Cnd completai acest chestionar

1. V rugm s rspundei la ntrebri ct mai complet cu putin.

2. Notai n spaiile de lng ntrebri orice informaie suplimentar sau comentariu care ar putea s ne
ajute s nelegm mai bine situaia familiei dumneavoastr.
3. Dac o ntrebare nu este aplicabil, v rugm s specificai acest lucru i s explicai de ce.
4. Completarea chestionarului dureaz aproximativ o or.

Despre familia ta
n diferite pri ale lumii, oamenii au idei diferite despre ce nseamn familia. Cnd completai acest
chestionar, v rugm s v gndii la familia dumnavoastr apropiat acele persoane care sunt direct
implicate n treburile de zi cu zi ale gospodriei dumneavoastr. Pot fi membrii ai familiei persoane care
au legturi de snge sau relaii personale apropiate.

1. Care este relaia dumneavoastr cu membrul(-ii) din familie cu dizabilitate intelectual sau
de dezvoltare?
(De exemplu: mam, frate, sor, so/partener.)
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

2. Familia dumneavoastr apropiat este?

familia monoparental( un singur parinte)
familie biparental (ambii parinti)
alt varian (v rugm specificai)

3. Enumerai toi adulii din familia apropiat care ndeplinesc un rol parental. V rugm s le
indicai vrsta, dac locuiesc mpreun cu dumneavoastr i dac i asum i atribuii de
ngrijire.

Relaia cu membrul(i) cu dizabilitate Vrsta Locuiete cu i asum atribuii

intelectual sau de dezvoltare al(i) dumneavoastr? de ngriire?
familiei (bifai dac da) (bifai dac da)

Mam biologic
Mam vitreg
Mam din plasament familial
Tat biologic
Tat vitreg
Tat din plasament familial
Frate/sor (specificai)
Alt variant (specicai)
Alt variant (specificai)
4. Enumerai fii i fiicele din familie n funcie de relaia dintre ei. V rugm s precizai dac
sunt adoptai, din plasament sau vitregi, etc.

Relaia cu membrul(ii) familiei (de Vrsta Locuiete cu i asum atribuii

exemplu: fiu, fiic in plasament, fiu dumneavoastr? de ngriire?
vitreg, fiic adoptiv) (bifai dac da) (bifai dac
da)

5. V rugm s enumerai orice alte persoane pe care le considerai a fi membrii ai familiei

dumneavoastre apropiate i pe care nu i-ai menionat mai sus.

Relaia cu ali membrii ai familiei Vrsta Locuiete cu i asum

tionship to other family members dumneavoastr? atribuii de
(bunic, asistent personal etc.) (bifai dac da) ngriire?
(bifai dac
da)

6. Enumerai membrii familiei care au nevoi speciale i descriei aceste nevoi.

7.Care membru(ii) al(i) familiei este/sunt cel mai implicat(i) n viaa de zi cu zi a familiei
dumneavoastr ? (bifai o variant)
 Mama
Tatl
Mama i tata
Fraii/surorile
Prinii i fraii/surorile
Prinii i ali membrii ai familiei
Prinii, frai/surorile i ali membrii
Ali membrii ai familiei (de exemplu: bunic, mtu, vr)

12. Ct de mult responsabilitate avei personal n treburile de zi cu zi ale familiei

dumneavoastr? (bifai o variant)
Mult mai mult responsabilitate dect mi-a dori
Mai mult responsabilitate dect mi-a dori
Cam ct responsabilitate mi doresc
Mai puin responsabilitate dect mi-a dori
Mult mai puin responsabilitate dect mi-a dori

9a. Ct de mult responsabilitate legat de ngrijire avei personal? (bifai o variant)

Mult mai mult responsabilitate dect mi-a dori
Mai mult responsabilitate dect mi-a dori
Cam ct responsabilitate mi doresc
Mai puin responsabilitate dect mi-a dori
Mult mai puin responsabilitate dect mi-a dori

9b. Comentarii:

1. Sntatea familiei
n aceast seciune, suntei rugat() s v gndii la starea general de sntate a familiei
dumneavoastr. Uneori unul sau mai muli membrii ai familiei au probleme de sntate i aceste
probleme i afecteaz i pe ceilali membrii. Cnd rspundei la ntrebrile de mai jos, gndii-v la familia
dumneavoastr per ansamblu.

Seciunea A

1a. Exist motive serioase de ngrijorare cu privire la starea de sntate fizic sau mental a
membrului(ilor) familiei dumneavoastr?
Da
Nu

1b. Dac da, v rugm s descriei:

Cine? Problema de sntate
(Rolul din familie)
 2. Ce obstacole ntmpin familia dumneavoastr n accesarea serviciilor de ngrijire
medical? (bifai variantele potrivite)

Timp ndelungat de ateptare pentru servicii

Nici un tratament cunoscut pentru problema respectiv de sntate
Inexistena serviciilor n zona mea
Transportul reprezint o problem
Nu putem s obinem programri cu uurin, ne este greu s ne descurcm
Nu tim unde s ne adresm pentru servicii de ngrijire medical
Nu nelegem cu uurin ceea ce spun profesionitii din domeniul medical
Tratament de calitate sczut din partea profesonitilor din domeniul medical
Avem credine diferite privind ngrijirea sntii
Alt variant (specificai)

Seciunea B

1. Ct de important este sntatea familiei pentru calitatea vieii familiei dumneavoastr?

(bifai o variant)
Foarte important
Destul de important
Oarecum important
Puin important
Foarte puin important

2. Exist oportuniti n zona dumneavoatr care s satisfac nevoile de ngrijire a sntii ale
familiei? (bifai o variant)
Foarte multe
Multe
Cteva
Puine
Aproape deloc

3. Fac membrii familiei dumneavoastr eforturi pentru a-i menine sau mbunti starea de
sntate, cum ar fi exerciii fizice regulate, atenie acordat dietei ? (bifai o variant)
Foarte multe
Destul de multe
Oarecum
Puine
Aproape deloc
4. n ce msur se bucur membrii familiei dumneavoastr de o stare bun de sntate?
(bifai o variant)
n foarte mare msur
n mare msur
ntr-o oarecare msur
n mic msur
Aproape deloc

5a. n viitorul apropiat, este probabil ca starea actual de sntate a familiei dumneavoastr...?
(bifai o variant)

S se mbunteasc mult
S se mbunteasc
S rmn aproape la fel
S se nruteasc
S se nruteasc mult

5b. Dac se va mbunti sau nruti, de ce?

..................................................................................................................................................................

6. Ct de satisfcut() suntei de sntatea familiei dumneavoastr, n ansamblu ?

(bifai o variant)
Foarte satisfcut()
Satisfcut()
Nici satisfcut() nici nesatisfcut()
Nesatisfcut()
Foarte nesatiscut()

7. V rugm s oferii orice alte informaii suplimentare sau explicaii dorii.

..
..