PRONTUARIO N ___________

DATA DA AVALIAO: ____/____/______

ESTAGIRIO AVALIADOR :______________________________________

FISIOTERAPIA REA DE FISIOTERAPIA AQUTICA

FICHA DE AVALIAO DE ORTOPEDIA

DADOS PESSOAIS:
Nome: Idade:
Profisso: (Anterior/Atual):
Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Peso: Altura:
Diagnstico Mdico:
Diagnstico Fisioteraputico:
Queixa Principal:
Medicamentos:

EXAME FSICO
SINAIS VITAIS:
PA: FC: FR:
INTEGRIDADE ANATMICA DA PELE:

ANAMNESE

Histria da molstia pregressa (HMP):

Histria da molstia atual (HMA):

 INSPEO ALTERAES POSTURAIS
Vista anterior:

Vista Posterior:

Vista Lateral:

ESCALA ANALGICA DE DOR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Esttica :
Dinmica:

PALPAO:

SENSIBILIDADE:
Ttil:
Dolorosa:

AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ATIVA/ PASSIVA):

FORA MUSCULAR:

TESTES ESPECIAIS:

AVALIAO DA MARCHA (FASES DA MARCHA)

EXAMES COMPLEMENTARES :
 PESQUISA DAS HABILIDADES AQUTICAS
SIM N
O
Voc tem medo de entrar em uma piscina?
Voc gosta de atividades aquticas?
Realiza alguma atualmente?
Voc j teve alguma instruo sobre natao?
Voc consegue andar confortavelmente com a gua ao nvel do trax?
Voc consegue flutuar com o rosto para cima?

SIM N
O
Voc consegue ficar de p a partir de uma posio de flutuao horizontal?
Est ou teve a pouco tempo infeco urinria ou outra?

CONTRA-INDICAES
Possui feridas abertas, furnculos, descamao, coceira na pele?
Conjuntivite / herpes
Incontinncia urinria ou intestinal
Trombose Venosa Profunda
Retardo Mental Grave
Cateteres
Alergia a produtos qumicos?
Tmpano Perfurado
Cncer
Quimioterapia e Radioterapia
Epilepsia
Presso arterial instvel
Lente de contato
Insuficincia Renal
Diabetes descompensada
Insuficincia Cardaca

AVALIAO DE HABILIDADES AQUATICAS

Paciente apresenta falta de habilidades aquticas? Sim? No? Quais?

Qual a causa das incapacidades aquticas ? (medo,falta de habilidade,tipo e densidade corporal,restries

de movimento, etc)

OBSERVAES:

OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
TRATAMENTO:

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ASSINATURADO ESTAGIRIO

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SUPERVISOR ORIENTADOR