Panduan Praktis Pelkon

PANDUAN PRAKTIS
PELAYANAN KONTRASEPSI
PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA
DAN
PEMBANGUNAN KELUARGA
1|Page Pelayanan kontrasepsi

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat,
Inayah, Taufik dan Hidayah-Nya sehingga Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin
Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dapat terselesaikan. Semoga Panduan dapat
dipergunakan sebagai acuan seluruh pihak yang terkait pelayanan KB.
Dengan adanya perubahan lingkungan strategis menuntut perlu dilakukannya penyesuaian
terhadap pengelolaan data rutin pelayanan KB, yaitu penyesuaian/perubahan indikator,
variabel, serta mekanisme pelaksanaan pelayanan KB. Selain itu, dalam mendukung kebijakan
Sistem Jaminan Kesehatan Nasional, Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN) mempunyai tanggung jawab untuk menggerakkan masyarakat agar menjadi peserta
KB dan menjamin ketersediaan alat dan obat kontrasepsi (alokon) di setiap tempat pelayanan
KB. BKKBN juga mempuyai tanggung jawab mengidentifikasi potensi yang dimiliki oleh
tempat pelayanan KB di wilayah Provnsi kepulauan Bangka Belitung guna menjamin
pelayanan KB dapat dilakukan di setiap tempat pelayanan KB.
Data hasil pelayanan KB sebagai sumber data dan informasi pelaksanaannya diharapkan
benar-benar dapat menghasilkan data dan informasi yang berkualitas, akurat, tepat waktu
dan dapat dipercaya serta memberikan gambaran yang tepat dan menyeluruh tentang
keadaan di lapangan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah memberikan masukan baik saran maupun koreksi
terhadap terbitnya Panduan Tata Cara Pengelolaan Data Rutin Pelayanan KB, kami ucapkan
terima kasih.

DAFTAR ISI
Kata Pengantar 1
Daftar isi 2
BAB I
1. Latar belakang 4
2. Tujuan 5
3. Ruang lingkup 5
4. Batasan pengertian 6
BAB II (PELAKSANAAN)
1. persiapan 9
2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan 10
3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir 14
4. bentuk serta cara pengisian formulir, kartu dan register sub
sistem pelayanan kontrasepsi 15
BAB III (PENUTUP)

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Ketersediaan data yang akurat di dalam kesertaan ber KB merupakan kunci utama bagi BKKBN
dalam melakukan perencanaan dan menerapkan strategi yang tepat bagi Program Kependudukan,
Kelurga Berencana dan Pembangunan Keluarga. Selain itu, data pelayanan kontrasepsi juga dapat
dimanfaatkan oleh Pemerintah daerah sebagai dasar untuk melaksanakan kebijakan program
pemerintah daerah.
Dalam rangka menunjang ketersediaan data dan informasi bagi pengelolaan program
kependudukan, keluarga berencana dan pembangunan keluarga terutama yang berkaitan dengan
data potensi, proses kegiatan, dan hasil kegiatan pelayanan di berbagai tempat pelayanan KB
seperti puskesmas, Rumah sakit pemerintah dan swasta praktik dokter dan praktik bidan mandiri
serta jejaring faskes KB lainnya melalui sub sistem pencatatan dan pelaporan program
kependudukan, Keluarga berencana dan pembangunan keluarga maka disusunlah panduan
praktis sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi di tingkat klinik.
Panduan ini disusun untuk meningkatkan pemahaman petugas data pada tingkat klinik dalam
melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi sehingga data yang dilaporkan dari
tingkat klinik adalah data yang akurat dan sesuai dengan kondisi yang ada di lapangan.
Dalam penyusunan dan pengembangan panduan praktis ini juga didasarkan kepada beberapa hal
yaitu program:
1) Bahwa proses pengelolaan data rutin pelayanan KB yang berkaitan dengan data potensi
tempat pelayanan KB, hasil pelayanan KB, dan mutase alkon yang dilakukan oleh petugas
pengelola data mulai dari tempat pelayanan KB sampai dengan tingkat pusat harus
dilakukan sebagai bukti nyata (evidence base) dan pemenuhan akuntabilitas
publik dari kegiatan pelaksanaan dari kegiatan pelaksanaan pelayanan KB kepada
masyarakat di wilayah tersebut.
2) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB yang dikumpulkan merupakan
variable data yang digunakan sebagai bahan penentuan dan monitoring indikator
kinerja program. Oleh karena itu, pengertian atau defenisi operasional dari data dan
informasi yang dikumpulkan ini diberlakukan dalam sistem yang standar secara
nasional.

3) Data dan informasi terkait pelaksanaan pelayanan KB dikumpulkan secara cepat, tepat dan
akurat untuk memenuhi kebutuhan pengelolaan operasional program,
perencanaan dan evaluasi sasaran program kependudukan, Kb dan pembangunan
keluarga di berbagai tingkatan wilayah (tempat pelayanan KB, kecamatan,
Kabupaten/Kota, provinsi dan pusat)
2. Tujuan
Tujuan Penyusunan Buku Panduan Praktis ini adalah untuk memberikan panduan dan
meningkatkan pemahaman petugas pencatatan dan pelaporan tingkat klinik terhadap kaidah
pencatatan dan pelaporan yang sesuai dengan mekanisme yang seharusnya, sehingga data
pelayanan kontrasepsi yang yang dicatat dan dilaporkan benar-benar sesuai dengan kondisi yang
ada di lapangan.
3. Ruang lingkup
1. Sasaran
Pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluarga
berencana, dan pembangunan keluarga meliputi:
a. Potensi dan kegiatan pelayanan kontrasepsi di Faskes KB (Pemerintah/Swasta), Praktik
Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan jejaring Faskes Kb lainnya.
b. Hasil kegiatan Pelaynan Kontrasepsi, di FAskes KB (Pemerintah/Swasta), praktik
Dokter/Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB lainnya.
c. Keadaan alat-alat kontrasepsi tentang mekanisme pencatatan dan pelaporan
pelayanan kontrasepsi program kependudukan, keluaraga berencana, dan
pembangunan keluarga mulai dari faskes KB, Praktik dokter/praktik bidan mandiri dan
jejaring faskes KB lainnya sampai ke tingkat pusat.
2. Frekuensi Laporan
Data yang di catat terkait dengan pelayanan kontrasepsi dicatat setiap hari atau setiap
pelaksanaan kegiatan dilaporkan secara BULANAN atau TAHUNAN. Laporan secara
tahunan dilaporkan dalam bentuk K/0/KB/13 sedangkan laporan secara bulan
dilaporkan dalam bentuk F/II/KB/13.

3. Jangkauan
Jangkauan panduan praktis pelayanan kontrasepsi ini adalah para pengelola dan petugas
pelaksana pencatatan dan pelaporan dari tingkat pusat, provinsi, kabupaten/Kota, Faskes
KB, Praktik Dokter Mandiri, praktik Bidan Mandiri, jejaring faskes KB lainnnya, serta petugas
penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri.
4. Batas pengertian
Berikut ini merupakan beberapa pengertian dari istilah-istilah yang digunakan dalam Laporan
Bulanan Pelayanan Kontrasepsi:
1. Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan Kontrasepsi adalah suatu kegiatan mencatat dan
melaporkan berbagai aspek yang berkaitan dengan pelayanan kontrasepsi yang dilakukan oleh
Faskes KB Pemerintah maupun Swasta, Praktik Dokter/ Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring
Faskes KB lainnya sesuai dengan system yang telah ditetapkan.
2. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah setiap orang, termasuk orang asing
yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia yang telah membayar iuran. Peserta dalam
petunjuk teknis ini adalah pasangan suami istri.
3. Pelayanan Keluarga Berencana adalah pelayanan dalam upaya mengatur kelahiran anak,
jarak dan usia ideal melahirkan, mengatur kehamilan, melalui promosi, perlindungan, dan
bantuan sesuai dengan hak reproduksi untuk mewujudkan keluarga yang berkualitas melalui
pemberian pelayanan Keluarga Berencana (KB) termasuk penanganan efek samping dan
komplikasi bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
4. Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/
cara kontrasepsi dan atau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode
kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.
5. Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah
pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama
kali menggunakan alat/ cara kontrasepsi, dan atau yang kembali menggunakan metode
kontrasepsi setelah melahirkan/ keguguran.

6. KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/
alat/ obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah
melahirkan.
7. KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau
obat kontrasepsi setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.
8. Pasangan Usia Subur (PUS) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan
Nasional meliputi Pasangan Usia Subur peserta Jaminan Kesehatan Nasional yang tergolong
fakir miskin/ tidak mampu.
9. PUS Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Nasional meliputi Pasangan
Usia Subur yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak mampu serta belum mendaftar sebagai
peserta Jaminan Kesehatan nasional, dan juga Pasangan Usia Subur yang tergolong fakir
miskin dan tidak mampu atau Keluarga Pra Sejahtera/Keluarga Sejahtera I serta belum
mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Pelayanan Peserta KB Ulang adalah tindakan kepada peserta KB, meliputi penanganan
kasus kompilkasi berat, penanganan kasus kegagalan, pencabutan IUD dan implant,pelayanan
ganti cara, serta pelayanan kontrasepsi ulang,dengan penjelasan sebagai berikut:
Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat
pemakaian metode kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap
di Rumah Sakit;
Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya kehamilan pada peserta KB
yang masih memakai kontrasepsi;
Pelayanan Pencabutan IUD dan Implan adalah tindakan pelayanan pencabutan IUD
dan Implan yang disebabkan habis masa pemakaian.
Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang
berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh pesetra KB, karena
alasan tertenti dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.
Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan
memberikan kotrasepsi ulang Pil, Suntikan, dan Kondom, serta pemasangan ulang
kontrasepsi IUD dan implant dengan alasan komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti
jenis IUD dan Implan.
11. Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang
memberikan pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan

tingkat pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola dan pemerintah, pemerintah daerah, dan
atau swasta (termasuk masyarakat).
12. Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama , terdiri dari:
a) Puskesmas Pembantu (Pustu)
b) Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)
c) Pos Kesehatan Desa (Poskedes)
d) Pos Bersalin Desa (Polindes)
e) Praktik Bidan
f) Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan)
13. Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan
praktik secara mandiri/perorangan.
14. Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Madiri adalah PLKB/PKB atau
petugas yang ditunjuk sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontarasepsi oleh Praktik
Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang berada diwilayan kerjanya.
15. Status Fasilitas Kesehatan KB adalah status pemilikan atau pengelolaan Faskes KB yang
dibedakan atas 2 (dua) macam pemilikan, yaitu: Pemerintah dan Swasta.
Fasilitas Kesehatan KB Pemerintah adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola
dan dibiayai oleh pemerintah.
Misalnya: Faskes KB milik Pemerintah/Pemda (seperti Puskesmas/Rumah
Bersalin/Rumah Sakit), Faskes KB milik TNI, Faskes KB milik POLRI, dan Faskes KB
milik instansi pemerintah lainnya.
Fasilitas Kesehatan Swasta adalah fasilitas kesehatan KB yang dikelola dan dibiayai
oleh Swasta da atau LSOM.
Misalnya : Faskes KB milik NU, Faskes KB milik Muhammadiyah, Faskes KB milik PGI,
Faskes KB milik PERDHAKI, Faskes KB milik Walubi, Faskes KB milik Hindu, Faskes KB
milik Perusahaan, dan Faskes KB milik swasta lainnya.
11. Informed consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan
kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode suntikan, IUD, implant, Tubektomi
(MOW) dan Vasektomi setelah mendapatkan informed choice.

16. Daerah Khusus adalah daerah tertinggal, terpencil, perbatasan, dan kepulauan meliputi:
Daerah Tertinggal adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota)

yang masyarakat serta wilayahnya relative kurang berkembang dibandingkan daerah
lain dalam skala nasional.
Daerah Terpencil adalah daerah (desa/ kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota)
yang karena letak dana tau kondisi alam memiliki kesulitan, kekurangan atau
keterbatasan prasarana dan sarana perhubungan, pelayanan kesehatan, persediaan
kebutuhan 9 bahan pokok, serta kebutuhan sekunder lain, yang menimbulkan
kesulitan bagi penduduk yang tinggal di wilayah tersebut.
Daerah Perbatasan adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/ kota)
dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berbatasan langsung dengan
wilayah kedaulatan Negara tetangga, baik perbatasan darat dan laut.
Daerah Kepulauan adalah suatu gugus pulau, termasuk bagian pulau dan perairan
di antara pulau-pulau tersebut, dan lain-lain wujud alamiah yang hubungannya satu
sama lain demikian erat.
17. Desa/ Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/ kelurahan yang
memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan
dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam
menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah desa/
kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan
(Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.

BAB II
LANGKAH KEGIATAN
Kegiatan pencatatan pelayanan KB dilakukan pada faskes KB/jaringan/jejaring, yang menghasilkan

Peserta KB Baru (PB) dan Peserta KB ulangan. Selanjutnya, hasil pencatatan pelayanan KB
dilaporkan secara berjenjang ke tingkat lebih atas dengan menggunakan format kartu dan register,
pada waktu tertentu yang ditetapkan di setiap tingkatan wilayah.
1. Persiapan
Pada tahapan awal, petugas data klinik harrus mengetahui jenis blangko yang wajib diisi untuk
pelaporan pelayanan kontrasepsi. Jenis-jenis blangko pelayanan kontrasepsi meliputi:
1. Jenis-Jenis Blangko
Adapun pada proses pencatatan dan pelaporan yang dilaksanakan sampai dengan tingkat klinik
terdiri atas:
KARTU
1. Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13)

2. Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13)
3. Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)
REGISTER
1. Register Faskes KB (R/I/KB/13)

2. Register Alat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)
3. Buku Bantu hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri
(B/I/DBM/13)
FORMULIR
1. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri

(F/I/PH/DBM/13)
2. Laporan Bulanan Faskes (F/II/KB/13)
10 | P a g e Pelayanan kontrasepsi
2. Mekanisme Pencatatan dan Pelaporan
Mekanisme pencatatan dan pelaporan adalah alur yang harus dilakukan di dalam pencatatan
dan pelaporan sub sistem pelayanan kontrasepsi. Di dalam sub sistem ini, setiap kartu,
register, maupun formulir yang disebutkan sebelumnya harus di isi sesuai dengan
urutan yang telah ditentukan. Hal ini dilakukan agar output data yang dihasilkan memiliki
runtutan sumber yang jelas dan dapat dipertanggung jawabkan, sehingga data yang dicatat
pada tiap tahap memiliki sumber penguat.
Dalam mekanisme pencatatan dan pelaporan ini juga harus diperhatikan ketepatan waktu di
dalam penyampaian laporan, karena hal ini akan sangat berpengaruh terhadap penyampaian
laporan pada tahap selanjutnya.
Untuk Mekanisme pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi pada tingkat klinik adalah
seperti bagan yang di gambarkan pada gambar berikut.
Berikut ini mekanisme alur pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan kontrasepsi:
Laporan F/II/KB/13 dari Faskes dilaporkan ke kabupaten/ Kota secara manual. Namun,
tidak menutup kemungkinan jika Faskes KB atau petugas KB dapat melaporkan langsung
secara online dengan menggunakan aplikasi ini. Batas akhir melaporkan yaitu tanggal 7
setiap bulannya.
Kabupaten/Kota yang mampu melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan
program aplikasi rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 10 setiap bulannya.
Bagi kabupaten/Kota yang belum mampu melakukan pelaporan secara online, maka dapat
melaporkan hasil Rek.Kab.F/II/KB/13 kepada provinsi secara manual (via email).
Selanjutnya provinsi melakukan pelaporan secara online dengan menggunakan program
Aplikasi Statistik Rutin, batas akhir melaporkan yaitu tanggal 15 setiap bulannya.
Jika ada laporan susulan/ ralat masih dapat dilakukan untuk laporan 3 bulan terakhir dan
hanya dapat dilakukan antara tanggal 1 sampai 15
PELAKSANAAN
1. JARINGAN/JEJARING
A. Jaringan/jejaring, baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan, mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring

baru tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan
KB (K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya
untuk mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan
Faskes KB Induk.
2) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap saat,
guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai jaringan/jejaring
yang bersangkutan.
B. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya),
dibuatkan Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas
diri, catatan medik hasil skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan
alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB
berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan
Ulang).
C. Setiap peserta baru atau ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan
menggunakan alat/obat/cara kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan
Vasektomi, maka wajib dibuatkan Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan
tindakan medis.
D. Selain itu, peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13) oleh
jaringan/jejaring, yang akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai
peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke
jaringan/jejaring maka dicatat dalam K/I/KB/13.
E. Setiap hari pelayanan KB untuk peserta KB baru dan ulangan yang datang ke
jaringan/jejaring harus dicatat pada Register Pelayanan KB (R/I/KB/13). Pada setiap
akhir bulan dilakukan penjumlahan hasil pelayanan KB. R/I/KB/13 dibuat dalam
rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas entri data dan arsip bagi petugas
pencatat data.
F. Setiap terjadi mutasi alokon, baik persediaan (saldo awal), penerimaan,
pengeluaran untuk pelayanan KB, rusak, atau kadaluarsa, untuk semua
jenis alokon dan berdasarkan sumber alokonnya harus dicatat pada
Register Alat dan Obat Kontrasepsi (R/II/KB/13). Pada setiap akhir bulan
dilakukan penjumlahan penerimaan, pengeluaran, dan saldo akhir bulan.
R/II/KB/13 dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk petugas
entri data dan arsip bagi petugas pencatat data.
ALUR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KKB NASIONAL
BKKBN PUSAT DATA

MITRA KERJA
ENTRY
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
BKKBN PROVINSI MITRA KERJA
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
SKPD KB
MITRA KERJA
KAB/KOTA
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
KA UPT/PPLKB
Rek. Prov.K/0/KB/13
Tgl.7 Februari
Rek.Prov.F/II/KB/13
Bulanan Tgl.15
FASKES KB
JARINGAN JEJARING JARINGAN JEJARING

N
R/I/KB/13 R/II/KB/13 K/I/KB/13 K/IV/KB/13 F/I/PH/DBM/13
KETERANGAN
LAPORAN MANUAL
LAPORAN ONLINE
LAPORAN UMPAN BALIK
KOORDINASI
3. Tata Cara Pelaksanaan dan pengisian Kartu, Register dan Formulir
Dalam pelaksanaan pengisian penting untuk diketahuai bahwa semua jenis blangko, formulir
dan kartu yang berlaku saat ini adalah yang memiliki kode tahun 2013 atau memiliki
angka 13 dibelakang kode formulir, blangko dan kartu, misalnya:
K/0/KB/13
K/IV/KB/13
F/II/KB/13
Sedangkan untuk formulir, kartu ataupun register yang diakhiri dengan kode tahun selain angka
13, misalnya:
K/0/KB/10
K/IV/KB/08
F/II/KB/10
R/II/KB/10
Dinyatakan tidak berlaku lagi dalam mekanisme atau sistem pencatatan dan pelaporan
kontrasepsi. Hal ini sangat perlu diperhatikan karena terdapat informasi tambahan yang
harus diisikan pada blangko berkode tahun 13 yang tidak dimiliki pada blangko tahun-tahun
sebelumnya. Sehingga wajib untuk mengetahui blangko yang berlaku saat ini (blangko tahun 2013)
serta melakukan pencatatan dan pelaporan dengan menggunakan blangko tersebut.
4. BENTUK SERTA CARA PENGISIAN FORMULIR, KARTU DAN REGISTER SUB SISTEM
Pada bagian ini, akan menjelaskan tata cara pengisian dan urutan formulir, kartu dan register yang
harus diisi dalam sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi.
1. Kartu pendaftaran faskes Kb (K/0/KB/13)
Kartu K/0/KB/13 digunakan untuk pendaftaran baru dan ulang dari seluruh faskes KB. Pendaftaran
faskes KB baru dilakukan setiap saat setelah peresmian faskes KB, sedangkan pendaftaran ulang
faskes KB dilakukan setiap awal tahun anggaran (bulan Januari).
Kartu ini terdiri atas 2 bagian, yaitu formulir k/0/kb/13 dan formulir lampiran k/0/kb/13. Formulir
k/0/kb/13 berisi tentang identitas, potensi, jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring faskes
Kb lainnya, jumlah tenaga serta pelatihan yang pernah diikuti, sarana dan perlengkapan faskes KB,
serta penanggung jawab/pimpinan pada setiap fakes kb.
Sedangkan formulir lampiran k/0/kb/13 berisi tentang jumlah praktik dokter, bidan mandiri dan
jejaring faskes lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, praktik bidanmandiri dan
jejaring faskes kb lainnya, serta rincian nama dan alamat praktik dokter, bidan mandiri dan jejaring
faskes KB lainnnyayang ada di wilayah kerja/binaan faskes KB induk.
K/0/KB/13 dibuat setahun sekali dalam rangkap tiga, masing-masing lembar diperuntukkan:
Lembar ke 1 dikirimkan ke SKPD Kabupaten/Kota

Lembar ke 2 dikirim ke Dinas kesehatan Kabupaten/Kota
Lembar ke 3 untuk arsip
K/0/KB/13 sebagai pendaftaran ulang dikirim ke Faskes KB ke alamat yang dimaksud selambat-
lambatnya tanggal 7 Januari setiap tahun dan ditandatangani oleh penanggung jawab/pimpinan
faskes.
Berikut ini adalah bentuk dan cara pengisian lembar K/0/KB/13
Tata Cara Pengisian:
Keterangan Cara Pengisian Formulir: K/0/KB/13
I. IDENTITAS FASKES KB
Nama Faskes KB : Diisi dengan hurufhuruf yang menunjukkan nama Faskes KB yang bersangkutan.
Fasilitas Kesehatan KB (Faskes KB) adalah fasilitas yang mampu dan berwenang memberikan
pelayanan Keluarga Berencana, berlokasi dan terintegrasi di fasilitas kesehatan tingkat
pertama atau tingkat lanjutan, yang dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan atau
swasta (termasuk masyarakat).
No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode registrasi Faskes KB
yang bersangkutan.
Misal : Kode Faskes KB Pangkal Balam 18 09 007, maka pada kotak yang disediakan
diisi dengan angka 18 09 007.
1 8 0 9 0 0 7
1 2 3 4 5 6 7
Kotak 1 dan 2 : adalah nomor urut Kode Provinsi (Kode Kemendagri)

Kotak 3 dan 4 : adalah nomor urut Kode Kabupaten/Kota (Kode Kemendagri)
Kotak 5, 6 dan 7 : adalah nomor urut Faskes KB di Kab/Kota bersangkutan
Nama Kecamatan : Diisi dengan hurufhuruf yang menunjukkan Nama kecamatan dimana Faskes KB
tersebut berdomisili.
No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan di mana
Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).
Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan hurufhuruf yang menunjukkan Nama desa/kelurahan dimana
Faskes KB tersebut berdomisili.
No. Kode Desa/Kelurahan: Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode desa/kelurahan di
mana Faskes KB tersebut berdomisili (kode Kemendagri).
Alamat Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan alamat lengkap di
mana Faskes KB tersebut berdomisili.
Status Desa/Kelurahan Siaga : Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan status desa/kelurahan
di mana Faskes KB tersebut berdomisili.
1. Ya, untuk Faskes KB yang berada di desa/kelurahan siaga dimana desa/ kelurahan
tersebut memiliki minimal sebuah Pos Kesehatan Desa/Kelurahan (Poskesdes/
Poskeskel).
2. Tidak, untuk Faskes KB yang tidak berada di desa/kelurahan siaga (desa/
kelurahan yang tidak memilki Poskesdes/ Poskeskel).
Desa/Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/kelurahan yang

memiliki kemampuan dalam menemukan permasalahan yang ada, kemudian merencanakan
dan melakukan pemecahannya sesuai potensi yang dimilikinya, serta selalu siap siaga dalam
menghadapi masalah kesehatan, bencana dan kegawat daruratan. Kriterianya adalah
desa/kelurahan tersebut memiliki minimal 1 (satu) Pos Kesehatan Desa/ Kelurahan
(Poskesdes/Poskeskel) dengan tenaga minimal 1 (satu) orang bidan dan 2 (dua) orang kader.
Jenis Faskes KB : Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan jenis Faskes KB yang
bersangkutan, terdiri dari Faskes KB di: (1) Rumah Sakit (ada SK PKBRS), (2) Rumah Sakit (belum ada SK
PKBRS), (3) Rumah Bersalin, (4) Puskesmas, (5) Puskesmas Pembantu (Pustu), (6) Praktik Dokter (PD),
(7) Praktik Bidan Mandiri (PBM), dan (8) Lainnya.
Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri,
maka pada jenis Faskes KB pilih PD jika Praktik Dokter atau pilih PBM jika Praktik Bidan Mandiri.
Status dan Kepemilikan Faskes KB: Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan status dan
kepemilikan Faskes KB yang bersangkutan.
Status Faskes KB dikategorikan ke dalam 2 macam, yaitu:
Faskes KB Pemerintah adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Pemerintah.
Kepemilikan Faskes KB Pemerintah terdiri dari Faskes KB milik: (1) Dinkes, (2) TNI,
(3) Polri, dan (4) Instansi Pemerintah Lainnya (termasuk Faskes KB milik PT PELNI,
BUMN, BUMD, dan lain-lain).
Faskes KB Swasta adalah Faskes KB yang dikelola dan dibiayai oleh Swasta dan atau
LSOM. Kepemilikan Faskes KB Swasta terdiri dari Faskes KB milik: (1) NU, (2)
Muhammadiyah, (3) PGI, (4) PERDHAKI, (5) Walubi, (6) Hindu, (7) Perusahaan, dan
(8) Swasta Lainnya.
Jika Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri sudah memiliki nomor registrasi (no. kode Faskes KB) sendiri,
maka pada status Faskes KB pilih Swasta dan status kepemilikan KB pilih Swasta Lainnya.
Klasifikasi Faskes KB : Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan klasifikasi Faskes KB yang
bersangkutan.
Fasilitas Kesehatan KB Sederhana adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

KB yang meliputi: konseling, pemberian pil KB, suntik KB, kondom, penanggulangan
efek samping dan komplikasi sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan serta
upaya rujukan. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sederhana ini adalah
fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Fasilitas Kesehatan KB Lengkap adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sederhana ditambah dengan pemberian
pelayanan KB: pemasangan/pencabutan Implan, pemasangan/ pencabutan IUD dan
atau pelayanan Vasektomi. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB lengkap ini
adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Fasilitas Kesehatan KB Sempurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB lengkap ditambah dengan pemberian pelayanan
KB MOW. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan KB sempurna ini adalah fasilitas
kesehatan tingkat lanjutan.
Fasilitas Kesehatan KB Paripurna adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan
KB seperti pada fasilitas kesehatan KB sempurna ditambah dengan pelayanan
rekanalisasi dan penanggulangan infertilitas. Yang termasuk dalam fasilitas kesehatan
KB paripurna ini adalah fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Tanggal/Bulan/Tahun Diresmikan : Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan

tanggal, bulan dan tahun pada waktu Faskes KB tersebut diresmikan oleh pejabat yang berwenang.
Kerjasama dengan BPJS : Diisi dengan tanda centang () untuk menunjukkan status
kerjasama Faskes KB tersebut dengan BPJS. Jika diisi "Ya, secara langsung" maka Faskes KB memiliki
hubungan kerjasama dengan BPJS secara langsung. Jika diisi "Kerjasama dengan BPJS melalui Faskes KB
Induk" maka Faskes KB memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS secara tidak langsung yaitu melalui
Faskes KB Induk. Jika diisi Tidak, maka Faskes KB tidak memiliki hubungan kerjasama dengan BPJS.
Faskes KB Induk adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang mempunyai

wilayah kerja/binaan Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, serta Jejaring Faskes
KB Lainnya yang memberikan pelayanan KB.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang termasuk

didalamnya berupa: Puskesmas atau yang setara, Praktik Dokter, Klinik Pratama
atau yang setara, serta Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara.
Rata-Rata Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Tiap Bulan: Diisi dengan angka-angka

yang menunjukkan rata-rata jumlah pelayanan kontrasepsi (IUD, Kondom, Implan,
Suntikan, dan Pil) setiap bulan yang dilayani oleh Faskes KB bersangkutan.
II. JEJARING FASKES KB

Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring
Faskes KB Lainnya (tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) yang ada di wilayah kerja Faskes KB
Induk yang bersangkutan (hanya diisi untuk Puskesmas Faskes KB yang mempunyai Praktik Dokter, Praktik
Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya di wilayah kerjanya).
Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan
praktek secara mandiri/perorangan.
Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari : Puskesmas Pembantu (Pustu), Pos
Pelayanan terpadu (Posyandu), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Pos Bersalin Desa
(Polindes), Praktik Bidan, dan Praktik Dokter (bagi yang belum bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan).
III. TENAGA FASKES KB
Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah tenaga Faskes KB (termasuk tenaga yang dimiliki
oleh Jejaring Faskes KB yang tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB), menurut jenis tenaga, serta
kegiatan pelatihan teknis pelayanan dan R/R yang pernah diikuti oleh tenaga Faskes KB bersangkutan.
Apabila jenis tenaga belum dimiliki, atau terdapat jenis tenaga yang belum pernah dilatih, maka pada kotak
yang disediakan diisi dengan angka 0 (nol).
IV. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB

Kotakkotak yang disediakan diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah masingmasing jenis
sarana dan perlengkapan yang dimiliki oleh Faskes KB (termasuk sarana dan perlengkapan yang dimiliki
oleh Jejaring Faskes KB yang tidak memiliki no. registrasi sebagai Faskes KB) dengan kondisi masih bisa
dipakai. Kolom sarana perlengkapan faskes dapat diisi dari daftar inventarisasi
barang/perlengkapan yang ada di faskes
PIMPINAN FASKES KB
Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan Nama pemimpin Faskes KB yang bersangkutan, tanda tangan,
Nama jelas, NIP dan diberi stempel Faskes KB.
LAMP.K/0/KB/13
Lampiran K/0/KB/13
NO. JUMLAH JEJARING FASKES KB YANG ADA
1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER
2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI
3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA
NAMA PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN ALAMAT PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI /
NO.
MANDIRI / JEJARING FASKES KB LAINNYA JEJARING FASKES KB LAINNYA
(1) (2) (3)
I. PRAKTIK DOKTER
JUMLAH
II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI
JUMLAH
III. JEJARING FASKES KB LAINNYA
JUMLAH
Keterangan Cara Pengisian Lampiran Formulir K/0/KB/13
Lampiran K/0/KB/13 diisi dengan nama dan alamat Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan Jejaring Faskes Kb Lainnya yang belum
memiliki no. registrasi Faskes KB sendiri dan menginduk ke Faskes KB Induk (Puskesmas).
1. JUMLAH PRAKTIK DOKTER yang Ada : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter yang
ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
2. JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI yang Ada : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Bidan
Mandiri yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
3. JUMLAH JEJARING FASKES KB yang Ada : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Jejaring Faskes Kb
Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
4. Tabel I : Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Praktik Dokter yang
(PRAKTIK DOKTER) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Kolom 1 (Nomor Urut) : Diisi dengan angka-angka yang telah baku, menunjukkan nomor urut
dari Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja/jejaring Faskes KB Induk
yang bersangkutan.
Kolom 2 (Nama Praktik Dokter) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama - nama
dari Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang
bersangkutan.
Kolom 3 (Alamat Praktik Dokter) : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku,
menunjukkan alamat tempat Praktik Dokter yang ada di wilayah kerja
Faskes KB Induk yang bersangkutan.
5. Tabel II : Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Praktik Bidan Mandiri yang
(PRAKTIK BIDAN MANDIRI) ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Praktik Bidan Mandiri ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang
bersangkutan.
Kolom 2 (Nama Praktik Bidan Mandiri) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama - nama
dari Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk
yang bersangkutan.
Kolom 3 (Alamat Praktik Bidan Mandiri) : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku,
menunjukkan alamat tempat Praktik Bidan Mandiri yang ada di wilayah
kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
6. Tabel III : Menunjukkan rincian nama dan alamat dari Jejaring Faskes KB Lainnya
(JEJARING FASKES KB LAINNYA) yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
Jejaring Faskes KB Lainnya ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang
bersangkutan.
Kolom 2 (Nama Jejaring Faskes KB Lainnya) : Diisi dengan huruf-huruf yang telah baku, menunjukkan nama-nama
dari Jejaring Faskes KB Lainnya yang ada di wilayah kerja Faskes KB
Induk yang bersangkutan.
Kolom 3 (Alamat Jejaring Faskes KB : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang telah baku,
Lainnya) menunjukkan alamat tempat praktik dari Jejaring Faskes KB Lainnya
yang ada di wilayah kerja Faskes KB Induk yang bersangkutan.
1. K/0/KB/2013 wajib diisi oleh setiap faskes jejaring yang ada di wilayah kecamatan, kemudian
kartu pendaftaran K/0/KB/2013 tersebut harus dilaporkan dan dilakukan perekapan oleh
Faskes Induk
2. Untuk faskes Induk, wajib menngisikan jumlah jejaring dokter dan bidan madiri serta fasilitas
kesehatan yang ada di wilayahnya, karena hal ini akan sangat berkaitan dan menentukan
Formulir F/II/KB yang akan dilaporkan secara online.
3. Untuk faskes jejaring wajib mencantumkan jumlah tenaga dokter, bidan dan perawat yang ada
di faskesnya karena hal ini akan sangat berkaitan dan menentukan Formulir F/II/KB yang akan
dilaporkan secara online.
4. Bagi faskes jejaring baik yang sudah maupun belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan,
wajib mengisi K/0/KB/13 dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring baru
tersebut membuat atau mencatat Kartu Pendaftaran Tempat Pelayanan KB
(K/0/KB/13), selanjutnya dikirimkan segera kepada faskes KB induknya untuk
mendapatkan nomor kode register dan persetujuan dari Pimpinan Faskes KB Induk.
b) Jaringan/jejaring dapat melakukan pemutakhiran data K/0/KB/13 setiap
saat, guna perbaikan/penyesuaian data dan informasi mengenai
jaringan/jejaring yang bersangkutan.
2. KARTU STATUS PESERTA KB (K/IV/KB/13)
K/IV/KB/13 dibuat untuk setiap pengunjung baru faskes KB, yaitu peserta Kb baru maupan lama
yang pindahan dari faskes Kb atau tempat pelayanan KB lain. Sedangkan untuk pelayanan di
praktik Dokter/Bidan Mandiri menggunakan kartu pasien yang sudah ada pada masing-masing
praktik Dokter/Bidan Mandiri. Kartu K/IV/KB/13 ini berfungsi untuk mencatat identitas, catatan
medik hasil skrining atau pemeriksaaan dan kunjungan ulang peserta KB, dan kartu ini terdiri atas
2 halaman.
Halaman depan K/IV/KB/13 terdiri atas
Bagian pertama yang terdiri atas data dasar peserta KB

Bagian kedua yang terdiri atas data kesertaan ber KB
Bagian ketiga berisi tentang anamneses, dan hasil pemeriksaan fisik
Bagian keempat berisi tentang kesimpulan dari informasi tiga bagian sebelumnya
Halaman Belakang berisi mengenai kunjungan ulang untuk mencatat tanggal dating, haid terakhir,
efek penggunaan alat kontrasepsi, tanggal dipesan kembali, dan tanggal dicabut (khusus implant
dan IUD)
K/IV/KB/13
I. Nomor Kode Faskes KB II. Nomor Seri Kartu :

Provinsi Kab/Kota FASKES Nomor urut Tahun
KARTU STATUS PESERTA KB

III. Nama Peserta KB : IV. Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur Istri /
V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri

1. Tidak Tamat SD 2. Tamat SD 3. Tamat SLTP Suami Istri
4. Tamat SLTA 5. Tamat PT
VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

1. Pegawai Pemerintah 4. Nelayan Suami Istri
IX. Tahapan KS : 2. Pegawai Swasta 5. Tidak bekerja
3. Petani 6. Lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X. Status Peserta Jaminan : 1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran

Kesehatan Nasional
2) Peserta JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran
(JKN)
3) Bukan Peserta JKN
Tahun Bulan
XI. Jumlah anak hidup XII. Umur anak terkecil
Laki-laki Perempuan
XIII. Status Peserta KB XIV. Cara KB terakhir

1. Baru Pertama kali 1. IUD 2. MOW 3. MOP
2. Pernah pakai alat KB berhenti sesudah bersalin/keguguran 4. Kondom 5. Implan 6. Suntikan
7. Pil
XV. Penapisan (Skrining) untuk menentukan alat kontrasepsi yang dapat digunakan calon peserta KB.
Petunjuk : Periksalah keadaan berikut ini dan hasilnya ditulis dengan angka atau tanda centang (V) pada kotak yang tersedia.
Penapisan (Skrining) hanya boleh dilakukan oleh pelaksana yang telah dilatih dalam pelayanan kontrasepsi.
Anamnese
1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak

Tanggal Bulan Tahun
3. Jumlah GPA :
Gravida (Kehamilan) Partus (Persalinan) Abortus (Keguguran)
4. Menyusui : 1) Ya 2) Tidak
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya
a. Sakit kuning
b. Perdarahan pervaginam yang

tidak diketahui sebabnya - Bila semua jawaban TIDAK, dapat diberikan salah satu dari cara
KB (kecuali IUD dan MOW).
c. Keputihan yang lama
- Bila salah satu jawaban YA , rujuk ke dokter.
d. Tumor
- Payudara
- Rahim
- Indung telur
Pemeriksaan
6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg
8. Tekanan Darah :
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau 10. Posisi Rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi
MOW dilakukan pemeriksaan dalam :
Tidak Ya
Bila semua jawaban TIDAK, pemasangan IUD atau tindakan
a. Tanda - tanda radang
MOW dapat dilakukan. Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke
dokter.
b. Tumor/keganasan ginekologi
11. Pemeriksaan tambahan

(khusus untuk calon MOP dan MOW) Tidak Ya
Bila semua jawaban TIDAK, dapat dilakukan Vasektomi. Bila
a. Tanda-tanda diabetes
salah satu jawabannya YA, maka rujuklah ke FASKES/RS yang
lengkap.
b. Kelainan pembekuan darah
c. Radang orchitis/epididymitis
d. Tumor/keganasan ginekologi
12. Alat kontrasepsi yang boleh dipergunakan: IUD MOW MOP Kondom Implan Suntikan Pil *)
XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :

1. IUD 2. MOW 3. MOP 4. Kondom XVII. Tanggal dilayani **) ..
5. Implan 6. Suntikan 7. Pil Tanggal Bulan Tahun
XVIII. Tanggal dipesan XIX. Tanggal dicabut

kembali Tanggal Bulan Tahun (khusus Implan/IUD) Tanggal Bulan Tahun
XX. Penanggungjawab Pelayanan KB

KETERANGAN : Dokter/Bidan/Perawat Kesehatan
*) Coret yang tidak perlu / yang tidak boleh diberikan.
**) Ditulis gratis untuk pelayanan tidak bayar
( . )
NIP.
FORM KUNJUNGAN ULANG:
KUNJUNGAN ULANG
Tanggal Haid Terakhir Berat Tekanan AKIBAT PENGGUNAAN KONTRASEPSI Tanggal Dipesan
PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN
Datang Tanggal Badan Darah Kembali
Komplikasi Berat Kegagalan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Komplikasi yang perlu dicatat :

Ekspulsi/migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi/abses, hematoma,
pendarahan yang perlu perawatan, translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.
Kegagalan : ., .
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat kontrasepsi.
Pimpinan Faskes KB
( .... )
NIP. .
YANG HARUS
DIPERHATIKAN DALAM
PENGISIAN K/IV/KB/13
1. Kartu K/IV/KB memiliki keterhubungan dengan kartu peserta KB (K/I/KB) serta Informed Consent,
karena di dalam K/IV.KB terdapat keterangan jenis alkon yang sedang dan akan digunakan, oleh
karena itu, penting untuk mengisi K/IV/KB dan melihatnya kembali di dalam pengisian kartu peserta
kb dan informed consent
2. Setiap peserta KB baru maupun lama (ganti cara atau pindahan dari faskes KB lainnya), dibuatkan
Kartu Status Peserta KB (K/IV/KB/13) yang terdiri dari data-data identitas diri, catatan medik hasil
skrining dalam pelayanan, dan pemilihan penggunaan alat/obat/cara kontrasepsi yang tepat bagi
peserta KB. Selanjutnya, setiap peserta KB berkunjung ulang ke jaringan/jejaring maka dicatat
dalam K/IV/KB/13 (Kunjungan Ulang).
3. Setiap melakukan skrining status peserta KB (K/IV/KB/13), Setiap peserta baru atau
ganti cara yang akan diberikan tindakan pelayanan menggunakan alat/obat/cara
kontrasepsi Suntikan, IUD, Implan, Tubektomi, dan Vasektomi, maka wajib dibuatkan
Informed Consent sebagai bukti tertulis persetujuan tindakan medis.
INFORMED CONSENT
Informed Consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan kesediaan dan
kesiapan klien untuk ber-KB dengan metode IUD, Tubektomi (MOW), Vasektomi (MOP), dan Suntikan
setelah mendapatkan informed choice (proses pemilihan metode kontrasepsi oleh klien yang didasari pada
pemahaman tentang beberapa pilihan metode KB dan hal-hal yang terkait dengan metode yang dipilihnya).
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) Lembar untuk Kabupaten/Kota

Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Tindakan
IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN
Nama Faskes KB/RS/Praktik *): ..

Dokter/Praktik Bidan Mandiri Nomor Kode Faskes
Nomor Kode Faskes KB :
Nomor Klien
Nomor Klien / Nomor Seri Kartu :
(Sesuai dengan K/IV/KB)
Kode Keluarga Indonesia (KKI)
Kode Keluarga Indonesia (KKI) :
Umur
PERSETUJUAN KLIEN
Diisi Oleh Petugas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Tindakan Jenis Metode No.Kode
Wanita (Tuba) 01
Overative
N a m a : .. Pria (Vasa) 02
Implan 1 batang 03
Umur : Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Implan 2 batang 04
Pemasangan Implan 6 batang 05
Alamat lengkap : Jalan .. RT .. RW ..Kel/Desa IUD Cu 06
Kecamatan Kabupaten/Kota ...... IUD Lain-lain 07
Provinsi . Kode Pos .
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Setelah mendapat penjelasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILIH, maka saya selaku Wanita (Tuba) 08
Renakalisasi
KLIEN SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU Pria (Vasa) 09
PELAYANAN KONTRASEPSI SESUAI STANDAR PROFESI berupa : Implan 1 batang 10
Implan 2 batang 11
SUNTIKAN IUD IMPLAN MOW MOP **) Pencabutan Implan 6 batang 12
IUD Cu 13
IUD Lain-lain 14
PERSETUJUAN SUAMI/ISTERI KLIEN
Tindakan Jenis Metode No.Kode
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Implan 1 batang 15
Implan 2 batang 16
Pencabutan dan
N a m a : .. Implan 6 batang 17
Pemasangan
IUD Cu 18
Umur : Tahun, Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) IUD Lain-lain 19
Alamat lengkap : Jalan .. RT .. RW ..Kelurahan/Desa - Isilah kode ke dalam kotak pada pojok kanan atas
Kecamatan Kabupaten/Kota .. sesuai tindakan yang akan diberikan
Provinsi . Kode Pos . - Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap
bulan bersama dengan F/II/KB ke Instansi yang
Selaku SUAMI/ISTERI *) klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan medik dan atau mengelola program KB pada tingkat Kab/Kota
pelayanan kontrasepsi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK yang akan diberikan.
.., ..........
Yang memberi pelayanan konseling Klien Suami/Isteri Klien *)

Dokter/Bidan/Perawat *)
(..) (..) (..)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

**) beri tanda
Lembar Belakang
CHECK LIST UNTUK PROVIDER
No Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider Ya Tidak

1. Untuk alat kontrasepsi Suntikan/IUD/Implan/MOW/MOP *) Apakah telah dijelaskan tentang :
a. Cara kerja
b. Kontraindikasi
c. Effek samping, Komplikasi dan Kegagalan
d. Keuntungan dan Kerugian Pemakaian
2. Untuk tindakan follow-up apakah telah dijelaskan tentang :

a. Jadual/waktu kunjungan ulang
b. Tempat pelayanan
3. Untuk Sterilisasi (MOW/MOP) Apakah sudah dijelaskan mengenai :

a. Persyaratan MOW/MOP
b. Persyaratan Rekanalisasi
c. Keberhasilan Rekanalisasi
4. Bagi calon peserta IUD/Implan *) apakah sudah dijelaskan kapan jadual pencabutan IUD/Implan nya
5. Untuk klien yang akan dicabut IUD/Implan *) apakah sudah dijelaskan tentang resiko Pencabutannya ?
6. Bagi peserta IUD/Implan yang akan menjalani pencabutan, Apalah sudah ditanyakan kapan tanggal
pencabutan yang seharusnya ?
Kalau Ya, kapan ?

Tanggal Bulan Tahun
7. Pencabutan ini termasuk dalam kategori ? 1. Pencabutan dini

(isi kotak jawaban dengan nomor 2. Pencabutan pada waktunya
jawaban sebelah kanan yang sesuai) 3. Pencabutan terlambat
CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN
Catatan seluruh tindakan yang dilakukan :

A. Metode : ..
..
B. Keberhasilan tindakan (apakah ditemukan adanya efek samping, komplikasi dan penyakit lainnya) :
Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan, telah memenuhi standar mutu pelayanan yang
ditetapkan.
Tanggal, bulan dan tahun diberikan tindakan :
tanggal bulan tahun
Yang Melaksanakan Tindakan,

Dokter/Bidan, *)
()
*) coret yang tidak perlu
Yang harus
diperhatikan dalam
pengisian Informed
consent
1. Apabila terjadi perubahan penggunaan alat kontrasepsi yang dicabut dan yang
dipasang, maka kode tindakan yang ditulis adalah kode tindakan pemasangan alat
kontrasepsi saja, karena informasi kode alat kontrasepsi sebelumnya sudah tertera
pada kartu K/IV/KB/13
KARTU PESERTA KB (K/I/KB/13)
Adalah kartu yang dipergunakan sebagai tanda pengenal dan tanda bukti diri setiap peserta KB, diberikan
terutama kepada peserta KB baru, oleh faskes KB (pemerintah/swasta) atau oleh praktik Dokter/Bidan
Mandiri/jejaring Faskes KB lainnya, kartu ini juga dapat digunakan untuk mencari kembali kartu Status
Peserta KB (K/IV/KB/13) bagi pengunjung ulangan, kesertaan keluarga/PUS ber-KB dalam wilayah
binaanya.
Apabila kartu peserta KB (K/I/KB/13) hilang atau rusak dan tidak dapat dimanfaatkan lagi, maka peserta
KB yang bersangkutan dianjurkan untuk meminta ganti kartu peserta KB baru di faskes KB atau praktik
Dokter/Bidan Mandiri/
Metode Kontrasepsi : ......................................................
K/I/KB/13 Tgl/Bln/Thn Mulai Dipakai :
KARTU Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas

(Khusus Implan/IUD)
:
PESERTA KB DIPESAN
KETERANGAN
KEMBALI
Nama Peserta KB : ......................................................
Nama Suami/Istri : ......................................................
Tgl. Lahir/Umur Istri : ......................................................
Alamat Peserta KB : ......................................................
......................................................
Tahapan KS : ......................................................
Status Peserta Jaminan : Peserta JKN :

Kesehatan Nasional (JKN)
Penerima Bantuan Iuran
Bukan Penerima Bantuan Iuran
Bukan Peserta JKN
Nomor Seri Kartu :
Nama Faskes KB : ......................................................
Nomor Kode Faskes KB :
................... , .......................................
Penanggung jawab Faskes KB/
Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri,
(..................................)
Halaman Depan Halaman Belakang
YANG HARUS
DIPERHATIKAN
DALAM PENGISIAN
K/I/KB/13
1. peserta KB juga dibuatkan Kartu Peserta KB (K/I/KB/13)oleh jaringan/jejaring, yang

akan digunakan sebagai tanda pengenal dan bukti diri sebagai peserta KB.
Selanjutnya, setiap peserta KB yang melakukan kunjungan ulang ke jaringan/jejaring
maka dicatat dalam K/I/KB/13.
2. Dalam kartu peserta KB, wajib untuk mengisi status peserta jaminan kesehatan,
karena informasi ini akan berkaitan dengan formulir F/II/KB sehingga apa bila
informasi ini dilewati, akan berpengaruh terhadap data peserta KB JKN
3. Khusus untuk peserta KB hasil Pelayanan Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri,
Peserta KB yang diberi K/I/KB/13 pada muka/halaman depan bagian ke 3 (nama dan
Nomor kode faskes KB serta nomor seri Peserta KB tidak perlu diisi.
Register Hasil pelayanan KB di Faskes KB (R/I/KB/13)
Adalah catatan yang dibuat di faskes Kb dengan tujuan untuk mempermudah petugas faskes dalam
membuat laporan bulanan faskes (F/II/KB/13). R/I/KB/13 adalah catatan yang membuat semua hasil
kegiatan pelayanan faskes KB yang dilakukan setiap hari pelayanan, baik yang dilakukan di dalam maupun
di luar faskes KB. Setelah lembar yang bersangkutan terisi penuh, ditutup dengan jumlah hasil kegiatan
pelayanan. Setiap akhir bulan, register ditutup dan datanya dijumlahkan. Data akhir nulan adalah
merupakan hasil penjumlahan dari hasil pelayanan selama satu bulan yang dicatat pada halaman-halaman
sebelumnya. Pada bulan berikutnya, pencatatan dimulai dengan halaman baru.
Blangko Register Hasil pelayanan KB di Faskes KB (R/I/KB/13)
R/I/KB/13
REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI FASKES KB

NAMA FASKES KB : .................................. BULAN : ...................................
NOMOR SERI KARTU HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
GANTI CARA
PEMBERIAN PESERTA JAMINAN
JUMLAH PESERTA JAMINAN
UMUR INFORMED KESEHATAN PENCABUTAN PEMBERIAN
TANGGAL NAMA ALAMAT ANAK PB MENURUT KESEHATAN NASIONAL
ISTRI PB NASIONAL KOMPLI INFORMED PELAYANAN
CONSENT PB
HIDUP METODE PB KPS PASCA KEGA CONSENT
LAMA BARU (UNTUK IUD, PASCA KASI KE METODE KONTRASEPSI
KONTRA DAN KS I PERSALINA GALAN
MOW, MOP, KEGUGURAN PENERIMA BUKAN BERAT (UNTUK IUD,
KONTRASEPSI ULANG PENERIMA
BUKAN
SEPSI N
PENERIMA MOW, MOP, PENERIMA
IMPLAN, BANTUAN IUD IMPLAN BANTUAN
SUNTIK) BANTUAN IMPLAN, BANTUAN
IURAN IURAN
IURAN SUNTIK) IURAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
IUD (I)
MOW (OW)
JUMLAH MOP (OP)

HASIL
PELAYA
KONDOM (K)
NAN
PESERTA
KB IMPLAN (IPN)
SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
Keterangan Cara Pengisian Formulir: R/I/KB/13
Nama Faskes KB : Diisi dengan nama Faskes KB yang melakukan pelayanan kontrasepsi.
Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan
dan tahun pelayanan.
TABEL R/I/KB/13
1. Kolom 1 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan tanggal, bulan dan tahun
pelayanan, pencatatan dimulai mencatat hari pertama pelayanan
dilakukan, selanjutnya secara berurut tanggal berikutnya dalam bulan
bersangkutan. Catatan: Setiap hari pelayanan, tanggal cukup diisi satu kali.
2. Kolom 2 dan 3 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor seri kartu peserta KB
yang bersangkutan. (Kolom 2 untuk peserta KB lama, kolom 3 untuk
peserta KB baru).
Catatan: Pengunjung Faskes yang mempunyai K/I/KB/13 dari tempat pelayanan lain,
datang hanya untuk mendapatkan pelayanan/alat kontrasepsi (tidak pindah Faskes), maka
nomor seri kartunya harus diisi pada kolom 2, dan tidak perlu dibuatkan K/I/KB/13 baru.
3. Kolom 4 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan nama peserta KB yang

dilayani, baik peserta KB baru maupun lama.
4. Kolom 5 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan alamat peserta KB yang

dilayani.
5. Kolom 6 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB yang

dilayani jika peserta KB berjenis kelamin perempuan atau umur istri dari
peserta KB jika peserta KB berjenis kelamin laki-laki.
6. Kolom 7 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang

masih hidup, yang dimiliki peserta KB.
7. Kolom 8 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi

yang kontrasepsi yang dipilih oleh peserta KB baru setelah diberikan
informed consent informasi mengenai baik/buruknya dan resiko
penggunaan alat kontrasepsi yang dipilih (untuk IUD, MOW,
MOP, Implan, dan Suntikan).
Kode huruf alat kontrasepsi:

- IUD = I - MOP = OP - Implan = IPN - Pil = P
- MOW = OW - Kondom = K - Suntikan = S

yang digunakan peserta KB baru.
Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara
kontrasepsi 36ana tau pasangan usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi
setelah melahirkan/keguguran.

yang digunakan peserta KB baru, apabila peserta KB baru tersebut adalah
termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) 36ana tau Keluarga Sejahtera I (KS
I).
Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia
subur dari Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali
menggunakan alat/cara kontrasepsi, 36ana tau pasangan usia subur dari Keluarga Pra
Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah
melahirkan/keguguran.
yang digunakan peserta KB baru Pasca Persalinan.
KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan

metode/alat/obat kontrasepsi segera setelah melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu
setelah melahirkan.
yang digunakan peserta KB baru Pasca Keguguran.
KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi
setelah mengalami keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.
12. Kolom 13 dan 14 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi
yang digunakan bagi peserta KB baru Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
(kolom 13 untuk peserta KB baru yang merupakan Penerima Bantuan
Iuran dan kolom 14 untuk peserta KB baru yang Bukan Penerima Bantuan
Iuran).
Pasangan Usia Subur (PUS) Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN meliputi Pasangan Usia Subur
peserta JKN yang tergolong fakir miskin/tidak mampu.
PUS Bukan Penerima Bantuan Iuran JKN meliputi Pasangan Usia Subur peserta JKN yang tidak
tergolong fakir miskin dan tidak mampu.
PUS Bukan Peserta JKN meliputi Pasangan Usia Subur yang tidak tergolong fakir miskin dan tidak
mampu serta belum mendaftar sebagai peserta Jaminan Kesehatan Nasional.
13. Kolom 15 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat kontrasepsi
(IUD, MOW, MOP dan Implan) yang digunakan oleh peserta KB lama, yang
berkunjung ulang karena mengalami komplikasi berat.
Pelayanan Komplikasi Berat adalah pelayanan terhadap gangguan kesehatan akibat

pemakaian alat kontrasepsi, yang harus dilayani secara intensif dan perlu rawat inap di
Rumah Sakit.
14. Kolom 16 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode jenis alat kontrasepsi
(IUD, MOW, MOP dan Implan) yang digunakan oleh peserta KB lama,
karena mengalami kegagalan.
Pelayanan Kegagalan adalah pelayanan terhadap terjadinya kehamilan pada peserta KB yang
masih memakai kontrasepsi.
15. Kolom 17 dan 18 : Diisi dengan tanda centang ( ) untuk menunjukkan peserta KB
yang melakukan pencabutan IUD atau Implan.
yang digunakan bagi peserta KB lama yang ingin ganti cara ke metode
kontrasepsi IUD, MOP, MOW, Implan, dan Suntikan.
yang digunakan bagi peserta KB lama yang akan ganti cara ke metode
kontrasepsi lain.
Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang
berbeda dengan metode kontrasepsi yang dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan
tertentu dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.
yang digunakan bagi peserta KB lama yang melakukan
pelayanan/pemberian kontrasepsi ulang.
Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan memberikan kontrasepsi ulang
untuk Pil, Suntikan, dan Kondom, serta pemasangan ulang kontrasepsi IUD dan Implan dengan alasan
komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti jenis IUD dan Implan.
19. Kolom 22 dan 23 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi
yang digunakan oleh peserta KB lama Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
(kolom 22 untuk peserta KB JKN Penerima Bantuan Iuran dan kolom 23
untuk peserta KB JKN Bukan Penerima Bantuan Iuran).
Pada bagian bawah dari register ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera
pada kolom 8 23 menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi yang dipakai
oleh peserta KB.
Register Alat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)
Adalah register yang dibuat sebagai sumber data bagi tenaga administrasi/petugas R/R faskes
KB dalam mengisi laporan Bulanan Faskes KB (F/II/KB/13), khususnya untuk tabel III persediaan
alat kontasepsi. Setiap hari pelayanan, semua penerimaan dan pengeluaran alat kontrasepsi dicataat pada
kolom yang disediakan menurut jenis alat kontrasepsi, baik yang digunakan untuk pelayanan di faskes KB,
praktik dokter, praktik bidan mandiri, dan jejaring faskes KB lainnya yang berada di wilayah kerja faskes
KB Induk bersangkutan, maupun dari dan untuk saluran desa (PPKBD/Sub PPKBD). Setiap bulan pencatatan
dilakukan pada halaman baru.
Untuk saluran Desa, penerimaan kembali dan pengeluaran kontrasepsi pil dan kondom dari dan kepada
SUB PPKBD dan PPKBD, pada kolom pil dan kondom diisi jumlah yang diterima dan dikeluarkan, sedangkan
nama Sub PPKBD dan PPKBD yang Menyerahkan dan Menerima dicatat pada Kolom Keterangan Sesuai
Dengan tanggal penerimaan dan pengeluaran.
R/II/KB/13
REGISTER ALAT KONTRASEPSI FASKES KB

BULAN :
IUD KONDOM IMPLAN SUNTIKAN PIL

NO. TANGGAL MUTASI ALKON KETERANGAN
(unit) (lusin) (set) (vial) (strip)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
SISA BULAN LALU
DITERIMA BULAN INI
TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI
DIKELUARKAN BULAN INI
TOTAL PENGELUARAN BULAN INI
SISA AKHIR BULAN INI
CATATAN : Ditulis jumlah yang rusak, diberikan ke PPKBD, dipinjam oleh Faskes KB lain ..., ..
menurut metode kontrasepsi pada kolom keterangan Pimpinan Faskes KB
( ....)
NIP.
YANG HARUS
DIPERHATIKAN DALAM
PENGISIAN R/II/KB/13
1. Dalam pengisian jumlah sisa bulan lalu dengan bulan yang diisikan (bulan ini), selain
menghitung secara fisik, juga harus melihat angka laporan pada bulan sebelumnya,
jumlah yang tersisa pada bulan lalu harus sama dengan jumlah yang ada pada bulan
ini, agar tidak terjadi perbedaan jumlah persediaan obat dan alkon pada laporan
tingkat selanjutnya.
2. Apabila ada perbedaan angka bulan lalu dengan bulan sekarang, harap diberikan
keterangan pada kolom keterangan (apabila terjadi penarikan karena kerusakan atau
kadaluarasa)
Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Praktik Dokter/Praktik Bidan mandiri (B/I/DBM/13)
Buku ini dipergunakan sebagai sarana untuk mencatat pemberian informed consent peserta KB baru (IUD,
MOW, MOP, Implant, dan suntikan), hasil pelayanan peserta KB baru menurut metode kontrasepsi, peserta
KB baru KPS dan KS I, peserta KB baru pasca persalinan, peserta KB baru pasca keguguran, pencabutan
IUD dan Implan, pemberian informed consent untuk pelayanan ganti cara, peserta KB ulang, pelayanan
ganti cara, serta pelayanan kontrasepsi ulang pada praktik dokter, praktik bidan mandiri, dan jejaring faskes
KB lainnnya(tidak mempunyai nomor registrasi faskes KB atau menginduk pada Faskes KB). Pengisian buku
bantu ini dilakukan oleh petugas/dokter/bidan dengan mengisikan angka pada kolom-kolom sesuai dengan
metode kontrasepsi yang dilayani setiap harinya, dan jumlahkan pada setiap bulan.
Blangko Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Praktik Dokter/Praktik Bidan mandiri
(B/I/DBM/13)
B/I/DBM/13 BUKU BANTU HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI

PADA PRAKTIK DOKTER DAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI
NAMA DOKTER/BIDAN *) : BIDAN JUNAIDAH BULAN: JULI 2013
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
KELUARGA GANTI CARA

JUMLAH PEMBERIAN
UMUR PB MENURUT PRA PENCABUTAN PEMBERIAN
TANGGAL NAMA ALAMAT ANAK INFORMED PELAYANAN
ISTRI METODE SEJAHTERA PASCA PASCA INFORMED
HIDUP CONSENT (UNTUK KE METODE KONTRASEPSI
KONTRA DAN PERSALINAN KEGUGURAN CONSENT (UNTUK
IUD, MOW, MOP, KONTRASEPSI ULANG
SEPSI KELUARGA IUD IMPLAN IUD, MOW, MOP,
IMPLAN, SUNTIK)
SEJAHTERA I IMPLAN, SUNTIK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
18-07-13 Ana Bernung 40 2 - - - - - - - I I -
Purwati Bernung 35 3 S S - - - - - - - -
Rena Bernung 25 3 - P P - - - - - - -
Agus Bernung 45 2 - K - - - - - - - -
20-07-13 Yanti Bernung 45 2 - - - - - - - - IPN
Titi Bernung 40 1 I I - I - - - - - -
Bety Bernung 40 3 - - - - - - - - - S
Sri Lestari Bernung 35 1 S S - - S - - - - -
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....
dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst dst
IUD (I) 2 2 2 1 1 1 3 3 5
MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
HASIL MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0
PELAYA
KONDOM (K) 10 10 0 0 15 20
NAN
PESERTA IMPLAN (IPN) 0 0 0 0 0 1 2 2 10
KB
SUNTIKAN (S) 15 15 15 0 2 20 20 27
PIL (P) 20 20 1 0 15 26
JUMLAH 17 47 47 2 3 1 1 25 55 88
Cara pengisian
Keterangan Cara Pengisian Formulir : B/I/DBM/13

Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi Pada Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri (B/I/DBM/13) diisi oleh Praktik Dokter, Praktik Bidan Mandiri, dan
Jejaring Faskes KB Lainnya yang tidak mempunyai nomor registrasi Faskes KB (menginduk pada Faskes KB Induk).
Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri adalah dokter atau bidan yang melaksanakan praktek secara mandiri/perorangan.
Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari : Puskesmas Pembantu
(Pustu), Pos Pelayanan terpadu (Posyandu), Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), Pos Bersalin Desa (Polindes), Praktik Bidan, dan Praktik Dokter (bagi
yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan).
Nama Dokter/Bidan : Diisi dengan nama Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang melakukan pelayanan kontrasepsi.
Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.
TABEL B/I/DBM/13
1. Kolom 1 : Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun pelayanan dilaksanakan oleh Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri.
2. Kolom 2 : Diisi dengan nama peserta KB yang dilayani.
3. Kolom 3 : Diisi dengan alamat tempat tinggal dari peserta KB yang dilayani.
4. Kolom 4 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan umur peserta KB yang dilayani jika peserta KB berjenis kelamin perempuan atau umur istri dari
peserta KB jika peserta KB berjenis kelamin laki-laki.
5. Kolom 5 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah anak yang masih hidup, yang dimiliki peserta KB.
6. Kolom 6 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB baru.
- IUD = I - MOP = OP - Implan = IPN - Pil = P
- MOW = OW - Kondom = K - Suntikan = S
Informed Consent adalah suatu persetujuan tindakan medis tertulis yang menyatakan kesediaan dan kesiapan klien untuk ber-
KB dengan metode IUD, Tubektomi (MOW), Vasektomi (MOP), dan Suntikan setelah mendapatkan informed choice (proses
pemilihan metode kontrasepsi oleh klien yang didasari pada pemahaman tentang beberapa pilihan metode KB dan hal-hal yang
terkait dengan metode yang dipilihnya).
7. Kolom 7 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru.
Peserta KB Baru adalah pasangan usia subur yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi dan atau pasangan
usia subur yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/keguguran.
8. Kolom 8 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru, apabila peserta KB baru tersebut
adalah termasuk Keluarga Pra Sejahtera (KPS) dan atau Keluarga Sejahtera I (KS I).
Peserta KB Baru Pra Sejahtera (KPS) dan Keluarga Sejahtera I (KS I) adalah pasangan usia subur dari Keluarga Pra Sejahtera
dan Keluarga Sejahtera I yang baru pertama kali menggunakan alat/cara kontrasepsi, dan atau pasangan usia subur dari
Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang kembali menggunakan metode kontrasepsi setelah melahirkan/
keguguran.
9. Kolom 9 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru Pasca Persalinan.
KB Pasca Persalinan adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan metode/alat/obat kontrasepsi segera setelah
melahirkan sampai dengan 42 hari/ 6 minggu setelah melahirkan.
10. Kolom 10 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan peserta KB baru Pasca Keguguran.
KB Pasca Keguguran adalah upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat atau obat kontrasepsi setelah mengalami
keguguran sampai dengan kurun waktu 14 hari.
11. Kolom 11 dan 12 : Diisi dengan tanda centang ( ) untuk menunjukkan peserta KB yang melakukan pencabutan IUD atau Implan.
12. Kolom 13 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB yang ingin ganti cara ke metode
kontrasepsi IUD, MOP, MOW, Implan, dan Suntikan.
13. Kolom 14 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB yang ingin ganti cara ke metode
kontrasepsi lain.
Pelayanan Ganti Cara adalah pemberian pelayanan jenis metode kontrasepsi baru yang berbeda dengan metode kontrasepsi
yang dipakai sebelumnya oleh peserta KB, karena alasan tertentu dan bukan karena alasan setelah melahirkan/keguguran.
14. Kolom 15 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukkan kode/jenis alat kontrasepsi yang digunakan bagi peserta KB yang melakukan pelayanan/pemberian
kontrasepsi ulang.
Pelayanan Kontrasepsi Ulang adalah pelayanan kepada peserta KB dengan memberikan kontrasepsi ulang untuk Pil, Suntikan,
dan Kondom, serta pemasangan ulang kontrasepsi IUD dan Implan dengan alasan komplikasi, habis masa pemakaian, atau ganti
jenis IUD dan Implan.
Pada bagian bawah dari buku bantu ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 6 - 15 menurut masing masing kategori dari
masing masing jenis kontrasepsi yang dipakai oleh peserta KB.
Lampiran Buku Bantu Hasil Pelayanan Kontrasepsi
Praktik Dokter/Praktik Bidan mandiri (B/I/DBM/13)
LAMPIRAN REGISTER ALAT KONTRASEPSI

B/I/DBM/13
PRAKTIK DOKTER / PRAKTIK BIDAN MANDIRI
BULAN : JULI 2013
IUD KONDOM IMPLAN SUNTIKAN PIL

NO. TANGGAL MUTASI ALKON KETERANGAN
(unit) (lusin) (set) (vial) (strip)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1. 01-07-2013 SISA BULAN LALU 14 30 20 48 37
DITERIMA BULAN INI
2. 01-07-2013 Dari Puskesmas Bernung 10 12 14 26 22
3. 04-07-2013 Pembelian 5 8 6 4 8
TOTAL PERSEDIAAN BULAN INI 29 50 40 78 67
DIKELUARKAN BULAN INI
1. 18-07-2013 Pelayanan KB 1 1 0 1 2
2. 20-07-2013 Pelayanan KB 2 20 5 26 30
3. 30-07-2013 Pelayanan KB 7 24 7 35 29
TOTAL PENGELUARAN BULAN INI 10 45 12 62 61
SISA AKHIR BULAN INI 19 5 28 16 6
BERNUNG, 31 JULI 2013

Praktik Dokter /
Praktik Bidan Mandiri,
( Bidan Junaidah )
Keterangan Cara Pengisian Formulir : LAMPIRAN B/I/DBM/13
Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun laporan
periode yang bersangkutan.
TABEL LAMPIRAN B/I/DBM/13

1. Kolom 1 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor urut.
2. Kolom 2 : Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan tanggal, nama bulan dan tahun
terjadinya mutasi alat-alat kontrasepsi baik yang menyangkut penerimaan, pengeluaran dan sisa
akhir bulan untuk masing-masing alat kontrasepsi dari Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri/Jejaring
Faskes KB Lainnya yang bersangkutan.
3. Kolom 3 : Tertulis kalimat baku Sisa Akhir Bulan Lalu, Diterima Bulan Ini, Total Persediaan Bulan Ini,
Dikeluarkan Bulan Ini, Total Pengeluaran Bulan Ini, dan Sisa Akhir Bulan Ini.
4. Kolom 4 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi IUD (dalam satuan unit)
baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan ini,
total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.
5. Kolom 5 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Kondom (dalam satuan
lusin) baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan
bulan ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.
6. Kolom 6 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Implan (dalam satuan
set) baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan
ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.
7. Kolom 7 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Suntikan (dalam satuan
vial) baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan
ini, total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.
8. Kolom 8 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah alat/obat kontrasepsi Pil (dalam satuan strip)
baik untuk sisa akhir bulan lalu, diterima bulan ini, total persediaan bulan ini, dikeluarkan bulan ini,
total pengeluaran bulan ini, dan sisa akhir bulan ini.
9. Kolom 9 : Diisi dengan hal hal yang dianggap perlu untuk dicatat, dan belum tertampung pada kolom-kolom
yang tersedia.
Setelah pengisian kolom-kolom yang tersedia dalam Lampiran B/I/DBM/13 dicek kebenarannya, maka pada
Lampiran B/I/DBM/13 tersebut diisi tempat, tanggal, bulan, tahun, nama, dan tanda tangan dari Dokter/Bidan yang
bersangkutan.
Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi Oleh Praktik
Dokter/ Bidan Praktek Mandiri (F/I/PH/DBM/13)
F/I/PH/DBM/13
LAPORAN BULANAN PETUGAS PENGHUBUNG TENTANG HASIL PELAYANAN
KONTRASEPSI OLEH PRAKTIK DOKTER/PRAKTIK BIDAN MANDIRI
NAMA FASKES KB YANG MEMBINA : PUSKESMAS BERNUNG NO. KODE FASKES KB : 1 8 0 9 0 0 7
NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO. KODE KECAMATAN : 1 8 0 9 0 1
NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG BULAN : JULI 2013

NO. JEJARING FASKES KB ADA LAPOR
1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER 2 2
2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI 4 4
I. PRAKTIK DOKTER
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
GANTI CARA
PEMBERIAN
KELUARGA PENCABUTAN PEMBERIAN
INFORMED
NAMA PRAKTIK PRA INFORMED SISA
METODE KONTRASEPSI CONSENT PB MENURUT PELAYANAN SISA
DOKTER SEJAHTERA PASCA PASCA CONSENT AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN
(UNTUK IUD, METODE KE METODE KONTRASEPSI AKHIR
DAN PERSALINAN KEGUGURAN (UNTUK IUD, BULAN BULAN INI BULAN INI
MOW, MOP, KONTRASEPSI KONTRASEPSI ULANG BULAN INI
KELUARGA MOW, MOP, LALU
IMPLAN, IUD IMPLAN
SEJAHTERA I IMPLAN,
SUNTIK)
SUNTIK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
IUD (I) 2 2 2 1 0 1 3 3 4 15 10 9 16
MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0
DOKTER MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0
HARRY TOPAN KONDOM (K) 10 10 0 0 10 20 50 50 40 60
IMPLAN (IPN) 0 0 0 0 0 2 2 2 10 15 10 12 13
SUNTIKAN (S) 12 12 12 0 0 15 15 27 75 50 54 71
PIL (P) 20 20 0 1 15 26 75 50 61 64
JUMLAH 14 44 44 1 1 1 2 20 45 87 230 170 176 224
IUD (I) 5 5 0 0 0 2 16 16 8 20 20 29 11
MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0
DOKTER MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0
WARDAH KONDOM (K) 8 0 0 0 2 4 50 50 14 86
IMPLAN (IPN) 3 3 0 2 0 3 14 14 17 20 20 34 6
SUNTIKAN (S) 24 24 0 0 0 7 7 12 50 50 43 57
PIL (P) 15 0 0 0 4 9 50 50 28 72
JUMLAH 32 55 0 2 0 2 3 37 43 50 190 190 148 232
IUD (I)
MOW (OW)
DOKTER MOP (OP)
...................... KONDOM (K)
...................... IMPLAN (IPN)
SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I)
MOW (OW)
DOKTER MOP (OP)
...................... KONDOM (K)
...................... IMPLAN (IPN)
SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I)
MOW (OW)
DOKTER MOP (OP)
...................... KONDOM (K)
...................... IMPLAN (IPN)
SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I) 7 7 2 1 0 3 19 19 12 35 30 38 27
MOW (OW) 0 0 0 0 0 0 0
MOP (OP) 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL KONDOM (K) 18 10 0 0 12 24 100 100 54 146

PRAKTIK
DOKTER IMPLAN (IPN) 3 3 0 2 0 5 16 16 27 35 30 46 19
SUNTIKAN (S) 36 36 12 0 0 22 22 39 125 100 97 128
PIL (P) 35 20 0 1 19 35 125 100 89 136
JUMLAH 46 99 44 3 1 3 5 57 88 137 420 360 324 456
Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/PH/DBM/13
Laporan Bulanan Petugas Penghubung Tentang Hasil Pelayanan Kontrasepsi oleh Praktik Dokter/Bidan Praktek
Mandiri (F/I/PH/DBM/13)bersumber dari rekapitulasi B/I/DBM/13 (diisi oleh Praktik Dokter, Praktik Bidan
Mandiri, dan Jejaring Faskes KB Lainnya yang tidak mempunyai nomor registrasi Faskes KB (menginduk pada
Faskes KB Induk)) yang berada di wilayah kerja Petugas Penghubung.
Petugas Penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri adalah PLKB/PKB atau petugas yang ditunjuk
sebagai pengumpul data hasil pelayanan kontrasepsi oleh Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang berada
di wilayah kerjanya.
Nama Faskes KB yang : Diisi dengan nama Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang melakukan pelayanan kontrasepsi.
Membina
No. Kode Faskes KB : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode Faskes KB yang membina seperti yang
tercantum pada K/0/KB/13.
Nama Kecamatan : Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama kecamatan di wilayah kerja Petugas
Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.
No. Kode Kecamatan : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan nomor kode kecamatan yang tercantum pada
K/0/KB/13.
Nama Desa/Kelurahan : Diisi dengan huruf-huruf yang yang menunjukkan nama desa/kelurahan di wilayah kerja Petugas
Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri yang bersangkutan.
Bulan : Diisi dengan huruf-huruf dan angka-angka yang menunjukkan nama bulan dan tahun pelayanan.
Jumlah Praktik Dokter : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang
dan Praktik Bidan Mandiri melayani KB yang ada di wilayah kerja Faskes KB yang bersangkutan.
yang Ada
Jumlah Praktik Dokter : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri yang
dan Praktik Bidan Mandiri memberikan pelayanan KB pada bulan yang bersangkutan, dan dilaporkan oleh petugas
yang Lapor penghubung Praktik Dokter dan Praktik Bidan Mandiri ke Faskes KB di wilayah kerja Faskes KB yang
TABEL PRAKTIK DOKTER

1. Kolom 1 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukan nama Praktik Dokter yang memberikan pelayanan
kepada calon peserta KB.
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB)
2. Kolom 3 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 6 hasil pelayanan Praktik Dokter.
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implan dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil
dalam satuan strip.
12. Kolom 13 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi untuk sisa
akhir bulan lalu di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
13. Kolom 14 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi yang
diterima bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
dikeluarkan bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
merupakan sisa akhir bulan ini di tempat Praktik Dokter. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
Pada bagian bawah dari laporan ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 3 - 16
menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi.
LANJUTAN (F/I/PH/DBM/13)
SAMBUNGAN LAPORAN F/I/PH/DBM/13
II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
GANTI CARA
PEMBERIAN
KELUARGA PENCABUTAN PEMBERIAN
NAMA PRAKTIK INFORMED
METODE KONTRASEPSI PRA INFORMED SISA
BIDAN MANDIRI CONSENT PB MENURUT PELAYANAN SISA
SEJAHTERA PASCA PASCA CONSENT AKHIR DITERIMA DIKELUARKAN
(UNTUK IUD, METODE KE METODE KONTRASEPSI AKHIR
DAN PERSALINAN KEGUGURAN (UNTUK IUD, BULAN BULAN INI BULAN INI
MOW, MOP, KONTRASEPSI KONTRASEPSI ULANG BULAN INI
KELUARGA MOW, MOP, LALU
IMPLANT, IUD IMPLANT
SEJAHTERA I IMPLANT,
SUNTIK)
SUNTIK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
IUD (I) 2 2 2 1 1 1 3 3 5 14 15 10 19
BIDAN KONDOM (K) 10 10 0 0 15 20 30 20 45 5
JUNAIDAH IMPLAN (IPN) 0 0 0 0 0 1 2 2 10 20 20 12 28
SUNTIKAN (S) 15 15 15 0 2 20 20 27 48 30 62 16
PIL (P) 20 20 1 0 15 26 37 30 61 6
JUMLAH 17 47 47 2 3 1 1 25 55 88 149 115 190 74
IUD (I) 7 7 0 0 0 2 5 5 6 24 26 18 32
BIDAN KONDOM (K) 14 5 0 0 8 6 21 17 28 10
LILIS SURYANI IMPLAN (IPN) 12 12 0 5 1 6 14 14 24 36 16 50 2
SUNTIKAN (S) 17 17 2 0 0 21 21 16 26 37 54 9
PIL (P) 16 1 0 1 16 14 17 34 46 5
JUMLAH 36 66 8 5 2 2 6 40 64 66 124 130 196 58
IUD (I) 5 5 0 0 0 1 6 6 13 23 12 24 11
BIDAN KONDOM (K) 4 2 0 0 22 2 34 22 28 28
KOMALASARI IMPLAN (IPN) 9 9 0 0 0 3 11 11 19 19 24 39 4
SUNTIKAN (S) 13 13 0 7 5 13 13 25 41 33 51 23
PIL (P) 11 5 5 3 9 13 46 34 33 47
JUMLAH 27 42 7 12 8 1 3 30 61 72 163 125 175 113
IUD (I) 3 3 0 0 0 0 6 6 12 20 20 21 19
BIDAN KONDOM (K) 1 1 0 0 4 19 12 20 24 8
NURHAYATI IMPLAN (IPN) 8 8 0 0 0 2 2 13 11 19 20 32 7
SUNTIKAN (S) 12 12 6 2 3 19 19 22 42 20 53 9
PIL (P) 10 3 1 4 11 18 27 20 39 8
JUMLAH 23 34 10 3 7 0 2 27 53 82 120 100 169 51
IUD (I)
BIDAN KONDOM (K)
....................... IMPLAN (IPN)
....................... SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I)
BIDAN KONDOM (K)
....................... IMPLAN (IPN)
....................... SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I)
BIDAN KONDOM (K)
....................... IMPLAN (IPN)
....................... SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I)
BIDAN KONDOM (K)
....................... IMPLAN (IPN)
....................... SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
IUD (I) 17 17 2 1 1 4 20 20 36 81 73 73 81
KONDOM (K) 29 18 0 0 49 47 97 79 125 51
TOTAL
IMPLAN (IPN) 29 29 0 5 1 12 29 40 64 94 80 133 41
PRAKTIK
BIDAN
SUNTIKAN (S) 57 57 23 9 10 73 73 90 157 120 220 57
MANDIRI
PIL (P) 57 29 7 8 51 71 127 118 179 66
JUMLAH 103 189 72 22 20 4 12 122 233 308 556 470 730 296
Lanjutan Keterangan Cara Pengisian Formulir : F/I/PH/DBM/13
TABEL PRAKTIK BIDAN MANDIRI
1. Kolom 1 : Diisi dengan huruf-huruf yang menunjukan nama Praktik Dokter yang memberikan pelayanan
kepada calon peserta KB.
HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB)
2. Kolom 3 : Data ini diambil dari B/I/DBM/13 penjumlahan kolom 6 hasil pelayanan Praktik Bidan Mandiri.
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
IUD dalam satuan unit, Kondom dalam satuan lusin, Implan dalam satuan set, Suntikan dalam satuan vial, dan Pil
dalam satuan strip.
12. Kolom 13 : Diisi dengan angka-angka yang menunjukkan jumlah satuan jenis alat/obat kontrasepsi untuk sisa
akhir bulan lalu di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
diterima bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
dikeluarkan bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran B/I/DBM/13.
merupakan sisa akhir bulan ini di tempat Praktik Bidan Mandiri. Data ini diambil dari Lampiran
B/I/DBM/13.
Pada bagian bawah dari laporan ini disediakan tempat untuk mencatat jumlah hasil pelayanan yang tertera pada kolom 3 - 16
menurut masing masing kategori dari masing masing jenis kontrasepsi.
Laporan Bulanan Faskes Keluarga Berencana (F/II/KB/13)
Laporan ini digunakan sebagai sarana untuk membuat laporan kegiatan dan hasil kegiatan pelayanan
kontrasepsi, serta keadaan alat/obat kontrasepsi. Laporan bulanan faskes KB (F/II/KB/13) dibuat
olehpetugas faskes KB setiap akhir bulan, dan ditanda tangani oleh pimpinan Faskes KB atau petugas yang
ditunjuk.
Laporan bulanan Faskes KB (F/II/KB/13) dibuat rangkap 4, masing-masing lembar untuk SKPD-KB
Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Tingkat Kabupaten/Kota camat/kepala wilayah kecamatan, dan arsip.
Laporan bulanan faskes KB (F/II/KB/13) harus sudah dikirimkan ke SKPD-KB Kabupaten/Kota dan
ditembuskan ke alamat tersebut diatas Paling Lambat Tanggal 7 Bulan Berikutnya.
Data F/II/KB/13 bersumber dari:
Register Hasil pelayanan KB di Faskes KB (R/I/KB/13)

Register Alat dan Obat Kontrasepsi Faskes KB (R/II/KB/13)
Laporan bulanan Petugas penghubung tentang hasil pelayanan kontrasepsi oleh dokter/bidan
Mandiri (F/I/PH/DBM/13)
F/II/KB/13 1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB 3. Camat
4. Arsip
NAMA FASKES KB : PUSKESMAS BERNUNG NO. KODE FASKES KB : 18 09 007
NAMA KECAMATAN : GEDONG TATAAN NO JEJARING FASKES KB ADA LAPOR NO. KODE KECAMATAN : 18 09 01
(1) (2) (3) (4)
1 Jumlah Praktik Dokter 2 2

NAMA DESA/KELURAHAN : DESA BERNUNG 2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri 4 4 NO. KODE DESA / KELURAHAN : 1 8 09 01 2013
3 Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya 2 2
ALAMAT : JL. RAYA BERNUNG KM 18 BULAN : JULI 2013
I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU `
JUMLAH PESERTA KB BARU

JUMLAH PESERTA KB BARU
JUMLAH PESERTA KB BARU JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN JAMINAN KESEHATAN
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I
JUMLAH NASIONAL
METODE PEMBERIAN
NO JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BUKAN
KONTRASEPSI INFORMED PENERIMA
CONSENT PENERIMA
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER IURAN
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
1 IUD 26 2 7 17 0 2 2 2 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 10 18 29 2 10 10 18 2 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0
5 IMPLAN 32 0 3 29 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 105 15 36 57 5 15 12 23 5 0 0 9 0 0 0 10 0 14 1
7 PIL 20 35 57 10 20 20 29 10 1 0 7 0 0 1 8 0 20 0
JUMLAH 163 47 99 189 17 47 44 72 17 1 3 22 0 1 1 20 0 45 2
II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

JUMLAH PESERTA KB ULANG
JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
JUMLAH
METODE JUMLAH
NO KOMPLIKASI JEJARING FASKES KB JUMLAH JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB BUKAN
KONTRASEPSI KEGAGALAN PENERIMA
BERAT
PEMBERIAN PENERIMA
FASKES KB FASKES KB FASKES KB BANTUAN
PRAKTIK INFORMED PRAKTIK PRAKTIK BANTUAN
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK IURAN
BIDAN LAINNYA CONSENT BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA IURAN
DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
1 IUD 1 1 1 3 4 0 39 0 19 20 0 0 12 36 0 0 1
2 MOW 0 0 0 0 0 0 0
3 MOP 0 0 0 0 0 0 0
4 KONDOM 0 12 49 0 2 24 47 3 2 0
5 IMPLAN 0 0 1 5 12 0 46 1 16 40 0 1 27 64 0 1 0
6 SUNTIKAN 102 7 22 73 0 7 39 90 5 7 0
7 PIL 0 19 51 0 6 35 71 5 5 1
JUMLAH 1 1 2 8 16 0 187 8 88 233 0 16 137 308 13 15 2
III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

I U D ( unit ) KONDOM ( lusin ) IMPLAN ( set ) SUNTIKAN ( vial ) P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB JEJARING FASKES KB
N PERSEDIAAN ALAT
O KONTRASEPSI
FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK FASKES KB PRAKTIK
PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK PRAKTIK
BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA BIDAN LAINNYA
DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER DOKTER
MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu 35 35 81 10 10 100 97 20 26 35 94 15 100 125 157 15 78 125 127 25
2 Diterima Bulan Ini 125 30 73 0 200 100 79 10 100 30 80 0 200 100 120 25 200 100 118 25
3 Dikeluarkan Bulan Ini 105 38 73 0 201 54 125 5 112 46 133 0 274 97 220 10 269 89 179 15
4 Sisa Akhir Bulan Ini 55 27 81 10 9 146 51 30 14 19 41 15 26 128 57 30 9 136 66 35
Bernung, 7 Agustus 2013

Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya. Pimpinan Faskes KB
( dr. Harry Topan )

NIP. 19821128 200902 1 005
YANG HARUS
DIPERHATIKAN DALAM
PENGISIAN F/II/KB/13
1. Untuk jumlah peserta KB baru pada pada bagian I, peserta KB baru keluarga Pra S dan
KS I, jumlah KB baru pasca persalinan, jumlah KB baru pasca keguguran, dan peserta
KB baru (kolom 8-21) merupakan bagian dari angka pada kolom jumlah peserta KB
baru, dan BUKAN merupakan jumlah anggota baru yang terpisahkan dari jumlah
peserta KB kolom 4,5,6 dan 7
2. Jumlah informed consent harus sama jumlah nya dengan pelayanan kontrasepsi yang
diberikan untuk metode kontrasepsi jangka panjang.
3. Pengisian jumlah stok alat dan obat kontrasepsi pada bagian III persediaan alkon
bersumber dari register R/II/KB/13. Oleh karena itu, dalam pengisiannya, harus
memperhatikan data dari tabel tersebut.
4. Dalam menulis laporan stok obat dan alat kontrasepsi yang ada pada bagian III juga
harus memperhatikan jumlah yang terdapat pada formulir F/II/KB/13 bulan
sebelumnya, agar tidak terjadi perbedaan jumlah pada saat dilaporkan di bulan
berikutnya.
BAB III
PENUTUP
Dalam rangka menunjang penyediaan data dan informasi untuk memonitor pelaksanaan dan pengelolaan
program kependudukan, keluarga berencana dan pembangunan keluarga, sesuai dengan tuntutan
perubahan lingkungan dan strategi, serta dalam rangka untuk meningkatkan pemahaman para petugas
data yang ada di klinik dalam memberikan laporan pelayanan kontrasepsi, maka perlu kiranya di sampaikan
tentang tata cara pengisian dan mekanisme berbagai macam kartu, register dan catatan yang ada di dalam
sub sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan kontrasepsi yang di dalamnya memuat mekanisme alur
pelaporan dan tata cara pengisian.
Dengan adanya buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi ini, diharapkan akan dapat membantu
petugas data dalam melakukan tugasnya melaporkan hasil pelayanan kontrasepsi yang ada di fasilitas
kesehatan masing-masing, yang kemudian hasil utama yang diharapkan adalah munculnya data hasil
pelayanan kontrasepsi yang akurat dan tepat waktu, yang tentu saja data ini adalah sebagai sumber di
dalam pengambilan keputusan dan perumusan kebijakan program kependudukan, keluarga berencana dan
pembangunan keluarga.
Dukungan semua pihak terutama petugas pengelola dan pelaksana program kependudukan, keluarga
berencana dan pembangunan keluarga untuk memberikan perhatian dan melaksanakan kegiatan
pencatatan dan pelaporan sebagaimana tertuang di dalam laporan pelayanan kontrasepsi. Agar
pelaksanaan kegiatan pengelolaan data rutin pelayanan KB ini dapat berjalan sesuai yang diharapkan, maka
semua petugas pelaksana dan pengelola Program Kependudukan, KB, dan Pembangunan Keluarga
diharapkan untuk memberikan perhatian dan melaksanakan kegiatan pengelolaan data rutin pelayanan KB
ini sesuai dengan prosedur dan tata cara sebagaimana tertuang dalam buku ini. Menyadari keterbatasan
dalam penyusunan buku panduan ini, maka diperlukan suatu penyesuaian dengan situasi dan kondisi di
lapangan. Akhirnya kepada semua pihak, sumbang saran untuk penyempurnaan selanjutnya sangat
diharapkan.
Sumber
BKKBN, 2013, Panduan Pencatatan data Rutin pelayanana kontrasepsi, Jakarta, BKKBN
BKKBN, 2015, Panduan Pencatatan data Rutin, Jakarta, BKKBN

Panduan Praktis Pelkon

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Panduan Praktis Pelkon

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PANDUAN PRAKTIS

1|Page Pelayanan kontrasepsi

Pelayanan Keluarga Berencana (KB) dapat terselesaikan. Semoga Panduan dapat

dipergunakan sebagai acuan seluruh pihak yang terkait pelayanan KB.

Dengan adanya perubahan lingkungan strategis menuntut perlu dilakukannya penyesuaian

terhadap pengelolaan data rutin pelayanan KB, yaitu penyesuaian/perubahan indikator,

tempat pelayanan KB di wilayah Provnsi kepulauan Bangka Belitung guna menjamin

pelayanan KB dapat dilakukan di setiap tempat pelayanan KB.

2|Page Pelayanan kontrasepsi

BAB III (PENUTUP)

3|Page Pelayanan kontrasepsi

4|Page Pelayanan kontrasepsi

5|Page Pelayanan kontrasepsi

6|Page Pelayanan kontrasepsi

7|Page Pelayanan kontrasepsi

8|Page Pelayanan kontrasepsi

Daerah Tertinggal adalah daerah (desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota)

9|Page Pelayanan kontrasepsi

Kegiatan pencatatan pelayanan KB dilakukan pada faskes KB/jaringan/jejaring, yang menghasilkan

1. Kartu Pendaftaran Faskes KB (K/0/KB/13)

1. Register Faskes KB (R/I/KB/13)

1. Laporan Bulanan Petugas Penghubung Praktik Dokter/Praktik Bidan Mandiri

1) Setiap pembukaan atau peresmian jaringan/jejaring baru, jaringan/jejaring

PELAYANAN KONTRASEPSI PROGRAM KKB NASIONAL

BKKBN PUSAT DATA

BKKBN PROVINSI MITRA KERJA

JARINGAN JEJARING JARINGAN JEJARING

R/I/KB/13 R/II/KB/13 K/I/KB/13 K/IV/KB/13 F/I/PH/DBM/13

Lembar ke 1 dikirimkan ke SKPD Kabupaten/Kota

Berikut ini adalah bentuk dan cara pengisian lembar K/0/KB/13

Keterangan Cara Pengisian Formulir: K/0/KB/13

Kotak 1 dan 2 : adalah nomor urut Kode Provinsi (Kode Kemendagri)

Desa/Kelurahan Siaga adalah suatu kondisi masyarakat tingkat desa/kelurahan yang

Status Faskes KB dikategorikan ke dalam 2 macam, yaitu:

Fasilitas Kesehatan KB Sederhana adalah fasilitas yang mampu memberikan pelayanan

Tanggal/Bulan/Tahun Diresmikan : Diisi dengan angka-angka dan huruf-huruf yang menunjukkan

Faskes KB Induk adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang mempunyai

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah fasilitas kesehatan yang termasuk

Rata-Rata Jumlah Pelayanan Kontrasepsi Tiap Bulan: Diisi dengan angka-angka

II. JEJARING FASKES KB

Jejaring Fasilitas Kesehatan KB adalah fasilitas kesehatan KB yang menginduk ke

IV. SARANA DAN PERLENGKAPAN FASKES KB

NO. JUMLAH JEJARING FASKES KB YANG ADA

1 JUMLAH PRAKTIK DOKTER

2 JUMLAH PRAKTIK BIDAN MANDIRI

3 JUMLAH JEJARING FASKES KB LAINNYA

II. PRAKTIK BIDAN MANDIRI

III. JEJARING FASKES KB LAINNYA

Halaman depan K/IV/KB/13 terdiri atas

Bagian pertama yang terdiri atas data dasar peserta KB

I. Nomor Kode Faskes KB II. Nomor Seri Kartu :

KARTU STATUS PESERTA KB

V. Nama Suami/Istri : VI. Pendidikan Suami dan Istri

VII. Alamat Peserta KB : VIII. Pekerjaan Suami dan Istri

X. Status Peserta Jaminan : 1) Peserta JKN Penerima Bantuan Iuran

XIII. Status Peserta KB XIV. Cara KB terakhir

1. Haid terakhir tanggal : 2. Hamil/Diduga Hamil : 1) Ya 2) Tidak

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya : Tidak Ya

b. Perdarahan pervaginam yang

6. Keadaan Umum : 1) Baik 2) Sedang 3) Kurang 7. Berat Badan : Kg

11. Pemeriksaan tambahan

XIV. Metode dan Jenis Alat kontrasepsi yang dipilih :

XVIII. Tanggal dipesan XIX. Tanggal dicabut