PESQUISA / RESEARCH

A Transio Epidemiolgica no Brasil

The Epidemiologic Transition in Brazil
Pedro Reginaldo Prata 1

PRATA, P. R. The Epidemiologic Transition in Brazil. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (2):
168-175, abr/jun, 1992.
The author critically evaluates the evolution of the Brazilian mortality pattern during the last
fifty years under the framework of the epidemiologic transition theory. The author also discusses
mortality determination as a result of economic development and preventive measures. He
considers that cardiovascular diseases, neoplasms and injuries are related with environmental
and socio-cultural factors and therefore cannot be considered chronic degenerative diseases but
preventable ones. These groups of disease are also considered to be unevenly distributed and
more prevalent in deprived populations. The author also refers to the simultaneous prevalence of
two distinct epidemiologic patterns described in the epidemiologic transition theory, due to the
remaining infectious diseases prevalence or to the outbreak of previously eradicated infectious
diseases in Brazil, leading to an incomplete epidemiologic transition.
Keywords: Epidemiologic Transition; Mortality and Morbidity Determinants; Mortality Pattern

INTRODUO da populao e a modificao do seu perfil

O perfil de morbi-mortalidade pode ser consi-
derado um indicador relativamente sensvel das
condies de vida e do modelo de desenvolvi-
mento de uma populao, sendo o resultado da
interao de diversos fatores interdependentes.
Wood & Carvalho (1988), por exemplo, consi-
deram que os modos de produo econmica e
de reproduo humana interagem para determi-
nar a estrutura econmica e demogrfica (ferti-
lidade, mortalidade e migrao) de uma popu-
lao. Alm disso, fatores ambientais e scio-
-culturais devem ser considerados, no sendo
possvel, portanto, separar o nvel de mortalida-
de de sua estrutura e de sua relao com fatores
histricos, scio-econmicos, demogrficos e
ambientais.
Tal como ocorreu anteriormente na Europa, o
declnio do coeficiente de mortalidade geral
no o nico aspecto notvel no Brasil nos
ltimos 50 anos; tambm a reduo da mortali-
dade infantil, o aumento da expectativa de vida
1
Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal
do Mato Grosso do Sul. Campus Universitrio, Campo
Grande, MS, 79070-900, Brasil.
epidemiolgico foram observados. Este proces-
so, o qual Omran (1971) descreveu como de
transio epidemiolgica, caracteriza-se pela
evoluo progressiva de um perfil de alta
mortalidade por doenas infecciosas para um
outro onde predominam os bitos por doenas
cardiovasculares, neoplasias, causas externas e
outras doenas consideradas crnico-degenerati-
vas.
A MORTALIDADE E
SEUS DETERMINANTES
Na Europa, as Revolues Agrcola e Indus-
trial, a urbanizao e a melhoria das condies
de vida durante os ltimos sculos foram res-
ponsveis por um importante declnio da morta-
lidade e pela modificao do perfil epidemiol-
gico da populao, numa poca de pouco
conhecimento mdico e de implementao
limitada de medidas teraputicas eficazes.
Tomando como exemplo a Inglaterra, obser-
va-se que, no sculo XVIII, o principal fator
responsvel pelo declnio da taxa de mortalida-
de foi a reduo das doenas infecciosas, graas
a melhores nveis de nutrio alcanados com
a Revoluo Agrcola e com melhorias estrita-
mente ambientais (McKeown & Brown, 1956).
No sculo XIX, tambm na Inglaterra, trs
quartos da reduo da taxa de mortalidade
deveram-se menor prevalncia da tuberculose,
como conseqncia da melhoria das condies
de vida trazida pela Revoluo Industrial. O
resto do declnio da mortalidade deveu-se
introduo de medidas de sade pblica que
diminuram a incidncia do tifo, da febre tifide
e do clera (McKeown & Record, 1963).
No entanto, nos pases desenvolvidos, neste
sculo XX, alm da continuada melhoria dos
nveis nutricionais da populao, trs quartos da
reduo da taxa de mortalidade deveram-se ao
controle das doenas infecciosas ainda persis-
tentes pela introduo de medidas mdicas
(imunizao e tratamento) e pela reduo da
exposio da populao ao risco de infeces, declnio da mortalidade se d, principalmente,
graas melhoria dos servios de saneamento
(gua, esgoto e destino de resduos) e de vigi-
lncia sanitria (manipulao adequada de
alimentos) (McKeown et al., 1975).
interessante observar que o inverso ocorreu
no continente africano durante este perodo,
particularmente a partir do sculo XIX. Enquan-
to a expanso colonialista foi, em grande parte,
responsvel pelo aumento da oferta de alimen-
tos, em quantidade e qualidade, na Europa, a
modificao das culturas tradicionais e da
estrutura produtiva por parte do colonizador
reduziu a oferta de alimentos localmente. Alm
disso, a modificao da forma de ocupao do
espao territorial e da relao humana com o
meio ambiente facilitou a ocorrncia de epide-
mias e a prevalncia de endemias (antes de
pouca importncia), graas ao desequilbrio
ecolgico ento introduzido na regio (Doyal,
1979).
Atualmente, no mundo em desenvolvimento,
Preston (1975) considera que o determinismo
econmico da mortalidade no seria to impor-
tante, graas introduo de medidas efetivas
de proteo sade. Desta forma, como conse-
qncia de tcnicas preventivas de relativo
baixo custo e da melhoria do nvel educacional
da populao, alguns pases no-industrializados
da frica e da sia experimentaram uma
reduo dos nveis de mortalidade, enquanto
permaneciam no contexto de sociedades agr-
rias pouco desenvolvidas.
Na Amrica Latina, Amaga & Davis (1969)
consideram que o impacto do desenvolvimento
econmico no declnio da mentalidade foi
importante no incio do sculo. Entretanto,
depois dos anos 30, o declnio da mortalidade
foi muito mais rpido do que aquele esperado
pelo nvel regional de desenvolvimento. Os
autores, semelhana de Preston, concluram
que medidas de sade pblica e tcnicas de
medicina preventiva foram ento responsveis
por este declnio.
Inversamente, Pendleton (1985), ao estudar os
estgios de transio demogrfica das socieda-
des em desenvolvimento durante o sculo XX,
concluiu que, no estgio inicial da transio, o
atravs de medidas de sade, e quando estas
naes atingem uma menor taxa de mortalidade,
o desenvolvimento econmico passa a ser o
responsvel pelo declnio subseqente da morta-
lidade infantil e pelo aumento da expectativa de
vida nestas sociedades.
Estas duas interpretaes sobre se o declnio
da mortalidade est relacionado com o desen-
volvimento econmico ou com intervenes de
sade no esto necessariamente incorretas, mas
incompletas, porque no so excludentes, j que
a determinao do perfil epidemiolgico da
mortalidade deve ser considerada como o
resultado de um processo dinmico, onde as
variveis so interdependentes e podem ter um
peso diferenciado, de acordo com o local, com
a sociedade e com o tempo histrico. De fato,
no Brasil, ambos os mecanismos de mudana
do padro de mortalidade (a adoo de medidas
preventivas e o desenvolvimento econmico)
ocorrem simultaneamente, como salientaram
Wood & Carvalho (1988: 88):
o passo e a velocidade da mudana na
mortalidade nos ltimos 40 anos sugerem que
tanto a difuso de tecnologias de controle
quanto a melhoria no padro de vida tiveram
o seu papel.
A EVOLUO DO PERFIL
EPIDEMIOLGICO DA MORTALIDADE
NO BRASIL
No Brasil, a taxa geral de mortalidade decres-
ceu de 18/1000, em 1940, para uma taxa esti-
mada entre 6/1000 e 8/1000 em 1985; a expec-
tativa de vida cresceu 20 anos no mesmo
perodo, e a mortalidade infantil decresceu de
160/1000, em 1940, para 85/1000, em 1980. J
o estudo da mortalidade por causas no perodo
de 1930 a 1985 (capitais) evidencia uma simila-
ridade ao ocorrido anteriormente na Europa. Em
1930, as doenas infecciosas e parasitrias
foram responsveis por 46% do total de
bitos, enquanto em 1985 elas representavam
apenas 7%. Por outro lado, as doenas do apa-
relho circulatrio representavam 12% em 1930
e chegaram a 33% em 1985. Aumentos ainda
mais pronunciados ocorreram com as neoplasias
e com as mortes conseqentes s causas exter-
nas: ambas tiveram um aumento proporcional
de 3% para 12% (Prata, 1989).
As Figuras1 a 5 comparam, nas regies
brasileiras, a evoluo da mortalidade propor-
cional por grupos de causas, selecionados entre
os que tiveram significante variao no perodo
de 1930 a 1985, ilustrando o processo de mu-
dana gradativa da importncia de cada grupo
e as variaes regionais ao longo do tempo. A
evoluo foi similar nas diversas regies, embo-
ra diferenas quantitativas sejam observadas (as
figuras no totalizam 100% porque as demais
causas no-selecionadas no esto ilustradas).
 Em 1985, embora as doenas do aparelho
circulatrio tenham se tornado a primeira causa
de morte em todas as regies brasileiras, elas
correspondiam a 37% no Sul, Centro-Oeste e
Sudeste, a 28% no Nordeste, e a 22% na regio
Norte, enquanto as doenas infecciosas e parasi-
trias correspondiam a 16% na regio Norte, a
14% no Nordeste, a 8% no Centro-Oeste, a
apenas 5% na regio Sul, e a 4% no Sudeste. J
as neoplasias correspondiam a 17% de todas as
mortes na regio Sul, a 14% no Sudeste, a 11%
no Centro-Oeste, a 10% na regio Norte, e a
9% no Nordeste. Enquanto isto, as causas
externas correspondiam a 17% no Centro-Oeste,
a 12% na regio Norte e no Sudeste, a 11% no
Sul, e a 10% no Nordeste.
Em 1930, o perfil epidemiolgico era bastante
diferente: as doenas infecciosas eram a primei-
ra causa de morte em todas as regies, corres-
pondendo a 60% das causas na regio Norte, a
49% no Nordeste, a 43% no Sudeste, a 40% no
Centro-Oeste, e a 39% na regio Sul. Naquela
poca, as doenas do aparelho circulatrio eram
responsveis por apenas 13% dos bitos no Sul,
12% no Sudeste e Nordeste, e 9% na regio
Norte. J as causas externas, ao contrrio do
que hoje se observa, tinham pouca relevncia:
correspondiam a 3% das mortes no Sudeste, a
2% no Norte, Nordeste e Sul, e a apenas 1% na
regio Centro-Oeste.
 A semelhante concluso chegou Possas
(1989), tendo, no entanto, observado que a
queda da mortalidade por doenas infecciosas
no tem sido acompanhada pela reduo de sua
morbidade. A autora observa:
Constata-se a persistncia da morbidade
por doenas infecciosas e parasitrias, obser-
vando-se expressivo aumento da incidncia da
maior pane em algumas regies do pas.
O Brasil se encontraria, portanto, em pleno
estgio intermedirio de transio epidemiolgi-
ca, como tambm observou Laurenti (1990), ao
concluir que esta transio no uniforme:
Em alguns estados, ou regies destes, esta
se encontra em fase inicial; em outros, na
fase intermediria, e em alguns a transio
est quase se completando.
CONCLUSES
Apesar da evoluo do perfil de mortalidade
estar obedecendo ao esperado na teoria da
transio epidemiolgica em todas as regies
brasileiras, a desigualdade processual desta
evoluo pode ser observada, por exemplo,
atravs do clculo da Standard Mortality Ratio
SMR (Mtodo Indireto de Padronizao),
por causas, nas diversas regies brasileiras.
Tendo como padro arazo1 (SMR = 100),
onde no haveria diferena entre a mortalidade
encontrada e a esperada, observa-se na Tabela 1
das (Norte, Nordeste e Centro-Oeste) apresen-
tam SMR mais elevada para as doenas infec-
ciosas e parasitrias (253, 168 e 159, respecti-
vamente), consideradas causas de morte em
situaes de subdesenvolvimento, pobreza e
privao, e mais baixas para as doenas do
aparelho circulatrio (25, 56 e 89, respectiva-
mente) e para as neoplasias (75, 51 e 87, res-
pectivamente). Estas diferenas foram conside-
radas estatisticamente significantes para um
intervalo de confiana de 95% (Prata, 1989).
de se esperar que este mesmo contraste seja
observado entre reas de desenvolvimento
diferenciado intra-regionais e entre subgrupos
populacionais submetidos a condies de vida
tambm diferenciadas nestas regies. Pode-se,
portanto, concluir que no Brasil a transio
epidemiolgica para um novo perfil de mortali-
dade (das doenas infecciosas para as cardio-
vasculares, neoplasias e causas externas) ocorre
com a simultnea persistncia, embora quantita-
tivamente diferenciada, de ambos os perfis.
Esta superposio de padres fica ainda mais
evidente, conforme salientou Possas (1989),
quando se considera tambm o perfil de morbi-
dade. As chamadas endemias rurais, por exem-
plo, quando se urbanizam, incidem e prevale-
cem desigualmente, atingindo preferencialmente
as populaes mais pobres. Observa-se tambm
que, apesar da ocorrida transio epidemiolgi-
ca, a malria tem alta prevalncia em pontos
especficos da regio Norte (especialmente
Rondnia), a febre amarela comea a incidir no
Centro-Oeste, e o dengue (desde 1987) e o
clera (a partir de 1991) ressurgem no Brasil.
As doenas infecciosas podem, portanto,
conforme observou Lauienti (1990), voltar a
assumir proporo importante entre as causas
de morte. Se assim ocorrer, a tendncia histri-
ca observada nas Figuras1 a 5 pode vira se
modificar nos prximos anos, particularmente
onde as desigualdades sociais forem relevantes,
uma vez que as doenas infecciosas apresentam
maior prevalncia nas regies de precria
infra-estrutura e entre as populaes mais
pobres.
Alm disso, estudos feitos em pases desen-
volvidos, onde a transio epidemiolgica se
completou h mais tempo, mostraram que
mesmo as doenas cardiovasculares, as neopla-
sias e as causas externas apresentam incidncia
e prevalncia desiguais entre regies e grupos
populacionais. Esta situao, conforme salienta-
ram Brigs & Leonard IV (1977), limita a capa-
cidade de reduzir os diferenciais de morbi-
-mortalidade, algo mais facilmente alcanado
atravs do controle das doenas infecciosas.
Na Inglaterra, por exemplo, as mortes por
causas externas (acidentes), que envolvem
predominantemente adultos jovens, foram, se-
gundo Blaxter (1983), sete vezes mais preva-
lentes entre jovens das classes sociais mais
baixas, enquanto as doenas cardiovasculares se
mostraram mais freqentes entre os operrios
(Rose & Marmot, 1981).
No Brasil, similarmente, Costa (1981) mos-
trou que a hipertenso arterial tem alta determi-
nao social. Estudos desenvolvidos por Costa
(1983), no Rio Grande do Sul, sugerem que a
proporo de trabalhadores de baixa renda em
uma populao est relacionada com a preva-
lncia da hipertenso arterial. Tamban na
regio metropolitana de Recife, Tandeitnik
(1990) observou maior prevalncia da hiper-
tenso arterial entre os pacientes da seguridade
social (portanto, com menor poder aquisitivo),
quando comparados com aqueles da clnica
privada.
Enquanto isto, estudos nos pases desenvolvi-
dos (Stallones, 1980) vm demonstrando o
declnio da prevalncia dos grupos de causas
ps-transio epidemiolgica (particularmente
as cardiovasculares), indicando que uma nova
transio estaria se processando naquelas socie-
dades.
Desta forma, estas doenas no seriam a
conseqncia inevitvel do processo de envelhe-
cimento da populao e portanto, doenas
crnico-degenerativas irredutveis. Seriam
prevenveis por serem o resultado demodifi-
caes, no apenas no estilo de vida, mas
tambm da relao do ser humano com o
ambiente onde vive e do qual faz parte. Modifi-
caes estas que, conforme salientou Doyal
(1979), vm ocorrendo numa velocidade maior
do que a capacidade bio-psico-cultural de
adaptao s novas circunstncias.
Esta determinao, relacionada com a am-
bientao, pode ser ilustrada pela observao de
Leal et al. (1985) de que migrantes oriundos
de reas de baixa prevalncia de hiper-
tenso arterial, quando vm a residir em reas
de alta prevalncia, passam a sofrer de hiper-
tenso, com prevalncia proporcional ao tempo
de migrao. Tambm os estudos de Burkitt
(1973), sobre as doenas que se tornaram
comuns no mundo desenvolvido ao longo deste
sculo, indicam a importncia das mudanas
culturais e dietticas ocorridas, particularmente
evidentes pelo aumento da incidncia destas
mesmas doenas em migrantes de sociedades
onde estas eram desconhecidas.
Assim, as mudanas no modelo de desenvol-
vimento, no estilo de vida e no comportamento
assumem importncia para a Sade Pblica,
estando os pobres, como vimos, em desvanta-
gem em relao aos ricos quanto ao risco
concomitante do perfil de morbi-molidalidade do
atraso (doenas infecciosas) e da modernidade
(doenas cardiovasculares e neoplasias). No
Brasil, a particularidade da observada transio
epidemiolgica traz para considerao importan-
tes componentes scio-econmicos, culturais,
demogrficos e ambientais.
RESUMO
PRATA, P. R. A Transio Epidemiolgica
no Brasil. Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro,
8 (2): 168-175, abr/jun, 1992.
Tendo como referncia a teoria da transio
epidemiolgica, o autor descreve a evoluo
da mortalidade no Brasil, avaliando
criticamente a modificao do perfil
epidemiolgico ocorrida no Brasil nos ltimos
50 anos. O autor rev, situando no contexto
brasileiro, a determinao da mortalidade, seja
pelo desenvolvimento econmico ou pela
introduo de medidas de sade pblica.
Argumenta que as doenas cardiovasculares e
as neoplasias estariam tambm relacionadas
com fatores ambientais e scio-culturais, no
devendo ser consideradas doenas
crnico-degenerativas, mas sim prevenveis.
Estes grupos de causas de moibi-mortalidade
tambm so considerados com prevalncia
desigual e maior entre as populaes mais
pobres. O autor faz referncia a uma transio
epidemiolgica que no se completou graas
persistncia das doenas infecciosas.
Palavras-Chave: Transio Epidemiolgica;
Perfil Epidemiolgico; Determinao da
Morbi-Mortalidade;
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