ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny A DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT GASTRITIS

DI RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
TAHUN 2017

Oleh

Nur Alim

4116206

Pembimbing Klinik Pembimbing Alkademik

( ) ( )
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDY PROOFESI NERS
RAJAWALI BANDUNG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN GANGUAN SISTEM PENCERNAAN AKIBAT GASTRITIS
DI RUMAH SAKIT RAJAWALI BANDUNG
TAHUN 2017

A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk rumah sakit : 03 April 2017
Tanggal pengkajian : 03 April 2017
No. Reg : 2211/2017
Ruangan : Chodijah
Diagnosa medis : Gastritis
Alamat : Jl. Kebun Kopi RT 00/009 Cibereum

2) Identitas penanggung
Nama : Ny. At
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : saudara
Alamat : Jl. Kebun Kopi RT 00/009 Cibereum
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama : klien mengeluh sakit ulu hati.
2) Riwayat Kesehatan sekarang : saat dilakukan pengkajian klien mengatakan
mual, muntah nyeri uluhati sejak 4 hari yangt lalu dan kepalanya pusing.
Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan nyeri ulu hati skala 7 (0-10), klien
tampak meringis, klien muntah 3x, klien mengatakan mual, tidak nafsu
makan, makan hanya habis 4 sendok dari porsi yang diberikan, klien
mengatakaan kepalanya pusing, klien mengatakan aktifitas d bantu oleh
keluarganya, klien tampak lemah,
Hal yang memperberat keluhan : jika klien makan makanan yang pedis.
Hal yang meringankan keluhan : jika klien makan sedikit-sedikit.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan sudah menderita maag sejak 5 tahun yang lalu dan hanya di
obati dengan obat warung, dan bila tidak saembuh klien berobat ke rumah
puskesmas.
Klien mengatakan punya riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
Klien tidak pernah kecelakaan.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Genogram 3 generasi

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Sudah meninggal
: Tinggal serumah
c. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien tampak lemah.
Kesadaran : Composmentis.
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 170/90 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Suhu :36,60C
RR : 22 x/Menit
1) Dada
bentuk dada simetris kanan kiri, pengembangan dada seimbang kiri dan
kanan, frekuensi pernafasan 22 x/menit, irama pernafasan teratur.
tidak ada nyeri tekan pada dada, vokal fremitus getaran seimbang kiri dan
kanan.
sonor pada semua lapang paru, batas paru-paru
Bunyi nafas vesikuler di seluruh lapang paru.
2) Jantung
Tidak ada peebaran vena julularis, tidak ada nyeri pada jantung, nadi reguler,
75 x/Menit, batas jangtung peka pada daerah jantung ICS 3 5 dada kiri.
Tidak ada bunnyi jantung tambahan seperti mur mur.
3) Abdomen
Bentuk perut tampak datar, tidak tampak adanya luka, warna kulit sama
dengan sekitarnya. peristaltik usus 8 x/menit, durasi 4 detik, interval teratur.
Perkusi abdomen tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar.
Terdapa nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan daerah di bawah processus
xifoideus, tidak teraba pembesaran hepar, ginjal.
Keluhan : klien mengeluh sakit ulu hati sejak 4 hari yang lalu, skala yeri 7 (0-
10), klien mual, muntah 3x, tidak nafsu makan, makan hanya 4 sendok
4) Genitalia dan anus
Tidak dilakukan pemeriksaan berhubung karena pada anamnesis tidak
didapatkan adanya keluhan pada organ tersebut.
 5) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Pergerakan kiri/kanan simetris, kekuatan otot 5/5, tidak tampak adanya
oedema, tidak ada atropi otot.
Reflek biceps kanan/kiri : +/+
triceps kanan/kiri : +/+
klien dapat merasa nyeri, dapat membedakan panas dan dingin, dapat
membedakan kasar dan halus, tampak terpasang infus RL 12 tts/menit.
Ekstremitas bawah
klien bisa berjalan dengan dibantu, kekuatan otot kanan/kiri 5/5, tidak
tampak adanya oedema, tidak ada atropi otot.
Reflek bubinski : -/-
Klien dapat merasakan nyeri, dapat membedakan panas dan dingin, dapat
membedakan kasar dan halus.

d. Data Penunjang
No Pemeriksaan urine Hasil
1 PH 5
2 BJ 1020
3 protein +
4 leukosit 4-6
5 eritrosit 2-4

Pemeriksaan lab
Jenis Hasil
Tanggal Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
04 April HB 14,1 12-16 gram/ dl
2017 Leukosit 9800 4500-10000 sel/mm
Hematokrit 42 40-48%
Trombosit 302.000 150.000-400.000 sel/mm
Eritrosit 4,42 4,6-6,2juta sel/mm
e. Terapi

Nama obat Cara pemberian Dosis Indikasi

Sinkronik Oral 2x1 tab Pereda nyeri
Farmacrol Oral 3x1 c Mengobati hiperrasiditas tukak
 lambung, gastritis
Amlodipine oral 1x1tab Penurun darah tinggi
Esomeprazol Refluk esofagus
Injeksi 1x1 vial
e
RL IV 12 tts/Menit Pemenuhan cairan

Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

a. Klien mengeluh sakit ulu hati sejak a. Ekspresi wajah tampak meringis.
empat hari lalu disertai mual. b. Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri
b. Keluarga mengatakan klien makan hanya atas, daerah di bawah processus
setengah porsi xifoideus.
c. Klien sering bertanya tentang c. Klien tampak lemah.
penyakitnya d. Tanda-tanda vital :
d. Klien mengatakan kebutuhannya Tekanan darah : 170/90 mmHg
dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga. Nadi : 75 x/menit
e. Keluarga mengatakan klien mandi Pernafasan : 22 x/menit
dengan cara dilap basah. Suhu : 36,60C
f. Klien berharap dapat cepat sembuh. e. Klien tampak murung.
f. Porsi makan tidak dihabiskan.
g. ADL klien tampak dibantu : makan dan
minum, bila pasien ke kamar mandi
dibantu.
h. Klien nampak gelisah.
2. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kontak penyebab Nyeri.
Klien mengatakan me-
ngeluh sakit ulu hati Iritasi mukosa lambung
sejak 4 hari lalu
disertai mual, nafsu Peradangan pada lambung
makan kurang.
DO : Pelepasan zat bradikinin dan
Ekspresi wajah histamin
nampak meringis.
Skala nyeri 7 (0-10) Merangsang reseptor nyeri
Nyeri tekan pada
abdomen kuadran kiri Rangsangan pada thalamus
atas, daerah di bawah
proces-sus xifoideus. Nyeri dipersepsikan di
Tanda-tanda vital : cortex cerebri
T : 170/90 mmHg
N : 75 x/menit Nyeri
P : 22 x/menit
S : 36,60C

2. DS : Kontak penyebab Gangguan pe-

Klien mengatakan menuhan nutrisi
Iritasi mukosa lambung
mual, kurang dari ke-

Klien mengatakan butuhan.
Pelepasan histamin,
nafsu makaan kurang.
bradikinin, serotonin,
Klien mengatakan prostaglandin
klien hanya makan 4
sendok. Stimulus chemoreseptor
DO : trigger zone
Keadaan umum
tampak lemah. Stimulus pada pusat muntah
Porsi makan tidak di medulla oblongata

dihabiskan. Makan
Koordinasi aktivitas gerak
hanya habis 4 sendok
dari lambung
makan

Kliem muntah 3x Mual, muntah
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
3. DS : Intake yang kurang Intoleransi akti-
Klien mengatakan vitas.
kebutuhannya Tubuh kekurangan zat
dipenuhi dan dibantu nutrisi sehingga energi yang
oleh keluarga. terbentuk dari hasil
Keluarga mengatakan metabolisme berkurang
klien mandi dengan
cara dilap basah. Kelemahan fisik
DO :
Klien tampak lemah. Intoleransi aktivitas
ADL tampak dibantu :
makan dan minum,
bila klien ke kamar
mandi dibantu.

Prioritas Masalah
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada
lambung, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan me-ngeluh sakit ulu hati sejak 4 hari lalu disertai mual, nafsu
makan kurang.
DO :
- Ekspresi wajah nampak meringis.
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas, daerah di bawah proces-sus
xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
T : 170/90 mmHg
N : 75 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C

2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuuah tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan mual,
- Klien mengatakan nafsu makaan kurang.
- Klien mengatakan klien hanya makan 4 sendok.
 DO :
- Keadaan umum tampak lemah.
- Porsi makan tidak dihabiskan. Makan hanya habis 4 sendok makan
- Kliem muntah 3x

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :

DS :
- Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi dan dibantu oleh keluarga.
- Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara dilap basah.
DO :
- Klien tampak lemah.
- ADL tampak dibantu : makan dan minum, bila klien ke kamar mandi dibantu.

B. Perencanaan
Tanggal Tujuan dan
No Dx Intervensi Rasional
/Waktu kriteria hasil
setelah dilakukan 1 Catat lokasi, lama, 1. identifikasi
tindakan intensitas nyeri karakteristik nyeri
keperawatan dan factor yang
diharapkan berhubungan untuk
masalah memilih intervensi
gangguan rasa 2 Observasi TTV 2. indikator
nyaman : nyeri keadekuatan
teratasi volume sirkulasi.
3 Berikan posisi yang 3. menurunkan rasa
kriteria hasil
nyaman nyeri.
1 a. Rasa nyeri 4 Ajarkan teknik 4. menurunkan
berkurang manajemen nyeri stimulasi yang
b. Keadaan berlebihan yang
klien tampak dapat mengurangi
rasa nyeri
rileks
5 Kolaborasi dalam 5. menghilangkan
c. Skala nyeri :
pemberian analgetik nyeri sedang
0 sampai berat
d. TTV dalam
batas normal
II setelah dilakukan 1 Kaji faktor penyebab 1. menentukan
tindakan klien tidak nafsu intervensi
keperawatan makan selanjutnya.
diharapkan 2. dilatasi gaster
kebutuhan nutrisi 2 Berikan makanan yang dapat terjadi bila
 terpenuhi hangat dalam porsi pemberian
kriteria hasil sedikit tapi sering makanan terlalu
a. Nafsu makan cepat
bertambah 3. mengurangi mual
b. Mual dan 3 Beri makanan dalam dan muntah
muntah kondisi hangat. .
berkurang 4. Menentukan diit
c. Makan habis 4 Kolaborasi dengan makanan yang
1 porsi dokter pemberian obat tepat
d. Berat badan mual
bertambah
secara
bertahap
setelah dilakkan 1. Observasi sejauh mana 1. Mengetahui
tindakan klien dapat melakukan aktivitas yang
keperawatan aktivitas. dapat dilakukan
diharapkan klien.
intoleransi 2. Berikan lingkungan 2. Menigkatkan
aktifitas dapat yang tenang. istirahat klien.
teratasi 3. Berikan bantuan dalam 3. Membantu bila
III perlu, harga diri
kriteria hasil aktivitas.
a. Klien dapat ditingkatkan bila
beraktivitas. klien melakukan
b. Klien dapat sesuatu sendiri.
4. Klien tahu
beraktivitas 4. Jelaskan pentingnya
pentingnya
tanpa beraktivitas bagi klien.
beraktivitas
bantuan
C. IMPLEMENTASI

Tanggal 3 April 2017

Tanggal
No DX Implementasi Respon Paraf
/Waktu
03 april 1. Mencatat lokasi, lama, Nyeri di ulu hati dengan skala
2017 intensitas nyeri nyeri 7
2. Mengobservasi TTV
03.00 TD : 160/90 MmHg, N : 74
WIB x/menit, S : 36,4C, RRR :
22x/menit
3. Memberikan posisi
I semifowler Klien tampak nyaman dengan
4. Mengajarkan teknik posisi semifowler
manajemen nyeri
Kliem belajar menejemen
5. Melakkan Kolaborasi
nyeri
dalam pemberian
analgetik

05.00 1. Mengkaji faktor Kliem tampak tidak mau

WIB penyebab klien tidak makan
nafsu makan
2. Memberikan makanan Kliem menghabiskan 4
yang hangat dalam porsi sendok makan
II sedikit tapi sering
3. Memberi makanan Klien langsung memakan
dalam kondisi hangat. makanan
4. Melakukan Kolaborasi
Klien tampak tenag
dengan dokter
pemberian obat mual

06.00 1. Mengobservasi sejauh Kliem nampak masih

WIB mana klien dapat berbaring
melakukan aktivitas.
2. Memberikan lingkungan Klien berbaring
III yang tenang.
3. Memberikan bantuan Klien tampak gemetar
dalam aktivitas.
4. Menjelaskan pentingnya klien mengerti pentingnya
beraktivitas bagi klien. malakukan aktifitas
D. EVALUASI

Tanggal
No DX Evaluasi Paraf
/waktu
03 April I S : Klien mengatakan masih sakit ulu hati disertai
2017 mual
06.30
wib O : Ekspresi wajah nampak meringis.
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas,
daerah di bawah proces-sus xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
T : 150/90 mmHg
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C
A : Masalah nyeri belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
S : klien masih mengatakan mual
Makan hanya habis porsi
Klienmengatakan masih mencret 3x
O : klien hanya menghabiskan porsi makan yang
II diberikan
BAB cair dengan frekuensi 4x
A : Masalah kurag nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjudkan intervensi
S : Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh
keluarga.
Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara
dilap basah.
O : Klien tampak lemah.
III
ADL tampak dibantu : makan dan minum, bila
klien ke kamar mandi dibantu.
A : masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : lanjudkan intervensi
Implementasi
Tanggal 05 April 2017
Tanggal/ No
Implementasi Respon Paraf
Waktu DX
05 april I 1 Mencatat lokasi, lama, Nyeri d ulu hati dengan skala
2017 intensitas nyeri nyeri 7
2 Mengobservasi TTV
09.00 wib TD : 160/90 MmHg, N : 74
x/menit, S : 36,4C, RRR :
3 Memberikan posisi 22x/menit
semifowler
Klien tampak nyaman dengan
4 Mengajarkan teknik
posisi semifowler
manajemen nyeri
5 Melakkan Kolaborasi Kliem belajar menejemen nyeri
dalam pemberian
analgetik

12.00 wib 1 Mengkaji faktor Kliem tampak tidak mau

penyebab klien tidak makan
nafsu makan
2 Memberikan makanan Kliem menghabiskan 4 sendok
yang hangat dalam porsi makan
II sedikit tapi sering
3 Memberi makanan Klien langsung memakan
dalam kondisi hangat. makanan
4 Melakukan Kolaborasi
Klien tampak tenag
dengan dokter pemberian
obat mual

11.00 wib 1 Mengobservasi sejauh Kliem nampak msih berbaring

mana klien dapat Klien berbaring
melakukan aktivitas.
2 Memberikan lingkungan
III yang tenang. Klien tampak gemetar
3 Memberikan bantuan
dalam aktivitas. klien mengerti pentingnya
4 Menjelaskan pentingnya malakukan aktifitas
beraktivitas bagi klien.
Evaluasi
Tanggal/
No DX Evaluasi Paraf
waktu
05 April I S : Klien mengatakan masih sakit ulu hati disertai
2017 mual
O: Ekspresi wajah nampak meringis.
- Skala nyeri 6 (0-10)
- Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas,
daerah di bawah proces-sus xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
T : 140/90 mmHg
 N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C
A : Masalah nyeri teratsi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
S : klien masih mengatakan mual
Makan hanya habis 1/2 porsi
Klien mengatakan masih mencret 3x
O : klien hanya menghabiskan porsi makan yang
II diberikan
BAB cair dengan frekuensi 3x
A : Masalah kurag nutrisi teratasi sebagian
P : Lanjudkan intervensi
S : Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh
keluarga.
Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara
dilap basah.
O : Klien tampak lemah.
III
ADL tampak dibantu : makan dan minum, bila
klien ke kamar mandi dibantu.
A : masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P : lanjudkan intervensi

Implementasi
Tanggal 06 April 2017
Tanggal/ No
Implementasi Respon Paraf
Waktu DX
06 april I 1 Mencatat lokasi, lama, Nyeri d ulu hati dengan skala
2017 intensitas nyeri nyeri 5
2 Mengobservasi TTV
09.00 wib TD : 160/90 MmHg, N : 74
x/menit, S : 36,4C, RRR :
22x/menit
3 Memberikan posisi
semifowler Klien tampak nyaman dengan
4 Mengajarkan teknik posisi semifowler
manajemen nyeri
Kliem belajar menejemen nyeri
5 Melakkan Kolaborasi
dalam pemberian
 analgetik

06 april 1 Mengkaji faktor Kliem tampak tidak mau

penyebab klien tidak makan
nafsu makan
2 Memberikan makanan Kliem menghabiskan 4 sendok
yang hangat dalam porsi makan
II sedikit tapi sering
3 Memberi makanan Klien langsung memakan
dalam kondisi hangat. makanan
4 Melakukan Kolaborasi
Klien tampak tenag
dengan dokter pemberian
obat mual
1 Mengobservasi sejauh Kliem nampak msih berbaring
mana klien dapat Klien berbaring
melakukan aktivitas.
2 Memberikan lingkungan
III yang tenang. Klien tampak gemetar
3 Memberikan bantuan
dalam aktivitas. klien mengerti pentingnya
4 Menjelaskan pentingnya malakukan aktifitas
beraktivitas bagi klien.
Evaluasi
06 april 2017
Tanggal
No DX Evaluasi Paraf
/waktu
06 April S : Klien mengatakan masih sakit ulu hati
2017
09.00 O : Skala nyeri 5 (0-10)
wib - Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas,
daerah di bawah proces-sus xifoideus.
- Tanda-tanda vital :
T : 140/90 mmHg
I
N : 74 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,60C

A : Masalah nyeri teratsi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
06 April S : klien mengatakan tidak mual
2017 Makan hanya habis 1 porsi
O : klien hanya menghabiskan porsi makan yang
II diberikan
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
06 April S : Klien mengatakan aktifitas mandiri kecuali
2017 kekamar mandy.
Keluarga mengatakan klien mandi dengan cara
dilap basah.
O : Klien tampak sehat.
III
Klien bisa aktifitas mandiri : makan dan
minum, bila klien ke kamar mandi dibantu.
A : masalah intoleransi aktifitas teratasi
P : hentikankan intervensi