Rev Bras Psiquiatr 2004;26(Supl III):47-50

Melhorando o desfecho do transtorno bipolar usando

estratgias no farmacolgicas: o papel da
psicoeducao
Improving the outcome of bipolar disorder through
non-pharmacological strategies: the role of
psychoeducation
Francesc Coloma e Eduard Vietaa
a
Program de Transtornos Bipolares, IDIBAPS, Centro de Pesquisa
Mdica Stanley de Barcelona, Barcelona, Espanha

Resumo
O presente artigo avalia a eficcia da psicoeducao e estratgias relacionadas nos transtornos bipolares. Vrios ensaios clnicos
aleatorizados demonstraram, recentemente, a eficcia de intervenes psicolgicas - a saber: a identificao de sinais prodrmicos,
terapia cognitivo-comportamental, psicoeducao e intervenes focadas na famlia - como um acrscimo profiltico medica-
o. Todos esses estudos so aqui apresentados, conjuntamente com os estudos pioneiros na rea.
H vrios tpicos que todo programa psicoeducacional deve incluir para assegurar sua utilidade e eles sero resumidos em doze
pontos. Grosso modo, a psicoeducao deve conter informaes gerais sobre a doena bipolar, elementos para a aumentar a
adeso ao tratamento, ensinar o reconhecimento rpido de recadas e questes sobre a regularidade do modo de vida.
Hoje em dia, vrias diretrizes para o tratamento incluem a psicoeducao como uma ferramenta profiltica crucial. Os clnicos
devem estar conscientes disso e comear a praticar a psicoeducao em sua prtica clnica cotidiana.

Descritores
Descritores: Transtorno Bipolar/preveno & controle; Transtorno bipolar/psicologia, Educao do paciente; Recidiva/preveno
& controle; Resultado de tratamento; Ensaios controlados aleatrios

Abstract
The present paper addresses the efficacy of psychoeducation and related strategies in bipolar disorders. Recently, several randomised
clinical trials have shown the efficacy of psychological interventions -namely identification of prodromal signs, cognitive-behavioral
therapy, psychoeducation and family-focused interventions- as a prophylactic add-on to medication. All these studies are presented
hereby, together with the pioneer studies in the field.
There are several topics that every psychoeducational program should include to ensure its usefulness, and they will be summarized
in twelve points. Roughly, psychoeducation should contain general information about bipolar illness, compliance enhancement
elements, teaching on early recognition of relapses and lifestyle regularity issues.
Nowadays, several treatment guidelines include psychoeducation as a crucial prophylactic tool. Clinicians should be aware of this
and start performing psychoeducation in their everyday clinical practice.

Keywords: Bipolar disorder/prevention & control; Bipolar disorder/psychology; Patient education; Recurrence/prevention & control;
Patient compliance/psychology; Treatment outcome; Randomized controlled trials

Estratgias no -farmacolgicas so necessrias?

no-farmacolgicas
A doena bipolar um quadro grave crnico e recorrente que
representa um grande problema de sade,1 incluindo tanto um
grande peso econmico2 como altas taxas de mortalidade.3-4 O
arsenal farmacolgico disponvel para o tratamento de transtor-
nos bipolares tem aumentado consideravelmente na ltima d-
cada com a apario de novas drogas com menos efeitos colaterais
para os usurios, que combinam boa eficcia com melhor
tolerabilidade. No entanto, mesmo com esse avano
inquestionvel dos tratamentos medicamentosos, ainda h mui-
to a ser feito para se alcanar bons desfechos sociais, lidar com
os sintomas subsindrmicos e melhorar o manejo da manuten-
o. A recente publicao de vrios estudos aleatorizados bem
desenhados sobre a eficcia de alguns tratamentos psicolgicos
na preveno de recadas est levando os especialistas a uma
nova viso do tratamento dos transtornos bipolares, incluindo
tanto drogas como intervenes psicolgicas adicionais.5-6
A psicoeducao um componente essencial do tratamento com-
binado do transtorno bipolar, como demonstrado pelo fato de que
todas as intervenes psicolgicas testadas com sucesso7-10 conte-
nham elementos psicoeducativos clssicos, tais como melhorar o
insight sobre a doena, lidar com a estigmatizao, melhorar a
adeso ao tratamento, ensinar o paciente e a famlia a identificar os
sinais prodrmicos precoces, promover hbitos saudveis e a regu-
laridade no estilo de vida e evitar o abuso de substncias.
Psicoeducao: um enfoque mundial baseado em evidncias
A quantidade de tratamentos psicolgicos para transtornos
bipolares propostos no decorrer da histria bem importante e
existe uma considervel variabilidade de paradigmas. A maior
parte deles ainda no foi sequer testada e no deve ser conside-
rada nas rotinas de tratamentos para pacientes bipolares antes
que o seja.11 Felizmente, nos ltimos cinco anos nos movemos
para uma fase de consolidao de enfoques bem testados e a
maioria dos estudos indica a alta eficcia de programas para a
preveno de recadas com base na psicoeducao.7,10,12
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 O papel da psicoeducao / Colom F & Vieta E
Os estudos pioneiros na rea foram realizados, nos EUA, por
Peet e Harvey,13-14 e relataram algumas mudanas nas atitudes
dos pacientes em relao ao ltio. Infelizmente, pouca ateno foi
dada s grandes medidas de desfecho, tais como as recadas. Na
Europa, os estudos de Eduard van Gent devem ser tambm men-
cionados, pois mostraram uma significativa diminuio no com-
portamento de no-adeso ao tratamento e nas internaes entre
os pacientes psicoeducados.15
O grupo Richard Morriss, na Gr-Bretanha, realizou o que pode
ser facilmente descrito como o primeiro estudo controlado
aleatorizado bem desenhado para investigar estratgias psicolgi-
cas para prevenir recadas em transtornos bipolares:7 69 pacien-
tes bipolares, que haviam experimentado uma recada nos 12
meses prvios, foram sorteados para receberem o tratamento pa-
dro somente ou o tratamento padro mais uma interveno psi-
colgica muito simples, que consistia em 7 a 12 sesses indivi-
duais, objetivando a melhoria da identificao precoce de sinais
de alerta e a procura de tratamento imediato junto aos seus pro-
vedores de sade. Ao final do acompanhamento, o grupo que foi
treinado especificamente para a identificao precoce das reca-
das mostrou um aumento significativo no tempo para a primeira
recada manaca (65 semanas versus 17 semanas; p=0,008),
bem como uma diminuio em 30% no nmero de episdios
manacos ao longo de 18 meses (p=0,013), mas no foram ob-
servadas alteraes em termos do tempo para a primeira recada
depressiva e no nmero de recadas depressivas.
O Programa de Transtornos Bipolares de Barcelona demonstrou
a eficcia da psicoeducao em grupo na preveno de todos os
tipos de episdios bipolares - manacos ou hipomanacos, mistos
e depressivos e no aumento do tempo at a recada no acompa-
nhamento de dois anos.10 Os pacientes depressivos podem tender
a reter somente os aspectos negativos da informao
psicoeducacional e ter srias dificuldades cognitivas que prejudi-
quem os processos de aprendizado necessrios na psicoeducao.
Os pacientes manacos podem ser destrutivos e no absorver nada
das informaes devido sua distratibilidade e a outros distrbios
cognitivos. Portanto, a psicoeducao deve ser sempre realizada
durante a eutimia: em nosso estudo, exigia-se que os pacientes
tivessem em estado eutmico (Young Mania Rating Scale [YMRS]
<6, Hamilton Rating Scale for Depression [HAM-D] < 8) por
pelo menos seis meses antes de ingressarem no estudo. O grupo
psicoeducacional foi composto por 8 a 12 pacientes, que se reu-
niram em 20 sesses de 90 minutos cada, sob a direo de dois
psiclogos treinados com experincia em transtorno bipolar. O
contedo, que seguiu um modelo mdico com um estilo diretivo,
estimulou a participao e focou-se na doena e no nas ques-
tes psicodinmicas. Ao final do acompanhamento de dois anos,
o nmero de internaes por paciente foi menor no grupo de
psicoeducao, ainda que o nmero de pacientes que necessita-
ram de internao no tenha se alterado significativamente, o que
pode ser interpretado como um bom perfil da psicoeducao para
evitar o impacto dos fenmenos denominados "porta giratria" na
populao bipolar. Esse estudo tinha uma amostra razoavelmente
grande (N=120) e uma atribuio randmica dos sujeitos con-
dio de tratamento (psicoeducao mais tratamento farmacolgico
padro) ou no-interveno (reunies no estruturadas mais
tratamento farmacolgico padro).
de se notar que uma recente subanlise dos dados do estudo
mostrou que a psicoeducao pode ser til mesmo naqueles pacien-
tes complexos que preenchem os critrios de transtorno de persona-
lidade comrbida.16 Isso poderia ser particularmente interessante se
considerarmos, por um lado, o desfecho pobre de pacientes com
comorbidade bipolar17-20 e, por outro, a complexidade de seu trata-
mento.21-22 Dessa forma, a psicoeducao poderia ser especialmen-
te til para os pacientes bipolares mais difceis de serem tratados.
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Nosso grupo tentou reproduzir nosso prprio estudo anterior10
prestando ateno ao papel especfico dos elementos
psicoeducativos alm da simples - mas indispensvel - melhora
na adeso ao tratamento. Para isso, realizamos um ensaio clni-
co randomizado utilizando o mesmo programa de 21 sesses,
mas incluindo somente 50 pacientes bipolares tipo I que preen-
chessem os critrios para serem considerados aderentes ao tra-
tamento (sugeridos por entrevistas focadas na adeso ao trata-
mento com os pacientes e seus parentes em primeiro grau ou
parceiros e nas concentraes plasmticas dos estabilizadores
de humor). O ensaio clnico foi desenhado para clarificar se o
efeito da psicoeducao vai alm da melhora na adeso ao trata-
mento e, certamente, o faz: o tamanho do efeito foi bem similar
ao estudo dos Archives e da mesma forma o foram os resultados.
O tempo para a recada foi maior entre os pacientes psicoeducados
e, ao final dos dois anos de acompanhamento, 92% dos pacien-
tes no grupo controle preencheram os critrios para recorrncia,
contra 60% no grupo de psicoeducao (p<0,01). O nmero
de recorrncias totais e o nmero de episdios depressivos foram
significativamente menores entre os pacientes psicoeducados.12
H tambm boa evidncia da eficcia de uma interveno fami-
liar focada na psicoeducao provinda dos estudos realizados pelo
grupo do Colorado, orientado por David Miklowitz, nos EUA.
Miklowitz et al9 realizaram um estudo randomizado com 101 pa-
cientes bipolares que foram estabilizados em terapia farmacolgica
de manuteno e foram randomizados para receber ou 21 ses-
ses de tratamento focado na famlia baseadas no manual (n=31)
ou duas sesses de educao familiar e gerenciamento da crise
no acompanhamento (n=70). Ambos os tratamentos foram reali-
zados durante um perodo de nove meses. Aps um acompanha-
mento de dois anos, os pacientes alocados a um tratamento
psicossocial mais longo tiveram menos recadas, tempo at a re-
cada mais longo e ndices significativamente menores de no-
adeso do que pacientes alocados interveno mais curta e
mesmo alguma melhora em alguns sintomas de humor. Dessa
forma, notvel o grande benefcio que os profissionais podem
esperar do uso de um enfoque integral, especialmente ao combin-
lo a outras terapias individuais.23
Tpicos a serem abordados em um programa psicoeducacional
Um programa psicoeducacional para pacientes bipolares e seus
familiares deve incluir pelo menos os seguintes doze pontos:
1) Informao sobre os altos ndices de recorrncia associados
doena e sua condio crnica;
2) Informao sobre os fatores de desencadeamento e um treinamen-
to pessoal para auxiliar os pacientes a identificarem os seus prprios;
3) Informao sobre os agentes psicofarmacolgicos, suas vanta-
gens e seus potenciais efeitos colaterais;
4) Treinamento na deteco precoce dos sintomas prodrmicos;
5) Composio de um "plano de emergncia";
6) Treinamento sobre o manejo dos sintomas;
7) Informao sobre os riscos associados ao uso de drogas ilcitas,
caf e lcool;
8) nfase sobre a importncia de rotinas de manuteno - especi-
almente hbitos de sono;
9) Promoo de hbitos saudveis;
10) Treinamento em gerenciamento de estresse;
11) Informao concreta sobre alguns assuntos como gravidez e
transtornos bipolares e risco de suicdio;
12) Lidar com o estigma e outros problemas sociais relacionados
doena que os pacientes bipolares no podem discutir facilmen-
te com seus amigos "saudveis".
A psicoeducao objetiva dotar os pacientes bipolares de um
enfoque terico e prtico para compreender e lidar com as con-
seqncias da doena (no contexto de um modelo mdico), para
transformar "a" doena na doena "deles" - o que basicamente
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Sente vergonha
Sente-se dependente
uma escravido
Tenho um pouco de medo
No saudvel
Medo de efeitos colaterais no longo prazo
Medicao no realmente necessria
Efeitos colaterais
Minha condio fsica
O tratamento intil
Fiquei grvida
Figura 1 - Preocupaes com a medicao, aps a pesquisa BEAM (Morselli et al, 2002)
significa tentar entender a relao complexa entre sintomas, per-
sonalidade, ambiente interpessoal, efeitos colaterais da medica-
o e tornarem-se responsveis (mas nunca culpados) em rela-
o doena - e permitir que colaborem ativamente com o m-
dico em alguns aspectos do tratamento.
A perda do estigma e a melhoria do insight sobre a doena so
essenciais para realizar com xito um programa psicoeducativo:
muitos pacientes, em geral, partilham de alguns mitos terrveis
sobre sua doena que podem lev-los negao do diagnstico tendem a se repetir em todos os episdios, tm um carter total-
e no adeso ao tratamento. Dessa forma, entender a negao
e aprender as causas biolgicas da doena constituem uma par-
te essencial das primeiras sesses. Outra questo importante a
distino entre as causas (biolgicas) e os fatores desencadeantes.
Essa questo ser, adiante, crucial para o estabelecimento de
uma boa adeso ao tratamento.
Um dos alvos principais da psicoeducao diz respeito melho-
ra na adeso ao tratamento, em geral muito ruim em pacientes
bipolares, mesmo quando eutmicos,22 englobando ao redor de
metade de todas as sesses. Isso pode ser visto como excessivo por
alguns profissionais provindos de outros paradigmas em psiquia-
tria. No entanto, a verdade que a baixa adeso tem geralmente
muito a ver com desinformao e ignorncia, como demonstrado
pelos resultados da pesquisa BEAM realizada por Paolo Morselli et
al.24 Esse estudo, realizado pelo frum de advocacia GAMIAN,
inquiriu sobre as principais preocupaes dos pacientes em rela-
o a tomar as medicaes prescritas (Figura 1). As razes mais
freqentemente citadas foram "sentir-se dependente", "sentir que
tomar as medicaes uma escravido", "sentir medo", preocupa-
o sobre os efeitos colaterais de longo prazo e "sentir vergonha".
notvel que todas essas razes tm a ver com a falta de informa-
o, ao passo que outras razes tradicionalmente consideradas
pelos psiquiatras como efeitos colaterais foram citadas por menos
de 5% dos pacientes. Portanto, as informaes no so nunca
suficientes para melhorar a adeso ao tratamento.25 Outras inter-
venes especficas para conseguir a adeso, tais como o modelo
de Concordncia de Scott tambm so teis para melhor-la.26
A deteco precoce dos sintomas prodrmicos outra questo
enfocada por nosso programa psicoeducacional. Como comentado
acima, no estudo de Perry et al7 a deteco precoce dos sintomas
prodrmicos tem mostrado sua eficcia em prevenir a mania, mas
no a depresso, e em aumentar o tempo para a recada. Os paci-
entes freqentemente no percebem novas recadas at que seja
muito tarde, especialmente quando se trata de episdios
hipomanacos leves, mas com prejuzos no longo prazo. Pacientes
inscritos no programa psicoeducacional aprendem a identificar fa-
cilmente sinais comuns de recadas manacas, o que constitui o
primeiro passo para a deteco precoce. Em uma segunda etapa, o
O papel da psicoeducao / Colom F & Vieta E
Pacientes (%)
paciente - que pode ser auxiliado por seus parentes, amigos ou
parceiros - escolhe quais sinais so mais relevantes para ele, levan-
do em conta sua personalidade e temperamento, as caractersticas
ntimas de suas recadas e quais sinais ele capaz de identificar.
Uma terceira etapa baseada na deteco dos sinais pr-prodrmicos;
para alguns pacientes, uma pequena alterao no comportamento
(o que inclui mudana na preferncia de leituras, msicas ou
vestimentas), sensaes corporais sutis ou novos interesses que
mente informativo do incio de um novo episdio.
Ainda no podemos assegurar que cada contedo seja indis-
pensvel por si s para o sucesso da psicoeducao, mas sabe-
mos, pelo menos, que a combinao deles tm mostrado bons
resultados profilticos em nosso Programa de Psicoeducao de
Barcelona (Tabela 1).
Tabela 1 - Sesses do programa psicoeducativo
Contedos do Programa Psicoeducativo Barcelona
1. Introduo
2. O que doena bipolar?
3. Fatores causais e desencadeantes
4. Sintomas (I): Mania e hipomania
5. Sintomas (II): Depresso e estados mistos
6. Curso e desfecho
7. Tratamento (I): estabilizadores de humor
8. Tratamento (II): agentes antimanacos
9. Tratamento (III): antidepressivos
10. Nveis sricos: ltio, carbamazepina e valproato
11. Gravidez e aconselhamento gentico
12. Psicofarmacologia versus terapias alternativas
13. Riscos associados ao abandono do tratamento
14. lcool e drogas ilcitas: riscos na doena bipolar
15. Deteco precoce de episdios manacos e hipomanacos
16. Deteco precoce de episdios depressivos e mistos
17. Que fazer quando uma nova fase for detectada?
18. Regularidade do estilo de vida
19. Tcnicas de gerenciamento do estresse
20. Tcnicas de resoluo de problemas
21. Sesso final
FONTE: Colom et al, 2003 a,b
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 O papel da psicoeducao / Colom F & Vieta E
Comentrios
Recentemente, o uso da psicoeducao como uma ferramental
profiltica adicional tem sido reconhecido por vrias prestigiadas
diretrizes de tratamento, ampliando e atualizando os paradigmas
de tratamento dos transtornos bipolares. Os clnicos devem ter isso
presente na prtica diria com pacientes bipolares, especialmente
porque os benefcios - em termos de menos recadas e internaes
- so inquestionveis e o custo muito baixo. Para isso, h uma
necessidade emergencial em treinar profissionais em boas habili-
dades de comunicao e tcnicas psicoeducacionais para
implementar em nvel mundial sua utilizao em transtornos
bipolares. A psicoeducao nos d um potente instrumento no
s para melhorar o desfecho de nossos pacientes, mas para
auxili-los a gerenciar desespero, medos, estigma e baixa auto-
estima. A psicoeducao deve ser sempre adicionada aos
estabilizadores de humor, j que ela otimiza sua eficcia.
Portanto, a psicoeducao a interveno-chave para ampliar
a adeso ao tratamento e para melhorar o desfecho no longo
prazo, no somente em transtornos bipolares e em outras condi-
es psiquitricas, mas tambm em condies mdicas graves
como doena cardaca,27 diabetes28 e asma.29 Alm disso, a
psicoeducao um elemento chave para uma boa prtica mdi-
ca e cobre um direito fundamental de nossos pacientes: o de se-
rem informados sobre sua doena.
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Correspondncia
Francesc Colom
Bipolar Disorders Program -IDIBAPS
Stanley Research Center, Dept of Psychiatry, Hospital Clinic
Villarroel 170, Barcelona 08036, Spain
E-mail: FRANCESCCOLOM@telefonica.net