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Vertigem Aguda

Graziela de Oliveira Semenzati1, Norimar Hernandes Dias1, Daniela de Souza Neves2

Tatiana Maria Gonalves2, Onivaldo Bretan3.

1. Mdicos assistentes da Disciplina de Otorrinolaringologia.

2. Residentes da Disciplina de Otorrinolaringologia.

3. Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia.

Introduo

A vertigem e tontura so freqentes causas de procura ao servio de emergncia,

totalizando cerca de 3,5% de todas as urgncias no distrito de Vimercate, Itlia1. um

sintoma presente em uma infinidade de doenas e estima-se que esteja relacionado a uma

disfuno vestibular perifrica em cerca de 85% dos casos2. Pode tambm ser manifestao de

patologias neurolgicas (leses medulares, tumores, enxaqueca com aura, crise epilptica,

Parkinson), oftalmolgicas (estrabismo, diplopia, miopias), psiquitricas (histerias ou

converso, claustrofobias, sndrome do pnico) e at mesmo de alteraes metablicas,

hormonais e vasculares dentre outras.

definida como qualquer perturbao do equilbrio corporal relatada pelo paciente

como sensao de rotao do ambiente ou do prprio corpo. O indivduo pode referir tontura

rotatria, denominada de vertigem, e no-rotatria como sensao de desequilbrio ou queda,

instabilidade, oscilaes, sensao de cabea vazia e flutuao. Deve ser diferenciada da

sncope que perda sbita da conscincia, de carter transitrio, de curta durao (geralmente

no ultrapassa poucos minutos) e de recuperao espontnea. A sncope ocorre como

conseqncia da interrupo ou diminuio do fluxo sanguneo e do oxignio cerebral por

causas diversas.

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A crise vertiginosa aguda resulta de um desequilbrio ou assimetria no tnus

vestibular, freqentemente acompanhada de manifestaes neurovegetativas como nuseas,

vmitos, sudorese e palidez cutneo mucosa, e pode ou no estar associada a sintomas

auditivos como zumbido, hipoacusia e plenitude aural. A tarefa crucial do mdico que est

avaliando o paciente no pronto-socorro determinar se a crise vestibular de origem central

ou perifrica, o que em determinadas situaes pode ser um dilema, pois algumas patologias

centrais que cursam com vertigem aguda causam risco de vida para o indivduo e necessitam

de tratamento especfico imediato.

Avaliao e Exame Fsico

A anamnese detalhada direcionada aliada ao exame fsico geral e especfico so

fundamentais para o diagnstico preliminar e escolha da teraputica inicial mais adequada

para cada caso. A durao da crise, particularmente, se o paciente j teve vertigem outras

vezes um dado importante na identificao das hipteses diagnsticas:

rpida e relacionada com a posio da cabea vertigem posicional paroxstica

benigna (VPPB);

fugaz e associada a sintomas visuais como escurecimento alteraes

cardiovasculares;

durao de minutos a horas e associada a sintomas auditivos hidropisia (Mnire);

durao de horas a dias com antecedente de cefalia vestibulopatia associada

enxaqueca3.

O exame deve incluir, de acordo com a limitao do paciente, avaliao do equilbrio

esttico (Romberg, Romberg-Barr), equilbrio dinmico (Unterberger, Marcha), provas

cerebelares (ndex-ndex, ndex-naso e diadococinesia), pares de nervos cranianos (pnc) e

otoscopia.

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Propedutica dos nervos cranianos:

I pnc Aproximando um aroma a narina do paciente de olhos fechados.

II pnc Acuidade visual grosseira.

III , IV e VI pnc Mobilidade ocular extrnseca.

V pnc Sensibilidade da face, motricidade masseter e temporal.

VII pnc Enrugamento da testa, fechamento ocular, sopro, comissura labial.


Gustao dos 2/3 anteriores da lngua.

IX e X pnc Sensibilidade da faringe, motricidade do palato, da faringe e da


laringe.

XI pnc Tnus do esternocleidomastodeo, do trapzio, elevao de ombro.

XII pnc Mobilidade da lngua.

A avaliao dos movimentos oculares importante no paciente com tontura. O

nistagmo, presente na maioria dos casos de vertigem aguda, o movimento reflexo,

involuntrio e rtmico dos globos oculares. bifsico, isto , tem uma componente lenta

(originada no rgo vestibular perifrico) e outra rpida (originada na formao reticular do

tronco cerebral)4. Existem diversos tipos de nistagmos, uns fisiolgicos, desencadeados por

determinados estmulos, e outros patolgicos. O nistagmo espontneo deve ser pesquisado

com o paciente imvel, com os olhos centralizados frente e a cabea reta, preferencialmente,

utilizando-se as Lentes de Frenzel, que suprimem a fixao ocular. Sua presena sempre

patolgica, e indica assimetria de tnus vestibular, seja perifrico ou central.

No atendimento emergencial do paciente com vertigem, imperativo diferenciar as

causas perifricas das centrais, baseando-se nas caractersticas clnicas, na presena de fatores

de risco para acidente vascular enceflico (AVE), no exame fsico, no tipo de nistagmo

espontneo e associao com outros sinais e sintomas neurolgicos como cefalia, disartria,

incoordenao e diminuio de fora muscular. O paciente com leso vestibular perifrica

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aguda geralmente fica de p com tendncia de queda para um lado alguns segundos aps o

fechamento dos olhos, j aquele com patologia central normalmente incapaz de ficar de p

sem apoio, mesmo com olhos abertos.

Quando a vertigem est associada com outros sintomas neurolgicos fica mais fcil e

evidente a localizao central da leso, por outro lado isto se torna mais difcil e problemtico

nos casos que a vertigem aparece isolada. Nos ltimos anos, artigos tm relatado que a crise

isolada de vertigem pode ser o sintoma inicial, e s vezes nico, de uma insuficincia

vertebrobasilar, algumas vezes advertindo para um AVE iminente. Alm disso, pequenos

infartos de cerebelo e medula lateral podem se apresentar apenas como vertigem associada

ataxia, sem outros sintomas localizatrios. Esses casos podem ser erroneamente

diagnosticados como casos benignos de crise vestibular perifrica5.

O nistagmo espontneo de origem perifrica tipicamente horizontal com um discreto

componente torsional ou rotacional, e no muda de direo, por outro lado o de origem

central puramente horizontal, vertical, oblquo ou torsional, usualmente muda de direo

durante a movimentao ocular aleatria, e pode ser dissociado, isto , o movimento

involuntrio de um olho difere do outro.

A enxaqueca promove alteraes nos sistema vestibular perifrico e central, afeta 15 a

20% da populao e 25% dos pacientes tem crises episdicas de vertigem. A tontura pode

aparecer antes ou depois da cefalia tpica, ou mais freqentemente sem relao temporal com

a mesma. Diversos pacientes com enxaqueca manifestam-se com sintomas vestibulares

muitos anos depois do incio das crises de cefalia, desta forma, a vestibulopatia associada

enxaqueca ainda pouco diagnosticada.

A maioria das disfunes vestibulares perifricas pode ser includa dentro de uma das

principais sndromes vestibulares perifricas: vertigem posicional paroxstica benigna

(VPPB), neurite vestibular, hidropisia labirntica e ototoxicose.

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Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB)

A VPPB entidade clnica comum e representa cerca de 17% dos casos de vertigem.

A incidncia estimada de 10,7 a 17,3 casos para cada 100 mil habitantes por ano.

considerada uma sndrome vestibular caracterizada por crises transitrias de vertigem

autolimitadas, desencadeadas por mudanas na posio do corpo e cabea, associadas

nistagmo posicional paroxstico caracterstico6.

A fisiopatologia est baseada na migrao de otlitos degenerados do sculo e utrculo

para os canais semicirculares. Os canais semicirculares verticais (posterior e anterior) so os

mais acometidos (80% dos casos), entretanto os otlitos podem tambm deslocarem-se para

os canais laterais. A VPPB pode ser idioptica ou secundria a traumatismo cranioenceflico

(TCE), neuronite vestibular, distrbios metablicos, hormonais e vasculares.

O diagnstico suspeitado a partir da anamnese, com o relato clssico do paciente de

crises de vertigem transitrias ao assumir uma mesma posio, por exemplo, ao virar na cama

para o lado direito, com durao de segundos e que cede espontaneamente, confirmado com a

realizao das manobras diagnsticas. No h sintomas auditivos associados como zumbido,

hipoacusia ou plenitude aural. Depois de cessada a vertigem pode persistir sintomas como

nuseas, desequilbrio e instabilidade6.

A manobra diagnstica de Dix-Hallpike indicada para os canais verticais. O paciente

colocado sentado numa maca com as pernas estendidas, o examinador fica posicionado atrs

do mesmo e auxilia-o a deitar com a cabea pendendo cerca de 30 para fora da maca, em

seguida gira o segmento ceflico 45 com a orelha a ser testada voltada para o solo.

Aguardam-se alguns segundos, pois no geral h uma pequena latncia para o incio dos

sintomas e do nistagmo, importante que o paciente fique o tempo todo com os olhos abertos.

O diagnstico confirmado com a presena de vertigem e o surgimento do nistagmo torsional

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paroxstico no olho do lado da orelha que est sendo testada (para baixo) e nistagmo vertical

no olho contralateral. a nica patologia vestibular perifrica onde ocorre nistagmo

dissociado. A manobra de giro utilizada para diagnstico de VPPB de canais laterais. Com o

paciente deitado na maca em decbito dorsal, gira-se a cabea 90 para um dos lados, a orelha

testada fica encostada na maca durante 1 minuto, se positivo o indivduo vai ter vertigem e

surgir nistagmo horizontal6.

O tratamento da VPPB consiste na realizao de manobras de reposicionamento dos

otlitos para o vestbulo. A manobra indicada (Manobra de Epley, Manobra de Lempert ou

Liberatria de Semont) e o lado de incio dependem da variante de VPPB. O sucesso est

relacionado diretamente com a escolha da manobra teraputica adequada para cada caso.

Neurite Vestibular

uma sndrome caracterizada por vertigem aguda prolongada de origem perifrica. A

vertigem intensa por alguns dias e melhora gradualmente em algumas semanas.

Determinados pacientes persistem com tontura inespecfica ou desequilbrio durante meses.

Resulta de uma inflamao seletiva do nervo vestibular, provavelmente de origem viral, pois

os pacientes habitualmente relatam um prdromo tpico de infeco viral. Classicamente no

apresenta sintomas auditivos como hipoacusia ou zumbido, mas apresenta manifestaes

neurovegetativas intensas7.

O tratamento, visto que a fisiopatologia ainda incerta, puramente sintomtico para

reduo da vertigem e da nusea ou vmito. A recuperao depende de uma combinao entre

a restaurao da funo vestibular perifrica (que na neuronite no geral incompleta) e a

compensao vestibular central.

No existe ainda consenso na literatura sobre a eficcia do uso de corticide associado

ou no antiviral no controle do processo inflamatrio que ocorre no nervo vestibular. Em


6
um pequeno estudo controlado o corticide foi mais efetivo do que o placebo no tratamento

dos sintomas agudos da neurite vestibular.

Hidropisia Labirntica (Mnire)

Tem como caracterstica marcante a associao de vertigem, zumbido, plenitude aural

e perda auditiva neurossensorial. Habitualmente, a crise tem durao de horas. No incio da

doena a perda auditiva costuma ser flutuante, isto , nos perodos intercrise a audio

normaliza. Nas fases avanadas, a perda auditiva, o zumbido e a sensao de instabilidade

podem ser permanentes.

Ototoxicose

Diversos medicamentos podem ter efeito vestibulotxico como, antiinflamatrios,

antibiticos, antimalricos, quimioterpicos, diurticos, entre outros. Ressalta-se que a

intensidade da leso e, conseqentemente, dos sintomas depende da dose e do tempo de

utilizao, assim como da suscetibilidade individual. Existem casos de acometimento

bilateral, comprometendo acentuadamente os reflexos vestbulo-oculares e vestbulo-espinais,

ocasies nas quais a limitao do paciente importante com instabilidade corporal intensa e

oscilopsia.

Tratamento no pronto socorro

Inicialmente fundamental conversar com o paciente e tentar acalm-lo, explicando o

que provavelmente est acontecendo. O pilar do tratamento da vertigem aguda baseado na

supresso vestibular e no efeito antiemtico, de preferncia endovenoso, pois propicia

melhora clnica mais rpida. As principais classes de supressores vestibulares utilizadas na

crise labirntica aguda incluem anti-histamnicos, anticolinrgicos, antidopaminrgicos e

benzodiazepnicos. Esses agentes no eliminam, mas reduzem bastante a intensidade da

vertigem, sendo efetivos na maioria dos pacientes8.


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Os anticolinrgicos so supressores vestibulares centrais e tm efeitos adversos

importantes, muitas vezes incluindo a boca seca, pupilas dilatadas e sedao. Todos os anti-

histamnicos de uso geral para o controle da vertigem tambm tem atividade anticolinrgica

substancial, e parece provvel que a maioria ou a totalidade do seu efeito supressor vestibular

deriva de sua ao anticolinrgica. Os benzodiazepnicos so moduladores do sistema GABA

e atuam centralmente para suprimir a resposta vestibular8.

Metoclopramida um antiemtico potente de ao central, entretanto ineficaz na

preveno da doena de movimento como a cinetose. Ondansetrona um antiemtico eficaz

em distrbios vestibulares que se manifestam com nuseas, mas o custo elevado limita sua

utilizao.

Estudo comparando o dimenidrinato EV (50mg) com lorazepam (2mg), e outro

dimenidrinato IM (50mg) com droperidol (2,5mg) na crise vertiginosa aguda, concluiu que o

dimenidrinato foi mais efetivo do que o lorazepam e igualmente efetivo ao droperidol. No

incio a via parenteral mais efetiva, e a resposta dose dependente, se a dose inicial

insuficiente, doses mais elevadas devem ser utilizadas9.

Todos estes medicamentos causam algum grau de sedao devendo ser usados com

cautela de acordo com a atividade do indivduo, tambm atuam nas reas do SNC que

controlam o vmito e a motilidade gastrointestinal. As drogas que causam menos efeito

sedativo so meclizina e escopolamina transdrmica.

Na fase ps-crise aguda quando, geralmente, o indivduo queixa-se de tontura e

instabilidade, deve-se usar um sedativo labirntico via oral (VO) potente e de ao rpida,

com pico plasmtico em torno de 1 a 2 horas, e meia vida ao redor de 8 horas. Utilizar o

menor perodo possvel para que no interfira na compensao vestibular central.

Recomendamos o dimenidrinato 50mg ou a meclizina 25-50mg de 8 em 8 horas por 7 a 10

dias.

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A compensao vestibular ocorre mais rapidamente quando o paciente comea

exerccios o mais breve possvel aps uma crise vertiginosa aguda. Ficar deitado grande parte

do tempo, com movimentos em blocos tipo rob, limitao na movimentao cervical e

ocular apenas prejudica o restabelecimento.

fundamental que aps o tratamento inicial de uma crise de vertigem aguda, o

paciente seja sempre encaminhado para investigao diagnstica com otorrinolaringologista.

Vertigem um sintoma e no uma doena, portanto, nunca rotular o paciente como portador

de labirintite e, simplesmente, orient-lo a tomar um depressor vestibular por tempo

indeterminado, isto perigoso e pode propiciar que um quadro autolimitado se torne crnico.

Classe/Efeito Droga/Apresentao Dose Principais Efeitos


Colaterais

Anti-histamnico, anticolinrgico/ Dimenidrinato, 1 ampola Sedao. Precauo


vitamina B6, glicose de 10ml em pacientes
Depressor vestibular e Dfrutose EV lento sem prostticos e com
diluir 6/6h glaucoma.
Antiemtico
Dimenidrinato, 50mg 8/8h
vitamina B6 VO**

Meclizina VO** 2550mg


8/8h

Anti-histamnico/ Prometazina IM ou 25mg 8/8h Sedao, hipotenso


VO e efeito
Depressor vestibular extrapiramidal

Antidopaminrgico/ Metoclopramida EV 10mg 8/8h Agitao, efeito


ou VO extrapiramidal
Antiemtico

Antagonista do receptor de Ondansetrona EV ou 4mg Cefalia, diarria e


serotonina/ VO febre
Antiemtico

Benzodiazepnico/ Diazepam EV, IM ou 210mg Sedao, depresso


VO respiratria
Depressor vestibular

VO via oral, EV endovenoso, IM intramuscular. **ps-crise por 7 a 10 dias.

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Referncias Bibliogrficas

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