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2. TIPOS DE INCISIONES:
Una incisin es una maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los
tejidos, la piel o las mucosas para poder llegar a los planos ms profundos y
llevar a cabo la intervencin quirrgica deseada.
En dientes:
a. Intracrevicular:
Fue descrita por Newman en
1921.
b. Bisel Interno:
c. Bisel Externo:
La incisin va dirigida
supracrestalmente (por
encima de la cresta
sea) hasta llegar a la
superficie dental del cemento radicular con lo cual se logra retirar el
epitelio y el tejido conectivo supracrestal sin exponer la cresta sea.
Esta incisin debe realizarse de forma festoneada para mantener la
forma de la papila. Una vez se realiza la incisin se procede a retirar
el tejido gingival por medio de una cureta.
d. Interdental:
En rebordes:
a. Incisin crestal
La incisin crestal se realiza en todo el centro de la cresta gingival de un
reborde edntulo en sentido mesiodistal o distomesial de tal forma que
se conserva la enca queratinizada. Es utilizada para tcnicas de
primera o segunda fase quirrgica en implantes, en procedimientos de
regeneracin sea guiada entre otros figura 8).
Figura 8. a. incision crestal. B. colgajo mucoperiostico. C. sutura.
b. Incisin paracrestal
La incisin paracrestal aunque es de poco uso porque no conserva la enca
queratinizada y debe respetar las estructuras anatmicas fue utilizada por el
Dr. Daniel Buser en 1995 para prevenir la exposicin de injertos seos en
bloque o membrana en procedimientos de regeneracin sea guiada.
Puede ser realizada en vestibular o palatino dependiendo de la necesidad y
de la posibilidad de acceso quirrgico (figura 9).
Figura 9. a. incision paracrestal vestibular inferior. B. Colgajo mucoso
apical a la incision paracrestal. C. sutura del colgajo. Fotos tomadas de
Buser 1995.
Condiciones:
No dividir la papila interdental.
No terminar en el centro de las caras libres.
Incluye o no a la papila interproximal.
Alejada del defecto seo.
Debe sobrepasar la lnea mucogingival para permitir la
liberacin del colgajo y poder desplazarlo. Se evitan en lingual
y palatino por razones anatmicas (nervio lingual y arteria
palatina).
Festoneada, para conservar la papila.
Indicaciones:
Dar amplitud y visibilidad de la superficie radicular expuesta a
la luz de la bolsa y del defecto seo.
Permite reposicionar el colgajo.
Ventajas:
Aumentan la accesibilidad.
Limitan el rea quirrgica.
Las incisiones se evitan en palatino y lingual.
Figura 12. Incisiones verticales. A. Correcta: un diente hacia mesial y
un diente hacia distal de la lesin. B. Incorrecta. Involucrando la lesin.
Las tijeras de Goldman - Fox con hoja biselada curva son un instrumento muy
til a la hora de realizar el corte, escisin y adelgazamiento de los colgajos
periodontales, realizar la diseccin de tumores, abscesos periodontales, etc.
Pinzas Quirrgicas. Los marcadores de bolsa periodontales de Goldman - Fox
o pinzas de gingivectoma, nos ayudan para delimitar la profundidad de las
bolsas y as definir el contorno de las incisiones biseladas, tanto en el
procedimiento de gingivectoma como de colgajos periodontales o
adelgazamientos palatinos. Para el manejo de los tejidos usaremos pinzas
atraumticas sin dientes. Las pinzas perforadas en su extremo sern de utilidad
en la colocacin y sutura de membranas e injertos gingivales libres.
4. TECNICAS
a. PROCEDIMIENTO DE GINGIVECTOMIA
Robicsek (1984) fue pionero en la denominada gingivectoma y ms tarde
Zentler (1918) describieron la gingivectomia del siguiente modo:
La gingivectoma es un procedimiento quirrgico mediante el cual se realiza
la escisin y supresin del tejido gingival lesionado. Su objetivo fundamental
es la eliminacin de la pared blanda de la bolsa, para disminuir su
profundidad y proporcionar la visibilidad y el acceso necesarios para
eliminar los irritantes locales. Actualmente se emplea, entre otros, para el
tratamiento de la hiperplastia o crecimiento de la enca por medicamentos,
de la fibrosis de la misma, de las bolsas supra-seas y para mejorar el
acceso en tcnicas restauradoras que invaden el espacio sub-gingival.
Procedimiento:
La gingivectoma es un procedimiento que se realiza bajo anestesia
local. Consiste en eliminar la pared enferma de la bolsa. La
gingivectoma se realiza comnmente en pacientes con agrandamientos
gingivales inflamatorios crnicos o en pacientes que presentan
agrandamiento despus de un tratamiento de Ortodoncia. Por lo general
la cicatrizacin no supone un problema, ya que el rea se cubre
con cemento periodontal. Los pasos a seguir son los siguientes:
1. Anestesia local del rea quirrgica.
2. Localizacin de bolsas. Para ello se emplea una sonda periodontal
que identifica el fondo de la bolsa. Posteriormente, se determina su
profundidad y se seala esta distancia, por la parte externa de la enca,
con el marcador de Crane-Kaplan, tanto por vestibular como por lingual.
3. Incisin primaria. La incisin empieza desde apical hasta los puntos
marcados, y se dirige coronal hacia un punto entre la base de la bolsa y
la cresta sea. sta debe ser biselada a 450 respecto a la superficie del
diente, siguiendo el festoneado de la enca. Se debe evitar exponer el
hueso.
4. Incisin secundaria. Una vez terminada la incisin primaria por
vestibular y lingual, se separa el tejido blando inter-proximal mediante
una incisin con bistur de Orban, nmero 1 2 o con el bistur de
Waerhaug.
5. Los tejidos separados son extrados cuidadosamente con una cureta y
se elimina el tejido de granulacin, los clculos remanentes y el cemento
necrtico, dejando la raz lisa y limpia. Durante el procedimiento
quirrgico el rea se irriga permanentemente con el propsito de
eliminar el tejido cureteado y mejorar la visibilidad.
6. La zona se cubre con un apsito de colgeno.
COMPLICACIONES
Las complicaciones a la hora de realizar la gingivectoma son muy
infrecuentes. Se dividen en inmediatas o mediatas. Las complicaciones
inmediatas pueden ser: desgarros, hemorragias, heridas en partes
blandas, lesiones de los nervios cercanos, enfisema sub-mucoso,
fractura de instrumentalLas complicaciones mediatas seran de tipo:
infeccioso, hemorrgico o general (bacteriemas, septicemias, crisis
hiperglucmica o hipertiroidea, descompensaciones cardiacas,
hepatitis)
CONTRAINDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA
La gingivectoma est contraindicada en aquellos casos en los que se
requiere ciruga sea, por la arquitectura irregular del hueso subyacente.
Tampoco se recomienda cuando el fondo de la bolsa es apical a la unin
mucogingival, cuando se pueden presentar problemas estticos
postquirrgicos ni cuando la banda de la enca queratinizada es
insuficiente.
b. PROCEDIMIENTOS DE COLGAJOS
Un colgajo es la parte de enca y/o mucosa separada quirrgicamente de
los tejidos subyacentes para conseguir visibilidad y acceso al hueso y
superficies radiculares, permitiendo adems colocarlo en una situacin
diferente cuando hay problemas mucogingivales.
Las ventajas de la ciruga a colgajo incluyen:
Preservacin de la enca existente.
Exposicin del hueso marginal, gracias a lo cual es posible identificar la
morfologa de los defectos del hueso y tratarlos adecuadamente.
Exposicin de reas de furcacin, permitiendo la identificacin del grado
de afectacin y relacin entre el hueso y el diente.
El procedimiento preserva el epitelio bucal y a menudo torna innecesario
el uso de apsitos quirrgicos.
En comparacin con la gingivectoma, el perodo postoperatorio por lo
general ocasiona menos molestias al paciente .
Tcnica
En primer trmino se hacan incisiones liberadoras para
delimitar el rea destinada para la ciruga. Estas incisiones se
efectuaban desde el margen gingival vestibular medio de los
dos dientes perifricos del rea por tratar y continuaban por
varios milmetros dentro de la mucosa alveolar. Las dos
incisiones liberadoras eran conectadas mediante una incisin
gingival que segua el contorno del margen gingival y separaba
el epitelio de la bolsa y eI tejido conectivo inflamado de la enca
no inflamada. En caso de necesidad se efectuaban similares
incisiones liberadoras y gingival en la cara lingual (o palatina) de
los dientes.
Tcnica
En este procedimiento se realizaban incisiones
intracreviculares a travs del fondo de la bolsa, en las caras
vestibular y lingual del rea interdental. Las incisiones se
extendan en direccin mesial y distal.
c. PROCEDIMIENTOS REGENERATIVOS
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Lindhe Jan (2001). Periodontologa Clnica E Implantologa, Mxico
Editoral Panamericana, pgs. 248, 589 y 278