Controlo da Dispneia em Cuidados Paliativos

UniversidadedeLisboa
FaculdadedeMedicinadeLisboa

InflunciadosCuidadosdeEnfermagemdeReabilitao
noControlodaDispneiaemCuidadosPaliativos

RicardoJorgeVicentedeAlmeidaBraga
MestradoemCuidadosPaliativos(4Edio)

Lisboa
2009

A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso
Coordenadora do Conselho Cientfico da Faculdade de
MedicinadeLisboadaUniversidadedeLisboaemreuniode2
deJunhode2009.
UniversidadedeLisboa
FaculdadedeMedicinadeLisboa

MestradoemCuidadosPaliativos(4Edio)

DissertaoOrientadapeloProf.DoutorLusCosta
Todas as afirmaes efectuadas no presente documento so da exclusiva
responsabilidade do seu autor, no cabendo qualquer responsabilidade
FaculdadedeMedicinadeLisboapeloscontedosneleapresentados.
RESUMO
Como mestrando em cuidados paliativos e enfermeiro especialista em enfermagem de
reabilitao,verifiqueiqueasduasdisciplinassecomplementameregem,emgrandeparte,
pelosmesmosprincpios.Apesardisso,oqueseobservafrequentementequeoscuidados
paliativoseoscuidadosdereabilitaosooferecidosapessoasqueseencontramemfases
praticamenteopostasaoseuprocessodedoena/vida.
Sou da opinio que as duas disciplinas se podem complementar em benefcio dos doentes
paliativoseaoreflectirsobreestatemtica,verificoqueexisteumsintomaquepremente
estudar nesta perspectiva: a dispneia. Esta opo baseiase na sua elevada prevalncia em
contextopaliativo,nasuainfluncianacapacidadefuncionalequalidadedevidadodoente.
Estetrabalhotemcomoobjectivoidentificarainflunciaqueoscuidadosdeenfermagemde
reabilitao(comrecursoreeducaofuncionalrespiratria)tmnocontrolodadispneiae
noperformancestatusdosdoentespaliativos,e,verificarseexistealgumacorrelaoentreo
performancestatuseadispneia.Trataseumestudoprexperimental,emqueseutilizauma
abordagem quantitativa. A amostra foi constituda por 6 doentes internados no Servio de
CuidadosPaliativosdaCasadeSadedaIdanha,emLisboa.Comoinstrumentodecolheitade
dados foi utilizada a Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS) e a Palliative
PerformanceScale(PPS).
Emtodososdoenteshouveumadiminuiodograudedispneia.Operformancestatusno
melhorou em nenhum deles, mas devido a condicionantes do quadro clnico, no
relacionadascomareeducaofuncionalrespiratria.Aparentementenoexistecorrelao
entreoperformancestatuseadispneia.
Conclumosqueareeducaofuncionalrespiratriacontribuiparaadiminuiodadispneia
nodoentepaliativo,mesmonosltimosdias/horasdevida.
Palavraschave: Cuidados Paliativos, Controlo Sintomtico, Dispneia, Enfermagem de
ReabilitaoeReeducaoFuncionalRespiratria.
ABSTRACT

Asamasterinpalliativecarestudentandnursespecialistinrehabilitation,Irealisedthatthe
two disciplines are complementary and governed, largely, by the same principles.
Nevertheless, what is often observed is that the palliative care and the rehabilitation care
areofferedtopeoplewhoareinoppositestagesoftheirlife/diseaseprocess.
Ibelievethatthetwodisciplinescanbecomplementaryinbenefitofpalliativepatientsand
reflecting on this issue, I verify that there is a symptom which is urgent to study in this
perspective:thedyspnea.Thisoptionisbasedonitshighprevalenceinpalliativecontext,on
itsinfluenceonthefunctionalcapacityandonthepatientsqualityoflife.
This work aims to identify the influence that the nursing rehabilitation (pulmonary
rehabilitation)hasonthecontrolofdyspneaandontheperformancestatusofthepalliative
patients, and, to verify if there is a correlation between the performance status and
dyspnea.Thisisapreexperimentalstudy,whichusesaquantitativeapproach.Thesample
wascomposedby6patientswhowereadmittedinthepalliativecarewardofCasadeSade
da Idanha, in Lisbon. The tools used for data collection were the Edmonton System
AssessmentScale(ESAS)andthePalliativePerformanceScale(PPS).
Inallpatientstherewasadecreaseofthedegreeofdyspnea.Theperformancestatushas
not improved in none of them, but due to limitations of clinical status, not related to
pulmonary rehabilitation. Apparently there is no correlation between the performance
statusanddyspnea.
We concluded that the pulmonary rehabilitation contributes to reducing the dyspnea in
palliativepatient,eveninlastdays/hoursoflife.
Keywords: Palliative Care, Symptom Control, Dyspnea, Nursing Rehabilitation, Pulmonary
Rehabilitation.

Alltheworkoftheprofessionalteamistoenablethedying
person to live until he dies, at his own maximum potential
performing to the limit of his physical and mental capacity
withcontrolandindependencewheneverpossible.
CicelySaunders
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Doutor Lus Costa, por ter aceitado orientar esta
dissertaoepelocontributodassuasobservaesesugestes.
Professora Oliveira e Sousa, pela sua disponibilidade,
objectividade e clareza. Pela orientao ao longo de todo o
processodeelaboraodestetrabalho.
ProfessoraMariaSaraiva,pelasuadisponibilidadeeajudanas
questesmetodolgicas.
EnfermeiraVeraMiranda,pelasuacolaboraonacolheitade
dados.
IrmPaulaCarneiro,pelasuadisponibilidade.
SIGLASEABREVIATURAS

DPOCDoenaPulmonarObstrutivaCrnica
ESAS Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (Edmonton Symptom Assessment

System)
HIVVrusdeimunodeficinciaadquirida
PPSPalliativePerformanceScale
Prof.Professor
SIDASndromedeimunodeficinciaadquirida
Sr.Senhor
SUMRIO

1INTRODUO.......................................................................................................................13
2CUIDADOSPALIATIVOSEENFERMAGEMDEREABILITAO...............................................19
2.1TRABALHOEMEQUIPA.................................................................................................22
2.2APOIOFAMLIA...........................................................................................................25
2.3COMUNICAOADEQUADA.........................................................................................27
2.4CONTROLOSINTOMTICO............................................................................................29
3DISPNEIA..............................................................................................................................33
4REEDUCAOFUNCIONALRESPIRATRIA..........................................................................40
5HIPTESES............................................................................................................................52
6METODOLOGIA....................................................................................................................54
6.1TIPODEESTUDO............................................................................................................54
6.2POPULAOEAMOSTRA..............................................................................................55
6.3VARIVEIS......................................................................................................................57
6.4INSTRUMENTODECOLHEITADEDADOS......................................................................57
6.5PROCEDIMENTO............................................................................................................61
6.6PROCESSAMENTODOSDADOS.....................................................................................63
7TRATAMENTOEANLISEDOSDADOS.................................................................................64
8DISCUSSODOSRESULTADOS.............................................................................................74
9CONCLUSO.........................................................................................................................89
10REFERNCIASBIBLIOGRFICAS..........................................................................................92
ANEXOIESCALADEAVALIAODESINTOMASDEEDMONTON................................101
ANEXOIIPALLIATIVEPERFORMANCESCALE...............................................................103
SEQUNCIADEQUADROS

Quadron1Etiologiadadispneia.. 35
Quadron2Posiesdedrenagemposturalclssica.. 44
Quadron3Posiesdedrenagemposturalmodificada 46
Quadron4Motivodeinternamentoesintomaspresentes 65
Quadron5Sintomaspresentesnaavaliaoinicial.. 68
Quadron6Intervenodereeducaofuncionalrespiratriarealizada 68
Quadron7TeraputicafarmacolgicaadministradaemSOS. 69
Quadro n 8 Tempo decorrido entre a primeira interveno de reeducao funcional

respiratriaeamortedosdoentes.. 69
Quadron9Avaliaodafaltadear(ESAS)anteseapsaintervenodereeducao
funcionalrespiratriarealizadaecomparaoentreosdoismomentos.. 71
Quadro n 10 Avaliao do performance status (PPS) antes e aps a interveno de

reeducaofuncionalrespiratriarealizadaecomparaoentreosdoismomentos 72
Quadron11Correlaodoperformancestatus(PPS)comafaltadear(ESAS)antese
apsaintervenodereeducaofuncionalrespiratriarealizada 73
SEQUNCIADETABELAS

Tabelan1Doentessegundoosexoeaidade. 64
Tabelan2Doentessegundoodiagnsticoemetastizaodadoena 66
Tabela n 3 Doentes segundo os antecedentes pessoais relevantes, os tratamentos

cirrgicoseostratamentosmdicosprviosaointernamento.. 67
SEQUNCIADEFIGURAS

Figuran1Posiesdedescansoerelaxamento 50

1INTRODUO
Apresentedissertaosurgenombitodo4.CursodeMestradoemCuidadosPaliativos,
daFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeLisboa,etemcomoobjectivoaobtenodo
Grau de Mestre em Cuidados Paliativos. A orientao foi da responsabilidade do Sr.
ProfessorDoutorLusCosta.
Como mestrando em cuidados paliativos e enfermeiro especialista em enfermagem de
reabilitao,verifiqueiqueasduasdisciplinassecomplementameregem,emgrandeparte,
pelosmesmosprincpios.Ambasconsideramfundamentalotrabalhoemequipa,oapoio
famlia,afamliaeapessoacomocentrodoscuidados.Tmcomomissoajudarapessoaa
viveromaisactivamentepossvel,comamelhorqualidadedevidaesegundooseuprojecto
pessoal.
Apesardeteremosmesmosprincpiosoqueseobservafrequentementequeoscuidados
paliativoseoscuidadosdereabilitaosooferecidosapessoasqueseencontramemfases
praticamenteopostasaoseuprocessodedoena/vida.
Oscuidadospaliativossoorientadosparaaspessoasquevivemjnumestdioavanado
da sua doena, em que se investe fortemente no controlo sintomtico. Os cuidados de
reabilitaosonorteadosparaosdoentesqueseencontramnafaseagudaoupsaguda
dasuadoena,eparaquemexisteumpotencialderecuperarassuasfunesoureaprender
avivercomassequelasdadoena/comasuadeficincia.
MestradoemCuidadosPaliativos(4edio)
UniversidadedeLisboaFaculdadedeMedicinadeLisboa Pgina13
Noentanto,oscuidadospaliativostambmtmcomomissoajudarapessoaaviveromais
activamentepossvelataofimdasuavida,potenciandoassuascapacidades.
Areabilitao,aoajudarapessoaarecuperarassuasfunes,contribuiparaocontrolode
sintomas, nomeadamente dispneia, tosse, astenia e fadiga (reabilitao cardaca e
respiratria),disfagia(doentesneurolgicos),obstipaoeoutrasalteraesdaeliminao
vesicaleintestinal(doentescomalteraesneurolgicasoudamobilidade).Podemosnotar
que a enfermagem de reabilitao ajuda a pessoa a recuperar as suas funes, utilizando
entre outras estratgias o controlo sintomtico, que uma das reaschave dos cuidados
paliativos.
MontagninieLodhi(2003)referemque,nosserviosdeoncologiaedecuidadospaliativos,
asintervenesdereabilitaosofrequentementeignoradasousubutilizadas,apesardos
elevados nveis de incapacidade funcional dos doentes. Deste facto resulta que pouco se
sabesobreautilizaooueficciadasintervenesdereabilitaonestecontexto.1
Os doentes com cancro podem ter mltiplos problemas para os quais necessria uma
abordagemdo ponto de vista da reabilitao. Por exemplo: fadiga, dor, linfedema, dfices
cognitivos e de comunicao, disfagia e dfices de linguagem, alteraes sensitivas,
alteraesintestinaisevesicais,alteraesdafunosexual,etc.2
Da mesma forma, os princpios de neuroreabilitao para os doentes com traumatismo
crnio enceflico, acidente vascular cerebral e leses medulares tambm so apropriados
paraaspessoascomtumorescerebraisenamedulaespinhal.Noentanto,deveseterem
conta que as intervenes de reabilitao nestes doentes devem ser mais curtas e os
objectivosdevemserbemdefinidos.2
ParaScialla,etal(2000)sabidoqueosesforosdareabilitaopodemrestaurarafuno
nosdoentesoncolgicosetambmdiminuirpercepesdedesespero.3
Tambm para o Kings College London (2008) os cuidados paliativos e a reabilitao so
disciplinas interdisciplinares que tm como foco a melhoria da qualidade da experincia
humana no morrer e na deficincia, em vez de tentar a cura ou modificar o processo da
doena.Ambasenvolvemumaintervenocomplexadeumaequipamultidisciplinareoseu
sucesso deve ser avaliado num contexto de deteriorao da condio da pessoa. As duas
reas enfrentam desafios muito similares. Existe um importante interface para ser
explorado, entre a reabilitao e os servios de cuidados paliativos, no sentido de ajudar
aquelesquevivemcomcomplexasdeficincias.4
ParaFranketal(1998)umpapeldespercebidodasunidadesdecuidadospaliativospodeser
a reabilitao de pessoas com doena avanada, no apenas para fornecer cuidados de
suporte terminais como tambm para melhorar a funcionalidade do doente e a sua
independncia.Referemtambmqueestepapeltemrecebidopoucaatenonaliteratura
decuidadospaliativos.5
Perante os factos referidos anteriormente penso que as duas disciplinas se podem
complementarembenefciodosdoentesemcuidadospaliativos.Aoanalisaraproblemtica
dosdoentespaliativoseasintervenesdaenfermagemdereabilitao,naminhaopinio,
existeumsintomaqueprementeestudarnestaperspectiva:adispneia.
NumestudorealizadoporBredinetal(1999),cujoobjectivoeraavaliaraefectividadedas
intervenes de enfermagem para a falta de ar em doentes com cancro do pulmo,
concluiusequeosdoentesqueforamalvodasintervenesdeenfermagemapresentaram
diminuio da falta de ar, assim como melhorias a nvel fsico e emocional. Muitas das
estratgias desenvolvidas neste estudo so comummente desenvolvidas nos doentes com
doenas pulmonares crnicas, mas no so rotineiramente utilizadas em doentes com
cancrodopulmo.6
SegundoCosta(2006),etimologicamentedispneiasignificarespiraodifcilepodedefinir
secomoumasensaosubjectivadedesconfortooudificuldaderespiratria.umsintoma
muito angustiante no s para o doente, como tambm para a famlia e os prprios
profissionais de sade. Interferecom o desempenho das actividadesde vida diria e pode
alterardrasticamenteaqualidadedevidadodoenteefamlia.7
De acordo com Porta et al (2006), surge em 50% dos doentes com cancro avanado e em
80%dosdoentes,nosltimosdiasdevida. 8 SegundoFabbroetal(2006),adispneiaum
sintoma frequente em pessoas com doena avanada e, como um sintoma isolado ou em
associaocomoutrosparmetros,umindicadorprognsticodesobrevivncia.9
DeacordocomGlare(2004),vriosestudosrealizadosrevelaramqueaperformancestatuse
a dispneia so factores independentes preditivos da sobrevida do doente em contexto
paliativo.10
Ao desenvolver intervenes de enfermagem de reabilitao, com vista ao controlo da
dispneia, na minha opinio, posso contribuir tambm para uma melhoria do performance
statusdodoente,umavezqueestepodeserinfluenciadopelasuacondiorespiratria.
Aoefectuarpesquisabibliogrficasobreestetemapudeconcluirqueumareaqueest
poucodesenvolvidaequecarecedeinvestigao,nohavendoemPortugaltrabalhosnesta
rea.
Surgeentoanecessidadedeefectuaropresenteestudo,quetemcomottulo:
9 Influnciadoscuidadosdeenfermagemdereabilitaonocontrolodadispneiaem
cuidadospaliativos.
Paradarseguimentoaomesmo,foramdefinidasasseguintesquestesdeinvestigao:
9 Ser que os cuidados de enfermagem de reabilitao podem contribuir para o
controlodadispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos?
9 Ser que os cuidados de enfermagem de reabilitao podem influenciar o
performancestatusdosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos?
9 Serqueoperformancestatusdosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos
estrelacionadocomadispneia?
De forma a responder s questes de investigao, foram delineados os seguintes
objectivos:
9 Avaliarseoscuidadosdeenfermagemdereabilitaotminfluncianocontroloda
dispneiadosdoentesemcuidadospaliativos;
9 Determinar a influncia dos cuidados de enfermagem de reabilitao no
performancestatusdosdoentesemcuidadospaliativos;
9 Verificar se o performance status dos doentes que se encontram em cuidados
paliativosestrelacionadocomadispneia;
9 Contribuirparaodesenvolvimentodoconhecimentocientficonareadoscuidados
paliativos;
9 Contribuir para o desenvolvimento do conhecimento cientfico na rea da
enfermagemdereabilitao.
Deformaaatingirosobjectivosdefinidos,apresentodeseguidaarevisodaliteraturaque
serviu de referncia para o estudo. A mesma constituda por um captulo onde fao o
paralelismo entre os cuidados paliativos e a enfermagem de reabilitao, focando as suas
reaschave. Seguidamente fao uma abordagem da dispneia em contexto paliativo,
abordando posteriormente os cuidados de enfermagem de reabilitao que podem
contribuirparaoseucontrolo.
Aps a reviso da literatura a que antes se refere, apresento as hipteses, a metodologia
definida para o presente estudo discriminando o seu tipo, a populao e amostra, as
variveis, os instrumentos de colheita de dados, o procedimento efectuado, assim como a
forma como estes foram processados. Finalizando, apresento os resultados obtidos, a
discussodosmesmos,aconclusodotrabalhoeasrefernciasbibliogrficas.
2CUIDADOSPALIATIVOSEENFERMAGEMDEREABILITAO
Arelaoentrecuidadospaliativoseoscuidadosdereabilitaopodeprimeiraabordagem
originar alguma ambiguidade. Tookman et al (2004) tambm partilham desta opinio, ao
referirem que o conceito de reabilitao pode parecer paradoxal nos cuidados paliativos,
especialmente nos doentes com doena avanada e que esto prximos da morte. No
entanto, podemos encontrar semelhanas nos objectivos estabelecidos pelas duas
disciplinas.11
Nasduasltimasdcadasareabilitaododoenteoncolgicotemrecebidopoucaateno,
mas,comoaumentodasobrevivnciarelacionadocomasnovasabordagensteraputicas,a
atenoestcadavezmaisaserdireccionadaparaaqualidadedevidadessesdoentes.2
Para Twycross (2003, p. 16), os cuidados paliativos so cuidados activos e totais aos
pacientes com doenas que constituam risco de vida, e suas famlias, realizados por uma
equipa multidisciplinar, num momento em que a doena do paciente j no responde aos
tratamentos curativos ou que prolongam a vida. Por outro lado, Hesbeen (2003, p. XI)
refere que a reabilitao, mais do que uma disciplina, o testemunho de um esprito
particular; o do interesse sentido pelo futuro da pessoa, mesmo quando a cura ou a
reparaodoseucorpo()deixamdeserpossveis.12,13
No Plano Nacional de Cuidados Paliativos (2004) podemos ler que estes cuidados se
destinam s pessoas que no tm perspectiva de tratamento curativo. Neste contexto,
Hesbeen(2003,p.27)diznosqueareabilitaoprocededeumespritoparticularfirmado
naconstataodoslimitesdamedicinatcnicocientfica.13,14
Os cuidados paliativos tm como objectivo ajudar a pessoa a viver o mais activamente
possvel at ao fim da sua vida, ajudandoos a encontrar um sentido para a sua vivncia,
mesmo quando se aproxima do fim. Por sua vez, o prestador de cuidados de reabilitao
tempormissoajudaraspessoasacriaremumamaneiradevivercomsentidoparaelase
compatvel com a sua situao e isso independentemente da sua condio fsica ou da
naturezadasuaafeco.(Hesbeen,2003,p.XIV).13
Os objectivos da reabilitao das pessoas com alteraes na sade a nvel oncolgico so
semelhantes aos dos doentes com dfices causados por outras patologias. Incluem a
obteno de independncia na mobilidade e na satisfao das actividades de vida dirias,
comousemajudastcnicas.Estesobjectivosdevemserdefinidosdeacordocomoestdio
dadoenaemqueodoenteseencontra.2
Os cuidados paliativos no devem ser iniciados na fase agnica, mas sim o mais
precocemente possvel, devendo a sua interveno ser mais acentuada consoante a
progressodadoenaeosofrimentodapessoaedafamlia.
SegundoNeto(2004,p.15)oscuidadospaliativossooferecidoscombasenasnecessidades
enoapenasnoprognsticoounodiagnstico,peloquepodemserintroduzidosemfases
mais precoces da doena qualquer que ela seja quando outras teraputicas, cuja
finalidadeprolongaravida,estoaserutilizadas.15
Oscuidadosdeenfermagemdereabilitaosoumprocessocontnuo,quetambmdevem
seriniciadosnosestdiosiniciaisdadoenaequesepodemestenderparaorestodavidada
pessoa,porquetambmassumemumcarcterpreventivo.Estescuidadosvisampotenciar
acesqueodoenteaindacapazdefazerenotmcomofinalidadeprincipalacura.
ParaJakobssonetal(2006),oscuidadospaliativosestocadavezmaisorganizadosdentro
daconfiguraodosistemadecuidadosdesade.Estefactoveioalteraraalturadeincioda
prestaodecuidadospaliativos,queseiniciavamnafaseterminaleactualmenteiniciamse
cada vez mais cedo, no se destinando apenas a pessoas com doena oncolgica.
Consequentemente tornase difcil fazer a separao dos cuidados curativos e de
reabilitaoeoscuidadospaliativos.16
ParaSciallaetal(2000),asfunesmentalefsicamelhoraramcomareabilitao.Contudo,
difcil predizer quais os doentes que iro beneficiar mais com a reabilitao, mas uma
melhoria funcional do doente permite que os cuidadores possam distribuir o tipo e
intensidadedo cuidado e reduzir o peso que as famlias experienciamao ter o doenteem
casa.3
Oobjectivodareabilitaoemcontextopaliativo,comaadequadaprestaodecuidados,
reduziraincapacidadeatravsdaoptimizaodasuacapacidadefuncional,independncia
fsicaequalidadedevida.SegundoMontagninieLodhi(2003),existealgumaevidnciade
que as intervenes de reabilitao melhoram a capacidade funcional dos doentes
paliativos.1
A reabilitao no ir provavelmente restituir o nvel funcional que o doente apresentava
antesdadoena,maspodeproporcionarumrazovelgraudeindependncia.2
Existem quatro reas fundamentais na prestao de cuidados paliativos: trabalho em
equipa,apoiofamlia,comunicaoadequadaecontrolodossintomas.Estasreasdevem
serencaradascomotendoigualimportnciaepodesemesmoafirmarque,sealgumadelas
fordescurada,noestamosaprestarcuidadospaliativos.
Seoscuidadosreferenciadosanteriormenteseregememtornodequatroreaschaveese
minha inteno elaborar o paralelismo que os mesmos tm com os cuidados de
enfermagem de reabilitao, tornase ento imprescindvel relacionar as reaschave dos
cuidadospaliativoscomaenfermagemdereabilitao.
2.1TRABALHOEMEQUIPA
Devidocomplexidadeeprofundidadedasuainterveno,oscuidadospaliativosspodem
serprestadosporumaequipaconstitudaporprofissionaisdediferentesreas,pois,como
refereBernardoetal(2006,p.464),oselementosdaequipausamumaconcepocomum,
desenham juntos a teoria e a abordagem dos problemas que consideram todos. Incluem o
doente, a famlia e/ou cuidadores, os prestadores de cuidados, os servios sociais, etc., na
equipaetmcomoobjectivoumaactuaocujafinalidadeobemestarglobaldodoentee
dasuafamlia.17
Nesta vertente tambm possvel efectuar o paralelismo com a enfermagem de
reabilitao, que uma prtica multidisciplinar que se baseia, entre outros, em
conhecimentos cientificamente fundamentados. A sua prtica exercida por equipas
especializadasaptasautilizardamelhorformaosrecursosdisponibilizados.13
Para Hesbeen (2003, p. 69 e 70) interdisciplinaridade significa uma maneira de funcionar
baseada na complementaridade de actores esclarecidos sobre a complexidade do ser
humanoeanimadospelapreocupaocomaacodocuidar()estamosperanteumgrupo
de intervenientes com especificidades diferentes, que se complementam, mas revelam,
sobretudo,umamaneiradeactuaremqueanoodeequipaprimordial.13
importanteteremcontaqueareabilitao,talcomooscuidadospaliativos,umprocesso
complexo, muitas vezes necessita de ser abordado em diversas vertentes. Deve terse em
ateno que todas as reas necessitam de ser abordadas, sendo por isso fundamental um
trabalhodeequipa.
SegundoCastanheiraeOlazabal(1998),oobjectivofundamentaldaequipadereabilitao
ajudar a pessoa a atingir uma melhor qualidade de vida, atravs de uma maior
funcionalidade e independncia, tendo em conta o holstico e no apenas o fsico, tendo
aindaematenooqueapessoaenoasuadoena.Paraatingiresteobjectivo,utilizaem
conjuntoascompetnciasdediversosprofissionaisdesade.18
A equipa interdisciplinar o ncleo dos programas de cuidados paliativos. Idealmente, os
diferentes profissionais de sade congregam as suas habilidades e perspectivas, com o
objectivodeproporcionarumaabordagemholstica,ajudandoosdoentesaclarificarosseus
objectivosevaloresnaprocuradeumplanodecuidadosqueseadaptassuasnecessidades
emaximizeasuaqualidadedevida.19
Hesbeen(2003,p.63)referequeamultiplicidadedaequipadereabilitaovital,porque
oferece ao doente um ambiente humano diversificado, essencial vida em sociedade. O
doente pode, assim, conjugar mais facilmente os efeitos das relaes formais e informais.
Est,assim,emposiode,emfunodassuasexpectativas,escolherointerlocutor.13
Tal como nos cuidados paliativos, a equipa formase para dar resposta a abordagens mais
exigentes, mas dentro da equipa deve ser mantida a perspectiva dos vrios profissionais.
Noscuidadospaliativosenoscuidadosdeenfermagemdereabilitaoosucessodaequipa
dependedacolaboraodosvrioselementos,poiscomorefereHesbeen(2003,p.70)esta
equipaconstituiumgrupoque,talcomoumacorrente,nomaisfortequeomaisfracodos
seuselos.13
2.2APOIOFAMLIA
A famlia a unidade bsica da sociedade, na qual se processam os comportamentos
humanosconotadoscomasade.Aunidadebsicafamiliarcompostaporindivduosem
constanteinteracoentresiecomoambiente.20
A famlia tem uma influncia preponderante no conceito individual de sade e doena.
dentrodafamliaquesedesenvolveosentimentopessoaldeautoestimaedecompetncia.
Aacodesenvolvidapelaouparaapessoacomumproblemadesadedependedesseauto
conceitoedadefiniofamiliardedoena.
Os factores ambientais, sociais, culturais e econmicos, bem como os recursos da
comunidade para dar resposta s necessidades de sade, influenciam os riscos e
comportamentosdesadefamiliares.
Segundo Bolander (1998), sob o ponto de vista de enfermagem o principal objectivo da
famliaobter,mantererestabelecerasadedosseusmembros,oquesefazatravsda
adaptao s influncias do ambiente, que afectam tanto a sade como a doena. A
enfermagem encara a famlia como uma unidade com capacidade de mudana e
crescimento,tendoemvistaumptimonveldesade.20
A famlia pode ser o contexto em que se prestam os cuidados de enfermagem a um
indivduo ou, como um todo, constituir unidade qual se prestam cuidados. Ao longo de
toda a sua histria, a prtica de enfermagem promoveu a prestao de servios em
contextosfamiliares.20
Embora os cuidados de enfermagem incidam mais sobre os indivduos, importante
reconhecersequeexisteumarespostadafamliasnecessidadesdesadeeaosproblemas
dedoenadosseusmembros.Arespostafamiliartemquesertidaemconsideraoquando
se prestamcuidados a qualquer dos seus membros. Todas as pessoas que fazemparte do
ambienteafectivotambmsoafectadaspelasituaodedoena.
Atravsdoapoiofamiliar,oindivduopodedesenvolveraresponsabilidadedeparticiparem
actividadesqueconduziroaestilosdevidamaissaudveiseobteroseupotencialmximo,
fsica,psicolgica,socialeespiritualmente,pormuitolimitadoquesetenhatornado.
SegundoNeto(2004,p.16),aunidadereceptoradecuidadossempredoenteefamliae
no devem considerarse realidades desligadas. Para a enfermagem de reabilitao os
prximosdodoenteincluemsenogrupodeactoresnoprofissionaisdaequipaesoeles
prpriosabrangidospeloprocessodereabilitao.Opapeleasnecessidadesouexpectativas
dosprximosnopodemserminimizados.(Hesbeen,2003,p.65).13,15
SegundoHudsonetal(2008),asestratgiasparaapoiaroscuidadoressoumcomponente
essencialdecuidadospaliativos.21
Portodososmotivosanteriormentereferidos,oapoiofamliaumvectorfundamentalde
todoocuidar,tantonaabordagempaliativacomonareabilitativa.
tambm importante salientar que o conceito famlia deve ir para alm do conceito de
famlia biolgica, uma vez que o cuidador principal pode no ter laos biolgicos com o
doente,nodeixandoporissodeserumareferncianoscuidados.
2.3COMUNICAOADEQUADA
Na prestao de cuidados de sade, uma comunicao eficaz imprescindvel para uma
correcta adequao dos mesmos s necessidades da pessoa e famlia. A comunicao
permiteinteragircomaspessoasquenosrodeiamealgoquefazemostodososdias.Como
tal, algumas pessoas cometem o erro de pensar que a comunicao algo simples de
efectuar,quenonecessitadeespecialpreparao.
Os profissionais de sade devem comunicar eficazmente com os doentes, e aqueles que
transmitem informaes complexas e angustiantes tm a obrigao de reforar as
habilidadesouseremapoiadosporalgumcommaiscompetncianarea.22
A comunicao dos profissionais de sade no melhora com fiabilidade apenas com a
experincia.Afaltadeformaoemcomunicaocontribuiparaostressdosprofissionaisde
sadeedosdoentes,podendoalterarasuaadesoaostratamentos.22
ParaQueridoetal(2006,p.377)acomunicaoumdospilaresemcuidadospaliativos,
funcionando como uma estratgia teraputica de interveno no sofrimento e controlo de
sintomasassociadosdoenaavanadaeterminal.Assim,otreinodasperciasbsicasde
comunicao deve fazer parte da formao obrigatria dos profissionais de sade, mais
aindanocasodosquesededicamaoscuidadospaliativos.23
Os mesmos autores referem que no mbito dos cuidados paliativos, entendese que uma
comunicao efectiva com os doentes, suas famlias e quem est envolvido nos seus
cuidados,umcomponenteessencialdaassistncia.23
Pela complexidade das situaes vivenciadas nos cuidados paliativos, a comunicao
adequadaassumeumpapelderealcenaresoluodeproblemas.
ComorefereNeto(2003),existemalgunsproblemasexperimentadospelafamliaqueesta
noultrapassacomosseusrecursosprpriose,porisso,carecemdeintervenoprofissional
a fim de serem resolvidos com sucesso. A mesma autora refere que esses problemas
resultamdafaltadeinformaoedecomunicaoequeaintervenonestassituaess
serbemsucedidaseexistiremgarantiasdequeoclimadecomunicaorespeitado.Esta
situao melhorar ainda se o profissional mostrar segurana, confiana e orientao que
ajudeafamliaaexpressarassuaspreocupaeseemoes.24
Umadasestratgiasutilizadaparagarantiroquefoireferidoanteriormente aconferncia
familiar.SegundoNeto(2003),aconfernciafamiliarcorrespondeaumaformaestruturada
de interveno na famlia () uma reunio com plano previamente acordado entre os
profissionaispresenteseemque,paraalmdapartilhadeinformaoedesentimentos,se
pretende ajudar a mudar alguns padres de interaco na famlia () poder ser utilizada
para:clarificarosobjectivosdoscuidados()apoiarnatomadadedecisesrelativamentea
dilemas(nutrio,hidratao,),explorarexpectativaseesperanas().24
Segundo Hudson et al (2008), a comunicao efectiva entre o paciente, a famlia e os
prestadores de cuidados de sade uma parte integrante da optimizao dos cuidados
paliativos. Os prestadores de cuidados tm a responsabilidade de oferecer reunies
familiaresbaseadasnasnecessidades.Asreuniesfamiliaressorecomendadascomouma
forma til para os profissionais de sade transmitirem informaes, discutirem o
diagnstico, tratamento, prognstico e tambm para esclarecerem os objectivos do
cuidado.21
Acomunicaoumdosaspectostambmprivilegiadospelaenfermagemdereabilitao.
Para Chin et al (1998) periodicamente devem ser realizadas conferncias familiares para
promover uma comunicao aberta entre a pessoa, a famlia, os profissionais de sade,
sistemasdeapoiosignificativoeprestadoresdecuidadosdesade.25
Atravsdeumacomunicaoadequada,grandepartedaansiedadedodoenteedafamlia
podeserminimizada,servindotambmparaoensinodeestratgias,queosmesmospodem
adoptarcomvistaaumamelhorgestodasuadoena.
2.4CONTROLOSINTOMTICO
Se em todas as outras reaschave dos cuidados paliativos foi possvel estabelecer um
paralelismo bvio com a enfermagem de reabilitao, no controlo sintomtico que,
primeiraabordagem,noseencontraumacorrelaodirecta.
No entanto, como profissional que recebeu formao avanada nas duas disciplinas,
entendo que a nvel do controlo sintomtico as mesmas tm muito em comum, embora
atribuam diferentes prioridades, que se relacionam sobretudo com a natureza da
abordagem.
Em vrios estudos realizados sobre os principais assuntos a considerar na interveno no
sofrimento, o controlo adequado da dor/outros sintomas surge como um factor muito
preponderante.Estefactovemrealaraimportnciaqueocontrolosintomticorepresenta
paraosdoentesemcontextopaliativo.26
Nas fases mais avanadas das doenas existem inmeras alteraes que as mesmas
condicionam nos diferentes rgos, que se manifestam por um elevado nmero de
sintomas, sendo alguns de difcil controlo. Como tal, em contexto paliativo, o controlo
sintomtico sempre uma parte integrante de toda a actuao, sendo o descontrolo
sintomticoumcritriodeadmissonosserviosdecuidadospaliativos.
Nadefiniodosobjectivosdaenfermagemdereabilitao,ocontrolodesintomassurgede
certaformacomodesegundalinha,sendoaatenodirigidaprincipalmenteparaafuno.
Apesardisso,noseconseguedissociaramelhoriadafunodocontrolosintomtico,pelo
queomesmoacabaporestarimplcitoemtodasasintervenes.
sabidoqueamobilizao,mesmoquepassiva,umfactorfundamentalparaapreveno
e diminuio de algias de origem muscular e osteoarticular. Melhora a capacidade fsica
diminuindo a sensao de cansao. Na reabilitao cardaca e respiratria as aces
desenvolvidas contribuem para a diminuio e cessao de sintomas, como a astenia,
dispneia,tosse,secreespulmonares,ansiedadeealteraesdosono.
Os sintomas que referi anteriormente encontramse com muita frequncia presentes nos
doentesquenecessitamdecuidadospaliativosetambmfrequentementenosdoentesque
necessitam de cuidados de reabilitao. Mas, ao analisar a tipologia de doentes que se
enquadram nos dois tipos de interveno, noto que difere em larga escala. Considero
fundamentalummaiorenquadramentodasduasintervenes.
Os doentes em cuidados paliativos tm elevados nveis de incapacidade funcional,
relacionada com a progresso da doena, dor, efeitos directos do tumor, sndromes para
neoplsicoseefeitoslocaisousistmicosdostratamentosoncolgicosesuascomplicaes.1
Nosdoentescompatologiadosistemarespiratrio,osprimeirosbenefciosmensurveisda
reabilitao pulmonar so a diminuio da sintomatologia (principalmente a dispneia e a
fadiga)eumaumentodatolernciaaoexerccio.27
Hevidnciadequeareabilitao,emdoentescompatologiadofororespiratrio,reduzos
sintomaseosinternamentosnohospital,melhoraaperformance,resistnciaaoexerccioe
aqualidadedevida.11
Pessoas com doena pulmonar severa podem melhorar significativamente em termos
psicolgicos e diminuir a ansiedade e depresso, quando completam um programa de
reabilitao pulmonar. Estes ganhos obtidos com a reabilitao verificamse, embora os
testesdefunopulmonarnoprevejamestasmudanas.28
A reabilitao das pessoas com doena pulmonar grave tem servido de preocupao para
alcanaroalviodossintomaseamelhoriadaqualidadedevida.28
Detodosossintomasqueconsideroimportanteestudar,sobreestaperspectiva,adispneia
oquemecausaummaiordesafio,porserumdosmaispresentesemcontextopaliativoeao
mesmo tempo ser aquele em que considero existir um maior nmero de intervenes a
realizaremtermosdecompetnciasdeenfermagemdereabilitao.
Apresentodeseguidaumaabordagemsobreadispneiaemcuidadospaliativos,seguidodas
intervenesdeenfermagemdereabilitao,queconsiderocontribuirparaoseucontrolo.
3DISPNEIA
Adispneiaumdossintomasquemaisafectaaqualidadedevidadodoenteefamlia,pela
sensaoangustiantequetransmitenoapenasaquemasente,mastambmquelesquea
presenciam.
Podelevarfadiga,dificuldadedeconcentrao,perdadeapetite,insnia,dificuldadeem
falar,dificuldadeemdesempenharasactividadesdevidadiria,ansiedade,medoepnico.
umsintomaaqueaspessoasgeralmenteassociamaproximaodamorte.
Respirarestassociadoaoconceitodeestarvivo.impossvelnotermedo,quandoesta
funo est ameaada. Para muitos doentes, pensamentos sobre a morte esto
intimamenteligadoscomadispneia.Partedevivercomadispneiatambmvivercomo
conhecimentodequeestoamorrer.29
Adispneiadescritapelosdoentescomosendoalgosimilarasfixiaeafogamento,sendo
muitasvezesreferidacomoumpotencialeventodefimdevida.30
Carneiro (2003, p. 1017) diznos que a dispneia um sintoma por vezes difcil de
caracterizareobjectivar.Noseuconceitotraduzsepelaconscinciadanecessidadedeum
esfororespiratrioaumentado.31
SegundoaAmericamThoracicSociety(1999),dispneiaotermoutilizadoparacaracterizar
umaexperinciasubjectivadedesconfortorespiratrio.Podeserconstitudoporsensaes
qualitativamente distintas, que variam de intensidade. A experincia deriva deinteraces
entre mltiplos factores (fisiolgico, psicolgicos, sociais e ambientais) e pode induzir
respostasfisiolgicasecomportamentaissecundrias.32
Azevedo (2006, p. 178) diznos que o conceito de dispneia utilizado por alguns doentes
paraexpressarasensaoperturbadoraresultantedoaumentodotrabalhorespiratriode
qualquer etiologia. No entanto, este conceito tambm utilizado, recorrendo aos mesmos
termos,quandoodoentepretendevalorizarasensaodelimitaoeperdadeautonomia
resultantedadiminuiodatolernciaaoesforo.33
Adispneiaumdossintomasmaisfrequentesnosdoentesemcontextopaliativo,podendo
semanifestaremdiferentesetapasdoprocessoevolutivodadoena.Noentanto,sabido
quemaisfrequentenasfasesmaisavanadas.
Asuaincidncianosdoentespaliativosvariasegundoosdiferentesautores,massegundo,
Portaetal(2006),afecta 50%dos doentescomcancroavanado,65%a 70%dosdoentes
comcancrodopulmoe80%dosdoentesnosltimosdiasdevida.8
A dispneia parece ocorrer mais frequentemente, quando o imput aferente aos receptores
perifricos reforado ou quando existe uma percepo cortical de que o trabalho
respiratrioexcessivo.9
Segundo Azevedo (2006, p. 178), a gravidade deste sintoma depende no apenas de
factores etiolgicos que esto na sua origem, mas tambm da sensibilidade individual de
cadadoentequecondicionaograudetolernciaeaceitaodestamanifestaoclnica.33
A sua etiologia multifactorial, relacionandose com factores de ordem fsica, psquica,
socialeespiritual.Noquadroseguinteapresentoalgumasdascausasetiolgicasdadispneia.
Quadro1EtiologiadaDispneia
ETIOLOGIADADISPNEIA

Consequncia directa ou 9 Obstruodasviasareas;
indirecta da invaso local ou 9 Invasodoparnquimapulmonar;
disseminao metasttica de 9 Linfangitecarcinomatosa;
umaneoplasia 9 Derramepleural;
9 Sndromedaveiacavasuperior;
9 Derramepericrdico;
9 Ascitecomdistensoabdominaleelevaododiafragma.
9 Cirurgiadeamputaodoparnquimapulmonar;
9 Radioterapia com consequentes leses fibrosantes
Teraputicaantineoplsica pulmonares;
9 Quimioterapia com recurso a frmacos com
potencialidades fibrosantes do parnquima pulmonar ou
compotenciallesivodomiocrdioconducenteaprocessos
demiocardiopatia(bleomicina,adriamicina,etc.).
9 Caquexia(fraquezadosmsculosrespiratrios);
9 Anemia;
Outrascausas 9 Dificuldadenamobilizaodassecreesbrnquicas;
9 Insuficinciacardaca;
9 Infecorespiratria;
9 Tromboembolismopulmonar;
9 Acidosemetablica;
9 Edemaagudodopulmo;
9 Broncospasmo;
9 Pneumotrax;
9 Dortorcica;
9 Ansiedade.
33
AdaptadodeAzevedo(2006)
Como se pode observar no quadro anterior, a dispneia pode ter causas mltiplas e
irreversveis, pelo que nestas situaes o tratamento dirigido exclusivamente para o
controlosintomtico.
Os esforos do tratamento devero visar prioritariamente a expresso de dispneia no
doente e no os achados objectivos. Esta distino importante porque os tratamentos
sintomticossodireccionadosparaoobjectivodealiviarosintoma(dispneia)enoparaos
sinaisdamesma(taquipneia,etc).
As abordagens no tratamento englobam tratar a causa da dispneia, gerir os sintomas e
tambmagestodasquestespsicolgicasquecontribuemparaadispneia.9
O seu controlo significa um desafio enorme para os profissionais de sade em todos os
campos,dadaacentralidadedarespiraonamanutenodavida.Emcuidadospaliativosa
dispneiaestentreossintomasmaiscomunseresidemuitasvezesassociadaaumacurta
esperanadevidadodoenteemaiorprobabilidadedeserinternadonohospital.30
Modelos de cuidados agudos para a dispneia envolvem uma avaliao clnica muito
detalhada,quesebaseiaemmuitosexamescomplementaresdediagnsticos.Emcuidados
paliativos esta informao no tem muita importncia, quando queremos atingir os
objectivosdosmesmos,quepassampordiminuirasensaodedesconfortoemelhorara
qualidadedevidaatqueamorteocorra.30
Como foi referido anteriormente, a dispneia uma sensao subjectiva, sendo essa
subjectividade um factor determinante na dificuldade, tantas vezes sentida, na correcta
avaliaodosfactoresetiolgicosenoimpactoqueestesintomapodeternaqualidadede
vidadodoente,comoaludeAzevedo(2006,p.178).33
Aavaliaodeexperinciassubjectivasdifciletipicamentebaseadanaautoavaliao,o
quetambmsucedenadeterminaodadispneia.27
Aapreciaodadispneiarequerumaabordagemholstica,paraqueodoentesejacapazde
articularasuapercepodaexperincianica,emdetrimentodaavaliao,quesebaseia
naquiloqueoenfermeiroobservaepensaquesabedosintomadodoente.30
Infelizmenteexisteumparadoxofundamentalassociadodispneia,emqueodoentepode
ter um desvio significativo na respirao que considerada como o padro normal,
apresentandosinaiscomocianose,e,apesardetudoisso,sentirseconfortvel,noreferir
dispneia e ter uma boa qualidade de vida. De forma controversa, o doente pode no
apresentar sinais objectivos de dispneia, ter uma boa funo respiratria, mas referir
dispneia.30
Fabroetal(2006)partilhamdestaopinioaoreferiremque,umavezqueadispneiaum
sintoma subjectivo com mltiplas etiologias, achados objectivos como a taquipneia ou os
nveisdesaturaodeoxignio,podemnoreflectiradequadamenteodesconfortosentido
pelosdoentescomdispneia.Apresenaeaintensidadedestesintomadevemseravaliadas
usandoinstrumentoscomescalasnumricas,verbaisouvisuaisanalgicas.Aintensidadeda
dispneia est includa em mltiplos instrumentos, sendo um deles a ESAS, que explicarei
posteriormenteemqueconsiste.9
O tratamento da dispneia, em cuidados paliativos, visa ento o alvio do sintoma e no a
correco dos parmetros analticos. Apesar disso, sempre que possvel deve passar pela
modificaoouremoodoseufactoretiolgico.
Este pode ser efectuado com recurso a quimioterapia ou radioterapia paliativa, correco
das causas (toracocentese, paracentese evacuadora, prteses endobrnquicas,
antibioterapia,etc.),teraputicafarmacolgicaemedidasnofarmacolgicas.
Os frmacos mais utilizados no controlo da dispneia so: morfina, benzodiazepinas,
corticides,broncodilatadoreseoxignio.
Tendoemcontaombitodopresenteestudoireiapenasfazerumaabordagemutilizao
dooxignioedasmedidasnofarmacolgicas.
Aooptarsepelaadministraodeoxignioaodoentecomdispneiafundamentalterem
contaasseguintesconsideraes:
9 O oxignio aumenta a tenso do oxignio alveolar e diminui o esforo respiratrio
necessrioparamanterumadadatensodeoxignioarterial;
9 DevesecontrolarodbitodeformaaobtersaturaesperifricasdeO2superiores
a 90%, se existe hipoxmia grave (Sat O2 inferior a 90% e/ou PaO2 inferior a 60
mmHg);
9 Senoforeficaznohrazoparacontinuaraseradministrado;
9 Sepossvelevitaraadministraopormscara(secaaboca,alteraacomunicaoe
alimentao);
9 Doentessemhipoxmiapodemencontrarmaisalvioaoreceberarfresconaface34;
9 Amaioriadosdoentesquereferemdispneianoestohipoxmicos34;
9 Pode ser administrado de forma contnua (dispneia em repouso) ou intermitente
(dispneiadeesforo);
9 OptarporO2lquidoparadoentesquesaemdecasa(considerarquemaiscaro).
As medidas no farmacolgicas que podem diminuir a dispneia passam por explicar ao
doenteefamliaoqueseestapassar,garantirumambientecalmo,ensinodetcnicasde
relaxamento,posicionamentoadequado,arejarolocalondeodoenteseencontra(abriras
janelas, ligar ventoinha). O ar fresco na face pode originar alvio, devido estimulao do
segmento V2 do V par craniano(34), ensinar a fazer uma gesto do esforo, evitar a
obstipao,evitarrefeiesdedifcilmastigaoevestirroupasconfortveis.
Ainvestigaoindicaqueasmedidasnofarmacolgicasparaocontrolodadispneiapodem
beneficiarosdoentesqueseencontramnoestdioterminaldasuadoena.29
O alvio da dispneia nos doentes paliativos poder tambm ser efectuado com recurso a
cuidadosdeenfermagemdereabilitao,queutilizacomoestratgiaareeducaofuncional
respiratria.Estatemticadesenvolvidanocaptuloquesesegue.
4REEDUCAOFUNCIONALRESPIRATRIA
AReeducaoFuncionalRespiratriaouCinesiterapiaRespiratriaconsistenautilizaodo
movimento para o tratamento de problemas respiratrios. A realizao de reeducao
funcionalrespiratriaumadascompetnciasdoenfermeirodereabilitao.
Segundo Olazabal (2003, p.1807), a Reeducao Funcional Respiratria actua
principalmente sobre os fenmenos mecnicos da respirao, ou seja, sobre a ventilao
externae, atravs desta, tenta melhorara ventilao alveolar. uma terapia no invasiva
pelo que, correctamente aplicada, no tem os efeitos secundrios quase sempre presentes
em outros tipos de terapias. Pode ser utilizada em grande diversidade de situaes e em
todososgruposetrios.35
Temcomoobjectivosreduzirossintomasrespiratrios,diminuiraincapacidade,facilitaro
desempenhodasactividadesdevidadiriasemelhoraraqualidade devidadaspessoas
comsintomas/doenasdofororespiratrio.Assuasintervenespassamporeducaoda
pessoa e da famlia, modificao de alguns factores de risco e execuo de exerccios
respiratriosespecficos.
Para Olazabal (2003, p.1812) em indivduos secretantes crnicos a manuteno da
permeabilidadedasviasareasreflecteseemmenornmerodeinternamentos,numamaior
independncia na realizao das actividades de vida diria, menor cansao e menos
ansiedade relativamente sua incapacidade, factores que traduzem um maior grau de
autonomia e maior qualidade de vida que so alguns dos objectivos da reabilitao
pulmonar,emcujombitoaReeducaoFuncionalRespiratriaseenquadra.35
Para atingir os seus objectivos, o enfermeiro de reabilitao desenvolve, entre outras, as
seguintesintervenes:
9 Consciencializaodarespirao;
9 Respiraoabdominal;
9 Exercciosrespiratriostorcicoscomespecialnfasenainspirao;
9 Drenagempostural;
9 Manobrasacessrias(percusso,vibraoecompresso);
9 Tosse(ensino,dirigidaeassistida);
9 Readaptaoaoesforo;
9 Relaxamento.
Geralmente os exerccios de reeducao funcional respiratria iniciamse com a
consciencializaodostemposrespiratrios.
A consciencializao da respirao (controlando o ritmo, frequncia e amplitude) coopera
no relaxamento fsico e psquico, levando a uma ventilao mais eficaz. Segundo Olazabal
(2003), contribui tambm para uma melhor colaborao da pessoa em todo o processo,
reduz o trabalho respiratrio, melhora a ventilao alveolar, melhora a coordenao e
eficinciadosmsculosrespiratriosepromoveumaumentodacapacidadedodoenteno
controlodadispneia.35
A pessoa deve ser incentivada a inspirar pelo nariz (onde o ar aquecido, humidificado e
filtrado)eaexpirarpassivamentepelaboca.Deformaafacilitarapropriocepodetodoo
processo, comum solicitar pessoa para inspirar pelo nariz, como se estivesse a cheirar
umafloreexpirarpelabocacomoseestivesseasoprarumavela,massemaapagar.
Dando seguimento aos exerccios respiratrios, solicitase a respirao abdominal. A
respirao abdominal consiste em inspirar pelo nariz (segundo a tcnica descrita
anteriormente),conduzindooarinspiradoparaabasedotraxe expirarpassivamente.De
forma a facilitar a compreenso do doente, pedimos para inspirar pelo nariz para que o
abdmenseeleve,tentandomobilizarotraxomnimopossvelequenaexpiraodeixeo
abdmendescersuavemente.
O doente deve ser ensinado a colocar uma mo sobre o trax e outra sobre o abdmen,
tendoassimumapercepofacilitadadomovimentoquesepretende.
SegundoOlazabal(2003,p.1808)arespiraoabdominalminimizaotrabalhorespiratrio,
ajuda a aliviar a dispneia, promove a ventilao das bases dos pulmes, favorecendo um
padrorespiratriofisiolgico.35
Igualmenteimportantessoosexercciosrespiratriostorcicos,comespecialnfasepara
a inspirao. Consistem na inspirao de um volume de ar mais elevado que aquele que
efectuamos normalmente (volume corrente), com o objectivo de expandir o tecido
pulmonar, desprendendo assim as secrees e melhorando a ventilao alveolar. Nestes
exerccios podemos incluir uma pausa de 2 a 3 segundos aps a inspirao, de forma a
potenciaroseuefeito.
Adrenagemposturaltemcomobaseautilizaodosconhecimentosdequedispomossobre
adivisosegmentardospulmes,e,emfunodamesma,utilizaraforadagravidadepara
promover a progresso e eliminao das secrees. Segundo Hoeman (2000) este
procedimento tem provado ser eficaz em pessoas que produzem quantidades abundantes
desecrees.36
Nasdiferentesposiesemqueapessoavaisercolocada,devemassociarseosdiferentes
exerccios respiratrios, de forma a potenciar a sua aco. Podem associarse tambm as
manobrasacessrias.Parafacilitaraexpulso,utilizaseatosse.
Na drenagem postural clssica so utilizadas posies de drenagem, com diversas
inclinaes, de acordo com os diferentes lobos e segmentos pulmonares. No entanto,
existem doentes, nomeadamente os dispneicos, que no toleram ou tm contraindicao
paraosdeclivesemqueacabeaficanumnvelinferioremrelaoaorestodocorpo.Nesta
situao,optaseporumadrenagemposturalmodificada,ouseja,umadrenagempostural
semdeclivesquecoloquemacabeanumaposiomaisbaixaemrelaoaocorpo.Deuma
formageral,odoentepermaneceentre10a15minutosemcadaposiodedrenagem.
A drenagem postural pode tambm facilitar as trocas gasosas ao contribuir para uma
diminuio do trabalho respiratrio e dispneia, ao aumentar a eficincia dos msculos
respiratrios.
Apresento,deseguida,asposiesdedrenagemparaosdiferentessegmentospulmonares
eassuascontraindicaes.
Quadro2Posiesdadrenagemposturalclssica
DRENAGEMPOSTURALCLSSICA
POSIO SEGMENTODRENADO
Fowler Segmentosapicaisdoslobossuperiores
Decbitodorsal Segmentosanterioresdoslobossuperiores
Semiventralesquerdo Segmentoposteriordolobosuperiordireito
Semiventral direito com elevao Segmentoposteriordolobosuperioresquerdo
dotroncode30cm
Semidorsal direito com declive de Lngula
35cm
Semidorsal esquerdo com declive Lobomdio
de35cm
Decbitoventral Segmentosapicaisdoslobosinferiores
Decbito lateral direito com declive Segmentobasallateraldoloboinferioresquerdo
de45cm
Decbito lateral esquerdo com Segmentobasallateraldoloboinferiordireito
declivede45cm
Decbito dorsal com declive de 45 Segmentosanterioresdoslobosinferiores
cm
Decbito ventral com declive de 45 Segmentosbasaisposterioresdoslobosinferiores
cm
AdaptadodeHeitor(1992)37
Adrenagemposturalclssicaestcontraindicadanasseguintessituaes37:
9 Dispneiaintensa;
9 Insuficinciacardacadireita;
9 Edemapulmonar;
9 Hipertensoarterialgrave;
9 Idadeavanada/mauestadogeral;
9 Hemoptises;
9 Hipertensointracranianaeedemacerebral;
9 Aneurismaarticoecerebral;
9 Hrniadohiatoesofgicoeregurgitaogstrica;
9 Distensoabdominal;
9 Cirurgiasrecentes;
9 Apstraumasdecabeaepescoo;
9 Apsasrefeies.
Para as pessoas que no podem efectuar a drenagem postural clssica, o enfermeiro de
reabilitao pode optar pela drenagem postural modificada, que descrevo no quadro
seguinte.
Quadro3Posiesdadrenagemposturalmodificada
DRENAGEMPOSTURALMODIFICADA
POSIO SEGMENTODRENADO
Decbitodorsal Lobossuperiores(segmentoanterior)
Decbitolateraldireito Loboinferioresquerdo
Decbitolateralesquerdo Loboinferiordireito
Decbitosemidorsaldireito Lngula
Decbitosemidorsalesquerdo Lobomdio
Decbitoventral Lobosinferiores(segmentoposterior)
Decbitosemiventraldireito Lngula(segmentoposterior)
Decbitosemiventralesquerdo Lobomdio(segmentoposterior)
AdaptadodeHeitor(1992)37
Recorrendoutilizaodemanobrasacessrias,oenfermeirodereabilitaopodetornara
tosse mais produtiva, ao favorecer uma maior mobilizao e eliminao de secrees. As
manobras referidas anteriormente consistem em movimentos de percusso, vibrao e
compresso.
Apercussonuncadeveserdesconfortvelparaodoente,devendoparaissoserefectuada
porcimadaroupadapessoaduranteumperodode2a3minutos.Nodeveserefectuada
sobreoesterno,vrtebras,rinsoureasdolorosas.
A vibrao consiste em efectuar vibraes com as mos, sobre a parede torcica, na fase
expiratria, depois de uma inspirao profunda. As vibraes so efectuadas alternando a
tenso e contraco dos msculos dos braos e ombros, persistindo ao longo de toda a
expirao.36
A aco vibratria pode ser um movimento grosseiro (shaking sacudidelas) ou um
movimentofino(vibraestorcicas).38
Acompressopodeserefectuadaduranteatosse,deformaapotenciaroseuefeito.
As manobras de percusso e vibrao torcica esto contraindicadas nas seguintes
situaes37:
9 Hemoptisesrecenteseexpectoraohemoptica;
9 Arritmias,edemapulmonaragudoeisqumiadomiocrdio;
9 Emboliapulmonar;
9 Situaesinflamatriasagudas(ex:pneumoniasetuberculosepulmonaractiva);
9 Bolhas,enfisemaecavidadesinsufladas;
9 Pneumomediastinoepneumotrax;
9 Fracturasdecostelas;
9 Osteoporose;
9 Metstasesoutumoresprimitivosdascostelas;
9 Doentesheparinizados;
9 Quandoprovocamdor.
Deformaatornaratossemaiseficaz,nocansandoodoenteinutilmente,nareeducao
funcional respiratria fundamental efectuar o ensino da tosse, tosse assistida e tosse
dirigida.
fundamental que o doente seja ensinado a tossir, dado que a tosse um mecanismo
fisiolgicomuitoimportantenaeliminaodesecreesdasviasrespiratrias.Oensinoda
tosse vai permitir ao doente obter um efeito mximo, preservando a energia que
despenderiaemmovimentosmenoseficazes.
Atossedirigidaconsisteemajudarodoenteaescolheramelhoralturaparatossir,nunca
esquecendoamobilizaoprviadassecrees,paraqueatossesejaomaiseficazpossvel.
Atosseassistidaconsistenautilizaodemanobrasdecompressonabasedotraxouno
abdmen, acelerando o fluxo areo, tornando por isso a tosse mais eficaz, com menos
dispndio de energia para o doente. Segundo Brbara (2003), os principais objectivos da
tosseassistidasoprevenirasatelectasiaseainfecopulmonar.39
A preservao de energia descrita anteriormente contribui para a reduo do esforo, no
trabalhorespiratrio.Destaforma,cooperaparaareduodadispneia.
Ao longo de todo o processo de reeducao funcional respiratria, fundamental no
esquecerqueparafavoreceraprogressoeeliminaodassecreesessencialqueestas
estejam humidificadas. A humidificao das secrees permite um melhor funcionamento
do sistema mucociliar que reveste a rvore brnquica e serve de principal mecanismo de
limpezadasviasareas.
Ahumidificaodassecreespodeserefectuadaatravsdoaumentodaingestohdrica,
perfusoeinalaoporaerossol.Podesertambmefectuadacomrecursoafrmacos.
No contexto dos cuidados paliativos, principalmente na fase agnica, h que considerar o
estertor que geralmente surge associado agonia, no se devendo por isso proceder
humidificao das secrees. Uma das estratgias de controlo deste sintoma passa
precisamente pelo oposto: administrar teraputica para secar as secrees e evitar uma
hidrataoexcessiva.
Segundo Heitor (1992, p. 1062) a readaptao ao esforo um dos componentes mais
importante dum programa de Reabilitao Respiratria. O aparecimento da dispneia de
esforolevaosdoentesrespiratrioscrnicosareduziremasuaactividadefsica,iniciando
um ciclo vicioso de desadaptao progressiva ao exerccio, o qual conduz ao aumento da
fadiga muscular e dispneia esforos cada vez menores, e ao consequente aumento da
inactividade,comtodasasconsequnciasnefastas.37
A readaptao ao esforo tem como principal objectivo ensinar pessoa algumas
estratgias que permitam conservar a energia na execuo das diferentes actividades e
como que deve actuar aps a realizao de um esforo, de forma a recuperar mais
rapidamente.37
Nosprogramasdereabilitaorespiratria,areadaptaoaoesforopermiteumaumento
datolernciaaomesmo eumareduodadispneia,melhorianaautonomiadodoenteea
capacidadepararealizarasactividadesdevidadiria.37
Consisteemensinarodoentearespirardeumaformamaiscorrecta(consciencializaodos
tempos respiratrios e respirao abdominal), treino especfico (marcha simples, subir
escadas,bicicletaergomtrica,exerccioscomosmembrossuperiores,etc)enoensinode
posiesdedescansoerelaxamento.
SegundoAbreu(2003),estesposicionamentosvisamcolocarodiafragmanumaposiode
vantagem mecnica (melhor relao comprimentotenso) e facilitar o relaxamento dos
msculosacessrios.40
Aposiodedescansoerelaxamentomaisutilizadaaposiodecocheiro,noentanto,
importante no esquecer que cada pessoa deve ser incentivada a procurar o
posicionamentoemquesesentemaisaliviado.
Imagem1Posiesdedescansoerelaxamento
Fonte:HEITOR,C.etal.ReeducaoFuncionalRespiratria.Lisboa:2.ed.BoehringerIngelheim,1988
O relaxamento pode melhorar a sensao de falta de ar que a pessoa sente, podendo ser
efectuadoatravsderelaxamentomuscular,exercciosrespiratrios,pensamentospositivos
evisualizao,msica,ioga,posicionamentos,entreoutrastcnicas.
De acordo com as minhas competncias, irei utilizar o relaxamento muscular, exerccios
respiratrioseosposicionamentos.
Umdosaspectosfundamentaisnaaplicaodosprocedimentosanteriormentedescritos
quesetornaimprescindveloensinodosmesmospessoaefamlia,deformaacapacitlos
acontrolaradispneiaeaprevenirascrises.
Efectuada a abordagem terica sobre a dispneia e as intervenes de enfermagem de
reabilitao, que podem contribuir para o seu controlo, apresento no captulo seguinte as
hiptesesdopresenteestudodeinvestigao.
5HIPTESES
Importa agora elaborar as hipteses que permitiram verificar se existe ligao entre as
variveisquepretendoestudar.
ParaFortin(1999,p.102),umahipteseumenunciadoformaldasrelaesprevistasentre
duasoumaisvariveis.umaprediobaseadanateoriaounumaporo(proposio).A
hiptesecombinaoproblemaeoobjectivonumaexplicaooupredioclaradosresultados
esperadosdeumestudo()Ahipteseincluiasvariveisemestudo,apopulaoalvoeo
tipodeinvestigaoarealizar.41
Tendo em conta que pretendo estudar em que medida os cuidados de enfermagem de
reabilitao (com recurso reeducao funcional respiratria) influenciam o controlo da
dispneia e o performance status dos doentes em cuidados paliativos, surgem ento as
seguinteshiptesesparaseremverificadasnopresenteestudo:
HIPTESEA
Adispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativosmelhorasignificativamente
comareeducaofuncionalrespiratria.
HIPTESEB
Operformancestatusdosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativosmelhoracoma
reeducaofuncionalrespiratria.
HIPTESEC
O performance status dos doentes que se encontram em cuidados paliativos est
relacionadocomadispneia.
Perante as hipteses que elaborei, importa definir a metodologia mais correcta para
alcanar os objectivos que expus. No captulo que se segue ser descrito o processo
metodolgicodesenvolvido.
6METODOLOGIA

na fase metodolgica que o investigador define os mtodos que vai utilizar para dar
respostasquestesquelevantouanteriormente.constitudaporquatroetapas:escolha
do desenho de investigao, definio da populao e amostra, definio das variveis e
escolhadosmtodosdecolheitaeanlisedosdados.41
Apresento,deseguida,asvriasestratgiasmetodolgicasquedefiniparaaelaboraoda
tesedemestrado.

6.1TIPODEESTUDO
Tratasedeumestudoprexperimentalemqueseutilizaumaabordagemquantitativa.
Para Fortin (1999) este tipo de estudo tem vantagens e desvantagens. Em termos de
vantagens, relacionamse com o facto de o sujeito agir como o seu prprio controlo e de
estetipodedesenhodiminuironmerodesujeitosnecessrios.41
As desvantagens surgem da existncia de vrias ameaas validade interna, pela
impossibilidade de eliminar os efeitos, devido aos factores histricos, maturao dos
sujeitos,aoefeitodemedidaeregressoestatstica.41
Utilizouse um delineamento de prteste (01) e psteste (02), com um nico grupo, ou
seja, foi efectuada a avaliao inicial (01), experimento prestados os cuidados de
reeducaofuncionalrespiratria(X)eefectuadaumanovaavaliao(02),obedecendoao
seguinteesquema:01X02.
Nointervalodetempoquedecorreentreoprtesteeopstesteossujeitosdaamostra
esto expostos a factores a nvel da histria e da maturao, que podem explicar as
diferenas ocorridas, sem que estas estejam directamente relacionadas com o tratamento
institudo.Noentanto,importanteteremcontaquepelocurtointervalodetempoentreo
prtesteeopsteste,todosestesfactoressodecertaformaminimizados.
Apesar de todas as fragilidades identificadas considero ser o tipo de estudo que mais se
adequaaosobjectivosdopresentetrabalhodeinvestigao.
6.2POPULAOEAMOSTRA
Seleccionado o tipo de estudo, importa agora definir a populao que o mesmo engloba.
Como nos diz Fortin (1999, p. 202), uma populao uma coleco de elementos ou de
sujeitos que partilham caractersticas comuns, definidas por um conjunto de critrios ()
umapopulaoparticularquesubmetidaaumestudochamadadepopulaoalvo.41
A populao alvo do meu estudo so os doentes que se encontram a receber cuidados
paliativos.Apopulaoacessvel(poro dapopulaoalvoqueacessvel aoinvestigador)
constitudapelosdoentesqueseencontraminternadosnoServiodeCuidadosPaliativos
daCasadeSadedaIdanha,emLisboa.
Apopulaoacessvelfoiescolhidadeformaafacilitaraoperacionalizaodoestudo,tendo
em conta a proximidade da referida instituio com a rea geogrfica onde resido e
trabalho.
SegundoFortin(1999,p.203),aamostraumarplicaemminiaturadapopulaoalvo()
deveserrepresentativadapopulaovisada,isto,ascaractersticasdapopulaodevem
estarpresentesnaamostraseleccionada.41
Comotal,definicomoamostra6doentes(emqueserealizaram8intervenes),osquaisse
encontravam internados no servio anteriormente referido. O plano de amostragem
acidental,dadoqueaamostraformadaporsujeitosquesofacilmenteacessveiseesto
presentes num local determinado, num momento preciso () os sujeitos so includos no
estudomedidaqueseapresentameataamostraatingirotamanhodesejado.41
Definicomocritriodeinclusonopresenteestudoosdoentesque:
9 Sintamdispneia;
9 Tenham capacidade para responder e compreender o instrumento de colheita de
dados(escalanumricadeautoavaliao).
Comocritriosdeexclusodefini:
9 Doentesconfusos;
9 Doentesnafaseagnica.
A definio dos critrios de excluso tiveram com base o facto de o doente, ao estar
confuso,podernoresponderdeumaformafidedignaaoinstrumentodecolheitadedados,
que,comoireiespecificarposteriormenteconsistenumaescalanumricadeautoavaliao.
Aexclusododoenteagnicoprendesecomainviabilidadedealteraroperformancestatus
nestafase.

6.3VARIVEIS
A varivel independente a interveno de reeducao funcional respiratria, pois, como
nosdizFortin(1999,p.37),avarivelindependenteaqueoinvestigadormanipulanum
estudo experimental para medir o seu efeito na varivel dependente. A varivel
independenteouexplicativamuitasvezeschamadaotratamentoouainterveno.41
Asvariveisdependentessoadispneiasentidapelosdoenteseoperformancestatusdos
mesmos,poissoasvariveisquesofremoefeitodavarivelindependente.
6.4INSTRUMENTODECOLHEITADEDADOS
OsinstrumentosdecolheitadedadosescolhidossoaEscaladeAvaliaodeSintomasde
Edmonton(ESAS)eaPalliativePerformanceScale(PPS).
Aescolhasobreestesinstrumentosdecolheitadedadosprendeuse,entreoutroscritrios,
com o facto de serem utilizados em contexto de cuidados paliativos para recolher a
informaoquepretendoobter,sendoporissoosinstrumentostambmutilizadosnolocal
ondevouefectuaracolheitadedados.
Estefactorimportante,porque,almdeseremutilizadosnarealidadequeestouaestudar,
tambmsoinstrumentosaqueosdoentesestodecertaformahabituadosaresponder.
Facilitandoasuaaplicao,tambmpodemdiminuiroenviesamentodosdados.
A cooperao dos doentes em responder a instrumentos de colheita de dados com vrios
itensexcelenteatummsantesdamorte,masautilizaodemtodosmaissimplesque
exigemummnimodeesforoeconcentraoaconselhvelnasltimassemanasdevida.42
Vrios estudos tm demonstrado a simplicidade, validade e aplicabilidade da ESAS, sendo
umelementotilnasltimassemanasdevida.42
A ESAS um instrumento de avaliao conciso, utilizado em cuidados paliativos para
apreciarmltiplossintomas. Avaliaumacombinaode problemasfsicosepsicolgicosem
tornodeumaformaglobaldebemestar.43
Temsidodemonstradoqueumaferramentadeauditoriaparaaavaliaodepadresde
sintomas em doentes paliativos e que tambm permite efectuar comparaes
institucionais.42
Estaferramentafoiprojectadaparaajudarnamensuraodenovesintomasfrequentesem
doentes oncolgicos: dor, cansao, nuseas, depresso, ansiedade, sonolncia, falta de
apetite,bemestarefaltadear.Existetambmumalinhaintitulada"outroproblema",onde
sepodeacrescentaroutrossintomasquenoosreferidosanteriormente.44
Aseveridadenomomentodaavaliaodecadasintomaclassificadade0a10numaescala
numrica;0significaqueosintomaestausentee10traduzapiorgravidadepossvelparao
sintoma.44
A ESAS tem diversas vantagens, sendo uma delas o facto de os doentes referirem
directamente a intensidade dos seus sintomas, permitindo uma apreciao global da
sintomatologia de cada doente. Facilita tambm a representao grfica de padres de
sintomas,oquetilparaosmdicoseenfermeiros.42
Os registos da ESAS permitem obter um perfil sobre os sintomas do doente ao longo do
tempo,facilitandoacompreensodasintomatologia.44
Outradasvantagensprendesecomofactodepermitiraosprofissionaisdesadefazeruma
rpidaavaliaoeinterpretaodaintensidadedossintomas.42
Paraosdoentestambmtrazbenefcios,umavezqueaESASfcildeaplicarerequerum
mnimodeesforoeconcentraododoente.43
A ESAS deve ser preferencialmente preenchida pelos doentes, mas, se o mesmo no for
possvel, o familiar ou o profissional de sade podem ajudar. Se o doente no pode
participar na avaliao dos sintomas ou se recusa, a ESAS deve ser preenchida pelos
familiares.44
Nestaescala,nasuaadaptaoportuguesa,adispneiaavaliadapelostermospiorsensao
de falta de ar possvel (a que atribuda a pontuao de 10) e sem falta de ar (a que
atribudaapontuao0).(AnexoI).
APalliativePerformanceScaleaescalautilizadanosserviosdecuidadospaliativos,que
permiteestabelecerumprognsticomaisobjectivoedescreveronvelfuncionaldodoente.
Engloba 5 parmetros, que so avaliados pelo observador: mobilidade, actividade e
evidnciadedoena,autocuidado,ingestoeestadodeconscincia.(AnexoII).
A escala atribui um score ao doente, apresentado entre os valores de 0% a 100%. Quanto
maisbaixooscore,menorcapacidadefuncionaldodoenteemaiorproximidadedamorte.
Oscore0%significaamortedodoente,oscore100% atribudoaodoentequenotem
alteraodoseuperformancestatus.
AspontuaesnaPPSsodeterminadaspelaleituranahorizontalemcadanvel,deformaa
encontraroscoremaisadequadoparaodoente,sendoatribudoem%.
Devesecomearpelacolunadaesquerda(mobilidade)eidentificaronveladequadoonde
o doente se encontra. De seguida, devemos ler a prxima coluna e ajustar o nvel que o
doente apresenta. Este passo repetido at escolha do nvel na ltima coluna. Desta
forma,ascolunasesquerdasodeterminantesmaisfortesetmprecednciasobreasque
seencontramdireita.
ApontuaonaPPSocorreemincrementosde10%.Porvezesnofcilobteramesma,
porque h doentes que podem apresentar um nvel numa coluna e um nvel superior ou
inferior noutra. Quando isto acontece necessrio fazer um ajuste, tendo em conta a
avaliao clnica do doente e a precedncia da coluna da esquerda. Por exemplo: uma
avaliaode45%nopossvel;deveseteremcontaosfactoresreferidosanteriormente,
paradeterminarseoscore40%ou50%.45
A PPS pode ser utilizada para diversas finalidades. Em primeiro lugar, uma excelente
ferramentadecomunicaoquepermitedescreverrapidamenteoactualnvelfuncionaldo
doente. Segundo, pode ter valor no critrio de avaliao de trabalho ou outras medidas e
comparaes.Finalmente,parecetervalorprognstico.45
APPSforneceinformaoquepermitemedirodeclnioprogressivodosdoentespaliativos.
uminstrumentovlidoedignodeconfianaecorrelacionasebemcomostemposmdios
desobrevivnciaparapacientescomcancro.Verificousetilparaefeitosdeidentificaoe
acompanhamento de eventuais necessidades de doentes em cuidados paliativos,
particularmenteporqueessasnecessidadesmudamcomaprogressodadoena.46
6.5PROCEDIMENTO
O pedido de autorizao para a realizao do estudo foi efectuado responsvel pelo
servio onde o mesmo decorreu, sendo para isso disponibilizado o projecto da tese.
Posteriormente, foi efectuada uma reunio para formalizar o pedido e respectiva
autorizao,ondetambmforamsalvaguardasasquestesticas.
Foi dada autorizao para a consulta do processo clnico do doente e solicitada a
colaboraodosenfermeirosdoservio,nosentidodesinalizaremosdoentescomdispneia.
Como referi anteriormente, a temtica abordada est pouco estudada, no existindo
profissionaisdeenfermagemadesenvolverintervenesnestesentido.Comotal,deforma
acolherainformaoquenecessitoparaaelaboraodoestudo,desloqueimeaoservio
deinternamentoeefectueiaprestaodoscuidadosdereabilitao,comvistaaocontrolo
dadispneia.
Para proceder colheita de dados, identifiquei os doentes que apresentavam dispneia e
apliquei a ESAS a fim de quantificar o grau da mesma, tendo tambm efectuado a
identificaodeoutrossintomaspresentesnomomento.
Aps a recolha destes dados, procedi ao planeamento das intervenes de reeducao
funcionalrespiratriaainstituirerealizeiasmesmas.
NofimdaintervenovolteiaaplicaraESASdemaneiraadeterminarasensaodefaltade
arquesentiamnomomento.Dereferirquenovolteiaavaliarosrestantessintomas,uma
vezqueosdoentesnofinaldasessodereeducaofuncionalrespiratriaencontravamse
extremamentedescontradosesonolentos,nomeparecendo,porisso,oportunosubmet
losamaisumaapreciaodosrestantessintomas.
OscorenaPPS,queosdoentesapresentavamantesdaintervenodereeducaofuncional
respiratria, foi colhido no momento da identificao do doente, atravs de informao
existentenoprocessoclnicoeinformaofornecidapelosprofissionaisdoservio.
A PPS foi novamente avaliada no dia seguinte s intervenes, por entender que as
intervenes de reeducao funcional respiratria no tm um efeito imediato na
performance destes doentes, por estarem num contexto de cuidados paliativos, portanto,
comdoenaincurveleprogressiva.Almdissonoseriapertinenteavaliaroperformance
statusdeumdoenteapsumacrisededispneia.
Posteriormente irei especificar as intervenes de reeducao funcional respiratria que
realizei.
Os dados relativos caracterizao da amostra foram colhidos do processo clnico e
registadosnumabasededadosdoMicrosoftOfficeAccess2007,criadaparaoefeito.
6.6PROCESSAMENTODOSDADOS
Parasistematizarerealarainformaofornecidapelosdados,foramutilizadastcnicasda
estatstica descritiva e da estatstica inferencial. Os aludidos elementos foram tratados
informaticamente, recorrendo ao programa de tratamento estatstico SPSS (Statistical
Package for the Social Science), na verso 16.0 de 2007. As tcnicas estatsticas aplicadas
foram:
9 Frequncias:absolutaserelativas;
9 Medidasdetendnciacentral:mdiaaritmticaemoda;
9 Medidasdedispersoouvariabilidade:desviospadro;
9 Coeficientes:correlaodeSpearman;
9 Testes de hipteses: teste de Wilcoxon; teste da significncia de um coeficiente de
correlaodeSpearman.
A opo por testes paramtricos justificase pelo facto de estarmos em presena de uma
amostra de tamanho pequeno. Nos testes fixouse o valor de 0.05 para o nvel de
significncia.
7TRATAMENTOEANLISEDOSDADOS
No presente captulo apresento a anlise dos dados/resultados que se obtiveram com a
aplicaodosinstrumentosdecolheitautilizadosecomotratamentoestatsticoefectuado.
No estudo estiveram envolvidos seis doentes, a maioria dos quais, concretamente 66,7%
eram do sexo feminino (tabela 1). As idades variaram entre 60 e 86 anos, sendo a idade
mdiade72,83anos,comdesviopadrode9,95anos.
Tabela1
Doentessegundoosexoeaidade
SEXO N %

Masculino 2 33,3
Feminino 4 66,7
Total 6 100,0
IDADE N %

60 1 16,7
67 2 33,3
75 1 16,7
82 1 16,7
86 1 16,7
Total 6 100,0
Daanlisedosresultadosapresentadosnoquadro4,verificamosqueparatodososdoentes
ointernamentofoimotivadopelanecessidadedecontrolosintomtico.Conclumostambm
que para 50,0% dos doentes o internamento foi tambm motivado pela ausncia de
cuidadoreainda33,3%porexaustofamiliar.
Ossintomasmaisfrequenteseramador(83,3%),ocansao(66,7%),asnuseas(50,0%),a
depresso(50,0%),asonolncia(50,0%),afaltadeapetite(50,0%)eafaltadear(50,0%).
Quadro4
Motivodointernamentoesintomaspresentes
MOTIVODEINTERNAMENTO N %

Controlosintomtico 6 100,0
Ausnciadecuidador 3 50,0
Exaustofamiliar 2 33,3
SINTOMASQUEMOTIVARAMOINTERNAMENTO N %

Dor 5 83,3
Cansao 4 66,7
Nuseas 3 50,0
Depresso 3 50,0
Ansiedade 2 33,3
Sonolncia 3 50,0
Faltadeapetite 3 50,0
Bemestar 2 33,3
Faltadear 3 50,0
Osdiagnsticosdosdoentes(tabela2)eramneoplasiadamama (33,3%),adenocarcinoma
do recto (16,7%), carcinoma do pavimento da cavidade oral (16,7%), neoplasia do colo do
tero (16,7%) e tumor das vias biliares (16,7%), ou seja, todos os doentes apresentavam
doenaoncolgica.
Metade dos doentes no apresentava metstases e dos restantes 50,0%, 16,7% tinham
metstaseshepticas,cervicais(16,7%)e(16,7%)cutneas(trax).
Tabela2
Doentessegundoodiagnsticoeametastizaodadoena
DIAGNSTICO N %

Neoplasiadamama 2 33,3
Adenocarcinomadorecto 1 16,7
Carcinomadopavimentodacavidadeoral 1 16,7
Neoplasiadocolodotero 1 16,7
Tumordasviasbiliares 1 16,7
Total 6 100,0
DOENAMETASTIZADA N %

No 3 50,0
Metstaseshepticas 1 16,7
Metstasescervicais 1 16,7
Metstasescutneas(trax) 1 16,7
Total 6 100,0
Analisando os resultados apresentados na tabela 3, podemos verificar que metade dos
doentes tinham antecedentes pessoais, que por si s, independentemente da doena
oncolgica, podiam originar a dispneia, nomeadamente DPOC (16,7%), cardiopatia
hipertensiva(16,7%)einfecoporHIV(16,7%).
No que concerne aos tratamentos cirrgicos prvios ao internamento, verificamos que
33,3% fizeram mastectomia radical e que 16,7% foram sujeitos a ganglioectomia mediana
com esvaziamento cervical, resseco do recto, histerectomia radical ou hepatectomia
parcial.
Verificamostambmqueantesdointernamento50,0%dosdoentesfizeramtratamentosde
radioterapia,que16,7%fizeramquimioterapiaequeosrestantes33,3%fizeramambosos
tratamentos.
Tabela3
Doentessegundoosantecedentespessoaisrelevantes,ostratamentoscirrgicos
eostratamentosmdicosprviosaointernamento
ANTECEDENTESPESSOAISRELEVANTES N %

Nenhum 3 50,0
DPOC 1 16,7
Cardiopatiahipertensiva 1 16,7
InfecoporHIV 1 16,7
Total 6 100,0
TRATAMENTOSCIRRGICOSPRVIOSAOINTERNAMENTO N %

Mastectomiaradical 2 33,3
Ganglioectomiamedianacomesvaziamentocervical 1 16,7
Ressecodorecto 1 16,7
Histerectomiaradical 1 16,7
Hepatectomiaparcial 1 16,7
Total 6 100,0
TRATAMENTOSMDICOSPRVIOSAOINTERNAMENTO N %

Quimioterapia 1 16,7
Radioterapia 3 50,0
Quimioterapia eradioterapia 2 33,3
Total 6 100,0
Atravsdosdadosapresentadosnoquadro5,podemosverificarquenaavaliaoinicial(01)
os sintomas mais frequentes eram cansao (83,3%), pior nvel de bemestar (83,3%) e dor
(50,0%).
Quadro5
Sintomaspresentesnaavaliaoinicial
SINTOMASPRESENTESNAAVALIAOINICIAL N %

Dor 3 50,0
Cansao 5 83,3
Piornveldebemestar 5 83,3
Depresso 2 33,3
Ansiedade 2 33,3
Quantoreeducaofuncionalrespiratriarealizada,verificamos(quadro6)queemtodos
osdoentesfoiefectuadooposicionamentoeaconsciencializaodarespirao,em87,5%o
ensino da respirao abdominal e em 12,5% foram realizados exerccios respiratrios
torcicoscomespecialnfasenainspirao.Atosse(assistidaedirigida)foidesenvolvidaem
12,5%dosdoentes.

Quadro6
Intervenodereeducaofuncionalrespiratriarealizada

INTERVENODERFRREALIZADA N %

Posicionamento 8 100,0
Consciencializaodarespirao 8 100,0
Ensinodarespiraoabdominal 7 87,5
Exercciosrespiratriostorcicoscomespecialnfasenainspirao 1 12,5
Tosse(assistidaedirigida) 1 12,5
QuantoterapiafarmacolgicaadministradaemSOS,verificamos(quadro7)que66,7%dos
doentes no necessitaram de qualquer teraputica. Porm, a 33,3% foi administrada
morfinae16,7%necessitaramdedexametasona,acontecendoigualpercentagemaolasix.
Quadro7
TeraputicafarmacolgicaadministradaemSOS
TERAPUTICAFARMACOLGICAADMINISTRADA
N %
EMSOS

Nenhuma 4 66,7
Morfina(viasubcutnea) 2 33,3
Dexametasona(viasubcutnea) 1 16,7
Furosemida(viasubcutnea) 1 16,7
No que diz respeito ao tempo decorrido entre a primeira interveno de reeducao
funcional respiratria e a morte dos doentes, podemos observar que 50% dos doentes
faleceunumperodoigualouinferiora3dias,equenenhumdoenteviveumaisde58dias.
Quadro8
Tempodecorridoentreaprimeiraintervenoeamortedosdoentes

Ndediasentreaprimeira
Doentesfalecidos
intervenoeofalecimento

Doente1 2
Doente2 21
Doente3 58
Doente4 3
Doente5 14
Doente6 2
Analisandoosdadosapresentadosnoquadro9,podemosverificarque,antesdarealizao
da interveno de reeducao funcional respiratria, a aplicao da ESAS permitiu obter
resultados compreendidos entre 3 e 10 pontos, sendo a mdia 6.50 pontos com desvio
padrode2.67pontos.Apsaintervenoobservamosresultadoscompreendidosentre0
e 8 pontos. A pontuao mdia situouse nos 2.83 pontos, sendo o desviopadro de 2.82
pontos.
ParatestarahipteseAadispneianos doentesqueseencontramemcuidadospaliativos
melhora significativamente com a reeducao funcional respiratria efectuouse a
comparaodaavaliaodafaltadearantes(01)eapsainterveno(02)dereeducao
funcional respiratria, aplicando o teste Wilcoxon. Verificouse a existncia de diferena
estatisticamentesignificativa(p=0.006).Estefacto,aliadodiminuiodosvaloresdoincio
para o final da interveno, permite concluir que os dados corroboram a hiptese
formulada, ou seja, que a reeducao funcional respiratria conduz a uma melhoria
significativadadispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos.
Quadro9
Avaliaodafaltadear(ESAS)anteseapsaintervenodereeducaofuncionalrespiratria
realizadaecomparaoentreosdoismomentos

Faltadearinicial FaltadearapsRFR
DOENTE Z P
(ESAS) (ESAS)

7 3
1
4 2
2 9 5
3 0
3 2.539 0.006
4 0
4 10 8
5 9 0
6 6 3
Mdia 6.50 2.83
D.Padro 2.67 2.82
Relativamente ao performance status dos doentes, verificamos (quadro 10) que, na
avaliaoinicial,aaplicaodaPPSpermitiuobterresultadoscompreendidosentre30e60
pontos, sendo a mdia de 41.258 pontos, com desviopadro de 9.91 pontos. Aps a
interveno,observamosefeitosquesesituaramentre10e40pontos,apresentandouma
mdiade33.75pontos,comdesviopadrode10.61pontos.
ComaaplicaodotesteWilcoxon,testousetambmahipteseB,operformancestatus
dosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativosmelhoracomareeducaofuncional
respiratria. As diferenas observadas podem ser consideradas estatisticamente
significativas (p = 0.042), mas tendo em conta que em todos os doentes houve um
agravamentodoperformancestatus,osdadosestatsticossosignificativosparaahiptese
contrriaquefoiformulada,peloquenoconfirmamahipteseB.

Noentanto,nopodemosafirmarqueoperformancestatusdosdoentesqueseencontram
emcuidadospaliativospioraapsareeducaofuncionalrespiratria.necessrioefectuar
uma reflexo sobre estes dados e todo o contexto onde os mesmos foram colhidos. A
mesmaserapresentadanocaptuloseguinte.

Quadro10
Avaliaodoperformancestatus(PPS)anteseapsaintervenodereeducaofuncional
respiratriarealizadaecomparaoentreosdoismomentos

Performancestatusinicial Performancestatusfinal
DOENTE Z P
(PPS) (PPS)

50% 30%
1
30% 10%
2 40% 40%
40% 40%
3 1.732 0.042
40% 40%
4 60% 40%
5 40% 40%
6 30% 30%
Mdia 41.25 33.75
D.Padro 9.91 10.61

Pela observao dos dois quadros anteriores, podemos concluir que apenas dois doentes
(33,3%)foramsujeitosaduasintervenesdereeducaofuncionalrespiratria,sendoos
restantessubmetidosaapenasumainterveno.
Procedemos ainda ao teste da hiptese C, o performance status dos doentes que se
encontram em cuidados paliativos est relacionado com o controlo da dispneia. Para tal
procedemos ao estudo da correlao entre os scores observados para as duas variveis
antes e aps a interveno funcional respiratria realizada, atravs do coeficiente de
correlaodeSpearmanedorespectivotestedesignificncia.
Os resultados apresentados no quadro 11 permitemnos afirmar que nenhuma das
correlaes poder ser considerada estatisticamente significava (p> 0.05), pelo que
conclumosqueosdadosnocorroboramahipteseformulada.

Quadro11
Correlaodoperformancestatus(PPS)comafaltadear(ESAS)anteseapsaintervenode
reeducaofuncionalrespiratriarealizada
Performancestatusinicial Performancestatusfinal
Variveis (PPS) (PPS)

rs p rs p
FALTADEARINICIAL
+0.54 0.164 +0.28 0.505
(ESAS)
FALTADEARAPSRFR
+0.35 0.397 0.13 0.763
(ESAS)
Efectuadaaapresentaoeanlisedosdados/resultados,apresentodeseguidaadiscusso
dosmesmos.
8DISCUSSODOSRESULTADOS
Para a discusso e melhor compreenso dos dados apresentados, tornase imprescindvel
iniciarestaabordagempelainformaoquecaracterizaaamostraemestudo,umavezque
temumpapelpreponderantenosresultadosobtidos.
A mdia de idades elevada (72,83 anos), espelhando a realidade portuguesa, que
apresenta um envelhecimento continuado consequncia dos ganhos em sade, que tm
influenciadoaesperanamdiadevida.47
fundamental ter em considerao que o aumento da longevidade no exclusivo da
populao portuguesa, sendo uma realidade em todo o mundo. Existem cada vez mais
pessoas a morrer de doenas crnicas e, como tal, com mltiplos sintomas muitas vezes
complexos, que se fazem sentir durante muitos anos. A longevidade est associada a
sintomas desagradveis e prolongados e a comorbilidades que afectam a capacidade do
doenteparaumavidamaisautnoma.48
O aumento da esperana mdia de vida no significa que actualmente se viva e morra
melhor.Defacto,osavanosdaMedicinaremeteramparaumambienteondepredominao
carcterprementedacuraouaprevenodadoena,tornandosedifcilotratamentoeo
acompanhamentoglobaldosdoentescomsofrimentointensonafasefinaldevidaeaajuda
quenecessitamparacontinuaremavivercomdignidadeequalidade.14
Tendo como base a realidade descrita anteriormente, em 1968, Cicely Saunders, em
Inglaterra,eposteriormenteElisabeth KublerRoss,nosEstadosUnidosdaAmrica,deram
origemaomovimentodoscuidadospaliativos.Estainiciativaestevenaorigemdoconceito
decuidadospaliativos,talcomooconhecemosnaactualidade.
No Programa Nacional de Cuidados Paliativos (2004, P. 12), podemos ler que a cultura
dominantedasociedadetemconsideradoacuradadoenacomooprincipalobjectivodos
servios de sade. Neste contexto, o envelhecimento da populao, o aumento da
incidnciadocancroeaemergnciadaSIDA,tornamosdoentesquecarecemdecuidados
paliativos num problema de enorme impacto social e importncia crescente em termos de
sadepblica.14
Estas caractersticas esto espelhadas nos sujeitos a que este estudo de refere.. Podemos
verificar que o internamento de 100% dos doentes que constituem a amostra se deveu
necessidadedecontrolosintomtico,sendoador(83,3%),ocansao(66,7%)eafaltadear
(50%)ossintomascommaisrelevo.Todososdoentessofriamdedoenaoncolgica,sendo
que50%tinhammetastizaodadoena.
Se a estes dados juntarmos outras patologias de que os doentes em estudo padeciam,
verificamos que existem antecedentes pessoais relevantes em 50% da amostra (DPOC,
cardiopatia hipertensiva e infeco por HIV) que, mesmo em doentes que se encontram
numa fase mais inicial da doena, podem condicionar o aparecimento da dispneia e
agravamentodoperformancestatus.
NumestudorealizadoporSolanoetal(2006),notouseque,nosdoentescominfecopor
HIV,insuficinciacardacaeDPOC,existiam11sintomasfrequentesnasfasesavanadasda
doena,semelhanadaspessoascomdoenaoncolgica.48
Segundo Fabbro et al (2006), existe uma grande variao na prevalncia da dispneia nos
doentes com cancro (21% a 79%) e nos que apresentam sndrome de imunodeficincia
adquirida(11%a62%).Comopodemosverificarasduassituaespodemserresponsveis
pelosurgimentodadispneianumaelevadapercentagemdedoentes.9
Aesterespeito,Indelicato(2007)afirmaqueadispneiaumdossintomasmaiscomunsem
cuidados paliativos, no sendo apenas um sintoma de doena pulmonar severa, mas
tambm associada a uma variedade de doenas, como cancro, insuficincia cardaca,
doenas neurolgicas e sndrome de imunodeficincia adquirida. um sintoma muito
prevalecente em doentes com insuficincia cardaca, com 61% das pessoas a sentirem
dispneianoltimoanodevida.Segundodadosde1986doNationalHospiceStudy,24%dos
doentesemcuidadospaliativos,comdispneia,notinhamevidnciadedoenapulmonarou
cardaca.49
Almdetodasasdebilidadesreferidasanteriormente,ossujeitosqueconstituemaamostra,
foram submetidos a tratamentos (cirrgicos e mdicos), que eventualmente podem
contribuirparaadispneiaediminuiodoperformancestatus.
Arealizaodequimioterapiae/ouradioterapiatambmsusceptveldecontribuirparao
surgimento ou aumento da dispneia, assim como o agravamento do performance status.
Segundo Jingfang et al (2006), as leses pulmonares induzidas pela radiao so muito
comunseaquimioterapiatambmpodedanificarospulmes.50
Abordandoestatemtica,Azevedo(2008,p.180)referequeentreosfactoresetiolgicosda
dispneia est a radioterapia com consequentes leses fibrosantes pulmonares e a
quimioterapia com recurso a frmacos com potencialidades fibrosantes do parnquima
pulmonar ou com potencial lesivo do miocrdio conducente a processos de
miocardiopatia.33
No contexto em estudo, a presena destes antecedentes pessoais, associada doena
oncolgica,pode,semdvida,potenciaroagravamentodadispneiaedoperformancestatus
dosdoentes.ComonosdizIndelicato(2007)aetiologiadadispneiamultifactorialepode
resultardocompromissodeumoumaissistemas.49
Abordando esta temtica, e citando Azevedo (2006, p. 179), so, de facto, muitos os
factoresqueestonagnesedasensaosubjectivadedispneiaequevariamdesdefactores
denaturezafsicaaoutrosdenaturezapsquica,socialeespiritual.33
Aoassociarmostodososfactoresquereferianteriormente,podemosconcluirquesosem
dvida preponderantes para a degradao da condio de sade dos doentes. Segundo
vriosautores,adebilidadefsicatambmumdosfactoresetiolgicosdadispneia.51,52
A este respeito, Gonalves (2002, p. 68) afirma que as causas da dispneia podem ser
mltiplase,eventualmente,norelacionadascomadoenaoncolgica.Numestudo,s39%
dos doentes com cancro terminal tinham envolvimento da pleura ou dos pulmes. Havia
histriadedoenacardacaem34,3%ededoenapulmonarem24,3%.Em23,9%acausa
nopdeseridentificada,tendoadispneiasidoatribudadebilidadegeraldosdoentes.53
Comotal,comoaproximardamorteouoagravamentodafuncionalidadedodoente,existe
uma tendncia para a dispneia se tornar mais problemtica em termos de frequncia e
intensidade. importante salientar que muitos outros sintomas ocorrem juntos com a
dispneia.54
De facto, foi possvel verificar que os doentes em estudo apresentavam vrios sintomas,
concomitantemente com a dispneia. No momento da avaliao inicial, estavam presentes:
dor (50%), cansao (50%), pior nvel de bemestar (50%), depresso (33,3%) e ansiedade
(33,3%).
Os sintomas referidos anteriormente, quando mal controlados, so capazes de agravar a
dispneia. Neste sentido, um inadequado controlo de sintomas pode levar depresso e
ansiedade,quecontribuemparaafadiga.sabidoque,quandoosdoentesficamcomfalta
dear,quasetodossentemtambmfadiga.54,55
A fadiga o sintoma mais frequente nos doentes com cancro avanado. Vrios estudos
reportamumaprevalnciaentre60%e90%.55
A prevalncia da depresso situase entre 10% e 28% e aumenta nas fases avanadas da
doenaecomodescontrolosintomtico.56
Aprevalnciadaansiedadetambmaumentacomoavanardadoenaecomodeclnioda
capacidade funcional do doente, podendo ter um papel importante na exacerbao dos
sintomas.Estefactomaisevidentenumcontextoemqueavidaestemrisco.6,56
Segundo Indelicato (2007), a ansiedade pode ser a causa ou um factor de exacerbao da
dispneia.Aesterespeito,SyretteTaylor(2003)afirmamqueaansiedadepodeaumentara
sensaodefaltadearereduziracapacidadedodoenteparalidarcomosintoma.29,49
ThomaseGunten(2003)partilhamdestaopinio,referindoqueosdoentesfrequentemente
referemansiedadeassociadadispneia.Adispneiapodelevaransiedade,eaansiedade
podeexacerbaradispneia.Muitosdoentespodemnosercapazesdedistinguiraansiedade
dadispneia,umavezquesosentidassimultaneamente.57
Deformaaenriqueceresteestudo,teriasidopertinentevoltaraavaliartodosossintomas
aps a interveno, e no apenas a dispneia. Mas, como referi anteriormente no me
pareceuadequadointerromperorelaxamentoalcanadocomoscuidadosqueprestei.
Outro factor, que poderia ter contribudo para o enriquecimento do estudo, relacionase
com o desenvolvimento de vrias intervenes no mesmo doente. Como foi possvel
observar, na amostra obtida, quatro doentes foram alvo de apenas uma interveno de
reeducaofuncionalrespiratriaeapenasdoisdoentesforamalvodeduasintervenes.
Derealarquenenhumdoenterealizoumaisdeduasintervenesdereeducaofuncional
respiratria,pelosmotivosqueexplicodeseguida.
Umdosdoentes(doente1)aquempresteioscuidadosporduasvezes,emdiasseguidos,
faleceunofinaldosegundodia.Asalientarquenofinaldasegundaintervenoreferiafalta
deargrau2(horasantesdefalecer).
Emdoisdoentes(doente2e3)surgiuumquadroconfusional,nopodendo,porisso,serem
novamenteincludosnoestudo,vistoserumdoscritriosdeexcluso.Odoente2faleceu
aofimde21dias,tendorealizadoapenasumainterveno,apsaqualnovoltouareferir
dispneia.
Odoente3faleceu58diasapsaprimeirainterveno.Noentanto,foisubmetidoaduas
sessesdereeducaofuncionalrespiratria.Estedoentemanteveadispneiae,apesarde
nopoderserincludonoestudo,forammantidasasintervenes,duranteasdeslocaes
aoservio,comaparentealviodosintoma.
Odoente4teveumagravamentodasuasituao,nodiaaseguirrealizaodareeducao
funcional respiratria, com necessidade de recorrer sedao. Por este motivo o doente
deixou de reunir os critrios necessrios para voltar a ser includo no estudo. Faleceu trs
diasapsanicaintervenoqueefectueicomoobjectivodecontrolaradispneia.
Odoente5faleceu14diasapsaintervenodereeducaofuncionalrespiratria,ques
foiefectuadaumavez,porquenovoltouareferirdispneia.
Odoente6entrouemagonianodiaseguinteminhainterveno,tendofalecido24horas
depois.
Reflectindo sobre a evoluo da doena, nos doentes que referi anteriormente, tornase
bvioomotivopeloqualesteestudoconstitudoporumaamostrapequena.Defacto,a
recolha de dados decorreu entre Abril de 2008 e Outubro de 2008, tendo obtido uma
amostrade6doentes.
Sendo um dos pilares dos cuidados paliativos o controlo sintomtico e a dispneia um dos
sintomas frequentes, de esperar que num servio que possui estas caractersticas este
sintomaestejabemmonitorizadoecontrolado.Destemodo,adescompensaodadispneia
surgenosltimosdias/horasdevida.
Da mesma forma, o facto de no exercer funes no referido servio tem uma enorme
influncia na identificao dos doentes com falta de ar. A dispneia tem factores
desencadeantes,sendoumdelesaactividadedesenvolvidanasatisfaodasactividadesde
vida diria. Pode estar tambm relacionada com a ansiedade do aproximar da noite. No
exercendo funes no servio, tornase difcil estar presente sempre que uma crise de
dispneiadesencadeada.
Esta circunstncia remete para outra dificuldade, que est intimamente ligada com a
anterior: o facto de ter que ser eu a efectuar os diferentes procedimentos de reeducao
funcionalrespiratriaeasrespectivasavaliaes.Sehouvesseenfermeirosadesenvolverem
estetipodeestratgias,emserviosdecuidadospaliativos,deumaformauniforme,poderia
tersidoexplicadoaosmesmososobjectivosdoestudoesolicitadaasuacolaborao.
As intervenes de reeducao funcional respiratria que realizei consistiram em,
primeiramente, posicionar os doentes de uma forma mais confortvel. Esta aco foi
efectuadadeformaqueacorrectaexecuodosrestantesprocedimentosfossepossvel.
Apsoposicionamento,ensineiosdoentesaefectuaraconsciencializaodarespiraoe
dissociao dos tempos respiratrios. Estes procedimentos foram efectuados a todos os
sujeitosqueconstituemaamostra.
Devidoaofactodenenhumdosdoentesseencontrarbroncorreico,nemcomtosse,houve
cuidados de reeducao funcional respiratria que no foram efectuados (drenagem
postural,manobrasacessriascomopercusso,vibraoecompresso).Apenasumdoente
apresentava expectorao, pelo que os exerccios respiratrios com especial nfase na
inspiraoeatosseassistidaedirigidasaeleforamefectuados.
Orelaxamentofoialcanadodevidoaofactodeteremrealizadoosexercciosrespiratrios,
associadoaofactodesentiremalviodadispneia.Dereferirquegrandepartedosdoentes
ficouadormirapsarealizaodereeducaofuncionalrespiratria.
Devidoaofactodeseencontraremnumestdioavanadodadoena,comumbaixoscore
na PPS e de a dispneia surgir num contexto de progresso da doena, o ensino sobre a
readaptaoaoesforotambmnofoiefectuado.
Durante a execuo da reeducao funcional respiratria no se encontrava nenhum
familiar junto do doente, o que impossibilitou a incluso da famlia neste processo, que
englobariaoensinodasintervenesdesenvolvidas.
Na aplicao do processo de enfermagem, fundamental considerar a especificidade do
doente, para um correcta definio das intervenes a desenvolver. Assim sendo, no me
limitei ao desenvolvimento de uma srie de procedimentos previamente estudados, mas,
sim,nasuaadaptaopessoaaquempresteicuidados.
NoquedizrespeitoteraputicafarmacolgicaadministradaemSOS(imediatamenteantes
doinciodareeducaofuncionalrespiratria),podemosafirmarqueapenasfoiutilizadaem
2 doentes. Eram estes os que apresentavam o maior grau de dispneia, no momento da
avaliaoinicial.
OrecursoteraputicafarmacolgicaemSOSconstituaumadasfragilidadesdesteestudo
prexperimental,noquedizrespeitosameaasvalidadeinterna.Mas,fundamentalter
emcontaqueestesfactoresforamtodosminimizadoscomotipodemetodologiadefinida,
dadoqueaduraodasessodereeducaofuncionalrespiratrianosdoentesestudados
nunca foi superior a 10 minutos, e o incio de aco da teraputica administrada por via
subcutnea de 20 minutos para a morfina, 30 minutos para a dexametasona e
furosemida.58,59
Tendoporbaseestafundamentao,consideroquenavalidaodashiptesesateraputica
farmacolgicaadministradoemSOSnoteveumainflunciapreponderantenadiminuio
dosintoma.
Apesar da doena avanada e da debilidade dos doentes, podemos notar que a primeira
hiptese colocada foi validada, ou seja, a reeducao funcional respiratria conduz a uma
melhoriasignificativadadispneianosdoentesqueseencontramemcuidadospaliativos.Esta
informao foi examinada por mim na prtica, mas tambm validada pelo tratamento
estatstico efectuado. De facto, em todos os doentes, independentemente do grau de
dispneia,houveumamelhoriaapsaintervenodereeducaofuncionalrespiratria.
IstoestdeacordocomumestudoefectuadoporHatelyetal(2003),ondefoiprovadoque
as estratgias no farmacolgicas (com recurso a tcnicas de reeducao funcional
respiratria)contribuamparaocontrolodadispneiaemdoentescomcancrodopulmo.
Foramobtidasmelhoriasnadispneia,capacidadefuncional,nveisdeactividadeeangstia
sentidapelosdoentes.Nessemesmoestudo,osdoentesquesentiamdispneiavriasvezes
por dia reduziram de 73% para 27%, quatro semanas depois de terem iniciado as
intervenes,procedimentosessesquelevaramtambmmelhoriadaqualidadedevidae
elevadosnveisdesatisfaodosdoentes.60
Noutro estudo, realizado por Bredin et al (1999), foi demonstrado que as intervenes de
enfermagem (reeducao funcional respiratria) para o controlo da dispneia, em doentes
com cancro do pulmo, contribuam para a reduo da dispneia sentida pelos doentes,
melhorianoperformancestatus,nosnveisde depressoedeansiedade.Estesresultados
foram analisados ao fim de oito semanas de interveno e comparados com o grupo de
controlo.Esteestudopermitiuconcluirqueumaintervenobaseadaemapoiopsicolgico,
tcnicas de controlo da respirao e estratgias de coping podem ajudar o doente a lidar
comafaltadear.6
Para Syrett e Taylor (2003), a investigao indica que os tratamentos no farmacolgicos
podem trazer benefcios aos doentes terminais que sentem falta de ar, devendo estes
tratamentos serem considerados como uma parte integrante da abordagem. Para estes
autores, actualmente dada pouca importncia ao impacto que estes conhecimentos
podemternadiminuiodafaltadear.Ostratamentosreferidospelasautorasenglobama
reeducaofuncionalrespiratria.29
Podemos verificar que esta temtica est pouco desenvolvida. Nos trabalhos publicados,
noexistiamamostrascomascaractersticasencontradasnopresenteestudo,umavezque
praticamente todas as amostras eram constitudas por doentes com cancro do pulmo ou
comdoenapulmonaremfaseavanada.
Nasmetodologiasdefinidas,todos osdoentesforamalvo devriasintervenes,aolongo
de um perodo de tempo mais longo, o que me remete para a grande diferena com o
presentetrabalho:ofactodenenhumestudoincidirsobreodoentenosltimosdias/horas
de vida. Alm do mais, as concluses efectuadas no se deram logo aps a interveno
efectuada,massimapsotrminodeumprogramadesenvolvidoaolongodesemanas.
De facto, os resultados obtidos, com o presente estudo, permitem concluir que uma
interveno isolada traz enormes benefcios na diminuio da falta de ar, e que a mesma
podeserdesenvolvidanosltimosdias/horasdevida.
Importa agora discutir se as intervenes que melhoraram a dispneia, tiveram reflexo no
performance status dos doentes. Assim sendo, no que diz respeito hiptese B, podese
verificar que a mesma no foi validada. De facto, o performance status dos doentes que
constituemaamostranomelhoroucomareeducaofuncionalrespiratria.
Ao efectuar o tratamento estatstico destes dados, a sua anlise aponta para a hiptese
contrria,ouseja,queoperformancestatusdosdoentesemcuidadospaliativospioraaps
areeducaofuncionalrespiratria.Mas,nopodemosefectuarumaanliseisoladadesta
informao.fundamentalteremcontaosdadosrelativoscaracterizaodaamostra,que
foram discutidos no incio do presente captulo, que demonstra que os doentes sofriam
todosdedoenaavanada,commltiplossintomasassociados.
A dispneia surgiu, assim, num contexto de degradao fsica/avano da doena, uma vez
que,apsoaparecimentodamesmaalgunsdoentesfaleceramnumcurtoespaodetempo
ehouveumdeclniorpidodaPPS.
NoestudodeBredinetal(1999),amaioriadaspessoasquefizerampartedoestudotinham
umprognsticopobre,eafaltadeareratipicamenteumsintomadadeterioraodasua
condiofsica.6
Neste contexto, segundo Gonalves (2002, p. 67), a frequncia da dispneia aumenta
medidaqueamorteseaproxima,tornandosenumdossintomasmaisimportantesemuitas
vezesdifcildecontrolar.53
Segundo Azevedo (2006, p. 179), a dispneia um sintoma muito frequente nos doentes
terminais,quesepodemanifestaremqualqueraltura,masquetendeasermaisprevalente
medidaquesevaiassistindoprogressodadoena.33
Oestadodedegradaofsicadosdoentestambmpodeserverificadonoscoreobtidona
PPS, que era reduzido em todos os doentes. Para Glare (2005) o performance status
considerado um factor prognstico fivel no que diz respeito a curta sobrevivncia na
presenadescoresbaixos,mashqueteremcontaquescoreselevadosnosopreditivos
deumalongasobrevivncia.61
SegundoGlare(2005),doentescomumscorede10%naPPStmumtempomdiodevida
de 2 dias, 60% dos doentes com um score de 40% na PPS tm um tempo de vida de
aproximadamente10dias.Paravriosautores,doentescomumscorede10%20%tmum
tempo mdio de vida de 6 dias, para scores entre 30%50% uma mdia de 41 dias e para
scoresde60%70%,108dias.46,61
Estainformaotambmpodeserobservadanaamostraqueconstituiesteestudo,quando
observadootempodecorridoentreaprimeiraintervenoeamortedosdoentes.
Como tal, na amostra em estudo, a reeducao funcional respiratria no melhorou o
performancestatus.
Como j foi referido anteriormente, a dispneia um sintoma frequente em pessoas com
doenaavanadae,comoumsintomaisoladoouemassociaocomoutrosparmetros,
umindicadorprognsticodesobrevivncia.9
Segundo Olajide et al (2007) muitos investigadores identificaram vrios sintomas que so
factores independentes preditivos de sobrevivncia ou indicadores prognsticos. No
entanto,nenhumdessessintomasfoicomparadocomaPPScomoumfactorprognsticode
sobrevivncia.62
ParaWilnereArnold(2004)necessrioefectuarestudosqueanalisemcomoqueaPPS
serelacionaounocomoutrosinstrumentosprognsticoseescalasdesintomasutilizadas
comummente.46
Comotal,foielaboradaahipteseCoperformancestatusdosdoentesqueseencontram
emcuidadospaliativosestrelacionadocomadispneiaque,naamostraemestudo,nofoi
validada.
Pelosfactoresqueforamdiscutidosanteriormente,defactoadispneiasurgiunumcontexto
de agravamento do estado de sade do doente/progresso da doena e ,como tal, o
performancestatusdodoentetambmseagravou.Apesardeadispneiatermelhoradocom
asintervenesdereeducaofuncionalrespiratria,omesmonoseverificounaPPS.
Estes dados corroboram a afirmao de Glare (2004), quando diz que vrios estudos
realizados revelaram que o performance status e a dispneia so factores independentes
preditivosdasobrevidadodoenteemcontextopaliativo.10
Noentanto,umestudodesenvolvidoporOlajideetal(2007)sugerequeumbaixoscorena
PPSestsignificativamenteassociadoaelevadosnveisdedispneia.62
Estasinformaeslevamnosaadmitirque,defactosonecessriosmaisestudossobreesta
temtica.
9CONCLUSO
A realizao deste trabalho de investigao permitiu concluir que os cuidados de
enfermagem de reabilitao, com recurso reeducao funcional respiratria, contribuem
paraocontrolodadispneiaemcuidadospaliativos.Estefactofoiverificadoemdoentes,que
seencontravam,nosltimosdias/horasdevida.
Nossujeitosqueconstituemaamostranoseobservarammelhoriasnoperformancestatus.
Pelos dados que os caracterizam, podemos inferir que este facto est directamente
relacionado com condicionantes do quadro clnico, e, no com a interveno de
enfermagemdereabilitaoemsi.
Noseverificouigualmentecorrelaoentreoperformancestatusdosdoentesemcuidados
paliativos e a dispneia. Relacionando estes resultados com a bibliografia consultada,
conclumosquedefactosonecessriosmaisestudossobreestatemtica.
Naobtenodosresultadosdescritosanteriormente,foramvriasasdificuldadessentidas,
que se relacionaram principalmente com a colheita de dados e com a constituio da
amostra.Ofactodenoexercerfunesnoservio,ondefoirealizadooestudo,reduziuo
nmero de sujeitos que puderam ser includos no mesmo. Houve doentes que
desencadearamcrisesdedispneiaeeunoestavapresente,assimcomtambmexistiram
dias em que me desloquei ao servio e ningum sentia falta de ar. Por este motivo, no
perodoemquedecorreuacolheitadedados,sfoipossvelincluir6doentesnoestudo.
Apesar de ter constitudo uma amostra pequena, sinto que valeu a pena, no s pelos
resultados alcanados, como tambm pelo alvio do sofrimento que foi possvel
proporcionar aestes doentes. De facto, de pessoas que estamos a falar, sendo todos os
esforosimportantesparaareduodeumdossintomasmaisangustiantes.
Ofactodeosdoentesseencontraremnafasefinaldasuavida,nopossibilitouquefossem
alvodemaisintervenesdeenfermagemdereabilitao.Seriapertinentequeempessoas
numa fase mais inicial da sua doena, fossem desenvolvidos cuidados que no se
prendessem apenas com a vertente respiratria. Poderseia estudar as intervenes de
enfermagemdereabilitaonasalteraesdamobilidadeeasuainfluncianoperformance
statusdosdoentespaliativos.
Teria sido tambm pertinente, voltar a avaliar os outros sintomas aps a realizao de
reeducaofuncionalrespiratria,e,noapenasadispneia.Pois,pareceexistirumarelao
entreadispneiaeoutrossintomascomo:ansiedade,cansao,depressoe bemestar.Seria
interessanteinvestigarseexistecorrelaoentreadiminuiodadispneiaeaintensidade
dossintomasreferidosanteriormente.
Alguns dos cuidados que prestei a estes doentes, deveriam fazer parte das armas dos
profissionais de sade, no alvio deste sintoma. Apesar de ser uma das competncias dos
enfermeiros especialista em reabilitao, algumas das estratgias desenvolvidas com os
sujeitos da amostra, esto ao alcance dos enfermeiros e familiares, se forem alvo de um
processo de formao na rea. Assim sendo, considero fundamental a incluso destas
estratgiasnosplanosformativosnareadoscuidadospaliativos,tantoanveldaformao
bsicaeavanada,comodaformaoemservio.
De forma a optimizar estas intervenes, estas unidades deveriam ter no seu staff
enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitao. Desta forma, poderia realizar
formao na aco, prestar cuidados de uma forma mais completa, proporcionando um
melhoracompanhamentoaestesdoentesesuasfamlias.
Considerofundamentaladivulgaodosresultadosobtidosnestetrabalhodeinvestigao,
paraquedefactoosseusobjectivossejamatingidosnantegra.Comotal,apsasuadefesa,
pretendo publicar o mesmo numa revista de cariz cientfico. tambm meu objectivo a
divulgao destes resultados no servio onde foi efectuada a colheita de dados e, se
possvel,noutrasunidadesdecuidadospaliativos.
Foi com enorme prazer que desenvolvi a presente tese demestrado, concluindo a mesma
comodesejodevoltarainvestigar,nestareafascinantequesooscuidadospaliativos.
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ANEXOIESCALADEAVALIAODESINTOMASDEEDMONTON
ESCALA DE AVALIAO DE SINTOMAS DE EDMONTON
Sem Dor Pior Dor Possvel

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pior Cansao
Sem Cansao
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Possvel
Pior Sensao de
Sem Nuseas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nuseas Possvel
Pior Sensao de
Sem Depresso
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Depresso Possvel
Pior Sensao de
Sem Ansiedade
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ansiedade Possvel
Pior Sensao de
Sem Sonolncia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sonolncia Possvel
Sem Qualquer
Muito Apetite
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Apetite
Melhor Nvel Pior nvel de

de Bem-estar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bem-estar Possvel
Pior Sensao de
Sem Falta de Ar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Falta de Ar Possvel
Outro Problema
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Completado Por: F Doente F Cuidador F Cuidador Com Auxlio

ANEXOIIPALLIATIVEPERFORMANCESCALE
N. REGISTO: _________/______
EQUIPA INTRA-HOSPITALAR CAMA: _

DE CUIDADOS PALIATIVOS
PALLIATIVEPERFORMANCESCALE(PPS)
ACTIVIDADEE AUTO NIVELDE

% DEAMBULAO INGESTO
EVIDNCIADEDOENA CUIDADOS CONSCINCIA
Actividadenormal;sem
100 Completa Completos Normal Completo
evidnciadedoena
Actividadenormal;alguma
90 Completa Completos Normal Completo
evidnciadedoena
Actividadenormal Normalou
80 Completa comesforo;alguma Completos Completo
reduzida
evidnciadedoena
Incapazderealizaro Normalou
70 Reduzida trabalhonormal;alguma Completos Completo
reduzida
evidnciadedoena
Incapazderealizarhobbys Carecede Normalou Completooucom

60 Reduzida outrabalhodomstico; assistncia perodosdeconfuso
doenadeclarada ocasional reduzida
Sobretudosentado Incapacitadopara Carece Normalou Completooucom

50 qualquertrabalho; assistncia
oudeitado reduzida perodosdeconfuso
doenaextensa considervel
Sobretudo Carece Normalou Completoou

40 Idem assistncia sonolnciaoucom
nacama reduzida
quasecompleta perodosdeconfuso
Totalmente Dependncia Completoou

30 Idem Reduzida
sonolnciaoucom
acamado completa
perodosdeconfuso
Ingestoreduzidaa Completooucom
20 Idem Idem Idem
algumascolheres perodosdeconfuso
Apenascuidados Sonolentoouem
10 Idem Idem Idem
boca coma
0 Morte Morte Morte Morte Morte
(Traduzido e Adaptado de Harlos, 2002)

Controlo da Dispneia em Cuidados Paliativos

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Controlo da Dispneia em Cuidados Paliativos

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UniversidadedeLisboa

A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso

Coordenadora do Conselho Cientfico da Faculdade de

Todas as afirmaes efectuadas no presente documento so da exclusiva

responsabilidade do seu autor, no cabendo qualquer responsabilidade

Como mestrando em cuidados paliativos e enfermeiro especialista em enfermagem de

abordagem quantitativa. A amostra foi constituda por 6 doentes internados no Servio de

dados foi utilizada a Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (ESAS) e a Palliative

melhorou em nenhum deles, mas devido a condicionantes do quadro clnico, no

Palavraschave: Cuidados Paliativos, Controlo Sintomtico, Dispneia, Enfermagem de

pulmonary rehabilitation. Apparently there is no correlation between the performance

We concluded that the pulmonary rehabilitation contributes to reducing the dyspnea in

Keywords: Palliative Care, Symptom Control, Dyspnea, Nursing Rehabilitation, Pulmonary

person to live until he dies, at his own maximum potential

performing to the limit of his physical and mental capacity

Ao Prof. Doutor Lus Costa, por ter aceitado orientar esta

Professora Oliveira e Sousa, pela sua disponibilidade,

objectividade e clareza. Pela orientao ao longo de todo o

ESAS Escala de Avaliao de Sintomas de Edmonton (Edmonton Symptom Assessment

Quadro n 8 Tempo decorrido entre a primeira interveno de reeducao funcional

Quadro n 10 Avaliao do performance status (PPS) antes e aps a interveno de

Tabela n 3 Doentes segundo os antecedentes pessoais relevantes, os tratamentos

Grau de Mestre em Cuidados Paliativos. A orientao foi da responsabilidade do Sr.

Como mestrando em cuidados paliativos e enfermeiro especialista em enfermagem de

da sua doena, em que se investe fortemente no controlo sintomtico. Os cuidados de

sintomas, nomeadamente dispneia, tosse, astenia e fadiga (reabilitao cardaca e

que a enfermagem de reabilitao ajuda a pessoa a recuperar as suas funes, utilizando

cognitivos e de comunicao, disfagia e dfices de linguagem, alteraes sensitivas,

Da mesma forma, os princpios de neuroreabilitao para os doentes com traumatismo

crnio enceflico, acidente vascular cerebral e leses medulares tambm so apropriados

Tambm para o Kings College London (2008) os cuidados paliativos e a reabilitao so

disciplinas interdisciplinares que tm como foco a melhoria da qualidade da experincia

humana no morrer e na deficincia, em vez de tentar a cura ou modificar o processo da

explorado, entre a reabilitao e os servios de cuidados paliativos, no sentido de ajudar

a reabilitao de pessoas com doena avanada, no apenas para fornecer cuidados de

suporte terminais como tambm para melhorar a funcionalidade do doente e a sua

Perante os factos referidos anteriormente penso que as duas disciplinas se podem

intervenes de enfermagem para a falta de ar em doentes com cancro do pulmo,

estratgias desenvolvidas neste estudo so comummente desenvolvidas nos doentes com

doenas pulmonares crnicas, mas no so rotineiramente utilizadas em doentes com

muito angustiante no s para o doente, como tambm para a famlia e os prprios

profissionais de sade. Interferecom o desempenho das actividadesde vida diria e pode

sintoma frequente em pessoas com doena avanada e, como um sintoma isolado ou em

a dispneia so factores independentes preditivos da sobrevida do doente em contexto

Ao desenvolver intervenes de enfermagem de reabilitao, com vista ao controlo da

9 Ser que os cuidados de enfermagem de reabilitao podem contribuir para o

9 Ser que os cuidados de enfermagem de reabilitao podem influenciar o

De forma a responder s questes de investigao, foram delineados os seguintes

9 Determinar a influncia dos cuidados de enfermagem de reabilitao no

9 Verificar se o performance status dos doentes que se encontram em cuidados

9 Contribuir para o desenvolvimento do conhecimento cientfico na rea da

paralelismo entre os cuidados paliativos e a enfermagem de reabilitao, focando as suas

reaschave. Seguidamente fao uma abordagem da dispneia em contexto paliativo,

abordando posteriormente os cuidados de enfermagem de reabilitao que podem

Aps a reviso da literatura a que antes se refere, apresento as hipteses, a metodologia

definida para o presente estudo discriminando o seu tipo, a populao e amostra, as

variveis, os instrumentos de colheita de dados, o procedimento efectuado, assim como a

forma como estes foram processados. Finalizando, apresento os resultados obtidos, a

originar alguma ambiguidade. Tookman et al (2004) tambm partilham desta opinio, ao

entanto, podemos encontrar semelhanas nos objectivos estabelecidos pelas duas

equipa multidisciplinar, num momento em que a doena do paciente j no responde aos

refere que a reabilitao, mais do que uma disciplina, o testemunho de um esprito