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RESUMO
Objetivo: avaliar o protocolo proposto de reabilitao neuromuscular orofacial para paralisia facial
perifrica. Mtodos: observao clnica de 20 pacientes com paralisia grau IV, encaminhados para
reabilitao orofacial no Ambulatrio de Paralisia Facial do Hospital de Clnicas da Unicamp: estudo
longitudinal prospectivo. A constatao da evoluo funcional ou no, na reabilitao, baseou-se na
melhora do tnus muscular, cuja variao foi aferida mediante modificao no ngulo da comissura
labial. O estudo se fez sob imagens da documentao fotogrfica pr (aps quinze dias de instalao
da paralisia facial) e ps-tratamento de um ano. Para comprovao da eficcia da reabilitao, mediu-
se o ngulo da comissura labial pr e ps-reabilitao. O grupo estudado foi comparado a um grupo
controle composto de nove sujeitos com paralisia facial grau IV, no submetidos reabilitao orofa-
cial. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste emparelhado das amostras (T-Student).
Resultados: a mdia de reduo do ngulo da comissura labial, com o tratamento, foi de 7,90, estatis-
ticamente significantes (p<0.001). Para o grupo controle a mdia das medidas angulares foi de 100.90
+ 1.9. Esse valor no diferencia dos medidos inicialmente no grupo estudado (p=0,723). Foram signi-
ficantemente mais altos quando comparados mdia dos valores angulares finais do grupo estudado
com pacientes tratados (p=0.001). Concluso: o protocolo de reabilitao empregado nesta amostra
promoveu incremento marcante do tnus muscular, com melhora no repouso facial.
(Figuras 1 e 2). Registro das medidas angulares, direito ao cheilion esquerdo (determinados pela jun-
com disposio em tabela. O ACL medido atra- o que forma a comissura labial). Os pontos gla-
vs da linha mediana facial, determinada pela linha bella e gnathion so fixos e o ponto cheilion do lado
que liga os pontos antropomtricos 21,22 glabella paralisiado um ponto mvel. O entrecruzamento
(ponto determinado no ponto mais saliente entre as destas linhas forma o ACL. Este ngulo foi medido
duas sobrancelhas, ou entre os dois epicantos dos com transferidor.
olhos), at o ponto gnathion (ponto determinado na Esta medida esta sendo sugerida como ferra-
juno das duas hemimandibulas, formando uma menta quantificadora de um aspecto habitualmente
pequena fossa). Transversalmente a esta linha foi referido descritivamente, segundo interpretaes
traada uma linha que passa pelo ponto cheilion pessoais (subjetividade).
Se o paciente apresentar sequelas como sincine- A partir da segue-se com os exerccios miofuncio-
sias, contraturas ou espasmos musculares, orienta- nais como proposta ativa neste protocolo.
se uso de calor na face associado a manobras de O projeto desta pesquisa recebeu parecer favo-
deslizamentos intra e extra-oral no sulco nasoge- rvel do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade
niano, para promoo da soltura da musculatura. de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de
No atendimento fonoaudiolgico o terapeuta Campinas, sob o parecer do projeto n0 514/2003.
atua com recursos passivos e ativos. Como recur- Tendo sido atualizado em 2006 e 2008.
sos passivos, foram utilizadas massagens orofa- A varivel dependente foi o ngulo, medido em
ciais, solicitao funcional com inibio do lado graus, e ajustado para uma distribuio aproxima-
sadio e uso de fora corporal associada solicita- damente normal de acordo com o teste de Kolmo-
o funcional. O terapeuta solicita o fechamento do gorov-Smirnov. A mdia dos valores dos ngulos
olho e ao mesmo tempo o paciente executa uma do grupo estudado medido no incio e aps um
fora atravs do apoio plantar dos ps, acionando ano de tratamento foram comparadas pelo teste
as cadeias musculares impulso distal (manobra T-Student para amostras pareadas. Estes valores
de Vassalva). Este recurso utilizado solicitando tambm foram comparados mdia dos ngulos
todos os movimentos faciais possveis de realizar medidos no grupo controle pelo mesmo teste esta-
em cada andar facial, que so: elevao e aproxi- tstico T-Student para amostras independentes. O
mao das sobrancelhas, fechamento do olho, con- nvel de significncia adotado foi de 5%, ou seja,
trao nasal, inflar bochechas, apertar lbios, fazer p-valor # 0.05.
bico, sorrir e extenso mxima dos cantos da boca.
Neste protocolo, tambm se ativam as zonas e RESULTADOS
pontos motores da face como forma de estimulao
sensorial. Ativam-se as zonas motoras de ambos Os pacientes distriburam-se em 14 do sexo
os lados da face e os pontos motores somente do masculino e seis do feminino. A mdia de idade foi
lado paralisado. Como demonstrado na Figura 3 de 47,65 anos. Dez pacientes apresentavam PFP
cada zona motora tem um sentido de estimulao: direita e dez, PFP esquerda.
ativa-se com trao + deslizamento + vibrao. As medidas do ACL no lado paralisado, pr e
Utiliza-se tambm a ventosa na face paralisada ps-tratamento, esto dispostas na Tabela 3.
para solicitao de tnus atravs do vcuo promo- O grupo controle foi composto por nove casos
vido pela mesma. Em seguida, usa-se a vibrao de PFP grau IV, que no se submeteram a reabi-
para finalizar a parte passiva da terapia, onde a litao orofacial, no qual foi realizada apenas uma
vibrao intermitente utilizada no lado paralisado medio do ACL (Tabela 4).
para aumento do tnus 23 e no lado so utiliza- A avaliao estatstica pelo Teste Emparelhado
se a vibrao contnua que diminui o tnus mus- de Amostras (T-Student) est sumarizada nas
cular deste lado que se apresenta hiperativado. Tabelas 5 e 6. A mdia de reduo do ACL foi de
7.90 (p< 0.001). A mdia dos valores observados
no ACL inicial do grupo estudado foi de 101.7 +
1.3, e de 93.8 + 1.0 aps um ano de tratamento
(p< 0.0001).
Para o grupo controle a mdia das medidas
dos ACL foi de 100.9 + 1.9, que no diferencia dos
valores medidos no ACL inicial do grupo estudado
(p=0,723), mas foram significantemente mais altos
quando comparados mdia dos valores do ACL
final do grupo estudado com pacientes tratados
(p=0.001).
DISCUSSO
Mdia padro
Media N Desvio Padro
do erro
ngulo inicial 101,7000 20 5,64847 1,26304
Par 1
ngulo final 93,8000 20 4,33590 ,96954
assimetria no repouso facial, assimetria na abertura zonas de reao a partir das quais as respostas
bucal, desvio do filtro naso-labial ao falar, desvio motoras de um msculo ou de um grupo muscu-
dos lbios para o lado oposto ao paralisado ao falar, lar podem ser ativadas atravs de estmulos tteis
sinal de Bell, desconforto ocular pela falta de lubrifi- e proprioceptivos 14. Esto localizadas nas inter-
cao e ressecamento, perda ou escape de lquido seces dos msculos faciais. So sete as zonas
ao deglutir, dificuldade em mastigar no lado parali- motoras da face e cada uma tem um sentido de
sado, estase de alimentos no vestbulo oral, escape estimulao que segue o sentido da fibra e ao
de ar pela articulao deficiente dos fonemas /f/, /v/, muscular (Figura 2).
/p/, /b/ e /m/, dificuldade em expressar sentimentos Quando o paciente esboa movimento facial,
como espanto, desgosto, tristeza, felicidade, sor- exerccios especficos facilitam a otimizao do
riso, raiva e hipersensibilidade a sons altos 32,33. mesmo. So exerccios isomtricos com pouca
A forma como se apresenta o caso definir o repetio e aumento no tempo de contrao, para
procedimento na reabilitao orofacial. A recupe- recuperao da fora e controle muscular, e exer-
rao dos movimentos pode ser parcial ou total e ccios isotnicos com repeties rpidas, para
eventualmente com movimentos aberrantes asso- aumento da mobilidade muscular.
ciados como sincinesia, contratura e espasmo mus- Na evoluo da reabilitao da paralisia facial,
cular. So detalhes importantes na reabilitao, associa-se a estimulao passiva neuromuscular
enfatizando-se que um dos objetivos ser, tambm, com exerccios miofuncionais a serem realizados
a adaptao funcional a essa eventual sequela. A em casa. Diariamente, antes das refeies, obje-
reabilitao consiste em incrementar as possveis tiva-se aproveitar a estimulao no uso funcional
adaptaes que cada paciente pode desenvol- mastigatrio durante a alimentao que propor-
ver. O trabalho atravs do toque diretamente na ciona a integrao sensorial, na qual so realizados
fibra muscular busca regular o tnus muscular. O movimentos mastigatrios, de suco e deglutio,
toque ativa receptores relacionados percepo ocorrendo a solicitao funcional da musculatura
sensorial, inalterados nas PFP. A fibra muscular facial, ao mesmo tempo promove a percepo gus-
estimulada pela percepo sensorial. Quando se tativa, o olfato, viso, tato, audio e coordenao
trabalha com este protocolo atua-se diretamente com a fala.
com a fisiologia neuromuscular propriamente Estes exerccios devem ser feitos com uso espe-
dita 34. Ativa-se a musculatura sempre respeitando lho (feedback) em um dia e no outro no. O espelho
o desenho e a ao do msculo estimulado, com favorece a percepo de movimentos associados
o intuito induzir o movimento passivamente, asso- e inadequados. Quando se executam os exerccios
cia-se a isto o uso do impulso distal como meio sem usar o espelho favorece a percepo sensorial
de facilitao da recuperao da fora e do movi- (propriocepo) do controle do movimento.
mento muscular 13. A ativao das zonas e pontos O protocolo utilizado na reabilitao orofacial,
motores da face tambm so recursos que esti- constitudo de manobras orofaciais associadas
mulam os receptores subcutneos e neuromus- ao uso do impulso distal, estimulao de zonas
culares que geram respostas involuntrias que e pontos motores da face e exerccios miofuncio-
favorecem a recuperao sensorial e motora da nais isomtricos e/ou isotnicos para preserva-
musculatura 14-16. As zonas motoras da face so o do trofismo muscular e recuperao do tnus
ABSTRACT
acoustic neuroma resection. Viral reactivation. An 22. Cattoni DM, Fernandes FD, Di Francesco RC,
Otorrinolaryngol Ibero Am. 2005; 32(3):253-9. Latorre MRDO. Characteristics of the stomatognathic
10. de Swart BJ, Verheij JC, Beurskens CH. system of mouth breathing children: anthroposcopic
Problems with eating and drinking in patients with approach. Pr-Fono. 2007; 19(4):347-51.
unilateral peripheral facial paralysis. Dysphagia. 23. Douglas CR. Fisiologia dos receptores. In:
2003;18(4):267-73. Douglas CR, organizador. Tratado de fisiologia
11. Solomon NP. What is orofacial fatigue and how aplicada fonoaudiologia. Rio de Janeiro.
does it affect function for swallowing and speech? Guanabara Koogan; 2006. p.49-62.
Semin Speech Lang. 2006; 27(4):268-82. 24. Quintal M, Tessitore A, Pfeilsticker LN,
12. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading Paschoal JR. Quantificao da paralisia Facial com
systems. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985; paqumetro digital. Rev. CEFAC. 2004; 6(2):170-6.
93(2):146-7. 25. Daenecke S, Bianchini EM, da Silva APBV.
13. Barbarisi FG, El Hage SMD, Tessitore A, Medidas antropomtricas de comprimento de lbio
Mitre EI. Atuao do impluso distal de ps e mos superior e filtro. Pr-Fono. 2006; 18(3):249-58.
na emisso da slaba (te). Rev. CEFAC. 2004; 26. Cattoni DM, Fernandes FD. Anthropometric
6(4):350-7. orofacial measurements of children from So Paulo
14. Castillo-Morales R. Tcnicas da terapia. In: and from North America: comparative study. Pr-
Castillo-Morales R. Terapia de Regulao orofacial. Fono. 2009. 21(1):25-9.
So Paulo: Memnon; 1999.p. 121-4. 27. Rahal A, Goffi-Gomes MVS. Avaliao
15. Morais RD, Schwartzman JS. Registro eletromiogrfica do msculo masseter em pessoas
eletromiogrfico da musculatura facial a partir de com paralisia facial perifrica de longa durao. Rev.
estmulos cutneos em indivduos com Sndrome CEFAC. 2007; 9(2):207-12. dx.doi.org/10.1590/
de Down. Temas Desenvolv. 2002; 10(60):5-14. S1516-18462007000200009
16. Tessitore A. O uso da zona motora da lngua 28. Diels HJ, Combs D. Neuromuscular retraining
como facilitadora da deglutio. In: Marchesan IQ, for facial paralysis. Otolaryngol Clin North Am.
organizador. Tratamento da deglutio. So Jos 1997; 30(5):727-43.
dos Campos: Pulso; 2005. p.101-6. 29. Guedes ZCF. Atendimento fonoaudiolgico
17. Tessitore A. Abordagem mioterpica com das paralisias faciais no adulto e na criana. In:
estimulao em pontos motores. In: Marquesan IQ, Lagrotta MGM, Cesar CPHA R, organizadores. A
Zorzi JL, organizadores. Tpicos em fonoaudiologia. fonoaudiologia nas instituies. So Paulo: Lovise;
So Paulo: Lovise; 1995. p.75-82. 1997.p. 163-7.
18. Goffi-Gomez MVS, Vasconcelos LGE, Moraes 30. Nelson MA, Hodge MM. Effects of facial
MFBB. Trabalho miofuncional na paralisia facial. paralysis and audiovisual information on stop place
Arq Int Otorrinolaringol. 1999; 3(1):30-4. identification. J Speech Lang Hear Res. 2000;
19. Toledo PN. Efeito da terapia miofuncional em 43(1):158-71.
pacientes com paralisia facial de longa durao 31. Bernardes DFF, Goffi-Gomez MVS, Pirana S,
associada aplicao de toxina botulnica. [tese] Bento RF. Functional profile in patients with facial
So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 2008. paralysis treated in a myofunctional approach. Pr-
20. Silveira MC, Sgolo C, Quintal M, Sakano E, Fono. 2004; 16(2):151-8.
Tessitore A. Oral motricity photographic registration 32. Calais LL, Goffi-Gomez MVS, Bento RF,
proposal. Rev. CEFAC. 2006; 8(4):485-92. dx.doi. Comerlatti LR. Avaliao funcional da mmica na
org/10.1590/S1516-18462006000400009 paralisia facial central por acidente cerebrovascular.
21. Cattoni DM. O uso do paqumetro na avaliao Pr-Fono. 2005; 17(2):213-22.
da morfologia orofacial. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 33. Freitas KCS, Goffi-Gomez MV. Grau de
2006; 11(1):52-8. percepo e incmodo quanto condio facial
em indivduos com paralisia facial perfirica na
fase de sequelas. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2008;
13(2):113-8.
RECEBIDO EM: 28/01/2009 34. Tessitore A, Pfeilsticker LN, Paschoal JR.
ACEITO EM: 23/08/2009 Aspectos neurofisiolgicos da musculatura facial
visando a reabilitao na paralisia facial. Rev.
Endereo para correspondncia: CEFAC. 2008; 10(1):68-75. dx.doi.org/10.1590/
Adriana Tessitore S1516-18462008000100010
Rua Boaventura do Amaral, 736 ap. 91 35. Wu ZB, Silverman CA, Linstrom CJ,
Campinas SP Tessema B, Cosetti MK. Objective computerized
CEP: 13015-191 versus subjective analysis of facial synkinesis.
E-mail: dritessi@hotmail.com Laryngoscope. 2005; 115(12):2118-22.