TRAVALIUL DISTOCIC

1 EUTOCIA = evoluia naterii n parametri optimali, fr incidente / accidente

materno-fetale
1 DISTOCIA = perturbarea mecanismului naterii prin: modificri ale bazinului
modificri ale prilor moi materne
anomalii de prezentaie
ft voluminos
anomalii ale dinamicii uterine

CLASIFICAREA DISTOCIILOR
I. Mecanice
1 A.viciaii ale bazinului osos matern
2 B.deficiene ale prilor moi materne
3 C. volum fetal
Tot n aceast categorie pot fi incluse i prezentaiile distocice sau la limit
1 II. Dinamice
anomalii ale contraciei uterine
2
Distocii prin viciatii ale bazinului osos matern
1 dimensiuni, anomalii de form ale bazinului osos perturb travaliul prelungire
excesiv a naterii traumatisme materne i fetale (chiar imposibilitatea naterii pe
cale natural)
1. ETIOLOGIA BAZINELOR VICIATE
1 - bazine viciate congenital
2 - viciaii ale bazinului ctigate prin:
rahitism
morb Pott
luxaie congenital de old
sechele de poliomielit
???

2. CLASIFICAREA MORFOLOGIC A BAZINELOR OSOASE

Clasificarea lui Caldwell i Moloy - dupa forma bazinului (n special dup forma strmtorii
superioare)
3. CLASIFICAREA ANATOMO-CLINIC
- mai util clinicienilor
a.bazine viciate simetric strmtate, deformate i strmtate sau deformate dar simetric
b.bazine viciate asimetric

1
2
3
4
 5 BAZINE VICIATE SIMETRIC
6 - Bazin osos n general strmtat
1 dup dimensiunea diametrului util (DU):
1 chirurgicale DU < 8,5 cm
2 la limit DU ntre 8,5-10,5 cm
2 - Bazin osos turtit transversal
3 - Bazin osos turtit antero-posterior

1 BAZINE VICIATE ASIMETRIC

1. Bazinul rahitic - exces de maleabilitate osoas n perioada de sugar turtire antero-
posterioar
2 - dupa sediul viciaiei: turtite antero-posterior, inelare, etajate (existena de false
promontorii), canaliculare (redresarea curburii sacrate)
2. Bazinul cifotic - cifoze pottice dorsale joase lordoza compensatorie subjacent
mpingerea promontoriului spre posterior
Conturul strmtorii superioare - larg, dar bascularea sacrului spre anterior
strmtorii inferioare
Bazinul prezint aspectul clasic n plnie
3. Bazinul de claudicaie - asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat i uneori strmtat
4. Bazinul scoliotic
5. Bazinul viciat postraumatic - viciaii ale micului bazin prin fracturi ce intereseaz
ambele oase pubiene, cu deplasare i proast consolidare

4. DIAGNOSTIC
Antecedente de rahitism, cifoz, scolioz, lordoz, claudicaie poteniale
deformri ale bazinului osos
Examen somato-scheletic general al gravidei - h < 145 cm asociat frecvent cu
dimensiunilor bazinului osos
Pelvimetria extern: externe ale bazinului osos
o bituberozitar < 8,5 cm, naterea cu ft la termen NU poate avea loc (bazin
chirurgical)
o Rombul lui Michaelis deformat bazine asimetrice
Pelvimetria intern: interne ale bazinului util a lui Pinard < 8,5 cm bazin
chirurgical
Pelvigrafia, CT i RMN - pot fi utilizate pentru msurtori de precizie ale bazinului
osos (putin uzitate)

5. MECANISMUL NATERII
1 particulariti dependente de morfologia bazinului:
Bazinele n general strmtate
o proporional i simetric a tuturor
o Craniul fetal se angajeaz hiperflectat ntr-un oblic sau frecvent n transvers al
strmtorii superioare
o Modificrile plastice ale craniului fetal - maxime: nclecarea suturilor i fontanelelor
cu 0,5 cm, bosa serosangvinolent dimensiuni considerabile caput
succedaneum
 1
Bazinele turtite antero-posterior
Craniul fetal se orienteaz i se angajeaz n
2
Bazinele turtite transversal
Angajarea n oblice (craniul hiperflectat)
Occiputul spaiul oferit de sinusul sacro-iliac
Proeminena spinelor sciatice jeneaz rotaia intern a occiputului din varietate
posterioar spre simfiza pubian rotaia intern mic spre sacru craniul poate
rmne blocat la strmtoarea mijlocie
Degajarea ngreunat de unghiul subpubian (chiar n varietile occipito-
pubiene)
Frecvent, degajarea craniului are loc n occipito-sacrat
1
Bazinul n plnie
Angajare i coborre facile
Degajare dificil - dimensiunil ale bituberozitar, proeminenei anterioare a
coccigelui i vrfului sacrului i a nchiderii marcate a unghiului subpubian
n occipito-sacrat - mai favorabil naterii, fruntea fetal adaptndu-se mai bine
ogivei pubiene nchise
1
Bazinul oblic-ovalar (de claudicaie): natere fr dificulti majore
Bazinul din luxaia congenital de old bilateral - anteversat i larg
Angajare n oblice sau transverse
Coborre i degajare = rapide leziuni importante de
2
6. PROGNOSTICUL NATERII N BAZINELE VICIATE

Elemente favorabile naterii pe cale joas:

1 DU 9 cm
2 Strmtoare superioar inelar
3 Bazin oblic-ovalar
4 Promontoriu situat relativ jos
5 Prezentaie occipital - varieti anterioare
6 Fei de dimensiuni nu prea mari (< 3000g)
Elemente nefavorabile naterii pe cale joas:
DU < 8,5 cm
1 bituberozitar < 8,5 cm
2 Deformri importante ale excavaiei pelvine
3 Promontoriu poziionat nalt
4 Alte prezentaii dect prezentaia occipital- varietate anterioar
5 Feii relativ voluminoi (> 3000g)
6
7. EVOLUIE / COMPLICAII
Distocia mecanic prin disproporie ft-bazin
Ruptura prematur sau precoce a membranelor
Hiperkinezie / hipertonie uterin - conflict mecanic; dac nu se intervine adecvat
sindrom de preruptur uterin sau chiar ruptur uterin
Hipokinezie i adinamie uterin - epuizare uterin
Leziuni traumatice de gravitate variabil a prilor moi materne
Suferina fetal acut n expulzie
Traumatism fetal - expulzii laborioase i prin manevre obstetricale adesea necesare
(aplicaiile de forceps, degajrile n occipito-sacrat)

8. CONDUITA

Profilactic
Aprecierea corect a bazinului osos nainte de travaliu
Anamneza profesional condus
Examenul ecografic al ftului
Manevre clinice de apreciere a posibilei disproporii feto-pelvine:
o Testul Mller
o Palpeul msurtor a lui Pinard n travaliu, MR i craniu n contact cu
strmtoarea superioar
Natere pe cale joas
Bazin osos la limit i prezentaie occipital proba de travaliu
Proba de travaliu - dup ruperea membranelor - dilataie de 4-5 cm, dinamic uterin
eficient
Se monitorizeaz atent travaliul, starea general a parturientei i starea fetal
Proba este (+) dac craniul se angajeaz
Proba de travaliu este considerat (): absena angajrii craniului fetal n 30-40
minute de la obinerea dilataiei complete
n general, durata probei de travaliu = 2 ore, NU > 4 ore
Alterarea strii generale a gravidei sau ftului terminarea probei de travaliu
naterea pe cale nalt
Natere pe cale nalt ,utilizat n condiiile:
Sarcin la termen cu ft apreciat > 3500g
Bazin chirurgical
Bazin limit + orice alt condiie de distocie (chiar minor) sau alt prezentaie dect
cea occipital
Proba de travaliu ()

 Distocii datorate prilor moi materne

1.ETIOLOGIE
Atrezii vulvo-vaginale corectate chirurgical
Stricturi vaginale postraumatice sau postcaustice
Inel vulvar rigid
Septuri vaginale incomplete transversale sau incomplete / complete longitudinale
Condiloame vulvo-vaginale voluminoase
Tumori vulvo-vaginale
Stenoze cervicale
Cancerul cervical
Fibroame uterine praevia
Tumori ovariene i extragenitale pelvine cu dispoziie praevia
Musculatura perineal la sportivele de performan
Abcesul de glanda Bartholin
1
2. EVOLUIE / COMPLICAII
2 Blocarea mecanismului de natere
3 Dilacerri mari de pri moi materne
4 Sngerare n postpartum
5 Suferin fetal acut n expulzie

3. CONDUITA
6 Formaiunile vegetante voluminoase vaginale excizate natere pe cale joas
7 Septurile vaginale se excizeaz n expulzie
8 Abcesul de glanda Bartholin se evacueaz nainte de natere
9 Epiziotomie larg n expulzie
10 Natere pe cale nalt cnd obstacolele prilor moi nu pot fi nlturate

Distocii prin exces de volum fetal

1. CLASIFICARE
Excesul de volum fetal poate fi:
Global - ftul n totalitate
1 - Ft = h > 54 cm, DBP > 10 cm i biacromial > 14cm
2 - Fei cu G la natere:
1 voluminoi G la natere > 4000g (7-8% din NN)
3 gigani G la natere > 4500 g (0,7-1,3% din NN)
Localizat - anumite segmente ale corpului fetal:
Extremitatea cefalic hidrocefalie (DBP > 12 cm), higroma cervical
1 Trunchiul fetal anasarc feto-placentar rinichi
2
2. ETIOLOGIE
1 Multiparitate G n-n cu aproximativ 300 g de la o sarcin la alta
2 Sex masculin 60% din macrosomi sunt de sex masculin
3 Factor ereditar prinii de talie dau natere la copii
4 Diabet zaharat matern
5 Obezitate matern
6 Izoimunizare Rh

3. DIAGNOSTIC
7 Identificarea factorilor favorizani pentru excesul de volum fetal
8 nlimea fundului uterin > 40 cm
9 Circumferina abdominal > 100 cm
10 Morfometrie ecografic fetal aprecierea greutii fetale

4. EVOLUIE / COMPLICAII
1 Travaliu prelungit, hiperton, hiperkinetic sau, din contr, cu perioade de hipodinamie
uterin prin epuizare
2 Angajare dificil
3 Blocarea prezentaiei n excavaia pelvin
4 Distocia de umeri
5 Suferina fetal acut
6 Elongaia de plex brahial, chiar paralizia sa
7 Leziuni medulare grave

5. MECANISMUL DE NATERE
1 Naterea ca n bazinele n general strmtate dificultile majore apar la
angajarea i degajarea umerilor
2 Distociile de umeri 25% din naterile cu fei mari
3 Lipsa de angajare a umrului anterior NU permite degajarea craniului
1 Modaliti de rezolvare a distociei de umeri:
Manevra Mac Roberts
Fracturarea ambelor clavicule
Salvarea pe cale abdominal Zavanelli se reintroduce craniul fetal n cavitatea uterin i
se extrage ftul prin operaie cezarian (eroic)
2
6. CONDUITA
Aprecierea corect a volumului fetal
Natere pe cale nalt:
1 Ft apreciat > 4500g
2 Proba de travaliu negativ
3 Viciaii de bazin, chiar minore
4 Hidrocefalie minim corectabil chirurgical
Natere pe cale vaginal:
Bazin eutocic
5 Proba de travaliu (+)
6 volum fetal localizat caracteristic feilor malformai. Se dimensiunile fetale
prin perforaii ale craniului
7
DISTOCII DINAMICE
DEFINIIE
1 Anomalii n evoluia travaliului, secundare unor tulburri ale activitii contractile
uterine
2 Orice modificare a parametrilor contraciilor uterine (CU) - frecven, intensitate,
durat, tonus uterin - poate influena evoluia travaliului, ncetinind progresia sa pn
la oprirea complet sau accelernd anormal travaliul
Distocii dinamice

2. CONTRACIA UTERIN PATOLOGIC

Anomalii de frecven, durat i intensitate a contraciilor uterine:
1 Hipokinezii uterine
2 Hiperkinezii uterine
3 Hipotonie uterin
1 Hipertonie uterin:
o simpl (polihidramnios)
o asociat cu hiperkinezia (n sindromul de preruptur uterin Bandl-Frommel)
forma extrem = tetanie uterin (tonus constant > 35 mmHg) (DPPNI / apoplexia
utero-placentar)

Uterul tetanizat - consisten lemnoas + contracii lente, de intensitate mic - NU pot fi

difereniate clinic de perioadele de relaxare travaliu hiperalgic i ineficient
Distocii dinamice

3. ETIOLOGIE
1 Malformaii uterine: uter bicorn, unicorn, cordiform sau septat
2 Mare multiparitate
3 Fibromatoz uterin
4 Deficiene hormonale: estro-progesteronice sau ocitocice
5 Distocii mecanice
6 Polihidramnios
7 Sarcina multipl
8 Tumori praevia
9 Prezentaii distocice: frontal, aezarea transvers
10 Anestezie de conducere
11 Medicaie sedativ n exces
12 Ocitocice administrate nejustificat
1
2
4. FIZIOPATOLOGIE
Clasificare - conform parametrilor partogramei Friedman
3
A. PRELUNGIREA FAZEI DE LATEN
1 a. Diagnosticul diferenial:
2 Falsul travaliu contraciile uterine - abolite de administrarea unui sedativ
(diazepam, ciclobarbital) sau antispastic. Nu exist modificri cervicale
3 Oprirea secundar a dilataiei dilataia orificiului uterin rmne nemodificat i
contraciile uterine sunt rare i nesistematizate
4 b. Conduita stimularea contractilitii uterine administrare de Ca gluconic iv
ulei de ricin po sau ocitocice (mai ales pe MR)
B. PRELUNGIREA FAZEI ACTIVE
Viteza de dilataie < parametrii normali
1 Corecia contractilitii uterine administrare de ocitocice
C. OPRIREA SECUNDAR A DILATAIEI
Cea mai frecvent distocie dinamic - progresiunea dilataiei stopat cel puin 2h
2 Excluderea disproporiei feto-pelvine perfuzie ocitocic
D. PRELUNGIREA FAZEI DE DECELERAIE
> 3h la primipare i > 1h la multipare
1 De obicei - disproporie feto-pelvin operaie cezarian
E. ANOMALII DE COBORRE
Angajarea i coborrea prezentaiei - n faza de pant maxim a dilataiei
2 Dac la dilataie complet prezentaia NU este angajat sau NU ncepe s
coboare (cu contractilitate uterin optim) disproporie feto-pelvin operaie
cezarian
3 ..
F. NATEREA PRECIPITAT
Progresia excesiv de rapid a dilataiei:
> 4-5 cm/h la primipare
1 > 8-10 cm/h la multipare
2 Etiologia - necunoscut
3 Diagosticul retrospectiv (de regul)
4 Riscurile fetale (suferina fetal) i materne (delabrri mari de pri moi) impun
monitorizare atent fetal i matern
5