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de Medicina y Ciruga
2.a edicin
Hematologa
Revisora
Alma Italia Guerrero Martnez
Autores
Gonzalo Obeso Fernndez
Fernando Carretero Lpez
Ana Mara Prez Corral
GrupoCTO
Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Ciruga
2. 8 edicin
Grupo CTO
Editorial
(1)
()
-
-o _
. ca
,_e
c::::n 05. A nemia de enfermedad crnica
o
-o o por mala utilizacin del hierro . .. 12
.....
ca 5.1. Patogenia ...................................................... mm 12
E
Q)
5.2. Diagnstico .................................................................... m . . ............................. 12
01. Introduccin: fisiologa del eritrocito. 6.2. Anemia por deficiencia de vitamina 8 12 .......... 14
Anemia: concepto y evaluacin . . 1 6.3. Anemia perniciosa ....... .... .... . ........ . ...... 16
1.1 . Fisiologa del eritrocito . ... 6.4. Anemia por deficiencia de folato mm 16
4.3. Clnica ..... . ... ................... ............................ ............ 10 8.8. Tratamiento ................ . ................... . ................................................................. . ................. 31
4.4. Diagnstico ..... . ....... 10
4.5. Tratamiento .... ............... 10
,
Hematologa 1 1n d i Ce
09. Eritrocitosis .............................. . ..... .. 33 13. Linfoma de Hodgkin ............ . .................... ....... 54
9.1. Concepto ............................................... ... ............................ .......................... ....... ... ... .. 33 13.1. Anatoma patolgica/clasificacin ................................... 54
9.2. Clasificacin ............................... ........................................................... 33 13.2. Diseminacin dellinfoma de Hodgkin ............................. ss
9.3. Diagnstico ... .................................. ................................... 34 13.3. Estadificacin .... . .... . ----------------- --- . ....................... .... ss
9.4. Tratamiento ............................................................................................................. 34 13.4. Clnica .................................................................................................................................................... 56
13.5. Pruebas de laboratorio/tcnicas de imagen ........... 56
13.6. Tratamiento ..... .................................... ................. ..................................... 57
10. Sndromes mieloproliferativos 13.7. Pronstico ................................... .. . __ . 57
crnicos ...... 35
10.1. Concepto.. ............................................................... .......... 35
14. Linfoma no Hodgkin . ... . 59
10.2. Clasificacin ..................................................................................................... 35
10.3. Alteraciones genticas recurrentes ......................................... 35 14.1. Etiologa ......................................................................................................................................... 59
10.4. Policitemia vera ..................................................................................................... . . 36 14.2. Alteraciones citogenticas ................ .. . .... .. 59
10.5. Mielofibrosis primaria con metaplasia 14.3. Clasificacin . . . . . ...... . 59
mieloide o mielofibrosis agnognica .................................... 37 14.4. Clnica ................................................................................................................................................... 61
10.6. Trombocitosis o trombocitemia esencial ...................... 38 14.5. Tratamiento ................................................................................................................................. 62
10.7. Leucemia mieloide crnica 14.6. Linfoma de Burkitt ...................................................................................................... 62
(BCR/ ABL 1-positiva) ............................................................. ...................... _________ 38 14.7. Leucemia/linfoma de clula T del adulto ....................... 63
11. Leucemia linftica crnica ... 42 15. Mieloma mltiple y otras neoplasias
11 .1.Concepto .......................................................................................................................................... 42 de las clulas plasmticas ....... .. . .... 65
11.2. Epidemiologa .......................................................................... . .............................. 42 15.1. Mieloma mltiple .. . . ........... ........................ 65
11.3. Clnica ............................................................................ .............................................. 42 15.2. Gammapata monoclonal de significado
11 .4.Diagnstico ....... .. . .......................................................................................... 42 incierto (MGUS/GMSI) .................................................................................. 68
11.5. Estadificacin de la leucemia 15.3. Otros trastornos de las clulas plasmticas .............. 68
linftica crnica .................................................................................................................... 43
11.6. Tratamiento .... . 43
11 .7. Tricoleucemia, leucemia de clulas peludas 16. Hemostasia. Generalidades .. ......... ............... 71
o reticuloendoteliosis leucmica .................................................... 44
16.1 . Fisiologa de la hemostasia .......... ................ 71
Bibliografa . 97
Hematolo_g~a_ _ __
Introduccin: fisiologa
del eritrocito.
Anemia: concepto y evaluacin
del hierro ferroso (Fe 2+) de la hemoglobina (el hierro frrico de la hemog-
Lo ms importante de este tema
lobina o metahemog lobina impide el transporte adecuado de oxgeno).
son los aspectos esenciales
y el estudio de la extensin de Adems, se produce 2-3 DPG, que es una sustancia que disminuye la
la sangre perifrica, afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, con lo que el hemate cede
que se debe dominar. adecuadamente el oxgeno a los tej idos. Mediante el ciclo denominado
de las hexosas-monofosfato se consigue un mn imo de energa para el
metabolismo del hemate, pero su utilidad fundamental es la generacin
de NADPH, cuya fina lidad es reducir el glutatin, que a su vez evita la
1.1. Fisiologa del eritrocito oxidacin de los grupos su lfh idrilos de la hemoglobina (la oxidacin de
los grupos sulfhidrilos produce tambin metahemoglobina, que precipi-
ta en el interior del hemate ocasionando los denominados cuerpos de
Eritropoyesis Heinz, que ocasiona hemlisis intravascu lar y extravascular por lesin de
la membrana del hemate).
Los eritrocitos, al igua l que el resto de las clu las de la sa ngre, proceden
de una clu la indiferenciada (clu la madre o primitiva pluripotencial). El La glucosa es prcticamente el nico combustible usado por el hemate.
progen itor eritroide ms primitivo que se ha cu ltivado es el denomina- Esta se utiliza pa ra:
do unidad formadora de colonias tempranas erit roides (UFCTe). Tras ella Va glucoltica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa
se produce otra ms madura, la un idad formadora de colon ias eritroi- hasta lactato, producindose dos moles de ATP por cada mol de glu-
des (UFCe). Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de cosa. Se meta bol izan en esta va alrededor de un 80-90% de glucosa .
crecim iento. Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, re- Va de la hexosa-monofosfato. Por la que se mantiene el glutatin
ticulocitos (tras eliminar el ncleo) y eritrocitos. Este proceso ocurre en el reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y
adulto en la mdula sea. En el feto se produce en el hgado, el bazo y la la membrana celu lar de la oxidacin. El 10% de la glucosa se meta-
mdu la sea a pa rtir del cuarto mes. bol iza en esta va .
Pa ra cum plir su funcin tra nsportadora de oxg eno, los eritrocitos nece- Los hemates ti enen una vida med ia aproximada de 120 das. Es posible
sitan incorporar hemoglobina a su citoplasma. Para ell o van acumu lando que su muerte fi siolgica se deba a una alteracin de la membra na, en
cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto. concreto su flexibil idad, que les impide atravesar los estrechos canales de
la microcirculacin del bazo. ste, adems de eliminar los eritrocitos de-
Adems necesitan sintetizar el grupo hemo, donde est incorporado el fectuosos, tiene otras func iones, entre las que cabe destacar el secuestro
hierro (cada hemoglobina tiene cuatro grupos he m o y cuatro cadenas de de parte de los hemates normales y de las plaquetas, la posibilidad de
globina). En los hemates norma les del adulto la hemoglobina A (a2-02) una hematopoyesis extramedular, la elim inacin de microorganismos y
constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (a2-2) y menos de un la regulacin de la circulacin portal.
1% de hemoglobina fetal o F (a2-y2).
Catabolismo de la hemoglobina
Metabolismo del eritrocito
Tras la elim inacin del hemate, la hemoglobina que estos contienen es
El hemate obtiene el ATP para hacer funcionar la Na+fK+ ATPasa y man- fagocitada rpidamente por los macrfagos (principalmente del hgado,
tenimiento/reparacin de su membrana mediante la gluclisis o va de bazo y mdula sea) que la catabolizan. Los aminocidos son liberados
Embden-Meyerhof, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de mitocon- por digestin proteoltica, el gru po hemo es cata bolizado por un sistema
drias. Adems, por este ciclo, se genera NADPH, que evita la oxidacin oxidante microsmico y el ani llo de porfirina se convierte en pigmen-
Manual CTO de Med icina y Ci ruga, 2 .a ed icin
tos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hgado. El hie- moctica, puede ser m icroctica, al igual que las ta lasem ias, las ane-
rro es incorporado a la ferritina (protena de depsito que se encuentra mias sideroblsticas hereditarias y la intoxicaci n por plomo.
principalmente en el hgado y en la mdula sea), y desde all puede ser Anemias normocticas. La causa ms frecuente es la denominada
transportado a la mdula por la transferrina, seg n las necesidades del anemia de enferm edad crnica o por mala utilizaci n del hierro (esta
organismo. anem ia ocasionalmente pu ede ser microctica).
Anemias macrocticas. La mayora de las anemias macrocticas
son m ega lobl sticas. No se debe con fundir el concepto de ma-
1.2. Concepto de anemia croc itosis, tamao grande del hemate, con el de megaloblasto-
sis, tamao grande de precursores hematolgicos en la mdula
sea.
Se define la anemia por la disminucin de la masa eritrocitaria. En la prc-
tica clnica, se habla de anemia cuando se produce una dism inucin del Por supuesto, todas las anemias megaloblsticas son macrocticas, pero
volumen de hemates medido en el hemograma mediante el nmero de no todas las anemias macrocticas son de causa megaloblstica.
hemates, el hematocrito, y mejor an, la concentracin de hemoglobina.
Las anemias secundarias a tratamiento quimioterpico, la aplasia de m-
En el paciente anm ico se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario. dula sea, el hipotiroidismo, la hepatopata crnica, los sndromes mie-
Esta situacin, al igual que la acidosis sangu n ea o el aumento de tempe- lodisplsicos y las anem ias sideroblsticas adquiridas pueden tener un
ratura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el 0 2 (desplazam ien- tamao grande del hemate.
to de la curva de saturacin a la derecha).
Tambin la hemlisis o el sangrado agudo debido a la respuesta reticulo-
Volumen corpuscular medio citaria pueden simular un falso aumento del VCM, puesto que los reticu -
del hemate (VCM) locitos son clulas de mayor tamao que el hemate y la mquina que los
contabi liza no lo d iscrim ina.
Segn el tamao del hemate, las anem ias se dividen en microcti cas Reticulocitos (Tabla 2)
(< 80 fL), normocticas (= 80- 100 fL) o macrocti cas (> 100 fL) (Tabla 1):
Los reticu locitos son hemates jvenes. Su presencia en la sangre perif-
rica traduce la funcin de la mdula sea. El porcentaje de reticulocitos
Disminucin Esferocitosis hereditaria
en referencia al tota l de hemates en sangre perifrica es del 1% al 2%.
superficie (CHCM normal) Una medida ms exacta de la produccin de clu las rojas por la mdula
de membrana
Anemia ferropnica sea se obtiene mediante el ndice reticulocitario corregido (IC = % reti-
culocitos x (Hematocrito paciente/Hematocrito normal)/2, cuyo valor es
Anemia de trastorno crnico
(ocasional) igual a l .
Las anem ias que presentan elevacin en el nmero de reticulocitos
Disminucin Alteracin del grupo hemo
reciben el nombre de anemias regenerativas, y el prototipo de di-
contenido (sideroblsticas)
del hemate chas anem ias es la hemlisis o el sa ngrado agudo.
Alteraciones en la globina Las anemias que no elevan el nmero de reti culocitos en la sangre o
(talasem ias)
lo presentan descend ido reciben el nombre de anemias hiporrege-
Normocticas Anemia de trastorno crnico nerativas, y el prototipo es la aplasia medular.
VCM = 80-100 fl Anemia hemoltica sin reticulocitos
'
En general, un nmero no elevado de reticulocitos suele traducirse en
Disminucin Sangrado activo
una enferm edad de la propia m d ula sea o b ien un trastorno caren-
contenido
Anemia hemoltica cia l, que impide que la mdula sea sea capaz de formar c lulas san-
del hemate
con reticulocitos guneas.
Disminucin de B12 Anemia megaloblstica
y cido flico En este se ntido, un a excepcin sera la invasin de la mdula sea por
Otras Ap lasia, SMD metstasis (a nemia mi eloptsica), en cuyo caso los reticulocitos pue-
den esta r increm entad os a pesar de p resentar la mdula sea una en-
Hipotiroidismo, hepatopata
ferm edad .
Tabla 1. Anemias en funcin del VCM del hemate
perifrica
Se trata del estudio de la morfologa de las clu las sang uneas, no sola -
mente de la serie roja, sino del resto de las otras series.
1
Normocrmica
1 \
Infiltracin Dficit de hierro Dficit Traumtica
medular Talasemia de cido flico Defecto
Aplasia Anemia Dficit de 812 metablico
medu lar sideroblstica Mielotoxicidad Defecto
Anemia (frmacos, RDT) de membrana
inflamatoria Hemoglobinopatas
crnica Autoinmunidad
Anemia
asociada
aiRC
Equinocitos (en fresa) Dianocitos Punteado basfi lo Cuerpos de Heinz Cuerpos de Howeii-Jolly
Dianocitos-ictericia obstructiva y hemoglobinopatas (Figura 4) . Cuerpos de Heinz (se producen por desnatura lizacin de la hemo-
Punteado basfilo prominente-intoxicacin por plomo o anemias globina)-hemlisis por oxidantes en deficiencia de glucosa-6-fosfato
sideroblsticas, talasem ias. deshidrogenasa o hemoglobinopatas y esplenectomizados.
Policromatfilos-h emlisis. Esquistocitos o hemates fragmentados-hemlisis traumtica (Figura 5).
Esferocitos-esferocitosis heredita ria o in munohemlisis. Cuerpos de Howeii-Jolly-h ipoesplenismo.
,
Aplasia de mdula osea
Disqueratosis congnita
ORIENTAC I N Hay que recono cer la aplasia
ENARM en forma de caso clnico. Es una enfermedad mucho m s infrecuente que la anem ia de Fa nconi
y que ti ene una t ransm isin ligada al cromosoma X. Tambin presenta
alt eraciones cutneas asociadas.
Timoma: el 30% de los casos de eritrob lastopenia selectiva Si bien desde el punto de vista prctico conviene pensar en aplasia
adqu irida se asocian a la presencia de un timoma (pero slo cuando un paciente presenta pancitopenia, la pancitopenia puede
el 5% de los timomas presentan eritroblastopen ia asociada). ocurrir en enfermedades d istintas de la aplasia, ta les como la anemia
La mayora de los casos son mujeres de edad media, en la megaloblstica, hemoglobinuria paroxstica nocturna, sndromes mie-
variante del tumor denominado fusoce lular. No siempre se lod isplsicos o incluso leucemias agudas. Por eso, en el d iagnstico
produce la curacin de la eritroblastopenia tras la extirpac in diferencia l de todas las panc itopenias es fundamenta l el estudio de
del ti moma. mdu la sea.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
La mayora de los casos adquiridos son secundarios a un proceso in- La alternativa al trasplante es la admin istracin de g lobu li na antili nfocita-
munitario por expansin o ligoclona l de c lulas T citotxicas que se- ria o antitimoctica, con ciclosporina como tratam iento inmunosupresor
cretan IF-y y FNT-a y causan muerte de clulas hematopoyticas por asociados a esteroides y factor de crecimiento grnu lo-monocitario, que
apoptosis. consigue curacin entre el 60% y 80% de los pacientes.
A 72-year-old man was admitted to hospital because of incre- 1) Allogenic bone marrow transplantation.
asing fatigue and gingival bleeding. Physical evaluation was 2) Autologous bone marrow transplantation.
normal. Laboratory data: hematocrit 21%, hemoglobin 7 g/dl, 3) Antithymocyte globulin plus cyclosporine.
mean corpuscular vol u me 100 fl, reticulocytes 0.2%, white-cell 4) Glucocorticoids.
count 1,500/mm 3 (neutrophils 15%, lymphocytes 80%, mono-
cytes S%), platelet count 15,000/mm 3 Bone marrow biopsy re- Correct answer: 3
vealed "empty" marrow in which hematopoietic precursor cells
1
Hematologa
Anemia mieloptsica
Se denomina mieloptisis a la ocupacin de la mdula sea por cualqu ier 3.2. Etiologa
proceso patolgico que distorsiona la arquitectura normal de dicha m-
dula. Este trastorno prod uce la salida hacia la sa ngre perifrica de clulas
inmaduras (normoblastos y retic ulocitos entre las c lulas rojas, cayados, La causa habitual de la m ieloptisis suele se r las m icrometstasis de
mielocitos y metam ielocitos entre las clulas blancas y plaquetas gigan- ca rcinoma en la md ul a sea . Otras causas pueden se r la infiltracin
tes). La presencia de estas clulas inmaduras en la sangre perifrica se neoplsica de la propia mdula por procesos malign os hematolgicos
conoce con el nombre de reaccin leucoeritroblstica . La mieloptisis como los linfomas o las leucemias, mielofib ros is primaria o secunda-
no es la nica causa de reacc in leucoeritroblstica, ya que puede ver- ria, procesos inflamatorios como las vascul itis o las granulomatosis y
se tambin en procesos como la hemorrag ia aguda, hipoxemia brusca y anomalas metablicas como enfermedades de almacenamiento y
hemlisis crnica grave. Lo que s es caracterstico de la mieloptisis es la osteopetrosis.
" La causa ms frecuente de mieloptisis son las metst asis de ca r- " La clu la tpica de la mieloptisis es el dacriocito o hemate en
cinomas en mdula sea . lg rima.
__!Lematolo_gi_a_ ---.
Anemia ferropnica
t t
MO Talasemia ~
En las anemias megalob lsticas tambin se produce
glositis.
Recuerda 1
Sideroblastos
l !
Normal
Estudio ADN
04 Anemia ferropnica
Hematologa 1 04
Anemia Anemia Rasgo Rasgo
Ferropenia
trastornos crnicos sideroblstica talasemia 13 talasemia a
Hemates ,!. ,!. ,!. N o -!. No-!.
(4, 15-4,9 x 106/mm 3 )
Hemoglobina
(H 13-18 mg/dl) ,!. ,!. ,!. No-!. No-!.
(H 12-16 mg/dl)
Hierro srico (50-150 .tg/dl) ,!. ,!. t N N
Ferritina (50-200 .tg/1) ,!. t t N N
Hierro en mdula sea ,!. t t t t
Transferrina (TIBC) ,!.
t N N N
(250-370 .tg/dl)
Saturacin transferrina ,!.
(30-50%)
No-!. t N N
Protoporfirina libre
t t N N N
eritrocitaria (30-50 .tg/dl)
Hemoglobina A2 (2%) ,!. N ,!. t N
IDH t N t N N
CHCM (333%) ,!. No-!. No-!. N o-!. No-!.
HCM (322 pg) ,!. No-!. No-!. ,!. ,!.
VCM Microcitosis Microcitosis Microcitosis
(80-100 fL) No-!. Noto-!.
,!. ,!. ,!.
" La causa ms frecuente de ferropenia en el varn es el sangrado " El hemograma caracterstico incluye microcitosis e hipocroma.
digestivo; en la mujer, las prdidas menstruales.
" Otras alteraciones: -!. ferritina, t concentracin de la transferri-
" La primera manifestacin analtica es el descenso de la ferritina . na, J. sideremia,-!. saturacin de la transferrina.
eaS e St udy ~-~~~-.- platelet count 450,000/mm', iron 30 mg/dl, total iron-binding
capacity 520 mg/dl, ferritin 5 ng/ml. Which of the following
types of anemia is most likely?
A 62-year-old man was seen in the hospital because of ane-
mia. The patient was in his usual state of health until three 1) lron deficiency.
months before the evaluation, when fatigue, palpitations, 2) Chronic inflammation anemia.
light-headedness and shortness of breath developed. Vital 3) Thalassemia .
signs and evaluation were normal. Laboratory data: hema- 4) Sideroblastic anemia.
tocrit 28%, hemoglobin 8.5 g/dl, mean corpuscular volume
72 fl, reticulocytes 1.5%, white-cell count 6,500/mm' (neutro- Correct answer: 1
phils 57%, lymphocytes 32%, monocytes S%, eosinophils S%),
1
Hematologia_
;
Anemia de enfermedad cron1ca
o por mala utilizacin del hierro
Representa la segunda ca usa en orden de frecuenc ia de anemia, tras la Esto tambin puede ponerse de manifiesto mediante la determinacin
ferropenia. de ferritina srica, que se encuentra incrementada, a diferencia de la fe-
rropen ia.
Genera lmente es una anem ia normoctica y normocrm ica, pero en oca-
siones puede ser microctica e hipocroma, establecindose entonces la Cmo estudiar
necesidad del d iag nstico diferencial con la anemia ferropnica.
a un paciente con anemia
microctica hipocrmica?
5.1. Patogenia
Hay que tener en cuenta q ue las dos ca usas ms frecuentes de dicho
tipo de anem ia son, en primer lugar, la ferropenia y, en seg undo lugar, la
Uno de los mecanismos por los que se produce anemia en las enferme- anemia de enfermedad crn ica .
dades crn icas consiste en una disminuci n de la utilizacin del hierro de
los macrfagos de depsito, que no pasa al plasma ni a los precursores Entre los pa rmetros del propio hemograma, una elevacin del IDH es
de la serie roja, ocasionndose como consecuencia una disminucin del sugestiva de ferropenia.
hierro plasmtico (hiposideremia) y una falta de utilizacin del hierro por
los precursores eritroides. A continuacin se deberan solicitar pru ebas de laboratorio tales como
sideremia, transferrina y ferritina. La d isminucin de hierro srico no sirve,
Este efecto parece mediado fundamentalmente por la hepcidina, un como se acaba de ver, para diferenciar ambos procesos. Una transferrina
reactante de sntesis heptica que tambin disminuye la absorcin intes- elevada y una fe rrit ina d isminu ida sugieren ferropenia. Una transferrina
t inal de hierro. no aumentada y una fe rrit ina srica incrementada sug ieren anemia de
enfermedad crn ica (Tabla 5).
Otros mecanismos complementarios a la anemia en dichas enfermedades
sera una disminucin de la vida med ia del hemate y una inadecuada res-
puesta de la mdula sea, como consecuencia de una disminucin de la
.,, Siderem ia y satu racin de transferrina (igua l que
eritropoyesis por la accin de sustancias producidas en situaciones de en-
ferropen ia).
fermedades crnicas, tales como el interfern y el factor de necrosis tumora l. .,, Concentraci n de transferrina (a diferencia de fe-
rropenia) .
t Ferri tina srica (a d ifere ncia de ferropen ia).
5.2. Diagnstico
En ltimo caso, el estudio de la mdula sea servira para diferenciar am-
Al igual que en la ferropenia, en la anem ia de enfermedad crn ica existe bos procesos (h ierro de depsito incrementado en la anem ia de enfer-
hiposideremia. medad crn ica y disminu ido en la ferropenia).
Hematologa 1 05
Ferropenia Enfermedad crnica 5.3. Tratamiento
.!- N o .!-
Sideremia .!- .!-
Debe ser el de la enfermedad asociada (procesos inflamatorios, infeccio-
C. transferrina t N o .!- nes crnicas, procesos tumorales) .
Saturacin .!- .!- (puede ser N)
A pesar de la hiposideremia, en esta enfermedad no debe admin istrarse
Ferritina srica .!- t
hierro, ya que el problema no reside en la ausencia de hierro, sino en una
Tabla 5. Ferropenia y enfermedad de trastornos crnicos mala util izacin del mismo.
Anemias megaloblsticas
Las anem ias mega loblst icas, causadas por deficiencia de folato o vita- Adems de un crecim iento en el tamao de los precursores hematopo-
mina B12 , tienen en com n una alteracin en la sntesis del ADN, ya que yticos (mad uracin megaloblstica), se produce un aumento de la po-
tanto el folato como la vitamina B12 pa rti cipan en una reaccin necesaria blacin mielopoytica y hemat opoytica, a consecuencia del retardo en
para la sntesis de d icho ADN, que consiste en la forma cin de t imid ilato la d ivisin ce lular.
a partir de urid ilato. La t ransfusin de concentrados de hemates no est
indicada en este t ipo de anem ias.
Etiopatogenia
En la extensin de SP: se visua liza n hemates de g ran tamao (ma- La vitam ina B12, tambin denom inada coba lamina por presentar cobalto
croova locitos, con un aumento de VCM y tambin del HCM), neutr- en su molcu la, aparece en alimentos de origen an imal.
Hematologa 1 06
Los almacenes de vitamina B12 se sitan fundamenta lmente en el hgado, precozmente, pueden mejora r, al igual que en la demencia provocada
y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda aos en producirse. por hipotiroidismo).
Mediante la accin del cido clorhdrico y la pepsina, se produce una libe- Cuando hay deficiencia de cobalam ina, la mdula sea y el sistema ner-
racin de la cobalamina de las protenas alimenticias. A continuacin, la vioso compiten entre s para aprovechar la escasa vitam ina.
vitamina B12 se une al facto r intrnseco (elaborado por las clulas parieta-
les gstricas), que t ransporta la vitam ina B12 a lo largo de todo el intestino Por ello, caractersticamente, las alteraciones neurolgicas no siempre se
delgado hasta el leon term inal, donde, a partir de receptores especficos, presentan con alteraciones hematolgicas, e incluso los trastornos neurol-
se produce la absorcin de la vitamina B12 hacia el plasma . gicos ms graves se suelen ver en pacientes con anemias poco importantes.
"asa ciega": sobrecrecimiento bacteriano, infestacin por Oiphy- Compatible con dficit
1/obothrium batum: ces todo que se encuentra en el pescado). combinado de 812 y
< 200 <2 S
Deficiencia de receptores ileales para factor intrnseco (sndro- cido flico o dficit de
cido flico aislado
me de lmerslund Grasbeck).
Insuficiencia pancretica exocrina: dficit o inactivacin de pro- Compatible con dficit
teasas pancreticas. de cido fl ico o
> 300 2-4 S
Frmacos (biguanidas, anti-H 2, colch icina, neomicina, cido p- anemia no relacionada
con dficit de vitaminas
aminosaliclico, anticonceptivos, alcohol, colesti ramina).
Tabla 6. Aproximacin diagnstica al dficit de B12 y cido fli co
Alte racin en la utilizacin: inactivacin de la vitamina B12 de al-
macn mediante el xido nitroso de la anestesia .
cido Metilmalnico Homocistena
Diagnstico
Clnica (R.N 70-270 nM) Total (R.N 5-14.~L)
Se confirma el dficit
Adems de las citadas alte raciones hematolgicas, que afectan no so- Incrementado Incrementada de B12, el de cido flico
lamente a la serie roja, sino tambin al resto de las series hematopo- es an posible
yticas, se objetivan los siguientes t rastornos: alte raciones d igestivas
Probable dficit
(glositis atrfica de Hunter y malabsorcin por afectacin de la mucosa
de cido flico< 5%
intestinal), alteraciones neurolgicas que son motivadas por alteracin Normal Incrementada
puede tener dficit
en la mielinizacin, ya que la vitamina B12 participa en la formacin de de B12
una sustancia imprescindible para la formacin de mielina (la s-ade-
Se excluye el dficit
nosilmetionina). Las alterac iones neurolgicas ms frecuentes son las Normal Normal
de B12
polineuropatas.
Tabla 7. Test de metabolitos
La alteracin ms caracterstica es la denominada degeneracin com-
binada subaguda medular, en donde se producen alteraciones en los Tratamiento
cordones laterales y posteriores de la mdula espinal, manifestadas por
alteracin de la sensibil idad vibratoria y propioceptiva. Tratam iento de la causa subyacente.
Admin istracin de vitamina B12 (intramuscular). Se produce una res-
En fases avanzadas, se puede ocasionar demencia (descartar siempre la puesta reticulocitaria rpida al cuarto o qu into da con normalizacin
deficiencia de cobalamina en personas con demencia, ya que, tratadas de los parmetros en 1-1,5 meses. Es aconsejable la administracin
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
de cido f lico, ya que la deficiencia de coba lam ina ocasiona a su vez Tratamiento
un dficit int racelu lar de folato.
Administracin de vitam ina 8 12 parenteral que debe mantenerse de por
vida.
6.3. Anemia perniciosa
Estos pacientes estn predispuestos a presenta r plipos gstricos con
una incidencia de adenocarcinoma gstri co de casi el doble de un su-
La anemia pern iciosa (o enferm edad de Addison-8 iermer) es la causa ms jeto sano, por lo que es necesario el seg uimiento endoscpico para un
frecuente de malabsorcin de vitamina 812. El defecto fundamental es diagnstico precoz.
una atrofia crnica de la mucosa gstrica oxntica (clulas parietales), de
origen autoinmunitario que conduce a una ausencia de secrecin de fac-
tor intrnseco y HCI. Puesto que la cobalamina slo se absorbe unida al 6.4. Anemia por deficiencia de folato
factor intrnseco (FI) en el leon, reproduce una ma labsorcin de vitamina
812 dando lugar al dficit de 8 12.
Es la ca usa ms frecuente de anem ia mega loblstica.
Distribucin
Metabolismo del folato
Suele aparecer en mayores 60 aos aunque existe una va riante entre los
10-20 aos (anemia perniciosa juveni l). El cido flico, tambin denominado pteroil monog lutmico, es una for-
ma inactiva que precisa activarse por la accin de las folato reducta sas del
Se observa en razas del norte de Europa y afroamericanos. Presenta agru- organismo, para transformarse en la forma activa, tambin denominada
pacin fam iliar. cido tetrahidroflico o cido folnico.
Etiopatogenia
Se trata de una destruccin autoinmunitaria de las clu las parieta les gs-
La vitamina B12 se absorbe en el l eon.
t ricas, objetivndose en el suero del90o/o de los pacientes anticuerpos lgG
contra clu las parietales yAc contra el Fl (ms especficos) en un 60%. Por
ello se asocia a otros trastornos auto-
inmunitarios, sobre todo, tiroideos.
Administracin B12 (i.m.) para rellenar depsitos
La anemia pern iciosa es un proceso
premaligno, por lo que es necesario el
seguimiento del paciente para el diag- Admlnlstraclo 812 marcada por radioistopo (v.o.)
nstico precoz de cncer gstrico.
Diagnstico
>7% < 5%
06 Anemias megaloblsticas
Hematologa 1 06
El cido flico aparece no solamente en productos crnicos, sino tambin Tratamiento
en verduras, legumbres, levaduras y frutos secos.
Adm in istracin de cido flico (v.o.) 1 mg/24 h cambindose a cido fo l-
Se absorbe fundamentalmente en el yeyuno y se almacena en el hgado nico por va pa renteral si no existe respuesta.
(las reservas de folato hept icas son ti les solamente para tres o cu atro
meses, a diferencia de las de vitamina 8 12, que pueden tardar hasta tres a Si se trata de una anem ia por alt eracin en las folat o reductasas, debe ad-
seis aos en agotarse). ministrarse cido foln ico (que es la forma activa) por va oral o parenteral
(1 mg/24 h).
Etiologa de la deficiencia de folato
Se aconseja administrar cido flico a los pacientes con procesos hemo-
Disminucin de aporte: desnutricin, etilismo. lticos crnicos, ya que el incremento de la hemopoyesis ocasiona hiper-
Disminucin de absorcin : enteropatas y frmacos (a nticonvu lsi- consumo de cido flico y puede ocasionarse una deficiencia de dicho
vos y anticonceptivos). cido (crisis megaloblstica).
Aumento de consumo: emba razo, infancia, hemopoyesis hiperac-
tiva, hipertiroidismo.
Activacin bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la 6.5. Estudio de un paciente
fo lato reductasa: metotrexato, trimetoprim, hidantonas, barbitri-
cos, triamtereno.
con anemia macroctica (Figura 1ol
Incremento de prdidas: la enteropata pierde-protenas, hemo-
dilisis, hepatopata crnica. En primer lugar, hay que tener en cuenta que, adems de la anemia
mega loblstica, otros trastornos, como los sndromes mielodisplsicos,
Clnica de la deficiencia de folato la aplasia o el hipotiroidismo, pueden ocasionar anemia macroctica.
La misma que la deficiencia de coba lam ina, sin trastornos neurolgicos, Es esencial el estudio de la extensin de sangre perifrica, en busca de
ya que el cido f lico no es necesario para la sntesis de mielina. hallazgos sugestivos de anem ia mega loblstica, como la hipersegmenta-
cin de los neutrfi los o los macroovalocitos.
Diagnstico
Deben sol icitarse niveles sricos de vitamina 8 12 , cido flico, cido
Disminucin de fo lato srico(< 4 ng/m l). metilm alnico y homocistena. En ltima instancia, se puede realizar
Disminucin folato intraeritrocitario (< 100 ng/ml). un aspirado de mdula sea si no existe respuesta en 1O das tras
iniciar tratamiento adecuado con el fin de obtener el diagnstico de -
Las concentraciones sricas de folato pueden reflejar alteraciones recien- finitivo.
tes en el aporte, sin embargo, la concentracin de folato en los eritrocitos
no est sometida a esas fluctuaciones y es un nd ice ms fided igno de los Una vez confirmada la carencia de cobalamina, la patogenia puede acla-
depsitos de fo lato que el folato srico. rarse mediante el test de Schill ing.
Anemia macroctica
Hipersegmentacin
de neutrfilos
> S segmentos
" La causa ms frecuente de macrocitosis, sin anem ia asociada, es " Tanto el dficit de B12 como el de cido flico aumentan la ho-
el alcoholismo. mocistena en plasma; en cambio, slo el dficit de 812 aumenta
el cido meti lmalnico.
" El dficit de cido flico es ms frecuente que el de vitamina B, 2
" Al tratar una anemia por dficit de 812, es aconsejab le aadir ci-
" Una gastrectoma dificulta la absorcin de B12, por la falta de do flico al tratamiento.
factor intrnseco, pero tambin la de hierro, por la ausencia de
cido clorhdrico. " Ante una anemia con sospecha de megaloblstica pero con reti-
culocitos incrementados hay que descartar que se haya iniciado
" Las anemias megaloblsticas son hiporregenerativas (descenso tratamiento.
de Jos reticulocitos).
Hombre de 27 aos, con antecedentes de enfermedad de 1) Anemia de probable origen inflamatorio. Transfundir concen-
Crohn y reseccin de leon terminal hace 3 aos, presenta trado de hemates.
intensa astenia y palidez cutaneomucosa. En la bioqumica 2) Anemia megaloblstica por dficit de vitamina 8 12 . Iniciar vita-
destaca LDH 2.730 Ul/1 y bilirrubina 1,7 mg/dl. En el hemo- mina B12 parenteral y cido flico oral.
grama muestra 2,9 x 10 9 leucocitos/l con recuento diferencial 3) Anemia hemoltica. Iniciar corticoides.
normal, hemoglobina 7,S g/dl, hematocrito 22%, VCM 13S fl 4) Sndrome mielodisplsico. Transfundir concentrados de hema-
y 1OS x 10 9 plaquetas/l. El recuento de reticulocitos es 1% y en tes.
el frotis de sangre perifrica se observan abundantes neutr-
filos hipersegmentados. RC: 2
06 Anemias megaloblsticas
_HematoJo_gJ-L"'a.______ _
Anemias hemoltic as
Anem ia hemo lti ca hereditari a: intracorpu scu lar. Se reconocen t res tipos:
Anem ia hemoltica adqu irida: extracorpuscular. Defectos de membrana del hemate.
Recuerda Enzimopatas o trastornos del metabolismo del hemate.
Defectos de la hemoglobina.
En virtud del lugar donde ocurre fund amentalm ente la hemli sis, de-
nominndose entonces hemlisis intravascular a aquella donde la Defectos de membrana del hemate
destruccin de hemates ocurre fundamenta lmente en el aparato cir-
culatorio y hemlisis extravascular a la que tiene lugar predominante- La membrana del hemate presenta una capa de lpidos externa, que tie-
mente en el bazo. ne como finalidad el aislamiento del hemate e impedir la permeabil idad
excesiva al agua. Po r dentro de la capa li pdica se encuentra un citoes-
Etiopatogenia queleto de protenas, q ue tiene como fina lidad mantener los lpidos en
la membrana del hemate y fac il itar la adaptacin de la morfologa del
Como consecuencia de la destruccin de hemates, se produce un hemate en las diferentes zonas de la microcirculacin. Entre las prote-
incremento de LDH srica y de bil irrubina indirecta en el sue ro. A nas de membrana del hemate, la ms im portante recibe el nombre de
causa del compone nte hemoltico intravascular, la liberacin de espectrin a (Figura 11 ).
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
07 Anemias hemolticas
Hematologa 01
Tratamiento. En casos en los que exista hem li sis significati- Enzimopatas O trastornos
va o anemia importante, se debe realizar esplenectoma, que del metabolismo del hemate
se aconseja retrasar hasta los 5 o 6 aos, y siempre realizando
previamente vacunac in antineumoccica antimeni ngoccica
y contra H. influenzae. La esplenectoma no cura la enfermedad, Es conven iente revisar el metabolismo del hemate (vase el Apartado
pero s dism inuye la hemlisis y puede hacer desaparecer la ane- Fisiologa del eritrocito del Captu lo 1).
mi a.
Adems, como en todas las anemia s hemolticas, es preciso adminis- Trastornos de la va hexosa-monofosfato
trar cido f lico pa ra prevenir las crisis megaloblsticas.
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Es la causa ms
frecuente de anem ia hemoltica enzimoptica y se transmite med iante
herencia ligada al cromosoma X.
Etiopatogenia. La utilidad fundamental del ciclo de las hexosas-
monofosfato es la generacin de NADPH, cuya finalidad es reducir
el glutatin, que a su vez evita la oxidacin de los grupos sulfhi-
dri los de la hemoglobina. La oxidacin de los grupos sulfhidrilos
produce meta hemog lobina, que precip ita en el interior del hema-
te ocas ionando los denominados cuerpos de Heinz, que ocasiona
Defectos de la hemoglobina Otro detalle a tener en cuenta es que las alteraciones clnicas de
las ~-talasemias no aparecen en el recin nacido, sino hasta los
La hemoglobina normal est constituida por cuatro cadenas g lobina 6-8 meses de vida. Es entonces cuando la hemoglobina F debe
y cuatro ncleos de hemo. En el hemate ad ulto, el 97o/o de la hemog- ser suplida por la hemoglobina A, del adulto, pero el dficit de
lobina est constituida por la denom inada hemog lobina A, formada cadenas~ im pide su sustituci n.
por dos cadenas a y dos cadenas ~ (a2-~2), un 2o/o est formada por la El tratam iento de elecci n, siempre que sea posible, debe ser el
hemog lobina A2 (a2-62) y un 1o/o de hemogl obina feta l F (a2-y2). Los t rasplante alog nico de precursores hematopoyticos, ya que
genes de la cadena a se encuentran en el cromosoma 16, y los del resto, se trata de una enferm edad gentica.
en el cromosoma 11 . En casos en los que no se pueda realizar un trasplante, la esple-
nectoma mejora la sintomatologa de la enfermedad.
Existen dos tipos de trastornos de la hemoglobina: Dada la gravedad de la anemia, se aconseja realizar transfusiones
Defecto de sntesis de cadenas de globina (ta lasemias). sanguneas. Las transfusiones evitan las malformaciones seas, al
Formacin anma la de cadenas de g lobina (hemog lobinopatas disminuir el estmulo de la hiperplasia medular por la eritropoye-
propiamente dichas). tina. Deben adm inistrarse con un quelante del hierro tal como la
desferroxam ina o deferasirox, para evitar la sobrecarga de hierro.
Defectos de la sntes is de globina o talasemias No existen frmacos que incrementen la formacin de cadena
~. pero se ha observado que los hemates en los que existe ma-
La disminucin de sntesis de cadenas ~ (~-ta l asemias) es ms frecuen- yor cantidad de hemoglobina fetal presentan una vida media
te en el rea mediterrnea (y, por tanto, en nuestro medio), Oriente ms pro longada y la anemia mejora. Frm acos que incremen-
prximo y frica, mientras que la d ismin uci n de sntesis de cadenas a tan la sntesis de cadenas y (y, por tanto, hemoglobina fetal) son
(a-talasem ias) es ms frecuente en Asia. el butirato, la 5-azacit id ina y la hidroxiu rea.
07 Anemias hemolticas
Hematologa 1 01
La disminucin de sntesis de cadena a en formas graves produce Otras hemoglobinopatas. Hay multitud de procesos donde, por
una formacin de tetrmeros de cadena y (hemoglobina Bart) y te- mutacin de aminocidos de las cadenas de globina, se produce
trmeros de cadena ~ (hemoglobina H). En el rasgo a, a diferencia una hemog lobina inestable que precipita en el interior del hemate,
del rasgo~. no hay incremento de Hb A 2 ni Hb F (Tabla 8). ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, que causan hem-
lisis que sue le empeorar con f rm acos oxidantes.
Hay un subgrupo de hemog lobinopatas, que cons isten en hemog-
a-Talasemia 13-Talasemia lobinas con un exceso de afinidad por el oxgeno, lo que ocasiona
una d isminucin de la ces in de oxgeno a los tej idos con la con-
~. (H) ,J.. A,
siguiente hipoxia tisu lar crnica, que da lugar a un incremento de
y4 (BART) t A2 y F eritropoyetina, y esto, a su vez, una polig lobulia secundaria . Curio-
samente, estas hemoglobinopatas no se caracterizan por anem ia,
Tabla 8. Hemoglobina en las talasemias a y~ sino por poliglobulia (vase el Apartado Eritrocitosis absolutas del
Captu lo 9).
Defectos estructurales de la hemoglobina
o hemoglobinopatas En la Ta bla 9 (en la pgina sigu iente) se presenta un esquema de todos
los t ipos de anemias hemolticas congn itas que se han visto.
Son trastornos genticos en los que, por mutacin, se ocasiona una for-
macin de cadenas anorma les de globina, que t iene una funcin defec-
tuosa de transporte de oxgeno y habitualmente precipitan en el interior
del hemate, ocasionando su destruccin.
Hemoglobinopata S, anemia de clulas falciformes o drepano-
citosis. Consiste en una sustitucin en la cadena~ de cido glutmi-
co en la posicin 6 por una molcula de va lina.
La gravedad clnica es variable, desde formas asintomticas (rasgo fal-
ciforme) hasta formas homocigotas graves. Cuando la hemoglobina S
pierde oxgeno, o bien el hemate se deseca, se ocasiona una pol imeri-
zacin de la hemoglobina y una precipitacin en el interior del hemate,
adoptando l mismo una morfologa de hoz (clula falciforme). Estos he-
mates colapsan la microcirculacin sangunea, ocasionando las denomi-
nadas crisis vasooclusivas, que producen isquemia de rganos mltiples,
y en situaciones prolongadas, infartos. Adems, la alteracin de la defor-
mabilidad del hemate ocasiona la destruccin del mismo y, por tanto, su
hemlisis intravascular. Los infartos subclnicos suelen ser ms frecuen-
tes, fundamentalmente en la mdula renal, ya que por ser un medio hi- Figura 1 S. Drepanocitosis: infarto seo
pertnico, se produce extraccin de agua del hemate e infartos en la
papila. Estos microinfartos medulares renales se reconocen mediante la
aparicin de isostenuria. Otros rganos en los que con frecuencia apare- 7 .3. Anemias hemolticas adquiridas
cen infartos son huesos, cerebro, pu lmn, rin, piel (lceras maleolares)
y el propio bazo, que como consecuencia de los infartos de repeticin,
va perdiendo su funcin, ocasionndose un hipoesplenismo, tambin Hiperesplenismo
denominado "autoesplenectoma': que favorece las infecciones por gr-
menes encapsulados. De hecho, la sepsis neumoccica es la causa ms Suele asociarse a otras citopenias, como consecuencia de la destruccin
frecuente de mortalidad en estos nios. Los infartos seos (Figura 1S) de clulas hematolgicas en el bazo o secuestro esplnico.
pueden sobreinfectarse, y es tpica la infeccin por Salmonella.
El diagnstico se basa en una anemia hemoltica acompaada de Hemlisis qumica
crisis dolorosas vasoocl usivas, y se demuestra por la electroforesis de
hemoglobinas. Arsnico, cobre (tambin en la enfermedad de Wilson), anfoteri cina B, ve-
El tratamiento, du ra nte las crisis vasooclusivas, es fundamenta l rea- nenos de araas, serpientes y toxina de clostrid ios producen lesin direc-
lizar ana lgesia (incluyendo opiceos si es preciso) e hidratacin (los ta de membrana del hemate con la cons iguiente hemlisis.
hemates, al perder agua, facilitan la fa lciformacin). Debe hacerse
vacunacin contra grmenes encapsu lados, y a diferencia de otras Alteraciones metablicas
formas de hemlisis congn itas, la esplenectoma no tiene valor (de
hecho, hay hipofuncin esplnica). Hiperlipoproteinemias y hepatopatas que alteran los lpidos plasmticos.
Se ha observado que el incremento de la cantidad de hemoglobina
fetal en los hemates impide la polimerizacin de hemoglobina S. En Por alteracin de las lipoprotenas plasmticas, se produce un aumento
este sentido, frmacos tales como el butirato, la azacitidina, cita rabi- de depsito de lpidos en la membrana del hemate, que ocasiona altera-
na o hidroxiurea producen una d isminucin de la hemlisis y de las ciones en la deformabilidad del mismo y hemlisis. Una de estas varan-
cris is vasooclusivas. El trasp lante de precursores hematopoyticos se tes es lo que se denomina sndrome de Zieve, que aparece en pacientes
rea liza en casos graves a edades precoces. con hepatopatas alcohlicas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
Ligada a X, va hexosas- Evitar Patologa cardiova scular. Estenosis o insuficiencia artica, bypass,
Dficit de
glucosa- monofosfato desencadenantes prtesis valvu lares.
6-fosfato cido flico Alteracin de la microcirculacin (anemia m icroangioptica).
Crisis hemolticas por agentes
deshidrogenasa Coagu lac in intravascu lar diseminada, hemang ioma cavernoso
oxidativos No
esplenectoma g igante (sndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal,
Hemlisis intravascular
hipertensin maligna, eclamps ia, vascul it is, neoplasias disemi-
(favismo)
nadas, sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica
Dficit de Herencia autosmica recesiva, trombtica.
piruvato- va glucoltica
quinasa
Anemias inmunohemolticas
Defectos de la hemoglobina
Talasemias Se denom ina inmunohem li sis a la heml isis med iada por inm unoglo-
buli nas y/o comp lemento.
Pat ol oga Aspectos esenciales Tratamiento
Talasemia major H cadenas~: ..J, HbA,+ t Trasplante Las inmunog lobulinas pueden ir d irigidas contra antgenos extraos,
(anem ia de HbA/ t Hb F= t Afinidad alognico de MO
como ocu rre en las reacciones postransfusiona les o la enfermedad he-
Cooley) por oxgeno Soporte
moltica del rec in nacido, o bien ser autoanticuerpos que reaccionan
Hiperplasia de MO, transfusional
Hidroxiurea con antgenos eritrocita rios propios, como consecuencia de la accin
malformaciones seas
(t Hb F) directa de agentes externos que modifican los antgenos del hemate,
t Absorcin de hierro: por reacciones cruzadas con simi litud antignica con agentes externos, o
hemosiderosis secundaria bien por d isfuncin inmunolgica.
Eritropoyesis extramedular:
hepatoesplenomegal ia, masas En referencia a la patogen ia de la inmunohemlisis, si se produce
paravertebrales activacin de l complemento (habitua lmente por lgM y a veces por
Talasemia minor ..J, del VCM diagnstico lgG), se produce una destruccin in mediata de la membrana del
(rango diferencial con ferropenia he m ate, ya q ue las lt imas fracciones del complemento (C5-C9)
talasm ico) Estud io del hierro normal, Segn gravedad t ienen acci n ltica de membrana . Como la mayor pa rte de los he-
asintomtica (rasgo ta lasm ico) mates se encuentra n en la c irculac in sangunea, la heml isis me-
d iada por comp lemento suele ser p redominantemente intravascular
Alteracin del% de Hb:
(Figura 16).
(t Hb A2 ..J.. Hb A,)
a-talasemia Rara Segn gravedad
Hb de Bart y Hb M
lgG es la n ica inmunoglobulina capaz de atravesar _....,.:s;O!I'!
Hemog lobinopatas la placenta.
Patologa Aspectos esenciales Tratam iento
07 Anemias hemolticas
Hematologa 1 01
Anemia inmunohemoltica por complemento Separacin de anticuerpos Identificacin de anticuerpos
Ac. en el paciente
Esferocito
CRIOHEMOGLOBINURIA PAROXfSTICA
- lgG + C anti-P
- lntravascu lar
Enfermedad de las aglutininas fras. Casi siempre est media- Formacin de autoanticuerpos. El prototipo es la a-metildopa.
da por lgM, con lo que habitualmente se activa complemento, Se trata, en esta ocasin, de verdaderos autoanticuerpos, es de-
y por tanto, la hemlisis es predominantemente intravascu lar. cir, inm unoglobul inas que reaccionan contra antgenos de la
Existe una proporcin importante de casos que no estn asocia- membrana del hemate, y no contra el frmaco d irectamente.
dos a otros procesos (enfermedad de las crioag lutininas idiop- Suelen ser de tipo lgG y no activan complemento, por lo que la
tica, frecuentemente en personas de edad avanzada y ocasio- hemlisis ocurre fundamentalmente en el bazo. Tras la suspen-
nalmente con lgM de tipo monoclonal). Como otros procesos sin de la a-metildopa desaparece la hemlisis en un periodo
asociados, se puede encontrar infecciones (mononucleosis in- de una a tres semanas.
fecc iosa, citomegalovirus, Mycoplasma, sfi lis, endocarditis), sn-
dromes linfoproliferativos o sa rcom a de Kapos i.
La inmunoglobulina M de las crioaglutininas est dirigida habi- 7.4. Hemoglobinuria paroxstica
tualmente a antgenos de la membrana del hemate, denom i-
nados 1/i.
nocturna o enfermedad
Ade ms de la clnica hemo ltica, los pacientes con enfermedad de Marchiafava-Micheli
de crioaglutininas presentan acrocianosis en invierno.
Para su tratami ento, lo fundamenta l es evitar el fro, ya que es
entonces cuando se produce la hemlisis. A diferencia de la en- Aunque la enfermedad cursa con anemia hemoltica, se trata de un proceso
fermedad por anticuerpos ca lientes, exist e mala respuesta a es- mucho ms complejo, ya que es un tra storno de la clu la madre pluripoten-
teroides y a esplenectom a. Sin embargo, el tratamiento de elec- cial de la mdula sea (procesos denominados panmielopatas clonales).
cin consiste en est eroides asociados a rituximab. En ocasiones,
es til el tratam iento con clorambucil u otros quimioterpicos, Las clulas derivadas de esta clu la madre anorma l tienen como caracte-
fundamenta lmente en la forma idioptica. Si es imprescindible rstica un exceso de sensibi lidad al complemento.
la realizacin de transfusiones, estas deben rea liza rse a tempe-
ratura fi siolgica 37 oc (para evita r la unin del anticuerpo a la Etiopatogenia
membrana del hemate). Los hemates se pueden lavar para dis-
minuir la cantidad de antgenos. Dado que se afectan las tres series hematolg icas, es frecuente la
Hemoglobinuria paroxstica a frigore (enfermedad de Do- presencia de pancitopenia . La hemoglobinuria paroxstica nocturna
nath-Landsteiner). Es una enfermedad muy infrecuente, que (HPN) es el resultado de la mutacin del gen PIG-A ligado a X, lo que
se vea asociada a la sfilis terciaria y a algunos virus. Se caracteri- ocasiona un b loqueo en la sntesis de g licosi lfosfat idil inositol (GPI),
za por ser un anticuerpo fro, pero de tipo lgG, que activa com- enca rgado de ligar protenas a la membrana celular, con la consi -
plemento (hemlisis intravascular, y por tanto, hemog lobinuria), guiente deficiencia parcial (tipo 11) o completa (tipo 111) de protenas
con especificidad contra antgeno P del hemate. ligadas a GPI (CD 55 y CD 59). La hemlisis intravascular es consecuen-
Respecto al t ratam iento, debe evitarse el fro, y en algunos ca- cia de la deficiencia de CD 59, que b loquea la accin del complejo
sos, existe respuesta a esteroides o ciclofosfam ida. de ataque de membrana de l comp lemento. Al faltar d icha sustancia,
Anemias inmunohemolticas por frmacos. Constituyen entre el pequeas activaciones de l comp lemento, aun fisiolgicas, pueden
10% y el 20% de los casos de anemias hemolt icas inmunitarias. Exis- ocasionar destrucc in de la membrana, no slo de los hemates, sino
ten tres mecan ismos de hemli sis: tambin de los leucocitos y las plaquetas. Dado que se trata de una
Unin del frmaco a la membrana del hemate o hem- hemlisis mediada por el comp lem ento, si esta hemlisis es grave, se
lisis tipo hapteno. El prototipo es la pen icilina, que se fija acompaa de hemog lo binuri a.
a la membrana del hemate, dando lugar a anticuerpos anti-
penicilina qu e reaccio nan contra la m embrana del hemate. El nombre de noctu rn a procede de que la crisis suele tener preferencia
Son de t ipo lgG y no activan complemento. La hem li sis, por nocturna, ya que por la noche existe una tendencia a la acidosis que faci-
tanto, tiene lu ga r preferentemente en el bazo, y la prueba de lita la acti vacin del complemento. La enfermedad puede asociarse con
Coombs directo es positiva para lgG, pero no para comple- otros trastornos de la c lula madre de la mdu la sea, ta les como la apla-
mento. Habitua lm ente, como nico tratamiento se requiere la sia y la leucem ia aguda.
suspensi n de la penicilina; ocas ionalm ente deben asociarse
esteroides. Clnica
Mecanismo del espectador inocente o hemlisis por inmu-
nocomplejos. Es el mecanismo habitual de la mayora de los Adems de los procesos hemolt icos, es caracterstica de esta enferme-
medicamentos (su lfam idas, fenotiacinas, qu inid ina ... ). dad la presencia de trombosis venosas de repeticin, que aparecen en las
Los anticuerpos reaccionan con el frmaco unido a protenas extrem idades, cerebro, venas suprahepticas (snd rome de Budd-Ch iari)
plasmticas, constituyendo inmunocomplejos (de t ipo lgG o o venas mesentricas. La trombosis es ocasionada por la destruccin pla-
lgM). Se prod uce activacin del complemento, que se fija a la quetaria, que li bera factores procoagulantes.
membrana del hemate, ocasionando su hemlisis. Por tanto, se
trata de una hemlisis intravascular, que se caracteriza porque Diagnstico
la prueba de Coombs es posit iva slo a complemento, ya que
sobre la membrana del hemate no existe inmunoglobulina (la Se trata de demostrar el incremento de susceptibil idad de las clulas
inmunoglobu lina est circu lando en el plasma unida al medica- hematolgicas al complemento, que se pone de manifiesto mediante la
mento). Respecto al tratamiento, suele precisarse nicamente la denom inada prueba de la hemlisis cida o prueba de Ham, que es una
suspensin del frmaco. prueba que produce activacin del complemento. Otra prueba ti l es
07 Anemias hemolticas
Hematologa 1 01
el denom inado test de la sacarosa, q ue es ms sensible, aunq ue menos mielopatas clonales, la ofrece el t rasplante de proge nitores hemato-
especfico (tambin es posit ivo en otros t rastornos como los sndromes poyticos.
mieloproliferativos).
Tratamientos alternativos
La citometra de flujo dem uestra la ausencia de protenas CD 55 y CD 59.
Debe sospecharse HPN en pacientes con heml isis de ca usa poco clara, Lo constituyen la hemoterapia en las crisis hemolticas. Ocasionalmente
procesos que cu rsan con pancitopen ia, o trom bosis de repeticin. Como hay respuesta con esteroides o andrgenos. El tratamiento de las trom-
otras caractersticas, hay que recordar que los neutrfi los t ienen un bajo bosis venosas profundas asociadas a la HPN se rea liza fun da mentalmente
nivel de fosfatasa alca lina (situacin que tambin se ver en la leucem ia con anticoagu lantes ora les (la hepa ri na, por ser una sustancia muy cida,
mieloide crnica), y los hemates una deficiencia de acetilcolinesterasa. puede fac ilita r la activacin del complemento). En ocasiones, la hemog-
lobinu ria crnica ocasiona defi ciencia de hierro, que debe t ratarse con
Tratamiento hierro oral. Hay que saber que dicho trata miento puede facilitar una crisis
hemo ltica, ya que al au menta r la form acin de clulas sanguneas au-
Dado que se tra ta de una enfe rm edad clona ! de la c lula precurso ra menta ta mbin la he ml isis. Se est n probando Ac monoclonales contra
hematopoyti ca, la nica curacin posibl e, como en el resto de pan- la fraccin CS del complemento (eculizumab).
" La hemlisis acorta la vida media del hemate. La respuesta me- " Tanto la ferropenia como el rasgo talasmico tienen el VCM dis-
dular es un aumento de la produccin de estas clulas (anemias minuido, pero se distinguen en la CHCM (normal en rasgo tala-
regenerativas, con aumento de los reticulocitos) . s mico, disminuida en la ferropenia).
" Las anemias hemolticas suelen ser normocticas, con aumento " Los anticuerpos fros suelen ser lgM; los calientes, lgG.
de la LDH y de la bilirrubina indirecta.
" La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) produce hemli-
" La hemlisis intravascula r grave produce hemoglobinuria y he- sis, pancitopenia y trombosis. Se diagnostica con citometra de
mosiderinuri a. flujo (dficit de CDSS y CD59).
A 24-year-old man was admitted to hospital beca use of anemia 1) Anemia beca use of glucose-6-phosphate dehyd rogenase defi-
and jaundice. The patient had been in his usual hea lth until five ciency.
days before admission, when increasing fatigue, malaise, ye- 2) Microang iopath ic hemolytic process.
llowed eyes and dark urine developed. Laboratory data: hema- 3) lmmune-mediated hemolysis.
tocrit 28%, hemoglobin 9.3 g/dl, reticulocytes 7%, white-cell 4) Tha lassemia.
count 9,600/mm 3, peripheral smear normal (no spherocyt es,
no schistocytes), haptoglobin 2 mg/dl, lactate dehydrogenase Correct answer: 1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a ed icin
A 22-year-old woman was seen in hospital because of anemia. 1) Siderobla stic anemia.
The patient was in her usual state of heath and examination was 2) Thalassemia.
normal. Laboratory data: hematocrit 30%, hemoglobin 9.5 g/dl, 3) lron defi ciency.
mean corpuscular volume 53 fl, white-cell count 6,400/mm 3 4) Chronic inflammation anemia.
(neutrophils 52%, lymphocytes 37%, monocytes 7%, eosino-
phils 3%), platelet count 180,000/mm 3 Peripheral blood smear: Correct answer: 2
hypochromia and microcytosis. Serum ferritin 225 ng/ml. Which
of the following diagnoses is most likely?
07 Anemias hemolticas
Hematologt-U"a...____ _ _---..
Sndromes mielodisplsicos
ORIENTACIN Lo ms significativo de este tema es que se sepa reconocer los sndromes en forma de caso
clnico. Tamb in es conveniente conocer las diferencias entre los distintos tipos de sndrome
ENARM mielodisplsico (SMD).
Primarios (o de novo) Puede haber tambin sintomatolog a relacionada con acmulo excesivo
de hierro (hemosiderosis).
En el 90% de los casos no existen factores etiolgicos conocidos, siendo
por tanto idiopticos la mayora de los casos. Hasta en un tercio de los casos, la clnica final es de leucemia aguda (me-
tamorfosis blstica lenta), que habitualmente es del tipo leucemia aguda
Secundarios (de mal pronstico) mieloblstica .
acompaa de un exceso de hierro en sangre y un aumento de la satura- anormales en mdula sea, como son los sideroblastos en anillo,
cin de transferrina. que se pueden observar con la tincin de Perls.
Hasta en el 50% de los casos apa recen alteraciones citogenticas
(trisoma 7, trisoma 8) en la mdu la sea, lo que confiere un mal
pronstico a la enfermedad.
Todo anciano con anemi a macroctica tiene SMD
hasta que se demuestre lo co ntrari o.
En la serie plaq ueta ri a, habitualmente hay trombopen ia co n anoma- Clasificacin de la OMS 2008
las morfolg icas y funcionales de las m ismas. Existe una variante de
sndrome m ielod isplsico, asociado a un trastorno citogentico que es Las caractersticas genera les de la clasificacin de la OMS se exponen a
la delecin parcial del brazo largo del cromosoma 5 (sndrome Sq-), en continuacin (Tabla 12).
donde existe habitualmente trombocitosis y tiene buen pronstico. Desaparece AREBt (por criterio diagnstico de la OMS pa ra leucemia
aguda~ 20% de blastos en mdula sea) y la LMMC, que se conside-
Mdula sea ra una mielopata clona l mixta (SMD/SMPC).
Aparecen nuevas entidades como la citopenia refractaria con displa-
Se puede encontrar: sia multilineal (CRDM) y el sndrome Sq-.
Mdu la normocelular, hipercelular o hipocelular (relacin con las
aplasias), aunque habitualmente es hipercelular.
Displasia de las tres seri es; es tpico el hallazgo de m icromegacar ioci- 8.7. Pronstico
tos. En el Sq- se observan megacariocitos hipolobu lados.
En la anem ia refractaria sideroblstica se producen trastornos en la
biosntesis del hemo y las porfirinas, lo que ocasiona un incremento Las variedades de la anemia refractaria simple y la anemia refractaria con side-
en la captacin celu lar de hierro y da lugar a precursores eritroides roblastos en anillo tienen un pronstico de vida media entre 30 y 60 meses.
08 Sndromes mielodisplsicos
Hematologa 1 08
La anemia refractaria con exceso de blastos, de 12 a 15 meses; la leucemia 8.8. Tratamiento
mielomonoctica crnica, inferior a un ao y la anemia refractaria con ex-
ceso de blastos en transformacin presenta el peor pronstico, con una
vida media de escasos meses. No existe ningn tratamiento definitivo para esta enfermedad que
no sea el trasp lante alognico de precursores hematopoyticos que
Hay que tener en cuenta, adems, que las leucemias ag udas que proce- est indicado en pacientes jvenes(< 60 aos). Como habitualmente
den de sndromes hematolgicos, ta les como los sndromes mielod ispl- se trata de personas anc ianas, el trasplante no est indicado en esta
sicos u otras enfermedades, tienen un peor pronstico que las leucemias situacin.
que surgen de novo.
Otros tratamientos alternativos seran :
La citogentica tambin condiciona el pronstico de la enfermedad; se Transfusiones asociadas a desferroxamina, para evitar el exceso de
detienen tres categoras de riesgo en func in de la citogentica : hierro (hemates y plaquetas).
Buen pronstico: ca ri otipo normal, delecin aislada del brazo largo En algunos casos excepciona les, existe respuesta a la vitam ina 86
del cromosoma S del (Sq), del (20q) aislada, y (-Y). (anemias denominadas sensibles a la piridoxina).
Mal pronstico: carioti po comp lejo (~ de tres anoma las citogen- Tambin, excepciona lmente, existe respuesta a andrgenos o este-
ticas), anoma las del Cr 7. ro ides, ciclospor ina o GAT en va riantes hipoplsicas.
Pronstico intermedio: el resto de anoma las. Factores estimu lantes de crec imiento de co lonias gran ulocticas y
monocticas (GCS-F) y eritropoyetina, tiles en algunos casos.
El ndice pronstico internaciona l utiliza el nmero de citopen ias sangu- 5-azacitidina.
neas, el porcentaje medular de blastos y el cariotipo como valoracin. Quimioterapia tipo leucemia aguda mieloblstica.
Citopenias refractarias con displasia Unicitopenia o bicitopenia Displasia u ni linaje: ~ 10% de las clulas de un linaje mieloide
unilinaje No blastos o <1% < 5% blastos
< 15% de sideroblastos anillados
Citopenias refractarias con displasia Citopenia(s) Displasia ~ 10% de las clulas de ~ 2 linajes mieloides
multilinaje No bias tos o < 1% < 5% blastos
No bastones de Auer No bastones de Auer
Monocitos < 109/l 1S% de sideroblastos anillados
Sndrome mielodisplsico inclasificable Citopenias Displasia < 1O% de las clu las de~ 1 linajes mieloides
!> 1% blastos Anomala citogentica representativa para el diagnstico de SMD
< 5% de blastos
Tabla 12. Hallazgos en sa ngre y en m d ula osea de los sndro m es m ielodisplsicos (clasificac in de la OMS, 2008)
" Hay que sospech ar SM D ante un ancia no con anem ia y VCM " Clnicamente, producen citopen ias (anem ia, infecc in, hem o-
norma l o eleva do. rragia), pudiendo evo lucionar hacia una leucem ia ag uda en las
formas con exceso de b lastos.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
1f Las anemias que producen son hiporregenerativas (reticulopenia). 1f El trasplante de mdula sea no es posible en la mayora de los
casos, porque casi siempre se trata de ancianos.
1f La mdula sea es hipercelular.
RC: 4
08 Sndromes mielodisplsicos
m .___
e ....._._
-L.JO
____.H ___
a t..__ g a _ _ _ _ _ ___
l o -&"
o _.__
Eritrocito sis
Eritrocitosis primarias
9.1. Concepto Se deben a una mutacin congn ita o adqu irida que cond uce a ano-
malas de los progenitores eritroides no dependiente de eritropoyetina
(EPO).Incluye la policitemia vera y otras va riantes familiares poco frecuen-
El trm ino poliglobulia se refiere a un incremento de masa eritrocitaria, tes (m utaciones activadoras del receptor de eritropoyetina, policitemia
que habitua lmente en clnica se puede estimar con gran precisin con el de Chuvash, metahemoglobinem ia, pol icitemia idioptica fam iliar, au-
incremento del hematocrito. sencia o dismin ucin de la 3-2 DPG m utasa).
La pol iglobulia se sospecha en pacientes con resu ltado anormalmente Eritrocitosis secundarias
elevado en uno de los sigu ientes parmetros:
Hematocrito (HCT). Se sospecha pol ig lobulia cuando el HCT es > Pueden ser congn itas o adqu iridas. En ambas situaciones el incremento
48% en mujeres y > 52% en varones. de la EPO srica representa una respuesta a la hipoxia generalizada: EPOC
Concentracin de hemoglobina (Hb). Se sospecha poliglobu lia hemoglobinas de alta afin idad .. . En las ltimas la EPO puede ser normal
cuando Hb > 16,5 g/d i en mujeres y > 18,5 g/di en hombres. debido a que la respuesta normal de la EPO est inhibida por la elevada
Recuento de clulas rojas RBCc. Es el parmetro menos usado capacidad transportadora de oxgeno de estas hemog lobinas.
para sugerir polic item ia puesto que, por ej emplo, en pacientes con Fisiolgicas. Como ocurre en situaciones de hi poxemia arterial (sa-
talasem ia minar puede existir un RBCc aumentado con HCT o Hb turacin de oxihemog lobina inferior al 92%) ta les como: EPOC shunt
norma les o bajos debido a la presencia de hemates microcticos e ca rdaco derecha-izquierda, SAOS, obesidad mrbida (sndrome de Pic-
hipocrmicos. kwick), altitud, intoxicacin crnica por CO. incluido el tabaco (el tabaco
produce un aumento de la concentracin de carboxihemoglobina, que
Puesto que los tres pa rmetros anteriores (HCT, Hb y RBCc) son concen- no es til para el t ransporte de oxgeno, lo que ocasiona un aumento
traciones, dependen del volumen p lasmtico y de la masa eritrocitaria. de la formacin de eritropoyetina), o hemog lobinopatas con exceso
de afin idad de hemoglobina por el oxgeno, lo que ocasiona, a su vez,
tambin hipoxia t isular y aumento secunda rio de la eritropoyetina.
9.2. Clasificacin Patolgicas. Por aumento inapropiado de eritropoyetina:
Neoplasias. La ms frecuente es el hipernefroma o carcinoma
de clula renal, segu ido por el hepatocarcinoma y el heman-
Eritrocitosis relativas gioblastoma cerebeloso. M ioma uterino, carcinoma de ovario,
feocro mocitoma, carcinoma ad rena l o prosttico son otras neo-
Un descenso aislado del volumen plasmtico puede elevar la Hb, plasias re lacio nadas.
el HCT y el RBCc. Enfermedades renal es. Po liquistosis, hidro nefrosis, trasplante re-
Un estatus crnico de volumen plasmtico d ism inuido con Hb o na l, estenosis de arteria renal.
HCT elevados. Se suele ver en el seno de la hipertensin arterial, ya
que el aumento de presin hidrosttica intravascular ocasiona una Miscelnea:
salida de plasma al espacio intersticial. Esta situacin se agrava en Andrgenos o esteroides anabolizant es.
aquellos pacientes con hipertensin que se t ratan con diurticos y Inyeccin de EPO sinttica.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. a edicin
Eritrocitosis combinadas
Policitemia inaparente
Falsa eritrocitosis:
Si la masa eritrocitaria y volumen plasmtico estn igua lmente incremen- tpica del uso de diurticos
tados, la Hb y el HCT permanecen norma les y slo se puede evidenciar Sndrome Gaisbock
por estud ios de vol menes sanguneos.
9.3. Diagnstico
Eritrocitosis
Orientar hacia secundaria
policitem ia vera
Evaluacin inicial Descartar
Es necesario
policitem ia
repetir nueva
vera
Una vez documentados un aumento de Hb y HCT, la determinacin determinacin
debera repetirse entre 6 y 14 meses puesto que algunos casos se
resuel ven espontneamente. Pu lsioximetra/
Sat 0 si < 92% _.__ _ _ __,
Descartar antecedentes familiares y personales que se relacionen 2
con eritrocitosis. /~
Complementar hemog rama con otras pru ebas complementa rias: > 92% < 92% - Enfermedad cardiopulmonar
bioqumica srica, sedimento de orina y Rx de trax.
t
Fumador NO
La documentacin de la poliglobulia queda reflejada en la Figura 20. t
" Una verdadera poliglobulia se caracteriza por el aumento de la " La neoplasia que produce poliglobulia con ms frecuenc ia es el
masa eritrocitaria. hipernefroma, aunque tamb in puede producir anemia, como
otros muchos tumores.
" La poli globulia espuria produce un aumento del hematocrito
por hemoconcentracin, pero no es una verdadera poliglobulia.
09 Eritrocitosis
Hematolngi_ _ __
Sndromes mieloproliferativos
. ;
crontcos
1 0.4. Policitemia vera Respecto a la serie blanca, existe un incremento de leucocitos, funda-
menta lmente neutrfilos, que, a diferencia de la leucemia mieloide
crn ica, presentan un aumento de la fosfatasa alcalina leucocitaria.
Concepto
La policitem ia vera es una neoplasia mie lop roliferativa crnica ca-
racterizada por un aumento de la produccin de la s clulas rojas in- A diferencia de la PV, la HPN y la LMC presentan _.."'""::.;;.,-:-~,o_-.
depend ientemente de los mecanismos que regulan la eritropoyesis cifras dism inuidas de fosfatasa alca lina leucocitaria.
normal.
Casi todos los pacientes son portadores de la mutac in JAK2V6 77F u Existe una disminucin de la eritropoyetina srica y un aumento de
otra mutacin de JAK2 que favorezca la proliferacin de g ranu locitos, la vitam ina B, 2 srica (por el aumento de las t ranscobalam inas 1 y 111
megacariocitos y eritrocitos dando lugar a un a situacin de "pa nmi e- derivadas de los neutrfilos).
losis': Hay tambin trombocitosis con alteracin del funcionamiento pla-
quetario.
La diferencia fundamental con el resto de situaciones en las que se in- En la mdula sea, se encontrar una hiperplasia de las tres series,
crementan los glbulos rojos (poli globul ia secundaria) es que en es- predominantemente de la serie roja .
tas ltimas entidades existe un exceso sanguneo de eritropoyetina. Deteccin de JAK2V6 77F u otras mutaciones funcionalmente sim ila-
res (JAK2 Exon 72).
La policitemia vera es un proceso trifsico con una primera fase en la que
predom ina una eritrocitosis moderada o borderline, una seg unda fase en Fase gastada o de fibrosis pospolicitmica
la que existe una marcada policitemia asociada a un aumento marcado
de la masa eritrocitaria y una fase gastada o pospolicitmica en la que las Se produce una disminucin progresiva de proliferacin clona l, lo que
citopen ias se asocian a hematopoyesis ineficaz, fibros is medu lar, hema- se traduce en una disminucin progresiva del hematocrito, hasta incluso
topoyesis extramedu lar e hiperesplenismo. La historia natura l de .la enfer- ocasionarse anem ia, y una tendencia progresiva a la fibrosis medular. La
medad incluye evolucin (en porcentajes bajos) a una fase mielodispl- transformacin puede ocurrir de varios meses a varios aos despus del
sica preleucm ica o a LMA que puede incrementarse con el tratam iento diagnstico de policitemia vera.
citosttico.
Diagnstico
Epidemiologa
Los criterios diagnsticos de policitemia vera propuestos por la OMS en
Aparece habitualmente en varones de edad media y de causa desconoci- 2008 estn recogidos en la Tabla 1 3.
da, con una incidencia anual de 1-3 casos/1 00.000, similar a la TE.
Pronstico
Clnica
Sin tratamiento, la vida media de los pacientes con pol icitemia vera
Fase prodrmica o prepolicitmica es de un ao y medio; con tratamiento, puede n llegar a vivir hasta 1O
aos. Se trata de una enferm edad incurable, a menos que se realice un
Los pacientes pueden esta r asintomticos o presentar sntomas clnicos trasplante de precursores hematopoyticos, tratamiento por otra parte
de policitem ia con niveles de hemoglobina o volumen de clulas rojas infrecuente.
no suficientemente elevado para establecer el diagnstico.
La causa ms frecuente de muerte en la policitemia vera son las trom-
Fase policitmica bosis (hasta un tercio de los casos de muerte son provocados por
trombosis).
Se caracteriza por signos y sntomas ta les como la rubicundez cutnea
o mucosa, cefa lea, acfenos, mareos, parestesias, tra stornos neu rolg i- Tratamiento (Vase la Tabla 14 y la Tabla 1S)
cos derivados de la dificu ltad de la circulacin sa ngunea en el cerebro,
hiperviscosidad, trombosis, hemorragias (por alteracin de la funcin Pacientes con PV de bajo riesgo. En estos casos la flebotoma
plaquetaria por hiperviscosidad), sntomas de hipermetabolismo tales (sangras) son la base del tratamiento con el fin de alcanzar un
como la disminucin de peso y la sudoracin nocturna, hipersensi- hematocrito menor del45% en hombres y menor de l 42% en mu-
bilidad sea, prurito (por incremento de la secrecin de histamina al jeres.
incrementarse la cantidad de basfilos) e hipertensin arterial por el Pacientes con PV de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mielo-
aumento de la viscosidad de la sangre. Como caractersticas propias de supresor, en ocasiones asociado con flebotoma. La hidroxiurea es el
todos los sndrome s mieloprol iferativos, la policitem ia vera suele cursar tratamiento de eleccin actual entre los citostticos.
con esplenomegalia en el 75% de los casos y hepatomega lia, hasta en Otros frmacos empleados en PV:
la t ercera parte. cido acetilsaliclico (AAS): a dosis bajas se usa en ambos gru-
pos de riesgo ya que protege contra los eventos card iovascula-
Como anoma las de laboratorio, se encontrar: res asociados a la PV.
Incremento del nmero de hemates, disminucin del volumen cor- lnterfern a: es un agente no citotxico preferible en pacien-
puscular medio (por disminucin del hierro en cada hemate). tes menores de 50 aos, mujeres en edad frtil y, puesto que
Criterios l . Hb > 18,5 g/dl (H) > 16,5 g/di (M) l . Recuento plaquetario l. Proliferacin de megacariocitos y atipia acompaando
mayores mantenido :<! 450xl 03/dl a fibrosis reticulnica o colgena en MO
0: Hb > percentil 99 para la edad sexo 2. Mdula sea con prol iferacin 0 : En ausencia de fibrosis reticulnica, los cambios
o altitud de residencia de los megacariocitos: megacariocticos deben estar acompaados
aumentados en nmero, por aumento de la cel ularidad medular, proliferacin
grandes y maduros. Aumento granuloctica y descenso de la eritropoyesis
de otras series no significativo
0: Hb 17 g/di (H) o> 15 g/di (M) si est 3. No cump le los crite rios 2. No cumple los criterios de la OMS para LMC, PV,
asociado con un incremento basal de la OMS para PV, MFP, LMC, SMD u otra neoplasia mieloide
de 2 g/di no atribu ible a la correccin SMD u otra neoplasia mieloide
de una ferropenia
0: Elevacin de la masa eritrocitaria 4. Presencia de JAK2V617F 3. Presencia de JAK2V617F u otro marcador clona/
> 25% sobre el va lor de la media u otro marcador clona/
4. Esplenomegalia palpable
Combinaciones Los 2 criterios mayores+ 1 criterio menor Se deben cumplir los 4 criterios Los 3 criterios mayores + 2 criterios menores
para el
El primer criterio mayor+ 2 criterios
diagnstico
menores
Tabla 13. Criterios d iagnsticos de la OMS, 2008, para los sndromes mieloproliferativos crn icos "clsicos"
Diagnstico
Diagnstico diferencial Pacientes con TE de bajo riesgo. Los pacientes de bajo riesgo, sin
factores de riesgo vascular y menores de 60 aos no precisan trata-
con otras mielofibrosis
miento. No hay consenso en usar AAS a dosis baja o no.
Pacientes con TE de alto riesgo. Deben recibir tratamiento mie-
Otros procesos, aparte de esta entidad, cursan con fibrosis medu lar im- losupresor hasta alcanzar un recuento plaquetario entre 400.000-
portante. Entre los ms frecuentes cabe destacar la llamada mielofibrosis 450.000/dl. La hidroxiurea es el tratam iento de eleccin act ual entre
aguda o leucemia aguda megacarioblstica (LAM-M7), la tricoleucemia o los citostticos. AAS a dosis baja (excepto en trombocitosis extremas,
leucemia de clu las peludas, sndromes mieloproliferativos y linfoprolife- ya que puede incrementar la tendencia al sangrado). Las indicacio-
rativos (fundamentalmente la enfermedad de Hodgkin), metstasis me- nes de interfern o y anagrelida son las mismas que en la PV.
dulares, tuberculosis, Paget seo y mastocitosis.
casa los 5 aos de terapia continuada, con una supervivencia globa l del En la Tabla 17 se recoge un resumen con los aspectos ms relevantes de
89%). El mecanismo de resistencia al imatinib suele ser la mutacin en la los sndromes mieloproliferativos crnicos.
cinasa. En estos casos se utilizan inhibidores ms potentes como nilotinib
y dasatinib.
PV MF TE LMC
El tratamiento de la fase blstica es habitua lmente insatisfactorio, dado Hemates tt ,_ N No-l.
el mal pronstico de la leucem ia aguda. Esta fase blstica tiene peor pro-
Leucocitos t to-l. N ttt
nstico si es de tipo mieloblstico, mientras que si es de tipo linfoblstico,
el pronstico no es tan malo. Plaquetas t to-l. ttt to-l.
Fosfatasa alcalina ,_
tt toN toN
Factores pronsticos leucocitaria
de la leucemia mieloide crnica Fibrosis mo +++
Esplenomegalia + +++ + +++
Son factores de peor pronstico la edad avanzada, un recuento muy ele- Cromosoma pH +
vado de clulas blancas en sangre perifrica, anem ia grave, esplenome-
Mutacin JAK2 + + + +
galia gigante, alto porcentaje de blastos en mdula y sangre, trombocito-
sis grave y aparicin de nuevas alteraciones citogenticas. Tabla 17. Sndromes mieloproliferativos crnicos
A 62-year-old woman reports generalized pruritus after taking 1) Testing of peripheral blood for Janus kinase 2 (JAK 2) is necessary.
hot showers. Examination of the skin was unremarkable but 2) Bone marrow biopsy will reveal markedly increased me-
there was splenomegaly. Hemoglobin was 1S.6 g/dL, white gakaryocytes.
cell count was 21,000/mm 3 (with 74% neutrophils, 18% band 3) The incidence of thrombosis is significantly elevated.
forms, 2% lymphocytes, 4% monocytes, 1% eosinophils and 4) The incidence of bleeding is not significantly elevated.
1% basophils). The platelet count was 7SO,OOO/mm 3 A peri-
pheral-blood smear revealed circulating nucleated red cells Correct answer: 4
..--._ _ _ __LH.L.!iooLematol_a_gia_
; .
Leucemia linftica cron1ca
Las clulas B de la LLC expresan habitualmente: En esta ltima clasificacin, el estad io A tiene un pronstico de vida
CD 5: un marcador "pan-T" expresado de manera aberrante en los media superior a diez aos, el B de unos siete aos y el C de unos dos
linfocitos B de la LLC. (Linfocitos T CDS+ tamb in se observan en el aos.
linfoma del Manto).
CD 19: un marcador "pan-B" puesto que se trata de clulas B.
CD 20: marcador de clula madura B de manera dbil. Mediana
Caractersticas
CD 23: marcador de activacin. Sistema de supervivencia
clnicas
Expresin dbil de inmunoglobulinas de superficie: habitual- en aos
mente lg M o lgM +lgD que son de carcter monoclonal. Clasificacin de RAI
ZAP-70: pa rte del receptor de c lula T expresado aberrantemente O (bajo riesgo) Linfocitosis en sang re
en los li nfocitos B de la LLC. Predice m al pronstico. >10
Linfocitosis en mdula sea
CD 38: se relaciona con la ausencia de mutacin en la reg in varia-
1 y 11 (riesgo Linfadenopatas
ble de la cadena pesada de lg (lg VH) e ind ica mal pronstico.
intermedio) Esplenomegalia 7
Citogentica +1- Hepatomegalia
lllyiV Anemia
(alto riesgo) 0,75-4
Desde el punto de vista gentico, en los linfocitos leucmicos de la LLC Trombocitopenia
no se observan mitosis in vitro y tienen escasa respuesta a mitgenos por
Estadificacin de BINET
lo que han sido estud iados genticamente.
A Menos de 3 reas
Mediante en estudio por hibridacin in situ con fluorescencia (FISH), se han de adenopatas
12
descrito aberraciones genticas en el80o/o de los casos. Las ms frecuentes son: No anemia
Delecin del brazo largo del cromosoma 13 (13q del): es la ms fre- No trombocitopenia
cuente (SSo/o). Indica buen pronstico. B Ms de 3 reas gangl ionares
Delecin del brazo largo del cromosoma 11 (11 q del): indica ma l pro- No anem ia 7
nstico. No trombocitopenia
Delecin del brazo pequeo del cromosoma 17 (17p del), donde se
localiza el gen de p53: pred ice refractariedad a los regmenes de po-
e Hemoglobina < 1Og/di
2-4
Plaquetas menores de 100.000
liquimioterapia estndar.
Tabla 18- Clasificacin de Rai y estadificacin de Binet
Se utilizan formas de estadificacin especficas para esta enfermedad, de En fase asintomtica, es preferible la observacin de los pacientes sin rea-
las que existen fundamentalmente dos, basadas en la evolucin natural lizar tratam iento.
de la enfermedad.
Para iniciar tratamiento debe existir enfermedad activa cumplindose al
Clasificacin de Rai menos uno de los sigu ientes criterios:
Evidencia de enfermedad medular progresiva.
Estadio O: linfocitosis absoluta en sangre perifrica y/o MO superior Esplenomegalia, progresiva o sintomtica .
a 15.000/mm 3. Adenopatas masivas, progresivas o sintomticas.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin
Linfocitosis prog resiva con aumento de ms del 50% en dos meses o tartrato y ma rcador CD 25. Desde el punto de vista cln ico, se trata de
duplicacin del nmero de linfocitos en menos de seis meses. personas de edad media que cu rsan con pancitopen ia (a diferencia de
Anem ia au toin munita ria y/o tro mbocitopenia que responde pobre- la mayora de las leucem ias, que cu rsa n con incremento de clulas san-
mente a corticoides. gun eas), y esplenomega lia progresiva hast a hace rse masiva con esca-
sas adenopatas.
Una vez activa la enfermedad, los reg m enes que existen en la actualidad
son: El diagnstico se basa en el estud io de la sangre perifrica y de la mdula
Regmenes en monot erapia: los reg menes de agentes quimioter- sea, teniendo en cuenta que el aspirado medular es seco, como canse-
picos en monoterapia se utiliza n en la actualidad en pacientes ancia- cuencia de la intensa fibros is med ular acompaante al t umor. Por este
nos y con comorbili dades. El agente de eleccin es el cl ora mbucilo motivo, es im prescindible la rea lizacin de biopsia.
por su bajo precio, baja toxicidad y que se puede ad mi nistra r por va
oral. Puede asociarse a corti coides si desarrollan procesos in munol-
gicos ta les como anemia o trombopenia autoin munita ria .
Ante esp lenomega li as masivas con fibrosis medul ar,
Regmenes de poliqu imiote rapia : el rg imen de eleccin en pa- recuerda la metapl as ia agnognica y tricol eucemia;
cientes jve nes es la poliquimiote rapia con el esqu ema FCR (flu - la primera con reaccin leucoeritrobl sti ca, la segun-
da rabina, ciclofosfamida y ritu ximab, un anticuerpo monoclonal da con pa ncitopenia.
anti-CD 20).
Los pacientes con enferm edad sintomti ca y con del(17p) o mutaciones Como ca ract ersti cas cl nicas especiales, hay que recorda r que hasta el
de p53 no responden bien a la flu da rabina o FC (flud arabina, ciclofosfa- 30% de los casos de tricoleucem ia se asocian a una vasculiti s, genera l-
mida) y muestran una t asa de respuest a de aproximadamente el 50% al mente de t ipo panarterit is nodosa, y que, como compl icacin infecciosa
alemtuzuma b (un anticuerpo monocl onal anti-CD 52) en monoterapia frecuente, aparece la neumona por Legionel!a.
o tera pia combinada, sin embarg o, estas respuestas suelen tener corta
duracin. Por tanto, estos pacientes deben ser trat ados dentro de proto- En la Tabla 19 apa recen las diferencias y sim il itudes que se pueden ver
colos experimentales y proponer un trasplante alognico siempre que entre la tri coleucemia y la leucemia proli nfocti ca.
sea posible.
Leucemia
Tricoleucemia
11.7. Tricoleucemia, prolinfoctica
" Hallazgo casual de linfocitosis sangunea: hay que pensar en " La disregulacin inmunitaria conlleva inmunodeficiencia hu-
leucemia linftica crnica (LLC). nica enfermedad con clulas moral y fenmenos autoinmunitarios (anemia hemolt ica por
malignas en sangre sin sntomas. anticuerpos calientes).
" La LLC es la leucemia crnica ms frecuente en nuest ro medio. " El curso de la enfermedad es la primera fase asintomtica con lin-
Es una neoplasia de clulas B maduras inmunolgicamente de- focitosis sangunea. Posteriormente aparecen adenopatas, hepa-
fectuosas (no lg). toespl enomegalia, anemia y trombopenia, por ocupacin medular.
CD19, CD20, CD11 e, CD25, negative for CDS and COl O. Which
Case Study of the following medications is the best treatment?
A 62-year-old man was seen in hospital beca use of increasing 1) Fludarabine plus rituximab.
fatigue and gingival bleeding. Physical examination revea- 2) Clad ribine.
led a massively enlarged spleen. Laboratory data: hemato- 3) Clorambucil.
crit 21%, hemoglobin 7.1 g/dL, white-cell count 7,000/mm 3 4) Rituximab.
(neutrophils 15%, lymphocytes 80%, monocytes S%), pla-
telet count 20,000/mm 3 Peripheral blood smear: abnormal Correct answer: 2
lymphocytes positive for tartrato-resistant a cid phosphatase,
Hematologia_
Leucemias agudas
Son enfermedades clonales ma lignas de las clu las hematopoyticas de 12.2. Incidencia
la mdula sea caracterizadas por la presencia de blastos, que sustituyen
progresivamente el tej ido hematopoytico normal, por lo que ocasiona n
un descenso prog resivo de las clu las norm ales de las tres seri es hemato- Las leucemias ag udas constit uye n el 3% de las neop las ias y el 50%
poyticas (serie roja, leucocitaria y plaqueta ra) . de todas las leucem ias. La leuce mi a ag uda li nfob lst ica es la leu-
cem ia ms frec uente en la pob lac i n ped itri ca, con un p ico de in-
Esta panm ielopata se caract eriza po r la aparicin de una alteracin cide ncia entre los 2 y 3 aos. La le uce mi a aguda m ielob lstica, sin
clona ! de los progen itores hemopoyticos que les confie re, po r un embargo, es u na enfermedad de ad ultos, co n una edad media al
lado, ventaj a prol iferat iva o de supervivencia por distintos mecanismos d iag nstico alrededor de 60 aos, y cuya frecuenc ia au menta con
y, por otro lado, incapacidad pa ra la d iferenc iacin hemopoytica nor- la edad. Dentro de las leucemias li nfob lsticas, ms de l 80-85% son
mal, con la consigu iente pers istencia de estad ios inmadu ros en forma de est irpe B.
de blastos.
Se considera diagnstico de leucemia aguda la presencia de al menos 12.3. Clasificacin de las leucemias
20% de blastos en mdula sea o sa ngre perifrica.
agudas
12.1. Etiologa Desde el pu nto de vista etiolg ico, las leuce mias ag udas se clasifican en
leucem ias de novo y leucem ias secunda ri as (tratam iento qui m ioterpi-
co/rad ioterpico previo o evolucin clona ! de otra enfermedad hemato-
Rad iacin ion izante: t rata mient os previos con radioterap ia. lg ica).
Factores genticos: gemelos univite li nos (20% de posibilidad en otro
gemelo). Segn la lnea hematopoytica de origen las leucemias se subd ividen en:
Inestabilidad cromosmica: anem ia de Fanconi, ataxia-telan- Leucemias ag udas m ieloblsticas o no linfoides (serie roja o
giectasia, neu rofibromatosis. eritro ide, serie leucocita ria o granulomonoctica y serie plaque-
Sndrome de Down: incrementa el riesgo de leucem ias agudas taria) . La prese ncia de m ie loperoxidasa positiva o bastones de
de 1O a 20 veces respecto a la poblacin norma l. Auer en las c lulas son diagnsticos de estirpe mieloide, aunque
no todas las leucem ias agudas mie lob lsticas tengan esta carac-
Factores qum icos: terstica.
Sustancias qum icas: benceno, cloranfenico l. Leucemias agudas linfoblsticas (lnea li nfoide B o T)
Tratam ientos previos con qui miot erapia: agentes alqu ilantes
(por ej., ciclofosfa mida, m elfa ln, busulfa no, clorambucilo), inhi- Vase la Tabla 20 pa ra los pri ncipa les marcadores in munofenotpicos de
bidores de topoisomerasa (antracicli nas). cada lnea .
Hematologa 1 12
Marcadores de lnea (diagnstico inicial de lnea en leucemias)
CD2, 3, 5, 7 Clulas li nfoides T/l infomas T ocasionalmente pierden la expresin de alguno de ellos
Hay que recordar que CDS se expresa de forma aberrante en dos procesos 8: leucemia linftica crnica y linfoma del manto
CD4 T cooperador
CD8 Tsupresor
FMC-7; CD79b Sndromes linfoproliferativos 8; hay que recordar que son negativos en LLC-8
Marcadores mieloides
LAM con mutaciones gn icas NPM/CEBPA (categora provisiona l). Proliferaciones mieloides asociadas a sndrome de Down.
LAM con displasia multilineal, bien secundari a a sndrom es mielodis- Leucemia de clulas dendrticas plasmacitoides.
plsicos (SMD) o m ixtos m ielopro life rativos/m ielodisplsicos (SMP/SMD),
o bien sin antecedentes. Clasificacin de las leucemias agudas
linfoblsticas
LAM y SMD o SMP/SMD secundarios a tratamiento. Incluye cua l-
quier neop lasia m ieloide secundaria a tratamient o qu im ioterpico o
radiote rp ico. Clasificacin morfolgica (Tabla 21 )
LAM no incluida en otras categoras. Incluye las va riantes descritas en L 1: leucem ia ag uda de b lastos pequeos.
la clas ificac in FAB que no entra n en otras cat egoras: L2: leuce mia ag uda de blastos g randes.
LAM m nimam ente diferenciada. L3: Leuce mia ag uda t ipo Burkitt, co n citoplasma vacuolado
LAM sin maduracin. (Figura 22) y t pica imagen histolgica en cie lo estrellado.
15- CD34++CD11 7
LAM con escasa + + ++CD13+CD33+
20%
75% Adenopatas,
Blastos pequeos +++
hepatoesplenomegalia
LAL pro-B, com n, t(9;22)BCRIABL Infi lt racin SNC
20% +++
Blastos grandes pre-B y testicu lar
12 Leucemias agudas
Hematologa 1 12
lnmunofenotipo T/leucemia linfoblstica T (definido por el mar-
cador CD3 citoplasmtico+).
Son TdT positivas y se corresponden con las formas L1 y L2. Tambin
presenta cuatro variantes: LALT1 o pro-T. LALT2 o pre-T, LALT3 o cor-
tical y LALT4 o madura.
La LAL 81, 82 y 83 segn la cla sificacin inmuno lgica pueden Leucemia aguda mieloblstica
corresponder a variantes morfolgicas L 1 o L2 , mientras que la
LALB4 o madura o tipo Burkitt se corresponde siempre con la va- Las translocaciones ms caractersticas de las LAM son : t(8;21 ), propia
riedad morfolgica L3. de la leucemia aguda mie lob lstica M2, t(15;17), propia de la leuce-
Bl;pro-B
B2;comn + + + + ++
83; pre-B + + + + + + + +
84; B madura; Burkitt + + + + +
(*) Marcador citoplasmtico
(1) Cadena pesada de las inmunoglobulinas citoplasmticas
(2) lnmunoglobulinas de superficie o cadenas ligeras de las inmunoglobulinas
mia aguda prom ieloctica M3, y que afecta a los genes PML y RAR La infi ltracin blstica de otros rganos produce la aparicin de he-
y la inv( 16) de la LAM-M4 con eosinofili a. Todas ell as son de buen patoesp lenomega lia, adeno patas, do lor seo, infiltrac in del siste-
pronstico. ma nerv ioso cent ra l (fu ndamentalmente en las leucem ias agudas
linfob lsticas y las va ria ntes M4 y MS), masa mediastn ica por creci-
Otro tipo de alte raciones gent icas p rese ntes en las LAM que ha n m ie nto del t imo (sob re todo, en la leuce mia aguda li nfob lstica T),
cob rado im port ancia en los lti mos aos son las mutac iones g ni - infiltracin de piel y encas (Figu ra 23) (bs icamente en las variantes
cas. Las ms importantes son la mutacin con dup licacin interna M4 y MS) e infiltracin testicular en las leucemias agudas linfobls-
en tndem del gen de la t iros ina cinasa FLT3 (FLT3- ITD), la muta- t icas.
cin de la nuc leofosmina o NPM, y la mutaci n CEBPA. Siempre en
aque llos pac ientes con cariotipo norma l, la mutacin FLT3 con fi e- Datos de laboratorio
re m al pronstico, la mutaci n NPM b uen pro nstico en aq uell os
pacien t es co n el FLT3 no m utado, y la mutaci n CEBPA b uen pro- Norma lmente se objetivan citopeni as (a nemia, tro mbo peni a, neutro-
nstico. pen ia) y presencia de blast os en sa ngre perifri ca, aunq ue hay que te-
ner en cuenta que in icia lmente, hasta el 10% de las leucem ia s pueden
El cariotipo complejo (tres o ms alteraciones cromosmicas) se asocia presentar un hemog rama slo con leves alteraciones y sin presencia
con pronstico adverso y muy alto riesgo de reca da . de blastos (leucem ia aleucmica). El recuento leucocitario puede ser
alto, bajo o norma l.
Leucemia aguda
linfoblstica B
Mientras que en leucemi as crnicas siempre hay leu-
cocitosis, en las leucemias agudas, el nmero de leu-
En cua nto a alteraciones citogenticas numri cas en LAL la hi perploida coc itos es va ri ab le.
(ms de 50 cromosomas) es la ms frecuente, con pronstico favorable
y tpica de la infancia. La hipoploidia, sin embargo, se asocia con mal
pronstico. El diagnstico se basa en la puncin medu lar, objetiva ndo infiltracin por
blastos superior al 20% de la celularidad medu lar.
Las translocaciones ms sign ificativas son:
t(9;22) o cromosoma Ph iladelphia, que produce la protena de fus in Como otros parmetros de laboratorio, se puede encontrar un incre-
bcr-abl. Est a t ranslocacin, t pica de la leucemia mieloide crnica, es mento de li sozima o murami dasa en sa ngre y o rin a en las variantes
la alteracin gentica que confiere peor pronsti co en la LAL y es M4 y MS, y de LDH y cido ri co en suero en todas las leucem ias
tpica de ad ultos y muy infrecuente en ni os. agudas.
t( 12;21) que origina el gen de fusi n TEUAML-1. Es frecuente en la
LAL infa nt il y confiere buen pronstico.
t(4;11 ), tpicamente infantil, se corresponde con la LALB1 o pro-B (re-
ordenamiento del gen MLL), y es de ma l pronstico.
t(1 ;19), tam bin mas frecuente en nios y de ma l pronstico.
t(8;14), reo rdenam iento C-MYC. Es diagnstica de la variedad LALB4
o tipo Burkitt o L3.
12.6. Clnica
Las man ifestac iones clnicas de las leucem ias agudas se deben por una
parte al desplazam iento progresivo de la hematopoyesis norma l por los
blastos en la md ula sea, y por otra pa rte a la infiltracin blstica de
otros tejidos u rga nos.
12 Leucemias agudas
Hematologa 1 12
Se considera remisin completa la desaparicin de signos y sntomas de Respuesta lenta en el da+ 14 y al final de la induccin.
enfermedad, presencia de un porcentaje de blastos en mdula sea nor- Enfermedad residual positiva tras el t ratamiento.
mal (inferior al 5%) y recuperacin de la hemopoyesis normal sin blastos
circulantes, con neutrfilos > 1.500/ mm 3 y plaquetas> 1OO.OOO/mm 3 Ac- La respuesta al tratamiento es la variable pronstica ms importante.
tua lmente se incorporan tcn icas genticas (si hay alteraciones al diag-
nstico) e inmunofenotpicas pa ra detecta r la presencia de enfermedad Tratamiento de la leucemia aguda
mn ima residu al. Esta estrategia es especia lmente importante en la va- mieloblstica
riedad LAM-M3 y las leucemias linfoblsticas, en las que la deteccin de
enfermedad mnima residual ha demostrado tener importancia pronsti-
ca y conlleva decisiones en cuanto a una intensificacin del tratamiento. Induccin con antraciclina y Ara-C. No se precisa neuroprofilaxis, ex-
cepto en va riantes M4 y M5.
Factores pronsticos desfavorables en la LAM son la edad avanzada Consolidacin. Igual a la induccin o con Ara-C a altas dosis.
(> 60 aos), mal estado general, leucocitosis al diagnstico > 20.000/ Intensificacin:
mm 3, va riantes MO, M5, M6 y M7, alteraciones citogenticas de mal LAM de buen pronstico t(8;21) e inv(16) sin factores de mal
pronstico, LAM secundarias y no alcanza r la remis in completa con el pronstico: Ara-C en altas dosis.
primer ciclo de inducc in. LAM en grupo de riesgo citoge ntico de pronstico desfa-
vo rab le: trasp lante alogn ico de progen itores hematopoy-
De ellas, las alteraciones citogenticas son el factor pronstico ms im- ticos.
portante y el que mejor predice la respuesta al tratamiento. En base a
ellas se definen los grupos de riesgo: En la LAM-M3, el tratamiento se basa en la combinacin de cido tran-
Pronstico favorable: t(15;17), t(8;21 ), lnv(1 6) o t(16;16); cariotipo sretinoico (ATRA) y quimioterapia, con una duracin total de dos aos.
normal con mutacin FLT3 negativa y mutacin NPM positiva; cario- Debe hacerse monitorizacin molecular de enfermedad mnima resi-
tipo normal con mutacin CEBPA positiva. dual con PCR de PMURAR y, si hay persistencia o recidiva, se puede
Pronstico desfavorable: lnv(3) o t(3;3), t(6;9), t (v;ll ) o reordena- emplear trixido de arsnico o trasplante autlogo de progenitores he-
miento del gen MLL d iferente a la t(9;11 ), alteraciones de displasia matopoyticos.
(-5, 5q-, -7, 17p-), y sobre todo el cariotipo complejo.
Tratamiento de la leucemia
El resto de alteraciones tienen pronstico intermed io. aguda linfoblstica
En cuanto a las LAL, de acuerdo con los factores pronsticos se estable-
cen dos grupos de riesgo estndar y alto riesgo (Tabla 23). Ind u ccin. Se inicia con lo que se denomina quimioterapia
de induccin a la remisin, consistente en la asoc iacin de
v in cristina, prednisona, L-asparagin asa, antraciclinas y cicl o-
Factor Favorable Desfavorable fosfamida.
Consolidacin. Tra s alcanzar la remisin completa, se realiza conso-
Edad Nios 1-9 aos Nios< 1 ao> 9 aos
lidacin con metotrexato, Ara-e y otros frmacos.
Adultos 15-35 aos Adultos > 35 aos
Mantenimiento. Posteriormente se precisa un tratamiento de man-
Leucocitos < 25-30.000/mm 3 > 30.000/mm 3 LAL-B tenimiento, que consiste en la asociacin de 6-mercaptopurina y
> 1OO.OOO/mm 3 LAL-T metot rexato, y ocasionalmente vincristina y prednisona durante un
Infi ltracin SNC No S total de dos aos.
Otros aspectos. Siempre se debe hacer neuroprofilaxis junto con
Citogentica Hiperploida > 50 Hipoploida, t(9;22),
cada ciclo de quimioterapia, ya que sin ella se produce recidi va me-
t(12;21) del 9p cariotipo complejo, t(4;11 ),
MLL, t(l ;19), -7/+8, t(8;14) nngea hasta en el 50% de los casos, al persistir las clulas leucmicas
dentro del sistema nervioso por la dificultad de la quimioterapia para
Respuesta al Rpida (blastos Lenta (blastos > 1Oo/o) atravesar la barrera hematoenceflica. Realizando neuroprofilaxis, el
tratamiento <5-1 Oo/o)
porcentaje de recidivas menngeas baja hasta el 3%. La neuroprofi-
en elda+14
laxis se rea liza con quimioterapia intrateca l con metotrexato, Ara-C y
induccin
est eroides.
Enfermedad Negativa despus Positiva tras la induccin
residual mnima de la induccin o en cualquier punto
En la LAL Philadelphia posit iva [t(9;22)+], se debe asociar al tratam iento el
y consolidacin posterior
imatin ib u otros inhibidores de t irosina cinasa, ya que mejoran la res pues-
Tabla 23. Criterios pronsticos de la LAL ta y la supervivencia de estos pacientes.
Son de alto riesgo las LAL con: En los casos de alto riesgo [especi almente en la LAL cromosoma Phi la-
Edad en nios menores de 1 ao o mayores de 9 aos. delph ia o t(9;22) positiva] en los que se pueda realizar, est indicado el
Edad en adu ltos mayor de 30 aos. trasplante alognico de progenitores hematopoyticos.
Leucocitosis > 30.000/mm 3 en LAL-B y > 100.000 en LAL-T.
Alt. genticas: t(9;22), hipoploida, t(4;11) u otras con reord ena mien- En la Figura 24 se resume toda la informacin sobre los tipos de leuce-
to del MLL(ll q23), t(l ;19), cariotipo complejo. mia que se han tratad o en este captulo.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2 .a edicin
j
Tpica de ancianos
Leucemias crnicas 1 j
Hallazgos tpicos: cromosoma Ph 't(9, 22), .J. FA
Asintomtica (a veces da clnica de ID humoral)
Relacin con autoinmunidad (sndrome de Evans:
t 80% se transforma en leucemia aguda (LMA
sobre todo)
Ac. calientes que destruyen hemates y plaquetas) Tratamiento:TMO, imatinib
Leucocltosis a expensas
A veces se transforma en linfoma inmunoblstico
de clulas maduras (tambin en MO)
(sndrome de Richter)
Tratar slo si da sntomas
Tpico de nios
l
Proliferacin clonal de clulas blancas en MO
Tpica de adultos a partir de 60 aos
Pronstico: principal factor citogentica
t(8;21 ), t(1 5;1 7), inv(1 6), t(1 6;16) buen
pronstico
t(9;22) CR. Philadelphia mal pronstico leucocitosis en sangre perifrica* Mutacin FlT3 mal pronstico/cariotipo
Tratamiento: Sndrome anmico complejo mal pronstico
Induccin- vincristina, prednisona, Trombopenia Tratamiento:
antraciclinas, l-asparaginasa Infecciones (porque los leucocitos 1' Induccin con arabinosido de citosina (Ara-C)
Consolidacin: metotrexato, Ara-e pero no son funcionales) + antraciclinas (daunorrubicina, idarrubicina)
Necesario mantenimiento hasta 2 aos Consolidacin con Ara-e
TMO alognico si LAL de alto riesgo
lmatinib en t(9;22)+
Neuroprofilaxis
!
Leucocitosis a expensas de clulas blsticas
TMO si citogentica de alto riesgo
LMA-M3: cido transretinoico (ATRA)
ms idarrubicina
1
leucemias agudas
" Segn la clula de origen, se dividen en mieloides (LAM), gene- " El tratamiento es trasplante alognico de P.H. en formas de mal
ra lmente de peor pronstico; y linfoides (LAL). pronstico (efecto antileucmico del injerto) y QT en el resto. El
principal factor pronstico es la respuesta al mismo.
" Su etiologa es idioptica; un 10% de LAM son secundarias a QT
y radiacin. Hay que recordar que algunos sndromes como el " Otros factores pronsticos son edad, citogentica, masa tumo-
Down, Fanconi, implican riesgo superior. ral y formas secundarias.
" El mecanismo subyacente ms frecuente es la translocacin cro- " No se puede olvidar la leucemia promieloctica M3, t(15, 17) gen
mosmica con activacin de protooncogenes asociados (vase PMLIRAR y su tratamiento con cido transretinoico (ATRA), me-
la Tabla 21 ). jor que el trasplante (leucemia de buen pronstico). Es conve-
niente recordar su asociacin con CID.
" En el hemograma se observa la presencia de citopenias de clu-
las maduras (anemia, neutropenia, trombopenia). " Las leucemias monocticas M4, MS y linfoides son muy invasi-
vas. M4 y MS infiltran piel y encas. Las linfoides: bazo, hgado,
" CUIDADO! Los recuentos de leucocitos pueden ser variables, timo (LALT) y testculos. Todas pueden invadir SNC, de ah la
desde leucocitosis a leucopenia (1 0% leucemias aleucmicas). neuroprofilaxis desde el inicio del tratamiento.
12 Leucemias agudas
Hematologa 1 12
Un joven de 18 aos ingresa por dificultad respiratoria secun-
CaS OS e1 ni eOS ,_ daria a derrame pleural masivo. La radiografa de trax pone de
manifiesto una masa en el mediastino anterior. La citologa del
Mujer de 15 aos que consulta por astenia y fiebre. En la explora- lquido pleural muestra linfocitos pequeos con ncleos lobu-
cin presenta palidez de piel y mucosas, hematomas generaliza- lados y coexpresin de C04 Y C08. Cul es el diagnstico ms
dos y hepatoesplenomegalia moderada. En sangre perifrica se probable?
observa leucocitosis con 10% de blastos y en mdula sea 40%
de blastos, 7% de ellos mieloperoxidasa positivos. La identifica- 1) Tumor germinal (seminoma) mediastnico con afectacin pleu-
cin de los antgenos proteicos con anticuerpos monoclonales ral.
demuestra que los blastos son C034, C033 y C013 positivos, 2) Timoma maligno.
C015 negativos. El diagnstico ser leucemia: 3) Tuberculosis pleural con afectacin ganglionar secundaria.
4) Linfoma linfoblstico.
1) Aguda mieloblstica MO.
2) Aguda mieloblstica M1 . RC: 4
3) Aguda linfoblstica.
4) Mieloide crnica en transformacin.
RC: 2
A 5-year-old girl was admitted to hospital beca use of bone and 1) Burkitt's leukemia.
joint pain and recent onset of fever. On examination there was 2) T-celllymphoblastic leukemia.
moderate cervical lymphadenopathy. Laboratory data: hema- 3) Acute myeloblastic leukemia.
tocrit 30%, hemoglobin 1O g/dL, white-cell count 8,500/mm 3, 4) B-celllymphoblastic leukemia.
neutrophils SO%, lymphocytes 40%, monocytes 7%, eosinophils
3%), platelet count 80,000 mm 3 Flow-cytometric analysis ofthe Correct answer: 4
bone marrow aspirate revealed the presence of a population of
Hematolag_a_
Linfoma de Hodgkin
. \ \: Esclerosis nodular
. \ .\ 1 Ndul os linfticos co n ba ndas
' _<' ., de colgeno
Clula la cunar
Deplecin linfocitica
Dis minuci n de t odos
los elementos celulares
.,
'.
:. )<.
:\ ... :. 1
IIE Un rgano o localizacin extralinftica (afectacin Pueden existir sntomas B hasta en el 40o/o de los pacientes (liebre tumo-
localizada), ms una o ms reas ganglionares al mismo ral, sudoracin nocturna y prdida de peso superior al 1Oo/o). El prurito es
lado del diafragma
otro sntoma tpico de esta enfermedad.
111 reas gang lionares a ambos lados del diafragma
1111 Limitado a abdomen superior (gang lios portales, celacos, Existe afectacin esplnica en el 30o/o de los casos y heptica en el So/o,
esplnicos y bazo) siempre con afectacin espln ica previa.
Afectacin de gangl ios abdomina les inferiores
1112
(paraarticos, ilacos, ingu inales, mesentricos), con o sin
Los pacientes con linfoma de Hodgkin tienen una leve inmunodelicien-
afectacin de abdomen superior
cia ce lular, pero slo raramente presentan enfermedades oportunistas
lilE Un rgano o local izacin extra linftica (afectacin (hongos, Pneumocystis, Toxoplasma) antes de iniciar t ratamiento. Es una
localizada), ms afectacin de reas ganglionares a ambos
excepcin el Herpes Zoster que s apa rece con mucha frecuencia tanto en
lados del diafragma
pacientes tratados como no tratados.
1115 Afectacin esplnica, ms afectacin de reas gang lionares
a ambos lados del diafragma
13 Linfoma de Hodgkin
Hematologa 1 13
Otro esquema ut ilizado con buenos res ultados es la quim iot erapia tipo
El LH es invisib le en el hemograma. No leucemi za.
A ms avanza do, mayor linfopeni a (merm an los lin- BEACOPP (bloem icina, etopsido, doxorrubi cina, ciclofosfam ida, vincristi-
foc itos sa nos). A di ferencia del LN H (sobre todo bajo na, proca rbacina, pred nisona) . Es ms t xico que el esquema ABVD, por lo
grado): a ms ava nza do, mayor linfoci tos is. que en general se rese rva para los pacientes co n peor pro nstico (vase
IPS en el Apartado 13.7).
La biopsia de mdu la sea se rea liza casi siempre, exceptuando los esta - Se denomina g ran masa t umora l o enfermedad volu minosa o masa Bulky
dios muy precoces. a la presencia de una masa de ms de 1O cm de d imetro, o la aparicin
en la radiografa de trax de una masa q ue ocupe ms de un tercio del
La lapa rotoma de estad ificacin se realizaba antiguamente con g ran fre- dimetro de la radiografa . En este caso se debe com pletar el t ratamiento
cuencia. En la actualidad, no est ind icada . con radioterapia de campo afectado sobre la masa .
Tratamiento de recidivas
13.6. Tratamiento
Las recid ivas se tratan con qu im ioterap ia int ensiva y autotrasplante de
progen itores he matopoyti cos de sang re perifrica .
Tratamiento de estad ios limitados (lA y II A).
En la Tabla 25 aparece un res umen de los tratamientos que se han des-
En la actualidad el estnda r es el tratam ient o combinado con 4 ciclos de crito.
quimioterapia con esquema tipo ABVD (a driam icina, bleomicina, vinblas-
ti na, dacarbacina) m s rad iot erapia de ca m po afectado en una dosis tota l
de 20 a 30 Gy. Estadios limitados lA y IIA ABVD x 4 + RT ca mpo afectado
(sin sntomas B ni masa Bulky)
Clsicamente se real iza ban trat amientos con rad ioterapia sola en ca m pos ABVD x 6-8
ampliados (Figura 29) que irra diaban t odas las estruct uras li nfticas afec- RT ca mpo afectado sobre masa
tadas, pero esta prctica se ha abandonado por su g ran toxicidad. Bu lky BEACOPP seg unda opcin,
sobre todo
en pacientes de ma l pronstico
(IPS > 4) (rgimen con > toxicidad)
-'\
J~'--# PoliQT intensiva + autotrasplante
;{
_-:- ~
Recadas
de md ula sea
.
Manto "Y" invertida Complicaciones del tratamiento
La qu im ioterapia puede dar lugar a este ril idad, fib rosis pulmonar (bleo-
micina), les i n ca rdaca (a driam icina) y tambin aparicin de segundos
t umores.
En genera l existe un 1o/o de pos ibil idades de desa rrollar leucemia ag uda
mieloblstica o sn d romes mielod isplsicos tras una m edia de S aos des-
Ganglionar subtotal (espalda) Ganglionar total
pus de radioterapia o q uim ioterapia. Ot ros t umo res que pueden apa re-
Figura 29. Rad iot erapia en campos am pliados cer son otros linfomas y tumores de m ama t ras rad ioterapia .
EI IPS divide a los pacientes con estadio avanzado en tres grupos de ri es- Prurito pertinaz.
go segn su supervivencia esperada: Masa voluminosa o Bulky.
Bajo riesgo: puntuacin O, l . Aumento de la VSG.
Riesgo intermed io: puntuacin 2,3. Lesin E (extranoda l).
Alto riesgo: pu nt uacin mayor o igual a 4 (4-7). de tres o ms reas gangl ionares.
Otros factores desfavorables generales son: En los ltimos aos la PET realizada al final del tratamiento parece tener
Histologas de celu larid ad mixta y deplecin linfocitaria. implicacin pronstica. Predice remisin prolongada si es negativa. Mucho
Sntomas B. ms discutido es el va lor de la PET realizada a la mitad del tratamiento.
" Presentan marcadores CDlS y CD30 o Ki-1. " Celularidad mixta: proporcin similar de clulas neoplsicas y
reactivas. Sntomas avanzados al diagnstico.
" Clnica inicial: adenopatas (generalmente supradiafragmticas)
en personas jvenes. Ocasionalmente esplenomegalia y snto- " Es conveniente aprenderse la clasificacin de Ann-Arbor
mas B (prdida de peso, sudoracin profusa, fiebre tumoral). (Tabla 24) con la Figura 27.
" Caracterstico Hodgkin: diseminacin linftica por contigidad " Tratamiento: QT con o sin RT. Trasplante autlogo (a diferencia
(a diferencia de LNH). de leucem ias) si no hay buena respuesta o en recid ivas.
RC: 4
CD30 and negative for CD20. Bone marrow biopsy was normal.
Case Study / Diagnosis:
A 22-year-old woman was admitted to hospital because of daily 1) Hodgkin's di sea se, stage IIBS.
fever. On examination, temperature was 38.4C and there was 2) Hodgkin's lymphoma, stage IIIBS.
left cervical lymphadenopathy. Computed tomography of the 3) Anaplastic large celllymphoma, stage IIBS.
chest and abdomen revealed multiple enlarged nodes in the cer- 4) Anaplastic large celllymphoma, stage IIIBS.
vical, supraclavicular, paratracheal and hilar regions and spleno-
megaly. Histopathologic examination of a cervical lymph node Correct answer: 2
biopsy revealed binucleated large cells positive for CD15 and
13 Lnfoma de Hodgkin
_H ematolog_.___a_ _ _ -------
Linfoma no Hodgkin
Progenitor linfoide B
o Zona interfolicular
Neoplasias linfoides B
maduras de origen Timo
Tejido linfoide perifrico
ganglio, bazo, mucosa, piel, etc.
lO
Clula B Naive precentrogerminal :
Clula pre-B Linfoma del manto Leucemia/linfoma linfoblstico T Leucemias y linfomas Ty NK maduros
Clul a B inmadura
AG Clula del manto folicular
Zona folicular
Neoplasias linfoides B
Ti mocito Q ClulasNK
Neoplasias de precursores B
Leucemia/ linfoma linfoblstico B
maduras de origen
centrogerminal:
Linfoma folicular
Progenitor linfoide T;
Protimocito
Q Linfocito T yll
Centroblasto
!
CD4+CD8+
Linfoma/ leucemia
de Burkitt a.J3
o< o
AG
Linfoma B difuso
Naive CD8+
O Memoria
CDS+
Centrocito
de clula grande
Linfoma de Hodgkin
Zona perifolicular
CDB+-- Efector
CD8+
Neoplasias linfoides B AG
/\ maduras de origen
poscentrogerminal : ~ ----
CD4+-- ~-------
~ O Memori a
o CD4+
<> o
Linfoma de zona
marginal y MALT . CD 4
Na1ve Efector
+ CD4 +
Linfoma
Clula B linfoplasmocitoide
Clula plasmtica
de memoria/ LLC-B
de zona Plasmocitoma
marginal Linfoma B difuso
(A) de clula grande (B)
Figura 30. (A) Estadios madurativos linfoides B; relacin con sndromes linfoproliferativos (B) Estadios madurativos linfoides T; relacin
con sndromes linfoproliferativos
Figura 31. Linfoma folicular Figura 32. Linfoma de Burkitt: imagen en cielo estrellado
Asociado a Castleman multicntrico (tpico VIH, HHV8+). Procesos primarios extragangliona res(*):
Primario de cavidades (tpico VIH). Linfoma T/NK nasal (EBV positivo)(*) .
Linfoma asociado a enteropata(*).
Linfom a de Burkitt(*) (Figura 32) . Linfom a hepatoesplnico y-(*).
Linfo mas de clu la B inclasificables intermed ios entre linfo- Linfoma subcutneo tipo pseudopanicultico.
ma B difuso de clu la grande y linfoma de Burkitt(*). Micosis fungoides/snd rome de Szary(**) (Figura 33).
Linfom a anaplsico de clu las grandes CD30+ primario cu-
2. Neoplasias de clulas T tneo(*).
a) De clulas precursoras:
Leucem ia/li nfoma linfoblstico(*). Predominantemente ganglionares(*):
Linfomas T perifricos(*).
b) De c lulas T/NK maduras: Linfoma angioinmunoblstico (EBV positivo)(*).
Predom inantemente diseminadas, leucmicas: Linfoma T anap lsico de clulas grandes CD30+ o Al k posi-
Leuce mia prolinfoctica T(*). tivo. (*) Agresivo pero buen pronstico. Alterac in citoge-
Leucemia linfoctica de c lulas T grandes granu lares(**). ntica tpica t(2;5) (Protena Alk) (Figura 34) .
Linfoproliferativo crnico de clu las NK(**).
Leucem ia NK agresiva (EBV positivo)(*). (*)Ag resivo;(**) Indolente
Leucemia/linfoma T del adulto (HTLV1 positivo)(*).
14 Linfoma no Hodgkin
Hematologa 1 14
14.4. Clnica
Figura 34. Linfo ma anaplsico de clula grande: positividad CD30 Aunque hay algunas ca ractersticas clnicas especiales en algunos subti-
pos histolgicos determinados de linfo mas (q ue luego se desarrollarn),
En resumen, los linfomas indolentes m s importantes son: la clni ca de subti pos histol g icos de la misma agresividad es bastante
Linfomas B: parecida entre s.
Leucemia linftica cr nica B.
Linfomas de origen marginal (espln ico, ganglionar y asociado
a mucosas o MALT). L. Hodgkin
Linfoma fo licular. Enfermedad localizada
Tricoleucem ia. Sntomas B
Linfoma linfoplasmocitoide o macroglobulinemia de Waldens-
Mediastino
trm.
Retroperitoneo-mesenterio
LinfomasT: MO
Expansiones crnicas de linfocitos gra nulares o citotxicos: Enfermedad extralinftica
Leucemia linfoctica de c lulas T grandes granulares.
Leucemia
Linfoproli ferativo crnico de clu las NK.
Paraprotena
Micosis fungoide (linfoma cutneo). Tabla 26. Caractersti cas dellinfoma de Hodgkin y LNH
Paradj icamente, por la escasez de mitosis, el tumor tiene un pronstico Algunos de ellos, sin embargo, tiene mal pronstico a largo plazo por
de vida media prolongada, pero al mismo tiempo es menos sensible a la la alta frecuencia de recada: linfoma del manto, leucemia/ linfoma T del
quimioterapia, por lo que es difcil conseguir la rem isin completa. Pue- adu lto, li nfomas T perifricos, linfo ma T angioinmunoblstico, linfoma T
den progresar a formas agresivas. hepatoesplnico.
La micosis fungo ide es un linfoma T de loca lizacin cutnea. Con el tiempo Linfomas indolentes O de baja agresividad
evoluciona a su forma leucmica, que se denomina sndrome de Sezary.
En pacientes asintomticos y en estadios no avanzados, una opcin es la
Clnica general de los linfomas actitud conservadora sin tratamiento hasta que aparezcan sntomas.
de alta agresividad
En estad ios loca lizados, puede plantearse rad ioterapia local con o sin qui-
m ioterapia.
Dado que son tumores de rpida proliferacin, los pacientes presentan
historias de corta evolucin y gran sintomatologa genera l (sntomas B). Cuando se decide iniciar tra tamiento en estadios avanzados, este suele
Se pueden presentar con sntomas dolorosos u obstructivos (por ej., sn- ser a base de qu imioterapia, ya sea en monoterapia o en combinaciones.
drome de vena cava superior por afectacin med iastnica masiva). As i- El tratam iento trad iciona l de los linfomas de baja agresividad ha sido el
mismo, el crec imiento de las adenopatas y las megalias es muy rpido. clorambuc ilo o q uimiote rapi as poco ag resivas, asociadas generalmente a
Adems es bastante frecuente la d iseminacin extra linftica. estero ides. En la actua lidad, se rea lizan tratamientos con poliquimiotera-
pia, siempre asociados en los procesos de estirpe B con el anticuerpo mo-
Hay que reco rdar como afectaciones extragang lio nares tpicas en los lin- noclona l anti-CD20 o ritux imab, que ha mejorado las respuestas frente a
fomas B ag resivos: la qu imioterapia sola en todos los subtipos de linfoma. Los protocolos de
Linfoma del manto: frecuente afectacin intestinal (poli posis linfo- quimioterapia ms usados son el CHOP, COP o CVP, y aquellos basados
matoide). en flud arabina (FC, FCM). El anticuerpo monoclonal anti-CD52 se utiliza
Linfoma B difuso de clula grande con afectacin primaria del sobre todo en LLC-B. La cladribina es el tratamiento de primera lnea en
SNC y med iastnica (Figura 35). la tricoleucem ia. Los linfomas gstricos t ipo MALT estad io lE, asociados a
Linfoma primario de cavidades co n derrames serosos pleuroperi- infeccin por Helicobacter pylori, responden a la erradicacin del germen.
c rdi cos.
Linfomas agresivos
El tratam iento se basa en ciclos de poliq uimiot erapia ag resiva, como por
ejempl o, CHOP MACOP-B siempre asociada a rituximab o anti-CD20 en
li nfomas B, con o sin autotrasplante de progen itores hematopoyti cos.
14 Linfoma no Hodgkin
Hematologa 1 14
linfoma, ya que se observa tambin en otros li nfomas de alta agresividad). cin de la orina y administracin de alopurinol, pa ra evitar la nefropata
Se caracteriza por reordena miento c-myc o t(8; 14). por cido rico.
Existen tres formas cln icoepidem iolg icas: Se trata con reg menes de quimioterapia intensiva en combinacin con
Variedad africana o endmica. Con gran relacin con el vi ru s de anti-CD20 (rituximab), con m uy buena respuesta y supervivencias de has-
Epstein-Barr, con frec uencia tumores extranoda les, frecuentemente ta el 80o/o.
en la mandbu la y ta mbin en vsceras abdom inales (sobre todo, ri-
n, ovarios y retroperitoneo) y men inges.
Variedad no endmica u occidental. Tiene menos relacin con el 14.7. Leucemia/linfoma de clula T
virus EBV, con escasa frecuencia ti ene pa rti cipacin mand ibu lar y, sin
embargo, es frecuente la afectacin de vsceras abdom ina les.
del adulto
Variedad epidmica asociada al SIDA. Es similar a la variante no
endmica u occidenta l. Se trata de un tipo de linfoma asociado al retrovirus HTLV-1, endm ico en
Japn y Cari be.
El linfoma de Bu rkitt es la fo rma ms ag resiva de li nfoma, teniendo un
tiempo de duplicacin tumoral in vivo inferi or a tres das. Por este motivo, Hay que reco rda r que es ell infoma ms agresivo, tras el linfoma de Burkitt,
la respuesta a la qu imioterapia suele prod ucir gra n destruccin celula r, y que presenta con frecuenc ia hipercalcem ia y lesiones seas (de forma
con el consiguiente sndrome de lisis tumoral. Para evita r dicha situacin, similar al mieloma m lt iple). En el tratam iento se ha empleado zidovudi-
se aconseja hidratacin importante previa a la qu imioterapia, alca li niza- na con interfern.
14 Linfoma no Hodgkin
Jiematolo_gi_ _ _ ______
Epidemiologa
Patogenia y clnica
Estudios en orina:
Detecci n del co mpo nente monoclona l mediante electrofore-
Hay dos formas de hiperviscos idad sa ngunea:
sis en orina de 24 horas.
Sri ca: t paraproten a (enfermedad de Wa ldes-
trom): ditesis hemorrgica. Tto: p lasmafresis. Deteccin de cadenas lig eras, lo que rec ibe el nombre de pro-
Celular: t eritrocitos (po li citem ia vera): ditesis teinuria de Bence-Jones. Se rea liza mediante electroforesis.
trombti ca. Tto: anticoagulacin . Cua ntificacin de cadenas ligeras libres en orina.
Bioqumica srica
Plasmocitomas extramedulares. Son masas tumorales que apa re-
cen fuera de la mdula sea, y son especialmente frecuentes en el Puede existir asimismo hipercalcem ia, hiperuricemia y elevacin de la
tejido linfoide ORL. Es de destacar que en el mieloma no suele haber viscosidad sri ca. Un parmetro fundamental es la elevacin de la ~2-
adenopatas ni otras organomega lias. microglobu li na, cuya concentracin refleja directamente la masa t umoral de
mieloma (d icha protena no es patognomnica del mieloma mltiple, apare-
Pruebas complementarias ciendo tambin en otras neoplasias del sistema linftico tales como linfomas,
e incluso en procesos linfoides no neoplsicos, como ocurre en el SIDA).
Hemograma y frotis de sangre perifrica
Estudio radiolgico
Desde el punto de vista hematolgico, es ca racterstica la anemia nor-
moctica normocrmica con una gran elevacin de la velocidad de sed i- Serie sea: en el estudio de las lesiones seas del mieloma, es fun-
mentacin g lobu lar (hay que reco rda r que, en personas ancianas, anemia damental la realizacin de radiografas.
y velocidad de sed imentaci n elevada t ambin puede significar arteritis Gammagrafa sea: t iene menos uti lidad, a consecuencia de la su-
de clulas g iga ntes). presin de la fo rmaci n osteoblstica de hueso nuevo asociada a
mieloma, q ue im pide la captaci n de istopos por el hueso.
En fases avanzadas, como consecuencia de la mieloptisis, se produce Resonancia magntica nuclear: es un mtodo sensible para com-
leucopen ia y t rombopenia, y adems apa recen clulas plasmticas en la probar si exist e compresin med ular o de races nerviosas en pacien-
sa ngre perifri ca (leucemia de clulas plasmticas). tes con sn d ro mes dolorosos.
Tratamiento
Cuando hay manifestaciones clnicas, debe empezarse tratamiento a. lgG < S g/dl
quimioterpico. b. lgA < 3 g/dl
Pacientes mayores de 70 aos que no van a recib ir autotrasplan- c. Cadenas ligeras en orina < 4 g/da
te: melfa ln (Figura 37) o ciclofosfam ida con predn isona. Este 11 No cumple 1 ni 11 Intermedia
tratamiento debe mantenerse un mnimo de un ao en pacien- Alta
111 Uno o ms de:
tes que hayan consegu ido una fase de platea u (enfermedad es-
l. Hemoglobina < S,S g/di
table). Como tratamiento de mantenim iento, pueden utilizarse
esteroides o tal idomida. 2. Calcemia > 12 mg/d l
3. Lesiones osteolticas intensas
4. Para protena muy elevada:
En hematologa, de las enfermedades que no se tratan a. lgG > 7 g/di
en estad ios asintomticos se ha visto el MM y la LLC. b. lgA > S g/di
Otros ejemplos son la hiperuricemia, sarco idosis, Pa- c. Cadenas ligeras en orina > 12 g/da
get. ..
Subclasificacin: A: creatinina s rica < 2 mg/1 00 mi; B: creatinina srica > 2
mg/100 mi
Pacientes menores de 70 aos: la induccin se rea liza con poliqui- Tabla 28. Estadios del m ieloma segn Durie-Salmon
mioterapia t ipo bortezomib (un inhibidor del proteasoma) ms
dexametasona en dosis altas, talidomida ms dexa metasona, o
ieloma
lenalidomida ms dexametasona, para pasar a la fase de consoli-
dacin con autotrasplante de progenitores hematopoyticos.
Las reacciones adversas de estos frmacos pueden condic ionar
el esquema de tratamiento, las ms conocidas son : talidomida
produce trombos is y neuropata perifrica, lenalidomida trom-
bosis y citopenias, las comp licac iones ms frecuentes asociadas
al bortezomib son la neuropata perifrica y la diarrea. Es nece-
sa rio instaurar tratamiento profiltico con AAS o HBPM debido
al riesgo trombtico inducido por talidomida y lenalidomida. Figura 37. Regla mnemotcnica
elfaln
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
" Hay que pen sar en mieloma ant e una analt ica de un varn de " El mielom a en estadio asintomtico (= LLC) o en estadio quies-
edad avanzada con anemia con t VSG (Dd. arteritis de clula s cente no se trata. El tratamiento ideal es el t rasplante autlogo.
gigantes), fenmeno de "rouleau x'; hipercalcemia, pico mono- Si no es posible(> 70 aos), se da melfaln .
clona! o hipergammaglobulinemia.
" Principal factor pronstico: respuesta al tratamiento. Recuerda
" No obstante, ante un paciente con paraprotena o pico mono- la ~ 2 -microglobul i na como indicador de la masa tumoral.
clona! aislado, lo ms frecuente es la gammapata monoclonal
de significado incierto (plasmocitosis < 10%), que no se trata . " Hay q ue p ensar en enfermedad de Waldenstrom ante un tumo r
linfoplasmocitario con infiltracin medular <! 10%, secretor de
" En el mieloma, a nivel clnico, el sntoma m s frecu ente es el do- lgM (pentamrica = hiperviscosidad), y que, a diferencia del
lor seo (ostelisis en huesos hematopoyticos, recuerda las 3 mieloma, causa adenopatas y esplenomegalia. El tratamiento
"C": crneo, costillas, columna). No sirve la gammagrafa p ara es la cladribina, si hay sntomas.
localizar el mielo mal! Hay que hacer Rx.
dario a hipertensin pulmonar, y osteoporosis vertebral. Cul Su sospecha diagnstica principal es:
sera su propuesta?
1) Amiloidosis.
1) Solicitar un proteinograma y una serie sea para completar el 2) Hipogammaglobulinemia policlonal.
estudio. 3) Mieloma de Bence-Jones.
2) Solicitar una biopsia de arteria temporal e iniciar tratamiento 4) Enfermedad de cadenas pesadas.
con esteroides.
3) Solicitar una citologa de esputo y un estudio de sangre oculta RC3
en heces.
4) Remitir al enfermo a un Servicio de Nefrologa. Indique cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA, en
relacin con un paciente asintomtico que rene los criterios de
RC 1 una gammapata monoclonal de significado incierto:
Una mujer de 62 aos consulta por dolores seos, fundamen- 1) La plasmocitosis medular es inferior al 10%.
talmente en la espalda. En el hemograma se detecta anemia 2) Puede asociarse con un sndrome nefrtico por amiloidosis AL.
normoctica. La VSG es normal y la electroforesis de protenas 3) El ndice de timidina tritiada es inferior al1 %.
muestra hipogammaglobulinemia severa, pero no componente 4) La incidencia aumenta con la edad.
monoclonal. En el estudio morfolgico de la mdula sea, se de-
tecta un 45% de clulas plasmticas. La funcin renal est altera- RC 2
da y el paciente no refiere otra sintomatologa.
Hemostasia. Generalidades
PFA 100
ORIENTACION Interesa entender la fisiologa (COL -EPI/ COL-ADP)
bsica y las principales pruebas
ENARM de laboratorio.
r
Activacin plaquetaria. A med ida q ue las plaquetas se adhieren al
endotel io se activan (tambin lo hacen por la trombina), ocurriendo
~~~~;~~:
Trifusal, dipiridamol ADP Anti-llb/ llla Lamifibn
una serie de hechos trascendent ales: Tirofibn
Cambio de forma. Pasan de discos aplanados a esferas que emi-
ten m lti ples pseudpodos, y al mismo t iempo reorgan izan el
citoesqueleto ce lular.
Liberacin y oxidacin del cido araqu idnico a travs de la enzi-
\
Clopidogrel
!
ticlopid in a
GP llb/llla - - Fibringeno
)
ma ciclooxigenasa, para formar finalmente tromboxano A2 (TxA2),
] ~tea++
que a su vez induce a vasoconstriccin y agregacin plaquetaria.
Reordenam iento de fosfolipoprotenas de membrana, co n ca-
pacidad de ligar el factor X y activar la coag ulacin sa ngu n ea.
Secrecin de grnu los plaq ueta rios (ADP, PDGF, serotonina, ca l-
cio, etc.), con capac idad de reclutar ms plaquetas, aumentar la
T
TxAb2
rom IM
Ac. araquidnico -
t TxA2 - - - TxA2
Hemostasia secundaria (Figura 40) Ade ms de estos factores de coag ulacin, que son protenas plasmticas,
son necesarios fosfolpidos de las plaquetas y los tejidos, y calcio, que
Llamada tambin plasmtica, coagulac in propiamente dicha. Su finali- acta como puente entre ambos grupos.
dad es la formac in de un cogulo estable de fibrina.
Existen va rias vas de la coagulacin:
Los factores de la coagu lacin se pueden subd ividi r en los siguientes g ru- Va intrnseca de la coag u lacin. Constitui da por la activacin se-
pos: cuencia l de los facto res XII, XI, IX, VIII, X y V.
Factores dependientes de la vitamina K. Ti enen sntesis heptica, Va extrnseca de la coagulacin. Activacin secuencial de pro-
actuando como coenzima la vitam ina K, que es necesa ria para lacar- trombina tisu lar o factor 111, VIl, X y V.
boxilacin del cido gl utmico, imprescind ible para reaccionar con
el calcio y con los fosfo lpidos plaq uetarios y t isulares. Son factores Tras la conve rgencia de ambas vas en los factores X y V, se produce pos-
depend ientes de vitamina K la protrombina o factor 11, VIl, IX, X y las teriormente la activacin de la protrombina o factor 11 en trombina, que
protenas C y S. a su vez dar lugar a:
Factores sensibles a la trombina. Fibri ngeno o factor 1, y los facto- Formacin de fibrina a pa rtir de fibringeno o factor l.
res V, VIII, XI y XIII. Adems, acti va la protena C. Agregacin plaquetaria y secrecin de grnulos plaquetarios (es decir,
Factores del sistema de contacto (cuando la sa ng re contacta co n la t rombina produce una nueva reactivacin de la hemostasia primaria).
una superfi cie elctrica mente negativa). Constituyen los primeros Activaci n de los factores V, VIII, XI y XIII.
pasos de la coagu lacin y son los facto res XII, XI, quiningeno de Activacin de la protena C.
alto peso molecular y preca licren a. Activacin del inhibidor de la fibrinlisis activado por trombina (TAFI).
Va intrnseca Va extrnseca
---~ Xla
TP(Quick)
L lxa
>e. t
--'-.-~VII I
.. e
Anticoagulantes '
. _Ailti_coag. lpico orales
+ .. .i
- ...
e
Va+ FP3 +Ca lcio
Polmero fibrina
t-PA,PC,XII
la
XII
Estabiliza con en laces cruzados
UK, SK
Ac. am inocaproico
(EACA) Trombastenina (plaquetas)
16 Hemostasia . Generalidades
Hematologa 1 16
Sistema de la fibrinlisis Nmero de plaquetas. Debe tenerse en cuenta que la trombope-
nia es la ca usa ms frecuente de trastorno hemorrgico.
Tiene como fina lidad la destruccin de la fibrina, dando lugar a los lla- Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado
mados productos de degradacin de la fibrina. Esta accin se rea liza por tiempo de lvy) . El tiempo de hemorragia m ide la actividad de la
med io del pla smingeno activado a pla smina. hemosta sia primaria y, por tanto, se altera en enfermedades del
vaso sanguneo, trombopenias y enfermedades de la funcin pla-
La activacin del plasmingeno tiene lugar fundamentalmente por los quetaria.
llamados activadores ti su lares del plasmingeno (t-PA, de o rige n endo- Test de funcionalismo plaquetario PFA 100. Sustituye al
telial), y tambin por otros factores como el factor XII activado, el sistema tiempo de hemorragia y valo ra el tiempo de obturacin (en se-
de las quininas y la ca licrena. gundos) de una ventana en presencia de colgeno-epinefrina
y colgeno-ADP. (COL-EPI/COL-ADP). El PFA 100 COL-EPI puede
lnhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis estar prolongado con el uso de AAS, por lo que es necesaria una
co rrecta anamnesis.
El ms importante es la antitrombina 111 (AT-111), que produce una inhibicin La trombopenia es la causa ms frecuente de prolongacin del tiem-
de la trombina, actividad que se acelera por la accin de la heparina o de po de hemorragia. Si no existe trombopenia, hay que considerar la
sustancias heparinoides de las clulas endoteliales. Como otros factores inhi- enfermedad de Von Willebrand.
bidores de la coag ulacin estn: la protena C protena S y el inhibidor de la Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el ndice de Quick).
va del factor tisular. La protena C se une a la protena S y produce una inac- Mide la actividad en la coagu lacin extrnseca y sirve para el control
tivacin del factor V y del factor VIII, y adems aumenta la liberacin del t-PA. de la anticoagulacin oral, ya que el primer factor que disminuye al
actuar los anticoagulantes orales es el factor VIl.
Estudio de la funcin hemostsica Tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina-
kaolin). Mide la actividad de la coagulac in intrnseca y sirve para
Entre las diferentes pruebas de laboratorio para estudio de la funcin he- monitorizar el tratamiento con heparina no fraccionada .
mostsica, destacan: Tiempo de trombina . Mide la actividad del fibringeno.
" Hemostasia primaria: interaccin vaso lesionado y plaquetas. " Va comn : X, V, 11 y l. Prueba: TI. Valora el fibr ingeno.
Prueba: tiempo de hemorragia, lvy. Su alteracin: sangrado en
piel y mucosas. " Factores vitamina K-dependientes: 11, Vil, IX, X, protena C y S.
" Hemostasia secundaria: coagulacin . Su alteracin: hemorragia " Fibrinlisis: plasmingeno activado por t-PA fundamentalmen-
tejidos blandos (hematoma psoas, hemartros .. . ). te. Da PDF.
" Va intrnseca: factores XII, XI, IX y VIII. Prueba: TIPa, cefalina (in- " lnhibidores de la coagulacin: antitrombina 111, el ms importan-
cide la heparina). te. Tambin protenas C y S.
1
Hematologia_
Alteraciones plaquetarias
Se considera trombopenia a la disminucin del n mero de plaquetas por La trombopenia puede ser producida por inhibicin d irecta de la
debaj o de aproximadamente 100.000 plaquetas/mm 3 Disminuciones in- formacin plaquetaria (etanol, tiacidas, estrgenos, quimioterapia)
feriores a 50.000 plaquetas/mm 3 facilitan el sangrado postraumtico, y o por mecanismos autoin mun itar ios. Las t iacidas son la causa ms
por debajo de 20.000 plaquetas, se facil ita la aparicin del denominado frecuente de trombopenia por frmacos.
sangrado espontneo. El tratam iento consiste en la suspensin del medicamento, y si la
trombopen ia es grave, la adm inistracin de esteroides.
Etiopatogenia de la trombopenia Hi perconsumo plaqueta rio. Prpura trombopnica trombtica, coa-
gu lacin intravascular d iseminada, hemangioma cavernoso, sndro-
Hipoproduccin de plaquetas me hemoltico urm ico, infecc io nes agudas.
(trombopenias centrales) (Tablas 32 y 33) Secuestro p laq uetario.
Hiperesp lenism o.
Disminucin en el nmero de megacariocitos. Infiltracin de la
md ula sea, aplasia, enfermedad de Fancon i, sndrome TAR (trom-
bopenia y ausencia de radio), trombopenia ccl ica, ru bola congnita. Trombopenia Causa ms frecuente de trastorno hemorrgico
Trombopoyesis ineficaz. Enfermedad de Wiskott-Aidrich, anem ias .). de la produccin .), N megacariocitos
mega loblsticas, sndromes mielodisplsicos. de plaquetas Trombopoyesis ineficaz
Frmacos: etanol.
Disminucin de supervivencia plaquetaria tiacidas, estrgenos, QT
( trombopenias perifricas) (Tablas 32 y 33) i Destruccin:
frmacos, VIH,
autoinmunitaria,
Destruccin incrementada de plaquetas (la vida media plaquetaria norma l esplenomegalia
es de alrededor de diez das). Frmacos, prpura trombopnica idioptica, Symbol Consumo:
prpura postra nsfusiona l, prpura inmunolg ica secundaria (sobre todo CID,PHSHU
en el lupus eritematoso sistmico y los linfom as), infeccin porVIH. Secuestro:
Prpura t rombopnica inducida por frm acos. Se produce una des- esplenomega lia
truccin perifrica de p laquetas, que ocasio na un incremento en la Tabla 33. Etiologa de las t rombopenias
formac in de las m ismas med iante un aumento del nmero de me-
gacariocitos. Prpura trombopnica inmunitaria (PTI)
Es la trombopen ia habitual encontrada en los adu ltos.
Como frmacos causantes de trombopenia se encuentran: heparina, Como su nombre indica, se trata de una trombopen ia de origen inmu-
etanol, quin id ina, difen ilhidantona, sales de oro (estas dos ltimas tie- nolg ico.
Hematologa 1 11
Formas clnicas que, tras esplenectoma, recidive la trombopenia, puede volver a admi-
nistrarse esteroides.
PTI aguda . Duracin inferior a 6 meses. Suele ser una enfermedad in-
fant il, que afecta a ambos sexos y suele apa recer tras procesos vricos Como tercer paso, en el caso de que no exista buena respuesta a los dos
de va respiratoria alta (hasta en el 80% de los casos es el anteceden- primeros, se pueden adm inistrar f rmacos inmunosupresores como la
te). La mayor parte de los casos t ienen una recuperacin espontnea ciclofosfamida, azatioprina, vincristi na, ciclosporina, micofenolato, rituxi-
y existe escasa recurrencia y mortalidad. Suele asociarse a eosinofilia mab.
y linfocitosis sangunea. Habitualmente no precisan tratamiento.
PTI crnica o enfermedad de Werlhof. Duracin superi or a 6 me- Otros tratamientos
ses. Es t pica de adu ltos jvenes, generalmente mujeres. Hasta el 90%
de los casos no present an recuperacin espontnea y suelen existi r Gammaglobulina intravenosa en dosis elevadas. Realiza un blo-
recidivas de la en fermedad. queo de los receptores de la fra ccin constante de in mu noglobulina
Siempre hay que descartar otras enferm edades asociadas, tales G en los macrfagos esplnicos, con lo que la plaqueta no puede
como el lupus eritematoso sistmico o los li nfomas. Slo en el caso unirse al receptor macrofgico y no es destruida. Ya que la gammag-
de no encontrarse una causa apa rente, una trombopenia inmunol- lobulina tiene una vida media corta, este tipo de tratamiento no es
gica debe recibir el nombre de idiopti ca. En el 65% de los casos hay duradero. Sin embargo, es el frmaco que consigue un aumento
asociacin a Helicobacter pylori. plaquetario ms rpidamente. Est indicado en hemorragias graves.
Danazol. Produce d ism inucin de la destruccin plaquetaria, al dis-
Patogenia minuir la expresin de receptores de la fraccin constante de la in-
munog lobulina Gen la membrana de los macrfagos.
Se trata de la apa ricin de anticuerpos de tipo lgG sobre la membrana Plasmafresis. Elimina los autoanticuerpos.
plaquet aria, ya que van d irigidos a antgenos de dicha membrana, tales
como las glucoproten as lb y llb/llla. La destrucci n de las plaquetas ocu- Prpura trombopnica trombtica
rre en los macrfagos espln icos, co mo co nsecuencia de la presencia de
o sndrome de Moschcowitz (PTT)
receptores para la fracc in constante de lgG en la membrana de dichos
macrfagos espln icos. Las pruebas para deteccin de ac. antiplaqueta-
rios tienen una sensibilidad del 49% al 66% y una especificidad del 78% Se trata de una trombopenia de causa desconocida, que clnicamente
al92%. cursa con una caracterstica pntada:
l. Trombopenia con sangrado.
Diagnstico 2. Anem ia hemoltica m icroa ngioptica (presencia de esquistocitos en
la sangre perifrica).
Se basa en la demostracin de trombopen ia de origen inmunolgico, 3. Fiebre.
descartando otras causas posibles de trombopenia autoinmunitaria (en 4. Afeccin neurolgica transitoria y fluctuante.
la actua lidad, es importante siempre descartar la infeccin por VIH, ya que 5. Disfuncin renal.
produce un cuadro clnico similar).
La enfermedad suele tener un comienzo brusco, y parecerse a la coagu-
Tratamiento lacin intravascular d isem inada en etapas ta rdas. Es ms frecue nte en
mujeres de edad media.
Se inicia cua ndo existe sang rado activo independienteme nte del nmero
de plaquetas, plaquetas< 15.000/m m 3 sin sangrado. Entre 15.000-30.000 La etiologa es desconocida, aunque exist en casos con antecedentes de
plaquetas/mm 3 , se va lorar en funcin de la edad del paciente, preferen- infecc in respiratoria alta, relacin con frmacos anovu latorios, antibi ti-
cias, ocupacin laboral y comorbilidades asociadas. Otra indicacin de cos, emba razo (sndrome HELLP, consistente en heml isis, alt eracin de
tratamiento es si > 30.000 plaq uetas/mm 3 sin sangrado y el paciente ne- enzimas hepticos, trombopenia y preeclampsia), lu pus eritematoso sis-
cesita terapia anticoagulante o antiagregacin y previo a cirug as o parto. tmico, ciclosporina y mitomicina.
El primer paso consiste en la adm inistracin de esteroides si la trombope- La patogenia parece estar en relacin con la existencia de anticuerpos
nia es importante. Suelen admin istrarse a razn de 1 mg/kg de peso y da contra la metaloproteasa que degrada el factor vW.
de prednisona, con lo que se produce una dism inucin de la fagoc itosis
por los macrfagos y una disminucin de la sntesis de autoanticuerpos. Anatoma patolgica
A pesar de que se produce respuesta entre el 70% y el 90% de los casos,
un porcentaje importante de personas presentan recid iva de la trombo- Se demuestran trombos hialinos en arteriolas y capilares de cualqu ier teji-
pen ia cuando se dismi nuye progresivamente la dosis de esteroides. do, sin reaccin inflamatoria asociada (no se t rata de una vasculitis).
Si no existe respuesta a esteroides o el tratam iento esteroideo debe ad- Para el diagnstico, se utilizan biopsias de mdula sea, piel, encas o mscu lo.
ministrarse en dosis elevadas y por tiempos prolongados, con la consi-
gu iente apa ricin de efectos secu ndarios, est justificada la rea lizacin Existe una forma localizada, sin alteracin neurolgica, con predominio
de esplenectom a como segundo paso en el tratamiento de la PTI. Por la renal e hipertensin arteri al, que fundamenta lmen te apa rece en nios y
esplenectoma se produce eli minacin de l principa l lugar de destruccin recibe el nombre de sndrome hemoltico urm ico. Dicho snd rome pue-
plaquetaria y de sntesis de anticuerpos. Hasta el 80% de los pacientes de estar desencadenado por gastroenteritis asociadas a Shigella o E. coli
esplenectomizados tienen una mejora de la t rombopenia. En caso de productor de verotoxina (vase tambin la Seccin de Nefrologa).
Manua l CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
17 Alteraciones plaquetarias
Hematologa 1 11
" Cursa con trombopenia por trombosis, anemia microangiopti-
Ideas clave J?S ca (esquistocitos), fiebre y afectacin neurolgica y renal (com-
promiso red capilar).
" Recuerda que la causa ms frecuente de prolongacin del tiem-
po de hemorragia es la trombopenia (< 100.000 plaquetas; san- " Si predomina HTA y afectacin renal: sndrome hemoltico-ur-
grado postrauma < 50.000; espontneo < 20.000). mico.
" Puede ser central o perifrica (vase megacariocitos). " Tratamiento: plasmafresis.
" Hay que recordar las tiazidas como primera causa farmacol- " Si est aumentado el tiempo de hemorragia y el nmero de pla-
gica de trombopenia. Otras sustancias que la provocan son el quetas es normal, hay que pensar en la enfermedad de Von Wi-
etanol, estrgenos, heparina ... llebrand, ditesis hemorrgica hereditaria ms frecuente.
" La prpura trombopnica inmunitaria (PTI) se define como una " Cursa como casos leves de hemorragia ante intervenciones qui-
trombopenia autoinmunitaria perifrica mediada por anticuer- rrgicas, traumatismos. Alteracin en la agregacin plaquetaria
pos lgG contra receptores lb y llb/llla en bazo. Alteracin de la con ristocetina que corrige al admistrar plasma. Tratamiento
hemostasia primaria (hemorragia en piel y mucosas). crioprecipitados (DDAVP en forma 1).
" Existen dos tipos: aguda (nios tras infeccin viral, autolimitada, " Enfermedad de Bernard-Soulier (plaquetas gigantes): defecto
buen pronstico) y crnica (mujeres de edad media con recidi- glucoprotena lb. No agrega con ristocetina sin corregir al aa-
vas) . Hay que descartar procesos autoinmunitarios como LES, dir plasma.
linfomas yVIH.
" Enfermedad de Glanzmann (tromboastenia): defecto recesivo
" Esplenomegalia es un dato en contra de PTI. en glucoprotenas llb/llla. No agregacin con ADP, adrenalina
oTXA2.
" Tratamiento de PTI (hemorragias o plaquetas < 30.000): corti-
coides-+ esplenectoma-+ inmunosupresores. Para un aumen- " Sndrome de Rendu -Osler-Weber: telangiectasia hemorrgica
to agudo de plaquetas (rpido y transitorio), se usa gammaglo- hereditaria. Malformacin vascular congnita: vasos sin capaci-
bulina (casos graves y urgentes). dad contrctil. Hemorragia en regin perioral, tractos respirato-
rio y digestivo.
" Sndrome de Moschcowitz o prpura trombtica trombocito-
pnica (PTT): mltiples etiologas que llevan a la no degrada-
cin del FvW.
1) Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Los pacientes con prpura trombopnica autoinmunitaria se
2) Enfermedad de Von Willebrand tipo l. tratan de inicio exclusivamente con corticosteroides, pero en
3) Enfermedad de Von Willebrand tipo 111. situaciones especiales se asocia al tratamiento altas dosis de
4) Hemofilia A. gammaglobulina por va endovenosa. En cul de las siguientes
situaciones puede estar indicado el uso de gammaglobulina?
RC: 2
1) Pacientes mayores de 60 aos.
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefa- 2) Cuando la cifra de plaquetas es inferior a S x 109/1.
leas y disminucin del nivel de consciencia, asociado a un cuadro 3) En las pacientes gestantes con prpura trombopnica autoin-
de petequias y equimosis. En las pruebas analticas se objetiva munitaria.
una anemia con criterios de hemlisis microangioptica con una 4) Brotes hemorrgicos graves.
Hb de 8 g/di y plaquetas de 30.000 mm 3 , junto con datos de insu-
ficiencia renal. El diagnstico de sospecha es una prpura trom- RC: 4
btica trombocitopnica. En su opinin, cul de las siguientes
sera la actitud teraputica ms idnea en este paciente?
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
17 Alteraciones plaquetarias
_H_ematolog a
sangu1nea
Tratamiento
ORIENTACIN Los estados protrombticos son
un tema muy significativo
ENARM y rentable.
Consiste en la adm inistracin del factor deficitario en forma de concen-
trado liofilizado, del factor VIII, o factor VIII recombinante, preferiblemente.
Se trata de la ditesis hemorrgica heredit aria ms frecuente dentro de En situaciones de emerg encia, si no se d ispone del factor VII I, se puede
las carencias de los factores de coag ulacin. admin istrar concentrado de complejo de protrombina, o preferiblemen-
te, factor VIl recombinante activado.
Es un trastorno ligado al cromosoma X, ya que el cromosoma X contiene los
genes para la sntesis del factor VIII (la hemofilia B, deficiencia de factor IX o El acetato de desmopresina incrementa ligeramente la sntesis del factor
enfermedad de Christmas que es cuatro veces menos frecuente que la he- VI II.
mofilia A. tambin est ligada al cromosoma X, a diferencia de la deficiencia
del resto de factores, que suelen ser trastornos autosmicos recesivos). En situaciones de emergencia se puede utilizar tambin cido
E-aminocaproico o tranexmico o aproti nina que son antifibrinolticos.
La gravedad cln ica de la enfermedad es va riable seg n fami lias, pero
consta nte en una fami lia dada . Se considera hemofilia leve cuando la ac- En general, no se aconseja la puncin de los hemartros ni la adm in istra-
tividad en el factor VIII se encuentra en una concentracin deiS ai2So/o de cin de AAS (lo mismo que en el resto de trastornos de la coagu lacin
lo normal, hemofilia moderada cuando se encuentra una concentracin sangunea).
del 1 al So/o y grave cuando la actividad es inferior al 1o/o. Dado que las
mujeres portadoras (a l tener dos cromosomas X, uno de ellos afectado)
presentan una actividad del factor VIII de alrededor dei SOo/o, no presentan 18.2. Deficiencias de otros factores
sintomatolog a (hace falta un descenso al 2So/o para presentar sntomas).
de la coagulacin
Clnica
No existe ninguna peculiaridad concreta de ninguno de ellos, excepto en
La clnica predominante son hematomas de tejidos blandos, hemartros, la deficiencia congn ita de fibringeno, que paradjicamente no ocasio-
(sobre todo en rodilla), hemorragias internas de otros tipos, sangrado tras na hemorrag ias graves, salvo las que ocurren t ras ciruga.
ciruga. La causa ms frecue nte de muerte es el sangrado por trauma cra-
neoenceflico.
18.3. Trastornos congnitos
Diagnstico
protrombticos
En el laboratori o, se ca racteriza por presentar un t iempo de tromboplasti-
na parcial alargada con un tiempo de protrombina norma l. El d iagnstico Casi todos ellos son autosm icos dom inantes. Pueden ocasionarse pro-
se verifica con la dosificacin del factor VI II. cesos protrombticos primarioS en las disfibrinogenemias, deficiencia de
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2.a edicin
HEMORRAGIA
1.0 Historia clnica Defecto hemostasia primaria:
(a ntecedentes personales Hemorragias piel y mucosas
y familiares, manipulacio\es Hemorragia en el momento del traumatismo o intervencin quirrgica
medicoquirrgicas) Fcil control con medidas local es
Exploracin fsica
t
2.o Pruebas analticas
Defecto hemostasia secundaria:
Hematomas en tejidos blandos, hemartros, hematoma retroperitoneal
Hemorragia horas-das despus de la agresin
t
1
No hay respuesta al tratam iento local
Tiempo de hemorragia
(tiempo de lvy) o PFA 100
Normal
/ ~
Autoinmunitaria
Alargado Normal
Administracin de heparina? j Valorar ingesta
de dicumarfnicos
/~
Otros efectos Cuantificar dficit de protenas C y S)
secundarios heparina: Malformaciones fetales
Trombopenia inmunitaria Factores de coagulacin Disminucin grave Normal A dosis altas se prolonga
leve (1 S-20% casos)
Osteoporosis
Trombosis paradjica
Hipoaldosteronismo
Puede prolongarse el
.J. F. VIII-+
.J. F. IX -
Hemofilia A
Hemofilia B J
Hepatopata
el TIPA
CID grave
tiempo de protrombina
Adems:
.J. Todos los factores de la coagu lacin
.J.ATIII
!
Adems:
.J. Factores K dependientes 11,
.j. Fibringeno y t PDF
VIl, IX, X, protenas C y S,
Antecedentes de:
y tambin de otros factores (V, XI)
Traumas obsttricos (desprendimiento prematuro de placenta,
Puede haber trombopenia
aborto diferido ...)
por esplenomegalia secundaria
Metstasis tumora l
HTP
Infeccin diseminada sobre todo por gramnegativos
Leucemia promielodtica (M 3 )
Sndrome de Kassabach Merrit
Diagnstico
Trombosis en sitios inusual es: trombofilias hered ita- _."'"""::.;;..-
ras, HPN y SMPC. Extensin de sangre perifrica. Como consecuencia de la forma-
cin de cogu los en la microcirculacin, se produce una hemlisis
microangioptica (presencia de esquistocitos en sangre perifrica).
Habra que sospechar un estado de trombofilia congn ita en pacientes Tambin se objetiva trombopenia.
jvenes con trombosis, y ms si existen antecedentes familiares o recu- Desde el punto de vista del laboratorio, se puede encontrar las
rrencia trombtica. siguientes alteraciones:
Trombopen ia.
El tratamiento del episodio agudo tromboemblico es sim ilar al de lapo- Prolongacin de los tiempos de hemorrag ia, protrombina,
blacin general, mantenindose anticoagulacin indefin ida en casos de tromboplastina parcia l y trombina.
trombosis grave, recurrente o procesos con elevado riesgo de recurrencia Descenso del fibringeno y de todos los factores de la coagulacin.
como el dficit de ATI II o estado homocigoto de factor, V Leyden. Disminucin de la antitrombina 111 (que se consume en un in-
tento de frenar el exceso de coagulacin).
Incremento de PDF (productos de degradacin de la fibrina) y
dmero D.
Algunos casos tpicos de trombofilias: La coagulacin intravascu lar diseminada suele ser un proceso
Paciente que no responde a heparina: dficit de an-
agudo, aunque hay que recordar que, sobre todo en neoplasias,
titrombina 111.
Paciente con necrosis cutnea tras toma de anticoa- las ma nifestaciones clnicas pueden ser crnicas.
gulante oral: dficit de protena C o S.
Tratamiento
Puede admin istrarse HBPM para disminuir la coag ulacin sangunea exa-
18.4. Sndromes de coagulacin cerbada en la forma de CID crn ica y no en la aguda, por el riesgo de
hemorragia.
intravascular diseminada
Ya que se estn consumiendo factores de coagulacin y fibringeno, se
aconseja la adm inistracin de plasma cuando se produce un descenso !la-
Concepto mativo de los factores o bien cuando existen fenmenos hemorrg icos.
Consiste en trastornos en los que se produce una activacin excesiva de Una medida imprescindible es el tratamiento etiolgico [Figura 42. (en
la coagulacin sa ngunea que ocasiona trombosis, cons umo de plaque- pgina anterior].
" Tratamiento con factores recombinantes. No dar AAS. Emergen- " Hay que pensar en CID ante trombopenia, anemia microangio-
cias complejo de protrombina, cido e-aminocaproico, tranex- ptica, alargamiento de todos los tiempos, descenso de fibrin-
mico. geno y todos los factores de la coagulacin y aumento de PDF
y dmero D.
" En las trombofilias, piensa en el factor V Leiden (resistencia a
protena C activada} como trastorno ms frecuente. " Mltiples causas (sepsis GN, leucemia M3, abruptio ... }. Las neo-
plasias dan CID crnica. Tratamiento etiolgico (el ms impor-
" El dficit de antitrombina 111 es el trastorno ms peligroso. tante} y de soporte.
" Se sospechar ante historia familiar, trombosis en sitios usuales " Hay que recordar que, en la hepatopata grave, la concentracin
e in usuales, recurrencias. de factor VIII es normal (es de sntesis endotelial} a diferencia de
la CID (donde se consume}.
1} Antitrombina 111.
Casos clnicos 2} Protenas C y S.
3} Anomala de protrombina.
Un sujeto de 40 aos desarrolla una trombosis mesentrica sin 4} lnhibidor del plasmingeno.
ningn antecedente previo. De las siguientes investigaciones,
cul NO le parece pertinente? RC: 4
1} Metastatic cancer.
Case Study 2} Protein C deficiency.
3} Fv Leiden.
A 23-year-old woman was admitted to hospital because of un- 4} Prothrombin 2021 O mutation.
provoked deep-vein thrombosis and pulmonary embolism. Her
father and her sister hada history of venous thromboembolism. Correct answer: 1
Which one of the following diagnoses is less likely?
Terapia anticoagulante
Efectos secundarios de la heparina El antdoto de la heparina es el su lfato de protamina, admin istrado a ra-
zn de 1 miligramo por cada 100 unidades de heparina recibidas en la
El ms frecuente es el sa ngrado po r exceso de dosis. Un a locali- ltima hora.
zac in peculiar de la hemorrag ia es el retroperitoneo. Esta posee Las denom inadas heparinas de bajo peso molecula r (HBPM) tienen
un cuadro clnico caracterstico co n do lor lumbar, sudorac in, ca ractersticas similares a la HNF, sin emba rgo, tienen un menor ries-
signos de mala perfusin perifrica, disminucin de la presin go hemorrgico al no presentar accin antitrombina, sino solamente
arterial, palidez, taquicardia y anem ia que se corrige con trans- anti-X activado. No pueden ser utilizadas en la trombopenia induci-
fus iones. da por heparina puesto que presentan reactividad cruzada. Tambin
Trombopenia indu cida por hepa rina (TIH). Es un trastorno inmu- tienen menos efectos secundarios, excepto la frecuencia de hi poal-
nitari o produc ido por el desa rrollo de anticuerpo s lgG co ntra el dosteron ismo.
factor IV plaquetario (PF IV) que se presenta ent re un 1% y un 5% Se ad ministran por va subcut nea, t ienen una vida media ms pro-
de los pacientes tratados con heparina (porcentajes menores con longada que las HNF y no necesita n control de tiempo de coag u-
heparina de bajo peso molecu lar). El mecanismo es mediado por lacin. aunque su actividad puede ser controlada mediante la de-
inmunocomplejos lgG-h epa rin a. La trombopen ia suele ser mode- terminacin de actividad anti-factor Xa en aquellos pacientes con
rada con una meaiana de 50-60x l 03/dl en el nadir, aunque se han el volumen de distribucin alterado, embarazadas y pacientes que
descrito casos de trombocitopenia grave. En estos casos los nive- presen tan eventos trombticos a pesar del tratamiento con HBPM.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 2. 8 edicin
Se puede utilizar en emba razadas a partir del tercer trimestre del em- cos anteriores tardan t iempo en revertir el efecto de los anti-vitamina K
barazo. (12-24 h), en situaciones de extrema urgencia se administran complejos
El fondaparinux es un an logo sinttico de una n ica secuencia de protrombni cos (revierten el efecto en minutos).
pentasacridos que "im ita" interacci n hepari na-antitromb ina . Una
vez que el complejo pentasac rido-antitrombina se une al facto r Xa, Nuevos anticoagulantes orales
el pentasacrido se disocia del comp lej o ant itromb ina-Xa y puede
ser reutilizado. Se ad ministra por va subcutnea y puede ser usado Ap ixaban: inh ibidor directo del factor Xa.
en caso de TIH co mo alternativa. No t iene antdoto por lo que si exis- Rivaroxaba n: inhibidor d irecto de l factor Xa.
te sa ngrado en el co ntexto de tratam iento co n fondaparinux, hay Dabig atrn exilato: profrmaco del da bi gatrn, inh ibidor de la t rom-
que usar concentrados de factor VIl recombinante. El factor VIl activa bina (l ibre y unida al cog ulo).
la coag ulaci n de manera masiva puenteando al resto. Puesto que
no se dispone de un an logo especfico, habr que recurrir a activar-
la de manera masiva mediante el uso del factor VIl. Frmacos
Potencian 5/ACC Inhiben 5/ACC
recomendados
eimetidina Espironolactona Almagato
Omeprazol Tiazidas Ran itid ina
La HBPM no necesita co ntro l, excepto en pesos ex-
Amiodarona eolestiramina Famotidina
tremos y en insufic iencia rena l avanzada . La prueba
a realizar en estos casos es la inhibic in del factor Xa Quinidina Barbitricos Pantoprazol
(a nti- Xa). Mayora diurticos Carbamacepina Vera pami lo
Dipiridamol Haloperidol Diltiazem
Ticlopid ina Fenitona Nitroglicerina
Fi bratos Primidona Furosemida
19.2. Anticoagulantes orales Estatinas IMAO Rifampicina Digoxina
Esteroides Antise rotonnicos Captopril
Tiroxina Anticonceptivos orales Propranolol
Anti-vitamina K (Tabla 34) Antidiabticos orales Antidepresivos Atenolol
eefa losporinas triccl icos Losartn
Inhiben el efecto de la vitam ina K y, por tanto, la sntesis heptica de los Antihistamnicos
Am inoglucsidos Diazepam
factores 11, VIl, IX y X, dando lugar a molculas sin efecto coagu lante deno- Vitamina K
Eritromicina lmipramina
minadas PIVKA, que presentan fal ta de ca rboxilacin del cido glutmico. Xantinas
lsoniacida Levodopa
Los anticoagulantes tambin alteran la sntesis de proten a anticoagulan-
Fluconazol Amoxicil ina
te e y S, que tambin dependen de la vitamina K.
Ampicilina Eritromicina
Sulfamidas eloxacil ina
Debe tenerse en cuenta q ue, dado su mecan ismo de accin, el tiempo
Tetraciclinas Miconazol
necesario para una anticoag ulacin eficaz es de varios das y que, por la
Cloranfenicol Paracetamol
misma razn, la recuperaci n de la funcin coag ulante se demora unos
Quinololonas Coden a
das tras la suspensin del tratamiento a d iferencia de la heparina intrave-
Metronidazol Diclofenaco
nosa, que lo hace en hora s.
Salicilatos lbu profeno
El co ntro l de la med icacin anticoagulante se rea liza por el tiempo de AINE (la mayora) Difenhidramida
protrombina. EIINR es una med ida de normalizacin del tiempo de pro- Alcohol
trombina internacional, y debe mantenerse entre 2 y 3. Tabla 34. Interacciones medica m entosas de los anti-vitamina K
19 Terapia anticoagulante
Hematologa 1 19
" Demora en alcanzar efecto y desaparicin del mismo tras sus-
Ideas clave J6 pensin (72-96 h). Por ello, ante trombosis agudas, se adminis-
tra heparina y luego ACO.
" Heparina no fraccionada -intravenosas-: accin a travs de AT-111.
Control: TIPa (entre 1,5-2,5). Vida media: aproximadamente 6 h. " Mltiples interacciones medicamentosas: rifampicina inductor
de su metabolismo, ..l.-concentracin.
" Efecto secundario ms frecuente hemorragia (peculiar: retro-
peritoneal), trombopenia que a veces implica trombosis (cuyo " Efecto secundario ms frecuente: hemorragia, necrosis cutnea,
tratamiento es anlogos de heparina, inhibidores de trombina: malformaciones fetales.
lepirudina, argatroban).
" Antdoto: vitamina K y plasma.
" Antdoto: sulfato de protamina.
" AAS: inhibe la COX plaquetaria irreversible durante el tiempo de
" Heparina fraccionada o de bajo peso molecular -subcutnea-: vida plaquetario (1 O das).
slo anti-factor Xa. Menor hemorragia y efectos secundarios. No
precisa controles generalmente.
Trasplante de progenitores
hemopoyticos (TPH)
Genticas
lnmunodeficienciascongnitas,granu lomatosiscrn ica,sn dro- 20.4. Preparacin del paciente
me de Ched iak-H igashi.
Enfermedades del hemate: talasem ia mayor, drepanocitosis.
Insuficiencias medulares congnitas: anem ia aplsica congnita Excepto en algunos casos de inmunodeficiencia congnita grave, es pre-
o anemia de Fanconi, sndrome de Blackfan-Diamond o eritro- ciso real izar un tratamiento de acondicionam iento inmunosupresor para
blastopenia congn ita, snd rome de Kostmann o ag ranulocito- evitar el rechazo del trasplante por pa rte del sistema inmun itario del re-
sis congnit a. ceptor.
Enfermedades metabl icas de depsito.
Estos regmenes de acondicionam iento pueden ser:
El trasplante en estos casos debe ser alognico. Mieloablat ivos. Eliminan las clulas hemopoyticas del paciente y crean
Anemia aplsica adquirida. Debe hacerse alotrasplante. un espacio medular para los nuevos PH. Son ms intensos y txicos.
Hematologa 1 20
No mieloablativos o de intensidad reducida. Se admin istran in m u- circunstanc ias como la incidencia de enferm edad injerto contra husped
nosupresores potentes y se produce una sustitucin progresiva de las producen aumento del riesgo fundamentalmente de infecciones fngicas.
clulas del receptor por las del donante. Se utilizan por su menor toxi-
cidad en pacientes por encima de los 50 aos o con comorbilidades. En general se realiza quimioprofilaxis:
Antibacteriana con antibiticos absorbibles, fundamentalmente
En los tratamientos de acondicionamiento m ieloablativos se utilizan fr- quinolonas, durante todo el periodo de neutropenia.
macos como el busu lfan, la ciclofosfamida y el melfaln en m ielomas, y la Ant ifngica: frente a Candida y Aspergillus, fundamentalmente con azo-
irrad iacin corporal tota l. les, fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol. Se debe realizar
durante todo el periodo de neutropenia y al menos dos meses postras-
Los regmenes no mieloablativos se basan entre otros frmacos en el uso plante en alo-TPH. Se debe prolongar en el tiempo en aquellos casos
de fludarabina. de alo-TPH con alto riesgo de enfermedad injerto contra husped y en
todos mientras esta complicacin est activa, ya que aumenta grave-
Tras el acondicionam iento inmunosupresor, se rea liza la infusin intra- mente el riego de infeccin fng ica por Aspergillus y otros filamentosos.
venosa de los progen itores hemopoyticos de l donante, necesitndose Antiviral con aciclovir. Frente a reactivaciones de vi ru s herpes. Al me-
entre 2 y 4 semanas para que estos com iencen a funcionar adecuada- nos un mes postrasplante.
mente; este tiempo puede reducirse con el uso de factores de crecimien- Frente a Pneumocystis. Con cotrimoxazol o pentamidina. Se realiza
to granulocitario. de forma muy prolongada en alo-TPH, y nunca se debe suspender
m ientras exista tratamiento inmunosupresor o EICH activo.
Asimismo, se aconseja irradiar las transfusiones sanguneas que el re-
ceptor recibe para evitar el riesgo de en ferm edad injerto contra hues-
Sndrome de hemorragia EICH crnica
ped postransfusiona l por prendimiento de los li nfocitos incluidos en la alveolar difusa (txica) Ojo seco
transfusin en el paciente inmunodeprim ido. Se debe irradiar la sangre y Insuficiencia heptica
concentrados plaquetarios desde antes del TPH (norma lmente el ltimo Exantema/ cambios
esclerodermiformes
mes) y posteriormente durante un periodo prolongado. En trasplante au- Afectacin pulmonar
tlogo puede ser de seis meses a un ao. En trasplante alognico se debe
mantener mientras exista tratamiento inmunosupresor; despus no hay Neumona
consenso y en ocasiones se mantiene indefinidamente. porCMV
Periodo postrasplante
Grmenes ms frecuentes
causas inmunodeficiencia
Infecciones Periodo precoz. Relacionado con neutropenia Grampositivos S. aureus, estreptococo coagulasa negativo
bacterianas grave, alteracin de las barreras por mucositis S. viridans
y catteres Enterococo
Gramnegativos E. coli
P aeruginosa
Klebsiella
Infecciones virales lnmunosupresin ce lular grave Herpes virus CMV, HS, WZ, HHV6
Virus Epstein-Barr (implicado en sndromes
linfoproliferativos postrasplante)
Se caracteriza por la aparicin de ictericia e hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl, roides y ciclosporina. Otras opciones son micofenolato, sirolimus, ta lido-
aumento de peso, hepatomegalia dolorosa y ascit is. Es una comp licacin m ida, tacrolimus.
con frecuencia grave y se trata con defibrotida.
Recurrencia de la leucemia
Enfermedad injerto contra husped
Es ms frecuente en pacientes que no sufren manifestaciones de enfer-
{EICH) aguda
medad injerto contra husped, lo que habla a favor de un efecto antileu-
cm ico del injerto en trasp lante alognico en trasplante alognico.
Se produce por accin de linfocitos T del injerto contra tejidos del re-
ceptor en el trasplante alognico. Se man ifiest a inicialmente por afeccin
cutnea (rash) y luego intestinal (d iarrea) y heptica. 20.6. Fuentes de progenitores
Los medicamentos utilizados frente a esta comp licacin deben ser inmu-
hemopoyticos
nosupresores y entre ellos destacan:
Profilaxis de EICH: los ms utilizados son metotrexato y ciclospo-
rina. Otras opciones son gammaglobulina antitimoctica y tacro- Mdula sea
limu s.
Tratamiento del EICH agudo: el tratamiento se basa fundamental- La extraccin de medula sea del donante se realiza, bajo anestesia ge-
mente en el uso de esteroides. Otras opciones en refractariedad son neral, mediante mltiples aspirados de mdula de cresta ilaca, hasta una
el micofenolato, la gammag lobu lina antitimoctica y tratamientos en cantidad de 0,5 a 1 litro.
investigacin como los anticuerpos monoclonales, anti-TNF, la foto-
fresis extracorprea y las c lulas mesenquimales. Sangre perifrica
Esta complicac in se observa aproximadamente en la mitad de los casos. Tiene una mayor ve locidad de prendimiento del injerto y mayor frecuen-
cia de EICH crnica. Con la utilizacin de QT y/o factores de crecimiento
La deplecin de linfocitos T del injerto disminuye la frecuencia y grave- se consiguen movi lizar precursores hemopoyticos (clulas CD 34) de la
dad de la EICH, sin embargo, aumenta el riesgo de recada (por la falta del mdula sea a la sangre perifrica, que pueden criopreservarse durante
efecto injerto contra leucemia) y de fallo de injerto y produce un empeo- aos tras su extraccin. Es la modalidad ms frecuentemente real izada de
ramiento de la reconstitucin inmunitaria postrasplante. trasplante de progenitores hemopoyticos.
Aparece en la cuarta parte de los pacientes y afecta a piel, ojo, boca, es- Su principal aplicacin es para pacientes que precisan trasplante alogni-
fago, intestino, hgado y pulmn, con alteraciones histolgicas similares co y no tienen donantes familiares. Presenta menor incidencia de enfer-
a las conjuntivopatas. En su tratamiento se uti lizan en primera lnea este- medad injerto contra husped.
20 Trasplante de progenitores
hemopoyeticos (TPH)
Hematologa 1 20
20.7. Uso clnico Eritropoyetina
de factores de crecimiento Anem ia de la insuficiencia rena l.
hemopoyticos Anemia del cncer.
Anemia por QT
SMD.
G-CSF Para dismi nuir necesidad transfusional (ciruga, pacientes en UCI, en-
fermedades crn icas .. .).
(factores de crecimiento
granulocitario) Factores trombopoyticos
Movilizaci n de clulas mad re de mdul a sea a sa ng re perif- Actua lmente inicindose su uso en la prctica clnica . Slo aprobados en
ri ca. purpura trombocitopnica idioptica.
Neutropen ia post-QT y otras (neutropen ia cclica, sndrome de Kost-
ma nn, SMD). Experimentalmente en sn dromes mielod ispls icos, rec uperacin de
SIDA. t rom bopenias post-QT o en TPH.
Nio de 8 aos, diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, 1) Enfermedad injerto contra husped aguda.
sometido a trasplante alognico de una hermana HLA idntica, 2) Enfermedad venooclusiva heptica.
tras acondicionamiento con ciclofosfamida e irradiacin corpo- 3) Enfermedad por citomegalovirus.
ral total. El da + 26 postrasplante comienza con diarreas acuosas 4) Enfermedad injerto contra husped crni ca.
frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un erite-
ma en palmas, antebrazos y trax, y en la analtica se detecta un RC: 1
. ---- JtematnJogfa _
Transfusin sangune a
Las personas con el llamado fenotipo Bombay carecen de sustancia H en En genera l, el nivel de hemoglobina por debajo del que se considera ne-
los hemates y, por tanto, tienen Ac natura les anti-A, anti-B y anti-H, que cesario transfundir es 7 g/dl, o siempre que haya clnica anmica grave
reaccionan contra los hemates de personas tanto de grupo A, B como O, como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, disminucin del
todas aquellas que no tengan tambin fenotipo Bombay. nivel de consciencia, etc.
La infusin de linfocitos del donante (ILD) se emp lea en pacientes leuc- Reaccin hemoltica aguda
micos con reca da t ras t rasplante alognico d e progen itores hematopo-
yticos por su efecto injerto contra leucemia . Tam bin se han em pleado La ms grave es la incompa tibilid ad ABO. Cursa con fi ebre, escalofros,
li nfocitos NK sensibil izados pa ra neoplasias slidas como el melanoma y lumbalgia, hemlisis intravascular con hemoglobi nuria, hipotensin, fra-
el ca rcinoma ren al como inm unotera pia . caso rena l agudo y CID.
Plaquetas Se trata con hidratacin, aumento de volemia, alcali nizacin urinaria para
evitar la precipitacin de la hem oglobina en los t bulos renales y, en su
Se utiliza n con fin alidad teraputica en hemorrag ias graves por trombo- caso, med ica mentos presores y manejo de la CID.
citopenias o t rombocitopatas, y con intencin profil ctica en tromboci-
topen ias centrales graves (por debajo de 1o X 109 plaquetas/!). En general Reaccin febril no hemoltica
no esta ind icad a la transfusin de p laquetas en t rombocitopenias perif-
ricas de origen inm un ita rio (PTI y PTI). Cursa con fi eb re y esca lofros, y es la com pl icacin t ransfusio nal ms
frec uente. Es moti vada por sensibilizaci n de l paciente a ant genos
La dosis habitua l es de 1 U por cada 1O kg peso del receptor. leucocita ri os o pl aqu et ari os o existe nci a de citocin as en la mu estra
t ransfu ndi da .
Plasma
Reaccin alrgica
Fundamentalmente se uti liza pa ra tratam ien to o profilaxis de hemorra-
gias en situaciones como la CID, exceso de anticoagulacin oral o hepa- En fo rma de prurito, urtica ri a, broncospasmo o incluso reaccin anafi lc-
topatas graves, y como re posicin en recambios p lasmticos en la p r- ti ca. Se produce por alerg ia a prot enas del p lasma.
pura trom bocitopnica trom btica (PTI).
Ocu rre fu ndamentalmente en pacientes con defi ciencia de lgAy Ac-an ti-lgA.
Concentrados de factores de coagulacin
Lesin pulmonar
Procedentes del plasma o recombi nantes, los hay de fibringeno, factor
VIl, VII I, IX, XI, an titrombina, protena C plasm ingeno. Pa ra el tratamiento Es la causa ms frecuente de mortalidad secundaria a tra nsfusin y es
de las hemofi lias se emplean sobre t odo concentrados de factor VI II o IX motivada por Ac, generalmente del donante, antigranu locita ri os que
recomb ina nte y, si hay in hi bidor p lasmti co de el los, factor Vil recomb i- ocas iona n ac mulo leucocita ri o con degranu laci n y li beracin de citoci-
nante. nas en la circulacin pulmonar que produce au mento de permeabilidad
vascular y ede ma p ulmonar.
lnmunoglobulinas inespecficas
Infecciones agudas por bacteriemia
Como accin sustitu ti va en inmunodefi ciencias h umora les congn i- por sobrecrecimiento bacteriano
tas o adq uiridas (por ej empl o, en LLC d o nd e aunque no est clara-
en las unidades sanguneas
mente establecida su indicacion si es de uso ge nera l en la p rctica
clnica) .
Complicaciones retardadas
Como accin inmunomoduladora en enfe rm edades autoin mu nita rias
como la prpura trombocitopnica idiop ti ca (PTI). El mecan ismo de ac- Reaccin hemoltica retardada
cin no es completa m ente conocido, pero incluye efectos como el blo-
queo de receptores Fe de los macrfagos, la dism in ucin de sntesis de Por incompatibilidad Rh o de otros antgenos eritrocita rios menores como
anticuerpos, incremento de linfocitos T supresores y accin de Ac anti- el Kel l en pacientes in mun izados que desarrollan respuesta inmu nitaria se-
idiotipo. cunda ria tras la transfusin. La hemlisis suele extravascular y leve.
para su prevencin, se rea liza irrad iacin gamma de las un idades trans- Enfermedades infecciosas
fundidas.
Por bacterias, rickettsias, espiroquetas, protozoos (paludismo, babesio-
Est indicada la irradiacin de los componentes sanguneos celulares en sis, enfermedad de Chagas y sfilis se pueden transmitir por va transfu-
los pacientes con inmunosupresin celu larT extrema: sional), virus (hepatitis By C, retrovirus como VIH, parvovirus, CMV, EBV)
Trasplante autlogo y alognico de progenitores hemopoyticos. y priones.
Neonatos pretrmino o con bajo peso. Exanguinotransfusiones y
transfusiones intratero. Hemosiderosis
Pacientes sometidos a tratam ientos con alto efecto inmunosupresor
T como fludarabina (tratamiento LLC), gammag lobu li na antitimocti- Por acmu lo de hierro en pacientes con transfusiones mltiples de forma
ca, etc. Esta ltima ind icacin es ms discutida. crn ica. Se trata con quelantes del hierro como desferroxiamina (subcu-
Pacientes con linfoma de Hodgkin. tnea) o deferasirox (oral).
" La necesidad transfus ional depende, en las anemias, ms de " La fiebre es la complicacin postransfusional ms frecuente.
la situacin cln ica que del valor de hemoglobina del hemo-
grama. " La lesin pulmonar es la causa ms frecuente de morta lidad
secundaria a transfusin.
" En transf usiones de hemates, hay que utilizar hemates del
mismo grupo sa nguneo del receptor, o al menos, que el re-
21 Transfusin sangunea
' _ _ _ _____
_H_ematolog____
1. Hodgkin's lymphoma.
2. Non-Burkitt's lymphoblastic lymphoma.
3. Mantle-celllymphoma.
4. Body-cavity lymphoma.
S. Burkitt-type lymphoblastic lymphoma.
Figure la.
Given the hypercell ulari ty that appea rs in t his image, we indicate what
yo u should pay attention to w ith arrows. In this way, t he difficulty of this The dat a included in the question highlight t he fact that the patient
question greatly decreases. suffers from HIV. HIV infection is a risk factor for severa! neoplasias,
many of wh ich w ill be lymphomas. Norma lly, t hey wi ll high-grade B-
What the arrows show are Reed -Sternberg cells. Hodgkin's lymphoma is ce ll lymphomas, such as immunoblastic, Burkitt's or primary ce rebra l
defined precisely by the presence of such cells, although you shou ld bear lymphomas. lt also increases the risk of Hodgkin's disease. Given the
in mind that they are not pathognomonic for t his d isease (occasionally, complexity and the large number of histopathologica l images that
they may even be observed in certai n vira l infections, as, sometimes, in lymphomas can produce, attempting to cover them all would not be
the case of infectious mononucleosis). cost -effective.
As shown in this image, they are large cells, w ith abundant cytoplasm lt is worth remembering the image of the Reed-Stern berg cell (Hodgkin's
and a bilobulated nucleus. lnside the nucleus, a large nucleolus may be disease) and of Burkitt's lymphoma cell: the typica l "starry sky" image
perfectly seen, which is stained intensely blue with the Giemsa stain. The shown below. Note that, in Burkitt's lymphoma, the ce lis have a very small
correct answer is no. l. size, with a nucleus that is proportiona lly larger than the cytoplasm .
Figure lb. Hodkin's disease: Reed-Sternberg cell Figure 1c. Burkitt's lymphoma: "Starry sky" image
Fuente: Garca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 2012.
Recommended reading 2
In view of the image of this peripheral blood smear as the only fact,
all the following complementary tests would be indicated, EXCEPT for
[Figure 2a]:
Recommended reading 2
Hemates conocidos
Figure 2c. Direct Coombs' test. Figure 2d. lnd irect Coombs'test.
The haemolytic osmotic frag ility test (answer no. 1) would be used when As regards answer no. 4, the serum LDH would be high in haemolytic
considering hereditary spherocytosis. In this disease, erythrocytes have an anaemias. Antinuclea r antibodies (answer no. 3) cou ld guide us towards
increased permeability to sodium and wate r. The test involves placing the a possible cause of autoimmune haemolytic anaem ia (for example, they
erythrocytes in a hypoosmolar medium. Haemoloysis takes place earlier may be found in lupus).
than in a person w ithout spherocytosis, because, since they are more per-
meable than normal, the erythrocytes more easily allow for the entry of The test that would be out of place is answer no. 5. The Ha m test, or acid
water and sod ium. haemolysis test, is aimed at studying paroxysmal nocturnal haemog-
lobinuria (PNH). This disease may cause a haemolytic anaemia, but it
Coombs'test (answer no. 2) would be useful to study a potential autoim- is not of immunological origin . The smear presented to us would not be
mune haemolytic anaemia. This test may detect immunoglobulins or suggestive of PNH and, consequently, there would be no rea son to inves-
complement on t he surface of t he erythrocyte (d irect Coombs) or anti- t igate in this direction. Remember tha t currently there is a better diagnos-
bod ies circulating in the plasma (ind irect Coombs). As mentioned above, tic method than the Ha m test, which is the determ ination of CDSS and
haemolytic anaem ias of immune origin may produce spherocytes, for CD59 by means of flow cytometry, since these proteins are absent from
which reason Coombs'test would make sense. the erythrocyte membrane.
Fuente: Garca Macarrn J Casos clnicos en imgenes. Madrid. CTO Editorial, 201 2.
Hematologa
Recommended reading 3
1. CD20.
2. CD15 .
3. CDlO.
4. t(14;18). Figure 3a.
5. Bcl-2.
The tendency to cl uster in follicles is quite similar to the behaviou r of the be-
Alt hough appa rent ly d iffic ult, th is is in fact a q uestio n w it hin you r reach, nign cells wherefrom the tumou r arises, B-lymphocytes. For this reason, the
even a sim ple one. The correct answer may be g uessed even w ithout cel ls re-circulate between different organs in the lymphatic system and the
looking at the histolog ica l image. We w ill analyse it later, but, w henever bone marrow, and t his facilitates that the lymphoma is disseminated at the
yo u ca n, yo u must use t his reso urce. time of diagnosis. However, since these ce lls behave in a manner similar to
mature B-lymphocytes (with a certain degree of d ifferentiation), the re-dup li-
lt was eno ugh to not ice a co uple of deta ils: cation rate is slow, and t he behaviour is not very aggressive. Due to t he scarci-
ty of mitosis, the lymp homa provides a quite prolonged life expectancy, and
When there is translocation t(14;18), Bcl-2 is overexpressed. Since the the patient m ay even die dueto another cause as the years pass (approxima-
q uesti on asks w hich optio n wo uld NOT have been positive, we know that tely 75% of patients are still alive aher 5 years). However, it is also less sensitive
fo ur have been posit ive. And if these two optio ns, 4 and S, are positive, to chemotherapy, for which reason complete remission is difficult to achieve.
they wo uld be so simu ltaneously. Th erefore, t hese are not t he answers
t hat we are looking fo r, but we know t hat t he patient DOES have th em .. Fuente: Ga rca Macarrn J. Casos clnicos en imgenes Mad rid. CTO Edi-
And, co nsequently, we alrea dy kn ow th e d iag nos is: a fo llicular lymphom a. torial, 2012.
The answer t hat is leh "hanging" is no. 2, CD 15, w hich appears in anoth er
type of haematologica l neopl asias (t ypica lly, in Hodgkin's d isease).
Follicular lym phoma is a ty pi ca l representative of indolent lymphoma. Figure 3b. Fo ll icular lymphoma
Hematologa 1 Bibliografa
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Hematologa
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