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MANUAL DE VACUNAS EN LNEA DE LA AEP

Publicado en Comit Asesor de Vacunas (http://vacunasaep.org)

14. Vacunacin en nios inmunodeprimidos o

con tratamiento inmunosupresor
SECCIN III. Inmunizacin en circunstancias especiales

Actualizado en junio de 2014

Captulo 14. Vacunacin en nios inmunodeprimidos o con

tratamiento inmunosupresor
1. Puntos clave
2. Introduccin
3. Aspectos generales

- Personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes inmunodeprimidos

- Vacunas

4. Inmunodeficiencias primarias
5. Asplenia
6. Pacientes oncolgicos
7. Tratamiento inmunosupresor
8. Bibliografa
9. Enlaces de inters

1. Puntos clave
Siempre que sea posible, las vacunas indicadas deberan administrarse antes de iniciar la
inmunosupresin.
Las vacunas vivas atenuadas (triple vrica, vacuna frente a la varicela, vacuna frente al herpes
zster, vacuna BCG, vacuna oral frente a la fiebre tifoidea y vacuna frente a la fiebre amarilla)
deberan administrarse antes de las 4 semanas previas a la inmunosupresin, y, en todo caso,

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evitarse en las 2 semanas anteriores a la misma. La vacuna frente al rotavirus est contraindicada
en la inmunodeficiencia combinada grave. Una vez establecida la inmunosupresin, estas vacunas
estn, por lo general, contraindicadas y solo se pueden administrar hasta 3 meses despus de que
cese la inmunosupresin (6 meses tras un tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol,
infliximab, rituximab o ustekinumab).
Las vacunas inactivadas son seguras en los pacientes inmunodeprimidos, pero siempre que sea
factible, se recomienda que se administren, al menos, 2 semanas antes de la inmunosupresin con
vistas a lograr una mejor inmunogenicidad.
La respuesta a las vacunas inactivadas en estos pacientes es, con frecuencia, de menor intensidad y
duracin que en las personas sanas, por lo que es aconsejable, siempre que sea posible, verificar la
respuesta vacunal mediante serologa. Por su falta de efectividad, no se recomienda su
administracin mientras el paciente est recibiendo quimioterapia intensiva, o en personas que han
sido tratadas con anticuerpos anti-B, como el rituximab, en los 6 meses previos.
En los pacientes inmunodeprimidos se recomienda la vacunacin anual frente a la gripe con las
vacunas inactivadas.
La vacunacin frente al neumococo se lleva a cabo con pautas mixtas que incluyen las vacunas
conjugadas, especialmente indicada la tridecavalente ([VNC13], utilizando pautas 3+1 siempre que
la inmunizacin comience en los primeros meses de vida) y la vacuna de 23 polisacridos (VNP23,
segn las recomendaciones del CAV de la AEP, que extienden la vacunacin antineumoccica hasta
los 17 aos de edad.
En los nios con cncer, las vacunas inactivadas se administran entre los 3 y los 6 meses de
finalizar la quimioterapia, y las vacunas de microorganismos vivos a partir de los 6 meses. En
regmenes con tratamientos que incluyen anticuerpos anti-B (rituximab) se recomienda esperar 6
meses para administrar cualquier vacuna.
En los nios con cncer que han completado antes de la quimioterapia la primoinmunizacin de las
vacunas incluidas en el calendario vacunal, se recomienda administrar dosis de refuerzo de todas
las vacunas del calendario a partir de los 3-6 meses de la finalizacin del tratamiento.
Posteriormente, se continan los calendarios vacunales segn la edad del nio.
En los nios con cncer que no han completado antes de la quimioterapia las dosis de
primoinmunizacin, se prefiere revacunar completamente al nio, segn su edad. Alternativamente,
pueden considerarse como vlidas las dosis administradas previamente y continuar con el
calendario de vacunacin ya iniciado.
No hay ninguna evidencia de que las vacunas inactivadas sean efectivas en pacientes con
sndromes de carencia grave de anticuerpos (agammaglobulinemia), que estn recibiendo
tratamiento con inmunoglobulina intravenosa polivalente peridica, por lo que, con la excepcin de
la vacunacin antigripal, no se recomiendan de forma rutinaria.
Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben tener actualizado el calendario de
vacunaciones, haciendo especial nfasis en la triple vrica, la vacunacin frente a la varicela y la de
la gripe anual. En ellos est contraindicada la administracin de la vacuna oral frente a la polio
(VPO) de virus atenuados (no es un problema en Espaa porque no est comercializada).
En el captulo se conocern los criterios para diferenciar la inmunosupresin intensa o de alto nivel y
la inmunosupresin leve o de bajo nivel.

2. Introduccin

El nmero de pacientes inmunocomprometidos est aumentando de manera progresiva como

consecuencia de la mayor supervivencia de los pacientes con cncer que son tratados con
quimioterapia, el incremento de los trasplantes de rganos slidos y de progenitores hemopoyticos,

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la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los tratamientos inmunomoduladores

utilizados en diversas enfermedades inflamatorias o autoinmunes. Todos estos pacientes tienen un
riesgo ms alto que la poblacin general de padecer infecciones no solo ms frecuentes sino tambin
mucho ms graves. La correcta inmunizacin de estos nios es primordial, aunque muchas veces no
es posible llevarla a cabo durante los momentos de mayor riesgo.

3. Aspectos generales

El grado de inmunodepresin puede variar desde leve, o incluso insignificante, a grave y puede ir
cambiando en el tiempo, requiriendo un abordaje dinmico. Durante la inmunosupresin, la respuesta
a todas las vacunas es subptima, tanto en la media geomtrica de los anticuerpos como en el
porcentaje de sujetos que alcanza el dintel protector de los mismos. Por ello, la vacunacin se debe
llevar a cabo en el momento en el que se prevea la mxima respuesta inmune con el menor riesgo.
Por la misma razn, se recomienda verificar, siempre que sea posible, la respuesta vacunal mediante
serologa. Por ltimo, para asegurar la proteccin ser necesario, en muchas ocasiones, administrar
dosis de refuerzo.

Las vacunas inactivadas se administran, cuando es factible, al menos, dos semanas antes de iniciar la
inmunosupresin para dar tiempo a que el sistema inmunolgico desarrolle las respuestas inmunes
adecuadas.

Con algunas excepciones, las vacunas vivas atenuadas estn contraindicadas en los pacientes
inmunodeprimidos. Se recomienda que su administracin se haga, al menos, 4 semanas antes del
inicio de la inmunosupresin, y no se deberan nunca administrar en las dos semanas previas. En el
caso de las vacunas inactivadas, se recomienda que se administren, al menos, 2 semanas antes del
inicio de la inmunosupresin.

Se considera inmunosupresin intensa o de alto nivel la que se produce en todas las siguientes
circunstancias:

- Quimioterapia de induccin o consolidacin del cncer.

- Inmunodeficiencia combinada severa.
- Los dos meses siguientes a un trasplante de progenitores hemopoyticos.
- La existencia de enfermedad injerto contra husped.
- Infeccin por el VIH con un porcentaje de CD4 < 15 % en lactantes y nios o un nmero
absoluto < 200/mm3 en adolescentes y adultos.
- Dosis de prednisona (o dosis equivalente para el resto de frmacos corticoideos): 2
mg/kg/da durante 14 das; 1 mg/kg/da durante 28 das; 20 mg/da en mayores de
10 kg durante 14 das. En estos casos, la administracin de vacunas atenuadas debe
retrasarse 1-3 meses despus de la finalizacin de cualquiera de estas pautas.
- Tratamiento con inmunomoduladores biolgicos tales como inhibidores del TNF- o
rituximab.

Se considera inmunosupresin leve o de bajo nivel la que se produce en las siguientes

circunstancias:

- Pacientes con infeccin por el VIH, asintomticos, con un porcentaje de 15-24 % de

linfocitos CD4 en lactantes y nios y un nmero absoluto de 200-499/mm3 en adolescentes y
adultos.

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- Tratamiento con metotrexate a dosis 0,4 mg/kg/semana, azatioprina 3 mg/kg/da y 6-

mercaptopurina 1,5 mg/kg/da.

- Personas que conviven en el mismo domicilio que los pacientes inmunodeprimidos

Todos los convivientes del paciente inmunodeprimido deben tener actualizado el calendario de
vacunaciones, haciendo especial nfasis en la vacunacin frente a la triple vrica (sarampin,
rubeola y parotiditis), la varicela, la vacuna frente al zster y la gripe anual. Si tras la vacunacin
frente a la varicela se produce un exantema, se debe evitar el contacto con el inmunodeprimido
hasta que aqul desaparezca.

Se recomienda que la vacunacin antigripal frente a la gripe de los convivientes de 6 o ms

meses de edad se haga con las vacunas inactivadas. Tambin se puede hacer con las vacunas
intranasales de virus vivos adaptados al fro en los contactos de 2-49 aos de edad, siempre que
el paciente inmunocomprometido no lo sea por haber recibido un trasplante de progenitores
hemopoyticos (TPH) en los dos meses previos, padezca enfermedad injerto contra husped o
una inmunodeficiencia combinada grave (IDCS).

La vacunacin frente a varicela est indicada en todos los contactos domiciliarios susceptibles. La
transmisin del virus desde personas inmunocompetentes que han recibido esta vacuna solo se
ha documentado si desarrollan exantema. Los contactos domiciliarios de 60 o ms aos deben
recibir la vacunacin frente al zster, cuando est comercializada en Espaa.

En los convivientes, estn contraindicadas las vacunas orales frente a la polio y frente a la
Salmonella typhi Ty21, por la posibilidad de que al ser eliminados por las heces puedan producir
enfermedad en el paciente. La administracin de la vacuna oral frente al rotavirus no est
contraindicada en los convivientes de un paciente inmunodeprimido, pero se recomienda que
ste no tenga contacto con los paales del nio, al menos, hasta 4 semanas despus de la
vacunacin.

- Vacunas

A continuacin se expone informacin de cada una de las vacunas habituales en nuestro medio,
en su mayora aplicables a nios inmunodeprimidos, con informacin tanto general como
especfica para estos pacientes.

Vacuna frente a la hepatitis B

En general, se recomienda la pauta habitual de 0, 1 y 6 meses, por ser ms inmungena. Entre 1

y 3 meses despus de completar la vacunacin, se recomienda determinar ttulos de anticuerpos,
con mnimo nivel protector de 10 mUI/ml. Se recomienda medicin peridica de Ac,
especialmente si hay exposicin a HBsAg. No existe criterio unnime en cuanto a la actitud ante
un nio vacunado que no tiene ttulos protectores, sobre administrar solo una dosis de refuerzo o
pauta completa de tres dosis, sin embargo, esta ltima opcin parece asegurar mayor
proteccin.

Vacuna frente a la difteria, el ttanos y la tosferina

Se recomiendan tres dosis de DTPa como primovacunacin (2, 4 y 6 meses) igual que en el
calendario habitual y dos refuerzos, a los 18 meses y entre los 4-6 aos de vida. A los 14 aos se

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recomienda revacunacin con la dosis de baja carga antignica, Td o, preferentemente, con

Tdpa. En pacientes inmunodeprimidos debe realizarse serologa peridica, y reinmunizar si se
pierde la proteccin.

Dada la mayor carga antignica de la DTPa con respecto a la Tdpa, algunos autores recomiendan
aquella vacuna en algunas situaciones de inmunodepresin, como en el trasplante de
progenitores hemopoyticos.

Vacunacin frente al Haemophilus influenzae tipo b

En muchos estados de inmunodepresin hay un aumento de susceptibilidad a las infecciones por

bacterias capsuladas, entre otras el Haemophilus influenzae tipo b (Hib). La vacuna conjugada
debe administrarse a partir de los 2 meses de edad, con esquema 2, 4, 6 y 12-18 meses, con
vacunas combinadas, al igual que el resto de los nios sanos. Se debe administrar adems a
cualquier edad en todo paciente inmunodeprimido no vacunado antes. Para nios de 12 a 59
meses que no estn vacunados o han recibido solo una dosis de vacuna conjugada antes de los
12 meses de edad, se recomiendan 2 dosis con intervalo de 2 meses. En mayores de 59 meses,
con esta misma situacin, se recomienda 1 sola dosis independientemente del estado previo de
vacunacin, aunque algunas guas sugieren administrar 2 dosis, separadas 2 meses entre s.

Vacunacin frente a la poliomielitis

Los nios primovacunados con tres dosis deben recibir un refuerzo a los 18 meses y una quinta
dosis a los 4 aos o despus. La proteccin vacunal disminuye con el tiempo,
independientemente del nmero de dosis recibidas. Ni los pacientes ni los contactos deben
recibir la vacuna de la polio oral, que aunque ya no est disponible en Europa, si sigue formando
parte de los calendarios sistemticos de muchos pases en vas de desarrollo. De hecho, en
pacientes con antecedente reciente de vacunacin con polio oral y sndromes neurolgicos, debe
descartase polio vacunal en un contexto de inmunodepresin.

Vacunacin frente al meningococo C

En todos los nios inmunodeprimidos, se recomienda la vacunacin frente al meningococo con

las vacunas conjugadas de meningococo C, segn las pautas del calendario de vacunacin de la
AEP o del calendario comn del Consejo Interterritorial (CISNS). El ACIP recomienda que todos los
nios de riesgo, entre los que se encuentran todos los nios inmunodeprimidos, reciban dos dosis
de una vacuna meningoccica conjugada tetravalente entre los 2 y los 55 aos de edad. En
Espaa, la gran mayora de los casos de enfermedad meningoccica est producida por los
grupos C y B y un nmero muy escaso por el grupo Y. Por tanto, la recomendacin del ACIP no es
extrapolable a nuestro pas, donde existe la vacunacin universal frente al meningococo C. Sin
embargo, en los nios inmunodeprimidos es recomendable, al menos, una dosis de la vacuna
meningoccica tetravalente a partir de los 2 aos de edad. En los nios con deficiencias del
complemento que tienen una mayor proporcin de infecciones por los meningococos del grupo Y
y W135 que la poblacin general, puede incluso ser aconsejable sustituir la dosis de vacuna
conjugada frente al meningococo C, contemplada en los calendarios de la AEP y del CISNS, por
una dosis de vacuna meningoccica conjugada tetravalente.

Vacunacin frente al neumococo

Casi todos los pacientes inmunodeprimidos tienen ms riesgo de padecer infecciones

neumoccicas y, adems, ms graves que la poblacin general. La respuesta a la vacuna VNP23
en esta poblacin es pobre tanto en la magnitud de los ttulos de anticuerpos como en el

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porcentaje de sujetos que alcanza un dintel protector. La respuesta a las vacunas neumoccicas
conjugadas es mejor, pero se desconoce la duracin de la misma.

Por las razones anteriores, se recomienda en estos pacientes pautas especiales de vacunacin
frente al neumococo, que incluyen las siguientes directrices: a) debe utilizarse siempre una pauta
3 + 1; b) es preceptivo que reciban 2 dosis de VNC13 en el segundo ao de vida si no han
recibido, al menos, 2 dosis en el primer ao; c) los nios de 2 a 5 aos sin ninguna dosis previa
de VNC13 deben recibir 2 dosis separadas por un intervalo mnimo de 2 meses; d) los nios de 5-
17 aos sin ninguna dosis previa de VNC13 deben recibir 1 dosis de VNC13 (como alternativa,
pueden recibir 2 dosis separadas por un intervalo mnimo de 2 meses); y e) debe completarse la
inmunizacin con la administracin, a partir de los 2 aos de edad, de la vacuna antineumoccica
polisacardica de 23 serotipos (VNP23), tras un intervalo mnimo de 2 meses desde la ltima de
VNC13, y otra segunda y ltima dosis de la VNP23 5 aos ms tarde.

Vacuna frente al sarampin, la rubeola y la parotiditis (triple vrica)

Se recomienda la primovacunacin a los 12 meses y una dosis de refuerzo a los 2-3 aos,
preferentemente a los 2 aos. En caso de primovacunacin en un nio mayor, la dosis de
refuerzo puede administrarse tras un intervalo mnimo de un mes. En situacin de epidemia con
alto riesgo de transmisin puede administrarse a los 6 meses, y los contactos familiares no
inmunes deben ser vacunados. Posteriormente, se debe reiniciar la pauta de vacunacin
completa, excluyendo la dosis administrada antes del ao de vida. Algunos nios
inmunodeprimidos procedentes de pases en vas de desarrollo han recibido slo vacuna
monocomponente del sarampin en lugar de la triple vrica, tambin antes del ao de vida, por lo
que deben seguir el mismo esquema comentado. En algunos pacientes est contraindicada, para
lo que se recomienda la lectura del apartado de recomendaciones especficas segn el tipo de
inmunodepresin.

Tambin se recomienda la confirmacin serolgica de la respuesta inmunitaria, siendo

especialmente importante confirmar la proteccin frente al sarampin. En caso de
seronegatividad, en ciertos inmunodeprimidos, se recomienda una tercera dosis. En nios
gravemente inmunocomprometidos, se recomienda inmunizacin pasiva con la inmunoglobulina
inespecfica si existe exposicin al sarampin, independientemente del estado de vacunacin;
estas situaciones son habituales en poblaciones inmigrantes con especial predisposicin a
presentar microepidemias.

Vacunas frente al papilomavirus humano (VPH)

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por el VPH tienen un riesgo mucho ms elevado
(entre 20 y 100 veces ms) de padecer cncer cervical y ano-genital que la poblacin general,
por lo que la vacunacin estara indicada en todos ellos. Son vacunas inactivadas, por lo que no
plantean ningn problema de seguridad. Actualmente existen dos preparados, uno bivalente
(Cervarix, serotipos 16 y 18) y otro tetravalente (Gardasil, 6, 11, 16 y 18). De estas, la
vacuna bivalente contiene un adyuvante (AS04) que la hace ms inmungena; sin embargo, la
vacuna tetravalente aumentara la cobertura a los serotipos VPH 6 y 11. Podra iniciarse en nias
a los 9 aos y, en cualquier caso, preferentemente antes del inicio de las relaciones sexuales. Se
recomienda un rescate para todas las adolescentes no vacunadas, entre 13 y 26 aos aunque el
nivel de proteccin alcanzado se va a relacionar con el grado de inmunodepresin.
Recientemente, la vacuna tetravalente ya est indicada en varones para la prevencin de
verrugas genitales, pero no se conoce el papel que puede ofrecer en pacientes
inmunodeprimidos.

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El esquema recomendado es de tres dosis (0, 1-2 y 6 meses). No se sabe, si como sucede con
otras vacunas, puede ser til administrar dosis extra de refuerzo por la posible prdida de
anticuerpos.

Vacuna frente al rotavirus

Se trata de una vacuna de virus atenuados para administracin por va oral. Actualmente solo se
encuentra disponible en nuestro medio la vacuna pentavalente RotaTeq. Solo es posible su
aplicacin en las primeras 32 semanas de vida. Aquellos pacientes que se encuentren en
situacin de inmunodepresin conocida ya a esta corta edad (totalmente contraindicada en la
inmunodeficiencia combinada grave), no deben ser vacunados con este preparado por
precaucin. Si la pueden recibir los convivientes lactantes de los inmunodeprimidos, teniendo la
precaucin de que stos no manipulen las heces del vacunado durante los 7-10 das siguientes a
la vacunacin, sobre todo tras la primera dosis.

Vacuna frente a la varicela

La inmunizacin frente a la varicela requiere la administracin de 2 dosis de la vacuna. En los

nios de 1-12 aos que van a ser sometidos a inmunodepresin, se recomienda un intervalo de 3
meses entre ambas dosis (este intervalo puede disminuirse hasta 4 semanas si el momento de la
inmunosupresin no permite intervalos ms largos). En los nios de 13 o ms aos, el intervalo
entre las dosis debe ser, al menos, de 4 semanas.

Los contactos de pacientes inmunodeprimidos, mayores de 12 meses, deben ser vacunados

frente a la varicela siempre que sean susceptibles a la enfermedad.

La vacunacin frente a la varicela est contraindicada en todos los casos de inmunodepresin

intensa o de alto nivel, pero puede llevarse a cabo en algunas inmunodeficiencias primarias en
las que no est afectada la funcin de las clulas T, como la enfermedad granulomatosa crnica
y las deficiencias del complemento. En los pacientes susceptibles que padecen inmunosupresin
leve (definida anteriormente), est indicada la vacunacin.

Actualmente existen 2 vacunas frente a la varicela en nuestro medio, una disponible para uso
hospitalario (Varilrix), quedando su dispensacin restringida a los servicios de farmacia de
hospital para pacientes de riesgo y sus contactos, y la otra disponible en el canal farmacutico
extrahospitalario (Varivax) para su utilizacin en atencin primaria, siempre que la Agencia
Espaola de Medicamentos libere lotes de esta vacuna. De todas formas los inmunodeprimidos
son grupo de riesgo y, por tanto, la administracin de esta vacuna est incluida en las
prestaciones del Sistema Nacional de Salud. No existe ninguna diferencia en la eficacia, en la
inmunogenicidad, ni en la seguridad de ambas vacunas.

Vacuna frente a la gripe

Los pacientes inmunodeprimidos que se infectan por los virus de la gripe ingresan con ms
frecuencia en el hospital que los no inmunodeprimidos. Muchas veces desarrollan neumonitis
incluso en ausencia de signos claros de afectacin pulmonar y hasta un 18 % de ellos requiere
ingreso en la UCI y ventilacin mecnica. La mortalidad, dependiendo del tipo y grado de
inmunosupresin oscila entre el 3 % y el 10 %. Adems, los pacientes inmunodeprimidos
eliminan el virus por las secreciones nasales una media de 19 das (las personas no
inmunodeprimidas lo hacen 6,5). Este largo periodo de diseminacin no solo aumenta su tiempo
de contagiosidad, sino que aumenta el riesgo de coinfeccin con otros virus gripales y de
recombinacin gentica que podran dar lugar a nuevas cepas. Tambin se ha demostrado que

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durante este largo periodo de diseminacin el desarrollo de resistencias a los frmacos

antigripales es ms frecuente.

Aunque la inmunogenicidad de las vacunas frente a la gripe es menor en los pacientes

inmunodeprimidos que en los pacientes sanos, una proporcin sustancial de aquellos alcanzan
respuestas protectoras capaces de prevenir la enfermedad. Sin embargo, dado que muchas
veces los pacientes inmunodeprimidos no alcanzan respuestas protectoras, la importancia de la
vacunacin antigripal anual de las personas que conviven con ellos emerge como un pilar
esencial para su proteccin.

Se recomienda la vacunacin antigripal anual en todos los pacientes inmunodeprimidos y sus

convivientes (as como cuidadores y sanitarios), siempre que tengan ms de 6 meses de edad, Si
el nio tiene menos de 9 aos de edad y nunca ha recibido una vacuna antigripal o si solo ha
recibido una dosis de vacuna en la estacin previa, se administran dos dosis de vacuna
separadas por un intervalo de 4 semanas. Posteriormente, se administra una dosis anual nica
antes del inicio de cada estacin gripal. Si son mayores de 9 aos con 1 sola dosis es suficiente.
La vacunacin de contactos domiciliarios cobra especial importancia si el inmunodeprimido es
menor de 6 meses y por tanto no puede ser vacunado.

Los preparados actualmente comercializados en nuestro medio aprobados para nios son las
vacunas inactivadas de administracin intramuscular.

La vacuna antigripal intranasal, con virus atenuados, est contraindicada en inmunodeprimidos.

Vacuna frente a la hepatitis A

La vacunacin se lleva a cabo con 2 dosis de vacuna separadas por 6-12 meses. No hay
experiencia de vacunacin frente al virus de la hepatitis A (VHA) con esquemas acelerados en
inmunodeprimidos. Al igual que en la vacunacin frente al virus de la hepatitis B (VHB), se
recomienda determinar ttulos de anticuerpos entre 1 y 3 meses despus de la vacunacin,
administrando una dosis de refuerzo si fuera necesario.

La administracin conjunta de vacuna frente al virus de la hepatitis A (VHA) y al virus de la

hepatitis B (VHB) en un solo preparado es posible en nios mayores de un ao no inmunes a
ambos virus. La pauta es de tres dosis: 0, 1 y 6-12 meses. La presentacin de adultos es la ideal,
pues lleva mayor concentracin de antgeno del VHB y consigue una mejor respuesta inmune.

4. Inmunodeficiencias primarias

Las inmunodeficiencias primarias (IP) representan un grupo muy heterogneo en relacin a la

susceptibilidad a infecciones, as como en la respuesta a las inmunizaciones (tabla 14.1). Por tanto, la
eficacia, la seguridad, las indicaciones y las contraindicaciones de las diferentes vacunas dependern
del tipo y del grado de inmunosupresin de cada entidad, as como del tipo de vacuna.

Las vacunas inactivadas, incluyendo la vacunacin anual frente a la gripe, pueden administrarse en
todas las IP segn el calendario vacunal vigente. En los nios con deficiencias de complemento de la
va clsica o de la va alterna (properdina o factor D) estn indicadas, adems de la vacunacin con la
vacuna conjugada frente al meningococo C, la administracin de, al menos, una dosis de la vacuna
meningoccica conjugada tetravalente (A, C, Y, W135), la vacunacin frente al neumococo con
esquemas mixtos, utilizando las vacunas VNC13 y la VNP23, la vacunacin frente al Haemophilus

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influenzae tipo b y la vacunacin frente al meningococo B.

Algunas guas sobre vacunaciones no recomiendan su uso rutinario si el nio est recibiendo
tratamiento sustitutivo con inmunoglobulina intravenosa polivalente (IGIV), ya que no hay evidencia
de que estas vacunas tengan algn efecto beneficioso en estas circunstancias. Sin embargo, otras
guas sobre vacunaciones y algunos autores recomiendan su utilizacin ya que son seguras y podran
inducir alguna respuesta celular protectora.

Las vacunas con microorganismos vivos atenuados estn contraindicadas en todas las deficiencias de
clulas T, deficiencia de NK (natural killer) e IP mixtas de anticuerpos y celulares. La vacuna del
rotavirus presenta contraindicacin absoluta para su administracin en los lactantes con diagnstico
de inmunodeficiencia combinada grave. En general, las vacunas vivas no se recomiendan en otras IP,
con la excepcin de la deficiencia aislada de IgA. En la agammaglobulinemia ligada al X las vacunas
vivas estn tambin contraindicadas, aunque podra considerarse el uso de alguna de ellas como
triple vrica (sarampin, rubeola y parotiditis) y varicela. Sin embargo, la inmunoglobulina polivalente
que se usa como terapia sustitutiva en estos pacientes puede afectar a su inmunogenicidad y a su
eficacia.

En pacientes que reciben IGIV no se recomienda la determinacin de anticuerpos posvacunales dado

que la inmunoglobulina polivalente tiene una gran variedad de anticuerpos especficos, por lo que su
presencia en el suero de las personas que reciben estos preparados no puede ser atribuida a la
inmunogenicidad de la vacuna.

En la tabla 14.1 se exponen las vacunas indicadas y contraindicadas en las diferentes

inmunodeficiencias.

Tabla 14.1. Vacunacin en las inmunodeficiencias primarias ms frecuentes.

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Inmunodeficiencia
Deficiencias mayores de
anticuerpos
(agammaglobulinemias,
hipogammaglobulinemias)
Deficiencias menores de
anticuerpos (dficit de IgA1 o
deficiencia de anticuerpos frente a oral
polisacridos)
Deficiencias del complemento (va
clsica o alterna o de la lectina
que une la manosa)
Deficiencias del sistema fagoctico:
enfermedad granulomatosa
crnica (EGC), defectos de
molculas de adhesin, sndrome
de Chediak-Higashi, neutropenia
congnita
Defectos de inmunidad innata
(alteraciones del eje IL-
12/interfern gamma)
Inmunodeficiencias de clulas T
combinadas y mixtas, como
sndrome de Di George completo,
ataxia-telangiectasia, sndrome de
Wiskott-Aldrich, sndrome de hiper
IgE
1
Se exceptan de medidas especficas de vacunacin los nios con la habitual forma de dficit de IgA asintomtico, los cuales
deben vacunarse como cualquier otro nio sano.
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Vacunas
contraindicadas o que
Vacunas indicadas Observaciones
no se deberan
administrar
Todas las vacunas de
Algunas guas no
microorganismos vivos
recomiendan las vacunas
(algunas guas
inactivadas de forma
consideran que podran Vacunacin antigripal
rutinaria (con excepcin de la
administrarse la triple Otras vacunas
antigripal) si el paciente est
vrica sarampin, inactivadas del calendario
recibiendo tratamiento
rubeola y parotiditis y
sustitutorio con
la vacuna frente a la
gammaglobulinas
varicela)
Todas las vacunas del Si el paciente tiene sntomas
calendario, incluidas la respiratorios frecuentes, la
Vacuna antipoliomieltica vacuna triple vrica y la vacunacin frente al
vacuna frente a la neumococo debe hacerse
varicela con esquemas mixtos con la
Vacunacin antigripal VNC13 y la VNP23
La vacunacin frente al
neumococo debe hacerse
con esquemas mixtos con la
VNC13 y la VNP23
La vacunacin frente al
Todas las vacunas del
meningococo se hace con
No hay vacunas calendario
esquemas mixtos con las
contraindicadas Vacunacin antigripal
vacuna conjugada frente al
anual
meningococo C y la vacuna
conjugada tetravalente (A, C,
Y, W135)2. Tambin se
recomienda la nueva vacuna
frente al meningococo B
Vacunas bacterianas
vivas (BCG y la vacuna Todas las vacunas del
oral atenuada frente a la calendario (con la
tifoidea) excepcin de la triple
La vacunacin
Las vacunas de virus vrica y la vacuna frente a
antineumoccica debera
vivos estn la varicela que estn
hacerse con esquemas
contraindicadas en los contraindicadas en los
mixtos de VNC13 y VNP23
defectos de molculas de defectos de molculas de
adhesin y sndrome de adhesin y sndrome de
Chediak-Higashi, pero no Chediak-Higashi)
en la EGC
Todas las vacunas vivas,
tanto bacterianas (BCG y
La vacunacin
vacuna oral atenuada Todas las vacunas del
antineumoccica debera
frente a la tifoidea) como calendario, excepto las
hacerse con esquemas
las vricas (triple vrica y vacunas vivas
mixtos de VNC13 y VNP23
vacuna frente a la
varicela)
Algunas guas
Los nios con sndrome de Di
recomiendan todas las
George incompleto pueden
vacunas inactivadas del
recibir la vacuna triple vrica
calendario, mientras que
y la vacuna frente a la
otras no lo hacen (con
Todas las vacunas vivas varicela si tienen 500
excepcin de la vacuna
linfocitos T CD3/mm3, 200
inactivada antigripal) si el
linfocitos CD8/mm3 y
paciente est recibiendo
respuestas a mitgenos
tratamiento sustitutorio
normales
con gammaglobulinas
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En estos pacientes se recomienda una dosis de la vacuna meningoccica tetravalente (A, C, W135, Y) y posteriormente un
recuerdo de esta vacuna cada 5 aos, dado el elevado riesgo de enfermedad meningoccica.

5. Asplenia orgnica o funcional

Los pacientes con asplenia, anemia de clulas falciformes y otras situaciones como los sndromes de
heteroataxia, que cursan con hipoesplenismo presentan un riesgo aumentado de infecciones graves,
especialmente por bacterias capsuladas, sobre todo, en los primeros 5 aos de la vida. De ah la
importancia de la vacunacin frente al neumococo, Hib y meningococo.

La vacunacin frente al neumococo debe realizarse con pautas mixtas que comprenden la vacuna
VNC13 y la VNP23, segn la edad del nio, y tal como se ha expuesto anteriormente.

Tambin se recomienda la utilizacin de pautas mixtas, con las vacunas conjugadas de meningococo
C (segn el esquema de los calendarios vacunales de la AEP o del Consejo Interterritorial) y, al
menos, una dosis de la vacuna meningoccica conjugada tetravalente (A, C, Y, W135) administrada a
partir de los 2 aos de edad. No hay ninguna experiencia de efectividad con la nueva vacuna frente al
meningococo B, pero dado el elevado riesgo en estos nios, se recomienda su administracin
utilizando las pautas que indica la ficha tcnica, segn la edad del nio.

Los nios mayores de 5 aos que no hayan sido completamente vacunados frente al Hib, deben
recibir una dosis de la vacuna conjugada frente a esta bacteria.

Si es posible, ante una esplenectoma programada, debe asegurase la inmunizacin correcta, al

menos, 2 semanas antes de la intervencin, aunque se obtienen buenas respuestas despus de la
esplenectoma con la mayora de las vacunas. Se recomienda la vacunacin anual frente a la gripe y
la vacunacin frente a la varicela, ya que ambas predisponen a infecciones bacterianas

En estos pacientes, no existe ninguna contraindicacin especial en cuanto a las vacunaciones, como
rotavirus, varicela, triple vrica, hepatitis A o papilomavirus. Tampoco para otras vacunas necesarias
en caso de viajes a zonas endmicas (clera, fiebre tifoidea, fiebre amarilla...).

Se recomienda que los pacientes esplenectomizados lleven un documento escrito o electrnico, placa
colgada al cuello u otro dispositivo en el que conste su condicin y el riesgo de sepsis fulminante.

6. Pacientes con cncer

Los tratamientos frente al cncer y algunas neoplasias hematolgicas afectan a la respuesta inmune
y, por tanto, a las vacunas. En los nios con leucemia, se produce una disminucin de las clulas B y
de las clulas T, que, adems, se resienten en su funcin. Esto da lugar a una disminucin de la IgG
(sobre todo la IgG2) y de la IgM. Despus del tratamiento, la funcin linfocitaria tarda 6 meses (a
veces, hasta un ao) en normalizarse y los niveles de inmunoglobulinas un ao.

Como consecuencia de lo anterior, una proporcin variable de nios despus de la quimioterapia no

tienen ttulos protectores frente a las enfermedades inmunoprevenibles. Una dosis de de refuerzo de
las vacunas inactivadas o de virus vivos, 6 meses despus de la quimioterapia, restaura los ttulos
protectores en la mayora de los nios.

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En general, las vacunas del calendario vacunal no se deberan administrar a pacientes sometidos a
quimioterapia intensiva para el cncer (de induccin o consolidacin) o si estn recibiendo
anticuerpos anti-clula B, como el rituximab. Sin embargo, s pueden administrarse durante la terapia
de mantenimiento, aunque no hay que considerarlas dosis vlidas a la hora de completar el
calendario. Las vacunas inactivadas tienen una escasa inmunogenicidad en situaciones de
inmunodepresin profunda y existen dudas razonables acerca de la seguridad de las vacunas vivas
atenuadas en estas circunstancias.

Las vacunas inactivadas se administran entre los 3 y los 6 meses despus de finalizar la
quimioterapia, mientras que con las vacunas de microorganismos vivos (triple vrica y varicela) se
espera hasta pasados los 6 meses. En regmenes teraputicos que incluyen anticuerpos anti-B
(rituximab) se recomienda esperar, al menos, 6 meses para administrar cualquier vacuna.

En los nios con cncer que han completado la primoinmunizacin de las vacunas incluidas
en el calendario vacunal antes de la quimioterapia, se recomienda administrar una dosis de refuerzo
de todas las vacunas del calendario a partir de los 3-6 meses de la finalizacin del tratamiento
(vacunas inactivadas se puede a partir de los 3 meses y vacunas atenuadas a partir de los 6 meses).
Posteriormente, se contina con el calendario vacunal segn la edad del nio.

En los nios que no han completado la primoinmunizacin antes de la quimioterapia se

recomienda la revacunacin completa segn la edad del nio (igual que antes, inactivadas a partir de
3 meses y atenuadas a partir de 6 meses). Alternativamente, pueden considerarse como vlidas las
dosis administradas antes de la enfermedad y completar el calendario vacunal, segn las pautas de
calendarios incompletos.
Se recomienda la vacunacin anual frente a la gripe, si el nio es mayor de 6 meses de edad, y puede
llevarse a cabo tan pronto como un mes despus del cese de la quimioterapia, si hay brote de gripe
en la comunidad.

Tradicionalmente, se ha recomendado la vacunacin frente a varicela en nios con leucemia aguda

en remisin susceptibles a la enfermedad, si se cumplen las siguientes circunstancias: 1) estar, al
menos, un ao en remisin; 2) 700 linfocitos/mm3; 3) ms de 100.000 plaquetas/mm3; y 4)
suspender la quimioterapia una semana antes y una despus de la vacunacin. Sin embargo, la
incidencia de reacciones secundarias (fundamentalmente exantema y fiebre) son mucho ms altas
que en la poblacin general, por lo que muchos autores no la recomiendan.

7. Tratamiento inmunosupresor

- Principios generales

El grado de inmunosupresin inducido por los diferentes agentes inmunosupresores va a

depender de la dosis administrada, la duracin, la enfermedad de base y los efectos adicionales
de otros frmacos asociados.

Todas las vacunas inactivadas pueden administrarse con seguridad. Est especialmente indicada
la vacunacin antineumoccica y antigripal anual. Las dosis y pautas sern similares a las de los
nios inmunocompetentes. Sin embargo, la mayora de las vacunas van a inducir una menor
respuesta inmunolgica.

Las vacunas de microorganismos vivos estn contraindicadas en todos los pacientes sometidos a

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un tratamiento, que cause inmunodepresin significativa, y tampoco deberan administrarse en

el mes previo antes de comenzar el mismo.

Una vez finalizado el tratamiento inmunosupresor (TIS), las vacunas inactivadas pueden ser
administradas a partir de los 3 meses y las vacunas de microorganismos vivos a partir de los 3-6
meses. Es til administrar una dosis de refuerzo de todas las vacunas.

- Tratamiento con corticoides

Los nios con sndrome adrenogenital o que reciben dosis fisiolgicas sustitutivas, as como los
que reciben corticoides inhalados, tpicos o locales (intraarticulares) o sistmicos a das alternos
con preparados de vida media corta, pueden recibir las vacunas oficiales sin cambios.

Se conoce que los corticoides producen disminucin de la capacidad inmune, pero no se sabe con
exactitud cul es la dosis y el periodo de administracin que determina inmunosupresin.

Se consideran dosis inmunosupresoras las siguientes dosis de prednisona (o dosis equivalente

para resto de frmacos corticoideos):

2 mg/kg/da durante 14 das (algunos comits de expertos lo reducen a 7 das).

1 mg/kg/da durante 28 das.
En mayores de 10 kg: 20 mg/da durante 14 das.

Estas dosis pueden disminuir la seguridad de las vacunas atenuadas o reducir la respuesta
inmune de las inactivadas. La administracin de vacunas vivas atenuadas se debe retrasar 1-3
meses despus de la finalizacin de cualquiera de las pautas de corticoides descritas. En adultos
en tratamiento corticoideo de ms de 60 mg/da se retrasa, al menos, 3 meses la administracin
de vacunas atenuadas.

Aunque no existe contraindicacin para la administracin de vacunas inactivadas durante el

tratamiento, la respuesta suele ser inadecuada. De ah la necesidad de revacunacin posterior, lo
ideal, 3 meses despus de finalizar el tratamiento.

En caso de tratamiento prolongado es aconsejable el uso sistemtico de la vacunacin

antineumoccica (tanto conjugada como polisacardica) as como de la antigripal.

- Otros tratamientos: frmacos modificadores de la enfermedad (FAME) y terapias

biolgicas

Estos tratamientos tienen su mayor impacto en la inmunidad celular, aunque tambin puede
verse afectada la produccin de anticuerpos. La inmunosupresin secundaria a anticuerpos
monoclonales (especialmente anti-TNF) an es poco conocida, pero podra ser importante en
determinadas situaciones.

La seguridad y eficacia de las vacunas vricas atenuadas administradas al mismo tiempo que
inmunomoduladores recombinantes o anticuerpos monoclonales frente a linfocitos B (rituximab)
no se conoce, recomendndose, hasta que existan ms datos, su no utilizacin en pacientes que
reciben estos tratamientos.

Algunos estudios han demostrado una respuesta inmune alterada frente a vacunas inactivadas
en pacientes que reciben TIS durante largos periodos de tiempo, pero los ttulos que se
consiguen suelen ser suficientes para proteger a la mayora de los individuos, de ah su
recomendacin. Las vacunas mejor evaluadas en estos pacientes son las antineumoccicas, las

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antigripales y las antihepatitis B.

Siempre que sea posible deben administrarse todas las vacunas del calendario de vacunacin a
cualquier sujeto antes de iniciar un TIS.

Tras la finalizacin de un tratamiento con inmunosupresores o con inmunomoduladores

biolgicos, las vacunas vivas atenuadas estn contraindicadas hasta que hayan transcurrido, al
menos, 3 meses (6 meses tras un tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol, infliximab,
rituximab o ustekinumab). Anakinra y etanercept, frmacos tambin inmunomoduladores, no
deben administrarse conjuntamente y se recomienda no administrar vacunas vivas hasta
pasados 3 meses de su utilizacin.

No hay contraindicacin para el uso de vacunas inactivadas durante estos tratamientos, pero es
probable que no se desarrolle una respuesta inmune adecuada. Para una mejor respuesta
inmune, las vacunas inactivadas deberan aplicarse, al menos, 2 semanas antes del inicio del
tratamiento, o a partir de los 3 meses despus de finalizar el tratamiento.

Los tratamientos con inmunosupresores o con inmunomoduladores biolgicos estn asociados

con un riesgo de reactivacin de hepatitis B en portadores crnicos y con cuadros graves de
varicela en personas seronegativas que se infecten durante el tratamiento. Antes del inicio de
estos tratamientos (idealmente, lo antes posible tras el diagnstico de la enfermedad
autoinmune o inflamatoria en la que pueden ser usados) se debe:

- Descartar el estado de portador crnico de hepatitis B, tratar adecuadamente a los

portadores crnicos, y completar la vacunacin frente a hepatitis B a los que no sean
inmunes.

- Detectar a los seronegativos a varicela y aplicarles una pauta completa de vacunacin, al

menos, 4 semanas antes de iniciar el tratamiento.

El eculizumab (Soliris) se utiliza para el tratamiento de la hemoglobinuria paroxstica nocturna

y el sndrome hemoltico-urmico atpico, es un anticuerpo monoclonal frente a la protena del
complemento C5, por lo que inhibe la activacin de los factores terminales del complemento.
Debido a su mecanismo de accin, el eculizumab aumenta el riesgo de infeccin invasiva por
bacterias capsuladas: meningococo de cualquier serogrupo, Haemophilus influenzae tipo b y
neumococo.

Todos los candidatos a recibir este tratamiento deben ser vacunados frente al meningococo y el
Hib, al menos, 2 semanas antes de iniciar el tratamiento, con la siguiente pauta:

- Se aplicar 1 dosis de vacuna conjugada frente a Hib, independientemente de la edad y de

la historia de vacunacin anterior.

- Para la vacunacin frente al meningococo en estos pacientes es preferible utilizar la

vacuna tetravalente conjugada MenACWY, pero solo est disponible en los centros
hospitalarios. Debe aplicarse 1 dosis de vacuna tetravalente conjugada, independientemente
de la edad y de la historia de vacunacin anterior. En caso de no poder disponer de esta
vacuna a tiempo, se usar como alternativa la vacuna conjugada frente al meningococo C.
No se ha establecido la necesidad de revacunacin en estos pacientes, pero algunos pases
la recomiendan cada 5 aos (para la vacuna tetravalente) mientras persista el tratamiento.

Adems, se recomienda tambin completar una pauta bsica de vacunacin frente al

neumococo, con 1 dosis de vacuna conjugada VNC13 (o las dosis necesarias segn edad en

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menores de 5 aos) y una dosis de vacuna polisacrida VNP23 a los 2 meses de la ltima dosis
de VNC13 (pero siempre a partir de los 2 aos de edad).

- Enfermedades inflamatorias crnicas y enfermedades reumticas con terapia

inmunosupresora

En estos pacientes de deberan seguir las recomendaciones generales aplicables a los pacientes
inmunodeprimidos. Pueden recibir las vacunas de microorganismos inactivados, incluyendo la
vacunacin anual frente a la gripe, y se deberan evitar las vacunas de microorganismos vivos.
No obstante, algunas guas recomiendan la administracin de la vacuna de la varicela si el nio
es susceptible y solo tiene inmunosupresin leve. Se recomienda llevar a cabo la vacunacin
frente al neumococo con esquemas mixtos que utilizan la VNC13 y la VNP23, tal y como ha sido
descrito anteriormente. Ninguna vacunacin que est indicada debe retrasarse o suspenderse
por el temor a desencadenar un brote de la enfermedad, ya que varios estudios han comprobado
que este hecho no se produce.

Las vacunas inactivadas frente a la gripe son seguras y efectivas en personas con enfermedad
inflamatoria intestinal o enfermedades reumticas, aunque su inmunogenicidad puede disminuir
cuando el paciente est siendo tratado con frmacos anti-TNF o con rituximab. Sin embargo, el
tratamiento con azatioprina o 6- mercaptopurina no merma de forma significativa la
inmunogenicidad de las vacunas inactivadas frente a la gripe. El comportamiento de otras
vacunas es similar, y una proporcin elevada de sujetos en tratamiento con estos frmacos
alcanzan ttulos protectores. El tocilizumab y los anticuerpos contra el receptor de la IL-6,
utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide, tampoco disminuyen de forma marcada la
inmunogenicidad de las vacunas inactivadas frente a la gripe.

Algunos autores afirman que las bajas dosis de frmacos inmunomoduladores que se utilizan en
reumatologa no causan inmunodepresin intensa y que, en contra de la recomendacin general,
podra administrarse la vacuna frente a la varicela.

Ni los FAME convencionales, como metotrexate o azatioprina, ni los anti-TNF parecen tener un
impacto relevante en la respuesta a las vacunas, mientras que, datos preliminares muestran que
abatacept y rituximab podran inducir una menor respuesta inmunolgica.

- Enfermedad inflamatoria intestinal

Deben recibir las vacunas inactivadas segn calendario, haciendo especial nfasis en la
vacunacin antineumoccica, frente al meningococo y la antigripal anual.

En general, se recomienda determinar los ttulos de las vacunas vricas atenuadas y vacunar si
son insuficientes, al menos, 4-6 semanas antes de iniciar el TIS (incluso 12 semanas para el caso
de la varicela). Se evitar su administracin durante el tratamiento con corticoides a las dosis
previamente expuestas, azatioprina, metotrexate o terapias biolgicas (infliximab/adalimumab) o
hasta 3 meses despus de la suspensin. En los nios susceptibles a la varicela, puede
administrarse la vacuna frente a esta enfermedad, incluso si estn recibiendo tratamiento frente
a la misma, siempre y cuando no tenga ninguno de los criterios de inmunodepresin intensa
referidos anteriormente. Se recomienda especialmente la vacunacin frente a la hepatitis A, dada
la especial predisposicin de estos pacientes a padecer problemas hepticos derivados de su
enfermedad o de la medicacin.

Se debe medir la respuesta frente a la hepatitis B al mes de la ltima dosis, por la posibilidad de
una peor respuesta, y si no existen ttulos adecuados, revacunar con el doble de la dosis o con la

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vacuna Fendrix o con la vacuna combinada VHB y VHA (Twinrix).

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