Professional Documents
Culture Documents
NIM : P17120013071
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. M
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 57 tahun
Status Perkawinan : menikah
Agama : islam
Suku Bangsa : betawi
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan : indonesia
Pekerjaan : Satpam
Alamat : lebak bulus
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : JKN
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : klien dan keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : klien mengatakan lemas badan sebelah
kanan dan kesulitan bicara, klien merasa kebas pada tangan kanan.
b. Kronologis keluhan : setelah shalat maggrib tiba2 badan klien
terasa lemas, keluarga dan tetangga langsung membawa klien ke rumah
sakit.
Faktor pencetus : stroke
Timbul keluhan : mendadak
Lamanya : 1 hari
Upaya mengatasi : istirahat
= laki-laki
= perempuan
- - - = tinggal serumah
= klien
= meninggal
6. Pola Kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Pola Nutrisi
Frekuensi makan : . x/hari 3x/hari 3x/hari
Nafsu makan : baik/tidak baik baik
Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
Tinggi garam Tinggi garam
Makanan pantangan
Tidak ada Cair Rendah protein
Makanan diet
via NGT 1700 kkal
Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat-obatan sebelum
makan Tidak ada Terpasang NGT
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
C. PENGKAJIAN FISIK
1.Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan : 60 KG Tinggi badan : 166 cm
2
b. IMT : 60 = 21,8 kg/m status gizi : ideal
2
1,66
c. Berat badan ideal : 166 100 + 10% = 61 s.d 71 kg
2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata : ( ) Simetris ( 0 ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( 0 ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( 0 ) Abnomal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda ( 0 ) Anemis
( 0 ) Sangat merah
e. Kornea : ( ) Normal ( 0 ) Keruh/berkabut
f.Sklera : ( 0 ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( 0 ) Anisokor
h. Otot-otot mata : ( ) Tidak ada kelainan ( 0 ) Juling keluar
( 0 ) Juling ke dalam ( 0 ) berada diatas
i.Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( 0 ) Kabur
( 0 ) Dua bentuk/diplopia
j.Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l.Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : +/+
3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : ( ) Normal ( 0 ) Tidak, kanan/kiri :
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : tidak ada
c. Kondisi telinga tengah : ( ) Normal ( 0 ) Kemerahan
( 0 ) Bengkak ( 0 ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : ( ) Tidak ( 0 ) Ada,
............................
e. Perasaan penuh di telinga : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
f. Tintus : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
g. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( 0 ) Kurang (0)
Tuli
h. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 70 x/menit
Irama : ( ) Teratur ( 0 ) Tidak teratur
Denyut : ( 0 ) Lemah ( ) Kuat
Distensi vena jugularis : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Temperatur kulit : ( 0 ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( 0 ) Cyanosis
( 0 ) Kemerahan
Pengisian kapiler : < 3 detik
Edema : ( 0 ) Ya, ( ) tidak ada
( 0 ) Tungkai atas ( 0 ) Tungkai bawah
( 0 ) Periorbital ( 0 ) Muka
( 0 ) Skrotalis ( 0 ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 70 x/menit
Irama : ( ) Teratur ( 0 ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( 0 ) Murmur ( 0 ) Gallop
Sakit dada: ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Timbulnya : ( 0 ) Saat beraktivitas ( 0 ) Tanpa aktivitas
( 0 ) Seperti ditusuk-tusuk
( 0 ) Seperti terbakar ( 0 ) Seperti tertimpa benda
berat
Skala nyeri :0
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
Pucat : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
Perdarahan : ( 0 ) Tidak ( ) Ya ....intraserebal (hiptalamus)
( 0 ) Ptechie ( 0 ) purpura ( 0 ) Mimisan
( 0 ) perdarahan gusi ( 0 ) Echimosis
8. Sistem Saraf Pusat
Keluhan sakit kepala : Tidak ada
Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( 0 ) Apatis
( 0 ) Somnolent ( 0 ) Soporokoma
Glasgow come scale (GCS) : 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( 0 ) Ya,
( 0 ) Muntah proyektil
( 0 ) Nyeri kepala hebat
( 0 ) Papil edema
Gangguan sistem persyarafan : ( 0 ) Kejang ( 0 ) Pelo
( ) Mulut mencong ( 0 )
Disorientasi
( 0 ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(Kanan)
Pemeriksaan refleks :
a. Refleks fisiologis : ( ) Normal ( 0 ) Tidak
b. Refleks patologis : ( 0 ) Tidak ( ) Ya,
Pengkajian saraf Kranial
9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : Gigi : ( 0 ) Caries ( ) Tidak
1) Penggunaan gigi palsu : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
2) Stomatis : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
3) Lidah kotor : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
4) Salifa : ( ) Normal ( 0 ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak, ( 0 ) Ya
Isi : ( 0 ) Makanan ( 0 ) Cairan ( 0 ) Hitam
Warna : ( 0 ) Sesuai warna makanan ( 0 ) Kehijauan
( 0 ) Coklat ( 0 ) Kuning ( 0 ) Hitam
Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
c. Nyeri daerah perut : ( 0 ) Ya, ( ) Tidak
d. Skala nyeri : Tidak ada
10.Sistem Endokrin
Perbesaran kelenjar tiroid : ( ) Tidak ( 0 ) Ya
( 0 ) Exoptalmus
( 0 ) Tremor
( 0 ) Diaporesis
11.Sistem Urogenital
Balance cairan :
Perubahan pola kemih : ( 0 ) Retensi ( 0 ) Urgency ( 0 ) Disuria
( 0 ) Tidak lampias ( 0 ) Nokturia ( 0 ) Inkontinensia
( 0 ) Anuria
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( 0 ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri : 0
1111 5555
Kekuatan otot : 1111 5555
DATA TAMBAHAN :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
EKG : terlampir
CT Scan : terlampir
LAB : terlampir
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Cairan : NaCL 0,9% 500 ml / 12 jam
2. Diet : cair rendah protein 1700 kkal
3. Obat : (nama obat, dosis, cara pemberian)
Amlodipin 5 mg x 1 via oral
Asam folat 1 tab x 1 via oral
.Taufik Walhidayah.
P17120013071
Hasil pemerikasaan lab
19 04 - 2017
Pemeriksaan Metode Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin Automatic 11.1 g/dl 13.2 - 17.3
Hematokrit Automatic 36 % 33 - 45
Leukosit Automatic 7.9 Ribu/ul 5.0 - 10.0
Trombosit Automatic 346 Ribu/ul 150 - 440
Eritrosit Automatic 3.65 Juata/ul 4.40 - 5.90
VER/HER/KHER/RDW
VER Automatic 98.4 Fl 80.0 - 100.0
HER Automatic 30.5 Pg 26.0 - 34.0
KHER Automatic 31.0 g/dl 32.0 - 36.0
RDW Automatic 12.9 % 11.5 - 14.5
FUNGSI HATI
SGOT IFCC, 37C 33 U/l 0 - 34
SGPT IFCC, 37C 47 U/l 0 - 40
FUNGSI GINJAL
Ureum darah Urease 56 Mg/dl 20 - 40
Kreatinin darah Jaffe No 2.2 Mg/dl 0.6 - 1.5
Glukosa darah sewaktu Deprot 105 Mg/dl 70 - 140
ELEKTROLIT DARAH Hexokinasi
Natrium ISE 142 Mmol/l 135 - 147
Kalium ISE 40.6 Mmol/l 3.10 - 5.10
Klorida ISE 144 Mmol/l 95 - 108
Sero-imunologi
Golongan darah Aglutination B/RH (+)
21 04 2017
Kesan:
Perderahan inta parenkim cerebri di thalamus kapsila interna kiri (estimasi volume
5 cc) disertai dengan perifokal edema.
Infark di thalamus kanan
Leukoencephalophathy periventrikel lateralis.
Posisi asimetris
Jantung kesan tidak membesar
Aoarta baik
Trakhea ditengah
Meiastinum superior tidak melebar
Paru : hilus kedua paru baik
Corakan bronkhovasikuler kedua paru baik
Tidak tampak infitrat di kedua lapangan paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal
Tulang-tulang costae kesan intak
EKG
Sinus bradycardia
Right axis deviation
ANALISA DATA
PELAKSANAN KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.M no.RM : 01328610
-
12.00 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Taufik
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan walhiayah
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah. Kemampuan
menelan klien kurang
-
13.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Taufik
protein 300 ml walhiayah
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)
-
16.00 1 Melakukan pengukuran TTV
R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, Perawat
HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat ruangan
-
16.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan Perawat
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik. ruangan
klien dapat mengerakan sesuai perintah
-
19.00 2 Mengubah posisi klien semi fowler Perawat
R// klien mengatakan lebih nyaman ruangan
-
20.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Perawat
protein 300 ml ruangan
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)
-
21.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Perawat
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan ruangan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah
Perawat
-
22.00 1 Memberikan obat citokolin 250 mg via iv ruangan
R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi
-
21 1 Melakukan pengukuran TTV Perawata
april R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, ruangan
2017 HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat
04.00
-
3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah
07.30 protein 300 ml Perawata
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc, ruangan
mual(-), muntah(-)
-
Memberikan obat amlodipin 5mg x 1, asam folat 1
08.00 1 tablet (5 mg) via oral Taufik
R// klien diberikan obat via NGT setelah makan, tidak Walhidayah
menunjukan reaksi alergi
-
Mengobservasi tingkat kesadaran klien
08.30 1 R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik. Taufik
klien dapat mengerakan sesuai perintah. Kemampuan walhidayah
menelan klien kurang
-
Mengajarkan klien dan keluarga ROM pasif dan
09.00 2,4 aktif
R// klien dan keluarga kooperatif, klien dapat melakukan Taufik
ROM aktif dengan benar, keluarga juga akan membantu walhidayah
klien ROM pasif khusus ekstremitas kanan
-
Memberikan obat citokolin 250 mg via iv
10.00 1 R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi Taufik
walhidayah
-
Melakukan pengukuran TTV
1 R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt,
11.00 HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat Taufik
walhidayah
Mengajarkan klien tentang apa itu stroke, penyebabya,
11.30 4 serta pilihan terapi yang digunakan Taufik
R// klien dan keluarga kooperatif keluarga mengerti dan walhidayah
dapat menjawab pertanyaan dengan benar
-
12.00 2 Mengubah posisi klien tiap 2 jam sekali : mika Taufik
miki walhidayah
R// klien kooperatif, posisi klien miring ke kanan
-
13.00 2 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Taufik
protein 300 ml walhidayah
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)
-
15.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Perawat
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan ruangan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah. Kemampuan
menelan klien kurang
-
17.00 2 Mengubah posisi klien tiap 2 jam sekali : mika Perawat
miki ruangan
R// klien kooperatif, posisi klien miring ke kiri
-
20.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Perawat
protein 300 ml ruangan
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)
-
21.30 1 Mengobservasi tingkat kesadaran klien Perawat
R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan ruangan
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah
-
22.00 1 Memberikan obat citokolin 250 mg via iv Perawat
R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi ruangan
-
22 Melakukan pengukuran TTV Perawat
april 1 R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt, ruangan
2017 HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat
04.00
-
Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah Perawat
07.30 3 protein 300 ml ruangan
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc,
mual(-), muntah(-)
-
Memberikan obat amlodipin 5mg x 1, asam folat 1 Perawat
08.00 1 tablet (5 mg) via oral ruangan
R// klien diberikan obat via NGT setelah makan, tidak
menunjukan reaksi alergi
-
Mengobservasi tingkat kesadaran klien Taufik
8.30 1 R// kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5) ditandai dengan Walhidayah
mata klien membuka denga spontan, orientasi klien baik.
klien dapat mengerakan sesuai perintah
-
Memberikan obat citokolin 250 mg via iv Taufik
10.00 1 R// obat masuk via iv, tidak ada reaksi alergi Walhidayah
-
Melakukan pengukuran TTV
11.00 1 R// kesadaran CM, TD: 120/90 mmhg, RR : 20 x/mnt,
HR: 80 x/mnt, T : 37oC, nadi kuat teratur, akral hangat Taufik
Walhidayah
12.00 2 Melatih gerak ROM pasif khusu ektremitas kanan
R// klien kooperatif, tidak ada keluhan sesak, tidak ada Taufik
kekakuan otot klien dapat menggeser tangan kanannya Walhidayah
-
13.00 3 Mengobservasi pemberian makan diit cair rendah
protein 300 ml Taufik
R// klien diberikan makan via NGT dan dibilas air 50 cc, Walhidayah
mual(-), muntah(-)
EVALUASI KEPERAWATAN
2 S: Taufik
-
Klien mengatakan masih sulit menggerakan walhidayah
tubuh bagian kanan, masih terasa kebas
-
Keluarga mengatakan aktifitas masih dibantu
O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5) bicara tidak bersuara
-
TTV: TD: 130/100 mmhg, RR:21 x/mnt , HR: 75
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Bedrest dengan tinggi kepala 30o
-
Tidak dapat menggerakan tubuh sebelah kanan
dan sensasi kebas pada tangan kanan
-
ADL dibantu: ubah posisi, makan, mandi
-
Tonus otot baik
-
Terpasang kateter
Kekuatan otot:
1111 5555
1111 5555
A: masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
Ubah posisi tiap 2 jam
-
Ajarkan gerak ROM pasif/aktif
-
Kaji kekuatan otot dan tonus otot
-
Observasi adanya dekubitus
-
Bantu ADL klien
3 S: Taufik
-
istri klien mengatakan klien masih tidak dapat walhidayah
menelan makanan
O:
-
turgor kulit baik
-
tidak ada mual dan muntah
-
saraf kranial neuro 9 glasofaringeus: reflek
menelan klien lemah
-
konjungtiva anemis
A:
-
masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
observasi turgor kulit
-
lakukan oral hygiene
-
observasi intake dan output nutrisi
-
observasi keberhasilan sonde
-
observasi kemampuan klien dalam reflek
menelan
4 S Taufik
-
Klien dan keluarga mengatakan belum walhidayah
mengetahui tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
O
-
Klien dan keluarga tampak bingung tentang
penyakit stroke
-
Klien dan keluarga kooperatif dan ingin
mengetahui tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
A : Masalah kesiapan untuk peningkatkan pengetahuan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-
Berikan edukasi kepada klien dan keluarga
tentang penyakit stroke seperti pengertian, faktor
risiko, tanda dan gejala, jenis stroke, cara
penanganan dan cara perawatan dirumah
22 1 S: Taufik
-
april Klien mengatakan badan sebelah kanan lemas walhidayah
2017 dan terasa kebas
08.00 O:
-
Keasdaan umum sedang, kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5)
-
TTV: TD: 120/900 mmhg, RR: 20 x/mnt, HR: 80
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Gangguan wicara : aphonia
-
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-)
-
Motorik baik kelemahan pada tubuh sebelah
kanan
-
Sensorik terasa kebas tangan kanan
A: gangguan perpusi jaringan serebral belum teratasi
P: intervensi dilajutkan
-
Pertahankan posisi 30 dengan leher tidak
menekuk
-
Monitoring TTV tiap 8 jam
-
Observasi tingkat kesadaran
-
Kaji neuro 9, 10, 11, dan 12
-
Berikan obat sesuai intruksi dokter : amlodipin 5
mg x 1 via oral, asam folat 1 tab(5 mg) x 1 via
oral (jam 08.00 wib), citikolin 250 mg x 2 via iv
(jam 08.00 dan 22.00 wib).
2 S: Taufik
-
Klien mengatakan masih lemas menggerakan walhidayah
tubuh bagian kanan, kebas hilang
-
Keluarga mengatakan aktifitas masih dibantu
O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5) bicara tidak bersuara
-
TTV: TD: 120/90 mmhg, RR:20 x/mnt , HR: 80
x/mnt, T: 36,5oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Bedrest dengan tinggi kepala 30o
-
Tidak dapat menggerakan tubuh sebelah kanan
dan sensasi kebas pada tangan kanan
-
ADL dibantu: ubah posisi, makan, mandi
-
Tonus otot baik
-
Terpasang kateter
Kekuatan otot:
2222 5555
2222 5555
A: masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
Ubah posisi tiap 2 jam
-
Latih gerak ROM pasif/aktif
-
Kaji kekuatan otot dan tonus otot
-
Observasi adanya dekubitus
-
Bantu ADL klien
3 S: Taufik
-
istri klien mengatakan klien masih belum dapat walhidayah
menelan
O:
-
turgor kulit baik
-
tidak ada mual dan muntah
-
saraf kranial neuro 9 glasofaringeus: reflek
menelan klien lemah
-
konjungtiva anemis
A:
-
masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
observasi turgor kulit
-
lakukan oral hygiene
-
observasi intake dan output nutrisi
-
observasi keberhasilan sonde
-
observasi kemampuan klien dalam reflek
menelan
4 S Taufik
-
Klien dan keluarga mengatakan sudah walhidayah
mengetahui tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
O
-
Klien dan keluarga bisa menjawab petanyaan
tentang penyakit stroke
-
Klien dan keluarga kooperatif dan antusias saat
penkes tentang penyakit stroke dan cara
penanganannya
A : Masalah kesiapan untuk peningkatkan pengetahuan
teratasi
P : intervensi
-
Pantau klien ubah ke pola hidup sehat, diit
makanan rendah garam
-
Hilangkan kebiasaan merokok
Rutin kotrol kesehatan di fasilitas kesehatan terdekat
22 1 S: Taufik
-
April Klien mengatakan badan sebelah kanan masih walhidayah
2017 lemas
15.00 O:
-
Keasdaan umum sedang, kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5)
-
TTV: TD: 130/90 mmhg, RR: 20 x/mnt, HR: 80
x/mnt, T: 37oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Crt <3 detik
-
Gangguan wicara : aphonia
-
Mual (-), muntah (-), sakit kepala (-)
-
Motorik baik kelemahan pada tubuh sebelah
kanan
-
Dapat menggeser tangan kanan
-
Sensorik terasa rabaan pada tangan kanan
A: gangguan perpusi jaringan serebral belum teratasi
P: intervensi dilajutkan
-
Pertahankan posisi 30 dengan leher tidak
menekuk
-
Monitoring TTV tiap 8 jam
-
Observasi tingkat kesadaran
-
Kaji neuro 9, 10, 11, dan 12
-
Berikan obat sesuai intruksi dokter : amlodipin 5
mg x 1 via oral, asam folat 1 tab(5 mg) x 1 via
oral (jam 08.00 wib), citikolin 250 mg x 2 via iv
(jam 08.00 dan 22.00 wib).
2 S: Taufik
-
Klien mengatakan masih lemas menggerakan walhidayah
tubuh bagian kanan, kebas hilang
-
Keluarga mengatakan aktifitas masih dibantu
O:
-
Keadaan umum sedang, Kesadaran CM, GCS 15
(E4M6V5) bicara tidak bersuara
-
TTV: TD: 130/90 mmhg, RR:20 x/mnt , HR: 80
x/mnt, T: 367oC, nadi kuat teratur akral hangat
-
Bedrest dengan tinggi kepala 30o
-
Tidak dapat menggerakan tubuh sebelah kanan
dan sensasi kebas pada tangan kanan
-
ADL dibantu: ubah posisi, makan, mandi
-
Tonus otot baik
-
Terpasang kateter
Kekuatan otot:
2223 5555
2222 5555
A: masalah hambatan mobilisasi fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
Ubah posisi tiap 2 jam
-
Latih gerak ROM pasif/aktif
-
Kaji kekuatan otot dan tonus otot
-
Observasi adanya dekubitus
-
Bantu ADL klien
3 S: Taufik
-
istri klien mengatakan klien masih belum dapat walhidayah
menelan
O:
-
turgor kulit baik
-
tidak ada mual dan muntah
-
saraf kranial neuro 9 glasofaringeus: reflek
menelan klien lemah
-
konjungtiva anemis
A:
-
masalah resiko defisit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
-
observasi turgor kulit
-
lakukan oral hygiene
-
observasi intake dan output nutrisi
-
observasi keberhasilan sonde
-
observasi kemampuan klien dalam reflek
menelan