuales s la persona
monoamino oxidasa.[76]
presenta 5 sntomas, la persona tiene el trastorno lmite
La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selec- de la personalidad o Trastorno Borderline.
tivo de la Recaptacin de Serotonina),
tiene una capacidad de unin menor a es-
ta enzima plaquetaria.[77] 4.5 Otros sistemas diagnsticos distintos
Nivel bajo de melatonina.[78] al DSM
Transporte de iones bajo, en especial
litio.[79] El ICD-10 de la Organizacin Mundial de la Salud tie-
ne un diagnstico comparable, llamado trastorno de la
Anormalidades en la tomografa axial computariza- personalidad emocionalmente inestable-tipo borderline
da de cabeza. (F60.31). Esto requiere, adems de los criterios genera-
En opinin de algunos expertos, se suelen encontrar les para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e
niveles bajos de vitamina B12 en los pacientes.[80] incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las prefe-
rencias internas (incluida la sexual); propensin a impli-
carse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones
4.3 Criterios del DSM-IV-TR conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para
evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de ini-
El DSM-IV-TR, un manual ampliamente utilizado como girse daos a s mismo y sentimientos crnicos de vaco.
gua para diagnosticar trastornos mentales, dene el TLP
La gua clnica usada en China para el diagnstico de
como [] un patrn general de inestabilidad en las re-
trastornos mentales, la CCMD de la Sociedad China de
laciones interpersonales, en la autoimagen y en la afecti-
Psiquiatra, tiene un diagnstico comparable, llamado
vidad y una notable impulsividad que comienzan al prin-
diagnstico impulsivo de la personalidad. Un paciente
cipio de la edad adulta y se da en diversos contextos.[81]
diagnosticado de DPI debe mostrar explosiones afecti-
El TLP se clasica dentro del Eje II como una afeccin
vas y una marcada conducta impulsiva, adems de al
subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de
menos tres de otros ocho sntomas. Este constructo ha
en el Eje I que engloba trastornos ms limitados. Pa-
sido descrito como un hbrido de los subtipos impulsivo
ra realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesi-
y borderline del trastorno de la personalidad emocional-
ta al menos cinco de los nueve criterios enumerados ms
mente inestable, y tambin incorpora seis de los nueve
abajo siempre que al mismo tiempo estn presentes du-
criterios del DSM-IV.[86]
rante un periodo considerable de tiempo. As pues, exis-
ten 256 combinaciones de sntomas que podran producir
un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en la
prctica en algn estudio.[82] Los criterios son:[2] 5 Diagnstico diferencial

4.4 Estudios para el DSM-5 5.1 Con trastornos de la afectividad

Adems del debate sobre el cambio de denominacin, El trastorno lmite de la personalidad suele ser co-
existen otros aspectos a considerar para el DSM-5. En una ocurrente con trastornos del estado de nimo. Algunos
encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mis-
directores de dos importantes asociaciones internaciona- mos trastornos, complicando una evaluacin diagnstica
les (ARPD e ISSPD) sobre 78 tems, se encontr que en- diferencial.[87][88][89]
tre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74 % Ambos diagnsticos implican sntomas conocidos co-
pensaba que se debera cambiar el sistema de categoras mnmente como oscilaciones emocionales. En el
para los trastornos de la personalidad. Slo un 31,3 % trastorno bipolar, el trmino se reere a episodios ccli-
de los expertos opinaba que se debera retener el trmino cos de nimo elevado y deprimido que generalmente dura
trastorno lmite de la personalidad en el DSM-5.[83] semanas o meses. En la variante cicladora rpida de este
Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los trastorno hay ms de cuatro episodios al ao, pero incluso
pacientes borderline de la prctica clnica con los inclui- en este caso las oscilaciones se mantienen ms que en el
dos en los estudios para establecer los criterios diagns- TLP.
ticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clnicos La situacin de un borderline supone una marcada
10
labilidad y reactividad emocional a la que se suele deno-
minar desregulacin emocional. El comportamiento tpi-
co se produce en respuesta a factores externos psicosocia-
les y a estresantes intrapsquicos y pueden surgir o des-
aparecer repentina y dramticamente y durar segundos,
minutos, horas o das.
La depresin bipolar es ms generalizada, con trastornos
del apetito y del sueo, as como una marcada ausencia de
reactividad emocional, mientras que el estado de nimo
de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimia
permanece destacablemente reactiva y sin trastornos agu-
dos del sueo.[90]
Hay un debate sobre la relacin entre el trastorno bipo-
lar y el TLP. Algunos sostienen que este ltimo repre-
senta una forma subumbral del trastorno afectivo,[91][92]
mientras que otros mantienen la distincin entre tras-
tornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse
simultneamente.[93][94]
5.2 Con el trastorno por dcit de atencin
con hiperactividad
Las ausencias mentales que se observan en los TLP sue-
len estar condicionadas por disociaciones y existen de un
modo fsico. En los TDAH la atencin est generalmen-
te reducida (baja capacidad de atencin y facilidad para
despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsivi-
dad de los afectados de TDAH como rasgos de origen
gentico, entonces todas esas caractersticas son corres-
pondientes a las de los del TLP. Si esto fuera as, todas En general, ambos gneros comparten ms similitudes
las personas con TDAH estaran destinadas a desarrollar que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemio-
TLP.
5.3 Con otros trastornos de personalidad
Segn DSM-IV, en el diagnstico diferencial con otros
trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
Con el trastorno histrinico de la personalidad se
comparte el cambio rpido de emociones, la mani-
pulacin y los intentos de llamar la atencin, pero los
TLP son autodestructivos, rompen con ira las rela-
ciones y sienten vaco.
Con el trastorno esquizotpico de la personalidad
comparten la ideacin paranoide, pero en TLP es Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (mues-
pasajero y depende del entorno (reactivo).
Con los trastornos paranoide y narcisista de la perso- diferencias:
nalidad comparte la ira inapropiada, pero stos son
menos impulsivos y tienen una identidad personal
ms estable, no les preocupa tanto el abandono y no
son autodestructivos.
Con el trastorno de la personalidad por dependencia
comparte el miedo al abandono, pero a diferencia
6 CUADRO CLNICO
del TLP se reacciona con sumisin.
6 Cuadro clnico
6.1 Caractersticas segn el sexo
La primera diferencia signicativa es la mayor
prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al
ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigacio-
nes. Existen dos opciones para explicar esta diferencia.
La primera es que existe algn tipo de defecto de diseo
(bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de obser-
vacin estadstica. La segunda es que realmente existen
diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las causas
por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que
posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia
real en hombres) seran: el abuso sexual, que es comn
en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres; las
mujeres experimentan ms mensajes inconsistentes e
invalidantes; las mujeres son socializadas para ser ms
dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los
profesionales tienden a dar ms diagnsticos de TLP
a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social,
a buscar menos ayuda psiquitrica; los hombres son
tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan
desapercibidos porque se supone que el TLP es cosa de
mujeres y en denitiva: mientras que las mujeres TLP
acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la
crcel (ver coste social).[95]
lgicos sealan que el curso del trastorno suele presentar
diferencias caractersticas de gnero.[96] En especial:
Los varones con TLP suelen tener con ms frecuen-
cia problemas con el abuso de substancias y comor-
bilidad con el trastorno narcisista, trastorno esqui-
zotpico y trastorno antisocial.
Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad
de padecer trastorno por estrs postraumtico, tras-
tornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo,
al revisar en el mismo estudio algunas diferencias
que se presentan ms en mujeres, como la depresin
mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en
ambos sexos cuando se padece TLP.
tra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes
[97]
Las mujeres con TLP tienen mayor probabili-
dad de padecer trastorno por ansiedad generaliza-
da, trastornos somatoformes y trastornos histrini-
cos. Tienen mayores tasas de depresin, ansiedad,
obsesin-compulsin, disfunciones en el desempe-
o de tareas y afectividad negativa. Tambin tienen
6.2 Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP
ms probabilidades de manifestar el criterio DSM-
IV de paranoia-disociacin. Asimismo, las muje-
res mostraron peores condiciones en cuanto a roles
emocionales, sociales y funcionamiento de la salud
mental que los varones, segn el formulario corto 36
del Health Survey.
En adolescentes se han observado los mismos sn-
tomas y fenomenologa que en los adultos. En espe-
cial, los chicos TLP son ms agresivos, disruptivos y
antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro
subgrupos, las de alta internalizacin, con trastorno
histrinico, depresivas internalizantes y atrabiliarias
externalizantes.[98]
El trastorno antisocial es ms comrbido en varones.
No se observan, contrariamente a lo esperado, dife-
rencias en el uso de servicios de salud mental entre
ambos sexos.
Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en mo-
delos animales, que muestran diferencias importantes de
gnero en como se modulan algunos aminocidos o en el
transportador de la serotonina, uno de los que han sido
implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al
trastorno.[99]
6.2 Psicopatologa I: caractersticas gene-
rales de las personas con TLP
Para una informacin ms deta-
llada vase Apartados II y III
Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno
mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy
poca de ella se basa en investigacin emprica.[100]
Aversin: los estudios sugieren que los individuos
con TLP tiende a experimentar frecuentes y seve-
ros estados de tensin aversiva, de larga duracin y
a menudo desencadenados por rechazo perceptivo
solamente o bien por fallos en la percepcin.[101]
Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden
mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansie-
dad o depresin y ansiedad.[102] Tambin sensibili-
dad temperamental a los estmulos emocionales.[103]
Los estados emocionales negativos que estn par-
ticularmente asociados con el TLP han sido agru-
pados en tres categoras: sentimientos de destruc-
tividad o autodestructividad, sentimientos de frag-
mentacin o ausencia de identidad y sentimientos
de victimizacin.[104]
Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de
los dems hacia ellos, reaccionando enrgicamente
cuando perciben crticas o comentarios hirientes u
ofensivos.
11
Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a
negativo:
En sus sentimientos hacia los dems,
generalmente tras una decepcin o la per-
cepcin de que van a perder a alguien.
Estudios sobre la generacin de vnculos
afectivos por parte del sujeto sugiere que
los afectados, aunque con elevada bs-
queda de la intimidad o la novedad, pue-
den estar en ambos casos en un estado de
hiperalerta.[100] Tambin aparecen signos
de rechazo o de invalidacin y tienden a
ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a
mostrar pautas de preocupacin y temor
en sus relaciones.[105]
La autoimagen tambin cambia rpida-
mente de extremadamente positiva a ex-
tremadamente negativa.
Conductas impulsivas, como el alcohol o las
toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y con-
ductas imprudentes en general.[106]
Tienden a ver el mundo generalmente como peligro-
so y malvado y a verse a s mismos como impotentes,
vulnerables, no dignos de aceptacin e inseguros en
su identidad.[100]
Manipulacin: los afectados de TLP son descritos
a menudo, incluso por algunos profesionales de la
salud mental y el DSM-IV,[81] como deliberadamen-
te manipuladores o personas difciles, pero al anali-
zar esta conducta se ve que son conductas defensivas
por su impotencia contra su dolor interno y turba-
cin o bien limitadas a competencias y habilidades
sociales.[107][108][109]
Familia: existe un cierto nmero limitado de inves-
tigaciones sobre la comprensin de los miembros de
una familia de un TLP sobre el problema y la sen-
sacin de llevar una carga o las emociones negativas
experimentadas o expresadas por los miembros de
la familia.[110] Los padres y madres de los sujetos
con TLP maniestan extremos de sobreimplicacin
y desentendimiento.[111]
Relaciones de pareja: el TLP ha sido relaciona-
do con una especie de niveles exacerbados de estrs
crnico y conicto en relaciones romnticas, insa-
tisfaccin con sus compaeros romnticos, abusos
y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pue-
den ser en gran medida generales para todos los tras-
tornos de la personalidad y, en realidad, problemas
subsindrmicos[112] pero estos temas son comn-
mente tratados en grupos de apoyo y la literatura
publicada para compaeros sentimentales de suje-
tos que padecen TLP.
12 6 CUADRO CLNICO

6.3 Psicopatologa II: formas (tipologa) 6.4 Comorbilidad

de la personalidad lmite
Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con
distintas tipologas. Adems, los sntomas pueden cam-
biar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diag-
nsticos slo mostraran una instantnea del trastorno.
Sin embargo, para Kernberg, la organizacin lmite de
la personalidad es comn a todas ellas. Volkan y Branch
(1992) ven la personalidad borderline como una escala.
En el punto ms bajo estaran los pacientes menos seve-
ros, aquellos que casi siempre se comportan como neu-
rticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP
severos) tienen un mayor nmero de fases psicticas.
Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el paradig-
ma de la comorbilidad (Martnez Raga y otros, 2005).
Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjunta-
mente con el TLP. Cuando se comparan individuos diag-
nosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo
de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de
cumplimiento de criterios para:[113]
Trastornos por ansiedad.
Trastornos de la afectividad, incluyendo depresin
clnica y trastorno bipolar.

De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, Trastorno narcisista.

apenas existe un paciente con TLP que no cumpla los cri-
Trastornos de la alimentacin, incluyendo anorexia
terios de al menos otro trastorno de la personalidad y en
nerviosa y bulimia.
los casos ms graves es posible incluso que hasta siete
(Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un Con menor frecuencia, trastornos somatomorfos.
alto grado de comorbididad entre estos pacientes. Dis-
tintos artculos bien conocidos critican que los criterios
El abuso de substancias es un problema comn en el TLP,
ICD y DSM para los trastornos de la personalidad asig-
tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo
nan a los pacientes a categoras poco tiles, puesto que
para soportar otros sntomas y entre un 50-70 % de los
stas forman un continuo. A este tipo de investigadores
pacientes psiquitricos con TLP cumplen el criterio de
pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan,
un trastorno por abuso de substancias.[114]
Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al
TLP esto quiere decir que las clasicaciones actuales del
ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el Depresin
papel y no suelen aplicarse en la investigacin actual.
Entre un 80 y un 100 % de los pacientes con TLP pueden
cursar con depresin endgena, o bien con depresin ma-
Niveles sintomticos
yor o trastornos afectivos unipolares para diferenciar-
las con los trastornos afectivos bipolares. Estas cifras
Birger Dulz, 2001 introdujo una clasicacin de los TLP son inciertas porque las depresiones endgenas pueden
en contacto con los factores antes mencionados en subti- aparecer ocasionalmente en algn momento de la vida y
pos, los as llamados niveles sintomticos. Se orientan desaparecer tambin ocasionalmente. Por tanto, se nece-
hacia otros trastornos de la personalidad, distinguindo- sita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar
se, no obstante, de la neurosis y la psicosis. Segn Dulz, el dato claramente.
es raro que en las formas ms severas de TLP haya un El dato distintivo de otros trastornos de la afectividad
nico nivel sintomtico. es la inestabilidad afectiva que muestran las personas
Esta clasicacin se ampli al incluirse el modelo de Sto- afectadas de TLP. Tambin se debe diferenciar de las de-
ne (1994). Segn ste, los TLP divergan entre un factor presiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes
ofensivo (llamado factor agresivo) y un factor pasivo cambios ambientales (p. ej. en situaciones problemticas
(llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atri- de la vida). Estas formas de depresin se pueden dar in-
buye primariamente a abusos fsicos graves que sufrieron dividualmente o ambas conjuntamente con el TLP en di-
los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual ferentes grados.
primario.
El nivel sintomtico de temor (al que se reere como Trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH)
el estadio ms maduro) representa una forma ms leve.
Aqu la estructura del Yo es por lo menos lo suciente-
mente estable como para que el sntoma central se trans- Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes
forme en un miedo indenido que se maniesta abierta- de TLP muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004).
mente. Con los casos ms severos, la estructura del Yo es En tales casos la capacidad para la integracin social, en
ms inestable y los grados de temor son mayores, lo que particular en la vida profesional, encuentra dicultades
conduce a una exteriorizacin de los sentimientos de te- extremas. En cualquier caso se encuentran en muchos es-
mor ms intensa (referido como estructura escindida) y tudios similitudes entre las dos patologas.[115] Este con-
son encubiertos o convertidos por otros sntomas. junto de caractersticas compartidas crea confusiones en
7.1 El riesgo de suicidio en el TLP 13

algunos diagnsticos. Un artculo seala una elevada pre- de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en
valencia de este trastorno en la infancia de los afectados, tratamiento.
indicndolo adems como un factor comrbido que po-
tencialmente agrava los sntomas.[116] Un pronstico positivo vendra dado por aparicin
de los sntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y
Otras 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de con-
ductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel
Los pacientes de TLP tienen normalmente diferentes teraputico.
afecciones psicosomticas que pueden ser diferentes y
complejas. Las tpicas son dolores de cabeza, estmago
Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pa-
delicado, sobrecarga neural y otros numerosos sntomas
cientes sometidos a terapia durante dos aos valorando la
orgnicos. De un 21 a un 67 % de las personas afectadas
psicopatologa de base, presencia de traumas en la infan-
intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre
cia y estabilidad de las relaciones actuales.[121] Sin em-
enfermedades de moda. Aproximadamente el 14 % de
bargo, la prediccin a 10 aos es ms compleja y adems
ellas consisten en trastornos de la alimentacin (Bohus,
de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones
Unckel 2005), bulimia y ms raramente anorexia, excep-
habituales, entran en juego otras como el temperamento
to en el caso de la comorbididad con el trastorno bipolar,
particular del paciente.[122]
en cuyo caso no existe una correlacin destacable.
Los datos indican que un porcentaje substancial de las
personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la
6.5 Curso remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal
encontr que, seis aos despus de ser diagnosticado con
El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso TLP, el 56 % mostraban buen funcionamiento psicoso-
crnico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas cial, comparado con el 26 % de la lnea de base. Aunque
de la infancia, en la adolescencia o en el inicio de la edad los logros vocacionales son ms limitados, incluso com-
adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de parndolos con los de otros trastornos de la personalidad,
los 25 aos. Los casos en que aparece ms precozmente los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mu-
suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaa- cha probabilidad los que tenan una buena relacin con
dos en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres, bue-
suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los nos resultados escolares, un historial sostenido de buen
aos de mayor prevalencia del trastorno suele ser entre los alumno y buen funcionamiento global y psicosocial.[123]
20 aos y los 35 aos, justo en el periodo en que el indivi-
duo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse
una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo 7.1 El riesgo de suicidio en el TLP
tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se re-
gistran alteraciones en la maduracin cerebral.[117] Otros Las conductas e intentos de suicidio son, con una mar-
estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de cada diferencia, mucho ms frecuentes que en otros tras-
que aparezca comrbido con el trastorno de conducta.[118] tornos de la personalidad. Aparecen en otros trastornos
El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. mentales e incluso de forma ms grave como en el tras-
En la mayora de los casos se va produciendo una estabi- torno bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s son
lizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no
sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta mejora suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la perso-
no se produce de forma automtica ni de la misma forma nalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un
en todos los casos y depende mucho del deterioro que la 70 % de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o
persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.[119] parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.
A diferencia de pacientes con trastornos afectivos (tras-
tornos depresivos o bipolares), el TLP suele tener ms
7 Pronstico actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos
graves de suicidio. Se juega ms con este tipo de con-
ductas de forma que suelen aparecer como llamadas de
El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad
atencin o manipulaciones, lo cual no signica que no
de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de
[120] hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes
los mismos y la presencia de ciertas conductas.
posible en la terapia.
Un pronstico negativo vendra marcado por ini- Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de
cio temprano (infancia y adolescencia) de los sn- forma no accidental han tenido ya numerosos antece-
tomas, alta intensidad de los mismos, presencia de dentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones gra-
algn tipo de adiccin y conductas suicidas o para- ves. Factores que pueden precipitar la consumacin en
suicidas o conductas disociativas, poca conciencia pacientes con estos antecedentes son el abuso de algn
14
tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el ais-
lamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el
abandono de vnculos teraputicos o el no cumplimien-
to de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario,
los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales
mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar.
8 Tratamiento
El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la com-
plejidad intrnseca de la enfermedad.[124] En primer lu-
gar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio,
de hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin
se basa principalmente en el riesgo de suicidio o auto-
lesiones, as como en manifestaciones lo sucientemente
severas para interferir con la vida diaria del paciente en
su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbi-
lidades y situaciones individuales, por lo que en el trata-
miento es esencial la exibilidad. Dado el doble compo-
nente del trastorno, biolgico y ambiental, el tratamien-
to debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe
tratar las vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin
en la siologa de los neurotransmisores que se manies-
tan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de
discontrol impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-
perceptuales. La medicacin ayuda a aliviar la sintoma-
tologa en los periodos de descompensacin aguda, as
como los trastornos comrbidos. Un facultativo debe es-
tablecer, basndose en protocolos y de forma individuali-
zada, la duracin del tratamiento farmacolgico, as como
su dosicacin. De otra parte, la medicacin por s sola
no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones am-
bientales concretas y en todo caso est indicada la psico-
terapia. Su meta es tratar los conictos intrapsquicos, las
defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad
y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al
establecimiento de vnculos afectivos seguros y las com-
petencias para el manejo de estresantes psicosociales.
8.1 Psicoterapia
Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el
tratamiento psicolgico de los trastornos de la personali-
dad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos
tipos especcos de psicoterapia para el TLP. Los estu-
dios efectuados hasta la fecha no proporcionan evidencia
determinante sobre la ecacia de las mismas, pero sugie-
ren que las personas diagnosticadas de TLP pueden bene-
ciarse en al menos alguna de las medidas resultantes.[125]
Una simple terapia de soporte por s sola puede mejo-
rar la autoestima y movilizar los recursos existentes en
los individuos con TLP.[126] Las psicoterapias espec-
cas pueden implicar sesiones de varios meses, o como
suele ser particularmente comn en los trastornos de la
personalidad, varios aos. La psicoterapia habitualmen-
te puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia
8 TRATAMIENTO
de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la prctica de
habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afec-
tados por TLP[127] aunque las tasas de abandono pueden
ser problemticas.[128]
Un estudio reciente concluye que cualquiera de los
tres tipos ms habituales de psicoterapia estimula me-
joras substanciales en las personas que padecen este
trastorno.[129] Las tres modalidades estudiadas eran la te-
rapia dialctica conductual, la terapia enfocada a la tras-
ferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia
que se centra en temas emocionales surgiendo en la in-
teraccin entre el paciente y el terapeuta, conocida como
terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula
cambios en las personas que padecen el trastorno lmite
de la personalidad.[129] Los principales obstculos para la
terapia son el pensamiento polarizado y el establecimien-
to de lmites.[124]
8.1.1 Terapia cognitivo conductual
La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento
psicolgico ms ampliamente usado para trastornos men-
tales, pero se ha mostrado menos ecaz en el TLP, de-
bido parcialmente a las dicultades para desarrollar una
relacin teraputica y una adhesin al tratamiento. Los
planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se
desarrollaron parcialmente como un intento de expansin
o apndice de la tradicional TCC, que utiliza un nmero
limitado de sesiones para centrarse en patrones de pen-
samiento, percepciones y conductas especcamente no
adaptativas. Un estudio reciente encontr un nmero de
benecios sostenidos gracias a la TCC, adems del habi-
tual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao.[130]
La desensibilizacin y reprocesamiento por movimien-
tos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un
trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamen-
te asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo
conductual y se contempla como un tipo de sta, pero
tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un pro-
cesamiento emocional completo de los recuerdos traum-
ticos.
8.1.2 Terapia dialctica conductual
En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psi-
cosocial para el TLP, llamado terapia dialctica conduc-
tual (TDC), originalmente desarrollada como una inter-
vencin para pacientes con conductas suicidas.[131]
Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-
conductuales (y se puede considerar una forma de tera-
pia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercam-
bio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, en-
tre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el
cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos
de la terapia son acordados, aunque se priorizan los te-
mas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendi-
8.1 Psicoterapia 15

junto con la teora de la relacin de objeto y elementos

gestlticos. Fue desarrollada por Jerey Young, a lo lar-
go de los aos 1980, fundndose el primer instituto de
terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se centra di-
rectamente en los aspectos ms profundos de la emocin,
la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de
categorizar y reaccionar frente al mundo). El tratamiento
tambin se centra en la relacin con el terapeuta (inclu-
yendo un proceso de adopcin limitada), la vida dia-
ria fuera de la terapia, y las experiencias traumticas de
la infancia. Algunas investigaciones recientes restringi-
das sugieren que es signicativamente ms ecaz que la
psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con
la mitad de los individuos TLP evaluados como comple-
tamente recuperados tras 4 aos y con dos tercios mos-
trando mejoras clnicamente signicativas.[136][137] Otro
pequeo ensayo ha mostrado tambin la ecacia.[138]

8.1.4 Terapia cognitivo-analtica

La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por Ant-

hony Ryle. Esta terapia breve se desarroll en el contexto
del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con
el objetivo de proporcionar un tratamiento ecaz y ase-
I'm going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la quible que pueda ser proporcionado de forma realista en
fotgrafa peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemen-
recursos restringidos al mbito de un servicio estatal de
te reaccionan con negacin antes de afrontar la terapia. Segn
A.J. Mahari, 2006, el camino de la recuperacin del TLP pa-
salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanal-
sa por el encuentro con la herida nuclear del abandono y la ticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con
construccin de un yo autntico. TLP con resultados en ambos sentidos.[139]

zaje de nuevas competencias, incluyendo la conciencia 8.1.5 Psicoanlisis

plena (meditacin atenta), eciencia interpersonal (p.ej.
asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP suele ser lla-
la angustia, las crisis, la identicacin y la regulacin de mado caso lmite, caso fronterizo traducciones ambas de
las reacciones emocionales. la palabra inglesa ms difundida: borderline y la alemana
Grenzfall.
La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la
funcin de la personalidad en la cual el TLP se ve como El psicoanlisis suele denir al caso lmite como una es-
un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un tructura psictica que aparenta ser una neurosis grave de
entorno social experimentado como una invalidacin por carcter con rasgos perversos (como el sadismo) o de
el paciente borderline.[132] personalidad psicpata. Desde el punto de vista terico
los sntomas neurticos de los TLP cumpliran una fun-
Se ha visto que la terapia dialctica conductual reduce cin defensiva ante el posible brote psictico.[140]
signicativamente las autolesiones y la conducta suicida
en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales por En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de persona-
expertos, y es mejor aceptado por los clientes.[133][134] Sin lidad a la cual denomin en ingls: as if (como si),
embargo, no est tan claro que tenga una ecacia adicio- que tiene caractersticas que luego se aplicaran en la
nal en el tratamiento global del TLP.[125] Se ha visto que casustica a los borderlines: Los como si son aque-
el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC llos casos en los cuales la relacin emocional del indi-
elimina el pesimismo teraputico por una comprensin y viduo con el mundo exterior y con su propio ego se pre-
perspectivas ms optimistas.[135] senta pobre o ausente, se encuentran en relacin estre-
cha con la despersonalizacin. Aparentan ser normales
exteriormente pero carecen de autenticidad en sus vidas
8.1.3 Terapia cognitiva focal de esquemas emocionales.[141]
Lacan[142] considera que en las personalidades borderli-
La terapia de esquemas es una intervencin de plan- nes existe una forclusin por la cual el registro de lo real
teamiento integrativo basado en tcnicas cognitivo- y de lo imaginario -como ocurre en toda psicosis- no est
conductuales o tcnicas de adquisicin de competencias correctamente interrelacionado con el registro de lo sim-
16
blico, sin embargo en el caso borderline, a diferencia
de las otras psicosis, el individuo tiene un sinthome que
mantiene lbilmente la coherencia entre lo real, lo imagi-
nario y lo simblico (en la teora psicoanaltica lacaniana
la normal relacin entre lo real, lo simblico y lo imagina-
rio se da de un modo semejante al de la topologa de un
nudo borromeo, pero en los casos borderlines no existe
tal relacin sino que el sinthome cumple la funcin de un
cuarto lazo provisional que mantiene una frgil estructu-
racin entre lo simblico y los otros dos registros).[143]
El psicoanlisis tradicional se est usando menos que en el
pasado,[144] tanto en general como para tratar el TLP. Se
ha ligado este tipo de intervencin a la exacerbacin de
los sntomas del TLP,[145] aunque tambin hay pruebas
de la ecacia de ciertas tcnicas en el contexto de una
hospitalizacin parcial.[146]
Todo enfoque de orientacin psicodinmico centra su ne-
cesidad en el control contratransferencial del analista. Da-
do el grado extremo transferencial de toda personalidad
borderline, con su polarizacin emocional intensamente
positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generar sin
excepcin a como concurre en cualquier otra persona de
su entorno social, una reaccin contratransferencial que
interferir y anular inmediatamente todo intento de pro-
ceso psicoteraputico. De ah el prerrequisito sine qua
non de haber pasado por uno o varios anlisis previos
que conformen una buena estructuracin de la persona-
lidad del analista, sin idealizaciones, claro est. Por ello
es imprescindible que todo intento de tratamiento deba
ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de
persona a persona, con lo cual se exigira la inclusin del
analista como variable imposible de valorar como alguien
sujeto a estatus, rutina o presuncin.
Resulta importante valorar las controversias suscitadas
sobre la rigidez en los lmites personales del analista, c-
mo deben tratarse los momentos de crisis y la ecacia de
la confrontacin tanto a nivel cuantitativo como cualita-
tivo.
Dos elementos implcitos en el setting psicoanaltico or-
todoxo, como son la asociacin libre y la neutralidad, o
intervencin mnima del terapeuta, resultan contrapro-
ducentes debido a la deciente estructura psquica que
poseen estas personas. Por otra parte, y desde la extre-
midad de todo posicionamiento defensivo que sita a la
personalidad borderline dentro del episodio psictico, se
verica a su vez su favorecimiento por medio del psicoa-
nlisis.
Otro elemento discordante es la larga duracin del trata-
miento psicoanaltico, resultando innecesario ante trata-
mientos igualmente ecaces en menor tiempo.[147]
8.1.6 Psicoterapia enfocada a la transferencia
La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una
forma de terapia psicoanaltica que data de los aos 60 en-
8 TRATAMIENTO
raizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP
y su estructura subyacente (estructura de la personalidad
borderline). A diferencia del caso del psicoanlisis tradi-
cional, el terapeuta desempea un papel muy activo en la
terapia. ste trabaja en la sesin en la relacin paciente-
terapeuta. Tratar de explorar y claricar aspectos de es-
ta relacin para que las dadas subyacentes se clariquen.
Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren
que puede reducir algunos sntomas del TLP que afectan
a ciertos procesos subyacentes[148] y que la PET a dife-
rencia con la Terapia dialctica conductual y la de sopor-
te resulta en un funcionamiento de reejos incrementa-
do (la capacidad de percibir de forma realista sobre c-
mo piensan los otros) y conseguir un estilo de vnculos
ms seguro.[149] Lo que es ms, la PET se ha mostrado
tan efectiva como la TDC mejorando la conducta sui-
cida y ha sido ms ecaz que sta para aliviar la ira y
reducir conductas agresivas verbales o directas.[150] Cier-
tas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece
ser menos ecaz que la terapia enfocada a los esquemas,
mientras que es ms ecaz que no hacer ningn tipo de
tratamiento.[136]
8.1.7 Psicoterapia basada en la mentalizacin
La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT o
TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman,
se basa en la asuncin de que los afectados por el trastorno
lmite de la personalidad tienen una distorsin del apego
debido a problemas en las relaciones paterno-liales en
la infancia.[151] Fonagy y Bateman plantean la hiptesis
de que una empata y sintona inadecuada por parte de
los progenitores en la temprana infancia conducen a un
dcit de mentalizacin, denida como la capacidad de
pensar en los estados mentales como entidad separada de
ellos, aunque potencialmente causativos de acciones.[152]
en otras palabras, la capacidad de comprender intuitiva-
mente los pensamientos, intenciones y motivaciones de
los otros y las conexiones entre los pensamientos pro-
pios, sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en
la adquisicin de una adecuada mentalizacin es la ba-
se de los problemas con el control de los impulsos en los
pacientes con TLP, as como de su inestabilidad emocio-
nal y sus dicultades para mantener relaciones ntimas.
El tratamiento basado en la mentalizacin pretende desa-
rrollar la autoregulacin de los pacientes mediante terapia
de grupo de tipo psicodinmico y psicoterapia individual
en un contexto de comunidad teraputica, hospitalizacin
parcial o ambulatoria.[153][154] En una prueba controlada
aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibi 18 meses
de terapia basada en la mentalizacin bajo hospitaliza-
cin parcial, y posteriormente se realiz un seguimiento
durante cinco aos. El grupo tratado mostr beneciar-
se de mltiples modos por la terapia en un amplio rango
de variables, entre ellas una disminucin en el nmero de
intento de suicidios, reduccin del tiempo de hospitaliza-
cin y reduccin del uso de medicacin.[155]
 17

8.1.8 Terapia de pareja, conyugal o de familia 8.2.2 Antipsicticos

La terapia de pareja puede ser til para estabilizar las Se ha dicho que la nueva generacin de antipsicticos at-
relaciones conyugales o de la pareja y en la reduccin picos tienen un perl de efectos secundarios mejor que el
del conicto y el estrs en este mbito que puedan em- de los antipsicticos tpicos. Los antipsicticos tambin
peorar los sntomas del TLP. La terapia familiar o la se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pen-
psicoeducacin familiar puede ayudar a educar a los samiento o las falsas percepciones.[173] El uso de antipsi-
miembros de la familia en relacin al TLP, mejorando cticos ha variado, de intermitente, para un breve perio-
la comunicacin familiar y la resolucin de problemas en do psictico o disociativo, a ms en general, en particular
su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la fa- los antipsicticos atpicos para los pacientes de Trastorno
milia para abordar la enfermedad de su ser querido. bipolar, as como los diagnosticados con Trastorno lmite
de la personalidad.
Hay dos patrones de implicacin familiar que puede ayu-
dar a los clnicos a planear intervenciones desde la fami- Un meta-anlisis de 14 estudios anteriores ha sugerido
lia: la sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes que algunos antipsicticos atpicos, como la olanzapina,
de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas clozapina, Aripiprazol, quetiapina y risperidona puede
tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, ayudar a los pacientes con sntomas de tipo psictico, im-
negacin o por enfado de los padres. pulsivo o suicida.[174]
Est aumentando el inters por el uso de la psicoeduca- El uso a largo plazo de antipsicticos es particularmente
cin y competencias en los planteamientos que entrenan controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la
a familias con miembros que padecen TLP.[127] medicacin antigua, singularmente la discinesia.[175] Los
antipsicticos atpicos tambin son conocidos por causar
a menudo un considerable aumento de peso, con las con-
8.2 Medicacin sabidas complicaciones para la salud.[176]

Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con 8.2.3 Otros

otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia
est limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmen-
te considerado como una afeccin primariamente psico-
social, la medicacin va destinada a tratar los sntomas
co-mrbidos, como la ansiedad y la depresin, ms que
el propio TLP.[170] Para los sntomas de desregulacin
afectiva se utilizan los antidepresivos, as como los es-
tabilizadores del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si
la afeccin comrbida afectiva consiste principalmente
en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Pa-
ra desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la
percepcin se emplean los neurolpticos. En algunos ca-
sos especialmente severos en los que existe comorbilidad
con trastornos del eje I, en especial depresin grave re-
fractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la
terapia electroconvulsiva.[124]
8.2.1 Antidepresivos
Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la re-
captacin de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensa-
yos controlados al azar que mejoran los sntomas comr-
bidos de la ansiedad y la depresin. No est tan claro en el
caso de la ira y la hostilidad, que estn asociados al TLP
en algunos pacientes.[170][171] De acuerdo con el libro Lis-
tening to Prozac es necesaria una dosis mayor de un ISRS
para tratar los trastornos del estado de nimo asociados
con el TLP que para la depresin sola.[172] Tambin se
debe esperar tres meses antes de que aparezcan los bene-
cios, en comparacin con las tres o seis semanas para la
depresin.
Se han realizado estudios para evaluar el empleo de al-
gunos anticonvulsivos en el tratamiento de la sintoma-
tologa del TLP. Entre ellos, el Topiramato[177] y la
Oxcarbazepina[178] as como antagonistas del receptor de
los opiceos como la naltrexona[179] para tratar los snto-
mas disociativos o clonidina,[180] un antihipertensivo con
el mismo propsito. Se ha ensayado el uso de cidos gra-
sos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que
no son tiles para el tratamiento del TLP, pero que en
determinadas combinaciones podran ser tiles para me-
jorar los sntomas que tienen que ver con el estado de
nimo.[181]
9 Servicios mentales de salud y re-
cuperacin
Los paciente de TLP a veces necesitan considerables
atenciones y servicios de salud mental y se ha visto
que constituyen el 20 % de los pacientes psiquitricos
hospitalizados.[182] La mayor parte de los pacientes TLP
continan utilizando tratamientos ambulatorios de mane-
ra sostenida durante varios aos, pero el nmero que usa
las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento,
como la internacin, desciende con el tiempo.[183] La ex-
periencia de los servicios vara.[184] Evaluar el riesgo de
suicidio puede ser un desafo para los servicios mentales
de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la
letalidad de las conductas autolesivas) con un tpicamente
elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la poblacin
18 10 ASPECTOS SOCIOLGICOS Y CULTURALES

general y un historial de intentos mltiples cuando estn desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con
en crisis.[185] la sensibilidad interpersonal y mantener una relacin te-
Se han observado en particular dicultades en las relacio- raputica. La adherencia a los regmenes de medicacin
nes entre los cuidadores y los individuos diagnosticados tambin es problemtica, debido en parte a los efectos se-
con TLP. La mayora del equipo psiquitrico reere en- cundarios, con tasas de abandono entre el 50 % y el 80
[194]
contrar personas con TLP con las que el trato es de mode- % en los ensayos sobre medicamentos. Los trastornos
rado a extremadamente dicultoso y en general ms dif- comrbidos, en particular los relacionados con el abuso
cil que otros grupos de pacientes. [186]
Por otra parte, los de substancias pueden complicar los intentos de conse-
guir la remisin.[195]
que han sido diagnosticados de TLP reeren que el tr-
mino borderline suena como un rtulo peyorativo ms
que como un diagnstico til, que la conducta autodes-
tructiva es errneamente percibida como manipulativa y
9.2.1 Otras estrategias
que tienen un acceso limitado a los cuidados.[187] Se han
efectuado intentos de mejorar las actitudes del pblico y
de los trabajadores de la sanidad.[188][189] Las psicoterapias y la medicacin forma parte del con-
texto completo de los servicios de salud mental y las ne-
cesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base
9.1 Combinar la farmacoterapia y la psi- de la evidencia est limitada para ambos y algunos indivi-
duos pueden abandonar o no obtener ningn benecio de
coterapia
ellas. Se ha argumentado que la categorizacin diagnsti-
ca puede tener una utilidad limitada dirigiendo el trabajo
En la prctica, la psicoterapia y la medicacin se combi-
teraputico en esta rea y en algunos casos solo es con
nan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados
referencia a las relaciones pasadas y presentes come se
sobre lo que en realidad se hace en la prctica clnica.[88]
puede entender la conducta borderline como parcial-
Los estudios sobre la ecacia a menudo evalan la e-
mente adaptativa y de ah se ve cmo se puede ayudar
cacia de las intervenciones cuando se les aade trata-
mejor a la gente.[196]
do como de costumbre, lo cual puede implicar servicios
psiquitricos generales, consejo de soporte, medicacin Se podran usar muchas otras estrategias, incluyendo tc-
y psicoterapia. nicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto
fsica, incluyendo deportes de equipo, tcnicas de terapia
Un pequeo estudio, realizado en el ya mencionado hos-
ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a
pital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos
la rutina de los das, en particular a travs del empleo -
comrbidos del eje I, ha indicado que los pacientes am-
ayudando con los sentimientos de competencia por ejem-
bulatorios que reciben la terapia dialctica conductual y
plo la autoecacia, teniendo un rol social y siendo valora-
toman el antipsictico Olanzapina muestran signicativa-
dos por los otros para aumentar la autoestima.[197]
mente ms mejoras relacionadas con el TLP comparados
con los que slo hacen terapia y toman placebo.[190] aun- Los servicios psicolgicos basados en grupos animan a
que tambin experimentaron ganancia de peso y aumento los clientes a socializarse y participar en actividades tan-
del colesterol. otro pequeo estudio encontr que los pa- to en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros
cientes que haban recibido TDC y tomaban uoxetina de da. Las comunidades teraputicas son un ejemplo de
(prozac) no mostraban mejoras signicativas, mientras esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha des-
que los que reciban la terapia y tomaban placebo mos- cendido muchos de ellos estn especializados en el trata-
traron avances signicativos.[191] miento de trastornos graves de la personalidad.[198]
Los servicios de rehabilitacin psiquitrica que se espe-
cializan en ayudar a personas con problemas de salud
9.2 Dicultades en la terapia mental, para reducir su discapacidad psicosocial, com-
prometerse en actividades signicativas y evitar el estig-
Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ma y la exclusin social pueden ser de valor para las per-
ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios.[192] En sonas que sufren TLP. Tambin hay muchos grupos de
la psicoterapia, un paciente podra ser inusualmente sen- ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para indivi-
sible al rechazo y al abandono y podra reaccionar nega- duos con TLP. El objetivo debe ser una completa recu-
tivamente (p.ej. autolesionndose o abandonando el tra- peracin psicosocial ms que la dependencia del servicio.
tamiento) si se sienten as. Adems, los clnicos se deben
distanciar emocionalmente de los pacientes para su auto-
proteccin o por el estigma del diagnstico, conduciendo
a una profeca autocumplida y a un ciclo de estigmatiza-
cin en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden 10 Aspectos sociolgicos y cultura-
contribuir.[193] les
Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido

10.1 Coste social del TLP
Hasta el momento no se haba evaluado el coste social del
TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en ms de 2
222 000 000 euros el coste social de los enfermos, de los
cuales slo el 22 % pertenece a cuidados sanitarios.[199]
Lo cierto es que el TLP tiene una elevadsima represen-
tacin entre la poblacin reclusa, constituyendo en este
grupo el 23 % de los varones y el 20 % de las mujeres.[200]
10.2 Referencias culturales
En la trama de algunas pelculas aparecen personajes que
o bien estn explcitamente diagnosticados o bien presen-
tan rasgos que sugieren fuertemente un diagnstico a psi-
quiatras y expertos. Las pelculas Escalofro en la noche
y Atraccin fatal son dos de los ejemplos citados, as co-
mo el libro y pelcula Inocencia interrumpida.[201] Todas
ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y
los intentos frenticos de evitar el abandono. No obstan-
te, en cada caso se muestran distintos grados de agresi-
vidad con respecto a otros o a ellos mismos. lo ltimo es
el resultado ms habitual en este tipo de situaciones.[202]
En la pelcula de 1992 Mujer blanca soltera busca... se
destacan distintos aspectos del trastorno en el personaje
Hedy, que sufre una marcada perturbacin del sentido de
la identidad, adaptando sistemticamente los atributos de
su compaero de piso, adems de sentimientos crnicos
de vaco, y al menos en las dos ltimas pelculas, el aban-
dono conduce a la toma de medidas drsticas.[203]
En el teatro, el Trastorno lmite de la personalidad es el
tema central de la obra Blue/Orange, de Joe Penhall, es-
trenada en 2000 en la que los psiquiatras batallan entre
ellos por el futuro tratamiento de un paciente que padece
esta afeccin.
Varios analistas han establecido un presunto diagnstico
de TLP a travs de los datos biogrcos de diversos per-
sonajes histricos y personalidades, como Csar Borgia,
Jim Morrison o Juana de Arco.
El profesor Borwin Bandelow ha estudiado en su obra Ce-
lebrities: Vom schwierigen Glck, berhmt zu sein (Famo-
sos, de la mala suerte a la fama) la vida de varias persona-
lidades de la msica, literatura, el cine y los negocios, exa-
minando su biografa de modo que en algunos encuentra
criterios para establecer un diagnstico de TLP. Algunos
ejemplos seran Sid Vicious, Diana Spencer o Luis II de
Baviera, entre otros.[204]
11 Vase tambin
Disociacin
Historia del trastorno lmite de la personalidad
Inocencia interrumpida (memoria). Obra autobio-
grca de Susana Kaysen, paciente de TLP adaptada
19
luego al cine.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales
Marsha M. Linehan
Melanie Klein
Modelo de ditesis-estrs
P300
Personalidad Lmite
Trastorno bipolar
Terapias cognitivo-conductuales
Terapia dialctica conductual
Terapia cognitiva analtica
Trastorno de personalidad
Trastorno por estrs postraumtico
Anexo:Caractersticas generales de las personas con
TLP
12 Referencias
[1] 301.83 Borderline Personality Disorder in Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. DOI:
10.1176/appi.books.9780890423349.3831. Accedida el
2007-09-21.
[2] (2004). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
sorders DSM-IV-TR (Text Revision). Washington, DC:
American Psychiatric Association. ISBN 0-89042024-6.
DSM-IV & DSM-IV-TR Borderline Personality Disorder
criteria. Behave Net. Accedida el 2007-09-21.
[3] Gunderson y Zanarini, 1987
[4] Sesiones del grupo internacional asesor para CIE
[5] Thomas A. Widiger y Myrna M. Weissman, Epidemiology
of Borderline Personality Disorder Hosp Community Psy-
chiatry 42:1015-1021, octubre 1991
[6] Svenn Torgersen; Einar Kringlen y Victoria CramerThe
Prevalence of Personality Disorders in a Community Sam-
ple, Arch Gen Psychiatry. 2001;58:590-596]
[7] Swartz, M.; D. Blazer, L. George, et al. (1990). Estima-
ting the prevalence of borderline personality disorder in
the community. Journal of Personality Disorders 4 (3):
257-72. Accedida el 2007-09-23.
[8] Estadsticas de pacientes hospitalizados en DSM-IV
[9] (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
sorders. Washington, D.C.: American Psychiatric Asso-
ciation 4 Text Revision.
20
[10] Skodol, A.E.; D.S. Bender (2003). Why are women diag-
nosed borderline more than men? Psychiatr Q 74 (4): 349-
60. Accedida el 2007-09-23.
[11] Zanarini MC, Frankenburg. Pathways to the development
of borderline personality disorder. Journal of Personality
Disorders, 1997; 11(1): 93-104.
[12] Kuritrn, IS: Childhood trauma in the etiology
of borderline personality disorder, Psychiatr Hung.
2005;20(4):256-70 PMID 16462003
[13] Zanarini MC. Childhood experiences associated with the
development of borderline personality disorder. Psychia-
tric Clinics of North America, 2000; 23(1): 89-101.
[14] John F. Clarkin, Elsa Marziali, Heather Munroe-Blum
Borderline Personality Disorder: Clinical and Empirical
Perspectives. Guildford Press 1992 ISBN 0-89862-262-X
pg. 47
[15] Bockian, N Borderline Biology accedido en 2007
[16] TORGENSEN, S Genetics in borderline condi-
tions,Acta Psychiatr Scand Suppl. 1994;379:19-25
[17] Greenspan, SI y Wieder, S, The child with special needs
1998
[18] (Kandel & Mednick 1991, Raine et al. 1996, Arseneault
et al. 2002)
[19] Goodman M.; A. New, L. Siever (2004). Trauma, genes,
and the neurobiology of personality disorders. Ann N Y
Acad Sci (1032): 104-16. Retrieved on 2007-09-23.
[20] Torgersen, S. (March 2000). Genetics of patients with
borderline personality disorder. Psychiatr Clin North Am
23 (1): 1-9. accedido el 2007-09-23.
[21] Torgersen, S.; S. Lygren, P.A. Oien, et al. (noviembre-
diciembre 2000). A twin study of personality disorders.
Compr Psychiatry 41 (6): 416-25. Accedido 2007-09-23.
[22] Distel, MA et al. Heritability of borderline personality
disorder features is similar across three countries Psychol
Med. 2007 Nov 8;:1-11
[23] Shumyatsky GP, Tsvetkov E, Malleret G, Vronskaya S,
Hatton M, Hampton L, Battey JF, Dulac C, Kandel ER,
Bolshakov VY., Identication of a signaling network in
lateral nucleus of amygdala important for inhibiting me-
mory specically related to learned fear., Cell. 2002 Dec
13;111(6):905-18. PMID 12526815
[24] Pape HC, Stork O., Genes and mechanisms in the amyg-
dala involved in the formation of fear memory.Ann N Y
Acad Sci. 2003 Apr;985:92-105.PMID 12724151
[25] Pape HC, Narayanan RT, Smid J, Stork O, Seidenbecher
T., Theta activity in neurons and networks of the amyg-
dala related to long-term fear memory., Hippocampus.
2005;15(7):874-80. PMID 16158424
[26] Huang YY, Kandel ER., 5-Hydroxytryptamine indu-
ces a protein kinase A/mitogen-activated protein kinase-
mediated and macromolecular synthesis-dependent late
phase of long-term potentiation in the amygdala. J Neu-
rosci. 2007 Mar 21;27(12):3111-9.PMID 17376972
12 REFERENCIAS
[27] Association between the serotonin transporter gene...
Pascual J, Soler et al. en Actas Esp Psiquiatr. 2007
Nov;35(6):382-386.
[28] Ni, X et al. Serotonin 2A receptor gene is associated with
personality traits, but not to disorder, in patients with bor-
derline personality disorder. Neurosci Lett. 2006 Nov
20;408(3):214-9. Epub 2006 Sep 26.
[29] Ni, X et al. Monoamine oxidase a gene is associated with
borderline personality disorder Psychiatr Genet. 2007
Jun;17(3):153-7
[30] JOYCE PR, KENNEDY MA y otros: A dopamine trans-
porter polymorphism is a risk factor for borderline perso-
nality disorder in depressed patients, Psychol Med. 2006
Jun; 36(6):807-13 PMID 16623961
[31] Gurvits, I., H. Koenigsberg, L. Siever. Neurotransmitter
dysfunction in patients with borderline personality disor-
der. Psychiatric Clinics of North America23, N. 1, mar-
zo 2000
[32] Pogarell O. et al. EEG-vigilance dierences between
patients with borderline personality disorder, patients
with obsessive-compulsive disorder and healthy controls.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2007 Nov 7 PMID
17990048
[33] De la Fuente JM, Tugendhaft P, Mavroudakis N., Elec-
troencephalographic abnormalities in borderline persona-
lity disorder. Psychiatry Res. 1998 Feb 9;77(2):131-8
PMID 9541149
[34] Siever LJ y otros Depressive response to physostigmi-
ne challenge in borderline personality disorder patients.
Neuropsychopharmacology 1997 Oct; 17(4):264-73
[35] Lis, E., Greeneld, B., Henry, M., Guile, J.M. y Doug-
herty, G. (2007) Neuroimaging and genetics of borderli-
ne personality disorder: a review., Journal of Psychiatry
and Neuroscience, 32, 3.
[36] Davidson RJ, Jackson DC, Kalin NH. Emotion, plasticity,
context and regulation: perspectives from aective neu-
roscience. Psychological Bulletin, 2000; 126(6): 873-89.
[37] SCHMAHL, C y BREMMER, JD Neuroimaging in Bor-
derline Personality Disorder., J Psychiatr Res 2005
[38] Donegan et al. (2003). Amygdala hyperreactivity in
borderline personality disorder: implications for emotio-
nal dysregulation.. Biological Psychiatry 54 (11): 1284-
1293.
[39] Minzenberg MJ, Fan J, New AS, Tang CY, Siever LJ.
Frontolimbic structural changes in borderline persona-
lity disorder. J Psychiatr Res. 2007 Sep 6;
[40] Bremner JD et al."Hippocampal and amygdalar volumes
in dissociative identity disorder. Am J Psychiatry. 2006
Apr;163(4):630-6 PMID 16585437
[41] Tebartz L y otros: Evidence of disturbed amygdalar
energy metabolism in patients with borderline personality
disorder., Neuroscience Letters 417,1

[42] Buchsbaum MS. et al. Reduced anterior and posterior
cingulate gray matter in borderline personality disorder.
Biol Psychiatry. 2005 Oct 15;58(8):614-23
[43] Garner, B et al. Pituitary volume in teenagers with rst-
presentation borderline personality disorder Psychiatry
Res. 2007 Oct 11
[44] Lieb K, Zanarini MC, Schmahl C, et al. Borderline per-
sonality disorder. Lancet 2004;364:453-61.
[45] Tebartz van Elst L, Hesslinger B, Thiel T, et al. Fronto-
limbic brain abnormalities in patients with borderline per-
sonality disorder: a volumetric magnetic resonance ima-
ging study. Biol Psychiatry 2003;54:163-71
[46] Hazlett EA, New AS, Newmark R, et al. Reduced ante-
rior and posterior cingulate gray matter in borderline per-
sonality disorder. Biol Psychiatry 2005;58:614-23
[47] Rsch N, Tebartz van Elst L, Ludaescher P, et al. A
voxel-based morphometric MRI study in female pa-
tients with borderline personality disorder. Neuroimage
2003;20:385-92
[48] Irle E, Lange C, Sachsse U. Reduced size and abnormal
asymmetry of parietal cortex in women with borderline
personality disorder. Biol Psychiatry 2005;57:173-8
[49] Schmahl C, Bremner JD. Neuroimaging in borderline
personality disorder. J Psychiatr Res 2006;40:419-27.
[50] New AS, Hazlett EA, Buchsbaum MS, et al. Amygdala-
prefrontal disconnection in borderline personality disor-
der. Neuropsychopharmacology 2007;32:1629-40
[51] Rsch N, Weber M, Il'yasov K, et al. Inferior frontal whi-
te matter microstructure and patterns of psychopathology
in women with borderline personality disorder and comor-
bid attention-decit hyperactivity disorder. Neuroimage
2007;35:738-47
[52] Tebartz van Elst y otros, Corpus callosum abnormalities
in women with borderline personality disorder and comor-
bid attention-decit hyperactivity disorder, J Psychiatry
Neurosci. 2007 November; 32(6): 417422.
[53] Harris CL, Dinn WM, Marcinkiewicz JA., Partial
seizure-like symptoms in borderline personality disorder,
Epilepsy Behav. 2002 Oct;3(5):433-438. PMID 12609265
[54] Zanarini, M.C.; F.R. Frankenburg (1997). Pathways
to the development of borderline personality disorder.
Journal of Personality Disorder. 11 (1): 93-104. Accedido
el 2007-09-21.
[55] Aective neuroscience and psychophysiology:Toward a
Synthesis
[56] HIGLEY JD y otros: Maternal absence and stability
of individual dierences in CSF 5-HIAA concentra-
tions in rhesus monkey infants. Am J Psychiatry. 2005
Sep;162(9):1658-64 PMID 16135625
[57] MEANEY, MJ y KAFFMAN, A: Neurodevelopmental
sequelae of postnatal maternal care in rodents: clinical
and research implications of molecular insights. J Child
Psychol Psychiatry. 2007 Mar-Apr;48(3-4):224-44 PMID
17355397
21
[58] MEANEY MJ y otros: Maternal programming of ste-
roid receptor expression and phenotype through DNA
methylation in the rat Front Neuroendocrinol. 2005 Oct-
Dec;26(3-4):139-62 PMID 17301183
[59] MEANEY MJ y otros: Maternal programming of ste-
roid receptor expression and phenotype through DNA
methylation in the rat Front Neuroendocrinol. 2005 Oct-
Dec;26(3-4):139-62 PMID 16303171
[60] TREMBLAY R y otros: Nonmaternal care in infancy
and emotional/behavioral diculties at 4 years old: Mo-
deration by family risk characteristics. Dev Psychol. 2008
Jan;44(1):155-68 PMID 18194014
[61] The Poly-Vagal Theory. Accedido el 2007-12-7
[62] Austin MA, Riniolo TC, Porges SW. Borderline per-
sonality disorder and emotion regulation: insights from
the Polyvagal Theory. Brain Cogn. 2007 Oct;65(1):69-
76 PMID 17659821
[63] Carrasco JL, Daz-Mars M, Pastrana JI, Molina R, Bro-
tons L, Lpez-Ibor MI, Lpez-Ibor JJ.,"Hypothalamic-
pituitary-adrenal axis response in borderline personality
disorder without post-traumatic features. Br J Psychiatry.
2007 Apr;190:357-8 PMID 17401044
[64] Lista de Test [BPD assessment] (en ingls), BPD resources.
[65] Driessen M. y otros Stability of the dexamethasone sup-
pression test in borderline personality disorder with and
without comorbid PTSD: a one-year follow-up study. J
Clin Psychol. 2007 Sep; 63(9):843-50 PMID 17674401
[66] New technique pinpoints crossroads of drepression in rat
brain. Science News, NIMH.
[67] Geracioti TD Jr, Kling MA, Post RM, Gold PW, An-
tithyroid antibody-linked symptoms in borderline perso-
nality disorder., Endocrine. 2003 Jul;21(2):153-8 PMID
12897379
[68] Riemann, D: Increased delta power and discrepancies
in objective and subjective sleep measurements in bor-
derline personality disorder., J Psychiatr Res. 2005
Sep;39(5):489-98 PMID 15992558
[69] Lammers, CH: Declarative and procedural memory con-
solidation during sleep in patients with borderline per-
sonality disorder., J Psychiatr Res. 2007 Aug 15 PMID
17706671
[70] Goodman, M y Siever, L: Current Psychological and Psy-
chopharmacologic Treatments of Borderline Personality
Disorder
[71] Dr Leeland heller, the borderline experience.
[72] por MedlinePlus Medicinas (agosto de 2007).
Amitriptilina. Medicinas y Suplementos. Consul-
tado el 1 de febrero de 2008.
[73] Muir, WJ: Auditory P300 in borderline personality di-
sorder and schizophrenia., Arch Gen Psychiatry. 1987
Jul;44(7):645-50 PMID 3606330
22
[74] St Clair DM. y otros: Auditory P300 does not dierentia-
te borderline personality disorder from schizotypal perso-
nality disorder., Biol Psychiatry. 1989 Dec;26(8):766-74
PMID 2590690
[75] Mann JJ, The relationship of platelet 5-HT2 recep-
tor indices to major depressive disorder, personality
traits, and suicidal behavior. Biol Psychiatry'. 1994 Mar
1;35(5):295-308 PMID 8011798
[76] Van Kempen GM, Platelet serotonin, monoamine oxi-
dase activity, and [3H]paroxetine binding related to im-
pulsive suicide attempts and borderline personality disor-
der., Biol Psychiatry. 1998 May 15;43(10):740-6 PMID
9606528
[77] Nair, NP: Impaired platelet [3H]paroxetine binding in fe-
male patients with borderline personality disorder, 2005
Nov;182(3):447-51 PMID 16052363
[78] van Kempen GM, y otros: Suicidality, circadian acti-
vity rhythms and platelet serotonergic measures in patients
with recurrent suicidal behaviour., Acta Psychiatr Scand.
1996 Jan;93(1):27-34
[79] Altman, EG y otros: EEG sleep, lithium transport, dexa-
methasone suppression, and monoamine oxidase activity
in borderline personality disorder., Psychiatry Res. 1988
Jul;25(1):19-30 PMID 3217463
[80] [www.biologicalunhappiness.com/BPDiscSp.htm biolo-
gicalunhappiness]
[81] Borderline Personality Disorder DSM IV Criteria. BPD
Today. Accedida el 2007-09-21.
[82] Johansen, M.; S. Karterud, G. Pedersen, et al. (2004). An
investigation of the prototype validity of the borderline
DSM-IV construct. Acta Psychiatrica Scandinavica 109
(4): 28998. Accedida el 2007-09-21.
[83] Bernstein DP, Iscan C, Maser J; Opinions of persona-
lity disorder experts regarding the DSM-IV personality
disorders classication system. J Personal Disord. 2007
Oct;21(5):536-51.
[84] Inestabilidad emocional. Consultado el 25 de octubre
de 2016.
[85] Zittel Conklin C, Westen D. Borderline personality di-
sorder in clinical practice. PMID 15863787 Am J Psy-
chiatry. 2005 May;162(5):867-75]]
[86] Zhong, J.; F. Leung (2007-01-05). Should borderline
personality disorder be included in the fourth edition of
the Chinese classication of mental disorders? Chin Med
J (English) 120 (1): 77-82. Accedida el 2007-09-21.
[87] Bolton, S.; J.G. Gunderson (September 1996).
Distinguishing borderline personality disorder from
bipolar disorder: dierential diagnosis and implica-
tions. Am J Psychiatry 153 (9): 1202-7. Accedido el
2007-09-21.
[88] (2001). Treatment of Patients With Borderline Perso-
nality Disorder. APA Practice Guidelines. Retrieved on
2007-09-21.
12 REFERENCIAS
[89] Dierential Diagnosis of Borderline Personality Disor-
der. BPD Today. Accedido el 2007-09-21.
[90] Goodwin, F.K.; K.R. Jamison (1990). Manic-Depressive
Illness. New York: Oxford University Press, pp. 108-110.
<meta />ISBN 0-19-503934-3.
[91] Akiskal, H.S.; B.I. Yerevanian, G.C. Davis, et al. (1985).
The nosologic status of borderline personality: Clini-
cal and polysomnographic study. Am J Psychiatry (142):
192-8
[92] Gunderson, J.G.; G.R. Elliott (1985). The interface bet-
ween borderline personality disorder and aective disor-
der. Am J Psychiatry. (142):277-288.
[93] McGlashan, T.H. (1983). The borderline syndrome: Is
it a variant of schizophrenia or aective disorder? Arch
Gen Psychiatry. (40): 1319-23.
[94] Pope, H.G. Jr.; J.M. Jonas, J.I. Hudson, et al. (1983). The
validity of DSM-III borderline personality disorder: A
phenomenologic, family history, treatment response, and
long term follow up study. Arch Gen Psychiatry (40): 23-
30.
[95] BPD Central - borderline personality disorder resources -
basics
[96] Zanarini MC y otros Gender dierences in borderline per-
sonality disorder: ndings from the Collaborative Longitu-
dinal Personality Disorders Study Compr Psychiatry. 2003
Jul-Aug;44(4):284-92
[97] BLACK, Dw et al. Relationship of sex to symptom seve-
rity, psychiatric comorbidity, and health care utilization in
163 subjects with borderline personality disorder. Compr
Psychiatry. 2007 Sep-Oct;48(5):406-12. Epub 2007 Jul 5
[98] Bradley R, Zittel Conklin C, Westen D. The border-
line personality diagnosis in adolescents: gender die-
rences and subtypes. J Child Psychol Psychiatry. 2005
Sep;46(9):1006-19
[99] Ren-Patterson RF, Cochran LW, Holmes A, Lesch KP,
Lu B, Murphy DL: Gender-dependent modulation of
brain monoamines and anxiety-like behaviors in mice
with genetic serotonin transporter and BDNF decien-
cies., Cell Mol Neurobiol. 2006 Jul-Aug;26(4-6):755-80.
Epub 2006 Sep 22 PMID 17029036
[100] Arntz, A. (septiembre 2005). Introduction to special is-
sue: cognition and emotion in borderline personality di-
sorder. J Behav Ther Exp Psychiatry 36 (3): 167-72. Ac-
cedida el 2007-09-21.
[101] Stiglmayr, C.E.; T. Grathwol, M.M. Leneham, et al. (May
2005). Aversive tension in patients with borderline perso-
nality disorder: a computer-based controlled eld study.
Acta Psychiatr Scand 111 (5): 372-9. Accedida el 2007-
09-2.
[102] Koenigsberg H.W.; P.D. Harvey, V. Mitropoulou, et al.
(May 2002). Characterizing aective instability in bor-
derline personality disorder. Am J Psychiatry 159 (5):
784-8. Retrieved on 2007-09-21.
 23

[103] Meyer, B.; M. Ajchenbrenner, D.P. Bowles (December [117] Houston RJ, Ceballos NA, Hesselbrock VM, Bauer LO.,
2005). Sensory sensitivity, attachment experiences, and Borderline personality disorder features in adolescent
rejection responses among adults with borderline and girls: P300 evidence of altered brain maturation., Clin
avoidant features. J Personal Disord 19 (6): 641-58. Re- Neurophysiol. 2005 Jun;116(6):1424-32
trieved on 2007-09-21.
[118] Ceballos NA, Houston RJ, Hesselbrock VM, Bauer
[104] Zanarini, M.C.; F.R. Frankenburg, C.J. DeLuca, et al. LO., Brain maturation in conduct disorder versus
(1998). The pain of being borderline: dysphoric states borderline personality disorder Neuropsychobiology.
specic to borderline personality disorder. Harvard Re- 2006;53(2):94-100
view of Psychiatry 6 (4): 201-7. Retrieved on 2007-09-21.
[119] Zweig-Frank, H. Predictors of outcome in a 27-year
[105] Levy, K.N.; K.B. Meehan, M. Weber, et al. (marzo-abril follow-up of patients with borderline personality disor-
2005). Attachment and borderline personality disorder: der. Comprehensive Psychiatry, Volume 43, Issue 2, Pa-
implications for psychotherapy. Psychopathology 38 (2): ges 103-107
64-74. Accedido el 2007-09-21.
[120] Links PS, Heslegrave R, van Reekum R: Prospective
[106] American Psychiatric Association (2001). Psychiatric follow-up study of borderline personality disorder: prog-
Services. Psychiatr Serv (52): 1569-70. Accedido el nosis, prediction of outcome, and Axis II comorbidity,
2007-09-21. Can J Psychiatry. 1998 Apr;43(3):265-70 PMID 9561315
[107] Potter, N. (April 2006). What is manipulative behavior, [121] Gundersson, JG; Zanarini, MC y otros: Predictors of 2-
anyway? J Personal Disord. 20 (2): 139-56; discussion year outcome for patients with borderline personality di-
181-5. Accedido el 2007-09-21. sorder, Am J Psychiatry. 2006 May;163(5):822-6 PMID
16648322
[108] McKay, D.; C.A. Gavigan, S. Kulchycky (2004). Social
skills and sex-role functioning in borderline personality [122] Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB
disorder: relationship to self-mutilating behavior. Cogn y Silk KR: Prediction of the 10-year course of bor-
Behav Ther 33 (1): 27-35. Accedido el 2007-09-21. derline personality disorder, Am J Psychiatry. 2006
May;163(5):827-32 PMID 16648323
[109] Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of
borderline personality disorder. New York: Guilford. [123] Zanarini, M.C.; F.R. Frankenburg, J. Hennen, et al. (Fe-
<meta />ISBN 0-89862-183-6. bruary 2005). Psychosocial functioning of borderline pa-
tients and axis II comparison subjects followed prospec-
[110] Homan, P.D.; E. Buteau, J.M. Hooley, et al. (2003). tively for six years. J Personal Disord 19 (1): 19-29. Ac-
Family members knowledge about borderline persona- cedido el 2007-09-23.
lity disorder: correspondence with their levels of depres-
sion, burden, distress, and expressed emotion. Family [124] OLDHAM, JM y otros: Practic guideline for the treatment
Process 42 (4): 469-78. Accedido el 2007-09-21. of patients with borderline personality disorder. Octubre
2001
[111] Allen, D.M.; R.G. Farmer (JanuaryFebruary 1996).
Family relationships of adults with borderline persona- [125] Binks, C.A.; M. Fenton, L. McCarthy, et al. (2006).
lity disorder. Compr Psychiatry 37 (1): 43-51. Accedido Psychological therapies for people with borderline per-
el 2007-09-21. sonality disorder. Cochrane Database Systematic Reviews
25 (1): CD005652. Accedido el 2007-09-23.
[112] Daley, S.E.; D. Burge, C. Hammen (August 2000).
Borderline personality disorder symptoms as predictors [126] Aviram, R.B.; D.J. Hellerstein, J. Gerson, et al. (May
of 4-year romantic relationship dysfunction in young wo- 2004). Adapting supportive psychotherapy for indivi-
men: addressing issues of specicity. J Abnorm Psychol duals with Borderline personality disorder who self-injure
109 (3): 451-60. Accedido el 2007-09-21. or attempt suicide. J Psychiatr Pract 10 (3): 145-55. Ac-
ceso el 2007-09-23.
[113] Zanarini, M.C.; F.R. Frankenburg, E.D. Dubo, et al.
(1998). Axis I Comorbidity of Borderline Personality [127] Gunderson, J.G. MD (2006-04-10). Borderline Persona-
Disorder. Am J Psychiatry. (155): 1733-9. Retrieved on lity Disorder - Psychotherapies. American Medical Net-
2007-09-23. work. Acceso 2007-09-23.
[114] Gregory, R. (2006). Clinical Challenges in Co-occurring [128] Hummelen, B.; T. Wilberg, S. Karterud (enero 2007).
Borderline Personality and Substance Use Disorders. Interviews of female patients with borderline personality
Psychiatric Times XXIII (13). Retrieved on 2007-09-23. disorder who dropped out of group psychotherapy. Int J
Group Psychother 57 (1): 67-91. Acceso el 2007-09-23.
[115] Eugen Davids y Markus Gastpar Attention decit hy-
peractivity disorder and borderline personality disorder [129] Clarkin, J. (junio-16-2007) Science News. American
Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Journal of Psychiatry 171 (24): 374.
Psychiatry, Vol. 29, Nmero 6, julio 2005, pgs 865-877
[130] Davidson, K.; J. Norrie, P. Tyrer, et al. (octubre 2006).
[116] BOHUS, M y otros: Attention-decit hyperactivity di- The eectiveness of cognitive behavior therapy for bor-
sorder as a potentially aggravating factor in borderline derline personality disorder: results from the borderli-
personality disorder The British Journal of Psychiatry ne personality disorder study of cognitive therapy (BOS-
(2008) 192: 118-123. doi: 10.1192/bjp.bp.107.035782 COT) trial. Journal of Personality Disorders 20 (5): 450-
PMID 18245028 65. Accedido 2007-09-23.
 24 12 REFERENCIAS

[131] Koerner, K.; M.M. Linehan (2000). Research on dialec- [145] Borderline Personality Disorder. Accedido el 2007-09-
tical behavior therapy for patients with borderline perso-
nality disorder. Psychiatric Clinics of North America 23
(1): 151-67. Accedido el 2007-09-23.
[132] Murphy, E. T. PhD; J. Gunderson MD (January 1999).
A Promising TreatmentBorderline Personality Disor-
der. McLean Hospital Psychiatic Update. Accedido el
2007-09-23.
[133] Verheul, R.; L.M. Van Den Bosch, M.W. Koeter, et al. (fe-
brero 2003). Dialectical behavioural therapy for women
with borderline personality disorder: 12-month, randomi-
sed clinical trial in The Netherlands. British Journal of
Psychiatry (182): 135-40. Accedido el 2007-09-23.
[134] Linehan, M.M.; K.A. Comtois, A.M. Murray, et al. (julio
2006). Ensayo aleatorizado controlado durante dos aos
de terapias dialctico-conductuales vs. terapia por exper-
tos en conductas suicidas y TLP. Archives of General
Psychiatry 63 (7): 757-66. Accedido el 2007-09-23.
[135] Hazelton, M.; R. Rossiter, J. Milner (febrero- marzo
2006). Managing the 'unmanageable': training sta in the
use of dialectical behaviour therapy for borderline perso-
nality disorder. Contemporary Nurse 21 (1): 120-30. Ac-
cedido el 2007-09-23.
[136] Giesen-Bloo, J.; R. van Dyck, P. Spinhoven, et al. (June
2005). Outpatient psychotherapy for borderline persona-
lity disorder: randomized trial of schema-focused therapy
vs transference-focused psychotherapy. Archives of Ge-
neral Psychiatry 63 (6): 649-58. Acceso el 2007-09-23. [151] Fonagy P George Gergely G and Target M (2007)The
[137] Darden, M. (2006-10-10). New hope for an 'untreatable'
mental illness. EurekAlert! Accedido el 2007-09-23.
23.
[146] Bateman, A.; P. Fonagy (enero 2001). Treatment of bor-
derline personality disorder with psychoanalytically orien-
ted partial hospitalization: an 18-month follow-up. Ame-
rican Journal of Psychiatry 158 (1): 36-42. Accedido el
2007-09-23.
[147] Millon, Theodore & Davis, Roger D. (1998/2004). Tras-
tornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. quinta
reimpresin. Barcelona: Editorial Masson. p. 716. ISBN
978-84-458-0518-3.
[148] Levy, K.N.; J.F. Clarkin, L.N. Scott, et al. (2006). The
mechanisms of change in the treatment of borderline per-
sonality disorder with transference focused psychothe-
rapy. Journal of Clinical Psychology (62): 481-501. Ac-
ceso el 2007-09-23.
[149] Levy, K.N.; K.B. Meehan, K.M. Kelly, et al. (2006).
Change in attachment patterns and reective function in
a randomized control trial of transference-focused psy-
chotherapy for borderline personality disorder. Journal
of Consulting and Clinical Psychology (74): 1027-1040.
[150] Clarkin, J.F. PhD; K.N. Levy, PhD, M. F. Lenzenweger,
PhD, et al. (junio 2007). Evaluating Three Treatments
for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study.
The American Journal of Psychiatry (164): 922-928. Ac-
cedido el 2007-09-23.
parentinfant dyad and the construction of the subjective
self. Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:3/4,
288328

[138] Nordahl, H.M., T.E. Nysaeter (September 2005). [152] Bateman A and Fonagy P (2004) Psychotherapy for Bor-
Schema therapy for patients with borderline persona-
lity disorder: a single case series. J Behav Ther Exp
Psychiatry 36 (3): 254-64. Accedido el 2007-09-23.
[139] Ryle, A. (February 2004). The contribution of cognitive
analytic therapy to the treatment of borderline persona-
lity disorder. J Personal Disord 18 (1): 3-35. Accedido
el 2007-09-23.
[140] LAPLANCHE, Jean, PONTALIS, Jean-Bertrand bajo la
direccin de LAGACHE, Daniel: Diccionario de psicoa-
nlisis, Editorial Labor, Barcelona ISBN 84-335-1510-1
[141] DEUTSCH, Helene: Some forms of emotionnal dis-
turbance and their relationship to schizophrenia. (algu-
nas formas de disturbio emocional y su relacin con la
esquizofrenia), Psychoanalytic Quarterly, 1942, t.|11.
[142] Le sminaire livre XXIII: Le sinthome (El seminario -
libro- XXIII: El sinthome), Pars: Seuil, 2005.
derline Personality Disorder: Mentalization based treat-
ment. Oxford University Press p. 71
[153] Sugarman, A (2006). Mentalization, insightfulness, and
therapeutic action. The importance of mental organiza-
tion. International Journal of Psychoanalysis 87 (4): 965-
87. PMID 16877247.
[154] Bateman A and Fonagy P (2004) Psychotherapy for Bor-
derline Personality Disorder: Mentalization based treat-
ment. Oxford University Press Ch. 5
[155] Bateman A & Fonagy P (2008) 8-Year Follow-Up of Pa-
tients Treated for Borderline Personality Disorder. Ame-
rican Journal of Psychiatry, 165 (5)
[156] Kaplan, P y otros:"Aripiprazole in the treatment of pa-
tients with borderline personality disorder: a double-
blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2006
May;163(5):833-8 PMID 16648324

[143] Chemama, Roland & Vandermersch, Bernard (2004). [157] Nickel MK, Loew TH, Pedrosa Gil F: Aripiprazo-
Artculo: Sinthome. Diccionario del psicoanlisis. Se- le in treatment of borderline patients, part II: an 18-
gunda edicin revisada y ampliada. Buenos Aires & Ma- month follow-up. Psychopharmacology (Berl). 2007
drid: Amorrortu editores. pp. 634 635. ISBN 950-518- May;191(4):1023-6. Epub 2007 Feb 23
105-1
[158] Suppes T, Eudicone J, McQuade R, Pikalov A 3rd, Carl-
[144] En lo concreto el psicoanlisis se reconoce inecaz para son B: Ecacy and safety of aripiprazole in subpopula-
la cura de los TLP o borderlines como que se reconoce tions with acute manic or mixed episodes of bipolar I di-
inecaz para las psicosis. sorder., J Aect Disord. 2007 Sep 26, PMID 17904226

[159] Ferreri MM, Loze JY, Rouillon F, Limosin F: Cloza- [172] Kramer, PD Listening to Prozac, Viking Press, junio de
pine treatment of a borderline personality disorder with
severe self-mutilating behaviours. Eur Psychiatry. 2004
May;19(3):177-8 PMID 15158928
[160] Chengappa KN, Ebeling T, Kang JS, Levine J, Parepally
H: Clozapine reduces severe self-mutilation and aggres-
sion in psychotic patients with borderline personality di-
sorder. J Clin Psychiatry. 1999 Jul;60(7):477-84 PMID [174] Grootens, K.P.; R.J. Verkes (enero de 2005). Emerging
1045380
[161] Dettling M, Cascorbi I, Opgen-Rhein C, Schaub R:
Clozapine-induced agranulocytosis in schizophrenic
Caucasians: conrming clues for associations with human
leukocyte class I and II antigens. Pharmacogenomics
J. 2007 Oct;7(5):325-32. Epub 2006 Oct 17 PMID
17001352
[162] Zanarini MC, Frankenburg FR: Olanzapine treatment of
female borderline personality disorder patients: a double-
blind, placebo-controlled pilot study, J Clin Psychiatry.
2001 Nov; 62(11):849-54 PMID 11775043
[163] George Nurnberg y otros: Olanzapine versus placebo in
the treatment of borderline personality disorder. J Clin
Psychiatry. 2004 Jan;65(1):104-9 PMID 14744178
[164] Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA: A preli- [178] Bellino S, Paradiso E, Bogetto F., Oxcarbazepine in
minary, randomized trial of uoxetine, olanzapine, and
the olanzapine-uoxetine combination in women with
borderline personality disorder., J Clin Psychiatry. 2004
Jul;65(7):903-7 PMID 15291677
[165] Soler J, Pascual JC, Campins J, Barrachina J, Puigdemont
D, lvarez E, Prez V: Double-blind, placebo-controlled
study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for
borderline personality disorder., Am J Psychiatry. 2005
Jun;162(6):1221-4 PMID 15930077
[166] Bellino S, Paradiso E, Bogetto F: Ecacy and tolerabi-
lity of quetiapine in the treatment of borderline perso-
nality disorder: A pilot study., J Clin Psychiatry. 2006
Jul;67(7):1042-6, PMID 16889446
[167] Perrella C, Carrus D, Costa E, Schifano F: Quetiapine
for the treatment of borderline personality disorder; an
open-label study., Prog Neuropsychopharmacol Biol Psy- [182] Zanarini, M.C.; Frankenburg, F.R. (March - April 2001).
chiatry. 2007 Jan 30;31(1):158-63, PMID 17045720
[168] Rocca P, Marchiaro L, Cocuzza E, Bogetto F: Treatment
of borderline personality disorder with risperidone., J
Clin Psychiatry. 2002 Mar;63(3):241-4 PMID 11926724 [183] Zanarini, M.C.; F.R. Frankenburg, J. Hennen, et al. (enero
[169] Estudio de la Universidad de Alabama en Birgmingham
en curso
[170] Binks, C.A.; M. Fenton, L. McCarthy, et al. (2006).
Pharmacological interventions for people with borderli- [184] Fallon, P. (agosto 2003). Travelling through the system:
ne personality disorder. The Cochrane Database of Sys-
tematic Reviews (4). Accedido el 2007-09-23.
[171] Stoers, Jutta; Birgit A Vllm, Gerta Rcker, Antje
Timmer, Nick Huband, Klaus Lieb (2010). Pharma-
cological interventions for borderline personality disor- [185] Links, P.; Y. Bergmans, S. Warwar (July 1 2004).
der. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online)
6: CD005653. doi:10.1002/14651858.CD005653.pub2.
ISSN 1469-493X.
25
1993, ISBN 0-670-84183-8
[173] Siever, L.J.; H.W. Koenigsberg (2000). The frustrating
no-mans-land of borderline personality disorder (PDF).
Cerebrum, The Dana Forum on Brain Science 2 (4). Ac-
cedido el 2007-09-23.
evidence for the use of atypical antipsychotics in borderli-
ne personality disorder. Pharmacopsychiatry 38 (1): 20-
3. Accedido el 2007-09-23.
[175] Casey, D.E. (1985). Tardive dyskinesia: reversible and
irreversible. Psychopharmacology Suppl (2): 88-97. Ac-
cedido el 2007-09-23.
[176] Ruetsch, O.; A. Viala, H. Bardou, et al. (julio-agosto de
2005). Psychotropic drugs induced weight gain: a review
of the literature concerning epidemiological data, mecha-
nisms and management. Encephale (4 Pt 1): 507-16. Ac-
cedido el 2007-09-23.
[177] Egger C., Topiramate treatment for women with
borderline personality disorder: a double-blind, placebo-
controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2006
Feb;26(1):61-6. PMID 16415708
the treatment of borderline personality disorder: a pilot
study., J Clin Psychiatry. 2005 Sep;66(9):1111-5 PMID
16187767
[179] Bolm T, Piegler T., Naltrexone in the treatment of dissocia-
tive disorders--reections with regard to a comprehensive
therapeutic concept of borderline disordersPsychiatr Prax.
2001 Jul;28(5):214-8 PMID 11479827
[180] Lieb K. y otros, Clonidine in acute aversive inner ten-
sion and self-injurious behavior in female patients with
borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004
Oct;65(10):1414-9 PMID 15491247
[181] Sieswerda,LE y otros, Omega-3 fatty acids as treatments
for mental illness: which disorder and which fatty acid?" ,
Lipids Health Dis. 2007 Sep 18;6:21 PMID 17877810
Treatment histories of borderline inpatients. Com-
prehensive Psychiatry 42(2): 144-50. Accedido el 2007-
09-23.
de 2004). Mental health service utilization by borderline
personality disorder patients and Axis II comparison sub-
jects followed prospectively for 6 years. J Clin Psychiatry
65 (1): 28-36. Accedido el 2007-09-23.
the lived experience of people with borderline personality
disorder in contact with psychiatric services. J Psychiatr
Ment Health Nurs 10 (4): 393-401. Accedido el 2007-09-
23.
Assessing Suicide Risk in Patients With Borderline Per-
sonality Disorder. Psychiatric Times XXI (8). Accedido
el 2007-09-23.
 26
[186] Cleary, M.; N. Siegfried, G. Walter (September 2002). [200] Singleton, N.; H. Meltzer, R. Gatward with The De-
Experience, knowledge and attitudes of mental health
sta regarding clients with a borderline personality disor- among prisoners in England and Wales. London: The Sta-
der. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmo-
logy 11 (3): 186-191. Accedido el 2007-09-23.
[187] Nehls, N. (agosto 1999). Borderline personality disorder: [201] Robinson DJ. Reel Psychiatry:Movie Portrayals of Psy-
the voice of patients. Res Nurs Health (22): 28593. Ac-
cedido el 2007-09-23.
[188] Deans, C.; E. Meocevic Attitudes of registered psychia- [202] Wedding D, Boyd MA, Niemiec RM (2005). Movies and
tric nurses towards patients diagnosed with borderline
personality disorder. Contemporary Nurse. Accedido el
2007-09-23.
[189] Krawitz, R. (julio 2004). Borderline personality disorder: [203] Robinson (Reel Psychiatry: Movie Portrayals of Psychiatric
attitudinal change following training. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry 38 (7): 554. Accedido el
2007-09-23.
[190] Soler, J.; J.C. Pascual, J. Campins, et al. (junio 2005).
Double-blind, placebo-controlled study of dialectical
behavior therapy plus olanzapine for borderline persona-
lity disorder. Am J Psychiatry 162 (6): 1221-4. accedido
el 2007-09-23.
[191] Simpson, E.B.; S. Yen, E. Costello, et al. (marzo de 2004).
Combined dialectical behavior therapy and uoxetine.
Journal of Clinical Psychiatry 65 (3): 379-85. Accedido
el 2007-09-23.
[192] Kaplan, C.A. (septiembre de 1986). The challenge of
working with patients diagnosed as having a borderline
personality disorder. Nurs Clin North Am 21 (3): 429-38.
Accedido el 2007-09-23.
[193] Aviram, R.B.; B.S. Brodsky, B. Stanley (octubre de 2006).
Borderline Personality Disorder, Stigma, and Treatment
Implications. Harvard Review of Psychiatry 14 (5). Ac-
cedido el 2007-09-23.
[194] American Psychiatric Association (octubre 2001). Prac-
tice Guideline for the Treatment of Patients With Border-
line Personality Disorder. Am J Psychiatry.
[195] Zanarini, M.C.; F.R. Frankenburg, J. Hennen, et al.
(2004). Axis I comorbidity in patients with borderline
personality disorder: 6-year follow-up and prediction of
time to remission. Am J Psychiatry 161 (11): 2108-14.
Accedido el 2007-09-23.
[196] Warner, S.; T. Wilkins (2004). Between Subjugation and
Survival: Women, Borderline Personality Disorder and
High Security Mental Hospitals. Journal of Contempo-
rary Psychotherapy 34 (3): 1573-3564. Accedido el 2007-
09-23.
[197] Flory, L. (2004). Understanding borderline personality di-
sorder. London: Mind. Visitado el 2007-09-23.
[198] Campling, P. (2001). Therapeutic communities. Ad-
vances in Psychiatric Treatment (7): 365-372. Visitado el
2007-09-23.
[199] SEVERENS JL The cost of borderline personality di-
sorder: societal cost of illness in BPD-patients. Eur Psy-
chiatry. 2007 Sep;22(6):354-61. Epub 2007 Jun 4.
13 BIBLIOGRAFA
partment of Health (1998-10-13). Psychiatric morbidity
tionery Oce. <meta />ISBN 0-11-621045-1. Accedida
el 2007-09-21.
chiatric Conditions. Port Huron, Michigan: Rapid Psychler
Press. p. 234. ISBN 1-894328-07-8.
Mental Illness: Using Films to Understand Psychopatho-
logy. Cambridge,MA: Hogrefe. p. 59. ISBN 0-88937-
292-6.
Conditions), p. 235
[204] Bandelow, Borwin (2007). Celebrities: Vom schwierigen
Glck, berhmt zu sein (en alemn). Rowohlt Taschenbuch
Verla. ISBN 9783499622755.
13 Bibliografa
13.1 En espaol
American Psychiatric association. (2002). Gua cl-
nica para el tratamiento del trastorno lmite de la per-
sonalidad. Barcelona: ARS Mdica. ISBN 84-9706-
037-7.
Bergeret, Jean (2008). La personalidad normal y pa-
tolgica. Gedisa. ISBN 84-7432-091-7.
Brandt, L. & Giovacchini, P. & Lobel, L. &
otros. (1989). Adolescentes Borderline. Nueva Vi-
sin SAIC. ISBN 950-602-192-9.
Cancrini, Luigi. (2007). Ocano Borderline: Via-
jes por una patologa inexplorada. Primera edicin.
Ediciones Paids. ISBN 978-84-493-2013-2.
Lpez-Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Ma-
nuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico
y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisa-
do. Barcelona: Editorial Masson. ISBN 978-84-458-
1087-3.
Grossman, Seth & Millon, Carrie & Meagher, Sarah
& Ramnath, Rowena (2006). Trastornos de la per-
sonalidad en la vida moderna. Barcelona: Editorial
Masson & Elsevier. ISBN 978-84-458-1538-0.
Haro, Gonzalo & Martnez-Raga, Jos (2005). Tras-
torno Lmite de la personalidad, paradigma de la co-
morbilidad psiquitrica. Editorial Mdica Paname-
ricana. ISBN 978-84-7903-167-1.
Kernberg, Otto (2001). Desrdenes fronterizos y
narcisismo patolgico. Barcelona: Editorial Paids.
ISBN 978-84-493-1051-5.
13.3 En ingls
Millon, Theodore & Davis, Roger D. (2004). Tras-
tornos de la personalidad. Ms all del DSM-
IV. Barcelona: Editorial Masson. ISBN 978-84-458-
0518-3.
Mosquera Barral, M Dolores (2004). Diamantes en
Bruto I - Un acercamiento al trastorno lmite de la
personalidad. Ediciones Plyades. ISBN 978-84-609-
0595-0.
Mosquera Barral, M Dolores (2007). Trastorno l-
mite de la personalidad. Profundizando en el caos.
Madrid: Ediciones Plyades. ISBN 978-84-934645-3-
0.
Roca Bennasar, M. (coordinador) (2004). Trastor-
nos de la personalidad. Sociedad Espaola de Psi-
quiatra: ARS Mdica.
Kernberg, O. (1997). La agresin en las perversio-
nes y en los desrdenes de la personalidad. Buenos
Aires: Editorial Paids. ISBN 978-950-12-4179-2.
Kernberg, O. (1992). Trastornos graves de persona-
lidad. Mxico: Manual Moderno. ISBN 978-968-426-
418-2.
Yeomans, Frank E.; Clarkin, John F.; Kernberg, Ot-
to F. (2016). Psicoterapia centrada en la transferen-
cia. Su aplicacin al Trastorno Lmite de la Perso-
nalidad. Bilbao: Descle de Brouwer. ISBN 978-84-
330-2883-9.
Boll, Sabrina. Terapia del trastorno lmite de la
personalidad. Mente y Cerebro. 36, 2009, pgs.
20-27.
Daz Marsa, Marina, M. Kazuhiro Tajima Pozo y
Jos Luis Carrasco. El trastorno lmite de la perso-
nalidad. Mente y Cerebro. 36, 2009, pgs. 12-19.
13.2 En alemn
Bohus, M.: Borderline-Strung, Hogrefe-Verlag, 1
Edicin (2002), ISBN 3-8017-1096-3
Bronhish, T.; Bohus, M.; Dose, M.; Reddemann L.;
Unckel, C.: Krisenintervention bei Persnlichkeitss-
trungen, Klett Cotta Verlag, Stuttgart 2005, ISBN
3-608-89007-6 Una fuente importante para este ar-
tculo.
Herman, J.: Die Narben der Gewalt, Junfermann,
2003, ISBN 3-87387-525-X Una obra bien conoci-
do en crculos profesionales desde el ao 1992 que
trata en particular la historia de las investigaciones
psiquitricas y con el tema de la violencia oculta
en la sociad. Se contemplan las perturbaciones de
la personalidad Borderline desde un punto de vista
nuevo y comprensivo. En relacin a este artculo es
una fuente suplementaria.
27
Huber, M.: Trauma und die Folgen, Tomo 1, Junfer-
mann, 2003, ISBN 3-87387-510-1 El tema princi-
pal de este tomo son los trastornos disociativos. Las
conexiones de stas con el TLP se tratan en diver-
sos lugares. En relacin a este artculo es una fuente
suplementaria.
Kernberg, O. F.; Dulz, B.; Sachsse, U. y otros:
Handbuch der Borderline-Persnlichkeitsstrungen,
Schattauer, Stuttgart 2001, ISBN 3-7945-1850-0
Una obra de referencia en la materia, con 65 autores
reconocidos en 965 pginas. Una fuente principal en
algunos apartados de este artculo.
Kreisman J. J.; Straus, H.: Zerrissen zwischen Extre-
men, Ksel, 2. 2 Edicin (2007), ISBN 978-3-466-
30696-1
Kreisman J. J.; Straus, H.: Ich hasse dich, verla'
mich nicht. Die schwarzweie Welt der Borderline-
Persnlichkeit, Ksel, 15. 15 edicin (2005), ISBN
3-466-30326-5 Tambin disponible en ingls bajo
el ttulo I Hate You, Don't Leave Me: Understanding
the Borderline Personality.
Linehan, M. M.: Dialektisch. Behaviorale Therapie
der Borderline-Persnlichkeitsstrung, CIP-Medien
(1996), ISBN 3-9803074-8-4 Libro de una de las
ms indiscutidas autoridades mundiales, que desa-
rroll la terapia dialctica conductual.
Rohde-Dachser, C.: Das Borderline-Syndrom, Hu-
ber, 6. 6 Edicin (2004), ISBN 3-456-83500-0
13.3 En ingls
Bateman, A. W. y Fonagy, P.: Mentalization-based
treatment of BPD, Journal of Personality Disorders,
febrero de 2004 18 (1): 36-51.
Clarkin, J. F.; Marziali, E. y Munroe-Blum, H.: Bor-
derline Personality Disorder: Clinical and Empirical
Perspectives. Guilford press, 1992 Leer en google
books ISBN 0-89862-262-X
Fonagy, P.; Bateman, A. W.: (abril de 2006). Me-
chanisms of change in mentalization-based treatment
of BPD. J. Clin Psychol, abril de 2006, 62 (4): 411-
30.
Horowitz, M. J.: Psychotherapy for Borderline Per-
sonality: Focusing on Object Relations, The Ameri-
can Journal of Psychiatry, mayo de 2006, 163 (5):
944-5.
Linehan, M. M.; Tutek, D. A.; Heard, H.L. y
otros: Interpersonal Outcome of Cognitive Behavio-
ral Treatment for Chronically Suicidal Borderline
Patients. The American Journal of Psychiatry, di-
ciembre de 1994 151 (12): 1771.
28 14 ENLACES EXTERNOS

Mahari, A. J.: The legacy of abandonment in bor- NHS. National Institute for Health and Clinical Ex-
derline personality disorder, Phoenix Rising Publi- cellence. Borderline personality disorder: treatment
cations, junio de 2006 ISBN 1-4276-1453-9 and management. Clinical guidelines.

Vinocur, D.: Mental representations, interpersonal

functioning and childhood trauma in personality di-
sorders. Long Island University: The Brooklyn Cen-
ter, 2005 AAT 3195364.
Zeigler-Hill, V.; y Abraham, P.: Borderline perso-
nality features: Instability of self-esteem and aec.
Journal of Social & Clinical Psychology, junio de
2006 25 (6): 668-687.
14 Enlaces externos
14.1 En espaol
Secciones de artculos y documentacin en espaol
Esta obra contiene una traduccin derivada de
Borderline personality disorder de Wikipedia en in-
gls, publicada por sus editores bajo la Licencia de
documentacin libre de GNU y la Licencia Crea-
tive Commons Atribucin-CompartirIgual 3.0 Un-
ported.
Esta obra contiene una traduccin derivada de
Borderline-Persnlichkeitsstrung de Wikipedia en
alemn, publicada por sus editores bajo la Licencia
de documentacin libre de GNU y la Licencia Crea-
tive Commons Atribucin-CompartirIgual 3.0 Un-
ported.

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familiares de TLP)

Asociacin Madrilea de Ayuda e Investigacin del

Trastorno Lmite de la Personalidad (AMAI TLP)

Fundaciones de ayuda e investigacin de trastornos

de la personalidad de familiares de afectados:

ARMAI TLP Fundacin de ayuda e investigacin

de trastornos de la personalidad (TLP)

Relatos de recuperacin del TLP de y para personas

afectadas:

Borderline, desde la frontera Libro gratuito que

narra la recuperacin de una paciente (basado en una
historia real)

14.2 En ingls
Mental health today. Noticias de investigacin cien-
tca sobre el TLP (Ingls)
 29

15 Origen del texto y las imgenes, colaboradores y licencias

15.1 Texto
Trastorno lmite de la personalidad Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad?oldid=
99173798 Colaboradores: Joseaperez, Sanbec, Rosarino, Dodo, Elwikipedista, Tano4595, Xatufan, Schummy, Chewie, PaulaGG, Robot-
Quistnix, Alhen, Aeoris, Yrbot, Amads, BOT-Superzerocool, FlaBot, BOTijo, YurikBot, Gaeddal, Gaijin, KnightRider, Pau la, CarlosLB,
Bcoto, Jos., Camima, Leandrod, Nihilo, Solaria, Ubiquitous, Elduende, Drkwizard, CEM-bot, Gonmator, Ca in, Ignacio Icke, Vadillo, Du-
rero, Retama, Bombadil1986, Rastrojo, Dorieo, Montgomery, Thijs!bot, Xabier, Tortillovsky, Jorgebarrios, Isha, Emilio Kopaitic, Lecuona,
AsgardBot, Raimundo Pastor, CommonsDelinker, Rjgalindo, TXiKiBoT, Hidoy kukyo, Mercenario97, Netito777, AS990, Anselmocis-
neros, Nioger, Bedwyr, Behemot leviatan, Idioma-bot, Gerwoman, Jrbermu10, Fremen, Technopat, Stormnight, Matdrodes, Herresuelo,
Keres, AlleborgoBot, Jpablo cad, Nebraska, Muro Bot, SieBot, PaintBot, Loveless, Dkurman, Bigsus-bot, BOTarate, Marcelo, Michael Pe-
ter Fustumum, Correogsk, Darkanxo, Dahak~eswiki, Pedro Felipe, Copydays, DorganBot, Jarisleif, Miguel, HUB, Antn Francho, J3D3,
Botelln, Alejandrocaro35, Pablo323, Botito777, Walter closser, Alef0, Alexbot, Frei sein, Daniyyel, UA31, Armando-Martin, AVBOT,
Supericka, LucienBOT, MastiBot, Rockingtheborderline, Soyborderline, Diegusjaimes, DumZiBoT, CarsracBot, Saloca, Luckas-bot, Pt-
botgourou, Gus2710, Hampcky, Alonso de Mendoza, RafaelRoblesL, SuperBraulio13, Roberto c1833, Manuelt15, Xqbot, Jkbw, Rubin-
bot, FrescoBot, Bot0811, Botarel, BenzolBot, Kibbi, Yabama, TiriBOT, MAfotBOT, Kizar, Issla, Emociones TLP, PatruBOT, Angelito7,
Humbefa, Jorge c2010, Lon66, Foundling, GrouchoBot, Wikilptico, Molm., Afrasiab, EmausBot, Evasivo, ChessBOT, Sergio Andres
Segovia, Grillitus, Seor Aluminio, WikitanvirBot, Hiperfelix, JDMS, KLBot2, Medinachristian, MetroBot, Invadibot, Wasp20, Juan-
julioalfaya, Gusama Romero, Elvisor, Cleitusc, Santga, Legobot, Addbot, NANMedic, Armai TLP, Roger de Lauria, Jonaht1, Dodens,
Bildeng, Willjims, FrauTodeswunsch, Franky877, Psiqueanimal, Jarould, Crystallizedcarbon, BenjaBot, Almafuerte1, Dinmondin, Flor-
delis76, Trastornolimite, InsidePeru, Lizettosan, Beilive, Grakux, Semibot y Annimos: 162

15.2 Imgenes
Archivo:20th_Century_Madonna.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/79/20th_Century_Madonna.png
Licencia: Public domain Colaboradores: Library of Congress, Prints & Photographs Division: LC-USZ62-92184 Artista original: Copyright
by H. Schervee.
Archivo:Amygdala_position.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9d/Amygdala_position.png
Licencia: Public domain Colaboradores: http://www.nih.gov/news/pr/jul2002/amygdala.gif Artista original: Desconoci-
do<a href='https://www.wikidata.org/wiki/Q4233718' title='wikidata:Q4233718'><img alt='wikidata:Q4233718' src='https:
//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Wikidata-logo.svg/20px-Wikidata-logo.svg.png' width='20' height='11'
srcset='https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Wikidata-logo.svg/30px-Wikidata-logo.svg.png 1.5x,
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Wikidata-logo.svg/40px-Wikidata-logo.svg.png 2x' data-le-width='1050'
data-le-height='590' /></a>
Archivo:Cscr-featured.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e7/Cscr-featured.svg Licencia: LGPL Colabo-
radores: Wikipedia until June, 2006 Artista original: Wikimedia users ClockworkSoul, CyberSkull, Optimager, White Cat, Erina, AzaToth,
Pbroks13.
Archivo:Hippocampus_(brain).jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/39/Hippocampus_%28brain%29.jpg
Licencia: CC-BY-SA-3.0 Colaboradores: Original image donated by Frank Gaillard Designs. First uploaded to the English Wikipedia
as Hippocampus_(brain).jpg. Artista original: Fg, contact:frank.gaillard@gmail.com
Archivo:Im_going_under_my_madness.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/94/Im_going_under_my_
madness.jpg Licencia: CC BY 2.0 Colaboradores: [1] Artista original: Amparo Torres "~Anagke"
Archivo:Joyce2006.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f2/Joyce2006.png Licencia: Public domain Colabo-
radores: Trabajo propio Artista original: Gustavocarra
Archivo:Modelo_tlp.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f3/Modelo_tlp.png Licencia: Public domain Cola-
boradores: Trabajo propio Artista original: C arango
Archivo:PBB_GE_SLC6A4_207519_at_fs.png Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8e/PBB_GE_SLC6A4_
207519_at_fs.png Licencia: CC-BY-SA-3.0 Colaboradores: enImage:PBB_GE_SLC6A4_207519_at_tn.png Artista original:
ProteinBoxBot
Archivo:Star_of_life_caution.svg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d5/Star_of_life_caution.svg Licencia:
LGPL Colaboradores: After Staf of life caution.jpg where User:Mike.lifeguard - merged Nuvola apps important yellow.svg and Star of
life.svg Artista original:
Raster version by User:Mike.lifeguard
Archivo:Vermeer_Girl_Interrupted_at_Her_Music.jpg Fuente: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/1/14/Vermeer_
Girl_Interrupted_at_Her_Music.jpg Licencia: Public domain Colaboradores: Desconocido Artista original: Johannes Vermeer

15.3 Licencia del contenido

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