INTRODUCION

El Proceso de Enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de administrar

cuidados de enfermera, teniendo como finalidad la prevencin de la
enfermedad, promover y conservar la salud fsica, mental y social, mediante
esfuerzos organizados de la comunidad y el equipo de salud, este proceso tiene
un enfoque holstico por que ayuda a los usuarios a tener la satisfaccin de
conseguir los resultados que se centra en la informacin de la valoracin,
diagnostico, planificacin, ejecucin y evaluacin de sus respuestas tanto en
personas enfermas como en personas sanas.

En el presente Caso Clnico se hace una indagacin continua acerca de la

enfermedad que presenta el paciente y cual se le realizo la recopilacin de datos,
que nos permite tener la informacin necesaria para aplicar el proceso de
atencin de enfermera, con la finalidad de identificar los diagnsticos. El
paciente: de 52 aos de edad de sexo femenino, del servicio de Medicina A,
con Diagnstico mdico: Tuberculosis pulmonar (TBC), Neumona Adquirida
en Comunidad (NAC), en su sexto da de ir a tomar sus medicamento.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

OBJETIVOS

Objetivo general

Fomentar la atencin Integral del paciente a travs de

la intervencin de enfermera.

Objetivos especficos

Realizar una buena recoleccin de datos de parte del

paciente y la historia clnica, juntos como material de
recogida de datos.
Identificar datos objetivos y subjetivos.
Agrupar los datos identificados.
Valorar los datos importantes con el anlisis e
interpretacin.
Planificar y ejecutar las acciones de enfermera de
acuerdo a fundamentos cientficos.
Evaluar las intervenciones de enfermera.
Contribuir en la salud del paciente a travs de las
intervenciones de enfermera en l.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 I.VALORACIN

SERVICIO DE MEDICINA A

1.1.- DATOS SUBJETIVOS:

Nombre Del Paciente: Maribel Martnez Flores
Sexo: Femenino
Edad: 52 aos
Raza: Mestiza
Idioma: Castellano
Ocupacin: comerciante, ama de casa
Fecha de Nacimiento: 07 06 - 1959
Lugar de nacimiento: barrio florido
Procedencia: Iquitos
Estado civil: Madre soltera
Religin: Catlica
Fuente de informacin: Paciente
PERSONA RESPONSABLE : Sra.: Silvia Marn (hermana)
GRADO DE INSTRUCCIN : Primaria completa
OCUPACION : Ama de casa/ Comerciante

1.2..-Datos Clnicos:
Servicio: Medicina A
HC N: 00328236
Das de recibir su medicamento: 6 das
Fecha de Valoracin: 17 04 -17
Diagnstico Mdico:
Tuberculosis Pulmonar (TBC)
Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
1.3...- Antecentes De Enfermedad Y Quirrgicas:
Anemia
Insuficiente Respiradora
1.4.- Motivo de Ingreso:
17/04/2017: Paciente de 52 aos de edad de sexo femenino, informa que
enfermedad inicio hace 45 das de forma insidioso, y curso
progresivamente, empez a toser, tubo dificultad respiratoria, alzas trmicas
durante las noches, y el da de su ingreso.
18/05/2017: Paciente se puso a un ms grave de salud, por lo que decidieron
traerla al hospital la cual ingreso por emergencia, Medico al evaluando defini
su hospitalizacin en el servicio de Medicina A.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

1.5.- Estado actual:
Paciente adulto de sexo femenino () de 52 aos de edad en su sexto da de
recibir su medicamento con diagnstico mdico: Tuberculosis Pulmonar
(TBC), Neumona Adquirida en Comunidad (BARRIO FLORIDO). Es
referido al servicio de medicina a horas de las 4:00 pm en el rea de medicina
en la cama # 25, luego de haber permanecido en el rea de emergencia-
observacin por 48 horas.
II. VALORACION FISICA
EXAMEN GENERAL:
1. Aspecto General: Paciente adulta de 52 aos de sexo femenino se encuentra en
mal estado general a 15 litros con SPO2 de 88% A la observacin, En posesin
semifowler, con cuero cabelludo graso, somnolienta, conjuntivas semipalidas, agitada,
dbil, con fuerza muscular disminuida, piel plida, con presencia de rash y prurito en
abdomen y miembros superiores, mucosas orales secas y laceradas, dificultad
respiratoria, dolor en trax al toser, tos productiva con secreciones bucofarngeas
densas amarillentas en menor cantidad, FR: 30 por minuto, trax a la auscultacin de
ambos campos pulmonares se escuchan sonidos roncantes y estertores, FC: 80 por
minuto, abdomen blando distendido doloroso a la palpacin.
2. PIEL Y ANEXOS
Piel: Color triguea ligeramente seca, con presencia de prurito en el abdomen y
en los miembros superiores, con temperatura 38C.
Pelo: De color negro y lacio, sin brillo, corto, con presencia de parsitos.
Uas: se le encontr larga y sucia.

3. EXAMEN REGIONAL
CABEZA: Ovoide, rasgos simtricos, cuero cabelludo con buena implantacin,
con ausencia de hematomas.
CARA: Expresin triste, sucia.
CEJAS: Simtricas, buena implantacin, de color negro.
OJOS: Simtricos, escleras ligeramente amarillentas, iris de color negro, y
presenta dilatacin y contraccin de la pupila, buena agudeza visual de ambos
ojos.
PARPADOS: sin presencia de edemas ocular; no hay presencia de heridas ni de
laceraciones.
PESTAAS: simtricas, y buena implantacin.
ODOS: pabelln ntegro y sucio sin presencia de laceraciones, con presencia de
cerumen en el lado derecho.
NARIZ: Buena simetra, piel y mucosas plidas con presencia de secreciones,
respiracin espontneamente.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

 BOCA: simtrica, labios finos y secos, lengua mvil, encas integras, dientes
completos amarillento.
CUELLO: Buena simetra, clavculas integras.
TORAX: Simtrico, clavculas intactas, ndulos mamarios con secrecin lctea,
movimientos respiratorios simtricos, frecuencia respiratoria normal, se
evidencia ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca normal.
ABDOMEN: Blando depresible a la palpacin, con presencia de movimientos
peristlticos a la auscultacin, el ombligo en proceso de cicatrizacin, no hay
signos de infeccin y con buena higiene.
EXTREMIDADES:
Superior: simtricos, piel lisa y suave. En dorso de mano Izquierda presenta
llave de paso da (1), se control la presin arterial presentando cifras de 90/50
mmHg; se control pulso y presento la cifra de 110 pulsaciones por minuto;
dedos completos y mviles.
Inferior: simtricos, pierna derecha e izquierda simtricos, dedos de pies
completos.

4. Funciones Vitales:
FC: 80 por minuto
FR: 30 por minuto
T: 36.2C
P/A: 120/50
SatO2: 86%
5. Medidas Antropomtricas:
Talla: 1:62cm
Peso Actual: 45 kg aproximadamente
6. Funciones Biolgicas:
Diuresis: 800cc en 12horas
Deposiciones: solo 2/da
Sueo: sueo no conservado
Dieta: completa hipersodica

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

7. Tratamiento Mdico:
17/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25
gotas por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en
2hrs.
- Clorfenamina 1 ampolla c/ 12 EV
- Codeina 1ampolla c/12 IM
- Alprozadina 0,5 mg C/8hrs
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacion 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
8.
9. EXAMEN DE LABORATORIO:
19- 05- 2017
- Hemoglobina: 11.8 G/dl
- Hematocrito: 35 %
- Leucocitos: 13. 100/ mm3
- Abastonados 02 %
- Segmentados 68%
- Linfocitos 22%
- Monocitos 02 %
- Eosinofilos 04 %
- Urea 21mg/dl
- Glucosa 72mg/dl
 10.
11. RESULTADO DE LABORATORIO 20/05/2017
12. Examen 13. Re 14. U 15. Valores
sul ni Normale
tad d s
os a
d
es
16. Hemoglobina 17. 11. 18. G 19. 12 14
8 /d
l
20. Hematocrito 21. 35 22. % 23. 35 48
24. Volumen corpuscular medio 25. 26. F 27. 78.6
l. 102.2
28. Hemoglobina corpuscular medio 29. 30. P 31. 25. 2
g. 34.4
32. Concentracin hemoglobina Corpuscular 34. 35. G 36. 31.3
media. /d 35.4
33. l
37. Leucocitos 38. 13. 39. M 40. 5000
10 m 10.000
0 3
41. Abasto nados 42. 02 43. % 44. 0.0 2.0
45. Segmentados 46. . 47. % 48. .
49. Linfocitos 50. . 51. % 52. 15.0
45.8
53. Monocitos 54. . 55. % 56. 0.0 8.0
57. Eosinofilos 58. 04 59. % 60. 0.0 3.0
61. Baso filos 62. 0 63. % 64. 0.0 1.0
65.
66.

67. Grupo
sanguneo:
19/05/2017
Turno Noche
68.
69. G 71. R
r H
u
p
o
70.
72. O 73. p
o
si
ti
v
o
74.
75.

76.

77.
78.
79.

80.

81.

82.

83. LISTA DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS:

20/05/2017 Turno maana Hora de visita Medica
o Diagnstico Mdico: Tuberculosis Pulmonar (TBC)
o Neomenia Adquirida en Comunidad (NAC)
o AMEG
o REH
o MEN
o Paciente refiere: la tos no me deja dormir
o Mi cuerpo me duele no lo aguanto
o Tengo miedo de que se me paralice mi cuerpo porque no puedo moverme ni
pararme bien
o Estoy preocupada por mis hijos
o En posesin semifowler
o Cuero cabelludo graso
o Con ceo fruncido
o Diafortica
o Somnolienta
o Conjuntivas semipalidas
o Agitada
o Dbil
o Fuerza muscular disminuida
o Piel plida
o presencia de rash y prurito
o Mucosas orales secas y lesionadas
o Dificultad respiratoria
o Dolor al toser
o Tos productiva con secreciones bucofarngeas densas amarillentas en regular
cantidad.
o FR: 30 por minuto
o Trax a la auscultacin de ambos campos pulmonares se escuchan sonidos
roncantes y estertores
o FC: 80 por minuto
o Va perifrica permeable en MSD diluyendo CLNa 9/oo ms agregados, 1
ampolla kalium, 1 ampolla hipersodio.
o Abdomen blando distendido doloroso a la palpacin
o Inflamacin vaginal en labios mayores, con presencia de secreciones serosas
o deposiciones liquidas amarillentas en menor cantidad 2/dia
o Frecuencia vesical: 3/da
o Ambos miembros inferiores edematizados (+)
o capacidad de autocuidado ayuda de personas y equipo de salud.
84.

85.

86. 21/05/2017
- Mantener Indicaciones Medica
87. 22/05/2017
- Exmenes de Radiografa Pulmonar
- Mantener Indicaciones Medicas
88. 23/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Dextrosa 5% mas hipersodio 1 ampolla, kalium 1 ampolla todo a 25
gotas por minuto.
- Ciproflaxacino 200mg c/12 hrs EV
- Clindamicina 600mg c/8hrs EV
- Hidrocortisona 250mg c/8 EV
- Aminofelina 125 mg c/ 24 hrs EV 1 ampolla diluido 40cc pasar en 2hrs.
89. 24/05/2017
- Dieta completa hipersodica
- Oxigeno condicional
- BK esputo.
- Mascarilla permanente.
- Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
90. 25/05/2017
- Dieta Completa Hipersodica
- Nebulizacin 5gts mas fenotecmas 5gts de SF C/8hrs VO.
- Mascarilla permanente.
- Oxigeno condicional
91.
92.
93.
94.
95.
96.
 97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.

106.
107. ORGANIZACIN DE DATOS
108. DATOS SUBJETIVOS 109. DATOS OBJETIVOS
110. Paciente refiere: 138. Paciente: Maribel
111. Dominio 01: Martnez flores.
PROMOCION DE LA SALUD 139. Edad: 52 aos
112. Mi enfermedad inicio 140. Estado civil: Madre
hace 45 das de forma Soltera
insidioso, y curso 141. Direccin: San
progresivamente, empeze a toser, Martin s/n, centro
tuve dificultad respiratoria poblado Bagazan.
113. Agitada, Dbil 142. Diagnstico Mdico:
114. Me pusieron Clorfenamina 1 Tuberculosis Pulmonar (TBC).
ampolla c/ 12 hace unos das por 143. Neomenia Adquirida en
indicacin Mdica Comunidad (NAC).
115. Dominio 02: 144. Fecha de ingreso
NUTRICION 17/05/2017
116. Tena tos y fiebre me puse 145. Procedencia: Barrio
a un ms grave de salud, por lo que Florido.
decidieron traerme al hospital la cual 146. Dominio 02:
ingreso por emergencia, Medico al NUTRICION
evaluando defini su hospitalizacin. 147. -Rostro plido,
117. no siento el sabor prdida de peso.
de los alimentos 148.
118. me siento saciada 149. Dominio 03:
con poca cantidad de ELIMINACION
alimentos 150. -Presencia de
119. Dominio 03: secreciones amarillenta.
ELIMINACION 151. Tos seca por ms de
120. hay presencia de 15 das, sudoraciones por
aleteo nasal las noche.
121. ``Siento dolor en los
 pechos `` 152.
122. ``a cada rato estoy 153. Dominio 04:
que toseo`` ACTIVIDAD/REPOSO
123. Dominio 04: 154. -ojos hundidos,
ACTIVIDAD/ REPOSO rostro agotado
124. Tengo dificultar 155. Y deshidratado con
para conciliar el sueo signos de pliegue.
125. necesita de otras 156.
personas para movilizarse 157. Dominio 05:
porque muchas ces toseo PERCEPCIO/ COGNICION
126. 158. Incapacidad para
127. Dominio 05: mantener la atencin.
PERCEPCION / COGNICION 159. Problemas de
128. Soy muy olvidadiza a veces memoria
me siento agitada y cuando eso 160.
sucede me vuelvo un poco agresiva 161. Dominio 09:
y rabiosa.
AFRONTAMIENTO
129. Dominio 09:
TOLERANCIA AL ESTRS
AFRONTAMIENTO
162. -facies de angustia
TOLERANCIA AL ESTRS
,tristeza y preocupacin
130. tengo sentimientos de
163.
ansiedad
164. DOMINIO 11:
131. ``me siento culpable de todo lo
malo que pasa. SEGURIDAD Y
132. PROTECCIN:
133. DOMINIO 11: 165. -secreciones gastrointestinal
orofaringe liquida.
SEGURIDAD Y
166.
PROTECCIN:
167. DOMINIO 12:
134. trax a la auscultacin de
ambos campos pulmonares se CONFORT
escuchan sonidos roncantes y 168. Dolor en abdomen
estertores miembros superiores, por
problemas respiratorios.
135.
169.
136. DOMINIO 12:
170. Mucosas orales secas y
CONFORT
laceradas, dificultad respiratoria.
137. siento dolores fuertes en la
espalda.
171.

172. 174.
173. DATOS PRIORIZADOS 175. ANLISIS E INTERPRETAC
 POR DOMINIOS
176. 244.
177. Dominio 03: 245. Se puede sentir exactamente
ELIMINACION del cuerpo o se puede sentir den
178. Dato subjetivo: detrs del pubis, o en la vejiga o
`` empeze a toser, tuve dificultad al orinar es un problema bast
respiratoria`` personas que lo padecen
Agitada, Dbil experimentar ganas de orinar con
179. miccin dolorosa casi siempre e
180. infeccin o inflamacin en algun
181. Dato objetivo: urinarias. La retencin de
182. consecuencia de la acumulacin
Presencia de secreciones tejidos de nuestro cuerpo. Se pro
amarillenta. un desequilibrio entre las fuerzas
Tos seca por ms de 15 das. de los lquidos de una zona a otra
sudoraciones por las noche. es abundante del espacio Intravas
183.
se produce la retencin de lquidos
184.
185. 246. Las nuseas se presentan
186. de malestar en el estmago, asoc
187. Dominio 02: NUTRICION de tener necesidad de
188. Dato subjetivo: frecuentemente el vmito no se
tena nuseas y vmitos indica la proximidad del vmito
cuando ingrese al hospital acompaan a la necesidad de v
no siento el sabor de los disminuir evitando aliment
alimentos farmacolgicamente empleando a
me siento saciada con poca debe comer demasiada comida, y
cantidad de alimentos se llena de alimentos, por lo que
189. aumentan, y como los jugos dige
190. Dato Objetivo: peso que la comida, la comida a
191. Rostro plido, prdida produciendo molestias, y dando lu
de peso.Hb:4mg/dl.
192. 247.
193. 248.
194. Dominio 04: ACTIVIDAD/ 249.
REPOSO 250.
195. Dato subjetivo: 251. Dificultad para dormir, incapa
196. Tengo dificultar para conciliar el sueo, desvelo, estad
conciliar el sueo puede implicar dificultad para
197. no veo el motivo para apenas uno se acuesta en la noch
 estar arreglada temprano en la maana
198. frecuentemente durante la noch
199. Dato objetivo: involucrar combinaciones de esto
200. -ojos hundidos, rostro de sueo reparador puede afecta
agotado llevar a cabo las responsabilidade
201. Y deshidratado con que usted est demasiado cansa
signos de pliegue. problemas para concentrarse. T
202. insomnio pueden llevar a somno
203. Dominio 05: concentracin e incapacidad para
PERCEPCION/ COGNICION descansado en la maana.
204. Dato subjetivo: 252.
205. Soy muy olvidadiza 253.
aveces me siento agitada y 254.
cuando eso sucede me vuelvo 255.
un poco agresiva y rabiosa.
206. Dato objetivo: 256. Trastorno de hiperactivida
207. Incapacidad para atencin: Es un problema de
mantener la atencin. concentrarse, ser hiperactivo,
208. Problemas de memoria controlar el comportamiento o u
209. stos. Para diagnosticar estos
210. trastorno de hiperactividad con
211. Dominio 09: (THDA), deben estar por fuera de
AFRONTAMIENTO la edad y desarrollo del nio. El T
TOLERANCIA AL ESTRS comienza en la niez pero pue
212. Dato subjetivo: adultez. Es el trastorno de
213. tengo sentimientos de comnmente diagnosticado en
ansiedad trastorno se diagnostica mucho m
214. en nios que en nias.
215. Dato objetivo:
257.
216. -facies de angustia y
258. La ansiedad constituye un
preocupacin
estado emocional de los seres hu
217.
se define como un afecto similar a
218.
diferencia de este, no obedec
219.
amenazante externo, sino que
220.
procedente de la interioridad psqu
221. DOMINIO 11:
sntoma que los pacientes refie
SEGURIDAD Y PROTECCIN:
nervioso es el de mayor frecu
222. Dato subjetivo:
223. se me sale manchas negras seguido por sentirse irritado;
en mis piernas frecuente en mujeres. Los dolores
224. y las cefaleas son las afeccion
225. Dato objetivo: seguidas por cansarse fcilmente
226. nevos hiperpigmentados 259.
en miembros inferiores. 260.
227. 261.
228. 262.
229. 263.
230.
231. 264. Los pacientes con alt
232. pigmentacin cutnea consultan
233. motivos estticos. Les preocupa ta
234. exceso de pigmento o no estn
235. distribucin. Aunque habitualm
236. sntomas ni graves consecuen
237. Dominio 12: CONFORT marcadores de enfermedades s
238. Dato subjetivo: trabajo se describe los trastornos
239. siento dolores fuertes melnica ms frecuentes con
diagnsticos diferenciales,
en la espalda aproximacin a su tratamiento.

240. Dato objetivo: 265.

241. Dolor en dorso 266.
inferoposterior por problemas 267.
renales 268.
242. 269.
243. 270.
271. El dolor que se siente en l
espalda proviene de la colum
msculos, los nervios u otras
regin de la espalda e igualment
desde otras reas como la parte m
la espalda, una hernia inguinal o
testculos o los ovarios. La person
variedad de sntomas si se lastim
como una sensacin de hormigue
dolor sordo o un dolor agudo, al
experimentar debilidad en las pie
ser necesariamente un even
realmente el dolor, ya que es pos
haya estado haciendo muchas
 inadecuada, como pararse, senta
durante mucho tiempo. Luego
movimiento simple, como alcanza
agacharse, lleva a la sensacin d
espalda desde rganos en la pel
abarca: Infeccin de la vejiga, Clc

272.

273.
274.
275.
276.
277.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.

287. PROBLEMA 288. FACTOR RELACIONADO 289

290. RE 291. P 292. DETER 293. CONDIC
AL OTENC MINANTE IONANTE
IAL
295. Des 296. 297. Incapa 298. 299.
equilibri cidad para nu
o digerir los in
nutricion alimentos ne
al: R/
ingesta co
inferior a pa
las al
necesida ev
des. na
ro
300. Rea 301. P 302. Deter 303. Condici 304.
l otenci minante onante
al
305. 306. R 307. Perdid 308. 309.
iesgo a contina sh
de de sangre R/
shock con riesgo a - Pe
hipovolemia sa
. hi
310. Rea 311. P 312. Deter 313. Condici 314.
l otenci minante onante
al
315. Ans 316. 317. Cambi 318. 319.
iedad os en el R/
estado de el
salud e/
pr
de
320. Rea 321. P 322. Deter 323. Condici 324.
l otenci minante onante
al
325. Det 326. 327. Cambi 328. 329.
erioro de os en la in
la pigmentaci R/
integrida n de la la
d piel. la
cutnea cu
efl
330. Rea 331. P 332. Deter 333. Condici 334.
l otenci minante onante
al
335. Ins 336. 337. Ansied 338. Factore 339.
omnio ad s del entorno R/
(temperatura fa
, humedad (te
ambiental) da
fa
ro
hu
340.