Consentimiento de seguro: ACCIDENTES PERSONALES COLECTIVO

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Nombre del contratante BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A. 1274/01
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No Certificado
Nombre del Asegurado Sexo Estado Civil

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PRIETO PALACIOS MAURICIO ALEJANDRO GIL HOMBRE SOLTERO(A)
Fecha de Fecha de ingreso al Vigencia del seguro
Nacimiento Servicio del Contratante Puesto u ocupacin Desde Hasta
Dia Mes Ao Dia Mes Ao Dia Mes Ao Dia Mes Ao

14 01 1999 01 09 2015 ESTUDIANTE

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Datos del (de los) asegurado(s)

Fecha de Nacimiento Fecha de Alta

Nombre y Apellidos completos Sexo Parentesco
Dia Mes Ao Dia Mes Ao

PRIETO PALACIOS MAURICIO ALEJANDRO GIL 14 01 1999 HOMBRE

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Regla para determinar la suma asegurada: Suma Asegurada fija igual a $10,000.00
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Beneficios
MUERTE ACCIDENTAL
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Nombre completo de los Beneficiarios, parentesco (para efectos de identificacin) y porcentaje de participacin
JULIETA PALACIOS SNCHEZ (MADRE) 100%
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Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe sealar a un mayor como representante de los
menores para efectos de que, en su representacin cobre la indemnizacin. Lo anterior porque las legislaciones civiles prevn la forma en que
debe designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el
instrumento adecuado para tales designaciones. La designacin que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores
beneficiarios, durante la minora de edad de ellos, legalmente pueden implicar que se nombre beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso
solo tendr una obligacin moral, pues la designacin que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho
incondicionado de disponer de la suma asegurada.

En el caso de que el beneficiario sea menor de edad, el padre o tutor deber firmar de manera obligatoria este documento para su validez.
Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el sistema denominado Sistema de Datos Personales del Programa Prepa S del Fideicomiso Educacin Garantizada del Distrito
Federal, el cual tiene su fundamento jurdico conforme a lo dispuesto en los artculos 6, 7 y dems relativos de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal, as como en el Contrato 21562
y sus convenios modificatorios, cuya finalidad es la integracin de las bases de datos de los beneficiarios del Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal para proporcionar los apoyos y estmulos
correspondientes a los beneficiarios del Programa Educacin Garantizada, Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal, Programa de Ni@s y Jvenes Talento y del Programa de Seguro Contra
Accidentes Personales de Escolares, as como aquellos programas que en su caso instruya el C. Jefe de Gobierno y el Comit Tcnico de este Fideicomiso apruebe de conformidad con los lineamientos, reglas
y/o mecanismos de operacin correspondientes y podrn ser transmitidos nicamente al titular de los mismos datos o a su representante legal, adems de otras transmisiones previstas en la Ley de Proteccin
de Datos Personales para el Distrito Federal.

Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios y sin ellos no podr acceder al servicio hasta completar el trmite Solicitud de ingreso o reingreso al Programa de Estmulos para el Bachillerato Universal,
PREBU, Prepa S. Asimismo, se le informa, que sus datos no podrn ser difundidos sin su conocimiento expreso, salvo las excepciones previstas en la Ley. El responsable del Sistema de Datos Personales es
la Lic. Mnica Prez Egis, Subdirectora de Control de Entregas e Incidencias y el domicilio en donde podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, as como la renovacin del
consentimiento es la Oficina de Informacin Pblica de este Fideicomiso Educacin Garantizada, ubicada en Ejrcito Nacional No. 359, Col. Granada, Delegacin Miguel Hidalgo, C.P. 11520, Mxico, Distrito
Federal, Nmero de Telfono: 11021730 ext. 4085, Pgina de Internet: www.fideicomisoed.gob.mx y correo electrnico: oip_fidegar@df.gob.mx.

El interesado podr dirigirse al Instituto de Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal, donde recibir asesora sobre los derechos que tutela la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito
Federal al telfono 56364636; correo electrnico: datos.personales@infodf.org.mx o www.infodf.org.mx.

Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Est prohibido el uso de este
programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa en el Distrito Federal, ser sancionado de acuerdo con la ley
aplicable y ante la autoridad competente.

Con fundamento en el artculo 16 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal y el Numeral 23 de los Lineamientos para la Proteccin de Datos Personales en el Distrito Federal, Yo
PRIETO PALACIOS MAURICIO ALEJANDRO GIL otorgo mi consentimiento expreso para que mis datos personales tengan un tratamiento especficamente para la operacin que desarrolla el Programa de
Estmulos para el Bachillerato Universal durante el tiempo en el cual me encuentre inscrito.

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FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL CONTRATANTE FIRMA DE ENTERADO FIRMA DEL BENEFICIARIO
(BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A.) (PADRE O TUTOR) ALUMNO(A) ASEGURADO(A)

F-1516-03