NAMA

Tn. A AHLI dr. Palupi DIAGNOSA Cemas

PASIEN
ANESTESI PRE OP
L/P P
Resiko tinggi
UMUR 37 tahun PERAWAT - DIAGNOSA
infeksi
ANESTESI POST OP
RM 059275
RUANG IBS
JENIS Sirculating nurse : Muna Tindakan operasi :
OPERAS Operasi bersih Instrument nurse : Hita hernioplasty
I

PRE OPERASI
Pengkajian:

DS: Nn. A mengatakan perut terasa nyeri

DO:

T 127/76 JANTUNG : HB 13.1

D mmHg IC tidak kuat angkat
N 83x/m HT 38
Tidak ada pembesaran
Tidak ada suara tambahan
R 18x/m PARU : GOLONGAN 0
R Simetris, suara nafas vesikuler DARAH
B 65kg
B
LAIN-LAIN : CT 2
BT 10
-
IV LINE RL 500 cc
PROTESA -
NGT -
KATETER -
PREMEDIKASI - Infus RL DIAGNOSA KEPERAWATAN :
- Nyeri akut berhubungan dengan benjolan di
 inguinal sekunder hernia inguinalis
PRODUK - - Ansietas berhubungan dengan prosedur
DARAH pembedahan hernioplasty
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan
kurang informasi

RIW. ALERGI -

Diagnose keperawatan NURSING CARE TT IMPLEMENTASI TT EVALUASI

PLAN D D
Nyeri akut - Kaji tingkat nyeri - Mengkaji tingkat S : Tn A
- Observasi
berhubungan dengan nyeri mengatakan
ketidaknyamanan - Mengobservasi
benjolan di inguinal nyeri hulang
non verbal ketidaknyamanan
sekunder hernia O : ekspresi
- Gunakan strategi non verbal
inguinalis tidak
komunikasi - Menggunakan
menunjukkan
terapetik strategi komunikasi
nyeri
terapetik
- Gunakan teknik TD : 133 / 78

distraksi - Menggunakan teknik mmHg

distraksi SaO2 : 100%

- Ciptakan suasana
T : 37.4 oC
lingkungan yang - Menciptakan suasana
RR : 24 x/m
tenang lingkungan yang
HR : 78x/m
- Kolaborasi
tenang
dengan dokter - Melakukan
A : masalah
untuk pemberian kolaborasi dengan
teratasi
analgetik dokter untuk
P:-
ketorolac 30mg pemberian analgetik
ketorolac 30mg
Ansietas b.d tindakan - Lakukan - Melakukan S : Tn A
pembedahan eksisi pengkajian pengkajian mengatakan
- Jelaskan semua - Menjelasksn semua
sekunder post kecemasan
prosedur yang prosedur yang akan
apendiktomi berkurang
akan dilakukan dilakukan
 - Instruksikan - Menginstruksikan O:
pasien untuk pasien untuk - TD :
relaksasi nafas relaksasi nafas dalam 123/72
- Menginstruksikan
dalam mmHg
- Instruksikan pasien untuk berdoa - N : 81x/m
- RR :
pasien untuk sesuai dengan
16x/m
berdoa sesuai keyakinan
- T : 37.30C
dengan
A : masalah
keyakinan
teratasi
P:-
Kurang pengetahuan - Identifikasi - Mengidentifikasi S : Tn A
berhubungan dengan factor internal factor internal dan mengatakan
kurang informasi dan eksternal eksternal yang dapat memahami
yang dapat meningkatkan motivasi informasi
meningkatkan orang tua dan yang
motivasi orang keluarga.Jelaskan dijelaskan
tua dan pengertian, tanda O : Tn A
keluarga.Jelaskan gejala, komplikasi, tampak
pengertian, tanda rencana tindakan yang kooperatif
gejala, akan dilakukan. A : masalah
komplikasi, teratasi
- Menjelaskan mengenai
rencana tindakan P:-
jadwal, dan lokasi
yang akan
operasi
dilakukan.

- Jelaskan
mengenai jadwal,
dan lokasi
- Menjelaskan durasi
operasi
tindakan operasi
- Jelaskan durasi
tindakan operasi
- Mengidentifikasi
 - Identifikasi kecemasan klien
kecemasan klien

- Gambarkan - Menggambarkan

tindakan tindakan preoperasi

preoperasi rutin rutin (anestesi, diet,

(anestesi, diet, test laboratorium, IV

test laboratorium, terapi, ruang tunggu

IV terapi, ruang keluarga).

tunggu keluarga).

INTRA OPERASI

TGL 25 Januari TEKNIK ANESTESI JENIS OBAT LAIN

OPERASI 2016 OBAT
WAKTU 09.00 WIB SPINAL Ketamine Ketorolax
500mg 30mg
POSISI Supinasi
Ondansetron
4 mg
INHALASI
JUMLAH 1set INDUKSI OKSIGEN : CAIRAN
INSTRUMEN hernioplasty Ketamine 4mg Nasal kanul INTRAVENA
SEBELUM/ set pra, intra, 4L/m :
SESUDAH pasca op RL 500 cc
OPERASI Sponge 20 20tpm
buah pra,
intra, pasca
op
3buah jarum
pra, intra,
pasca
Jumlah total
sesuai
 LENGKAP
MAINTENANCE
BALANCE MASUK RL 500Cc TOTAL 500CC
CAIRAN MASUK
363,75 cc 500cc NACL -Cc
KOLOID -Cc
DARAH -Cc

KELUAR PERDARAHA Minimal / TOTAL 36.25 Cc

N 100cc KELUAR
DRAIN Cc -
URINE Cc -
LAIN-LAIN Cc -
PENYULIT
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi sekunder hernioplasty
- Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan

Diagnosa NURSING CARE TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI

keperawatan PLAN
Resiko jatuh b.d - Berikan petunjuk - Memberikan petunjuk S : Tn A
proses pemberian sederhana dan sederhana dan singkat mengatakan
anestesi sekunder singkat pada pada pasien tentang bagian perut ke
apendiktomi pasien tentang posisi saat operas bawah terasa
posisi saat operas - Menyiapkan peralatan kebas
- Siapkan peralatan dan bantalan untuk O : posisi
dan bantalan untuk posisi yang supinasi,
posisi yang dibutuhkan sesuai perawat
dibutuhkan sesuai prosedur operasi dan instrument di
prosedur operasi kebutuhan spesifik sisi kiri pasien
dan kebutuhan klien dan operator di
spesifik klien - Meletakkan eletroda sisi kanan
- Letakkan eletroda penetral (bantalan pasien
A : masalah
 penetral (bantalan elektrokauter) yang teratasi
elektrokauter) meliputi seluruh P:-
yang meliputi massa otot-otot yang
seluruh massa paling besar dan
otot-otot yang yakinkan bahwa
paling besar dan bantalan berada pada
yakinkan bahwa posisi yang baik
bantalan berada - Menstabilkan baik
pada posisi yang meja operasi pada
baik waktu memindahkan
- Stabilkan baik pasien ke dan dari
meja operasi pada meja operasi
waktu
memindahkan
pasien ke dan dari
meja operasi
Resiko perdarahan - Lindungi sekitar - Melindungi sekitar kulit S : Tn A
berhubungan dengan kulit dan anatomi dan anatomi yang mengatakan
proses pembedahan yang sesuai seperti sesuai seperti sedikit lelah
penggunaan kassa penggunaan kassa O : perdarahan
untuk untuk menghentikan minimal
menghentikan perdarahan (100cc)
perdarahan - TD : 143/81
- Memantau pemasukan mmHg
- N : 88x/m
- Pantau pemasukan dan pengeluaran
- RR : 22x/m
dan pengeluaran cairan selama prosedur - T : 370C
cairan selama operasi dilakukan
prosedur operasi A : masalah
- Memastikan keamanan
dilakukan teratasi
elektrikal dan alat-alat
sebagian
- Pastikan keamanan yang digunakan
P : lanjutkan
elektrikal dan alat- selama prosedur
 alat yang operasi. intervensi untuk
digunakan selama monitoring
- Memonitoring TTV
prosedur operasi. TTV

- Monitoring TTV
POST OPERASI

Pengkajian :

DS :
Tn A mengatakan tubuh terasa dingin

DO :

ALDRETE SCORE

POINT YANG DINILAI MASUK KELUAR

RESPIRASI 2 2

TEKANAN DARAH 2 2

KESADARAN 2 2

AKTIFITAS MOTORIK 2 2

WARNA KULIT 2 2

JUMLAH 10 10

WAKTU PUKUL : 09.0 WIB PUKUL : 09. 45 WIB

CATATAN LAIN

PERAWATAN DI RUANGAN Pemantauan dilakukan di ruang recovery room

KESAKITAN DIBERI Ketorolac 30 mg

MUAL MUNTAH DIBERI Ondansetron 4mg

DIAGNOSA KEPERAWATN Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

pasca pembedahan sekunder hernioplasty
 Diagnosa NURSING CARE TTD IMPLEMENTASI TTD EVALUASI
keperawatan PLAN
Resiko infeksi - Kaji TTV -Mengkaji TTV S : Tn A
- Monitor KU -Memonitor KU
berhubungan dengan mengatakan
- Monitor tanda dan -Memonitor tanda dan
prosedur invasif tubuh terasa
gejala infeksi gejala infeksi sistemik
pasca pembedahan dingin
sistemik dan lokal dan lokal
sekunder hernioplasty - Cuci tangan -Mencuci tangan sebelum O:
sebelum dan dan sesudah tindakan TD : 127 / 73
sesudah tindakan keperawatan mmHg
-Membersihkan SaO2 : 98%
keperawatan
- Bersihkan lingkungan setelah T : 36.3 oC
lingkungan dipakai pasien lain RR : 18 x/m
-Kolaborasi pemberian
setelah dipakai HR : 80x/m
aintibiotik cefotaxime
pasien lain
- Kolaborasi 50mg / 8jam
A : masalah
pemberian
belum teratasi
aintibiotik
P : lanjutkan
cefotaxime
intervensi
50mg / 8jam
kolaborasi
pemberian
antibiotic
cefotaxime
50mg / 8jam
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN PERIOPERATIF

NY. A DENGAN TINDAKAN HERNIOPLASTY

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS KEN SARAS

Disusun Oleh : Ernia Haris Himawati / P174 20613054

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG