UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA: MEDICINA I
ALUMNO: Llauce Malca Key Artury (0073437435)

HISTORIA CLNICA

I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de Gravedad aparente: No grave

2. Edad aparente: 60 aos
3. Signo destacado: Ninguno

II ANAMNESIS.

1. FILIACIN
a) Nombre: Manuela Eneque Ayala
b) Edad: 61 aos
c) Sexo: Femenino
d) Raza: Mestiza
e) Estado civil: Casada
f) Ocupacin: Ama de casa
g) Religin: Catlica
h) Idioma: Espaol
i) Lugar de nacimiento: Lambayeque (09/05/1956)
j) Procedencia: Lambayeque
k) Domicilio: Av. San Antonio N900 Pueblo Joven San Martn
l) Fecha de ingreso: 24/05/17
m) Modo de ingreso: Consulta externa
n) Grado de instruccin: Superior (Secretariado)
o) Persona responsable del paciente Parentesco Direccin
- Elena Eneque Ayala (Hermana)
p) Fecha de elaboracin de historia clnica: 29/05/17

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) Motivo de consulta: Disnea y angina de pecho
b) Tiempo de enfermedad: 30 das
c) Forma de inicio: Insidioso
d) Curso de enfermedad: Progresivo
e) Sntomas principales: Disnea y angor
f) Descripcin cronolgica y evolucin:
- Hace 13 meses aproximadamente la paciente refiere presentar disnea a mediados esfuerzos
aunque no le da importancia.
- Hace 12 meses aproximadamente la disnea es a pequeos esfuerzos, no tolera el decbito por
lo que acude a control por cardiologa donde se le indica medicamentos y exmenes auxiliares
(Prueba de esfuerzo y ecocardiograma; en este ltimo se encuentra dilatacin leve de AD,
motilidad global conservada y pericardio libre).
- Hace 8 meses aproximadamente present un episodio de sncope, previo a ello un dolor
opresivo retroesternal irradiado hacia el cuello y brazo izquierdo, lo cual la hace acudir al
hospital de su zona donde le indican medicamentos que ayudaron a disminuir el dolor en su
mayora.
- Hace 6 das acude por consulta externa en donde se indica su inmediata hospitalizacin.
- Hace 4 das se le solicit estudios de sangre y orina, en esta ltima se detecta bacteriuria y
leucocituria.

g) Funciones biolgicas:
- Apetito: Disminuido
- Sed: Polidipsia
- Sueo: Ininterrumpido
- Diuresis
Color: Amarilla Volumen: 1500 mL Frecuencia: 5-6/d
- Deposiciones:
Color: Marrn Consistencia: Slidas Frecuencia: 1-2/d
3. ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

A. GENERALES
Aspecto socioeconmico:
1. Grado de instruccin: Superior
2. Ocupaciones: Ama de casa
3. Vivienda:
- Material de construccin: Noble
- Pisos: 1
- N de habitaciones: 5
- N de personas: 3
- Agua (X) Luz (X) Desage (X)
- Crianza de animales: Niega
4. Vestimenta: Bata hospitalaria / Limpia
5. Alimentacin:
- N de comidas: 3
- Comida habitual: Dieta
- Frutas (X) Vegetales (X) Carnes ( ) Pescado ( )
- Alergia: Niega
6. Hbitos nocivos: Ninguno

B. FISIOLGICOS
Antecedentes prenatales:
- Gestacin (Patologas): Desconoce
- Control prenatal: Desconoce

Antecedentes posnatales:
- Parto: Eutcico
- Peso y talla al nacer: Desconoce
- Lactancia: Desconoce
- Ablactancia: Desconoce
- Edad de primeros pasos: Desconoce
- Edad de primeras palabras: Desconoce
- Rendimiento escolar: Medio

Antecedentes gineco-obsttricos:
- Menarquia: Ausente (Finalizada)
- Fecha de ltima regla: Desconoce (45 aos)
- Menopausia: 45 aos
- N de gestaciones: 3

C. PATOLGICOS
- Inmunizaciones: Completas
- Enfermedades Eruptivas: Niega
- Enfermedad de Transmisin Sexual: Niega
- Alergia a Medicamentos: Sulfamidas
- Antecedentes de Enfermedades:
o HTA (Aprox. 5 aos)
o Hipotiroidismo primario (Aprox. 20 aos)
- Traumatismos: Niega
- Intervenciones quirrgicas:
o Cesrea por prdida de lquido amnitico (Aprox. 30 aos)
o Apendicectoma (Aprox. 30 aos)
o Colecistectoma (Aprox. 24 aos)
o Tiroidectoma parcial por tumoracin (Aprox. 20 aos)
- Hospitalizaciones Previas: Hospital Beln de Lambayeque
- Parasitosis: Niega
- Medicacin Actual: Eutirox, Valsartn, Atenolol
- Transfusiones: Niega
- Intoxicaciones: Niega
 ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: Niega
- Madre: Hipertensin arterial

III. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
a. Signos vitales
- Temperatura: 36.6 C
- Presin Arterial: 110/70 mmHg
- Frecuencia de Pulso: 50 ppm
- Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
- Sat.O2: 98%
- Somatometra:
o Peso: 83 Kg
o Talla: 1.55 m
o IMC: 34.54 (Obesidad I)

b. Apreciacin general
- Estado General: REG
- Estado de Nutricin: REN
- Estado de Hidratacin: REH
- Fascie: Ninguna
- Tipo Constitucional: Pcnico
- Orientacin: Tiempo, espacio y persona
- Estado de Conciencia: Alerta

c. Piel y faneras
- Piel: Engrosada y seca
Color: Normocrmica Temperatura: Normotrmica Elasticidad: Presente Lesiones: Ninguna
- Uas:
Color: Blanco Forma: Ovoides Estras: Ninguna Llenado capilar: Rpido
- Folculo piloso:
Color: Marrn Sequedad: Ausente Fragilidad: Ausente

d. Tejido celular subcutneo

-Cantidad: Abundante
-Distribucin: Simtrica
-Tumoraciones: Ninguna
-Ndulos: Ninguno
-Enfisema: Ausente

e. Sistema linftico: Conservado / Ndulos: Ninguno

f. Aparato locomotor
-Columna vertebral: No se encuentra evidencia de lesin, no masas, no deformidades.
A la percusin de los cuerpos vertebrales no hay dolor.
-Extremidades: Edema (+) MMII
-Huesos: Sin alteracin relevante
-Articulaciones: Sin alteracin relevante
2. EXAMEN REGIONAL.

a) Cabeza:
Crneo:
- Forma: Normocrneo
- Simetra: Simtrico
- Hundimientos: Ausente
- Exostosis: Ausente
- Dolor a la palpacin: Ausente
- Soplos: Ausente

Cara:
- Forma: Redonda
- Volumen: Proporcional al resto del cuerpo
- Simetra: Hemicaras simtricas
- Facies: Expresiones tpicas

Ojos:
- Prpados: Conservados
- Esclertica: Conservada
- Conjuntivas: Conservadas
- Crnea: Conservada
- Pupilas: Isocoria (3mm)

Nariz:
- Forma: Ancha
- Senos paranasales:
Frontales digitopresin ( - )
Maxilares digitopresin ( - )
Etmoidales digitopresin ( - )

Odos:
- Pabellones auriculares: Conservado
- Conducto auditivo externo: Conservado
- Tmpano: No explorado
- Audicin: Normoacusia

Boca:
- Lengua:
o Color: Rosada
o Superficie: spera e hidratada
o Papilas: Presentes
o Cara ventral: Lisa y brillante
- Mucosas: Hmedas y conservadas

Encas: Conservadas

b) Cuello:
- Ingurgitacin Yugular: Ausente
- Adenopatas: Ausentes
- Masas: Ausentes
- Rigidez: Ausente

c) Trax y pulmones:
- Inspeccin: No tirajes intercostales ni supraclaviculares
- Palpacin: No masas, no depresiones torcicas
- Percusin: Resonancia
- Auscultacin: Murmullo vesicular bajo

d) Cardiovascular:
o No soplos
o Ruidos cardacos hipersonricos
 IV. RESUMEN Y LISTA DE SINDROMES Y/O PROBLEMAS
- Angina de pecho
- Disnea
- Ortopnea
- Fatiga

V. IMPRESIN DIAGNSTICA

1) DIAGNSTICO SINDRMICO/PROBLEMAS DE SALUD

Sndrome coronario agudo (SCA) / Angina inestable

2) DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Diseccin artica
- Pericarditis aguda
- Hernia de hiato
- Espasmo esofgico
- Neumotrax
- Bloqueo completo de rama derecha

VI. EPICRISIS
La paciente se encuentra en un REG. El SCA que presenta comprende angina inestable que
tiende a aparecer en reposo o con un esfuerzo menor que desencadene, dura ms de 30
minutos. Este dolor coronario tpico en un contexto de factores de riesgo cardiovascular
requiere de confirmacin urgente con electrocardiograma y biomarcadores de dao miocrdico
(creatin-quinasa [CK] con su fraccin miocrdica [CK-MB] y troponinas).

Los cambios de la onda T son sensibles pero menos especficos a no ser que sean marcados.
La normalidad del EKG no descarta el origen coronario.