Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: OFTALMOLOGIA PARA O CLNICO

30: 94-96, jan./mar. 1997 Captulo XV

PRINCPIOS DA CIRURGIA OCULAR

OCULAR SURGERY

Nivaldo Vieira de Souza

Docente do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Nivaldo Vieira de Souza Hospital das Clnicas Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia Campus
Universitrio CEP: 14048-900 Ribeiro Preto - SP. Fax: (016) 633-0186.

SOUZA NV de. Princpios da cirurgia ocular. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 94-96, jan./mar. 1997.

RESUMO: Este captulo aborda os aspectos comuns a todas as cirurgias oculares, dando
nfase aos cuidados pr e ps-operatrios dos pacientes oftalmolgicos e s tcnicas anest-
sicas empregadas.

UNITERMOS: Cirurgia Ocular. Anestesia.

GENERALIDADES cirrgica a serem empregadas, como tambm, quanto

Conhecimentos das vrias reas, como Anato-
mia, Fisiologia e Patologia, so fundamentais para o
exerccio da cirurgia. Ao lado dessas reas, que cha-
maremos bsicas, o domnio da clnica cirrgica, en-
volvendo os quadros clnicos, o diagnstico diferencial
e a etiopatognese das doenas, nos permitir fazer
indicao da cirurgia com finalidade preventiva, cura-
tiva, esttica, restauradora ou mista.
Assim, com conhecimentos bsicos e de Cl-
nica Cirrgica, poderemos fazer uma indicao cor-
reta, tanto quanto melhor tcnica, como quando
realiz-la, suas vantagens e, finalmente, chegar a
inferncias quanto ao prognstico.
Lgicamente, tudo isso requer no s uma grande
carga de conhecimentos prvios, como uma atuali-
zao constante. Cada vez mais, as operaes oculares
so microcirurgias, onde o emprego do microscpio e
de material especial se tornaram fundamentais para a
segurana e sucesso das mesmas.
PREPARO DE PACIENTES
A avaliao das condies sistmicas do pa-
ciente importante no preparo do mesmo, pois nos
orientar tanto quanto ao tipo de anestesia e tcnica
aos cuidados pr e ps-operatrios. Devemos avaliar
e controlar especialmente as condies do aparelho
cardiovascular, funes heptica e renal e condies
hematolgicas, bem como colher informaes dos an-
tecedentes pessoais.
O uso de tranqilizantes, no pr-operatrio ime-
diato, variar muito, de acordo com preferncias do
anestesista e, ou cirurgio.
O preparo ocular vai desde limpeza da pele com
sabes bactericidas, tricotomia ciliar, midrase, uso de
drogas hipotonizantes do olho (para as cirurgias em
que se abre o olho), at uso de antibiticos tpicos por
24 ou 48 horas pr-operatoriamente (como preferem
alguns cirurgies).
ANESTESIA
Podemos utilizar tanto anestesia local como ge-
ral para, praticamente, todas as intervenes cirrgicas
oculares.
A anestesia geral tem sua indicao bem defi-
nida naqueles casos em que:
no se tem cooperao do paciente (crianas, pacien-
tes nervosos ou inquietos, etc.), ou no h comuni-
cao com o paciente (surdos-mudos, pacientes que
no coompreendem o idioma, etc.);

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cirurgias longas (posio incmoda);
cirurgias de instruo (permite demora e comuni-
cao entre cirurgies).
Nesse tipo de anestesia, devemos nos lembrar
de alguns fatores que podem interferir no ato operat-
rio, por exemplo, elevando a presso ocular (a succinil-
colina seria contra-indicada nas cirurgias em que se
abre o olho), ou no imobilizando o globo ocular (o
Inoval provoca nistagmo).
A anestesia local em Oftalmologia, empregada
pela primeira vez em 1884, por Koller (Alemanha),
sofreu evoluo, sendo hoje, o mtodo de escolha nos
grandes centros oftalmolgicos.
Ela pode ser tpica, atravs de instilao de
colrio anestsico, que permite pequenas intervenes
superficiais, como sutura de crnea ou conjuntiva, ou
atravs de injeo subconjuntival, permitindo, alm de
suturas superficiais, a retirada de ptergio e tumores
crneo-conjuntivais.
Nas cirurgias oculares mais extensas ou intra-ocu-
lares, a anestesia local usada a injeo retrobulbar
acompanhada da acinesia do msculo orbicular das
plpebras, ou a injeo peribulbar.
A anestesia retrobulbar feita no ngulo tem-
poral inferior da rbita, atravs da pele ou baixando-se
a plpebra inferior, atravs da conjuntiva, com agulha
40x5, injetando-se at 2,5 ml, dirigida, agora, bem in-
clinada, para o cone muscular. A peribulbar utiliza as
mesmas vias, mas, com agulha de 40x6, injetamos at
15 ml de anestsico na gordura periorbitria.
O agente anestsico, mais freqentemente por
ns empregado, a lidocana 2% com vasoconstrictor;
s vezes, associamos a marcana 0,75% com vaso-
constrictor, que prolongar o tempo anestsico.
A paralisia do msculo orbicular da plpebra
pode ser necessria nas cirurgias oculares e a cu
aberto, para evitar a compresso do globo ocular e
expulso de seu contedo. conseguida com a injeo
de 5 a 10 ml de lidocana 2% com vasoconstrictor, no
tronco do nervo facial, ao nvel do cndilo da man-
dbula, cerca de 1 cm para frente e abaixo do con-
duto auditivo externo (tcnica de OBrein) ou nos seus
ramos temporofaciais, introduzindo-se a agulha, atra-
vs da plpebra, no ngulo orbitrio nfero-externo, junto
ao peristeo, e dirigida para cima, paralela borda orbi-
tria, temporal, e, depois, horizontalmente, paralela
borda orbitria inferior (tcnica VanLint).
A associao do anestsico com cerca de 200 U
de hialuronidase ir permitir a ampla difuso do lqido
e perfeita anestesia do olho, associada paresia dos
msculos extra-oculares e palpebrais (no havendo,
portanto, necessidade de acinesia do nervo facial).
Princpios da cirurgia ocular
A anestesia mista (local + sedao), preferida
por alguns, contra-indicada por ns, uma vez que
a sedao deixa o paciente sonolento e semi-incons-
ciente o que faz com que ele, eventualmente, se agite
ou assuste, tornando-se pouco cooperativo durante o
ato operatrio.
ATO OPERATRIO
A descrio das cirurgias propriamente ditas,
foge ao objetivo da graduao.Vamos nos ater aos
passos comuns, praticamente, a todas as cirurgias
oculares.
A posio do paciente na mesa operatria sem-
pre de decbito dorsal (raramente adotando-se outra
posio). O cirurgio opera sentado, cabeceira, e
tem apoio para os braos.
A assepsia da pele feita centrifugamente, utili-
zando qualquer agente, de preferncia colorido, para
melhor definio da rea assptica.
Aps exposio do olho com aparelhos espe-
ciais (blefarostatos), ou com fios, atravs das bordas
palpebrais, ancorados no campo cirrgico, faz-se a la-
vagem abundante dos fundos de saco conjuntivais com
soro fisiolgico e cotonetes.
A apresentao do campo operatrio exige o posi-
cionamento do olho, conforme a cirurgia a ser exe-
cutada, e, para tanto, utilizamos a fixao de um ou mais
msculos extra-oculares com fio de seda ou algodo 4-0.
Usa-se abrir a conjuntiva fora da rea da esclera,
onde se atuar (em casos de cirurgia intra-ocular)
formando, assim, um retalho conjuntival que proteger
a ferida operatria.
O material de sutura empregado o mais variado
possvel, mas, de modo geral, sempre o fio mais fino
e agulha mais atraumtica possvel.
Assim, para o fechamento da conjuntiva, pode-
mos usar fios absorvveis sintticos (poliglactina -vicryl
6-0 ou 7-0), ou orgnicos (colgeno - catgut 6-0), ou
fios no absorvveis, (seda 6-0, poliester 6-0, etc.). Nas
suturas de crnea, utilizamos os mais finos fios exis-
tentes, para se ter a menor leso cicatricial possvel,
uma vez que a transparncia da mesma fundamental,
como seda 8-0, monofilamento de nylon 9-0 ou 10-0,
etc., ou absorvveis como poliglactina (vicryl 8-0),
seda-virgem 9-0, etc. No fechamento da esclera, ns,
particularmente, recomendamos fios no-absorvveis,
uma vez que a cicatrizao deste tecido muito lenta.
Para sutura dos msculos, usamos material de
absoro lenta, como colgeno cromado (catgut cro-
mado 6-0), ou no absorvveis (fios sintticos no-tran-
ados 6-0 ou 7-0).
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NV de Souza
Os tecidos intra-oculares, exceo da ris, no
podem ser suturados e, no caso de sua ruptura, por
exemplo, nos traumas perfurantes do globo ocular,
com leso dessas estruturas (vea e retina) a con-
duta deve ser, alm da sutura do tecido externo
(crnea ou esclera), aplicao de coagulao no local
perfurado, utilizando a corrente eltrica (diatermia),
baixa temperatura (criocoagulao) ou luz (fotocoa-
gulao).
PS-OPERATRIO
Os cuidados ps-operatrios, em Oftalmologia,
no so to intensos como em outras especialidades,
consistindo praticamente no repouso ocular.
No caso de cirurgia superficial do olho, esta pode
ser considerada como ambulatorial. Nas intra-ocula-
res, os cuidados consistem no repouso, com o olho
operado ocludo, e uso de protetor especial, ou, como
fazemos rotineiramente, com um cone de celulide.
Medicaes antiemtica e laxante, s vezes, se
fazem necessrias, para evitar a compresso reflexa
do globo ocular.
Como, geralmente, nossos pacientes so idosos
(a maior porcentagem de cirurgias da catarata senil)
a deambulao deve ser a mais precoce possvel, para
se evitarem problemas cardiopulmonares.
Os curativos devem ser trocados diariamente, pois
o calor e a baixa umidade do ar de nossa regio dei-
xam seco o olho ocludo, portanto, irritado e dolorido.
Quando se implanta lente intra-ocular (LIO) h
menor desarranjo e maior proteo das estruturas in-
tra-oculares, o que permitir a deambulao precoce
do paciente, na maioria dos casos, suprimindo a ne-
cessidade de internao, e permitindo a desocluso do
olho, geralmente, em 24 horas.
Raramente usamos antibiticos ou antiinflama-
trios sistmicos, em nossas cirurgias de rotina.
CIRURGIAS OCULARES MAIS FREQENTES
A - Facectomia: a retirada da catarata. Para tanto,
abre-se o olho at 180o, no limbo superior, aps
abertura da conjuntiva na mesma extenso, um
pouco para atrs do limbo (retalho base-lmbica)
SOUZA NV de. Ocular surgery. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 94-96, jan./march 1997.
ABSTRACT: The author comments about the main aspects of ocular surgery, with emphasis
in the patient care and the anesthesic techniques.
UNITERMS: Surgery, Eye. Anesthesia.
Recebido para publicao em 03/01/97
Aprovado para publicao em 30/01/97
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ou abertura de conjuntiva no limbo (retalho
base-frnice). Retira-se o cristalino, utilizando-se
um crioextrator (extrao intracapsular) ou ras-
ga-se a cpsula anterior e retira-se o ncleo e o
crtex, deixando a cpsula posterior (extrao ex-
tracapsular). A segunda tcnica a mais utili-
zada, atualmente, devido ao implante de lente subs-
tituda do cristalino (pseudofacia).
B - Retinopexia: o princpio desta cirurgia selar o
rasgo retiniano, que leva ao descolamento da re-
tina, e fazer com que a retina permanea forte-
mente aderida ao epitlio pigmentar. Para tanto,
faz-se a introflexo da esclera, na regio do ras-
go, e produz-se uma reao inflamatria no
local. Pode-se puncionar o lquido sub-retiniano
que se produz sob a retina descolada.
C - Antiglaucomatosa: tem por finalidade abrir via
de drenagem para o humor aquoso, para o espao
subconjuntival (de onde passar corrente san-
gnea). Para tanto, faz-se uma abertura na esclera,
prxima ao limbo, em direo cmara anterior,
aps abertura da conjuntiva, o mais longe possvel
da ferida da esclera, onde se formar uma bolha
de aquoso. Aps a abertura, pode-se adotar uma
das diversas tcnicas existentes, mas o procedi-
mento mais utilizado a retirada de um fragmento
do trabeculado (trabeculectomia).
D - Correo de estrabismo: baseia-se no reforo
ou enfraquecimento dos msculos extra-oculares.
No reforo, feito um encurtamento da bainha
do msculo e, no enfraquecimento, uma reinsero
mais posterior do msculo comprometido.
E - Transplante de crnea: pode ter a finalidade
ptica, para recuperao da viso, ou terapu-
tica, nos casos de lceras infectadas ou perda de
substncia corneana.
F - Cirurgias refrativas: o objetivo destas cirurgias
a correo dos vcios de refrao, atravs de
mudana na curvatura de superfcie anterior da
crnea.
G - Vitrectomia: consiste na retirada do corpo v-
treo opacificado ou membranas fibrovasculares
no vtreo, utilizando-se aparelhos especiais, que
fazem irrigao, aspirao e corte das estruturas
no vtreo.