ANESTESICOS AUXILIARES

Los anestsicos generales rara vez se administran como medicamento

nico. Casi siempre se utilizan anestsicos auxiliares para mejorar los
componentes especficos de la anestesia, lo cual permite la utilizacin
de dosis ms bajas de anestsicos generales y menores efectos
secundarios. (Goodman y Gilman, 2014)

BENZODIAZEPINAS
Si bien las benzodiazepinas pueden producir anestesia parecida a la de
los barbitricos, se utilizan con ms frecuencia para la sedacin que
para la anestesia general debido a la amnesia y sedacin prolongadas
que pueden resultar de dosis anestsicas. Como auxiliares, las
benzodiacepinas se suministran antes de la induccin de la anestesia
para provocar ansilisis, amnesia y sedacin, o para la sedacin durante
procedimientos en los que no se necesita anestesia general. La
benzodiazepina que se usa ms a menudo en el preoperatorio es el
midazolam, seguida de lejos por el Diazepam y el Lorazepam. (Goodman
y Gilman, 2014)
Actualmente se prefieren las benzodiacepinas de vida media corta (1 2
horas) como el Midazolam que puede sustituir a los barbitricos en
pacientes graves que no toleran la depresin cardiorrespiratoria.
(Velazquez, 2009)

FARMACOCINETICA:
El Midazolam, posee caractersticas de solubilidad nicas, es
hidrosoluble en su estado de formulacin original y liposoluble al nivel
de pH corporal. (Katzung 12ava edicin 2012)
Suele administrarse por va intravenosa, pero tambin por va oral,
intramuscular o rectal. El Midazolam oral es en particular til para la
sedacin de nios pequeos. (Goodman y Gilman, 2014).
El frmaco produce irritacin venosa mnima, a diferencia del Diazepam
y Lorazepam, los cuales son preparados en propilenglicol que ocasionan
dolor al inyectarlos, situacin que algunas veces causa tromboflebitis. El
Midazolam tiene ventajas farmacocinticas, en especial sobre el
Lorazepam: es ms rpido en el comienzo del efecto y ms corto en la
duracin del mismo. (Goodman y Gilman, 2014).
Los ancianos tienden a ser ms sensibles a las benzodiazepinas, as
como a recuperarse con ms lentitud de ellas (Jacobs et al., 1995); por
tanto, es prudente ajustar las dosis en este grupo de pacientes.
El Midazolam se metaboliza en el hgado con una depuracin similar a la
del metohexital (6 a 11 ml/min/kg), y alrededor de 20 y siete veces
mayor que las depuraciones del Diazepam y el Lorazepam,
respectivamente. Sea para sedacin prolongada, o para el
mantenimiento de la anestesia general, el Midazolam es ms adecuado
para la venoclisis que cualquier otra benzodiazepina, aunque su
duracin de accin se incrementa de modo considerable con
administraciones intravenosas prolongadas.
Efectos en rganos y sistemas:
A. Efectos en el sistema nervioso central
Las benzodiacepinas disminuyen la CMRO2 (cerebral metabolic rate of
oxygen) y el flujo sanguneo cerebral pero en menor grado. (Katzung
12ava edicin, 2012).
Las benzodiacepinas reducen tanto el flujo sanguneo cerebral como el
metabolismo, pero en dosis equianestesicas son menos potentes en este
aspecto que los barbitricos. (Goodman y Gilman, 2014).
B. Efectos cardiovasculares y Efectos respiratorios
Las benzodiacepinas disminuyen la presin arterial y la respiracin de
manera moderada, lo cual culmina en ocasiones en apnea. (Goodman y
Gilman, 2014).As, la presin arterial y la frecuencia respiratoria deben
vigilarse en individuos sedados con benzodiazepinas intravenosas.
(Goodman y Gilman, 2014).
1) Si se utiliza para la induccin de la anestesia, el Midazolam produce
una mayor disminucin de la presin arterial sistmica que dosis
equivalentes de Diazepam. Estos cambios muy probablemente se deben
a vasodilatacin perifrica por cuanto no se modifica el gasto cardiaco.
De modo similar a otros frmacos para la induccin intravenosa, el
efecto del Midazolam sobre la presin arterial sistmica es excesivo en
pacientes con hipovolemia. (Katzung 12ava edicin, 2012).
2) Las benzodiazepinas producen depresin mnima de la ventilacin,
aunque la apnea transitoria puede presentarse tras la administracin
intravenosa rpida de Midazolam para la induccin de la anestesia,
sobre todo cuando se premedica con opioides. Las benzodiacepinas
disminuyen la respuesta ventilatoria al dixido de carbono, pero este
efecto no suele ser importante si se administran solas. La depresin
respiratoria ms grave puede ocurrir cuando se administran
benzodiacepinas junto con opioides. Otro problema que afecta a la
ventilacin es la obstruccin de las vas respiratorias desencadenada por
los efectos hipnticos de las benzodiazepinas. (Katzung 12ava edicin,
2012)
C. Otros efectos
El dolor durante la inyeccin intravenosa e intramuscular y la
tromboflebitis subsiguiente son ms acentuados con el Diazepam y
reflejan la poca hidrosolubilidad de esta benzodiazepina, que precisa un
solvente orgnico en la formulacin. El Midazolam, pese a su mejor
solubilidad (que elimina la necesidad de un solvente orgnico), tambin
produce dolor con la inyeccin. Las reacciones alrgicas a las
benzodiazepinas son poco comunes o no existen. (Katzung 12ava
edicin, 2012)
Aplicaciones clnicas y dosis
Los efectos amnsicos, ansiolticos y sedantes de las benzodiacepinas
hacen que esta clase de frmacos sean la opcin ms frecuente para la
medicacin preoperatoria. (Katzung 12ava edicin, 2012)
Las dosis sedantes de Midazolam (0.01 a 0.05 mg/kg IV) alcanzan el
efecto mximo a los 2 min y proveen sedacin por alrededor de 30 min.
(Goodman y Gilman, 2014).
El Midazolam tiene un inicio de accin ms rpido y produce ms
amnesia y menos sedacin posoperatoria que el Diazepam. El
Midazolam tambin es la premedicacin oral que ms se suele utilizar en
los nios: 0.5 mg/kg administrados por va oral 30 min antes de la
induccin de la anestesia proporcionan sedacin confiable y ansilisis en
los nios sin producir un retardo del despertar. Puesto que los efectos
de las benzodiazepinas son ms intensos conforme aumenta la edad de
los pacientes, puede ser necesario reducir la dosis y ajustarla muy bien
en los ancianos. (Katzung 12ava edicin, 2012)
La induccin de la anestesia general se logra mediante la administracin
de Midazolam (0.1 a 0.3 mg/kg IV), pero el inicio de la prdida del estado
de alerta es ms lento que tras la administracin de Tiopental, Propofol o
Etomidato. El retardo del despertar es una desventaja potencial que
limita la utilidad de las benzodiacepinas para la induccin de la
anestesia general pese a su ventaja de efectos menos potentes sobre la
circulacin. (Katzung 12ava edicin, 2012).
AGONISTAS ADRENRGICOS 2:
Es un derivado imidazolico muy selectivo por los receptores
adrenrgicos 2 (Kamibayashi y Maze, 2000).
La Dexmedetomidina ha sido aprobada por la FDA para sedacin de
corto plazo (<24 h) de adultos graves y sedacin antes o durante una
ciruga o algn otro procedimiento medico en individuos no intubados.
(Goodman y Gilman, 2014).
La activacin del receptor adrenrgico 2A por parte de la
Dexmedetomidina produce sedacin y analgesia, pero no siempre
genera anestesia general incluso con dosis mximas (Lakhlani et al.,
1997). (Goodman y Gilman, 2014).
La Dexmedetomidina es un sedante hipntico que ofrece analgesia con
muy poca depresin respiratoria y, en la mayora de los pacientes, una
reduccin tolerable de la presin arterial y la frecuencia cardiaca.
Seguramente se va a utilizar cada vez ms para sedacin y como
complemento anestsico. (Goodman y Gilman, 2014).
Los efectos secundarios ms frecuentes de la Dexmedetomidina
incluyen hipotensin y bradicardia atribuidas ambas a la disminucin de
la liberacin de catecolaminas por activacin del receptor 2A en tejidos
perifricos y en el SNC (Lakhlani et al., 1997). Algunas de las reacciones
adversas ms frecuentes son nausea y xerostoma. Con concentraciones
ms altas, se activa el subtipo de receptor 2B con lo cual surge
hipertensin y disminucin ulterior del gasto cardiaco y de la frecuencia
cardiaca.
La Dexmedetomidina tiene la propiedad utilsima de producir sedacin y
analgesia con mnima depresin respiratoria (Belleville et al., 1992); por
todo lo comentado es muy til para sedar pacientes sin intubacin
endotraqueal ni ventilacin mecnica. Se ha observado que la sedacin
producida por dicho frmaco es ms semejante al sueo natural y cada
paciente recupera con relativa facilidad la conciencia (Hall et al., 2000).
Sin embargo, al parecer no logra amnesia segura y se necesitan a veces
otros frmacos si conviene que el individuo no recuerde la experiencia
operatoria. (Goodman y Gilman, 2014).
La Dexmedetomidina se expende en la forma de solucin acuosa de la
sal clorhidrato y es necesario diluirla en solucin salina normal hasta
obtener una concentracin final de 4 g/ml para administracin
intravenosa, que es la nica va aprobada. La dosis inicial recomendada
es de 1 g/kg de peso administrada en un lapso de 10 min, al que
seguir el goteo a razn de 0.2 a 0.7 g/kg/h. (Goodman y Gilman,
2014).
Hay que pensar en disminuir las dosis en individuos que tienen factores
de riesgo de que surja hipotensin profunda. Las semividas de
distribucin y terminales son de 6 min y 2 h, respectivamente. La
Dexmedetomidina se liga vidamente a las protenas y su metabolismo
se efecta de modo predominante en el hgado; los conjugados del
glucuronido y metilo se excretan a travs de la orina. (Goodman y
Gilman, 2014).

ANALGSICOS
Con la excepcin de la Ketamina y el xido nitroso, ni los frmacos
parenterales ni ninguno de los anestsicos inhalados disponibles en la
actualidad son analgsicos eficaces.
Por tanto, los analgsicos suelen administrarse con los anestsicos
generales de modo que se reduzca la necesidad anestsica y se
reduzcan al mnimo los cambios hemodinmicos producidos por
estmulos dolorosos. Antiinflamatorios no esteroideos, con inclusin de
inhibidores de la ciclooxigenasa-2 o paracetamol, proveen algunas veces
analgesia adecuada en procedimientos quirrgicos menores. Sin
embargo, debido a la rpida y profunda analgesia producida, los
opioides son los analgsicos que se utilizan principalmente durante el
perioperatorio. (Goodman y Gilman, 2014).
Frmacos como el Fentanilo, el Sufentanilo, el Alfentanilo, el
Remifentanilo, la Meperidina y la morfina son los principales opioides
parenterales utilizados en el perioperatorio. La actividad analgsica
principal de cada una de estas sustancias se explica por su accion
agonista en los receptores opioides . (Goodman y Gilman, 2014).
La eleccin de un opioide perioperatorio se basa sobre todo en la
duracin de accin, dado que, en dosis apropiadas, todos originan
analgesia y efectos secundarios similares.
Su orden de potencia (en relacin con la morfina) es: Sufentanilo (1 000
) > Remifentanilo (300 ) > Fentanilo (100 ) > Alfentanilo (15 ) >
Morfina (1 ) > Meperidina (0.1 ). (Goodman y Gilman, 2014).
El Remifentanilo tiene una duracin de accin ultracorta (cerca de 10
min), es apropiado para procedimientos que causan dolor por un lapso
breve, pero para los cuales se requiere poca analgesia posoperatoria.
(Goodman y Gilman, 2014).
Las dosis nicas de Fentanilo, Alfentanilo y Sufentanilo tienen duracin
de accin intermedia similares (30, 20 y 15 min, respectivamente).
(Goodman y Gilman, 2014).
Excepto por el Remifentanilo, todos los opioides mencionados se
metabolizan en el hgado, seguido de excrecin biliar y renal de los
metabolitos. El Remifentanilo es hidrolizado por medio de esterasas
plasmticas e histicas. (Goodman y Gilman, 2014).
Durante el preoperatorio, los opioides a menudo se suministran en la
induccin, a modo de adelantar respuestas a estmulos dolorosos
predecibles (p. ej., intubacin endotraqueal e incisin quirrgica). Las
dosis subsiguientes, sea por carga rpida o goteo lento, se ajustan
respecto del estmulo quirrgico y la reaccin hemodinmica del
paciente.
Con todos los opioides se pueden observar, en diferentes grados,
disminuciones importantes de las frecuencias respiratoria y cardiaca,
con reducciones de la presin arterial mucho ms pequeas. (Goodman
y Gilman, 2014).
Una rigidez muscular que puede deteriorar la ventilacin a veces
acompaa dosis mayores de opioides. La incidencia de espasmo del
esfnter de Oddi se incrementa con todos los opioides, aunque la morfina
parece ser ms potente en este aspecto (Hahn et al., 1988). Luego de la
recuperacin de la anestesia, la frecuencia e intensidad de la nusea, el
vmito y el prurito se incrementan casi en la misma medida con todos
los opioides.
Un efecto secundario til de la Meperidina es que reduce los temblores
por escalofros, que es un problema frecuente durante la recuperacin
de la anestesia (Pauca et al., 1984).
Los opioides a menudo se administran por va intratecal o epidural para
el tratamiento del dolor agudo y crnico. Los opioides neuroaxiales, con
o sin anestesia local, pueden proveer analgesia profunda en muchos
procedimientos quirrgicos; sin embargo, la depresin respiratoria y el
prurito a menudo limitan su uso a operaciones importantes. (Goodman y
Gilman, 2014).

EFECTOS CITOPROTECTORES Y ADVERSOS DE LOS ANESTESICOS

La idea convencional de la anestesia general es que los anestsicos
provocan perdida reversible del conocimiento y que la funcin del SNC
se restablece al suspender la anestesia y recuperar el conocimiento. Sin
embargo, la informacin ms reciente pone en tela de juicio esta
conjetura. (Goodman y Gilman, 2014).

EFECTOS ADVERSOS:
Se hizo estudios en la que se expone a un roedor a un anestsico
durante el periodo de la sinaptogenesis (dentro de los primeros 10 das
despus del nacimiento) se produce neurodegeneracion diseminada en
el cerebro en desarrollo (Jevtovic-Todorovic et al., 2003). Esta lesin
neuronal, de naturaleza apoptotica, genera alteraciones de la funcin
electrofisiolgica y disfuncin cognitiva en los roedores adolescentes y
adultos que tuvieron contacto con anestsicos durante el periodo
neonatal. Este efecto secundario se observa con diversos frmacos
como Isoflurano, Propofol, Midazolam, xido nitroso y Tiopental (Patel y
Sun, 2009).

Pese a que se desconoce la causa, se sabe que participan el agonismo

de GABA y el antagonismo de los receptores NMDA. De manera
especfica, la combinacin de un agonista de GABAA y un antagonista de
los receptores NMDA produce los efectos secundarios ms graves. Hasta
la fecha no hay informacin que indique que la administracin de
anestesia a recin nacidos y lactantes sometidos a ciruga tenga efectos
neurotxicos. En los prximos aos los estudios clnicos que se estn
llevando a cabo en seres humanos esclarecern esta interrogante.
(Goodman y Gilman, 2014).

EFECTOS CITOPROTECTORES
Por el contrario, los anestsicos reducen la lesin isqumica en diversos
tejidos, como corazn y encfalo. Este efecto protector es fuerte y tiene
como resultado un mejor desenlace funcional en comparacin con la
lesin isqumica que ocurre en los individuos despiertos sin anestesia.
(Goodman y Gilman, 2014).

Respecto de la lesin isqumica del encfalo, los anestsicos (frmacos

inhalados, Propofol, barbitricos, Ketamina, lidocana, Midazolam)
suprimen la lesin excitotoxica producida por la liberacin excesiva de
glutamato, reducen la inflamacin y estimulan las seales a favor de la
supervivencia (Head et al., 2007).

Asimismo, el contacto con la anestesia activa los conductos de K+

dependientes del ATP mitocondrial y del plasmalema, la activacin de
rutas de transduccin de seales (NO sintasa, MAP cinasas) y la sntesis
de protenas que reducen la predisposicin enceflica a sufrir una lesin
isqumica ulterior. De manera similar, los anestsicos voltiles y, en
algunos casos, el Propofol y los barbitricos, reducen la lesin por
isquemia del miocardio y restablecimiento del riego sanguneo
(Frassdorf et al., 2009).

Los mecanismos moleculares por los que los anestsicos voltiles

conducen a la proteccin cardiaca comprenden la activacin de vas de
seales de preacondicionamiento clsicas (p. ej., GPCR, NO sintasa
endotelial, protenas cinasas de supervivencia, especies de oxigeno
reactivo, PKC, conductos de K+ dependientes de ATP y el poro de
transicin de permeabilidad mitocondrial) (Hausenloy y Scorrano, 2007).

El Propofol y los barbitricos inducen componentes especficos de la va

clsica que participa en la proteccin cardiaca; sin embargo, no se
sabe si estos frmacos en realidad son protectores o nocivos para el
miocardio isqumico (Frassdorf et al., 2009).