ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ILUSTRADA

Ilustrada

Ortopedia e
Reparo da ruptura distal aguda

Traumatologia
do tendo do bceps braquial
com ncoras de sutura
Repair of acute rupture of the distal biceps tendon with
suture anchors

Giovanna I.S. Medina1 RESUMO

Daniel Giner Roselis1
Marcelo Sano1 A ruptura distal do bceps braquial geralmente ocorre no brao dominan-
Fernando Kenji Kikuta2
te de homens de meia idade na insero radial. As rupturas totais tem
Mrcio Alves Cruz2
Renato Aroca Zan2 apresentao clssica e o diagnostico clinico mostra o bceps contrado
Amrico Zoppi Filho3 proximalmente. A RM (ressonncia magntica) utilizada para diferenciar
as rupturas totais das parciais. Atualmente consenso que tratamento
1. R4 do Servio de Residncia de Cirurgia
do Ombro e Cotovelo do Departamento de cirrgico das rupturas totais deve ser realizado em at trs semanas aps
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de a leso. Entretanto, ainda no h um mtodo de reparo considerado ideal,
Cincias Mdicas da UNICAMP
2. Mdico Assistente do Grupo de Ombro
cada um com suas vantagens e desvantagens, ficando a cargo da expe-
e Cotovelo do Departamento de Ortopedia rincia e preferncia do cirurgio a escolha da tcnica. Neste trabalho
e Traumatologia da Faculdade de Cincias apresentamos nosso mtodo de preferncia para a reconstruo da ruptura
Mdicas da UNICAMP
3. Professor Doutor Chefe do Grupo de Om- total aguda do tendo distal do bceps braquial utilizando-se ncoras para
bro e Cotovelo do Departamento de Ortope- sua reinsero na tuberosidade radial.
dia e Traumatologia da Faculdade de Cin-
cias Mdicas da UNICAMP Descritores: Cirurgia, Mtodos, Cotovelo, Leses, Dispositivos de fixao
Trabalho realizado no Departamento de Or-
topedia e Traumatologia (DOT) da Faculdade
ortopdica.
de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP).

Endereo para correspondncia:

Dra Giovanna I.S. Medina
Professor Dr. Amrico Zoppi Filho
Departamento de Ortopedia e Traumatologia,
Faculdade de Cincias Mdicas, Universida-
de Estadual de Campinas (UNICAMP), Campi-
nas, So Paulo 13081-970, Brasil.
E-mails: giovanna@fcm.unicamp.br
zoppi@uol.com.br
ABSTRACT
Rupture of the distal biceps brachii tendon typically occurs in the dominant
elbow of middle aged men at the radial osseous insertion of the tendon.
Complete rupture presents classically and physical examination reveals a
palpable gap within the antecubital fossa with proximal migration of the
biceps. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is used as an adjunct in diag-
nosing to differentiate complete and partial tears. There is almost universal
consensus recommending early surgical repair of distal biceps tendon rup-
tures, most preferably within 3 weeks of injury. However, there is still not
a repair method considered ideal. Each one has its own advantages and
disadvantages, leaving for the surgeon, based on its own experience and
preferences, the choice of the technique. This work presents our preferred
method to repair complete acute rupture of the distal biceps tendon using
suture anchors.
Keywords: Surgery, Methods, Elbow, Injuries, Orthopedic fixation devices.

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INTRODUO
A ruptura traumtica na massa muscular do bceps braquial rara. Geralmente a leso ocorre na insero
ssea. As leses na massa muscular so de difcil reparo e com recuperao funcional imprevisvel. Nas
leses incompletas o tratamento conservador o recomendado com imobilizao tipo Velpeau com o coto-
velo fletido em mais de 90 graus por perodo de 3 a 4 semanas. Nas roturas totais do bceps distal ou nas
desinseres tendneas o tratamento cirrgico indicado para pacientes ativos.
A leso distal do bceps braquial geralmente ocorre em homens de meia-idade (40-60 anos) e o mecanismo
clssico trauma no cotovelo dominante em posio fletida, resultando em extenso forada excntrica, ou
quando o bceps contrai contra uma fora intensa e inesperada. A maioria das leses ocorre na insero
radial. A leso na juno miotendinosa pouco frequente.
Algumas vezes o paciente relata um estalido audvel, geralmente seguido de dor, edema e equimose na
fossa antecubital. Ocorre evidente migrao superior da poro proximal do msculo e um defeito facilmente
palpvel. Podemos observar fraqueza na flexo do cotovelo e no movimento de supinao do antebrao.
H dois testes clnicos usados para diagnosticar a ruptura da poro distal do tendo bicipital. Um o teste
do gancho, no qual o paciente posiciona-se em p ou decbito dorsal com o cotovelo fletido a 90 graus. O
examinador fica ao lado do paciente no lado acometido e tenta envolver o tendo distal do bceps com seu
dedo indicador semelhante a um gancho. A sensibilidade e especificidade deste teste para diagnstico de
rupturas agudas distais do bceps 100%1. O outro teste o bceps squeeze test2, semelhante ao teste
de Thompson para tendo de Aquiles. O examinador comprime a massa muscular do bceps. Se o tendo
estiver intacto o antebrao ir supinar, enquanto ausncia de supinao indicativo de leso. O diagnstico
deste tipo de leso essencialmente clnico. Embora as rupturas completas tenham apresentao clnica
clssica e relativamente de fcil diagnstico, as leses parciais e incompletas no o so. Para diferenciar
as leses parciais das completas utiliza-se a RM.
Caroll e Hamilton mostravam bons resultados com o tratamento conservador dessas leses3, mas estudos
recentes mostraram perda de 50% da fora de supinao com o tratamento no operatrio. A fora de fle-
xo mantida por ao do m. braquial anterior e pela ao dos msculos flexo-pronadores. O tratamento
cirrgico tem mostrado melhores resultados por restabelecer a fora de supinao do antebrao4,5.
Atualmente o consenso realizarmos o tratamento cirrgico dentro de 3 semanas da leso. O tratamento
conservador reservado aos pacientes com baixa demanda funcional ou que tenham contra-indicaes
clnicas para o procedimento cirrgico6.
Devido significativa perda de funo causada por esse tipo de ruptura e a prevalncia ser maior do que se
imaginava, tem havido grande interesse em mtodos de fixao cirrgica visando reduo da morbidade.
Os autores diferem quanto s opes de tratamento cirrgico, quanto ao local de reinsero e o mtodo
mais adequado para tal procedimento. A maioria concorda que o melhor local para reinsero o seu ponto
de insero natural: a tuberosidade bicipital do rdio.
Existem diversos mtodos de reparo incluindo tneis sseos, sutura com ncoras, parafuso de interferncia
e, mais recentemente com a utilizao de EndoButton. Cada tcnica tem suas propriedades biomecnicas,
vantagens e complicaes.
Em 1961 Boyd e Anderson7 descreveram reparo utilizando dois acessos para reinserir o tendo na tuberosi-
dade bicipital do rdio. Foi sugerido que essa tcnica poderia causar ossificao heterotpica ou sinostose
radio-ulnar. Isso no foi comprovado por estudos, mas recomendado que se utilize um ostetomo para
realizar a cavilha ssea ao invs de broca, para evitar formao de debris sseos7.
McKee et al8, Balabaud et al9 e John et al10 descreveram uma abordagem com acesso nico e reparo utilizan-
do-se ncoras de sutura colocadas na tuberosidade bicipital. McKee relatou bons resultados no observando
casos de re-ruptura, pequena morbidade, poucas complicaes e alta taxa de satisfao dos pacientes.
Greenberg et al11 descreveram o reparo com o emprego de EndoButton.

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METODOLOGIA
TCNICA CIRRGICA DO REPARO COM NCORAS

Traumatologia
O paciente colocado em mesa cirrgica convencional, em DDH com o membro superior a ser operado em
extenso sobre uma mesa auxiliar, normalmente empregada em cirurgias de mo. O membro preparado
de forma convencional seguindo os princpios de assepsia e anti-sepsia.
Uma inciso transversa de aproximadamente 4cm realizada na regio anterior da fossa antecubital.
Segue-se disseco at encontrarmos a poro distal do tendo bicipital (Figura 1). Utilizamos um fio no
absorvvel de Ethibond n2 para realizar uma sutura tipo Kracow no tendo distal (Figura 2).

Figura 1. Inciso anterior e coto da poro

distal do tendo do bceps braquial.

Figura 2. Sutura tipo Kracow no tendo

do bceps.

Uma pina hemosttica colocada no tnel que anteriormente era ocupado pelo bceps (Figura 3). Esta
pina cuidadosamente colocada entre o rdio e a ulna em direo tuberosidade bicipital do rdio, atra-
vessando os msculos extensores comuns dos dedos at o subcutneo, onde sua proeminncia servir
de orientao para a segunda via de acesso. A segunda inciso ento realizada sobre a proeminncia
produzida pela pina hemosttica utilizada para realizarmos esse tnel. Segue-se disseco dos extenso-
res e supinador (Figura 4). Deve-se manter o antebrao em pronao total para a completa exposio da
tuberosidade do rdio e afastando o ramo intersseo posterior da regio cirrgica (Figura 5).

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 Figura 3. Insero de pina tipo Kelly
no tnel antes ocupado pelo tendo do
bceps. A segunda inciso realizada
sobre a proeminncia do Kelly.

Figura 4. Kelly atravessando a musculatura

extensora, evitando-se assim a disseco
subperiosteal excessiva.

Figura 5. Pina hemosttica aponta a

tuberosidade bicipital do rdio. Manter
antebrao em pronao total para a
completa exposio da tuberosidade
do rdio e afastando o ramo intersseo
posterior da regio cirrgica.

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O prximo passo a colocao de 1 ou 2 ncoras na tuberosidade bicipital do rdio (Figura 6), seguida da
passagem do tendo distal atravs do tnel bicipital, entre o rdio e a ulna, promovendo a reinsero do

Traumatologia
bceps na regio de introduo das ncoras (Figura 7). O tensionamento da sutura deve ser realizado com
o cotovelo fletido em 90 graus e o antebrao em rotao neutra.

Figura 6. Aspecto aps colocao de ncoras

na tuberosidade do rdio.

Figura 7. Aspecto final de reinsero do

tendo distal do bceps na tuberosidade
do rdio atravs de ncoras de sutura.

Procedemos ao fechamento do subcutneo e pele sem necessidade de drenos. Colocamos tala axilopalmar
com cotovelo fletido em 90 graus e o antebrao em rotao neutra. Radiografia ps-operatria recomen-
dada para verificar o correto posicionamento dos implantes e para documentao do caso (Figura 8).

POS-OPERATRIO
Aps 2 semanas retiramos os pontos de sutura. Com 4 semanas inicia-se exerccios ativos com aumento
gradual ate obter ADM total com 6-8 semanas. Retorno as atividades normais permitido aps 12 semanas
e levantamentos com flexo sem restrio aps 6 meses.

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Figura 8. Radiografia ps operatria

DISCUSSO
O conhecimento adequado da anatomia da regio do cotovelo essencial para restabelecer a funo da
articulao. O bceps braquial possui duas cabeas: a longa, com origem no tubrculo supraglenoidal da
escpula, e a curta, que se origina no processo coracide. Ambas so inervadas pelo nervo musculocut-
neo. O tendo curto se insere na poro distal da tuberosidade bicipital do rdio, enquanto o tendo longo
se insere na poro proximal desta proeminncia. A aponeurose bicipital tem 3 camadas e sua funo pri-
mria a proteo das estruturas vsculo-nervosa (artria e veia braquial e nervo mediano) e sua funo
secundria ajudar a estabilizar a poro distal do bceps12.
Trabalhos recentes indicam que o tratamento cirrgico leva a excelentes resultados, mas h discusso na
abordagem cirrgica empregada (via de acesso nica ou por dupla inciso) e o melhor mtodo de fixao
do tendo ao osso.
Henry et al13 fizeram um estudo em cadveres para avaliar e comparar a fora de flexo e o torque de
supinao nos reparos com fixao transsseas nas abordagens utilizando-se uma ou duas incises. Os
resultados no mostraram diferena significativa entre as duas tcnicas. Somos de opinio que a deciso
de utilizar uma ou duas incises depende da preferncia e experincia do cirurgio.
Dobbie realizava o reparo com inciso nica14. Embora a incidncia de ossificao heterotopica (OH) era
baixa com essa abordagem, existia alto ndice de leso do nervo intesseo posterior (NIP). Em 1961 Boyd
e Anderson propuseram duplo acesso para minimizar as leses ao NIP. Em contrapartida havia maior
associao com sinostose radioulnar e OH7,14 que, segundo Morrey et al, resulta de disseco periosteal
excessiva da ulna.
Morrey et al5 modificou a tcnica de Boyd e Anderson e props uma abordagem posterior no antebrao
proximal com separao da musculatura extensora, para diminuir s disseco subperiosteal da ulna e,
assim, diminuir a formao de ossificao ectpica15.

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Em relao ao mtodo de fixao do tendo ao osso, estudos biomecnicos tem mostrado resultados
variados.16 Lemos et al17 concluram que as suturas com ncoras tem maior fora de fixao do que as

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suturas em tuneis sseos. Parreira et al18 concluram que tneis sseos oferecem maior fora de tenso
e resistncia em relao s ancoras. Existem resultados conflitantes em relao aos outros mtodos de
fixao. Idler et al19 compararam os resultados com a utilizao de sutura transssea, ncoras e parafuso
de interferncia e concluram que o parafuso de interferncia se aproximava mais das propriedades biome-
cnicas do tendo bicipital. Mazzocca et al20 concluram que os resultados com a utilizao do endobutton
mostrou-se superior.

CONCLUSO
Embora os estudos biomecnicos possam ser conflitantes, os resultados clnicos sugerem que tanto a su-
tura transssea quanto as ncoras tem bons resultados nas mos de cirurgies experientes. A abordagem
modificada de Boyd e Anderson quase eliminou a ocorrncia de OH e sinostose radioulnar enquanto o uso
de ncoras diminuiu significativamente a ocorrncia de leso neurolgica iatrognica. A deciso da via
de acesso a ser realizada e o mtodo de fixao do tendo depende da preferncia do cirurgio. Estudos
clnicos so necessrios para avaliar a relevncia clinica da fora de tenso e resistncia a carga cclica
antes de falhar, do reparo do tendo distal do bceps.

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