PLIZA N LA PREVISORA S.A.

COMPAA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3063831
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA INDIVIDUAL
SOLICITUD CERTIFICADO DE N CERTIFICADO CIA. PLIZA LDER N CERTIFICADO LDER N A.P.
DA MES AO
23 11 2016 EXPEDICIN 0 NO
TOMADOR 20560018-FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER CC 72251378
DIRECCIN CL 165 A 58 62, SANTAFE DE BOGOTA DC, BOGOTA TELFONO 3187827925
ASEGURADO 20560018-FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER CC 72251378
DIRECCIN CL 165 A 58 62, SANTAFE DE BOGOTA DC, BOGOTA TELFONO 3187827925
EXPEDICIN VIGENCIA
EMITIDO EN BOGOTA CENTRO
SUC.
NMERO
OPER DESDE HASTA DE DAS
DA MES AO DA MES AO A LAS DA MES AO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 3509 32 23 11 2016 23 11 2016 00:00 23 11 2017 00:00 365
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER 4. CONTADO - 30 $643.500.000,00

BENEFICIARIOS:
FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER CC: 72.251.378

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 1:

Codigo Fasecolda: 02406042
Marca:DODGE Modelo: 2011 Color: NEGRO
Estilo:JOURNEY SE/EXPRESS [FL] TP 2400CC 5PSJ 4X2 Tipo: CAMIONETA PASAJ. Servicio: PARTICULAR
Placas: RKT026 Motor No.: 3D4PG4FBXBT542158 Chasis No.: 3D4PG4FBXBT542158
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAOS A BIENES DE TERCEROS 200.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 200.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 400.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAOS 43.500.000,00 650,000.00 PESOS Min 0.00 %
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 43.500.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 43.500.000,00 650,000.00 PESOS Min 0.00 %
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAOS 43.500.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 32.000 * 60
9 TERREMOTO 43.500.000,00 650,000.00 PESOS Min 0.00 %
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
12 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
AUP001V8 POLIZA DE AUTOMOVILES-LIVIANOS
Texto Continua en Hojas de Anexos...

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PLIZA O DE LOS PRIMA $****1.187.550,02

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIR LA TERMINACIN AUTOMTICA DEL CONTRATO Y
DAR DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RGIMEN COMN $******190.008,00
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIN
DE LA EXPEDICIN DEL CONTRATO. (ARTCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,02
LEY 45/90 Y ARTCULO 1068 DEL CDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****1.377.558,00
EL PAGO TARDO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGN RESOLUCIN No. 7029 DEL 22 DE
NOVIEMBRE DE 1996, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIN
23/11/2016 17:35:53

EN LA FUENTE, SEGN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIN INTERMEDIARIOS
CDIGO COMPAA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIN

5697 3 REDSEGURO AGENCIA CO

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOT. LNEAS DE ATENCIN AL CLIENTE: EN BOGOT 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VA TELEFNICA, PGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-001-4
- ORIGINAL -
 LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 1 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3063831

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIN 0

CLAUSULA SERVICIO VEHICULO DE REEMPLAZO

Durante la vigencia de la presente pliza, La Previsora S.A. Compaa de Seguros suministrar el
servicio de vehculo de reemplazo a travs de la alianza con la firma AOA (Administracin Operativa
Automotriz), en caso de que el vehculo relacionado en la cartula del seguro presente reclamacin
formal por prdidas menores o severas.
Aplica para vehculos livianos de servicio particular. El servicio est disponible en las siguientes
ciudades:
ARMENIA CALI MANIZALEZ PEREIRA
BOGOT CARTAGENA MEDELLIN POPAYN
BARRANQUILLA CCUTA NEIVA TUNJA
BUCARAMANGA IBAGU PASTO VILLAVICENCIO
Una vez que el asegurado haya dado el aviso de siniestro a Previsora y el analista de indemnizaciones
que est atendiendo el caso, haya surtido el trmite interno pertinente para la afectacin de la
cobertura respectiva (mximo 3 das hbiles despus del aviso para prdidas menores y 5 das hbiles
para perdidas severas), enviar una solicitud del servicio a nuestro proveedor a fin de que ste
contacte a nuestro cliente y coordine lo pertinente.
El tiempo de prestacin del servicio es: PERDIDAS MENORES hasta 9 das y PRDIDAS SEVERAS hasta 12
das, previo cumplimiento de los requisitos establecidos por el proveedor.
CONDICIONES DE ENTREGA DEL VEHICULO
El proveedor, una vez ha recibido la solicitud enviada a su central de reservas por el analista de
indemnizaciones de Previsora, realizar la labor de contactar al cliente, ofrecerle el servicio e
indicarle las condiciones que aplican al mismo, las cuales son:
. El vehculo es entregado limpio y con el tanque full y en iguales condiciones se debe devolver. Si
el usuario decide, por comodidad, el proveedor podr prestar el servicio de lavado y llenar el tanque
de gasolina, este costo deber ser asumido por el usuario del servicio.
. El da de arrendamiento es de 24 horas.
. El vehculo que La Previsora S.A. suministrar a nuestro asegurado es tipo Renault Logan, o
similar. Si el usuario desea un vehculo de otro tipo o gama, puede solicitarlo previo pago de la
diferencia de tarifa que aplique para el tipo de vehculo solicitado.
. El vehculo solo debe transitar en territorio nacional.
. El usuario debe identificarse con cdula de ciudadana

. Licencia de conduccin vigente en la categora respectiva.

. El usuario debe dirigirse a la oficina del proveedor del servicio para retirar el vehculo y firmar
un voucher de tarjeta de crdito en blanco con cupo disponible por $754.000 ($650.000 ms el Iva)
para cubrir los posibles daos que pueda causarle al vehculo entregado, das adicionales, costos de
lavado y/o combustible (si aplica). Una vez devuelto el vehculo y recibido a satisfaccin por el
proveedor, ste proceder a devolver el voucher firmado al usuario dentro de los 10 das siguientes
de concluido el servicio. El usuario devolver el vehculo en las oficinas del proveedor.
. En caso de presentar una tarjeta de crdito de otra persona, el proveedor cobrar una tarifa diaria
de $6.000.oo incluido IVA.
. Si el usuario no tiene tarjeta de crdito, podr tomar la proteccin total con un costo de $20.000
pesos (incluido IVA) por da. Valor no reembolsable.
. Da adicional que se requiera tendr un costo preferencial de $79.000 ms Iva ($91.640), valor que
estar a cargo del usuario del servicio.
El proveedor, al momento de realizar la entrega del vehculo, le har las recomendaciones necesarias
para la utilizacin del servicio e inventario respectivo.
En caso de alguna emergencia durante el prstamo del vehculo, el usuario deber comunicarse
directamente con el proveedor a los telfonos que le haya suministrado en el momento de formalizar el
servicio.
La cobertura de asistencia en viaje de acuerdo al anexo adjunto versin 2015.

Texto Continua en Hojas de Anexos...

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOT. LNEAS DE ATENCIN AL CLIENTE: EN BOGOT 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VA TELEFNICA, PGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-002-3
 LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 2 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3063831

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIN 0

"USO FAMILIAR" " Exclusiones aplicables a todos los amparos de esta Pliza: en caso de siniestro no
se cubrir ninguna prdida cuando el vehculo se emplee para uso distinto al estipulado en esta
pliza"

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOT. LNEAS DE ATENCIN AL CLIENTE: EN BOGOT 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VA TELEFNICA, PGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-002-3
 PLIZA N LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3063831
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA INDIVIDUAL
SOLICITUD CERTIFICADO DE N CERTIFICADO CIA. PLIZA LDER N CERTIFICADO LDER N A.P.
DA MES AO
23 11 2016 EXPEDICIN 0 NO
TOMADOR 20560018-FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER CC 72251378
DIRECCIN CL 165 A 58 62, SANTAFE DE BOGOTA DC, BOGOTA TELFONO 3187827925
ASEGURADO 20560018-FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER CC 72251378
DIRECCIN CL 165 A 58 62, SANTAFE DE BOGOTA DC, BOGOTA TELFONO 3187827925
EXPEDICIN VIGENCIA
EMITIDO EN BOGOTA CENTRO
SUC.
NMERO
OPER DESDE HASTA DE DAS
DA MES AO DA MES AO A LAS DA MES AO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 3509 32 23 11 2016 23 11 2016 00:00 23 11 2017 00:00 365
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER 4. CONTADO - 30 $643.500.000,00

BENEFICIARIOS:
FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER CC: 72.251.378

DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 1:

Codigo Fasecolda: 02406042
Marca:DODGE Modelo: 2011 Color: NEGRO
Estilo:JOURNEY SE/EXPRESS [FL] TP 2400CC 5PSJ 4X2 Tipo: CAMIONETA PASAJ. Servicio: PARTICULAR
Placas: RKT026 Motor No.: 3D4PG4FBXBT542158 Chasis No.: 3D4PG4FBXBT542158
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAOS A BIENES DE TERCEROS 200.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 200.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 400.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAOS 43.500.000,00 650,000.00 PESOS Min 0.00 %
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 43.500.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 43.500.000,00 650,000.00 PESOS Min 0.00 %
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAOS 43.500.000,00 0.00 % Min. 0.00 SMMLV
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 32.000 * 60
9 TERREMOTO 43.500.000,00 650,000.00 PESOS Min 0.00 %
10 ASISTENCIA EN VIAJE SI AMPARA
11 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
12 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
AUP001V8 POLIZA DE AUTOMOVILES-LIVIANOS
Texto Continua en Hojas de Anexos...

LA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PLIZA O DE LOS PRIMA $****1.187.550,02

CERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO EN
GASTOS $************0,00
ELLA, PRODUCIR LA TERMINACIN AUTOMTICA DEL CONTRATO Y
DAR DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LA IVA-RGIMEN COMN $******190.008,00
PRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIN
DE LA EXPEDICIN DEL CONTRATO. (ARTCULOS 81 Y 82 DE LA AJUSTE AL PESO
$***********-0,02
LEY 45/90 Y ARTCULO 1068 DEL CDIGO DEL COMERCIO).
TOTAL A PAGAR EN PESOS $****1.377.558,00
EL PAGO TARDO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.
EN ESTE CASO LA COMPAA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LA
PARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORANEAMENTE.
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGN RESOLUCIN No. 7029 DEL 22 DE
NOVIEMBRE DE 1996, LAS PRIMAS DE SEGUROS NO SON SUJETAS A RETENCIN
23/11/2016 17:35:53

EN LA FUENTE, SEGN DECRETO REGLAMENTARIO No 2509 DE 1985.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIN INTERMEDIARIOS
CDIGO COMPAA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIN

5697 3 REDSEGURO AGENCIA CO 20,00% 237.510,00

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOT. LNEAS DE ATENCIN AL CLIENTE: EN BOGOT 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VA TELEFNICA, PGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com - COPIA - SISE-U-001-4
 LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 1 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3063831

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIN 0

CLAUSULA SERVICIO VEHICULO DE REEMPLAZO

Durante la vigencia de la presente pliza, La Previsora S.A. Compaa de Seguros suministrar el
servicio de vehculo de reemplazo a travs de la alianza con la firma AOA (Administracin Operativa
Automotriz), en caso de que el vehculo relacionado en la cartula del seguro presente reclamacin
formal por prdidas menores o severas.
Aplica para vehculos livianos de servicio particular. El servicio est disponible en las siguientes
ciudades:
ARMENIA CALI MANIZALEZ PEREIRA
BOGOT CARTAGENA MEDELLIN POPAYN
BARRANQUILLA CCUTA NEIVA TUNJA
BUCARAMANGA IBAGU PASTO VILLAVICENCIO
Una vez que el asegurado haya dado el aviso de siniestro a Previsora y el analista de indemnizaciones
que est atendiendo el caso, haya surtido el trmite interno pertinente para la afectacin de la
cobertura respectiva (mximo 3 das hbiles despus del aviso para prdidas menores y 5 das hbiles
para perdidas severas), enviar una solicitud del servicio a nuestro proveedor a fin de que ste
contacte a nuestro cliente y coordine lo pertinente.
El tiempo de prestacin del servicio es: PERDIDAS MENORES hasta 9 das y PRDIDAS SEVERAS hasta 12
das, previo cumplimiento de los requisitos establecidos por el proveedor.
CONDICIONES DE ENTREGA DEL VEHICULO
El proveedor, una vez ha recibido la solicitud enviada a su central de reservas por el analista de
indemnizaciones de Previsora, realizar la labor de contactar al cliente, ofrecerle el servicio e
indicarle las condiciones que aplican al mismo, las cuales son:
. El vehculo es entregado limpio y con el tanque full y en iguales condiciones se debe devolver. Si
el usuario decide, por comodidad, el proveedor podr prestar el servicio de lavado y llenar el tanque
de gasolina, este costo deber ser asumido por el usuario del servicio.
. El da de arrendamiento es de 24 horas.
. El vehculo que La Previsora S.A. suministrar a nuestro asegurado es tipo Renault Logan, o
similar. Si el usuario desea un vehculo de otro tipo o gama, puede solicitarlo previo pago de la
diferencia de tarifa que aplique para el tipo de vehculo solicitado.
. El vehculo solo debe transitar en territorio nacional.
. El usuario debe identificarse con cdula de ciudadana

. Licencia de conduccin vigente en la categora respectiva.

. El usuario debe dirigirse a la oficina del proveedor del servicio para retirar el vehculo y firmar
un voucher de tarjeta de crdito en blanco con cupo disponible por $754.000 ($650.000 ms el Iva)
para cubrir los posibles daos que pueda causarle al vehculo entregado, das adicionales, costos de
lavado y/o combustible (si aplica). Una vez devuelto el vehculo y recibido a satisfaccin por el
proveedor, ste proceder a devolver el voucher firmado al usuario dentro de los 10 das siguientes
de concluido el servicio. El usuario devolver el vehculo en las oficinas del proveedor.
. En caso de presentar una tarjeta de crdito de otra persona, el proveedor cobrar una tarifa diaria
de $6.000.oo incluido IVA.
. Si el usuario no tiene tarjeta de crdito, podr tomar la proteccin total con un costo de $20.000
pesos (incluido IVA) por da. Valor no reembolsable.
. Da adicional que se requiera tendr un costo preferencial de $79.000 ms Iva ($91.640), valor que
estar a cargo del usuario del servicio.
El proveedor, al momento de realizar la entrega del vehculo, le har las recomendaciones necesarias
para la utilizacin del servicio e inventario respectivo.
En caso de alguna emergencia durante el prstamo del vehculo, el usuario deber comunicarse
directamente con el proveedor a los telfonos que le haya suministrado en el momento de formalizar el
servicio.
La cobertura de asistencia en viaje de acuerdo al anexo adjunto versin 2015.

Texto Continua en Hojas de Anexos...

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOT. LNEAS DE ATENCIN AL CLIENTE: EN BOGOT 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VA TELEFNICA, PGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-002-3
 LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 2 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3063831

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIN 0

"USO FAMILIAR" " Exclusiones aplicables a todos los amparos de esta Pliza: en caso de siniestro no
se cubrir ninguna prdida cuando el vehculo se emplee para uso distinto al estipulado en esta
pliza"

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOT. LNEAS DE ATENCIN AL CLIENTE: EN BOGOT 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VA TELEFNICA, PGINA WEB, contactenos@previsora.gov.co, SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
defensoriaprevisora@ustarizabogados.com SISE-U-002-3
 IDENTIFICACION DEL PAGO

POLIZA No. 3063831 CERTIFICADO No. 0

LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2

LLAME GRATIS: EN BOGOTA AL 3487555, Y FUERA DE BOGOTA AL 018000910554

Ramo Sucursal
AUTOMOVILES CENTRO EMPRESARIAL CORPORATIVO

Valor Prima Valor IVA Tomador

$1.187.550,02 $190.008,00 100604775-FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER
F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA F. Pago Gastos Valor Prima Valor IVA
23/12/2016 $**********0,00 $****1.187.550,02 $*****190.008,00

APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el rticulo 1068 " la mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o anexos que
se expidan con fundamento en ella, producir la terminacin automtica del contrato y dar derecho al asegurador a
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato"
SISE-CAR-010-1

CONVENIO DE PAGO:
4. CONTADO - 30
LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS - NIT. 860.002.400-2

CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS CELEBRADO ENTRE LA PREVISORA S.A. COMPAA DE SEGUROS Y

FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER
En ejercicio de la facultad conferida por el artculo 1066 del Cdigo de Comercio, las partes de comn acuerdo establecen que las primas,
impuestos a las ventas y gastos que se causen por concepto de expedicin de las plizas que se relacionan en este documento por valor total
$1377558,00
Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva. Cta. No. Fecha Gastos Valor Prima Valor Iva.
1 23/12/2016 $**********0,00 $****1.187.550,02 $*****190.008,00

La mora en el pago de cualquiera de las presentes cuotas, producir la terminacin automtica del contrato de seguros, a partir de la fecha en que ste
se presente, y dar derecho a la Aseguradora al cobro de las primas devengadas y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato.
El presente anexo forma parte integral de las siguientes plizas :
POLIZA RAMO CERTIFICADO VALOR ASEGURADO
3063831 AUTOMOVILES 0 $643.500.000,00

En constancia se firma el presente documento en la ciudad de BOGOTA a los 23 das del mes de noviembre de 2016
AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE A LAS CENTRALES DE RIESGO
El tomador o asegurado autoriza expresamente a la COMPAA , para consultar las bases de datos o centrales de riesgo relativas al manejo financiero
y al cumplimiento de obligaciones crediticias, que permitan un conocimiento adecuado del tomador, as como para reportar a dichas bases de datos los
aspectos que la compaa considere pertinentes en relacin con el contrato de seguros al que accede la presente clusula.

APRECIADO CLIENTE
Recuerde lo dispuesto en el artculo 1068 "La mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producir la ter-
minacin automatica del contrato y dar derecho al asegurador a exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato".
SISE-CAR-009-2
 REFERENCIA DE PAGO No: REFERENCIA DE PAGO No:
31238101 31238101
NOMBRE DEL TOMADOR SUCURSAL RAMO No. CUOTA NOMBRE DEL TOMADOR SUCURSAL RAMO No. CUOTA
FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER 32 7 1 FERNANDO MARIO DEL CASTILLO FERRER 32 7 1
POLIZA - ENDOSO VALOR A PAGAR $ FECHA LIMITE DE PAGO POLIZA - ENDOSO VALOR A PAGAR $ FORMA EFECTIVO

$ 1.377.558
DE
DIA MES AO 3063831-0
3063831-0 $ 1.377.558 PAGO CHEQUE

23 12 2016 FECHA LIMITE DE PAGO COD. BANCO NUMERO DE CHEQUE NUMERO DE CUENTA
COD. NUMERO DE CHEQUE
BANCO DIA MES AO

NUMERO DE CUENTA
23 12 2016
COD. ASEGURADO La mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o
anexos que se expidan con fundamento en ella, producir la
terminacin automtica del contrato y dar derecho al asegurador para
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con
20560018 ocasin de la expedicin del contrato. (Artculos 81 y 82 de la Ley 45/90
y artculo 1068 del cdigo del comercio).

Convenios: Bancolombia
Banco de Bogot
Banco Agrario convenio 13368
NOTA: No se recibe pagos mixtos, solo efectivo o cheque local
El pago en corresponsales bancarios es en efectivo (415)7709998461284(8020)00000031238101(3900)000001377558(96)20161223
LA PREVISORA S.A. Compaia de Seguros CLIENTE BANCO