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MANUAL DE VACUNAS EN LNEA DE LA AEP

Publicado en Comit Asesor de Vacunas (http://vacunasaep.org)

10. Vacunacin de nios prematuros

SECCIN III. Inmunizacin en circunstancias especiales

Actualizado en mayo de 2014

Captulo 10 - Vacunacin de nios prematuros

1. Puntos clave
2. Introduccin
3. Conceptos y aspectos prcticos
4. Inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad
5. Difteria, ttanos, tosferina, poliomielitis, Hib
6. Hepatitis B
7. Meningococo C
8. Neumococo
9. Tuberculosis
10. Gripe
11. Rotavirus
12. Vacunas combinadas
13. Otras vacunas
14. Calendario propuesto
15. Bibliografa
16. Enlaces de Inters

1. Puntos clave
El recin nacido prematuro (RNP) es especialmente vulnerable a las infecciones, que se tratan de
prevenir con las vacunas en su poca de lactante.
Debe ser vacunado de acuerdo a su edad cronolgica, independientemente de su edad gestacional
y de su peso.
Salvo en situaciones excepcionales, NO SE DEBE RETRASAR la edad de la vacunacin.

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La respuesta inmunolgica a las vacunas en los RNP es similar a la obtenida en el recin nacido a
trmino (RNT) para DTPe, DTPa, polio 1 y 2, neumococo y meningococo, pero inferior para hepatitis
B, Hib y polio 3.
La seguridad y reactogenicidad de las vacunas en los RNP es similar a la producida en los RNT.
Los RNP que permanecen ingresados deben tener la mayor estabilidad posible y estar libres de
acontecimientos cardiorrespiratorios, en particular las apneas, en el momento de la vacunacin.
La vacunacin frente a la hepatitis B se har de acuerdo con el estado serolgico de la madre y
siguiendo la pauta general establecida.
Las vacunas frente al rotavirus son eficaces, seguras e inmungenas en esta poblacin. No se deben
administrar mientras el nio est ingresado. No hay experiencia en RNP con patologa intestinal
grave previa o actual.
Todos los RNP deben recibir la vacuna antigripal a partir de los 6 meses, en especial los < 32
semanas o con patologa crnica.
Es importante estimular la estrategia del nido frente a la tosferina, vacunando a los convivientes y
cuidadores, en especial los de los RNP con menos de 3 o 4 meses de vida.
Las vacunas combinadas seran las ms adecuadas para esta poblacin. Las vacunas hexavalentes
son seguras e inmungenas, facilitando en gran manera su programa de vacunacin.
Ya en el segundo ao de vida los RNP han adquirido la memoria inmunolgica, comportndose de
forma similar a los RNT.
Quedan dudas de cmo afrontar el calendario de vacunaciones en los RNP < 32 semanas (y, en
particular, en los <28 semanas), en los que urge conocer ms datos sobre la seguridad, eficacia e
inmunogenicidad de las vacunas.

2. Introduccin

Las tasas de prematuridad van en aumento en nuestro pas, al tiempo que los avances mdicos
hacen posible la supervivencia de recin nacidos cada vez con menor edad gestacional. En los pases
de nuestro entorno las tasas de RNP se sitan entre el 7-10 % del total de nacimientos y en EE. UU.
las tasas superan el 13 %. Se considera RNP aquel que nace con < 37 semanas de gestacin, si bien
el verdadero inters por su alta morbimortalidad se centra en los < 28 semanas de gestacin y
<1000 gramos de peso.

Muchos nios prematuros cumplen los 2 meses de edad fecha del inicio del calendario de
vacunacin ingresados en la unidad neonatal, lo que plantea algunas peculiaridades en sus pautas
de vacunacin.

Algunos tratamientos de los RNP carecen de evidencia cientfica suficiente y se fundamentan en

extrapolaciones de estudios en adultos o nios mayores. Esto es lo que sucede en el caso de las
vacunaciones: hay pocos estudios, muy pocos aleatorizados, de escaso tamao muestral y con
errores sistemticos y sesgos. Los estudios con suficiente validez interna (rigor cientfico) y externa
(capacidad de generalizacin) son escasos a la hora de concretar la eficacia, seguridad,
reactogenicidad e inmunogenicidad de las diferentes inmunizaciones en el RNP.

3. Conceptos y aspectos prcticos

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Prematuridad e infeccin

Las infecciones constituyen un punto clave en el manejo de los RNP, tanto las adquiridas de forma
perinatal, como las nosocomiales. Diversas razones explican la susceptibilidad del RNP a las
infecciones:

Adems de la inmadurez de su sistema inmunolgico, tiene menores concentraciones sricas de

anticuerpos. Esto es debido a que su transporte por va placentaria ocurre principalmente en los
ltimos meses de gestacin. El paso de anticuerpos es un mecanismo activo, limitndose a las
inmunoglobulinas de tipo IgG. La concentracin srica de inmunoglobulinas al nacer se correlaciona
directamente con las semanas de gestacin: suponen el 50 % a la 28-32 semanas y slo alcanza
una concentracin similar a la madre despus de las 34 semanas.
Estos nios responden bien a los antgenos proteicos, pero durante los dos primeros aos de vida la
respuesta a los antgenos de polisacrido, dependientes de las clulas B, es pobre. De ah su
facilidad para adquirir infecciones por bacterias con cpsulas de polisacridos, como el
Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae.
Algunas situaciones clnicas pueden condicionar una respuesta disminuida a los antgenos
vacunales: los bajos valores de inmunoglobulinas especficas al nacimiento y el descenso en las
concentraciones de inmunoglobulinas en los primeros meses de vida (que se produce antes en los
RNP que en los RNT). Otros factores implicados son la frecuente desnutricin en estos nios, el
tratamiento prolongado con esteroides, etc.
La vulnerabilidad del RNP a las infecciones determina la prioridad de llevar a cabo sus
inmunizaciones de una forma correcta. Est demostrado que en los RNP el cumplimiento de los
calendarios de vacunacin es deficitario. Se ha demostrado que la mayora de las desviaciones del
esquema de inmunizaciones se producen en los primeros 6 meses de vida y pueden tener varias
explicaciones: a) la frecuencia de patologa intercurrente que contraindique temporalmente la
vacunacin (pocas veces); b) el temor o desconocimiento (no justificables) sobre la seguridad y
reactogenicidad de las vacunas en estos nios (la mayora). Informes recientes sealan que en los
RNP las tasas de vacunacin siguen siendo ms bajas que en RNT y que la indicacin de las vacunas
se retrasa de una forma injustificable en la mayora de las ocasiones.

Aspectos prcticos de las vacunas

Cronologa: los RNP deben recibir un esquema similar al RNT, comenzando su programa de
vacunacin a los 2 meses de edad cronolgica (posnatal) independientemente de su edad
gestacional o peso al nacimiento, incluso si estn ingresados.
Lugar de administracin: debido a la cantidad reducida de tejido celular subcutneo, en los primeros
6 meses de vida las vacunas de administracin intramuscular deben inyectarse en la cara
anterolateral externa del muslo, donde existe mayor cantidad de masa muscular. Se recomienda
usar agujas ms cortas, siendo de eleccin para ellos las de 25 G, 16 mm.
Nmero de inyecciones: el nmero de inyectables sigue creciendo en los calendarios de vacunacin
(6 en la actualidad si solo se usa como vacuna combinada la DTPa). La experiencia acumulada en el
RNP con las vacunas combinadas (en particular las hexavalentes), demuestra una correcta
seguridad y una buena respuesta inmune, consiguiendo que la vacunacin sea mejor tolerada con
un menor nmero de pinchazos.
Dosis: la dosis unitaria (o carga antignica) de cada vacuna es siempre similar a la empleada en un
RNT. No hay fundamento para el uso de dosis reducida o fraccionada y, por el contrario, esta
prctica puede terminar en una respuesta inmune inadecuada.
Intervalos: entre una y otra dosis del mismo antgeno deben existir, igual que en el resto de los
nios, entre 4 y 8 semanas, aunque el intervalo mnimo suele ser, en general, de 4 semanas.
Vacunacin del RNP hospitalizado: si el nio est hospitalizado cuando cumple los 2 meses debe ser

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vacunado teniendo en cuenta su estabilidad clnica. Se considera estable cuando se encuentra en

fase de crecimiento sostenido, sin necesidad de ventilacin mecnica ni terapia para infecciones
graves o esteroidea, sin alteraciones metablicas, cardiovasculares o respiratorias significativas. En
los nios < 28 semanas es muy frecuente que presenten a esta edad, en el curso de su neumopata
crnica, diversos acontecimientos cardiorrespiratorios (ACR) como apneas, desaturaciones y
bradicardias. Es difcil definir en ellos la estabilidad clnica: el nio no debe haber presentado pausas
de apnea, al menos, los 7 das anteriores a la vacunacin y debe mostrarse estable en el resto de
ACR. La vacunacin puede, aunque de manera transitoria, empeorar su curso clnico, reapareciendo
o aumentando el nmero de apneas o incrementando las desaturaciones o bradicardias. El nio
debe estar monitorizado y, si se planea el alta, no debe vacunarse el mismo da, sino 48 72 horas
antes. Una fecha concreta para iniciar las inmunizaciones puede ser los 70 das de vida.
Proteccin indirecta: la completa inmunizacin de las personas que conviven en el domicilio es
obligada, para prevenir al prematuro frente a infecciones inmunoprevenibles como la gripe,
tosferina, etc. Todos, nios y adultos, deben tener al da los calendarios de vacunacin. Los padres,
cuidadores y todos los hermanos de estos nios deberan recibir anualmente la vacuna antigripal.

Otra estrategia a considerar es la vacunacin de la mujer embarazada en el segundo o tercer

trimestre de gestacin. La vacunacin antigripal en este perodo no solo protege a la mujer
embarazada (con alto riesgo de complicaciones y de hospitalizacin), sino que puede proteger al
lactante durante los primeros meses de vida (cuando la vacuna an no puede ser indicada en el nio).
Existe, as mismo, evidencia de que la vacunacin de la mujer embarazada retrasa el primer episodio
de gripe y disminuye su gravedad en el nio. Igualmente la vacuna frente a la tosferina ha sido
recomendada recientemente por los CDC y el Reino Unido, entre otros, en el embarazo. Para lograr
este efecto frente a eventuales partos prematuros, estas vacunas debieran idealmente ser
administradas durante el segundo trimestre del embarazo.

Una posibilidad, pocas veces considerada, es la vacunacin de la mujer durante el puerperio

inmediato. Esta medida podra evitar la infeccin de la madre y la consecuente exposicin del
lactante, en especial las de transmisin area. Las vacunas a considerar seran: la vacuna antivaricela
(indicada si no existe historia de exantema vesiculoso en la madre) y la vacuna antirrubeola (en
mujeres susceptibles sin historia fiable de vacunacin y con medicin de IgG antirubeola negativa),
as como refuerzos de vacunas como los toxoides (tetnico y diftrico), tosferina o Haemophilus
influenzae tipo b que son tambin factibles y seguros en este perodo.
Mencin especial merece en el momento actual la estrategia del nido frente a la infeccin por
Bordetella pertussis en el recin nacido y lactante, especialmente si fue prematuro. Consiste en
inmunizar a ambos padres, e incluso a otros adultos que conviven en el mismo domicilio, frente a esta
infeccin. La duracin de la inmunidad inducida por las vacunas antitosferina es de 5 a 10 aos, por lo
que una importante proporcin de los adultos y adolescentes son susceptibles a esta infeccin.

Otra medida de proteccin indirecta del RNP en el ambiente hospitalario es la administracin de la

vacuna antigripal anual, la Tdpa cada 10 aos, la hepatitis B y la vacuna antivaricela a todo el
personal susceptible que trabaja en las unidades de neonatologa. Sera un gran beneficio para estos
nios que los profesionales sanitarios mostraran mayor inters por el cumplimiento de estas medidas.

4. Inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad

Inmunogenicidad: la capacidad de respuesta del sistema inmunolgico comienza ya intratero y
madura progresivamente. Los RNP tienen inmadurez en numerosas funciones inmunitarias que
condicionan, junto con otros factores, su aumento de susceptibilidad a las infecciones y una menor

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respuesta a algunos antgenos vacunales. La memoria inmunolgica es escasa, pero a medida que
van tomando contacto con antgenos, la respuesta madura, y tras sucesivos contactos (infecciones
o vacunas), se va haciendo ms rpida, mayor y ms especfica. Aunque la produccin de
anticuerpos en el RNP es algo inferior a la del RNT, se alcanzan en general concentraciones
protectoras de anticuerpos a todos los antgenos vacunales, consiguiendo una inmunidad suficiente
para prevenir la enfermedad al completar las dosis necesarias para la primovacunacin. Proteccin
a largo plazo: la informacin sobre proteccin en el tiempo otorgada por las vacunas es escasa. Los
datos disponibles sugieren que logran una adecuada proteccin, similar a la observada en el RNT;
se demuestra con ello que, a partir del segundo ao de vida, han adquirido la memoria
inmunolgica. En un estudio observacional con una cohorte de 16 nios < 28 semanas vacunados a
los 2, 4 y 6 meses se encontr que las tasas de anticuerpos eran comparables a las obtenidas en los
RNT para todos los antgenos, excepto para Hib y polio 3 (que fueron inferiores). En la cohorte de
nios RNP que recibieron 3 dosis de hexavalente en el primer ao de vida, los estudios de
inmunogenicidad previos a la dosis de refuerzo de los 18 meses mostraron unas tasas de
seroproteccin inferiores para Hib, hepatitis B y polio 3 comparados con los RNT. La administracin
de una cuarta dosis de vacuna hexavalente produjo una respuesta potente para todos los antgenos,
aunque algo menor para la hepatitis B. En el 5. ao de vida no se encontraron en esta cohorte
diferencias tanto en la persistencia de anticuerpos como en la respuesta a DTPa.
Reactogenicidad: aunque, en general, la reactogenicidad en el RNP se considera inferior a los RNT,
diversos artculos aparecidos en los aos 90 relacionaron la administracin de vacunas DTP de
clula completa (DTPe) en nios prematuros con la aparicin de apneas. Fueron atribuidos al
componente tosferina de la vacuna. El riesgo de aparicin de estos ACR puede ser 5 veces mayor en
los nios con un curso clnico previo grave o que presenten algn ACR en el momento de la
vacunacin. No se han encontrado diferencias entre las vacunas pentavalentes y hexavalentes,
aunque con estas ltimas la experiencia comunicada es escasa.
Seguridad: las reacciones adversas de las vacunas son similares en frecuencia e intensidad en los
RNP y en los RNT y con tendencia a mostrarse menos reactognicos, excepto lo ya comentado en el
apartado anterior. En los diversos ensayos clnicos realizados se ha podido comprobar una menor
reactogenicidad, un exceso de celo por parte de los padres a la hora de recoger y comunicar
cualquier acontecimiento adverso y una notable diferencia en la aparicin de acontecimientos
adversos graves (pero atribuibles a la prematuridad y no a las vacunas).

5. Difteria, ttanos, tosferina, poliomielitis, Hib

Difteria-Ttanos-Tosferina

Los toxoides diftrico y tetnico son inmungenos en los RNP y no se encuentran diferencias
significativas en tasas de seroproteccin cuando se comparan con los RNT. La respuesta a la vacuna
de tosferina de clula completa (DTPe) se considera adecuada, aunque se le atribuy una alta
reactogenicidad. La aparicin de las vacunas antitosferina acelulares (DTPa), mucho menos
reactognicas, han sido una excelente alternativa para evitar estas complicaciones.

En general, la respuesta inmune obtenida con DTPa en los RNP ha sido variable, pero satisfactoria,
tanto cuando se administra de forma aislada como combinada con Hib, HB o VPI o diversas
formulaciones entre ellas. Se han obtenido buenas respuestas inmunolgicas a los tres componentes
antignicos de tosferina con las vacunas hexavalentes. En un estudio de efectividad se obtuvieron
resultados similares con la vacuna acelular y la de clula completa. La mayora de los RNP son
capaces de generar una respuesta inmune celular especfica tras la administracin de las vacunas
antitosferina acelulares (y no solo un incremento en los ttulos de anticuerpos).

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Poliomielitis

La respuesta en los RNP frente a esta vacuna, siguiendo diversos esquemas (solo polio oral atenuada
[VPO] o VPI o intercalando ambas, con dos o tres dosis), es, en general, buena y bastante uniforme.
Los nios ingresados en el hospital no deben recibir la VPO, debido al riesgo de diseminacin del virus
en las salas de neonatologa, esto no es problema porque no est comercializada en Espaa.

La inmunogenicidad con VPI es, en general, satisfactoria; faltan estudios y parecen responder peor los
ms prematuros. La menor respuesta se produce frente al serotipo 3 y se prolonga a lo largo del
tiempo tras las diversas dosis de refuerzo. En los RNP la respuesta de la inmunidad celular (clulas T)
frente a la VPI parece similar a los RNT, aunque con algunas limitaciones.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Existen pocos y dispares estudios en los RNP con vacunas conjugadas frente al Hib. Los nios < 32
semanas de edad gestacional mostraron una respuesta inferior a los RNT, medida por las tasas de
seroconversin y GMT (ttulos medios geomtricos de IgG). La causa de esta baja respuesta se puede
deber a varios factores: 1) la menor capacidad inmungena de los RNP; 2) el esquema de vacunacin
utilizado en los estudios iniciales (2, 3 y 4 meses) en lugar del ms inmungeno (2, 4 y 6 meses); 3) la
asociacin de vacuna Hib con DTPa; 4) el tipo de carrier con el que se conjuga el polisacrido PRP; 5)
el uso de vacuna PRP-OMP, que tiene la ventaja de producir una respuesta precoz, pero que no se
mantiene en el tiempo como otras vacunas Hib; 6) tratamientos prolongados con esteroides en nios
con displasia broncopulmonar. Todas estas causas pueden justificar que la respuesta a la vacuna Hib
sea menor en cantidad y duracin que la que se produce en los RNT.

Los nios <28 semanas pueden quedar mal protegidos tras la primovacunacin: es por ello necesario
no retrasar esta inmunizacin, y es posible que, en el futuro, se llegue a la conclusin de que
necesitan otra dosis entre la primovacunacin y el refuerzo de los 18 meses. En el estudio con vacuna
hexavalente la respuesta inmune tras la primovacunacin disminua con la edad gestacional: un 20 %
de nios < 28 semanas sin respuesta y un 40 % con ttulos < 1 g/ml.

En un estudio de eficacia de la vacunacin sobre la enfermedad invasiva por Hib se mostr un ligero
incremento en el nmero de casos en los RNP, explicable por la menor respuesta observada al
emplear un esquema acelerado.

6. Hepatitis B

La vacuna frente a la hepatitis B ha sido la ms estudiada en los RNP, si bien los estudios han sido
muy heterogneos; diferentes dosis (entre 2, 5 y 20 g), pautas de vacunacin (3 o 4 dosis), grupos
control (histricos o sin grupo control) o criterios de inclusin (bien en funcin de la edad gestacional
o del peso). En general, la respuesta serolgica tiene que ver con la edad gestacional, cuanta ms
inmadurez, menor respuesta.

En el caso de nios con menos de 2000 g de peso al nacer, en la actualidad los CDC de EE. UU.,
donde la vacunaccin neonatal es universal, recomiendan en los hijos de madres HBsAg negativas
que si el nio est ingresado se ponga la primera dosis al mes de vida y luego continuar con el
calendario a los 2 y 6 meses de edad. En los hijos de madres HBsAg positivas con menos de 2000 g
de peso al nacer debe siempre administrarse la vacuna e inmunoglobulina especfica antiHB en las
primeras horas de vida en muslos contralaterales, y continuar siguiendo un esquema de 4 dosis: 0, 1,

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2, 6 meses; pero cuando la vacunacin de calendario sistemtico est previsto iniciarla a los 2 meses
se admite la pauta 0, 2, 4, 6. En los hijos de madres portadoras se realizar un control serolgico
posterior con determinacin de HBsAg y anti-HBs, pero no antes de los 9 meses de edad, para evitar
la deteccin de anticuerpos procedentes de la inmunoglobulina administrada al nacimiento.

La vacuna de la hepatitis B es la nica en la que se modifica la pauta de vacunacin en el RNP en

funcin del peso del recin nacido (menos de 2000 gramos) (Tabla 10.1). No obstante, en distintos
estudios se ha comprobado que un retraso de 7 a 30 das en la administracin de la primera dosis de
vacuna es suficiente para que los prematuros respondan mejor, y que una ganancia de peso correcta
y mantenida influye ms en la respuesta inmunolgica que el peso al nacimiento. Por otra parte, se
ha demostrado que, tras las tres dosis recomendadas, casi todos los prematuros alcanzan ttulos > 10
mUI/ml de anticuerpos a los 9 a 12 meses de edad, por lo que es una vacuna segura y que se puede
administrar a cualquier edad gestacional o peso al nacimiento. Se han observado algunas diferencias
cuando se ha administrado la vacuna sola o combinada con otros antgenos.

No hay unanimidad en el esquema de vacunacin ni en el nmero de dosis a seguir con esta vacuna.
Las pautas correctas son 0, 1, 6 meses, 2, 4, 6 meses, y 0, 2, 6 meses, siendo importante que la
tercera dosis no se administre antes de los seis meses. Tampoco hay unanimidad sobre la
administracin de una dosis adicional: puede ser una medida recomendable vacunar con una cuarta
dosis en el segundo ao de vida, en especial en los muy prematuros, si la primera dosis se administra
muy prxima al nacimiento o si el nio esta desnutrido en los primeros meses.

Tabla 10.1. Pauta de vacunacin frente a la hepatitis B recomendada para recin nacidos
que pesaron menos de 2000 g al nacer. (Basada en CDC y adaptada a Espaa)

Serologa
Pauta recomendada
materna
Recibirn la primera dosis de vacuna al mes de vida con vacuna
monocomponente o bien a los 2 meses, junto con el resto de vacunas del
Madre HBsAg
calendario, teniendo en cuenta que se precisan en total 3 dosis (pauta 1, 2, 6 o
negativo
bien 2, 4, 6 meses). Los mayores de 2000 g seguirn el esquema de
vacunacin del RNT
Debern recibir la vacuna junto con la inmunoglobulina especfica antihepatitis
B en las 12 horas siguientes al nacimiento, independientemente de su peso o
Madre HBsAg edad gestacional. Deben recibir 3 dosis ms de vacuna (4 dosis en total), bien
positivo con esquema 1, 2 y 6 meses con la vacuna monocomponente antihepatitis B
en la dosis del mes o todas con las combinadas a los 2, 4, 6 meses. Se
determinarn HBsAg y anti-HBs no antes de los 9 meses de edad
Debern recibir la vacuna junto con la inmunoglobulina especfica antihepatitis
B en las 12 horas siguientes al nacimiento, independientemente de su peso o
Madre HBsAg edad gestacional. A la madre se le determinarn marcadores serolgicos de la
desconocido HB. Deben recibir 3 dosis ms de vacuna (4 dosis en total), bien con esquema
1, 2 y 6 meses con la vacuna monocomponente antihepatitis B o 2, 4, 6 meses
con las combinadas
La dosis final de la serie de vacunacin no se debe de administrar antes de las 24 semanas de edad

Traducida de: http://www.cdc.gov/HEPATITIS/HBV/PDFs/CorrectedTable4.pdf

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7. Meningococo C

Existen pocos trabajos en los que se haya estudiado la inmunogenicidad frente al meningococo C. En
un estudio con prematuros < 32 semanas con vacuna conjugada con la protena CRM197, se
obtuvieron tasas de seroproteccin (99 %) y valores de GMT inferiores al RNT, aunque no
significativos. La persistencia de anticuerpos fue similar al ao y, aunque ambos grupos mostraron
que haban alcanzado la memoria inmunolgica, la respuesta tendi a ser menor en el grupo de RNP.
Con la misma vacuna y un esquema 3, 5 y 11 meses se consigui una buena respuesta inmune y con
las tres dosis una potencial efectividad similar a la obtenida con una cuarta dosis despus del primer
ao.

A raz de los fallos vacunales observados en el Reino Unido y Espaa, se autoriz la administracin de
una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida. Ante este cambio en el esquema de vacunacin
para todos los lactantes, es lgico que los RNP deban ser vacunados con una dosis de recuerdo en el
segundo ao de vida, preferentemente entre los 12 y 15 meses. Actualmente se recomiendan igual
que en los RNT una pauta 1 o 2+1+1: 4 meses o 2 y 4 meses, segn preparado vacunal, 12 meses y
12 aos.

8. Neumococo

Los RNP (particularmente en < 32 semanas), tienen ms probabilidad de presentar una infeccin
invasiva por Streptococcus pneumoniae que los RNT. El estudio Kaiser en EE. UU. demostr eficacia,
seguridad e inmunogenicidad con la vacuna heptavalente (VNC7) en nios prematuros y de bajo
peso. El esquema usado en Reino Unido de 2, 3, 4 meses, en el que se intenta proteger antes a los
nios, tiene el inconveniente de que aunque la mayora de los nios alcanzan valores protectores, las
concentraciones absolutas son ms bajas y persisten inferiores despus del ao.

9. Tuberculosis

Tradicionalmente la vacuna con bacilo de Calmette-Guerin (BCG) ha estado contraindicada en los RN

que no alcanzaban los 2500 g de peso. La razn de no vacunar a los RNP se debe a que la respuesta a
esta vacuna sera muy dbil o no se producira. Hay datos contradictorios sobre la respuesta vacunal
a la BCG por parte de los RNP: si estos tienen una edad gestacional 32 semanas pueden ser
vacunados al nacimiento y la respuesta ser similar a los RNT; si son < 32 semanas, la vacunacin no
se debe diferir siempre que el riesgo de exposicin a la infeccin tuberculosa sea alto, pero si el
riesgo es pequeo o no existe, la vacunacin se debe retrasar a los 3-6 meses. Dos recientes trabajos
han mostrado una buena respuesta a la vacunacin con BCG en nios prematuros incluso de 30
semanas de gestacin.

10. Gripe

Los RNP tienen mayor riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y mortalidad por infecciones
debidas al virus de la gripe (y se hace ms notable en los nios con enfermedad pulmonar crnica u

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otras complicaciones asociadas con la prematuridad: desnutricin, retraso psicomotor, etc.). Por ello
se estima que deben recibir la vacunacin antigripal a partir de los 6 meses de edad y lo antes
posible del inicio de la temporada gripal (meses de septiembre u octubre), as como sus padres,
contactos domsticos y cuidadores.

Los estudios de seguridad e inmunogenicidad con esta vacuna han mostrado tasas de seroproteccin
altas, incluso en nios con enfermedad pulmonar crnica grave y los muy prematuros. No se han
descrito efectos adversos reseables.

La pauta de vacunacin se realizar con la vacuna antigripal inactivada trivalente autorizada para el
ao en curso: 2 dosis de 0,25 ml separadas con un intervalo de 1 mes la primera vez que se vacunen.
En los aos sucesivos una sola dosis.

Hay estudios que demuestran una menor tasa de infeccin en lactantes cuyas madres han sido
vacunadas durante el embarazo. En la pandemia de gripe A se encontr un alto nivel de morbilidad
en nios con enfermedades crnicas, incluidos los RNP. Es por ello por lo que adquiere especial
relevancia para su proteccin la vacunacin de las madres durante el embarazo, las cuales, por otro
lado, fueron incluidas como grupo de alto riesgo desde el principio de la epidemia.

11. Rotavirus

Existe preocupacin con la aplicacin de esta vacuna en RNP. En teora, los bajos ttulos de
anticuerpos recibidos de la madre podran incrementar los efectos adversos. La colonizacin intestinal
por bacterias y/o virus se ha considerado un factor patognico clave en la aparicin de la enterocolitis
necrotizante del prematuro, en la que se ha visto involucrado el rotavirus. En los lactantes que fueron
prematuros la infeccin por rotavirus puede ser ms grave y la hospitalizacin ms frecuente.

La seguridad y la eficacia de las vacunas parecen similares en los RNP y en los RNT, aunque solo un
pequeo nmero de nios ha sido evaluado. Hasta que nuevos datos estn disponibles, la ACIP
considera que los beneficios de esta vacuna superan a los hipotticos riesgos. La vacuna
pentavalente de rotavirus ha mostrado tener similar reactogenicidad en los RNP y en los RNT, aunque
el estudio no fue diseado para estudiar la respuesta en los RNP. En un ensayo clnico con placebo
llevado a cabo en Europa con la vacuna monovalente de rotavirus en nios nacidos entre 27 y 36
semanas de gestacin, la vacuna fue inmungena y bien tolerada. Fueron excluidos del estudio los
nios que haban padecido previamente alguna patologa intestinal grave, poblacin esta en la que se
debe valorar individualmente la conveniencia de indicar esta vacuna.

Actualmente se recomienda la vacuna en prematuros de 25-36 semanas, tras el alta hospitalaria,

estando clnicamente estables y con el mismo esquema de vacunacin que los lactantes a trmino.
Los RNP que permanecen ingresados en el momento de la vacunacin no deben recibir esta vacuna
dada la posibilidad de diseminacin del virus en la unidad neonatal, ya que se trata de una vacuna de
virus atenuados.

12. Vacunas combinadas

A las conocidas ventajas de disminuir el nmero de pinchazos con el consiguiente dolor y disconfort,
reducir el nmero de visitas, facilitar la comprensin y desarrollo de los programas de vacunacin,

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disminuir gastos, optimizar la prevencin, etc., se aade en el caso de los RNP la dificultad tcnica
para poner tantas inyecciones, con la separacin adecuada, en los diminutos muslos de los ms
pequeos; se tiene que producir una mezcla de las diversas vacunas cuyos efectos son realmente
desconocidos.

Ante la escasa informacin de estudios en esta poblacin, se llev a cabo un ensayo clnico en fase
IIIb, con el objetivo de estudiar la inmunogenicidad y reactogenicidad de una vacuna hexavalente
DTPa-VPI-Hib-HB en RNP, vacunados a los 2, 4 y 6 meses de edad, comparndolos con un grupo
control de RNT. Se obtuvo en los RNP una buena respuesta (tasas de seroproteccin o respuesta
vacunal superior al 92 %), aunque menor para algunos antgenos como PRP y hepatitis B. La
seguridad y reactogenicidad general fueron similares a las de los RNT.

El estudio prosigui con un nuevo ensayo clnico con la misma vacuna, como dosis de recuerdo en la
cohorte del estudio anterior. Previos a la dosis de recuerdo, los ttulos de anti-PRP fueron >1 g/ml en
el 10,7 %. La primovacunacin y la dosis de recuerdo no deben retrasarse en RNP. La respuesta
inmune fue buena y la vacuna bien tolerada. A los 4 aos los nios fueron vacunados con DTPa y la
respuesta fue similar en ambos grupos. Ms recientemente, y con la misma vacuna, se han
comunicado resultados similares tras la primovacunacin, pero estratificando los RNP por peso en
lugar de por edad gestacional.

13. Otras vacunas

La prevencin de la enfermedad invasiva por Streptococcus del grupo B (SGB) excluye a los RNP,
puesto que la deteccin de portadoras se realiza entre las 35-37 semanas. Esto hace que, para
prevenir la infeccin, se recomiende la administracin de penicilina en todos los partos pretrmino
con los problemas que ello conlleva (posibles resistencias, hemocultivos falsamente negativos,), de
ah que tenga gran inters el desarrollo de una vacuna. Algunos ensayos clnicos en fases I y II han
mostrado seguridad e inmunogenicidad para las vacunas conjugadas frente a SGB, pero faltan
todava muchas cuestiones a resolver, entre ellas lo que supondrn las bajas tasas de anticuerpos
que presentan los RNP en el momento del nacimiento, as como que una vez que se conozca la
efectividad de la vacuna ser necesario encontrar la poblacin diana y el rgimen de administracin
ms adecuado.

No hay razones para pensar que los RNP van a responder de manera diferente a los RNT frente a las
vacunas del 2. ao de vida. Los ttulos de anticuerpos frente al sarampin, la rubeola, la parotiditis y
la varicela estn muy disminuidos o ausentes en los RNP, en particular en los < 28 semanas, de aqu
que pudiera estar indicada la vacunacin a los 6-9 meses en casos de exposicin, sobre todo al
sarampin. Una segunda dosis se pondra 3 meses despus. No debera haber problemas con la
vacuna antihepatitis A ya que se administra a partir de los 12 meses.

14. Calendario propuesto

Salvo la situacin particular de la pauta de vacunacin de la hepatitis B que se aplica a los nios que
pesaron menos de 2000 g al nacer, se recomienda en los RNP el mismo calendario y con la misma
cronologa que en los nacidos a trmino, incluyendo por lo tanto las vacunaciones frente al
neumococo (sta con especial nfasis), al rotavirus (a partir de las 25 semanas de edad gestacional) y

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a la varicela, a las que debe aadirse la vacunacin antigripal en periodos de campaa estacional, a
partir de los 6 meses de edad cronolgica.

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Direccin URL original: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-10

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