Manual Urgencias PDF

Manual
de Protocolos y Actuacin
en URGENCIAS
2 01 0
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS
Tercera Edicin (2010)
Manual de Protocolos y Actuacin
en URGENCIAS
Tercera Edicin (2010)
Coordinador
Agustn Julin Jimnez
Secretario Cientfico de la Sociedad Espaola
de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)
Subdirector Revista EMERGENCIAS
Coordinador de INFURG-SEMES (Grupo de estudio de infecciones de SEMES)
Jefe de Estudios y Presidente de la Comisin de Docencia M.I.R
del Complejo Hospitalario de Toledo (CHT)
Secretario de Formacin de SEMES-CASTILLA LA MANCHA
Presidente de la Asociacin Cientfica de Medicina de Urgencias de Toledo
Mdico Adjunto de Urgencia Hospitalaria
Mdico Especialista en Medicina Interna
Instructor SEMES-AHA (American Heart Association) Soporte Vital Bsico y Avanzado
CME (Certificado de Medicina de Urgencias)
Hospital Virgen de la Salud de Toledo (CHT)
Asociacin Cientfica MURGEMTOLEDO

Medicina de Urgencias y Emergencias de Toledo
COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Servicio de Urgencias - Hospital Virgen de la Salud - Complejo Hospitalario Toledo
Coordinador: Agustn Julin Jimnez
Edicin con la colaboracin de BAYER HEALTHCARE
Nota Importante:
Los Autores y Colaboradores han puesto todo su empeo en asegurarse de que las indicacio-
nes, dosis y pautas de los frmacos que figuran en el Manual se correspondan con las recomen-
dadas por las Autoridades Sanitarias y la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin.
No obstante, debemos recordar a todos los lectores que deben de consultar y utilizar los frma-
cos mencionados en el Manual de acuerdo con el prospecto del fabricante. No podemos hacer-
nos responsables de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que
haya podido pasar inadvertido. Por ello los lectores deben consultar las recomendaciones y las
informaciones que, de forma peridica, proporcionan las Autoridades Sanitarias y los propios
fabricantes de los productos.
Por ltimo, debemos advertir que cuando para el manejo de una determinada situacin existan
varias opciones admitidas, las recomendaciones del Manual representan exclusivamente las
preferencias de los autores, sin que ello suponga que otras opciones no puedan ser igualmen-
te recomendables y eficaces.
1 Edicin: 2002
2 Edicin: 2005
3 Edicin: 2010
Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores.

Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la
cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier
medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso previo
y por escrito del Coordinador y del Editor.
Depsito Legal: M-49576-2009

ISBN: 978-84-87450-50-1
Editor: A. Julin Jimnez
Edicin patrocinada por BAYER HEALTHCARE
Coordinacin Editorial e Impresin: Edicomplet - Grupo SANED.
Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS
Tercera Edicin
(2010)
Coordinador - Director de la obra

Agustn Julin Jimnez
Comit Editorial
Aguilar Florit, Jos (Coordinador del Servicio de Urgencias del CHT)
Blanco Bravo, ngel (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Caldevilla Bernardo, David (Servicio de Urgencias-Hospital General Universitario
de Albacete)
Caete Palomo, Mara Luisa (Jefe de Servicio de Ginecologa y Obstetricia del
CHT)
Crespo Ruprez, Esther (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT)
Cuadra Garca-Tenorio, Fernando (Coordinador Unidad Corta Estancia del CHT)
Estebarn Martn, Mara Josefa (Servicio de Urgencias-Ciruga del CHT)
Fernndez Maseda, Mara ngeles (Servicio de Urgencias-Pediatra del CHT)
Garca Almagro, Domingo (Jefe Servicio de Dermatologa del CHT)
Garrido Robres, Jos Antonio (Servicio de Neurologa del CHT)
Jurez Gonzlez, Ricardo A. (Presidente de SEMES Castilla La Mancha, Servicio
de Urgencias-Hospital N Seora del Prado de Talavera)
Julin Jimnez, Agustn (Servicio de Urgencias del CHT)
Hernndez de Francisco, Luca (Servicio de Urgencias del CHT)
Lan Ters, Natividad (Servicio de Urgencias del CHT)
Leal Sanz, Pilar (Unidad de Cuidados Intensivos-Hospital Provincial de Toledo)
Padilla Parrado, Manuel (Servicio de ORL del CHT)
Palomo de los Reyes, Mara Jos (Servicio de Urgencias del CHT)
Repiso Ortega, Alejandro (Servicio de Gastroenterologa del CHT)
Roca Muoz, Ana (Servicio de Nefrologa del CHT)
Rodrguez Padial, Luis (Jefe de Servicio de Cardiologa del CHT)
Salcedo Martnez, Ramn (Servicio de Urgencias del CHT)
Snchez Castao, ngel (Servicio de Medicina Interna del CHT)
Sentenac Merchn, Jos Guillermo (Servicio de Urgencias del CHT)
CHT: Complejo Hospitalario de Toledo

SEMES: Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
PRESENTACIN
La formacin continua y la investigacin son la mejor garanta para mejorar y ade-
cuar la prestacin de servicios esenciales para los ciudadanos, como es el caso de la
asistencia sanitaria, a las necesidades reales de la poblacin y desde parmetros de
eficiencia y de calidad. Ms an si hablamos de la atencin sanitaria de Urgencias,
cuyos protocolos y actuaciones van cambiando y ajustndose a las nuevas posibili-
dades que ofrecen los avances cientficos y tecnolgicos con el objetivo de prestar la
mejor atencin y en el menor tiempo posible, porque de ello, a veces, depende la
vida de una persona.
Por eso quiero empezar por felicitaros por esta tercera edicin del Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias que habis convertido ya en una til herramien-
ta de consulta para el personal sanitario y no sanitario de Castilla-La Mancha, del
resto de Espaa y de Iberoamrica, segn demuestran los datos recogidos va Internet
dnde este documento ha suscitado innumerables descargas totales o parciales y ms
de 800.000 entradas tanto en la pgina web del Complejo Hospitalario de Toledo
como en otras que lo han incorporado como texto de inters.
En Castilla-La Mancha, desde la asuncin de las competencias sanitarias, hemos

dado un gran impulso a la ampliacin y modernizacin de nuestras estructuras sani-
tarias y de nuestros recursos en todos los mbitos y servicios, y ello ha sido posible
gracias al excelente trabajo de los profesionales sanitarios y al compromiso perma-
nente del Presidente Jos Mara Barreda con las polticas sociales y, en concreto, con
la sanidad pblica de Castilla-La Mancha. Ello nos ha permitido, con la complicidad
de los profesionales, salir en poco tiempo del furgn de cola de la sanidad espao-
la y situarnos a la vanguardia en muchos y diferentes aspectos de la asistencia sani-
taria que se presta en el Sistema Nacional de Salud.
En la tercera entrega de este Manual, concebido como soporte de conocimiento y

actuaciones para los mdicos residentes del Complejo Hospitalario de Toledo, han
colaborado unos 250 profesionales no slo de este centro sanitario sino tambin de
otros de Castilla-La Mancha y de Comunidades como Castilla y Len, Murcia,
Madrid, Galicia o Pas Vasco y de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario que han aportado sus experiencias y han aadido un mayor
rigor cientfico al documento.
As el nuevo Manual de protocolos y actuacin en Urgencias plasma en 178 captu-

los y casi 1.500 pginas una descripcin clara y sinttica de los principales proble-
mas mdicos que llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbi-
to hospitalario o extrahospitalario.
Asimismo, se ofrecen respuestas a los problemas ms comunes y se incluyen normas

y recomendaciones de actuacin bsicas en urgencias, con la intencin de ser prc-
ticas, claras y actualizadas a las ltimas publicaciones y consensos con el objetivo de
poder convertirse en un complemento til a los textos recomendados en los distintos
captulos y a la experiencia que pueden aportar los residentes mayores y los faculta-
tivos con aos de trabajo en la atencin a pacientes de Urgencias.
Tenis ante vosotros una herramienta de trabajo, fruto de muchos esfuerzos y de una
voluntad firme de seguir contribuyendo entre todos a mejorar da a da la calidad
asistencial de la sanidad pblica y a construir un sistema sanitario capaz de afron-
tar los nuevos retos que nos plantea un mundo globalizado, en el que hay que dar
respuesta a los problemas presentes y futuros, muchos de las cuales entran por la
puerta de los Servicios de Urgencias.
Toledo, octubre 2009
Fernando Lamata Cotanda

Consejero de Salud y Bienestar Social de Castilla-La Mancha
PRLOGO
Es un honor que el Dr. Agustn Julin me haya brindado la oportunidad de prologar
su tercera edicin del "Manual de protocolos y actuacin en urgencias". Y es un
honor por partida doble. En primer lugar, porque stos, sus humildemente llamados
manuales, gozan de un enorme prestigio en el mundo de la urgencia, debido a la
claridad de su exposicin, a su utilidad prctica y a la calidad que impregna todo su
contenido. Y en segundo lugar, por poder prologar un libro del Secretario Cientfico
de la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias -SEMES-, que me
honro en presidir, y que aprovecho la oportunidad para agradecerle pblicamente el
que aceptara incorporarse a la nueva Junta Directiva de SEMES en un momento de
grandes retos para la profesin, no exento de dificultades.
La importancia y desarrollo que en los ltimos aos ha adquirido la medicina de urgen-

cias, tanto en su nivel hospitalario, como en el extrahospitalario, y la confianza que en
este mbito asistencial han depositado los pacientes, se demuestra con el hecho de que
sea la estructura asistencial del SNS mejor valorada en todas las encuestas de satisfac-
cin. Todo esto, adems, con unos datos que llaman a la reflexin de su importancia
estratgica en el conjunto del SNS. En 2007, ms del 56% de la poblacin espaola
pas por los servicios de urgencia hospitalaria (SUH), y aunque solo ingres el 10,52%,
signific una presin de urgencias del 52,7%. Y si solo tenemos en cuenta los SUH de
los hospitales pblicos, que absorben el 76% de esta actividad, la presin de urgencias
pasa del 62% Esta actividad, adems, mantiene una tendencia alcista; as, desde el
2001, ao en que vio la luz la primera edicin de este manual, al 2007, ltimo ao del
que ofrece datos el Ministerio de Sanidad, la demanda ha crecido un 23,25%. Todo
esto con unas plantillas que, aunque escasas en nmero y con grandes cargas de tra-
bajo, significan ya el 9,75% de los mdicos hospitalarios pblicos. Y todo ello sin olvi-
darnos de la actividad extrahospitalaria de urgencias y emergencias que tambin ha
crecido, en prestaciones y en la calidad, de forma exponencial en los ltimos aos.
Y no solo ha sido en nmero en lo que han crecido las urgencias, tambin lo han
hecho, y de manera destacada, en calidad asistencial. En esta calidad asistencial ha
sido crucial el factor humano, los profesionales. Su compromiso con los pacientes, su
formacin, su disponibilidad e independencia profesional; el estar en posesin de
unas competencias profesionales, acordes a la funcin y responsabilidad que se les
encomienda; competencias que, por cierto han conseguido motu propio, con un gran
esfuerzo personal y profesional, ya que, en nuestro pas, ningn cuerpo doctrinal de
cada una de las 48 especialidades existentes abarca en su totalidad los conocimien-
tos, actitudes y competencias que debe reunir un mdico de urgencias. Por eso, en
Espaa, dado que los mdicos que desarrollamos nuestro quehacer profesional en
este sector tenemos una procedencia muy diversa, con predominio de la medicina de
general/familia y la medicina interna, hemos tenido que recurrir, para solventar las
carencias que segn nuestra formacin previa tenamos, a una autoformacin no
reglada, autofinanciada, y realizada, adems, una vez que ya nos habamos incor-
porbamos a nuestro puesto de trabajo.
Por eso SEMES desde hace varios aos, para asegurar y consolidar la calidad asis-
tencial lograda, y por la seguridad clnica de los pacientes, viene exigiendo a las
autoridades sanitarias, con nulo resultado hasta ahora, la creacin de la especiali-
dad de medicina de urgencias y emergencias como instrumento de formacin espe-
cializada reglada que garantice que, desde el mismo momento que un profesional se
incorpora a un puesto de trabajo como mdico de urgencias/emergencias, tiene
todas las competencias, actitudes y habilidades que esa responsabilidad profesional
exige.
Adems, la especializacin tambin es imprescindible para mejorar la competencia

profesional de los facultativos que ahora ya estn en ese mbito asistencial, orientan-
do su formacin continuada, estimulando la investigacin especfica en urgencias y
emergencias, siendo el requisito necesario para garantizar su relevo generacional y
la viabilidad y sostenibilidad de los distintos servicios de urgencias/emergencias, ya
que numerosos compaeros con una valiossima experiencia profesional, y debido a
las enormes cargas de trabajo que soportan, al estrs, a la falta de reconocimiento
y a las negras expectativas profesionales, fundamentalmente por la falta de la espe-
cialidad de medicina de urgencias, estn abandonando sus puestos de trabajo, abo-
cando al sector a una situacin crtica, lo mismo que a sus profesionales y a los pro-
pios pacientes. Por eso, no se puede perder ms tiempo sin dar una solucin a este
gravsimo problema, porque, adems, el tiempo siempre corre en contra de los inte-
reses de los pacientes, y en muchas ocasiones, tambin para esto, puede que no
haya una segunda oportunidad.
A conseguir la especializacin, la formacin continuada y la sostenibilidad de los

servicios tambin contribuyen de manera decisiva "manuales" como el presente que,
con rigor, y la mejor evidencia cientfica disponible, pone al da aspectos fundamen-
tales del cuerpo doctrinal de urgencias, facilitndonos la mejor toma de decisiones
en nuestro trabajo diario, con pacientes cada da mejor informados, disminuyendo
la variabilidad clnica, la incertidumbre y el estrs en el ejercicio profesional y ayu-
dando, por tanto, a combatir el agotamiento fsico y emocional que genera un entor-
no laboral muy mal regulado, permitiendo demostrar, en definitiva, que esta moda-
lidad de ejercicio profesional puede ser tan atractiva, como mnimo, como la de cual-
quier otra especialidad, atrayendo y fidelizando profesionales a los distintos servi-
cios y dispositivos de urgencia y emergencias.
Tambin har ver y reflexionar a las autoridades sanitarias sobre como los profesio-
nales de urgencias, con su trabajo diario, su entrega y compromiso social y profesio-
nal, son capaces de mitigar las grandes carencias de planificacin que tiene el SNS;
que son los profesionales los garantes de mantener y mejorar la calidad asistencial;
que sus recomendaciones no deben caer en saco roto, y que intereses de otros colec-
tivos profesionales, en un mal entendido corporativismo, no deben impedir que los
ciudadanos tengan unos servicios de urgencias eficaces, y de calidad, con indepen-
dencia de su ubicacin geogrfica.
Felicitar por ltimo, al Dr. Agustn Julin, que con este nuevo trabajo engrandece su
larga y fructfera trayectoria profesional, siempre comprometida con las urgencias,
sus profesionales y sus pacientes. A su capacidad de liderazgo cientfico y de coor-
dinacin de profesionales. Felicitacin, y agradecimiento que hago extensivo a todos
sus colaboradores por este magnfico manual que, sin duda, ser de gran utilidad a
todos los urgencilogos que, a diario, con gran entrega y profesionalidad, hacen que
la urgencia siga creciendo en reconocimiento social y profesional, dando respuestas
de calidad a las necesidades de los pacientes, porque, por obvio que parezca, y creo
que conviene repetirlo para no olvidarlo: existimos como profesin porque hay
pacientes que precisan de nuestros servicios. Este manual cumple sobradamente ese
objetivo.
Salamanca, octubre 2009.
Toms Toranzo Cepeda

Presidentes de SEMES
(Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias)
PREFACIO
Los servicios de Urgencias constituyen una pieza bsica de la atencin sanitaria. Su
papel central en el enfoque de los problemas y enfermedades que requieren atencin
urgente convierten su respuesta en un medidor clave de la excelencia hospitalaria. La
perspectiva del ciudadano sobre los servicios sanitarios que recibe est tambin
soportada sobre la calidad de la atencin en la urgencia. En el rea de Urgencias la
calidad tcnico-asistencial debe estar garantizada sin duda en todo caso, pero tam-
bin las expectativas y necesidades del ciudadano y de sus familias cuando acuden
a los servicios de urgencias.
Se precisa por tanto reconocer el papel que la urgencia tiene en la dinmica de la

atencin sanitaria. La necesidad de disponer de instrumentos y herramientas que
posibiliten una atencin de excelencia basada en la protocolizacin de actuaciones
y en un sistema de toma de decisiones soportado sobre el conocimiento y la eviden-
cia clnica.
Es por tanto absolutamente relevante esta nueva edicin del manual de protocolos y
actuacin en urgencias. Su coordinador el Dr. Agustn Julin, impulsor de este
manual entiende bien la importancia de disponer de un manual donde intervienen
profesionales altamente capacitados y donde se recogen actualizados los conoci-
mientos necesarios para un abordaje cientfico-tcnico de la urgencia. Su experien-
cia dilatada en el campo de la Urgencia y en la formacin y docencia MIR constitu-
ye un elemento que se aprecia de forma notable en el texto de este manual. Su enfo-
que operativo constituye sin duda uno de sus valores ms notables y de resoluciones
de problemas.
Por estas razones entre otras la nueva edicin del manual de protocolos y actuacin
en urgencias representa para el Complejo Hospitalario de Toledo un motivo de reco-
nocimiento y satisfaccin.
Ramn Glvez Zaola

Director Gerente del Complejo Hospitalario de Toledo
INTRODUCCIN
Supone para m una inmensa alegra y satisfaccin tener el honor de realizar, de
nuevo, la introduccin de esta "tercera edicin del manual de protocolos y actuacin
en Urgencias para residentes", que como han podido comprobar pas a denominar-
se, desde la segunda edicin, "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias",
orientado para todos los que trabajamos en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
(SSUUHH), noveles y veteranos sin exclusin.
Como cada ao el Hospital acoger con los brazos abiertos a una nueva generacin
de residentes e ineludiblemente llegar la primera guardia sin haber tenido tiempo
de saber, ni siquiera, donde est el "box rpido". En cualquier caso todas las guar-
dias, hasta las peores, terminan siempre y tras la tempestad llega la calma.
Precisamente es, y sobre todo, a los mdicos en formacin (y especialmente a los que
se incorporan en su primer ao) y los que trabajan habitualmente en los SSUUHH, a
quienes va orientado y dirigido este Manual que ser su compaero a la hora de
afrontar el reto de cada uno de los pacientes que atiendan en Urgencias y que
podrn llevar para consultar de forma rpida.
Corra el ao 2000 cuando se editaron 500 ejemplares del Manual de protocolos y

actuacin en Urgencias para residentes del CHT (Complejo Hospitalario de Toledo).
En el ao 2001, se realiz una revisin de este trabajo, imprimindose finalmente
10.000 ejemplares de lo que consideraramos la primera edicin de la actual obra.
Disponible desde entonces en la intranet del CHT, sta se edit con varias reimpre-
siones gracias a FISCAM (Fundacin para la Investigacin Sanitaria de Castilla La
Mancha) y distintas empresas colaboradoras.
Durante los aos 2004-2005 se present y distribuy la segunda edicin con el nom-
bre de "Manual de protocolos y actuacin en Urgencias", editado con la colabora-
cin de FISCAM y la empresa Bayer HealthCare. La edicin inicial y las dos reimpre-
siones posteriores sumaron un total de 50.000 ejemplares que se distribuyeron por
Castilla La Mancha y seguidamente por todas las Comunidades Autnomas de
Espaa. Adems, por va internet, se ha estimado que en todo el mundo (fundamen-
talmente en Espaa e Iberoamrica) se han "descargado" (captulos sueltos o el
manual entero) de la pgina web del CHT y al menos de otras 7 donde se ha encon-
trado disponible, en unas 800.000 ocasiones.
Esta tercera edicin, completa un ndice de captulos superior y ms aproximado al

contenido del Cuerpo Doctrinal de la SEMES (Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias), incluyendo algunos captulos de mxima actualidad que
el lector descubrir en el ndice (por ejemplo el ltimo captulo aadido: infecciones
vricas respiratorias donde se trata la nueva gripe A H1N1). Este Manual ha naci-
do fruto del trabajo de casi 250 personas con el objetivo de conseguir una descrip-
cin clara, sinttica y sobre todo prctica de muchos de los problemas de salud que
llevan al ciudadano a solicitar atencin mdica urgente en el mbito hospitalario y
tambin extrahospitalario. As surgi, en sus orgenes, pensada como obra docen-
te para los nuevos residentes que llegan a nuestros hospitales, pero que sirviera de
gua y ayuda para todos los mdicos de los SSUUHH, que en el quehacer diario,
nos enfrentamos a infinidad de dudas y momentos de "desamparo y desconcierto".
A lo largo de sus 178 captulos y 3 apndices (casi 1.500 pginas), encontraremos
la descripcin, conceptos, aproximacin diagnstica, tratamiento, criterios de ingre-
so, etc. de los distintos sndromes y enfermedades urgentes. Queremos dejar claro
que el deseo de todos los autores que han participado en el manual ha sido con-
sensuar unas normas y recomendaciones de actuacin bsicas en Urgencias con la
intencin de ser prcticas, claras y actualizadas segn las ltimas publicaciones y
consensos. Todas ellas ajustadas a la realidad de nuestros SSUUHH hoy en da.
Esperamos que sea un complemento muy til a los textos recomendados en los dis-
tintos captulos y a la experiencia que puedan aportar los residentes mayores y
urgencilogos con aos de trabajo en la atencin de pacientes en el mundo de las
Urgencias.
En esta edicin, muchos de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de

Toledo (Hospital Virgen de la Salud y Hospital Virgen del Valle), pero tambin se han
incorporado otros profesionales de distintos hospitales de Castilla La Mancha (la
mayora del Hospital Nuestra Seora del Prado de Talavera y del Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete) y de la Gerencia de Urgencias, Emergencias
y Transporte Sanitario. Adems, junto a todos nosotros han colaborado expertos de
la Medicina de Urgencias y Emergencias de varias Comunidades como Madrid,
Castilla y Len, Galicia, Pas Vasco, Murcia que han aadido al Manual, sin duda,
un mayor rigor. Para asegurar la calidad cientfica y la utilidad para el Mdico de
Urgencias y los residentes, la elaboracin de los captulos ha seguido el mismo siste-
ma que las ediciones anteriores (primero un residente y un mdico adjunto elaboran
el captulo asignado siendo asesorados por un mdico de Urgencias, tras ello un
miembro del comit editorial supervisa el trabajo y, finalmente, el coordinador de la
obra revisa todo el manual). Paralelamente otra persona ha ledo todos los captulos
corrigiendo y revisando aspectos semnticos y sintcticos para dar uniformidad a
todos los textos.
Cada da nos enfrentamos a todo lo imprevisible, diverso y diferente que define nues-
tra especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias. Si este libro contribuye,
aunque sea mnimamente, a afrontar los retos diarios que se van a encontrar los pri-
meros residentes de Medicina de Urgencias, el esfuerzo empleado en su elaboracin
se ver completamente recompensado.
Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y sufri-

mientos del Servicio de Urgencias y de la Comisin de Docencia M.I.R, por todo lo
que aprendo de ellos y recordando la suerte que tengo da a da de trabajar a su
lado.
Quisiera felicitar a todos los autores, muchos de ellos residentes, por su esfuerzo, tra-
bajo y dedicacin en todos y cada uno de los captulos, porque aunque siempre se
puedan mejorar, no se pueden hacer con ms ilusin y entusiasmo. Del mismo modo,
a los miembros del comit editorial, supervisores (adjuntos y jefes de seccin o servi-
cio) y colaboradores especiales, que no dudaron en orientar, corregir y aconsejar,
desde su experiencia y conocimiento, a los residentes a la hora de elaborar los cap-
tulos.
Me gustara sealar mi admiracin y enorme satisfaccin por compartir ilusiones y
recibir la experiencia y consejos de cuatro personas importantes y a la vez amigos:
Dr. Mill Santos, Dr. Jimnez Murillo, Dr. Toranzo Cepeda (Presidente de SEMES) y
Dr. Jurez Gonzlez (Presidente de SEMES Castilla La Mancha).
Mi reconocimiento a D. Ramn Glvez Zaola (Director Gerente del Complejo
Hospitalario de Toledo) as como a Da. Silvia Rodrguez Dapena (Directora Clnica
del rea Quirrgica) y D. Eugenio Garca Daz (Director Clnico del rea Mdica)
por creer y apoyar este proyecto y la Docencia en nuestro Hospital.
Por tercera vez la empresa Bayer HealthCare ha contribuido a la edicin del Manual
y prximamente realizar su difusin, distribucin y con ello participar en los obje-
tivos marcados al inicio del proyecto. Por todo ello y por confiar en esta obra trasla-
do la gratitud de los autores a sus responsables.
Finalmente, es obligado resaltar el inters y dedicacin mostrados desde el primer
momento por parte de la Consejera de Salud y Bienestar Social de Castilla La
Mancha con la Medicina de Urgencias y Emergencias y SEMES Castilla La Mancha.
Por ello y con sinceridad, nuestro agradecimiento al Sr. Consejero de Don Fernando
Lamata Cotanda.
Agustn Julin Jimnez

Coordinador del Manual. Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias
Dedicatorias
A mi pequea Cristina
por ser capaz de superar lo imposible
y regalarnos todos los das al despertar, su sonrisa y su mirada.
Con ellas, afrontar cada jornada es muy fcil.
A mi preciosa Patricia,
por haberse convertido en una mujercita y hermana mayor admirable.
Con slo seis aos capaz de hablar, escribir y pensar
con gracia, inteligencia y amor.
A mi querida esposa Raquel,

por su ayuda, respeto y cario en todo momento.
Sin su voluntad y colaboracin, nada sera posible.
A mis padres,
por darme la vida y ayudarme a ser persona y mdico.
Todo se lo debo a ellos.
Gracias a todos por soportarme, ayudarme y quererme

a pesar del tiempo irremplazable que les robo
dedicado a la Medicina de Urgencias y Emergencias.
Cobisa (Toledo), octubre 2009

Agustn Julin Jimnez
Contenido del Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias:
COMPOSICIN DEL COMIT EDITORIAL
PRESENTACIN (D. Fernando Lamata Cotanda: Consejero de Salud y Bienestar
Social de Castilla-La Mancha).
PRLOGO (D. Toms Toranzo Cepeda: Presidente de SEMES).
PREFACIO (D. Ramn Glvez Zaola: Director Gerente del Complejo Hospitalario
de Toledo)
INTRODUCCIN Y DEDICATORIAS (A. Julin Jimnez: Coordinador del Manual).
NDICE DE AUTORES Y COLABORADORES.
NDICE DE CAPTULOS.
AUTORES
Acevedo Rib, M. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)

Adn Valero, M.P. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Aguilar Agudo, P.M. (M.I.R de Radiodiagnstico CHT)
Aguilar Blanco, E. M. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Aguilar Florit, J. (Jefe del Servicio de Urgencias CHT)
Alcal Lpez, J.E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Alcntara Torres, M. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Alonso Martn, L. (M.I.R de Oftalmologa CHT)
lvarez Salgado, J.A. (M.I.R de Neurociruga CHT)
Andrs Ares, J. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT)
Arce Casado, B. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Arias Palomares, M.A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Arrese Cosculluela, M A. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT)
Artaza Varasa, T. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Atienza Prez M.M. (M.I.R. de Rehabilitacin CHT)
Ayuga Loro, F. (M.I.R de Neurologa CHT)
Bez Montilla, J.M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Bahillo Monn, C. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT)
Barrero Raya, C. (Mdico adjunto de Geriatra CHT)
Bartolom Mateos, S. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Benito Martnez, B. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Blanco Bravo, A. (Mdico adjunto Ciruga-Urgencias CHT)
Blanco Jarava, A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Bolufer Moragues, E. (M.I.R de Urologa CHT)
Buenda Gonzlez, Elena (M.I.R de Urologa CHT)
Buenda Gonzlez, Encarna (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Buitrago Sivianes, S. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Bustos Molina, F. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT)
Cabeza lvarez, C.I. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Caldevilla Bernardo, D. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U.
de Albacete)
Calvo de Mora lvarez, J. (Mdico adjunto de Ciruga Oral y Maxilofacial CHT)
Canabal Berlanga, A. (Mdico adjunto de Medicina intensiva CHT)
Candel Gonzlez, F.J. (Mdico adjunto de Microbiologa y Parasitologa.
Hospital Clnico San Carlos. Madrid)
Cano Llorente, V. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Cano Vargas-Machuca, E. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Caete Palomo, M. L. (Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT)
Carrobles Jimnez, J.M. (Jefe del servicio de Digestivo CHT)
Casal Codesido, J.R. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital El Bierzo. Ponferrada)
Castellanos Martnez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Chacn Lpez-Muiz, J.I. (Mdico adjunto de Oncologa CHT)
Chacn Martnez, J. (M.I.R de ORL CHT)
Checa Lpez, M. (M.I.R de Geriatra CHT)
Colchero Meniz, T. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Cordero Franco, N. (Mdico adjunto de Oncologa CHT)
Corrionero Fradejas, M.I. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Crespillo Peralta, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria CHT)
Crespo Moreno, R. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Crespo Ruprez, E. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Cuadra Garca-Tenorio, F. (Coordinador Unidad de Corta Estancia CHT)
Cuesta, J. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Cuesta Rodrguez, M.J. (M.I.R de Bioqumica Clnica CHT)
Cuevas del Pino, D. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT)
De Andrs Ares, J. (Mdico adjunto de Anestesiologa CHT)
De Andrs-Luna Bureo, B. (M.I.R de Oftalmologa CHT)
De la Cruz Prez, G. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
De la Rosa Leal, C. (M.I.R de Cardiologa CHT)
De la Torre Muoz, A.M (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
De Miguel Madruga, R. (M.I.R de Dermatologa CHT)
Del Castillo Gmez, M.C. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Del Valle Prez, R. (M.I.R de Pediatra CHT)
Delgado Alcal, V. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CHT)
Daz Conejo, R. (M.I.R de Pediatra CHT)
Daz Sotero, M.A. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Domnguez Garca, O. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Domnguez Prez, L. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Egua Lpez, B. (Mdico adjunto de Hematologa)
Escolante Melich, A. (M.I.R de Geriatra CHT)
Espinosa Ramrez, S. (Director Mdico del Servicio de Urgencias, Emergencias y
Transporte Sanitario del SESCAM)
Estebarn Martn, M.J. (Mdico adjunto de Ciruga-Urgencias CHT)
Estrada lvarez, T.P. (M.I.R de Geriatra CHT)
Fernndez Agudelo, I.M. (M.I.R de ORL CHT)
Fernndez Escobar, Y. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Fernndez Jimnez, M.C. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Fernndez Maseda, M.A. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Fernndez Prez, M.L (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Fernndez Rodrguez, E. (Jefe del Servicio de Bioqumica CHT)
Fernndez Rojo, M.A. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Fernndez Soria, J. (M.I.R de Geriatra CHT)
Flores Herrero, A. (Mdico adjunto de Ciruga Vascular CHT)
Flores Valderas, J. (M.I.R de Geriatra CHT)
Fuentes Ventura, C.D. (M.I.R de Neurociruga CHT)
Galn Snchez, C. (Mdico adjunto de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo)
Gallardo Corral, E. (M.I.R de Neurologa CHT)
Gallego Torrom, L.M. (M.I.R de Dermatologa CHT)
Garcs Redondo, G. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Garca Almagro, D. (Jefe del Servicio de Dermatologa CHT)
Garca Arroyo, L. (M.I.R de Pediatra CHT)
Garca vila, M. (M.I.R de Ciruga General CHT)
Garca Butenegro, M.P. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Garca Campos, O. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Garca de Castro, A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Garca Ortiz, C. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de
Toledo)
Garca Redecillas, M.C. (M.I.R de Geriatra CHT)
Garca Rubianes, M.A. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Garca Snchez, A.M. (M.I.R de Pediatra CHT)
Gargallo Quintero, A. B. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT)
Garrido Robres, J.A. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Garrote Moreno, J.I. (Mdico adjunto de Emergencias. SACyL).
Gil Ibez, M.P. (Mdico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria)
Gmez Bermejo, M.A. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Gmez Garca, I. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Gmez Martnez, N. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Gmez Moreno, A. (M.I.R de Digestivo CHT)
Gmez Rodrguez, R. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Gmez Roncero, M.I. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Gmez-Caro Marn, S. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Gonzlez del Castillo, J. (Jefe de Urgencias del Hospital Fundacin Alcorcn.
Madrid)
Gonzlez Jimeno, A. (M.I.R de Pediatra CHT)
Grande Martn, A. (M.I.R de Neurologa CHT)
Guardiola Arvalo, A. (M.I.R de Digestivo CHT)
Guerra Rodrguez, H. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Gutirrez Gamarra, E. (M.I.R de Hematologa CHT)
Gemes Hidalgo, M. (M.I.R de Pediatra CHT)
Herguido Bveda, M.J. (Mdico adjunto de Neurociruga CHT)
Hernndez de Francisco, L. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Herrero Lpez, M. (Mdico adjunto de la UCI-Pediatra CHT)
Hidalgo Carvajal, R. (Mdico adjunto de Neumologa CHT)
Honorato Guerra, S. (Mdico adjunto de Dermatologa CHT)
igo Marn, G. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Jimnez Antoln, J.A. (Mdico adjunto de ORL CHT)
Jimnez Lpez, J. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Jurez Gonzlez, R.A. (Mdico adjunto de Urgencias H. N Sra Del Prado de
Talavera)
Julin Jimnez, A. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Krasniqi, G. (M.I.R de Ciruga General CHT)
Labra Gonzlez, R. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Lagua Almansa, L. (Mdico ajunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete)
Lan Ters, N. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Laredo Ribero, R. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Largo Pau, J. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Lzaro Fernndez, E. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Lzaro Salvador, M. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Leal Lorenzo, J.I. (M.I.R de Ciruga Vascular CHT)
Leal Sanz, P. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de Toledo)
Lindo Gutarra, L.E. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Lobato Casado, P. (M.I.R de Neurologa CHT)
Lombela Garca-Corona M.M (M.I.R de Digestivo CHT)
Lpez Ariztegui, N. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Lpez Gabaldn, E. (Mdico adjunto de Neumologa CHT)
Lpez Garca-Moreno, A.M. (M.I.R de Urologa CHT)
Lpez Gmez, M. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Lpez Gonzlez, C. (M.I.R de Ciruga General CHT)
Lpez Lpez, J. (Jefe de seccin de Endocrinologa CHT)
Lpez Pardo, R. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT)
Losada Pinedo, B. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Lucas Imbernn, F.J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de
Albacete)
Lucas Prez-Romero, J. (M.I.R MFyC. Hospital General U. de Albacete)
Llamazares Iglesias, O. (M.I.R de Endocrinologa CHT)
Madruga Sanz, J. M. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CHT)
Maicas Bellido, C. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Maldonado del Valle, M.D. (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Manzano Balsera, B. (Mdico adjunto de Psiquiatra. Hospital Provincial de Toledo)
Marco Schulke, C. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Marchn Martn, E. (Mdico adjunto de Alergologa CHT)
Marn Bautista, M. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Marina Martnez, L.C. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT)
Marsal Alonso, C. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Martnez-Barbeito M.B. (M.I.R de Oncologa CHT)
Martn Daz, C.M. (M.I.R de Ginecologa CHT)
Martn Escobedo L.R. (M.I.R de Digestivo CHT)
Martn Delgado, C.M. (M.I.R de Pediatra CHT)
Martn-Sacristn Martn, B. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Martn-Toledano Lucas, M. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Martnez Carrasco, B. (Mdico adjunto de Oncologa CHT)
Martnez Gonzlez, C. (Mdico adjunto de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
CHT)
Martnez Mateo, V. (M.I.R de Cardiologa CHT)
Martnez Ortiz de Zrate, M. (Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital de Basurto.
Bilbao)
Martnez Prez, J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete)
Martnez Yaez, L. (Mdico adjunto de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Mndez Garca, T. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Menndez Martnez, P. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Mingo Snchez, E.M. (M.I.R de ORL CHT)
Mira Vzquez, A. (Mdico adjunto de Ciruga General CHT)
Mondejar Marn, B. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Moral de Gregorio, A. (Mdico adjunto de Alergologa CHT)
Moreno Jimnez, G. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Morn Martn, M.M. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Motilla Fraile, M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Moya Mir, M.S. (Servicio de Urgencias. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda.
Madrid)
Muoz Escudero, F. (M.I.R de Neurologa CHT)
Muiz Nicols, G. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Muoz Platn, E. (Mdico adjunto de Medicina Preventiva CHT)
Muoz Rosas, C. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Muoz Vlez, M. (M.I.R de Geriatra CHT)
Murcia Carretero, S. (M.I.R de Neurologa CHT)
Navajas Len F.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Navarro Corcuera, S. (Mdico adjunto de Oftalmologa CHT)
Navas Alonso, P.I. (M.I.R de Pediatra CHT)
Nez Gmez-lvarez, T. (M.I.R de Medicina Interna)
Ortiz Daz-Miguel, R. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Pacheco Jimnez, M. (M.I.R de Neurologa CHT)
Pacheco Rodrguez, A. (Mdico de UVI-mvil. Consorcio Pblico SCIS-Emergencia
Ciudad Real/Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SES-
CAM)
Padilla Garca-Norro, L. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Padilla Parrado, M. (Mdico adjunto de ORL CHT)
Palacios Castaeda, D. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Palomo de los Reyes, M.J. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Pangua Mndez, C. (M.I.R de Oncologa CHT)
Paniagua Montes, M.A. (M.I.R de Anestesiologa CHT)
Pardias Prez R.M (Mdico adjunto de Oftalmologa CHT)
Parejo Miguez, R. (Mdico adjunto de Medicina Familiar y Comunitaria. C.S.
Bargas)
Payas Berbegal, J. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de Albacete)
Paz Maya, R. (M.I.R de Geriatra CHT)
Pedrosa Guerrero, A. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Pea Corts, V. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT)
Pealver Pardines, C. (Mdico adjunto de Urgencias. Hospital General U. de
Albacete)
Prez Molina, I. (M.I.R de Neurologa CHT)
Prez Persona, E. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Prez Rodrguez, G. (Mdico adjunto de Hematologa CHT)
Prez Romero, T. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Prez-Grueso Macas, M.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Pias Carrillo, A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Piera Salmern, P. (Jefe Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofa de Murcia)
Piero Hernndez, P. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Piqueras Moya, M.E. (M.I.R de MFyC. Hospital General U. de Albacete)
Polo Martn, M. (M.I.R de Neurologa CHT)
Polo Simn, F. (M.I.R de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Ponce Garca, I. (M.I.R de MFyC. Hospital General U. de Albacete)
Puche Paniagua, J.J. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Puchol Caldern, A. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Pujol Romanya, R. (Mdico adjunto de Ciruga Oral y Maxilofacial CHT)
Ramos Corral, R. (M.I.R de Anlisis Clnicos CHT)
Regidor Rodrguez, D. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Rentera Nez, V. (M.I.R de Geriatra CHT)
Repiso Ortega, A. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Ros Germn, P.P. (M.I.R de Medicina Preventiva CHT)
Roca Muoz, A. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)
Rodrguez Blanco ML. (Mdico adjunto de Medicina intensiva. Hospital Provincial
de Toledo)
Rodrguez Martn, A.M. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Rodrguez Len, J.A. (M.I.R de Obstetricia y Ginecologa CHT)
Rodrguez Lpez J.F. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Rodrguez Padial, L. (Jefe de Servicio de Cardiologa CHT)
Rodrguez Villar, S. (M.I.R de Medicina Intensiva CHT)
Romero Gutirrez, M. (M.I.R de Digestivo CHT)
Romero Molina, M. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Rubio Daz, R. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Rubio Hidalgo, E. (M.I.R de Urologa CHT)
Ruiz Gonzlez, C. (M.I.R de Nefrologa CHT)
Ruiz Yage, M.C. (Mdico adjunto de Radiodiagnstico CHT)
Quiles Lapuerta, J. (Mdico adjunto de Neumologa CHT)
Quintanar Verdguez, T. (M.I.R de Oncologa CHT)
Sez Noguero, S. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva. Hospital Provincial de
Toledo)
Salas Cabaas, M. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Salcedo Martnez, R. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Sampietro Crespo, A. (Mdico adjunto de Urologa CHT)
Snchez Carretero, M.J. (Mdico adjunto de Medicina Intensiva CHT)
Snchez Castao, A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Snchez Lpez, P. (M.I.R de Alergologa CHT)
Snchez Maganto, E. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Snchez Matas, I. (Mdico adjunto de Alergologa CHT)
Snchez Miranda, M. P. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Snchez Moya, A.I. (M.I.R de Dermatologa CHT)
Snchez Oropesa, A. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Snchez Ruano, J.J. (Mdico adjunto de Digestivo CHT)
Snchez Serrano, S. (Mdico adjunto de Medicina del Trabajo CHT)
Snchez-Redondo Snchez-Gabriel, M.D. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Snchez-Oro Gmez, R. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria. Toledo)
Santos Gonzlez, B. (Mdico adjunto de Cardiologa CHT)
Sastre Marcos, J. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT)
Senent Snchez, C. (Jefe del Servicio de Alergologa CHT)
Sentenac Merchn, J.G. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Seplveda Berrocal, M.A. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Serrano Cuadrado, P.L (M.I.R de Geriatra CHT)
Simn Jimnez, S. (M.I.R de MFYC. Hospital General U. de Albacete)
Sousa Reviriego M.M (Mdico adjunto de Urgencias. H. N Sra del Prado de
Talavera)
Talavera Daz, F. (M.I.R de Rehabilitacin CHT)
Tardguila Lobato, M.P. (M.I.R de Medicina Familiar y Comunitaria)
Toledano Sierra, M P. (M.I.R de Medicina Interna CHT)
Tom Bermejo, F. (MIR de Ciruga Ortopdica y Traumatologa CHT)
Tutor Martnez, A. (Jefe de Seccin de Medicina Interna CHT)
Vargas Lozano, M.F. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Vzquez Lima M.J. (Jefe del Servicio de Urgencias. Hospital do Salnes.
Pontevedra)
Vela Valldecabres, C. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Velasco Bernardo, R. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
Velzquez Prez, J.M. (Mdico adjunto de Neurologa CHT)
Vlez Prez, C. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Vicente Delgado, A. (Mdico adjunto de Endocrinologa CHT)
Villalva Castao, C. (M.I.R de Pediatra CHT)
Vivas Moresco, M.F. (M.I.R de Pediatra CHT)
Yera Bergua, C. (Mdico adjunto de Medicina Interna CHT)
Yusta Escudero, Z. (M.I.R de Geriatra CHT)
Zafra Ocaa, E.M. (Mdico adjunto de Urgencias CHT)
Zamarrn Fuertes, P. (Mdico adjunto de Microbiologa CHT)
Zamora Gmez, M. (Mdico adjunto de Pediatra CHT)
COLABORADORES
Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT)

Carrascoso Snchez, E. (Gabinete Jurdico del CHT)
De Frutos Salazar, C. (Secretara de Docencia MIR)
Gil Ibez, M.P. (Ilustraciones y dibujos originales)
Jimnez Navarro, C. (Soporte informtico)
Jurez Gonzlez, R. (Presidente de la SEMES Castilla La Mancha)
Julin Ortuo, S. (Soporte tcnico y material)
Julin Parejo, C. (Correccin y maquetacin)
Julin Parejo, P. (Correccin y maquetacin)
Navarro Snchez, C. (Documentacin)
Parejo Miguez, R. (Correccin y maquetacin)
Pea Jimnez, M.M. (Secretara de Docencia MIR)
Rivas Escamilla, J. (Fotgrafo del CHT)
Toranzo Cepeda, T. (Presidente de SEMES)
NDICE DE CAPTULOS
Pgina
1.- INTRODUCCIN (R. A. Jurez Gonzlez y A. Julin Jimnez)

1.- La historia clnica en Urgencias ................................................................ 1
R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Tutor Martnez
2.- Servicio de Urgencias. Conceptos, organizacin y triaje .......................... 9
R. Labra Gonzlez, R.A. Jurez Gonzlez, A. Julin Jimnez
3.- Centro coordinador de Urgencias ............................................................ 15
E. Snchez Maganto, S. Espinosa Ramrez, R.A. Jurez Gonzlez
4.- El Mdico Interno Residente en Urgencias ................................................ 19
R. Rubio Ruiz, R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez
5.- Aspectos mdico-legales en Urgencias .................................................... 25
F. Talavera Daz, E. Carrascoso Snchez, R. Parejo Miguez,
M.M. Atienza Prez, A. Julin Jimnez
6.- Actuacin ante situaciones de catstrofes e incidentes
con mltiples lesionados .......................................................................... 53
M.M. Atienza Prez, A. Pacheco Rodrguez, F. Talavera Daz,
R.A. Jurez Gonzlez.
7.- Tcnicas invasivas en Urgencias (I) .......................................................... 73
M P. Toledano Sierra, M P. Gil Ibez, A. Julin Jimnez
8.- Tcnicas invasivas en Urgencias (II) .......................................................... 87
M T. Nez Gmez-lvarez, M Pilar Gil Ibez, A. Julin Jimnez
9.- Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias ................................ 103
V. Martnez Mateo, A. Julin Jimnez, L. Rodrguez Padial
10.- Interpretacin de las radiografas de trax y abdomen
en Urgencias .......................................................................................... 115
P.M. Aguilar Angulo, M C. Ruiz Yage, A. Julin Jimnez
11.- Interpretacin analtica en Urgencias ........................................................ 133
M. Martn-Toledano Lucas, M M. Sousa Reviriego,
R. A. Jurez Gonzlez
2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (P. Leal Sanz)

12.- Soporte Vital. Actuacin en Urgencias ...................................................... 147
A. M de la Torre Muoz, M A. Arrese Cosculluela, P. Leal Sanz
13.- Soporte Vital en situaciones especiales .................................................... 159
C. Marco Schulke, M L. Rodrguez Blanco. P. Leal Sanz
14.- Manejo inicial del politraumatizado en Urgencias .................................... 171
S. Rodrguez Villar, A. Canabal Berlanga, P. Leal Sanz
15.- Shock ...................................................................................................... 179
R. Ortiz Daz-Miguel, L. C. Marina Martnez, P. Leal Sanz
16.- Manejo del enfermo en coma .................................................................. 189
D. Palacios Castaeda, C. Garca Ortiz, P. Leal Sanz
17.- Manejo del potencial donante de rganos ................................................ 197
M. Martn Bautista, M.J. Snchez Carretero, P. Leal Sanz
18.- Principios de ventilacin mecnica y su aplicacin en Urgencias .............. 203
A. Pedrosa Guerrero, S. Sez Noguero, P. Leal Sanz
3.- CARDIOVASCULAR (J. Aguilar Florit y L. Rodrguez Padial)
19.- Dolor torcico .......................................................................................... 211
T. Colchero Meniz, E. Lzaro Fernndez, L. Rodrguez Padial
20.- Sndrome Coronario Agudo .................................................................... 219
V. Martnez Mateo, A. Garca De Castro, J. Aguilar Florit
21.- Insuficiencia Cardaca. Edema Agudo de Pulmn ...................................... 233
L. Domnguez Prez, J.E Alcal Lpez, L. Rodrguez Padial
22.- Manejo de las arritmias en Urgencias ...................................................... 243
S. Bartolom Mateos, E. Castellanos Martnez, J. Aguilar Florit
23.- Fibrilacin auricular. Intoxicacin digitlica .............................................. 263
S. Bartolom Mateos, A. Puchol Caldern, J. Aguilar Florit
24.- Sncope .................................................................................................. 275
C. de la Rosa Leal, M.A. Arias Palomares, L. Rodrguez Padial
25.- Enfermedades del pericardio y miocardio ................................................ 283
T. Colchero Meniz, B. Santos Gonzlez, L. Rodrguez Padial
26.- Valvulopatas agudas .............................................................................. 291
J. Jimnez Lpez, C. Maicas Bellido, L. Rodrguez Padial
27.- Crisis hipertensiva en Urgencias .............................................................. 301
D. Regidor Rodrguez, M A. Fernndez Rojo, A. Roca Muoz,
L. Rodrguez Padial
28.- Sndrome Artico Agudo ........................................................................ 309
V. Martnez Mateo, M. Lzaro Salvador, L. Rodrguez Padial
29.- Patologa vascular perifrica aguda ........................................................ 313
J.I. Leal Lorenzo, A. Flores Herrero, J. Aguilar Florit
4.- NEUMOLOGA (A. Snchez Castao y A. Julin Jimnez)

30.- Disnea en Urgencias. Insuficiencia respiratoria aguda .............................. 325
R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez, A. Snchez Castao
31.- Tos en Urgencias ...................................................................................... 347
M T. Nez Gmez-lvarez, R. Hidalgo Carvajal, A. Snchez Castao
32.- Hipo ........................................................................................................ 353
A. Snchez Castao, G. Muiz Nicols
33.- Hemoptisis .............................................................................................. 355
M. Martn-Toledano Lucas, E. Lpez Gabaldn, A. Snchez Castao
34.- Agudizacin de la EPOC .......................................................................... 361
A. Julin Jimnez, P. Piera Salmern, M.S. Moya Mir,
M. Martnez Ortiz de Zrate
35.- Crisis de asma ........................................................................................ 373
P. Snchez Lpez, E. Marchn Martn, I. Snchez Matas,
C. Senent Snchez, A. Snchez Castao
36.- Tromboembolismo pulmonar .................................................................... 383
R. Labra Gonzlez, A. Snchez Castao, A. Julin Jimnez
37.- Sndrome de embolia grasa .................................................................... 391
A. Snchez Castao, G. Muiz Nicols
38.- Neumotrax. Neumomediastino .............................................................. 395
P. Toledano Sierra, J. Quiles Lapuerta, A. Snchez Castao
39.- Derrame pleural ...................................................................................... 401
V. Cano Llorente, J. Quiles Lapuerta, A. Snchez Castao
5.- APARATO DIGESTIVO (A. Repiso Ortega y A. Blanco Bravo)
40.- Dolor abdominal agudo .......................................................................... 407
D. Cuevas del Pino, G. Krasniqi, A. Blanco Bravo
41.- Nuseas y vmitos .................................................................................. 413
L. R. Martn Escobedo, C. Muoz Rosas, A. Repiso Ortega
42.- Diarrea aguda ........................................................................................ 419
A. Guardiola Arvalo, M J. Prez-Grueso Macas, A. Repiso Ortega
43.- Hemorragia digestiva alta ...................................................................... 425
M M. Lombela Garca-Corona, T. Artaza Varasa, A. Repiso Ortega
44.- Hemorragia digestiva baja ...................................................................... 433
L.R. Martn Escobedo, F.J. Navajas Len, A. Repiso Ortega
45.- Pancreatitis aguda .................................................................................. 437
A. Gmez Moreno, A. Repiso Ortega
46.- Ictericia .................................................................................................. 443
A. Gmez Moreno, G. De la Cruz Prez, A. Repiso Ortega
47.- Patologa urgente de la va biliar ............................................................ 447
M. Garca vila, A. Blanco Bravo
48.- Ascitis .................................................................................................... 453
A. Guardiola Arvalo, J.J. Snchez Ruano, A. Repiso Ortega
49.- Insuficiencia heptica aguda grave. Encefalopata heptica ...................... 461
M M. Lombera Garca-Corona, R. Gmez Rodrguez,
A. Repiso Ortega
50.- Enfermedad Inflamatoria Intestinal .......................................................... 471
M. Romero Gutirrez, M. Alcntara Torres, A. Repiso Ortega
51.- Cuerpos extraos en el aparato digestivo ................................................ 477
M. Romero Gutirrez, J.M. Carrobles Jimnez, A. Repiso Ortega
52.- Obstruccin intestinal .............................................................................. 481
C. Lpez Gonzlez, A. Mira Vzquez, A. Blanco Bravo
53.- Urgencias en Proctologa ........................................................................ 485
M. Garca vila, E. M. Aguilar Blanco, A. Blanco Bravo
54.- Isquemia mesentrica aguda .................................................................... 491
C. Lpez Gonzlez, R. Lpez Pardo, A. Blanco Bravo
55.- Perforacin de vscera hueca .................................................................. 495
M. Garca vila, A. Blanco Bravo
56.- Hernias abdominales en Urgencias .......................................................... 499
G. Krasniqi, A. Blanco Bravo
6.- NEUROLOGA (J.A. Garrido Robres)

57.- Sndrome Confusional Agudo. Delirium .................................................... 501
F. Ayuga Loro, I. Prez Molina, J. A. Garrido Robres
58.- Accidente Cerebro Vascular Agudo en Urgencias ...................................... 509
P. Lobato Casado, M.M Morn Martn, J.A Garrido Robres
59.- Cefalea .................................................................................................. 523
F. Muoz Escudero, E. Cano Vargas-Machuca, J.A Garrido Robres
60.- Crisis comiciales y estatus epilptico ........................................................ 535
E. Gallardo Corral, C. I. Cabeza lvarez, J.A Garrido Robres
61.- Mareos y vrtigos en Urgencias .............................................................. 545
J. Chacn Martnez, J.A Jimnez Antoln, J. A. Garrido Robres
62.- Distonas agudas por frmacos ................................................................ 553
A. Grande Martn, J.M. Velzquez Prez, J. A. Garrido Robres
63.- Neuralgia del trigmino .......................................................................... 557
S. Murcia Carretero, C. Marsal Alonso, J.A. Garrido Robres
64.- Debilidad aguda simtrica ...................................................................... 563
M. Pacheco Jimnez, B. Mondjar Marn, J. A. Garrido Robres
65.- Diplopa, nistagmus y prdida visual ........................................................ 577
M. Polo Martn, N. Lpez Ariztegui, J.A. Garrido Robres
7.- INFECCIOSAS (F. Cuadra Garca-Tenorio y A. Julin Jimnez)

66.- Sndrome febril en Urgencias .................................................................. 583
A. Julin Jimnez, R. Parejo Miguez
67.- Fiebre y exantema .................................................................................. 597
R. Labra Gonzlez, C. Vlez Prez, F. Cuadra Garca-Tenorio
68.- Fiebre y adenopatas .............................................................................. 603
M.P. Toledano Sierra, C. Vlez Prez, F. Cuadra Garca-Tenorio
69.- Sepsis y shock sptico .............................................................................. 609
A. Pedrosa Guerrero, A. Julin Jimnez
70.- Infecciones oftalmolgicas ........................................................................ 621
L. Alonso Martn, R.M. Pardias, M.A Seplveda Berrocal,
A. Julin Jimnez
71.- Infeccin de las vas respiratorias altas .................................................... 627
I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado, A. Julin Jimnez
72.- Neumona adquirida en la comunidad .................................................... 637
A. Julin Jimnez, F.J. Candel Gonzlez,
J. Gonzlez del Castillo
73.- Neumonas en situaciones especiales ...................................................... 651
A. Julin Jimnez, P. Piera Salmern, A. Snchez Castao
74.- Tuberculosis pulmonar ............................................................................ 665
M.A. Daz Sotero, F. Cuadra Garca-Tenorio, A. Julin Jimnez
75.- Infecciones respiratorias vricas ................................................................ 673
P.L. Serrano Cuadrado, J.J. Puche Paniagua,
F. Cuadra Garca-Tenorio, A. Julin Jimnez
76.- Endocarditis infecciosa ............................................................................ 689
M. Salas Cabaas, F. Cuadra Garca-Tenorio
77.- Infecciones del Sistema Nervioso Central .................................................. 697
E. Snchez Maganto, A. Julin Jimnez
78.- Infecciones del tracto genitourinario ........................................................ 717
A.M. Lpez Garca-Moreno, A. Samprieto Crespo,
M. A. Seplveda Berrocal, F. Cuadra Garca-Tenorio
79.- Infecciones intraabdominales .................................................................. 723
R. Rubio Daz, J. F. Rodrguez Lpez, F. Cuadra Garca-Tenorio
80.- Infecciones de la piel y tejidos blandos .................................................... 731
M. Muoz Vlez, C. Yera Bergua, F. Cuadra Garca-Tenorio
81.- Infecciones ginecolgicas ........................................................................ 737
C. M. Martn Daz, M.L. Caete Palomo, F. Cuadra Garca-Tenorio
82.- Infeccin VIH y fiebre en Urgencias .......................................................... 743
V. Cano Llorente, J. Largo Pau, F. Cuadra Garca-Tenorio
83.- Consumidor de drogas por va parenteral
con fiebre en Urgencias ............................................................................ 753
V. Cano Llorente, A. Blanco Jaraba, R. Crespo Moreno,
F. Cuadra Garca-Tenorio
84.- Infecciones en el paciente trasplantado .................................................... 761
M. Salas Cabaas, M. P. Garca Butenegro,
85.- Botulismo, ttanos y rabia ...................................................................... 769
M. Martn-Toledano Lucas, M. A. Seplveda Berrocal,
86.- Enfermedades de Transmisin Sexual ...................................................... 775
M.A. Daz Sotero, C. M. Martn Daz, M.L. Caete Palomo,
J. Largo Pau, F. Cuadra Garca-Tenorio
87.- Fiebre al regreso del trpico en Urgencias ................................................ 783
R. Paz Maya, P. Zamarrn Fuertes, A. Julin Jimnez
88.- Profilaxis antimicrobiana en Urgencias .................................................... 793
T. P. Estrada lvarez, A. Julin Jimnez
8.- HEMATO-ONCOLOGA (R. Salcedo Martnez)

89.- Urgencias oncolgicas ............................................................................ 803
C. Pangua Mndez, M.B. Martnez-Barbeito, B. Martnez Carrasco,
R. Salcedo Martnez
90.- Toxicidades especficas de frmacos y procedimientos en Oncologa ........ 819
T. Quintanar Verdguez, J.I. Chacn Lpez-Muiz,
N. Cordero Franco, R. Salcedo Martnez
91.- Sndrome anmico .................................................................................. 827
G. Garcs Redondo, M C. Fernndez Jimnez, R. Salcedo Martnez
92.- Leucemias agudas .................................................................................. 835
E. Gutirrez Gamarra, M I. Gmez Roncero, R. Salcedo Martnez
93.- Leucopenia. Trombopenia. Pancitopenia .................................................. 843
J.M Bez Montilla, G. Prez Rodrguez, R. Salcedo Martnez
94.- Ditesis hemorrgicas .............................................................................. 855
E. Gutirrez Gamarra, E. Prez Persona, R. Salcedo Martnez
95.- Antiagregacin y Anticoagulacin en Urgencias ...................................... 861
M P. Tardguila Lobato, J. Cuesta, R. Salcedo Martnez
96.- Transfusin de componentes sanguneos en Urgencias .............................. 869
Ana M. Rodrguez Martn, G. Moreno Jimnez, B. Egua Lpez,
R. Salcedo Martnez
9.- NEFRO-UROLOGA (A. Roca Muoz)

97.- Insuficiencia renal aguda ........................................................................ 879
C. Ruiz Gonzlez, M. Acevedo Rib, A. Roca Muoz
98.- Insuficiencia renal crnica en Urgencias .................................................. 891
L. Lindo Gutarra, M.A Garca Rubianes, A. Roca Muoz
99.- Crisis renoureteral .................................................................................. 895
A.M. Lpez Garca-Moreno, I. Gmez Garca, A. Roca Muoz
100.- Hematuria .............................................................................................. 901
E. Bolufer Moragues, S. Buitrago Sivianes, A. Roca Muoz
101.- Uropata obstructiva ................................................................................ 905
E. Buenda Gonzlez, E. Buenda Gonzlez, A. Roca Muoz
102.- Escroto agudo ........................................................................................ 909
E. Rubio Hidalgo, B. Arce Casado, A. Roca Muoz
10.- ENDOCRINO-METABLICO (J. G. Sentenac Merchn)

103.- Alteraciones del equilibrio cido-base ...................................................... 917
M. Romero Molina, D. Regidor Rodrguez, J.G. Sentenac Merchn
104.- Alteraciones del equilibrio del sodio ........................................................ 927
C. Ruiz Gonzlez, M. Acevedo Rib, J. G. Sentenac Merchn
105.- Alteraciones del equilibrio del potasio ...................................................... 935
M A. Fernndez Rojo, M A. Garca Rubianes,
J.G. Sentenac Merchn
106.- Alteraciones del equilibrio del calcio ........................................................ 941
M. Romero Molina, D. Regidor Rodrguez, J.G. Sentenac Merchn
107.- Rabdomiolisis. Sndrome de aplastamiento .............................................. 947
L.E. Lindo Gutarra, M. Acevedo Rib, J.G. Sentenac Merchn
108.- Urgencias en el diabtico. Hiperglucemia. Cetoacidosis.
Sndrome hiperosmolar ............................................................................ 951
O. Llamazares Iglesias, V. Pea Corts, J. Lpez Lpez,
109.- Hipoglucemia .......................................................................................... 961
O. Llamazares Iglesias, V. Pea Corts, J. Lpez Lpez,
110.- Urgencias tiroideas .................................................................................. 963
T. Mndez Garca, J. Sastre Marcos, J.G. Sentenac Merchn
111.- Urgencias de la glndula suprarrenal ...................................................... 969
T. Mndez Garca, A. Vicente Delgado, J.G. Sentenac Merchn
11.- TOXICOLOGA (N. Lan Ters)

112.- Actitud general en las intoxicaciones agudas ............................................ 971
R. Snchez-Oro Gmez, N. Lan Ters
113.- Intoxicacin etlica. Sndrome de abstinencia. Delirium Tremens. .............. 981
S. Gmez-Caro Marn, C. Yera Bergua, N. Lan Ters
114.- Intoxicaciones por humo. Txicos inhalados ............................................ 989
A. M. Rodrguez Martn, R. Parejo Miguez, N. Lan Ters
115.- Intoxicaciones agudas por frmacos, drogas y setas ................................ 1005
B. Benito, N. Lan Ters
116.- Intoxicaciones agudas por agentes domsticos e industriales .................... 1029
M P. Tardguila Lobato, N. Lan Ters
12.- TRAUMATOLOGA y CIRUGA (D. Caldevilla Bernardo y M. J. Estebarn Martn)

117.- Fracturas, luxaciones y esguinces ............................................................ 1047
R. Laredo Rivero, F. Polo Simn, V. Delgado Alcal,
D. Caldevilla Bernardo
118.- Sndrome compartimental ........................................................................ 1059
P. Menndez Martnez, F. Tom Bermejo, M.A. Gmez Bermejo,
119.- Monoartritis aguda .................................................................................. 1063
J. Lucas Prez-Romero, C. Pealver Pardines,
120.- Poliartritis aguda .................................................................................... 1069
S. Simn Jimnez, J. Pay Berbegal, D. Caldevilla Bernardo
121.- Hombro doloroso .................................................................................... 1075
J. Martnez Prez, I. Ponce Garca, D. Caldevilla Bernardo
122.- Cervicalgia .............................................................................................. 1081
C. Martnez Gonzlez, J.M. Madruga Sanz, F. Tom Bermejo,
V. Delgado Alcal, D. Caldevilla Bernardo
123.- Lumbalgia .............................................................................................. 1087
M.E. Piqueras Moya, F.J. Lucas Imbernn, D. Caldevilla Bernardo
124.- Polimialgia reumtica y arteritis de clulas gigantes ................................ 1091
L. Lagua Almansa, J. Martnez Prez, D. Caldevilla Bernardo
125.- Traumatismo craneoenceflico .................................................................. 1095
C. D. Fuentes Ventura, M.J. Herguido Bveda, M. J. Estebarn Martn
126.- Traumatismo torcico .............................................................................. 1099
G. Krasniqi, C. Lpez Gonzlez, M. J. Estebarn Martn
127.- Traumatismo abdominal .......................................................................... 1107
C. Lpez Gonzlez M. J. Estebaran Martn
128. Traumatismos urolgicos .......................................................................... 1113
E. Buenda Gonzlez, S. Buitrago Sivianes, M. J. Estebarn Martn
129.- Lesin medular aguda ............................................................................ 1117
J. A. lvarez Salgado, M.J. Herguido Bveda, M. J. Estebarn Martn
130.- Tratamiento de las heridas ...................................................................... 1121
G. Krasniqi, C. Lpez Gonzlez, M.J. Estebarn Martn
131.- Drenaje de abscesos ................................................................................ 1127
A. Snchez Oropesa, M. J. Estebarn Martn
13.- ORL-OFTALMOLOGA (M. Padilla Parrado y L. Hernndez de Francisco)

132.- Epistaxis .................................................................................................. 1133
J. Chacn Martnez, M. Padilla Parrado
133.- Otalgias .................................................................................................. 1139
I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado
134.- Disnea de causa larngea ........................................................................ 1143
E. M. Mingo Snchez, M. Padilla Parrado
135.- Cuerpos extraos en ORL ........................................................................ 1147
J. Chacn Martnez, M. Padilla Parrado
136.- Parlisis facial perifrica .......................................................................... 1151
M. Motilla Fraile, I.M. Fernndez Agudelo, M. Padilla Parrado
137.- Odinofagia y odontalgia ........................................................................ 1157
E. M. Mingo Snchez, R. Pujol Romanya, J. Calvo de Mora lvarez,
M. Padilla Parrado
138.- Ojo rojo .................................................................................................. 1161
M.R. Pardias Prez, L. Alonso Martn, M.A. Seplveda Berrocal
L. Hernndez de Francisco
139.- Traumatismo ocular ................................................................................ 1167
B. de Andrs-Luna Bureo, S. Navarro Corcuera, L. Hernndez de Francisco
140.- Prdida de visin de causa ocular ............................................................ 1171
S. Navarro Corcuera, B. de Andrs-Luna Bureo,
L. Hernndez de Francisco
14.- DERMATOLOGA (D. Garca Almagro)

141.- Problemas dermatolgicos en Urgencias .................................................. 1175
R. de Miguel Madruga, A.B. Gargallo Quintero, D. Garca Almagro
142.- Quemaduras .......................................................................................... 1191
L.M. Gallego Torrom, S. Honorato Guerra, D. Garca Almagro
143.- Herpes zster .......................................................................................... 1197
A.I. Snchez Moya, C. Bahillo Monn, D. Garca Almagro
144.- Urticaria, angioedema y anafilaxia .......................................................... 1201
P. Snchez Lpez, E. Marchn Martn, A. Moral de Gregorio,
D. Garca Almagro
15.- PEDIATRA (E. Crespo Ruprez y M. A. Fernndez Maseda)

145.- Historia clnica en Pediatra ...................................................................... 1209
O. Domnguez Garca, L. Garca Arroyo, E. Crespo Ruprez,
M. A. Fernndez Maseda
146.- Reanimacin cardiopulmonar en Pediatra .............................................. 1211
R. Daz Conejo, M. Herrero Lpez, E. Crespo Ruprez
147.- Shock. Sepsis .......................................................................................... 1223
R. del Valle Prez, B. Losada Pinedo, E. Crespo Ruprez
148.- Fiebre en el nio ...................................................................................... 1233
A.M. Garca Snchez, M. Zamora Gmez, E. Crespo Ruprez
149.- Dolor abdominal .................................................................................... 1241
C. M. Martn Delgado, B. Martn-Sacristn Martn, E. Crespo Ruprez
150.- Estenosis hipertrfica del ploro. Invaginacin intestinal.
Hernia inguinal ...................................................................................... 1245
M. Gemes Hidalgo, B. Martn-Sacristn Martn,
M A. Fernndez Maseda
151.- Vmitos .................................................................................................. 1251
A. Gonzlez Jimeno, M. Zamora Gmez, M A. Fernndez Maseda
152.- Diarrea aguda. Deshidratacin ................................................................ 1255
M. F. Vivas Moresco, M.P. Snchez Miranda, M A. Fernndez Maseda
153.- Exantemas y prpuras en la infancia ...................................................... 1263
C. Villalba Castao, C. Vela Valldecabres, E. Crespo Ruprez
154.- Infeccin del tracto urinario .................................................................... 1273
P. I. Navas Alonso, B. Losada Pinedo, M A. Fernndez Maseda
155.- Dificultad respiratoria en el nio .............................................................. 1279
M.F. Vivas Moresco, R. Velasco Bernardo, M A. Fernndez Maseda
156.- Sncope en Pediatra ................................................................................ 1287
R. del Valle Prez, G. Iigo Martn, M A. Fernndez Maseda
157.- Crisis epilpticas en la infancia ................................................................ 1293
A.M. Garca Snchez, O. Garca Campos, M A. Fernndez Maseda
158.- Ictericia .................................................................................................. 1299
P.I. Navas Alonso, M.D. Snchez-Redondo Snchez-Gabriel,
E. Crespo Ruprez
159.- Analgesia y sedacin en Pediatra .......................................................... 1305
C. Villalba Castao, C. Vera Valldecabres, M A. Fernndez Maseda
16.- GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (M L. Caete Palomo)

160.- Historia clnica ginecolgica .................................................................... 1315
M L. Fernndez Prez, M L. Caete Palomo
161.- Asistencia urgente al parto ...................................................................... 1319
P. Piero Hernndez, M L. Caete Palomo, L. Martnez Yez
162.- Frmacos y vacunas usados en la mujer embarazada y lactante .............. 1329
J.A. Rodrguez Len, L. Padilla Garca-Norro, M L. Caete Palomo
163.- Dolor abdominal y embarazo. Embarazo ectpico .................................... 1343
M. L. Caete Palomo, A. Pias Carrillo, N. Gmez Martnez
164.- Urgencias ginecolgicas .......................................................................... 1347
M L. Caete Palomo, M. C. Castillo Gmez
165.- Otras urgencias en el embarazo y puerperio ............................................ 1355
M L. Caete Palomo, Y. Fernndez Escobar,
M D. Maldonado del Valle
17.- MISCELNEA (M J. Palomo de los Reyes y A. Julin Jimnez)

166.- Urgencias psiquitricas ............................................................................ 1361
C. Galn Snchez, B. Manzano Balsera, M J. Palomo de los Reyes
167.- Picaduras y mordeduras .......................................................................... 1369
M C. Garca Redecillas, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez
168.- Ahogamiento y lesiones en el buceo ........................................................ 1379
R. Paz Maya, M.J. Vzquez Lima, M Jos Palomo de los Reyes
169.- Lesiones por electricidad. Electrocucin .................................................... 1383
J. Fernndez Soria, J. R. Casal Codesido, M J. Palomo de los Reyes
170.- Hipotermia y congelacin ........................................................................ 1387
Z. Yusta Escudero, M.I. Corrionero Fradejas,
M J. Palomo de los Reyes
171.- Urgencias por calor ................................................................................ 1393
J. Flores Valderas, T. Prez Romero, M J. Palomo de los Reyes
172.- Enfoque prctico del dolor en Urgencias .................................................. 1399
M P. Adn Valero, M A. Paniagua Montes, J. de Andrs Ares,
173.- Sedacin en Urgencias ............................................................................ 1411
H. Guerra Rodrguez, M. Lpez Gmez, F. Bustos Molina,
174.- Sueroterapia en Urgencias ...................................................................... 1417
V. Rentera Nez, M F. Vargas Lozano, M J. Palomo de los Reyes
175.- El paciente geritrico en Urgencias .......................................................... 1427
M. Checa Lpez, E.M Zafra Ocaa, M J. Palomo de los Reyes
176.- El paciente paliativo en Urgencias ............................................................ 1435
A. Escolante Melich, C. Barrero Raya, M J. Palomo de los Reyes
177.- Profilaxis postexposicin ante accidentes ocupacionales y no
ocupacionales en Urgencias .................................................................... 1441
P. P. Ros Germn, M. Crespillo Peralta, E. Muoz Platn,
S. Snchez Serrano, M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez
178.- Manejo y actitud en situaciones de bioterrorismo
(agentes qumicos y biolgicos) ................................................................ 1453
R. Labra Gonzlez, A. Pacheco Rodrguez, J. I. Garrote Moreno,
M J. Palomo de los Reyes, A. Julin Jimnez
18.- APNDICES (L. Hernndez de Francisco y A. Julin Jimnez)

179.- Apndice 1: Valores de referencia ............................................................ 1463
M J. Cuesta Rodrguez, R. Ramos Corral,
E. Fernndez Rodrguez, L. Hernndez de Francisco
180.- Apndice 2: Vademcum bsico para adultos .......................................... 1475
L. Hernndez de Francisco, R. Parejo Miguez, A. Julin Jimnez
181.- Apndice 3: Vademcum de Pediatra ...................................................... 1493
E. Crespo Ruprez, M A. Fernndez Maseda
1
CAPTULO 1
Captulo 1
LA HISTORIA CLNICA EN URGENCIAS
Raquel Parejo Miguez - Agustn Julin Jimnez - Andrs Tutor Martnez
INTRODUCCIN
La historia clnica es un documento personal, mdico y legal y de gran importancia,
siendo a veces el nico que refleja y certifica la relacin, actuaciones, exploraciones
y decisiones en relacin con el enfermo en Urgencias. Es por ello indispensable que
se realice de forma sistemtica, y lo ms unificadamente posible, (aunque deber
adaptarse a las circunstancias, al medio y al enfermo). Son muchos los modelos pro-
puestos, aunque todos ellos se asemejan bastante. Siempre que hagamos una histo-
ria clnica deberemos incluir lo citado a continuacin:
Tabla 1.1. Formato de la historia clnica

1. Datos del centro asistencial, lugar y fecha.
2. Datos de identidad y filiacin del enfermo.
3. Motivo de consulta.
4. Antecedentes personales.
5. Enfermedad o historia actual.
6. Exploracin fsica.
7. Pruebas complementarias.
8. Comentarios y evolucin en Urgencias.
9. Juicio clnico o diagnstico.
10. Plan y tratamiento a seguir.
11. Datos del mdico y firma.
12. Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

SESCAM. Nombre del hospital. Telfono y direccin. Servicio de Urgencias. Fecha
y hora de admisin. Ejemplo:
SESCAM
"Hospital Virgen de la Salud" Tfno: 925-269200. Avda. de Barber, 30.
C.P:45004 TOLEDO. Servicio de Urgencias. Fecha: 05/8/2003. Hora: 05:30
2. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE

N de registro. N de historia. N Seg. Social. Nombre y apellidos.
Sexo. Edad. Fecha de nacimiento. Direccin completa. Telfono. Nombre de un
familiar de contacto.
N registro: 99876548. N historia: 16082004. N Seg. Social: 45/23021968.
Nombre: Elena Garca Jimnez. Sexo: mujer. Edad: 66 aos.
Lugar y fecha de nacimiento: Caracas (Venezuela) 12/12/1933.
Direccin: c/ Peascales, 38 (Los Ybenes). Toledo.
Telfono: 925 987 65 43. Familiar: Carmen Mata Lpez.
Procedencia: peticin propia.
2
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS
3. MOTIVO DE CONSULTA
Sera el primer paso de la anamnesis o historia del problema actual. El paciente
y/o acompaante nos contarn el motivo por el que solicita asistencia mdica.
Nos sirve para precisar un problema clnico concreto. Reflejaremos en unas oca-
siones un sntoma principal ("dolor cabeza", "tos", "heces negras", etc.) y otras
veces varios sntomas ("tos y expectoracin", "mareo y dolor torcico", etc.) o un
hallazgo objetivo ("fiebre", "lesiones cutneas", etc.).
4. ANTECEDENTES PERSONALES
Ingresos previos y cirugas (en orden cronolgico). Solicitar los informes que
puedan facilitarte, sobre todo el del "ltimo ingreso".
Enfermedades relevantes o problemas mdicos (en orden cronolgico).
Traumatismos o accidentes.
Hipertensin arterial, diabetes, dislipemias.
Hbitos txicos: consumo de alcohol y tabaco (sealar cantidad y desde cun-
do), drogas (tipo, va y desde cundo lo consume).
Alergias, transfusiones y vacunaciones.
Antecedentes epidemiolgicos: trabajos pasados y actuales. Exposicin a txi-
cos. Vida sexual. Viajes recientes. Religin. Contacto con animales. Relacin
con personas portadoras de enfermedades potencialmente contagiosas.
Situacin social, institucionalizado?
Historia ginecolgica: gestaciones-abortos-cesreas. Fecha de menarquia y
menopausia. Fecha de ltima regla (FUR). Mtodos anticonceptivos.
Antecedentes familiares de inters.
Tratamientos habituales (nombre, dosis, especificando si se cumplimentan).
Situacin basal (imprescindible en enfermos crnicos y ancianos): situacin
socio-cultural. Con quin vive y dnde? Funciones cognitivas (Test de
Pfeiffer). ndice de Katz de independencia de las actividades de la vida dia-
ria. Situacin cardiovascular (grado NYHA, oxgeno domiciliario, ortopnea,
etc.).
5. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL

Debemos procurar obtener una narracin sencilla y cronolgica del motivo de
consulta y todos los sntomas y molestias acompaantes. Aunque el esquema es
similar para toda historia clnica, en cada captulo del manual se insistir en la
entrevista dirigida al enfermo segn el motivo de consulta.
1. En primer lugar hay que dejar al enfermo que se exprese libremente tras
preguntarle: Qu es lo que le ocurre para acudir hoy a Urgencias?, desde
cundo?, a qu cree que es debido? Lo ideal es que sea el propio enfermo el
que nos "narre sus sntomas y molestias" sin interrupcin alguna y sin sugerir-
le las repuestas. Hay que escuchar al enfermo. Muchas veces los pacientes nos
dan datos que, aunque puedan parecer intrascendentes, pueden ser la clave
para resolver su problema.
2. Despus hay que guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio (nuestro objetivo
es hacer un "examen iterativo de hiptesis" llegando a conclusiones as como a
un juicio clnico y un diagnstico diferencial en base a unas preguntas priorita-
rias).
Una vez que comprendamos la historia del paciente le preguntaremos:
3
CAPTULO 1
Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?,

qu estaba haciendo en ese momento?
Localizacin, irradiacin, caractersticas, intensidad, factores agravantes y ate-
nuantes, desencadenantes y acompaantes.
Evolucin de los mismos.
Caractersticas de las molestias en el momento de la entrevista.
Sntomas similares previos y si ha sido estudiado con anterioridad por ese motivo.
3. En funcin de las conclusiones a las que hayamos llegado con los dos puntos
primeros completaremos el interrogatorio con la anamnesis por aparatos sea-
lando los datos "positivos" y "negativos" que pudieran estar implicados en el
padecimiento del enfermo: 1.- Respiratorio (tos, presencia de expectoracin y sus
caractersticas, hemoptisis, disnea, etc.). 2.- Cardiovascular (dolor torcico, ede-
mas, desvanecimientos, palpitaciones, etc.). 3.- Digestivo (nuseas, vmitos, hbi-
to intestinal, melenas, etc.). 4.- General-constitucional (cambios de peso, astenia,
anorexia, fiebre, trastornos del sueo, etc.). 5.- Endocrino-metablico (poliuria,
polifagia, polidipsia, etc.) 6.- Genitourinario (disuria, hematuria, tenesmo, etc.).
7. Locomotor. 8.- Neurolgico (cefalea, convulsiones, parestesias). 9.-Piel y fane-
ras. 10.- Hematolgico (anemia, hematomas, etc.). 11.- Ginecolgico (caracters-
ticas de la menstruacin, abortos, menopausia, etc.).
4.- Al terminar la entrevista hay que "volver a dejar otra oportunidad al enfermo
de expresarse": Hay alguna cosa ms que me quiera contar o de la que se haya
acordado que le preocupe o piense que yo debo saber?
6. EXPLORACIN FSICA
Los signos fsicos son los datos objetivos de la enfermedad. Es necesario que la
exploracin fsica se realice de forma rigurosa y sistemtica "desde la cabeza a
los pies" porque si no se pueden pasar por alto aspectos importantes.
1. Constantes-situacin hemodinmica: (obligatoria en toda historia)
T.A: tensin arterial (mmHg). F.C: frecuencia cardiaca (lpm). F.R: frecuencia respi-
ratoria (rpm). T: temperatura (C). Adems y segn el paciente se recoger: Sat
O2: saturacin de oxgeno (%). Gluc: glucemia (mg/dl).
2. Aspecto general:
Actitud y sensorio (consciente?, orientado?, atento?, colaborador?). Situacin
de su nutricin, hidratacin, perfusin. Tipo constitucional (astnico, atltico, etc.).
Situacin, impresin, datos objetivos (p. ej: nervioso; "impresiona de gravedad"
o "buen estado general").
3. Piel y faneras:
Color, humedad, pigmentacin, lesiones dermatolgicas, uas, vello, cabello, etc.
4. Cabeza y cuello:
Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatas cervicales, occipitales, existencia de
bocio. Movilidad cervical. Latidos y soplos carotdeos, presin venosa yugular,
arterias temporales. Exploracin boca y faringe. Exploracin de ojos y pupilas.
Fondo de ojo...Otoscopia.
5.Trax:
Forma, simetra, lesiones cutneas. Mamas: aspecto piel, asimetras, lesiones
pezn, secreciones, ndulos, etc. Adenopatas: axilares y supraclaviculares.
Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, hematomas, contracturas
musculares, etc.
4
A.C (auscultacin cardiaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos, soplos

(ver tabla 1.2), roce, etc.
A.P (auscultacin pulmonar): murmullo vesicular conservado?, ruidos
sobreaadidos (crepitantes, roncus, sibilancias inspiratorias y/o espirato-
rias), percusin, vibraciones, etc.
6. Abdomen:
Inspeccin: forma, cicatrices, distensin, hematomas, estras, circulacin colateral.
Auscultacin: caractersticas ruidos abdominales (ausentes, normales, aumenta-
dos, metlicos, soplos). Percusin: timpanismo, matidez. Palpacin: superficial y
profunda. Comenzar a palpar por cuadrantes dejando la zona dolorosa para el
final de la exploracin. Blando/duro, depresible, masas, hepatoesplenomegalia,
defensa, signos de irritacin peritoneal, Blumberg (sensibilidad de rebote positi-
va), Rovsing, Murphy (positivo en colecistitis aguda), hernias, ascitis, adenopat-
as, puopercusin renal, columna-sacroiliacas. Pulsos femorales.
7. Ano-rectal:
Inspeccin (fisuras, fstulas, hemorroides, etc.). Tacto: esfnter hipertnico, ampo-
lla rectal con o sin heces, fecaloma, masas, prstata, caractersticas de las heces
en dedo guante (heces color normal, melenas, rectorragia, etc.).
8. Genitales externos y exploracin ginecolgica en la mujer.
9. Extremidades:
Edemas con/sin fvea, insuficiencia venosa, lceras, pulsos, movilidad y asimetras,
signos de trombosis venosa.
Tabla 1.2. Cuantificacin de los soplos

Grado I: Dbil. Se escucha slo con un esfuerzo especial.
Grado II: Dbil o bajo, pero se detecta bien.
Grado III: Audible pero no muy alto.
Grado IV: Alto, suele acompaarse de frmito.
Grado V: Muy alto.
Grado VI: Podra escucharse con el fonendoscopio incluso sin contactar con el trax.
10. Neurolgica:
10.1. Valoracin del nivel de conciencia y estado mental:
Nivel de conciencia: alerta, confusin, obnubilacin, estupor, coma.
Para evaluarlo se realizarn estmulos verbales, tctiles y dolorosos y se analiza-
rn las respuestas del paciente viendo si se produce apertura de los ojos y valo-
rando el lenguaje y los movimientos. FF.CC (funciones corticales):
1.- Orientacin temporal, personal y espacial.
2.- Valoracin de la atencin y memoria: repeticin de dgitos, vigilancia.
Memoria inmediata: recordar 3 palabras a los 3 minutos. Memoria prxima: qu
ha comido?, cundo ingres? Memoria remota: hechos histricos, informacin
personal.
3.- Capacidad constructiva y perceptiva: praxias (acciones): de la marcha, del
vestir, ideatoria; gnosias (reconocimientos): visual, tctil, auditiva, del esquema
corporal, de su propia enfermedad. Valorar apraxias y agnosias.
4.- Alteraciones del lenguaje: afasias y disartria.
5
CAPTULO 1
10.2.- PPCC (pares craneales):

I.- Olfatorio: cada ventana por separado.
I.- ptico: agudeza visual, campimetra, FONDO de OJO.
III, IV, VI.- Nervios oculomotores. Pupilas: simetra, tamao, forma, reactivi-
dad. Motilidad ocular extrnseca: prpados, mirada conjugada, paresias,
reflejos oculo-ceflicos, nistagmus.
V.- Trigmino: sensibilidad de la cara (divisin superior, media e inferior).
Reflejo corneal.
VII.- Facial: movilidad de la cara. Hay que discriminar entre los centrales (el
dficit respeta la porcin superior contralateral) y los dficits perifricos
(debilidad facial global).
VIII.- Estatoacstico: explora la porcin coclear-audicin y vestibular-equili-
brio. Maniobras oculo-ceflicas, ndices de Barany, marcha en estrella,
pruebas calricas.
IX, X.- Glosofarngeo y vago.- (se exploran juntos): reflejo nauseoso.
Sensibilidad y motilidad velopalatina.
XI.- Espinal: exploracin del esternocleidomastoideo y del trapecio (volver la
cabeza y elevar el hombro contra resistencia).
XII.- Hipogloso: motilidad de la lengua (se desva al lado lesionado).
10.3. Masa muscular, tono, fuerza y movimientos anormales:
Tono: existencia de hipo e hipertonas, grado y tipo (espstico, paratnico, "en
rueda dentada").
Fuerza: balance por grupos de msculos segn su accin (ver tabla 1.3).
10.4. Sensibilidad:
Buscar asimetras o ausencias.
1.- Tctil. 2.- Dolorosa. 3- Profunda, propioceptiva (pequeos desplazamientos
articulares que el paciente no puede ver y debe localizar) y vibratoria. 4.- Trmica.
10.5. Reflejos:
Reflejos miotticos (RM) o tambin llamados osteotendinosos profundos
(ROT). Valorar ausencias o asimetras. Explorar el maseterino, bicipital, tri-
cipital, rotuliano, aquileo (ver tabla 1.4).
Reflejos cutneos superficiales. El ms til, el reflejo cutneo plantar (RCP)
que se desencadena al rozar el borde externo de la planta del pie desde el
taln hasta los dedos. Si hay una respuesta extensora (Babinski) indica afec-
tacin de la va piramidal.
10.6. Coordinacin y cerebelo:
Maniobras "dedo-nariz", "taln-rodilla", valorar dismetras y movimientos alter-
nos (adiadococinesia).
10.7. Marcha y esttica:
Normal, de puntillas, de talones, en tndem.
Romberg (permanecer con los ojos cerrados y los pies juntos) para explorar vas
vestbulo-cerebelosas.
10.8. Existencia de rigidez de nuca y signos menngeos:
Rigidez de nuca: resistencia a la flexin pasiva del cuello.
Signo de Brudzinski: tras la flexin del cuello se produce una flexin involuntaria
de las piernas. Signo de Kernig: resistencia dolorosa a la extensin de la pierna
con el muslo previamente flexionado.
6
Tabla 1.3. Cuantificacin de la fuerza

0. No hay ninguna actividad muscular.
1. Se observa actividad pero no se consigue movimiento.
2. Movimiento horizontal. No se vence a la gravedad.
3. Se vence a la gravedad pero no a la resistencia.
4. Se vence a la resistencia.
5. Normal.
Tabla 1.4. Cuantificacin de los ROT

0. Abolido. +++ Exaltado.
+ Hipoactivo. ++++ Exaltado con clonus.
++ Normal.
Los signos fsicos estn sujetos a cambios, por lo que es necesario repetir la explora-
cin fsica tantas veces como la situacin clnica del paciente lo precise.
7. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
La batera de pruebas que podremos solicitar depender del hospital donde tra-
bajemos. Debemos conocer las limitaciones, el coste, riesgos, contraindicaciones
de cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo. Las pruebas
complementarias se deben solicitar una vez realizada la anamnesis y exploracin
del paciente y no antes, y de forma individualizada, debiendo de huir de las ana-
lticas en serie y "los completos" que solicitamos en ocasiones y no teniendo una
confianza exagerada en sus resultados.
Como siempre, es bueno recoger los datos de una forma ordenada:
1. Pruebas de laboratorio: hemograma, VSG, coagulacin, bioqumica, gasome-
tra, S. orina, etc.
2. ECG.
3 .Radiologa: placa de trax y abdomen, ecografa, TAC, arteriografa, RMN,
etc.
4. Datos de microbiologa y procedimientos realizados en Urgencias: Gram,
Ziehl, cultivos, puncin lumbar, paracentesis, toracocentesis, etc.
5. Otras: endoscopia oral, ecocardiograma, etc.
8. COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS

Durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias o en el rea de
Observacin se dejarn reflejados todos los cambios que se produzcan en su sin-
tomatologa, exploracin, y evolucin en general. As como nuevas pruebas com-
plementarias, interconsultas con especialistas, tratamientos efectuados y sus con-
secuencias.
9. JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS

Siempre "legibles", sin iniciales o siglas que lleven a confusiones. Debemos "hacer
el esfuerzo" de escribir palabras y frases completas. Diagnstico diferencial si pro-
cede.
7
CAPTULO 1
10. PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR

1. Ingreso (en planta, UVI) o alta: derivacin (consultas, otro hospital, domicilio).
2. rdenes de tratamiento y normas.
11. DATOS DEL MDICO Y FIRMA

Nombre y apellidos. Nmero de colegiado. Fecha y lugar. Firma.
12. FECHA Y HORA DE SALIDA DE URGENCIAS Y DESTINO
No olvides:
1. La historia clnica es un documento mdico-legal (slo servir de referencia lo que escri-
bes y cmo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).
2. Evita poner abreviaturas e iniciales (t las entiendes, y los dems?).
3. Siempre que puedas, recoge los datos cronolgicamente.
4. Haz la historia en el momento de obtenerla... horas despus puede haber "fallos de
memoria."
5. Intenta dentro de lo posible preservar la intimidad y confidencialidad con el enfermo y la
familia al informarla. Una buena relacin desde el principio y la informacin peridica
pueden evitar "descontentos" y posteriores problemas.
6. "Nunca se insistir bastante en la importancia de la relacin personal e ntima entre el
mdico y el enfermo, puesto que en un nmero grande de casos, tanto el diagnstico
como el tratamiento dependen directamente de ella".
BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, Tutor Martnez A. La historia clnica en Urgencias. En: Julin Jimnez A,
coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica
2005.p.1-6.
- Sapira JD. The History. En: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore: Urban &
Schwarzenberg 1990.p.33-47.
- Lan Entralgo P. La historia clnica. 3 ed. Madrid: Editorial Triacastela 1998.
- Casas Snchez JD, Rodrguez Albarrn MS. Manual de actuacin mdica legal en Urgen-
cias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.
9
CAPTULO 2
Captulo 2
SERVICIO DE URGENCIAS.
CONCEPTOS, ORGANIZACIN Y TRIAJE
Raquel Labra Gonzlez - Ricardo A. Jurez Gonzlez - Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En los ltimos aos se ha producido un incremento en la utilizacin de los Servicios
de Urgencias Hospitalarios (SSUUHH). Este hecho obedece no slo a los cambios
demogrficos y epidemiolgicos: aumento de la poblacin por envejecimiento, cam-
bios en los patrones de morbimortalidad, movimientos migratorios en la ltima dca-
da, sino tambin a otros factores asociados a la conducta ante la utilizacin de
dichos servicios. La necesidad percibida de atencin inmediata y de calidad, la difi-
cultad de acceso a otros recursos del sistema, la falta en algunos individuos de segu-
ro pblico y de educacin sanitaria, el irregular desarrollo de la Atencin Primaria o
el uso de los mismos para evitar listas de espera, han contribuido en gran manera a
ello. En este contexto se produce una masificacin con la consiguiente prdida de
calidad asistencial, la demora en la atencin a las urgencias verdaderas y la insatis-
faccin de los profesionales, lo que conlleva aparte del riesgo intrnseco para el
paciente, un mayor gasto sanitario as como repercusiones muy importantes sobre la
gestin del resto del hospital.
Por todo esto, en la ltima dcada se ha asistido a una transformacin profunda
de los SSUUHH con el fin de estructurar la asistencia de una forma ms efectiva
y eficiente. El triaje, las reas de visita rpida, los hospitales de da, las consul-
tas control, las reas de observacin, de corta estancia son claro ejemplo de
ello.
CONCEPTOS
Se define urgencia como aquella situacin clnica con capacidad para generar dete-
rioro o peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atencin mdica
inmediata. Esta definicin engloba tanto aspectos objetivos como son la gravedad y
agudeza del proceso, como aspectos subjetivos (conciencia de una necesidad inmi-
nente de atencin) que genera en el usuario la expectativa de una rpida atencin y
resolucin. Ejemplos de estas situaciones seran:
Situaciones sin riesgo vital inmediato, pero que pueden llegar a presentarlo en
un breve perodo de tiempo si no se diagnostican y se tratan de forma precoz.
Situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnstico precoz desde el
punto de vista epidemiolgico para evitar la diseminacin de una enfermedad
en una colectividad.
Situaciones en las que la asistencia mdica se limita a solventar problemas
sociales o deficiencias de los niveles asistenciales previos.
La emergencia se define como aquella situacin con riesgo vital inminente que obli-
ga a poner en marcha unos recursos y medios especiales y exigen un tratamiento
inmediato para salvar la vida del enfermo y en algunos casos un diagnstico etiol-
gico con la mayor premura posible.
10
ORGANIZACIN Y ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE URGENCIAS

La atencin mdica de urgencias comprende:
La evaluacin inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos
para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificacin de los mis-
mos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.
La realizacin de los procedimientos diagnsticos precisos y de los procedi-
mientos teraputicos mdico-quirrgicos necesarios para atender adecuada-
mente cada situacin de urgencia sanitaria.
La monitorizacin, observacin y reevaluacin de los pacientes cuando su
situacin as lo requiera.
La informacin y asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompaantes,
sobre la atencin prestada y las medidas a adoptar al finalizar dicha atencin.
El transporte sanitario, asistido o no asistido, segn lo requiera la situacin cl-
nica de los pacientes.
Una vez atendida la situacin de urgencia se proceder al alta de los pacientes o
al internamiento hospitalario. El objetivo fundamental es solucionar el problema
por el que el paciente consulta y tomar decisiones de forma rpida, ya que un
retraso puede poner en peligro la vida del enfermo. La actitud ha de ser eminen-
temente teraputica. Asimismo se debe comunicar a las autoridades competentes
aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de enfermedad de
declaracin obligatoria, sospecha de violencia, accidentes, agresiones, violencia
de gnero o malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad. Por
todo ello, el Servicio de Urgencias (SU) debe contar con profesionales especializa-
dos, con los conocimientos y formacin adecuada para desarrollar su trabajo: res-
ponsable o coordinador, facultativos en las distintas reas del servicio, personal de
enfermera (diplomados y auxiliares), celadores, tcnicos y personal administrati-
vo.
Estructura
El SU debe contar con las instalaciones generales necesarias y adecuadas para el
desarrollo de su actividad. Cada una de las reas de Urgencias debe estar dotada
de un equipamiento mnimo que garantice una adecuada atencin urgente y de una
persona encargada de la revisin y funcionamiento de todo este instrumental clnico.
Distinguimos:
Acceso/entrada. El acceso debe estar claramente sealizado y ser amplio.
Constar de una doble va en una sola direccin, con aceras anchas, aparca-
miento que permita un estacionamiento corto, para vehculos, con tomas de
agua corriente y electricidad. Deber estar cubierto por una prgola que pro-
porcione un acceso cmodo y seguro tanto para vehculos como para personas
y facilite el transporte sanitario.
Recepcin. La zona de recepcin y de descarga de pacientes tiene que estar
suficientemente iluminada, con cierre de puertas automtico, para facilitar el
acceso. Se encontrar cerca de la sala de espera de pacientes con patologa
banal y de la sala de espera de familiares y contar con un estar de celadores,
almacn de sillas de ruedas y camillas, un punto de informacin a usuarios y
familiares, ventanilla de admisin, cuartos de aseo, mquinas expendedoras de
bebidas y comida rpida y telfono pblico. Si fuera posible debera contar con
un despacho para ser utilizado por las fuerzas del orden.
11
CAPTULO 2
Admisin. Deber estar ubicada en recepcin. Es el lugar donde se registrarn

los datos de filiacin y otra serie de datos como la hora de llegada del pacien-
te, el diagnstico al alta, el destino, el nmero de historia clnica. Desde la
misma se dirige al usuario a la zona de triaje, donde se decidir el destino y
orden de asistencia en funcin de la gravedad y el origen del problema (ver
apartado de triaje ms adelante).
Sala de crticos/emergencias. Est destinada a pacientes cuya situacin vital no
permita demora en la asistencia. Debe estar dotada con medios de soporte vital
avanzado y tener capacidad mnima para atender a dos pacientes al mismo
tiempo y estar ubicada en el centro del Servicio. Su acceso debe ser fcil tanto
desde el exterior como desde cualquiera de las reas del Servicio: observacin,
sala de rayos, consultas, clasificacin de pacientes, etc. Suelen estar infrautili-
zadas.
rea de observacin de pacientes. Es el lugar donde permanecen los pacien-
tes con diagnsticos inciertos o aqullos ya diagnosticados que precisan un
control de su evolucin para decidir finalmente su ubicacin definitiva (alta o
ingreso).
rea de observacin prolongada o Unidad de Corta Estancia (UCE). Su fun-
cin fundamental es el poder proporcionar tratamientos ms prolongados que
los que se aplican en la sala de observacin habitual y ahorrar ingresos inne-
cesarios.
rea de consultas. El Servicio deber tener identificadas las consultas para la
asistencia a pacientes de especialidades: Medicina Interna, Traumatologa,
Pediatra, Ginecologa, Psiquiatra, Otorrinolaringologa y Oftalmologa,
donde tras la evaluacin y tratamiento del paciente se decidir su destino.
Consulta rpida. Es el lugar donde se atiende patologa leve o fcilmente pro-
tocolizable y que permite adems, descongestionar el Servicio de Urgencias.
Sala de sillones. Tambin denominada de cuidados mnimos. Situada en la
vecindad de las consultas, debiendo contar con la infraestructura necesaria
para atender a pacientes que no precisan estar encamados (sillones reclinables
y extensibles, tomas de oxgeno, bombas de vaco, bombas de infusin de
medicamentos, etc.).
Sala de yesos. Estar prxima a la sala de radiodiagnstico y traumatologa y
contar con todo el equipamiento necesario.
Sala de curas y ciruga menor, destinada a la realizacin de curas y suturas.
"Sala de sucio", para drenaje de abscesos, cura de lceras y escaras, etc.
Salas de aislamiento. Debe haber al menos una sala de aislamiento psiquitri-
co/social (debidamente acondicionada) y otra para infecciosos (con ventanas
para aireacin) y para pacientes debilitados o neutropnicos (aislamiento
inverso).
Sala de espera de pacientes. Deber haber una por cada rea especfica de
consulta. Si es posible dotada con televisin y/o hilo musical.
Otros: habitacin con ducha para limpieza y descontaminacin de personas y
material de asistencia y transporte, sala de descanso del personal, sala de tra-
bajo para facultativos, biblioteca, almacn, taquillas, aseos, duchas para el
personal, servicio de limpieza.
Adems, el SU debera contar con servicio de laboratorio y radiologa propios
durante las 24 horas del da.
12
Triaje
Es el proceso de clasificacin de los pacientes por el grado de urgencia a su llegada
al servicio. Permite la valoracin clnica preliminar que ordena a los pacientes antes
de la valoracin diagnstica y teraputica, de forma que los pacientes ms graves
son tratados los primeros. El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con
experiencia y juicio clnico, con capacidad de tomar decisiones y gestionar situacio-
nes difciles. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el rea de tria-
je ha de ser la puerta de entrada del Servicio de Urgencias. Existen diferentes formas
de triaje:
Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas vlidas, tiles, relevan-
tes y reproducibles. Actualmente existen 5 sistemas de triaje estructurado: ATS
(Australasian Triage Scale), el CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale), el MTS
(Manchester Triage Scale), el ESI (Emergency Severity Index) y el MAT (Model
Andorr de Triatge).
Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje estructurado y con pro-
tocolos especficos especialmente elaborados para enfermera, de realizar,
antes de la visita convencional, determinadas pruebas complementarias (anal-
ticas y radiologas simples), incluso acciones teraputicas (vas perifricas,
administrar analgesia, etc.).
Triaje multidisciplinar. Incluye, entre el personal sanitario que lo realiza, un
equipo en el que, como mnimo participa un mdico y una enfermera. Tambin
pueden participar personal administrativo y auxiliar sanitario. A parte de la
valoracin inicial, que en este caso la realiza el mdico, consiste en la realiza-
cin de pruebas bsicas (hemograma, bioqumica y radiologa simple) antes de
que el paciente entre en la consulta de visita.
Los objetivos de un sistema de triaje de Urgencias y Emergencias estructurado son:

Identificar rpidamente a los pacientes que sufren una enfermedad que pone en
peligro su vida.
Determinar el rea de tratamiento ms adecuado para los pacientes que acu-
den a los Servicios de Urgencias o el centro hospitalario ms adecuado para
los pacientes atendidos por los Servicios de Emergencias.
Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los Servicios de
Urgencias.
Permitir la evaluacin continua de los pacientes.
Permitir una informacin fluida a los pacientes y a sus familiares sobre los tra-
tamientos a realizar y los tiempos de espera.
Proporcionar informacin que permita conocer y comparar la casustica de los
Servicios de Urgencias y Emergencias (urgencia y complejidad de las patolog-
as que se atienden), con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su ges-
tin.
Crear un lenguaje comn para todos los profesionales que atienden las
Urgencias y Emergencias, independientemente del tamao, estructura o ubica-
cin de los centros asistenciales.
La SEMES public durante el ao 2004 el "Sistema Espaol de Triaje" (SET), adop-
tado del MAT (Model Andorr de Triatge). Este sistema reconoce cinco niveles de
priorizacin (tabla 2.1).
13
CAPTULO 2
Tabla 2.1. Niveles de priorizacin del SET (Sistema Espaol de Triaje)

Nivel I (resucitacin). Se reserva para situaciones con riesgo vital, como una parada car-
diorrespiratoria o un coma.
Nivel II (emergencia). Incluye situaciones de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital
previsible, cuya resolucin depende radicalmente del tiempo. Es el caso de un infarto de
miocardio, una fractura de fmur o ciertas agresiones intrafamiliares. El tiempo mximo
calculado para ser visitado por un mdico es de 2 minutos.
Nivel III (urgencia). El nivel III est destinado a las situaciones de urgencia de potencial
riesgo vital: una fractura de cbito y radio, fiebre alta, etc. El mdico debe atender al
paciente en menos de 45 minutos.
Nivel IV (menos urgente). Engloba situaciones de menor urgencia, que pueden ser com-
plejas, pero sin riesgo vital potencial, en las que la visita mdica puede demorarse hasta
dos horas (traumatismos menores, dolor ligero).
Nivel V (no urgente). Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la
atencin o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un
catarro de vas respiratorias altas o incluso la demanda de un trmite administrativo.
"Los Servicios de Urgencias tienen un sistema magnfico

para aplicar el principio biotico de justicia, que es el triaje"
BIBLIOGRAFA
- Moya Mir MS. Concepto de urgencia mdica y recomendaciones para la organizacin de
un Servicio de Urgencias Hospitalario. En: Moya Mir MS, editor. Normas de actuacin en
Urgencias. Madrid: Mdica Panamericana 2005.p.5-17.
- Gmez Jimnez J, Torres Trillo M, Lpez Prez J, Jimnez Murillo L. Sistema Espaol de
Triaje (SET). SEMES. Madrid: Edicomplet 2004.
- Gmez Jimnez J. Urgencia, gravedad y complejidad: Un constructor terico de la Urgen-
cia basado en el triaje estructurado. Emergencias 2006;18:156-164.
- Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SE-
MES. Estndares de acreditacin para servicios de urgencias de hospitales. Madrid: Saned
2008.
15
CAPTULO 3
Captulo 3
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS
Elena Snchez Maganto - Salvador Espinosa Ramrez
Ricardo A. Jurez Gonzlez
INTRODUCCIN
Los centros coordinadores de urgencias (CCCCUU) surgen ante la necesidad de una
respuesta adecuada a la demanda de ayuda urgente. Se trata de dar la asistencia
ms inmediata posible a las demandas de los ciudadanos de todo el pas que se
encuentren en una situacin de riesgo personal o colectivo.
El telfono nico de emergencias emana de la decisin de la Unin Europea que pro-
mueve la implantacin, en todos los estados miembros, de un nico nmero para
todas la emergencias, el 112, tomando como referente las experiencias de gestin
integrada desarrolladas en los pases escandinavos y los Estados Unidos. Decisin
del Consejo de las Comunidades Europeas 91/396/CEE de 29 de julio que insta a
los estados miembros a velar para que se introduzca el nmero 1-1-2 como nmero
de llamada de urgencia nico europeo y a adoptar las medidas necesarias para
garantizar que dichas llamadas reciban la respuesta y atencin apropiadas.
El Real Decreto 903/1997 establece la necesidad de que los operadores de redes
telefnicas pblicas realicen las adaptaciones tcnicas necesarias para permitir la
implantacin del nmero telefnico 112 como nmero nico de acceso a los servi-
cios de atencin de urgencias en todo el territorio nacional. Por otra parte, esta-
blece que los ciudadanos podrn utilizar de forma gratuita este nmero para pedir,
en casos de urgente necesidad, la asistencia de los servicios pblicos que se
requieran: urgencia sanitaria, extincin de incendios y salvamento, seguridad ciu-
dadana y Proteccin Civil, cualquiera que sea la administracin pblica de que
dependan.
Decreto 125/2000, de 18 de julio, por el que se regula la implantacin del servicio
de atencin a urgencias a travs del telfono nico europeo de urgencias 1-1-2 en
Castilla-La Mancha.
El objetivo es proporcionar a todas las personas del mbito nacional, un servicio gra-
tuito y de fcil acceso que permita atender de forma personalizada y permanente,
todas las llamadas de urgencias y emergencias, valorando todos y cada uno de los
incidentes en todas sus vertientes para proporcionar la respuesta ms adecuada en
cada caso. Se encarga tambin de realizar un seguimiento y coordinacin integral
de los incidentes hasta su completa resolucin.
SERVICIOS
Enviar ayuda a donde se necesite. Despus de valorar la situacin de urgencia
por un profesional, se ponen en marcha los medios necesarios para resolver la
situacin: personal sanitario, bomberos, ambulancias, helicpteros, equipos de
rescate, etc., independientemente de donde procedan.
Seguimiento permanente de la urgencia. Los diferentes sectores que integran el
1-1-2 (sanidad, seguridad, proteccin ciudadana, etc.), coordinan las actua-
ciones de los diferentes medios movilizados en el lugar, preparando la recep-
16
cin de las personas afectadas en los centros de destino (hospitales, albergues,

etc.), apoyando sus intervenciones, de forma global y en todos los aspectos
necesarios hasta la finalizacin del servicio.
Apoyo profesional a las personas. Los profesionales del centro coordinador (no
del 112) proporcionan los siguientes apoyos:
Situaciones en las que existe movilizacin de medios al lugar de urgencia:
hasta que llegan los medios al lugar accidentado el centro coordinador de
urgencias (CCU) presta un servicio de atencin a la persona que llama indi-
cndole que hacer en todo momento.
Situaciones que no requieren movilizacin de medios al lugar: cmo actuar
ante problemas de salud, indicaciones acerca de cmo tratar un problema
de seguridad ciudadana, informacin acerca de cmo prevenir un incendio
y cmo actuar en caso de incendio y su propagacin, consejos acerca de
inclemencias climticas.
Apoyo a otros profesionales.
Informacin de inters ante situaciones relacionadas con la urgencia y la emer-
gencia. Telfonos y direcciones de comisaras, servicios de atencin de malos
tratos, farmacias de guardia, etc.
Estructura
1. Estructura fsica. El CCU consta de unas instalaciones administrativas, un espacio
tcnico donde est ubicada la plataforma tecnolgica y una sala de coordinacin.
Esta ltima a su vez se divide en:
1.1. rea de recepcin de demanda: donde se encuentran los operadores de
demanda, que reciben la llamada, recogen los datos de localizacin, clasifican las
demandas en base a preguntas previamente protocolizadas y facilitan informacio-
nes breves que no precisan conocimientos tcnicos especiales.
1.2. rea de coordinacin multisectorial: aqu est situado el jefe de sala que
supervisa el funcionamiento global de la sala, en especial la operacin de deman-
da, coordina los sectores en los incidentes multisectoriales y dirige las respuestas
en las situaciones extraordinarias. El operador de respuesta multisectorial est
adscrito al jefe de sala y es responsable del pleno funcionamiento de la sala de
coordinacin.
1.3. rea de coordinacin de respuesta: en sta estn localizados tres diferentes
sectores:
1.3.1. Sector de extincin y salvamento: en l se encuentran los bomberos
coordinadores, los tcnicos forestales y los operadores de respuesta del sector,
encargados de gestionar los incidentes propios de su sector, y colaborar en
aqullos denominados "multisectoriales".
1.3.2. Sector sanidad: est integrado por mdicos, enfermeras y operadores
de respuesta. Cuando una demanda se tipifica como sanitaria, se deriva a uno
de los profesionales mencionados, en funcin de si se trata de una moviliza-
cin de un recurso, originado directamente por protocolo, o porque un profe-
sional de la sanidad lo solicite, en estos casos la llamada es transferida al ope-
rador de respuesta, quien es monitorizado por el mdico, pudiendo ste hacer
intrusin en la llamada, para ver s hay que modificar la respuesta automtica
dada por el protocolo. En otras ocasiones, la demanda se transfiere al enfer-
mero, el cual tiene las siguientes funciones:
17
CAPTULO 3
Apoyo logstico de las unidades mviles.

Coordinacin de traslados interhospitalarios.
Coordinacin de protocolos especiales: ictus, reperfusin, donacin a cora-
zn parado, etc.
Coordinacin dispositivos de riesgos previsibles.
Prealerta hospitalaria.
Gestin de alertas epidemiolgicas.
Consejo de salud.
Recursos especiales en accidentes con mltiples vctimas y grandes emergen-
cias.
El mdico tiene como misiones fundamentales:
Determina el nivel de urgencia.
Da respuesta a las demandas que no precisan movilizacin de recursos.
Determina la respuesta ms adecuada en funcin de la gravedad, ubicacin
geogrfica y disponibilidad de recursos.
Comunica la informacin pertinente cuando se trata de profesionales sani-
tarios.
El sector sanitario del CCU da las siguientes respuestas:
Informacin sanitaria: n de telfono del centro de salud, etc.
Consejo mdico: consultas sobre frmacos, consejos ante episodios gripales,
intoxicaciones leves, etc.
Interconsulta entre profesionales (primaria-especializada, especializada-
especializada): p.ej. interconsulta con psiquiatra de guardia ante situaciones
complejas (paciente agresivo, autolisis, etc.).
Derivacin del paciente al centro de salud, punto de atencin continuada,
urgencias hospitalarias, etc.
Visita domiciliaria: medicina y/o enfermera.
Activacin de ambulancia de urgencias.
Activacin de UVI-mvil o helicptero sanitario.
Coordinacin de la derivacin a urgencias hospitalarias (preaviso).
Coordinacin del transporte interhospitalario de pacientes.
Respuesta coordinada en situaciones limtrofes.
Cualquier combinacin de las anteriores.
Un centro coordinador de urgencias bien dimensionado tiene la capacidad de
absorber toda la demanda de atencin que accede a su puerta de entrada. No obs-
tante, si est bien organizado debe ser capaz de priorizar las llamadas de forma
adecuada, y agilizar las respuestas de forma coherente, con adecuacin de recur-
sos, valorando el coste-oportunidad de las decisiones y tomando stas incluso antes
de que el incidente se haya producido; esto es la protocolizacin de respuestas
automatizadas.
1.3.3. Sector seguridad: compuesto por representantes de Polica Nacional,
Polica Local y Guardia Civil que atienden consultas profesionales de su sector
y asignan y movilizan recursos del mbito que compete a su cuerpo respecti-
vo.
2. Estructura funcional. Todos los centros de atencin de urgencias mantienen un
esquema general de actividad. Ante una llamada se realiza un proceso que genera
una respuesta:
ENTRADAPROCESOSALIDA
18
2.1. Entrada: a todas las llamadas se les da la misma importancia, independien-

temente del sector al que vayan dirigidas, y es el CCU el que decide la respuesta.
Una vez localizadas y clasificadas, son lanzadas al eslabn siguiente, el proceso.
2.2. Proceso: en funcin de la clasificacin de la demanda, sta puede correspon-
der solamente a un sector (unisectorial) o a varios (multisectorial). En cualquier
caso se genera un proceso que a su vez, segn siga un protocolo de actuacin
previamente establecido (proceso automtico) o no (proceso no automtico) dar
lugar a respuestas automticas (protocolizadas) o a respuesta no protocolizadas.
2.3. Salida: supone la respuesta a la demanda:
2.3.1. Respuesta automtica (protocolizada). Gestionada directamente por el
operador de respuesta que activa el recurso asignado por dicho protocolo y su
seguimiento. En funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el aler-
tante.
2.3.2. Respuesta no automtica (no protocolizada). Debe ser valorada por el
tcnico correspondiente que asignar una respuesta con o sin movilizacin de
recursos, en funcin de la informacin obtenida en la entrevista con el alertan-
te.
El sector sanitario del CCU suele disponer de recursos de alto nivel de gestin
exclusiva y directa (UVI-mviles, helicpteros sanitarios, vehculos de interven-
cin rpida, ambulancias asistenciales de urgencia), as como contacto prefe-
rente con recursos ajenos (equipos de urgencia de los puntos de atencin con-
tinuada de primaria, etc.).
BENEFICIOS DEL 112 PARA EL CIUDADANO

Los beneficios del Servicio de Atencin de Llamadas de Emergencias 112 son los
siguientes:
Atiende todo tipo de emergencias.
Es gratuito.
Igual para toda la Unin Europea.
Fcil de memorizar.
Funciona 24 horas al da y 365 das al ao.
Permite la localizacin inmediata del llamante.
Permite activar a todas las agencias de manera simultnea mejorando as
los tiempos de respuesta.
Est diseado con criterios de escalabilidad que permiten ir incorporando
los avances de las nuevas tecnologas.
BIBLIOGRAFA
- Berciano Martnez F, Canabal Berlanga R, Jurez Gonzlez R. Centro coordinador de ur-
gencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgen-
cias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.11-4.
- Lpez-Andjar L, Tejedor M, Fernndez-Valderrama J, Benito J, Jimnez L, Torres R. SE-
MES. Estndares de acreditacin para servicios de urgencias de hospitales. Madrid: Saned
2008.
- lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de asistencia sanitaria en
las catstrofes. Madrid: Arn S.L 1992.
19
CAPTULO 4
Captulo 4
EL MDICO INTERNO RESIDENTE EN URGENCIAS
Rafael Rubio Daz - Raquel Parejo Miguez -Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se comentar brevemente el papel y funciones del mdico interno
residente (MIR) en el Servicio de Urgencias (SU), sus "derechos y obligaciones" y dis-
tintos aspectos en cuanto a la responsabilidad de los mismos. Tambin se darn, en
el captulo 5, unas normas bsicas de actuacin en determinadas situaciones cotidia-
nas de Urgencias y que pudieran plantearnos dudas o problemas legales. Para todo
ello, hemos contado con el asesoramiento de Elena Carrascoso Snchez (Gabinete
Jurdico del CHT).
Los derechos y obligaciones del MIR, as como los aspectos del trabajo de un MIR en
el hospital, se recogen en el Real Decreto 1146/2006 del 6 de octubre, en el que se
regula la relacin laboral especial de residencia para la formacin de especialistas
en ciencias de la salud.
PAPEL DE LA COMISIN DE DOCENCIA

Las comisiones de docencia son los rganos colegiales a los que corresponde orga-
nizar la formacin, supervisar su aplicacin prctica y estn encargadas de velar
por la mxima eficacia del programa de formacin de especialistas en el hospital.
Tiene la responsabilidad de tomar las disposiciones que aseguren el desarrollo y
calidad de los programas docentes, dentro de las normas establecidas por las
comisiones nacionales y por el Consejo Nacional de Especialidades. Tambin
garantiza el cumplimiento de lo establecido en los contratos que regulan las rela-
ciones docentes y laborales entre los residentes y la institucin. En estas comisiones
estarn siempre representados los residentes mediante vocales elegidos libremen-
te, as como los tutores de los distintos programas de formacin del hospital y el
jefe de estudios. ste es el responsable de que se cumplan puntualmente las funcio-
nes encomendadas a este rgano, estimulando su actividad y ejecutando sus
acuerdos.
PAPEL DE LOS MDICOS DE URGENCIAS
Mdico adjunto
Tiene un papel de consultor, asesor, regulador de la atencin a los enfermos que lle-
gan al SU y establece la prioridad de los pacientes crticos. Atiende directamente las
emergencias. Se encarga de supervisar a los MIR, debiendo estar al corriente de las
decisiones de importancia que stos tomen. Intenta solucionar los problemas mdicos
que se planteen; decide y autoriza el paso a Observacin de un paciente, el ingre-
so, el traslado a otro hospital o el alta. Los mdicos adjuntos visarn por escrito las
altas, ingresos y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las
que intervenga el residente del primer ao. Por ello su labor con el MIR de primer
ao ser por tanto de presencia fsica.
20
Mdico tutor de residentes y coordinador

El tutor es el profesional especialista que tiene la misin de planificar y colaborar acti-
vamente en el aprendizaje de los conocimientos, habilidades y actitudes del residen-
te a fin de garantizar el cumplimiento del programa formativo. Sus funciones sern
las siguientes:
Supervisin directa o indirecta del MIR que ir variando de modo decreciente
a lo largo de la residencia, aumentando as la responsabilidad que el MIR ir
asumiendo de forma progresiva. La actuacin del tutor no implica el seguimien-
to fsico de todos los actos del MIR, sino bsicamente atender a sus consultas.
Organizacin y gestin de las actividades correspondientes a la formacin
para especialistas, el control del cumplimiento de los objetivos que conforman
sus programas y supervisin de la aplicacin prctica de la formacin y pro-
gramacin anual.
Propuestas de planes individuales para cada especialista con la supervisin de
los mismos.
Mdico residente
Generalidades
Las palabras mdico interno residente (MIR) representan a un colectivo esencial den-
tro del mundo de la medicina. Es fundamental definir las funciones y grado de res-
ponsabilidad del MIR dentro del hospital, as como sus obligaciones y derechos desde
el punto de vista jurdico. Entendemos por MIR aquel que, para obtener su ttulo de
mdico especialista, permanece en centros y unidades docentes acreditados un per-
odo limitado en el tiempo, llevando a cabo una prctica docente y profesional asis-
tencial de forma supervisada, a fin de alcanzar de forma progresiva los conocimien-
tos y la responsabilidad profesional necesarias para ejercer la especialidad de modo
eficiente. El MIR ejerce durante su perodo de residencia una doble funcin, formn-
dose como futuro especialista y a la vez, desempeando una labor asistencial esen-
cial para el sistema nacional de salud. Para ello, comenzar su especialidad como
residente de 1er ao y completar sucesivamente el programa de formacin, siempre
que haya superado satisfactoriamente la evaluacin continuada que corresponda. En
la definicin legal del MIR se destacan sus dos notas caractersticas esenciales: "la
prctica profesional programada y supervisada" y la adquisicin progresiva de
"conocimientos y responsabilidad". Este reforzamiento del carcter profesional de su
relacin, se traduce en un incremento de su responsabilidad que lleva acarreada una
disminucin de la intervencin tutorial, as la responsabilidad de un MIR de ltimos
aos ser casi equiparable a la de un mdico especialista. Los MIR en formacin
sern evaluados por la Comisin de Docencia del Centro al trmino de cada ao o
durante el mismo. Se valorar el haber cumplido el programa previamente estable-
cido, as como los informes que den los tutores de los servicios por donde hayan rota-
do. Los derechos y obligaciones del residente estn regulados, fundamentalmente,
por el Real Decreto 1146/2006 (BOE 7 octubre 2006), la Orden del Ministerio de
Relaciones con las Cortes y Secretara del Gobierno de 27 de junio de 1989 (BOE
29 junio 1989), la Orden del Ministerio de la Presidencia de 22 de julio de 1995
(BOE 30 junio 1995), el Real Decreto 183/2008 (BOE 21 febrero 2008), el contra-
to de trabajo en prcticas que suscribe al incorporarse a su plaza en el hospital y por
la Gua de Formacin Mdica Especializada.
De ellos se deducen los siguientes principios generales:
21
CAPTULO 4
La doble vertiente docente y laboral de su vinculacin con el hospital.

El derecho y la obligacin de conocer y desarrollar correctamente su programa
de formacin, ampliando de forma progresiva su nivel de responsabilidad.
Para ello contar con la tutela, orientacin y supervisin de su labor asistencial
y docente en el grado adecuado a cada situacin.
Posibilidad de acudir a congresos, cursos y conferencias que puedan contribuir
a su mejor capacitacin.
La dedicacin exclusiva y a tiempo completo de su actividad mdica a la insti-
tucin.
El derecho a la expedicin de certificados en que conste la formacin recibida.
Gozar de los beneficios de la Seguridad Social.
La aceptacin de los mecanismos de evaluacin que establezca la Comisin de
Docencia y la Comisin Nacional de su especialidad y a que sta se realice con
la mxima objetividad. As como tambin la oportunidad de evaluar la funcin
docente con garanta de confidencialidad de dicha informacin.
La obligacin de desarrollar labores asistenciales que le sean encomendadas
por el jefe del servicio al que est adscrito y, en su caso, por la Comisin de
Docencia, conociendo en todo momento, qu profesionales estn presentes y
consultarles y pedir su apoyo cuando lo considere necesario.
Objetivos
Los objetivos docentes de la actividad en el SU sern adquirir agilidad y soltura en el
manejo de los enfermos con patologa aguda; aumentar la destreza y fluidez en la ela-
boracin de juicios clnicos; alcanzar la necesaria seguridad e incrementar su nivel de
responsabilidad en las decisiones teraputicas y de modalidad de tratamientos en los
enfermos. Durante la formacin deber adquirir una serie de conocimientos y habilida-
des que le permitan prestar correctamente asistencia a los pacientes, realizar funciones
de prevencin y promocin de la salud, as como asegurarse una formacin continuada.
La diversidad y el volumen de pacientes y situaciones que se viven en el SU convier-
ten a ste en uno de los pilares de docencia y formacin del MIR. Sin embargo, es un
error pretender transformar las guardias de Urgencias en el lugar de aprendizaje y
discusin de los conocimientos tericos y las pautas en que se basa la elaboracin de
los diagnsticos nosolgicos o etiolgicos y, an ms, de los aspectos fisiopatolgicos
que puedan estar relacionados con cada caso. El tipo de trabajo que impone el come-
tido asistencial del rea de Urgencias impide abordar correctamente stas cuestiones.
La labor clnica diaria, las sesiones, seminarios, las guardias de especialidad y el estu-
dio individual deben cubrir estas otras facetas de la formacin. Durante las guardias
o en su rotacin por Urgencias, el MIR deber implicarse progresivamente en las
actuaciones y toma de decisiones. Los mdicos adjuntos de Urgencias, y responsables
del servicio, lo son tambin de la tutela y supervisin del MIR y todas sus altas.
Funciones
Las funciones del MIR variarn segn vaya adquiriendo conocimientos, experiencia
y responsabilidad:
a) Residente de 1er ao:
1. Realizar una correcta historia clnica y completa exploracin del paciente
haciendo una valoracin inicial de la situacin del mismo.
2. Emitir un juicio clnico de presuncin.
22
3. En sus primeras guardias, como norma, no debern solicitar pruebas comple-

mentarias ni indicar un tratamiento sin consultar a un adjunto. Al finalizar el
1er ao de residencia debern ser capaces de realizar estas actividades sin
necesidad de consultar, y ser capaces de valorar los beneficios y riesgos antes
de realizar cualquier procedimiento diagnstico y teraputico.
4. Informar al enfermo y a los familiares a su llegada es esencial, trasmitindoles
una primera impresin y comentando brevemente lo que se va a hacer y un
tiempo aproximado de la estancia del enfermo en Urgencias, as como en el
momento de proceder a dar el alta o ingreso (que siempre se decidirn bajo
la supervisin del mdico adjunto).
5. Rellenar los protocolos existentes en Urgencias, los documentos de consenti-
miento informado de las pruebas que lo requieran, cumplimentar los partes
judiciales y documentacin que sea necesaria (todo ello con el asesoramiento
del adjunto hasta que sepa hacerlo correctamente).
6. Informar a los compaeros que entren en el turno siguiente de la situacin cl-
nica de los pacientes que continen en observacin ("Pase de Guardia").
b) Residente de 2 y 3er ao:
1. Se encargarn de la "supervisin compartida" con los adjuntos de los residen-
tes menores asumiendo tambin todas sus funciones.
2. Estarn capacitados para valorar y clasificar los pacientes que lleguen a
Urgencias (clasificacin o "triaje").
3. Tienen capacidad para decidir sobre el destino del paciente y sobre la necesi-
dad de valoracin del enfermo por otro especialista, as como consensuar
decisiones con el mdico adjunto de Urgencias.
c) Residente de 4 y 5 ao:
1. Deberan llevar el control y responsabilidad de la Urgencia bajo la supervisin
del mdico adjunto al que ayudarn en las funciones de reanimacin y situa-
ciones en las que se vean involucrados enfermos crticos.
2. Acompaarn y asesorarn a los residentes de primer ao.
3. Colaborar con los residentes de 2 y 3er ao en todas sus funciones. Se encar-
gar de resolver "todos" los problemas mdicos que le planteen los otros resi-
dentes, teniendo, por lo tanto, una funcin de "consultor".
4. En situaciones especiales, con enfermos conflictivos y cuando exista algn pro-
blema con implicaciones legales o partes al juez lo pondr en conocimiento
del adjunto, coordinador o jefe de la guardia.
Adems, los residentes deben participar en actividades de investigacin, congresos,
sesiones clnicas y en la publicacin de artculos en revistas cientficas. Tambin han
de ser conscientes de que trabajan en equipo y que el respeto mutuo y las discusio-
nes forman parte de su trabajo diario. El residente deber participar en la totalidad
de las actividades mdicas del departamento donde realice la formacin, incluidas
las guardias, de manera que dedique a esta formacin prctica y terica toda su
actividad profesional durante toda la semana de trabajo y durante todo el ao. Su
horario de trabajo ser el mismo del servicio al que est adscrito en cada momento,
con independencia de las actividades que a juicio de su tutor o de la Comisin de
Docencia se estimen necesarias para su formacin, fuera del estricto horario laboral.
La titulacin de mdico especialista slo se puede obtener despus de haber adqui-
rido una serie de conocimientos y habilidades que vendrn determinados en los pro-
gramas de formacin de la especialidad.
23
CAPTULO 4
El MIR en ningn caso puede considerarse un estudiante, ya que es un mdico, sien-

do su derecho recibir docencia y supervisin, pero su deber, prestar una labor asis-
tencial. Aunque siempre que exista cualquier tipo de duda en el manejo de un
paciente deber pedir ayuda, sea la hora que sea.
Responsabilidades
La responsabilidad legal del acto mdico en Urgencias recae en el MIR de guardia,
ya que la titulacin exigida para pertenecer al Servicio de Urgencias es la de licen-
ciado en Medicina por lo que, en Urgencias, se acta como mdico general, no como
especialista en formacin, aunque "se valorar" y tendr en cuenta el grado de res-
ponsabilidad segn el ao de residencia.
Contrato del MIR

El contrato del MIR (recogido en el Real Decreto 1146/2006) se caracteriza por:
1. Se trata de un contrato laboral, sujeto a las normas del derecho laboral comn
(relacin prestada voluntariamente, retribuida, dependiente y por cuenta
ajena) y, por tanto, ajeno a las relaciones estatutarias.
2. Nos encontramos ante un contrato tpico, en el sentido de que el mismo est
expresamente configurado por la ley y normativa de desarrollo.
3. Es un contrato de formacin, por lo que el juez no podr tratar igual a un MIR
que a un mdico ya formado.
4. Se trata de un contrato temporal, estando condicionada su renovacin a la
evaluacin positiva de la Comisin de Docencia.
5. Los MIR se someten a los servicios mnimos como cualquier otro trabajador, por
lo que no puede obligrseles a ser el soporte de la asistencia sanitaria cuan-
do se declara una huelga.
MIR, recuerda:
Se aprende mientras se trabaja.
El MIR de primer ao debe de estar supervisado en todo momento por personal especia-
lizado.
Posteriormente los mdicos en formacin irn adquiriendo progresivamente las habilida-
des, conocimientos y responsabilidad, mientras que, cada vez, la tutorizacin ser menor.
BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A. El mdico interno residente en Ur-
gencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgen-
- Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin mdica legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.
- Mill J, Figueras Sabater R, Snchez Caro J. Aspectos legales en medicina de Urgencias.
Madrid: Drug Farma S.L 2002.
- Real Decreto 1146/2006. BOE nm. 240 (7 octubre 2006)
- Real Decreto 183/2008. BOE nm. 45 (21 febrero 2008).
- Aparicio Ros JM. Apuntes sobre la naturaleza jurdica del mdico interno residente (MIR).
Asesora Jurdica. Granada: SIMEG 2006.
25
CAPTULO 5
Captulo 5
ASPECTOS MDICO-LEGALES EN URGENCIAS
Francisco Talavera Daz - Elena Carrascoso Snchez - Raquel Parejo Miguez
M. Mar Atienza Prez - Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
En este captulo se darn unas normas bsicas de actuacin en determinadas situa-
ciones cotidianas de Urgencias que pudieran plantearnos dudas o problemas lega-
les. Para todo ello, hemos contado con el asesoramiento inicial de Mara Soledad
Rodrguez Albarrn y Juan de Dios Casas Snchez del Departamento de Medicina
Legal y Forense de la Facultad de Medicina de la U.C.M. as como de Javier Snchez
Caro, de la Consejera de la Comunidad de Madrid y la actualizacin de todos los
contenidos del captulo por parte de Elena Carrascoso Snchez del Gabinete Jurdico
del Complejo Hospitalario de Toledo.
LEGISLACIN APLICABLE
En la actualidad las relaciones clnico-asistenciales tienen como eje bsico los dere-
chos de los pacientes, entre los que resaltan el derecho a la informacin, el consen-
timiento informado, derecho a la intimidad y confidencialidad de la informacin rela-
tiva a la salud de las personas, deber de proteccin y deber de secreto respecto a
dichos datos. La regulacin bsica de estos derechos se contiene en la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, norma que puede
ser desarrollada por los distintos rganos legislativos de las comunidades autnomas.
En Castilla-La Mancha no existe regulacin de desarrollo, por lo que la norma apli-
cable es la citada Ley 41/2002.
Esta Ley ha derogado el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, que regulaba en
los aspectos relativos a la informacin y el consentimiento informado.
Tambin haremos referencia a la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, Cdigo
Penal, Ley de Enjuiciamiento Criminal, entre otras normas.
DERECHO A LA INFORMACIN
Debemos ser conscientes de la importancia del reconocimiento del derecho a la
informacin del paciente. Los pacientes tienen derecho a conocer toda la informa-
cin disponible sobre su estado de salud, salvando los supuestos exceptuados por
la Ley.
Por tanto, el titular del derecho a la informacin es el paciente, aunque tambin
podrn ser informadas las personas a l vinculadas por razones familiares o de
hecho, en la medida en que el paciente lo permita de manera expresa o tcita.
Aade la Ley 41/2002 que incluso ser informado el paciente en casos de incapa-
cidad, siempre de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, aunque
debiendo informar en todo caso a su representante legal. Pero cuando a criterio
mdico el paciente carezca de capacidad para entender la informacin a causa de
su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las perso-
nas vinculadas a l por razones familiares o de hecho (ver tabla 5.1). El mdico tiene
26
que asegurarse en todo momento que el paciente ha comprendido la informacin

que le ha dado para que posteriormente pueda dar su libre consentimiento de forma
vlida.
Tabla 5.1. Derecho a la informacin
A QUIN INFORMAR:
1. AL PACIENTE, por ser la persona a la que se refieren los datos personales y de salud, an
en el caso de que se trate de menores de edad o incapacitados, en que se dar la infor-
macin de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin.
2. A LA PERSONA AUTORIZADA POR EL PACIENTE, siempre que dicha autorizacin sea
fehaciente (preferible por escrito).
3. AL PACIENTE Y A SU REPRESENTANTE en el caso de incapacitados (legalmente o de
hecho) y de menores hasta 16 aos que no tengan la capacidad intelectual o emocional
suficiente para comprender el alcance de la intervencin.
QUIN DEBE INFORMAR:
1. EL MDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, que garantizar la informacin que se le
debe dar.
2. TODOS LOS PROFESIONALES QUE ATIENDAN AL PACIENTE DURANTE EL PROCESO
ASISTENCIAL O LE APLIQUEN UNA TCNICA O UN PROCEDIMIENTO CONCRETO.
Forma y contenido de la informacin

La Ley 41/2002 contempla dichos extremos, en el sentido siguiente:
Forma:
Regla general: la informacin ser VERBAL, pero habr que dejar siempre
constancia en la historia clnica.
Excepciones: adems de la informacin verbal, la informacin se plasmar por
ESCRITO en los casos en los que la Ley 42/2002 dispone la necesidad de que
el consentimiento se preste por escrito (intervencin quirrgica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, aplicacin de procedimien-
tos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin
negativa sobre la salud del paciente).
Contenido: comprender como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada inter-
vencin, sus riesgos y sus consecuencias. Adems deber ser verdadera y se comu-
nicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades, ayudndo-
le a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
La informacin depender de cada caso, de cada paciente, proporcionndole toda
la informacin que necesite para tomar una decisin. De esta manera se construye
la informacin "adecuada" de la que se habla en el convenio sobre derechos huma-
nos y biomedicina.
Esta informacin se debe facilitar en un lenguaje asequible y comprensible para el
usuario.
En los casos en los que haya que solicitar el consentimiento escrito del paciente, el
facultativo adems proporcionar por escrito la informacin bsica siguiente:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad.
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
27
CAPTULO 5
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y

al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de interven-
cin.
4. Las contraindicaciones.
Excepciones a la obligacin de informar

Estado de necesidad teraputica o privilegio teraputico, entendiendo la ley
por estado de necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar profe-
sionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas el
conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera
grave. Ello no obsta a la obligacin del mdico de dejar constancia razonada
de las circunstancias en la historia clnica y a comunicar su decisin a las per-
sonas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Urgencia vital. Si no es posible informar al paciente a fin de que ste preste su con-
sentimiento, se informar y recabar el consentimiento de sus familiares o allega-
dos. Si ello tampoco es posible se llevar a cabo la actuacin mdica pertinente.
Renuncia del paciente a recibir informacin. El facultativo deber hacer cons-
tar la renuncia del paciente documentalmente, sin perjuicio de que en todo caso
deber obtener su consentimiento para la intervencin.
Esta negativa del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la
salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias tera-
puticas del caso.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Necesidad de consentimiento: toda actuacin en el mbito de la salud necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, el cual ser prestado por el paciente
tras la recepcin por el facultativo de la informacin a la que tiene derecho.
Validez: para que el consentimiento prestado libremente por el paciente tenga vali-
dez, el mdico tiene que asegurarse en todo momento que el paciente ha compren-
dido la informacin que previamente le ha dado.
Forma:
Regla general: el consentimiento ser VERBAL, pero habr que dejar constancia en
la historia clnica.
Excepciones: el consentimiento se prestar obligatoriamente por ESCRITO en los
casos de:
1. Intervencin quirrgica.
2. Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores.
3. En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenien-
tes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
Y para el caso de la prestacin del consentimiento por representacin, la ley dispo-
ne que sta ser adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades
que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad per-
sonal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a
lo largo del proceso sanitario.
Revocacin: no obstante, lo anterior, en cualquier momento, puede ser revocado el

consentimiento por escrito, no pudiendo continuarse con su tratamiento. De ello se
dejar constancia en la historia y en el documento correspondiente.
28
Excepciones a la necesidad de obtener el consentimiento informado (CI)

segn la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica, los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables
a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en
los siguientes casos comentados en la tabla 5.2.
Tabla 5.2. Excepciones a la necesidad de obtencin del consentimiento informado
Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas
por la ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con
lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el
plazo mximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de per-
sonas.
Situaciones de urgencia: cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica
o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando
las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
En estos casos deber dejarse constancia suficiente en la historia clnica de las circunstan-
cias y de los motivos que han llevado a adoptar la decisin, comunicndolo a los familiares
siempre que ello fuese posible.
Quin debe prestar el consentimiento

1. El paciente: la ley establece como norma general que el consentimiento prestado
por el menor maduro tiene valor jurdico, y nicamente el consentimiento ser pres-
tado por el representante legal del mismo si, despus de haber escuchado su opinin,
si tiene ms de 12 aos cumplidos, el facultativo considera que el paciente no es
capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin,
las consecuencias y los riesgos que suponen rechazar el tratamiento. Pero dentro de
los menores de edad, existe una presuncin respecto a la madurez en cuanto a los
menores de edad emancipados o con 16 aos cumplidos, salvo en los casos de:
Interrupcin voluntaria del embarazo.
Prctica de ensayos clnicos, regulados en el RD 561/1993, de 16 de abril.
Prctica de tcnicas de reproduccin humana asistida.
Estos casos se rigen por las normas generales sobre la mayora de edad y por las
disposiciones especiales de aplicacin. En caso de duda sobre la capacidad o madu-
rez del paciente, nada impide solicitar la valoracin del paciente por parte de un psi-
quiatra. En el caso de que el mdico dudase de la capacidad de hecho del paciente
para tomar decisiones, an cuando ste siendo mayor de 16 aos o estando eman-
cipado sea legalmente capaz y haya dado su consentimiento a la intervencin, pare-
ce recomendable recabar de los familiares que asuman o no la decisin del pacien-
te y, en caso de discordancia, ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. Por
ello, la actitud a adoptar ante los requerimientos que plantee el menor con motivo de
su asistencia debe definirse, en primer lugar, segn la necesidad asistencial. Siempre,
a partir de los 12 aos, el menor debe ser informado y odo de cuanto se refiera a
su dolencia y al tratamiento asistencial que se proponga y en la medida de que no
sea capaz ni intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la interven-
cin, su consentimiento ser prestado por representacin, en el sentido que se expo-
29
CAPTULO 5
ne a continuacin. Pero si dicho menor de edad es capaz intelectual y emocional-

mente, siempre a juicio del facultativo, prestar el correspondiente consentimiento y
ejercer el resto de los derechos que la legislacin sanitaria le otorga. En todo caso,
a partir de los 16 aos, y siempre que las condiciones de madurez del menor se
aprecien suficientes, su consentimiento es determinante de la asistencia y no cabe
prestar el consentimiento por representacin, pero se deber informar a sus padres
y su opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente en
los casos de actuaciones de grave riesgo. En caso de duda podr ponerse el hecho
en conocimiento de la autoridad judicial. Cualquier circunstancia irregular que
pueda perjudicar al menor o que constituya un riesgo para su salud, debe ser comu-
nicada a la Fiscala de Menores para la actuacin que corresponda.
2. Consentimiento por representacin: la Ley 41/2002 lo regula disponiendo que el
consentimiento se otorgar por representacin en los supuestos siguientes:
1. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico
responsable de la asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacer-
se cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el con-
sentimiento lo prestar las personas vinculadas a l por razones familiares o
de hecho.
2. Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
3. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmen-
te de comprender el alcance de la intervencin. En este caso, el consentimiento
lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opi-
nin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe pres-
tar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de
grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su
opinin ser tenida en cuenta para la toma de la decisin correspondiente.
En el caso que sea necesario que se preste el consentimiento por parte del represen-
tante legal del menor, y siempre que el mismo no sea un tutor sino sus padres, bas-
tar con el de uno de los dos si ambos estn de acuerdo. Pero en el caso de que exis-
tiese discrepancia entre ellos, se deber poner en conocimiento judicial y de la
Fiscala de Menores, quienes resolvern la cuestin teniendo siempre en cuenta los
intereses del menor.
Documento de consentimiento informado

Para el caso de que el consentimiento deba constar por escrito, el correspondiente
documento de consentimiento informado debe ser especfico para cada supuesto, y
debe contener al menos la informacin legalmente exigida por la Ley 41/2002:
1. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con
seguridad.
2. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del
paciente.
3. Los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al
estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin.
4. Las contraindicaciones.
En el caso de que no exista un documento protocolizado para que el paciente preste
su consentimiento, se debe reflejar en la historia clnica, lo que ratificar el paciente
por escrito en la misma. Hay que tener en cuenta que la historia clnica es el conjun-
30
to de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la iden-

tificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos,
de la documentacin clnica de cada paciente, al menos, en el mbito de cada cen-
tro. Contiene adems la informacin que se considere trascendental para el conoci-
miento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, y establece la ley como
contenido mnimo de la misma, entre otros, el consentimiento informado del paciente.
En todo caso, la solicitud del consentimiento informado, previo el otorgamiento de la
informacin necesaria, es un acto clnico ms y no slo jurdico, por lo que el mdi-
co deber cumplimentar todos los datos necesarios como la fecha, la firma, nmero
de colegiado, etc., ya que por parte de los tribunales se estn considerando invli-
dos los consentimientos no cumplimentados correctamente.
Es importante adems hacer constar en la historia clnica del paciente no slo los
datos clnicos, sino la informacin que se ha dado, si el paciente consiente y si se ha
firmado o no el correspondiente consentimiento informado (en el caso de que sea
necesario). La correcta cumplimentacin de la historia clnica del paciente no slo es
un signo de calidad, sino que es prueba fundamental a efectos jurdicos, por ser el
medio de prueba fundamental para demostrar que la actuacin mdica se ha ajus-
tado a la "lex artis".
Consentimientos prestados con limitaciones

A veces el paciente limita su consentimiento slo a una determinada parte o a un
determinado procedimiento diagnstico y/o teraputico, lo cual debe ser respetado
salvo que nos encontremos ante pacientes menores de edad o incapacitados.
Algunos ejemplos seran los siguientes casos:
1. Los testigos de Jehov pueden negarse a recibir transfusiones de sangre, sin
embargo ello no implica la negativa al resto del tratamiento o a otro tratamien-
to alternativo que el interesado acepte. El mdico deber valorar la posible
existencia de alternativas teraputicas que no requieran transfusin de sangre.
En todo caso, en la actualidad no plantea ningn problema la negativa de un
paciente mayor de edad, y con su capacidad plena, para que sea respetada
su voluntad de no ser intervenido si ello supone la necesidad de realizar una
transfusin.
Por el contrario, si nos encontrsemos ante pacientes menores de edad, y ni
stos ni sus padres o tutores acepten el tratamiento o la transfusin, se deber
solicitar la autorizacin judicial.
En el caso de que nos encontrsemos ante pacientes mayores de 16 aos con
la suficiente madurez y stos aceptasen el tratamiento y la transfusin, aunque
sus padres se nieguen, se deber proceder a realizarla.
2. Un paciente afecto de cualquier enfermedad, por grave que sea sta, puede
consentir nicamente en tratamiento paliativo, pero no hacerlo en aquellos que
tienen por objeto prolongar la vida.
RESPONSABILIDAD DEL MIR EN LA ATENCIN EN URGENCIAS. ALTAS MDICAS,

INTERCONSULTAS Y ALTAS VOLUNTARIAS
A continuacin se reflejan algunas de las situaciones que hay que tener en cuenta
cuando es el MIR quien tiene participacin en una asistencia:
Un MIR debe identificarse de forma clara y correcta como mdico que presta
una asistencia al paciente, dejando constancia en la historia clnica.
31
CAPTULO 5
Si no consulta con el adjunto y emite un informe de alta, el adjunto adquiere

una responsabilidad indirecta "in vigilando" ya que debera conocer las actua-
ciones del MIR; pero el MIR adquiere la responsabilidad directa por la toma
unilateral de decisiones y sin procurarse la supervisin de un MIR con experien-
cia (4 5 ao) o del adjunto responsable de la urgencia.
Puede existir responsabilidad compartida entre el MIR y el adjunto si habiendo
sido supervisado el paciente por el mdico adjunto, hay algn problema con el
paciente.
La emisin de altas mdicas no es ms que una de las mltiples tareas (histo-
riar, explorar, diagnosticar, etc.) que el mdico debe llevar a cabo. En la actua-
lidad la obligatoriedad de la emisin de dicho informe, as como su conteni-
do, est regulado en la Ley 41/2002, (artculo 20 en relacin con el artculo
3). A dicho informe tiene derecho todo paciente, familiar o persona vinculada
a l, en su caso, que ser emitido por el mdico responsable del paciente, y
que tendr como contenido bsico los datos relativos al paciente, un resumen
de su historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las
recomendaciones teraputicas. Independientemente de dicho contenido mni-
mo, las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se
determinarn reglamentariamente por las administraciones sanitarias auton-
micas.
El que deba ser realizado por el mdico responsable del paciente no excluye a
los MIR, en la medida en que sean responsables de la atencin del paciente en
cuestin. Por tanto, los MIR pueden y deben dar altas en funcin de sus cono-
cimientos y responsabilidad profesional alcanzada (lo cual ser evaluado por
el tutor), teniendo siempre en cuenta que deber contar con la aprobacin de
su mdico adjunto en el destino final del paciente.
Si solicitamos en Urgencias valoracin de nuestro paciente por un especialista,
debe ste firmar y poner su n de colegiado en el informe que nos deje escri-
to en la historia del paciente? En la prctica diaria muchas veces se transcribe
lo comentado por el especialista: "Comentado el caso con el cardilogo de
guardia se decide...". Esto parece razonable, siempre que el especialista indi-
que expresamente que se reproduzca por escrito su informe verbal, dejando
constancia de ello en la historia clnica. Lo correcto sera que l mismo fuera el
que redactara su informe de su puo y letra, y firmara sus decisiones, juicios y
recomendaciones en el tratamiento, actitud y destino del enfermo (el especialis-
ta debe identificar su actuacin). Hay que tener en cuenta que la Ley 41/2002
de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica,
establece en su artculo 15 como documentacin mnima de la historia clnica,
la hoja de interconsulta, los informes de exploraciones complementarias, dispo-
niendo expresamente que la historia clnica incorporar la informacin que se
considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del paciente.
Respecto al alta voluntaria, se regula en el artculo 21 de la Ley 41/2002. Hay
ocasiones en las que el enfermo solicita irse de Urgencias sin haber completa-
do sus pruebas, estudios o decisiones teraputicas a pesar de las recomenda-
ciones del personal mdico, o en la que el facultativo prescribe el ingreso pero
el paciente se niega a ello. En estos casos, si el enfermo tiene plena capacidad
32
para entender el alcance de su negativa, deber firmar los impresos de solici-

tud de "alta voluntaria" que existen a tal efecto en los Servicios de Urgencias.
En caso contrario, se deber informar y solicitar la firma de dicho documento
a los representantes legales. Pero, siempre que la opinin de los padres supon-
ga poner en peligro la vida o la integridad fsica del enfermo, se deber poner
el caso en conocimiento del jefe de la guardia y de la autoridad judicial com-
petente para que decida.
DERECHO A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD (ENTREGA DE INFORMACIN

AL AGENTE POLICIAL)
De conformidad con el artculo 7 de la Ley 41/2002, "Toda persona tiene derecho
a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que
nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley".
Esta ley no ha derogado lo dispuesto al efecto en la Ley General de Sanidad, que
dispone como derecho del paciente "la confidencialidad de toda la informacin rela-
cionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y priva-
das que colaboren con el sistema pblico".
El Cdigo Penal castiga como delito determinadas conductas relativas al descubri-
miento y revelacin de secretos (artculos 197-201), as como a la infidelidad en la
custodia de documentos y violacin de secretos (artculos 413-418).
Por su parte, el artculo 197.1 y 2 tipifica como delito el descubrimiento o la
vulneracin de la intimidad de otro (apoderndose de sus documentos o efec-
tos personales, interceptando sus comunicaciones, etc.) y el apoderarse, utili-
zar o modificar datos personales registrados en ficheros.
El artculo 197.3 castiga al que habiendo accedido a los datos, los revela o
cede a terceros, adems del que, conociendo su origen ilcito, aunque no haya
tomado parte en su descubrimiento, realiza la conducta descrita.
Adems, el artculo 195.5 dispone que las penas se establecern en su mitad
superior y se castigar con inhabilitacin absoluta si el que comete estos
hechos es autoridad o funcionario pblico.
El artculo 199.1 castiga la conducta de revelar secretos ajenos de los que
tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales y el
199.2 la vulneracin del secreto profesional cuando la revelacin de
secretos se haga por un profesional sujeto a la obligacin de reserva o
sigilo.
En su artculo 415, el Cdigo Penal castiga la conducta consistente en acceder
o permitir acceder por parte de la autoridad o funcionario pblico que no
tenga encomendada la custodia de documentos por razn de su cargo res-
pecto de los que la autoridad competente no haya restringido el acceso, a
sabiendas y sin la debida autorizacin, a documentos secretos cuya custodia
le est confiada por razn de su cargo con multa de seis a doce meses, e inha-
bilitacin especial para el empleo o cargo pblico por tiempo de uno a tres
aos.
Por su parte, el artculo 417 tipifica como delito los casos en los que la autori-
dad o funcionario pblico que revelare secretos o informaciones de los que
tenga conocimiento por razn de su oficio o cargo y que no deban ser divul-
gados.
33
CAPTULO 5
EXCEPCIONES A LA PROHIBICIN DE CESIN DE DATOS RELATIVOS A LA SALUD

Y DEBER DE COLABORACIN CON LA ADMINISTRACIN DE JUSTICIA
El derecho a la intimidad del paciente implica que el profesional sanitario tiene la
obligacin de mantener la confidencialidad de los datos aportados por el paciente
(deber de "secreto") respecto de cualquier informacin proporcionada por su pacien-
te en el mbito de la relacin mdico-paciente, no pudiendo revelrsela a un terce-
ro sin su consentimiento especfico, o sin que se ampare en una causa legal expresa
que le exima del deber de secreto.
El mdico que d informacin o entregue documentacin a otras personas que no sean
el propio paciente o la persona por ste autorizada, podra incurrir en la comisin de
un delito de revelacin de secretos, vulnerando el deber de secreto profesional y el dere-
cho fundamental de la persona a su intimidad. Adems el profesional podra incurrir
en responsabilidades en el orden administrativo, disciplinario y deontolgico.
No obstante lo anterior, la Ley Orgnica de Proteccin de Datos (LOPD) protege la
intimidad de los datos informatizados referentes a la salud, pero a su vez establece
una serie de excepciones a la citada prohibicin, entre las que hay que tener en
cuenta para el tema que nos ocupa:
Los datos de carcter personal que hagan referencia a la salud slo pueden ser
recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de inters general, as lo
disponga una ley o el afectado consienta expresamente.
En el caso de la cesin de datos referidos a la salud, no es necesario el consen-
timiento del interesado en los siguientes casos:
Que la cesin est autorizada en una ley.
Que la comunicacin que tenga que efectuarse se dirija al Defensor del Pueblo,
el Ministerio Fiscal o a los jueces o tribunales, o el Tribunal de Cuentas, en el
ejercicio de las funciones que tienen atribuidas. Tampoco resulta preciso el con-
sentimiento del paciente cuando la comunicacin tenga por destinatario a ins-
tituciones autonmicas con funciones anlogas al Defensor del Pueblo o al
Tribunal de Cuentas.
En este mbito hay que encuadrar las modificaciones parciales de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, realizadas por:
Ley 38/2002, de 24 de octubre, de reforma parcial de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, sobre procedimiento para el enjuiciamiento rpido e inmediato de
determinados delitos y faltas, y de modificacin del procedimiento abreviado.
Ley Orgnica 8/2002, de 24 de octubre, complementaria de la Ley de refor-
ma parcial de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, sobre procedimiento para el
enjuiciamiento rpido e inmediato de determinados delitos y faltas, y de modi-
ficacin del procedimiento abreviado.
Esta modificacin de la Ley de Enjuiciamiento Criminal ha introducido una variedad
de procedimiento denominado "juicios rpidos", cuya tramitacin necesita de una
mayor actuacin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, en detrimento de las fun-
ciones inicialmente encomendadas a los rganos judiciales.
Por este procedimiento se incoaran todos los hechos punibles cuya instruccin sea
sencilla, y en concreto por delitos flagrantes tipificados como:
Amenazas Hurto
Coacciones Robo
Lesiones Hurto y robo de uso de vehculos
Violencia fsica o psquica Delitos contra la seguridad del trfico
34
La reforma afecta a los datos de salud, y con ello al derecho a la intimidad del
paciente y al deber de secreto del mdico a los que hemos hecho alusin en el punto
anterior. Haciendo uso de una de las excepciones establecidas por la Ley Orgnica
de Proteccin de Datos la Ley de Enjuiciamiento Criminal autoriza a las Fuerzas de
Seguridad para que de forma inmediata recabe de los centros sanitarios los infor-
mes mdicos existentes sobre los participantes en dichos delitos e incorporarlos al
atestado policial que se incoa por las mismas.
Puesto que la entrega de dichos informes nicamente est justificada si su finalidad
es la tramitacin de un procedimiento judicial por la va del juicio rpido, se reco-
mienda que se solicite de las Fuerzas de Seguridad la justificacin documental de su
peticin y el motivo de la misma, no debiendo hacerse entrega de los mismos si la
finalidad de la solicitud no es la sealada.
Para la entrega de dichos informes a las Fuerzas de Seguridad, el personal que atien-
da la peticin deber asegurarse de la identidad de la persona que lo recibe, dejan-
do constancia documental en el centro hospitalario de la entrega de los mismos
(datos de identidad y firma de la persona que lo recibe y fecha de recepcin).
Si el facultativo u otro personal del centro sanitario no atiende el requerimiento rea-
lizado por estas Fuerzas de Seguridad, podra incurrir en un delito tipificado en el
artculo 412 del Cdigo Penal, que establece: "El funcionario pblico que, requerido
por autoridad competente, no prestare el auxilio debido para la Administracin de
Justicia u otro servicio pblico, incurrir en las penas de multa de tres a doce meses,
y suspensin de empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos."
Por su parte, la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid, que
aunque su mbito de actuacin queda restringido a dicha comunidad autnoma, no
deja de ser orientativo, respondi a la siguiente pregunta: Es posible la cesin de
datos de una serie de personas atendidas en un centro de salud a la Unidad
Central de Informacin Exterior de la Direccin General de la Polica?
La respuesta de dicha agencia fue que, de conformidad con el artculo 22 de la
LOPD, apartados 2, 3 y 4, as como de los artculos 22.2 y 3 del mismo cuerpo legal,
en relacin con el artculo 11.1 y 2 de la Ley Orgnica 2/1986 sobre fuerzas y cuer-
pos de seguridad ciudadana, "la cesin de los datos solicitados por parte de la
Direccin General de la Polica podran tener amparo legal y sera conforme con la
LOPD, siempre y cuando quedara debidamente sealado que la obtencin de los
datos resulta necesaria para la prevencin de un peligro real y grave para la segu-
ridad pblica para la represin de infracciones penales, y tratndose de datos espe-
cialmente protegidos como los de salud, que fueran absolutamente necesarios para
fines de una investigacin concreta, nunca en el caso en que la peticin sea totalmen-
te genrica."
Salvo los supuestos mencionados, todos los datos de los pacientes son confidenciales
y ni siquiera cabe afirmar o negar su paso por la consulta o por la urgencia del cen-
tro de salud o del hospital.
ASISTENCIA EN CASO DE LESIONES, MALOS TRATOS Y ABUSO SEXUAL
Lesiones
Definicin: podemos calificar como lesin a toda alteracin que produzca un menos-
cabo de la integridad corporal o de la salud fsica o mental, empleando cualquier
medio o procedimiento, ya sean por agentes mecnicos (arma blanca, de fuego,
35
CAPTULO 5
automvil, etc.), agentes fsicos (calor, fro, etc.), agentes qumicos (gases, hidrocar-
buros, etc.), agentes biolgicos (toxiinfecciones alimentarias, etc.), agentes psicolgi-
cos (amenazas, agresiones), etc.
mbito legal de las lesiones: el delito de lesiones se encuentra tipificado en el art-
culo 147 del Cdigo Penal, encuadrado en el Ttulo III "De las lesiones", que recono-
ce como reo de un delito de lesiones, al que "por cualquier medio o procedimiento,
causare a otro una lesin que menoscabe su integridad corporal o su salud fsica o
mental...; siempre que la lesin requiera objetivamente para su sanidad, adems de
una primera asistencia facultativa, tratamiento mdico o quirrgico. La simple vigi-
lancia o seguimiento del facultativo del curso de la lesin no se considerar trata-
miento mdico". As, para que una lesin se considere delito (y no falta) deber exis-
tir una segunda asistencia facultativa necesaria para curarla y no bastar una segun-
da asistencia sanitaria para vigilar la evolucin de la lesin. Adems, dicha norma
tipifica como delitos determinadas conductas violentas, como homicidio, asesinato,
induccin al suicidio, aborto, lesiones al feto, lesiones y mutilaciones, detencin ile-
gal, amenazas y coacciones, torturas, agresiones sexuales, etc.
Malos tratos en el mbito familiar

Definicin: cuando las citadas lesiones se producen en el mbito domstico o fami-
liar, nos encontramos ante lo que se denomina violencia domstica. Se entiende as
por violencia domstica los ataques intencionales a la integridad fsica o psquica
producidos en el mbito de las relaciones familiares y de pareja, independientemen-
te de la edad y sexo de la vctima. Estos ataques vulneran no slo la dignidad de las
personas y su libertad, sino tambin su integridad, tanto fsica como psquica, ya que
pueden tener como resultado tanto lesiones como maltrato fsico o psquico. El
Consejo de Europa define como violencia familiar "todo acto u omisin acaecido en
el marco de la familia por obra de uno de sus miembros que atente contra la vida,
la integridad corporal o psquica o contra la libertad de otro miembro de la misma
o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad".
Bsicamente las conductas que se enmarcan dentro del mbito de la violencia doms-
tica son:
Maltrato por accin:
- Maltrato fsico: todo tipo de violencia fsica (golpes de distinta intensidad,
tirones de pelo, agarrones, empujones, patadas, quemaduras, intento de
estrangulamiento).
- Maltrato psquico: insultos, amenazas de agresiones, humillaciones.
- Abuso sexual: coaccin para mantener relaciones sexuales.
- Sndrome de Mnchausen por poderes: se produce cuando una persona,
normalmente los padres, provocan en el cnyuge o en los hijos, de las for-
mas ms sofisticadas e incluso crueles, los sntomas y la patologa que pade-
ce el paciente. Las manifestaciones clnicas pueden ser tan complejas que no
se corresponden con patologa reconocible y obligan al paciente a ser some-
tido a numerosas pruebas complementarias que normalmente no aclaran
nada, y que obligan a mantener una hospitalizacin prolongada. El familiar
provocador obtiene el beneficio o satisfaccin de demanda de atencin, y lle-
gar al diagnstico correcto suele ser una autntica labor de investigacin. En
ocasiones ni siquiera dicha labor surte sus efectos y culmina con el falleci-
miento del paciente.
36
Maltrato por omisin (negligencia fsica o psquica): se da sobre todo en el caso

de nios y ancianos, y consisten en privarles de lo necesario para su desarro-
llo, negligencia en el cuidado psquico del nio como falta de cario, no esti-
mulacin al juego, etc., pudiendo llegar incluso al abandono.
mbito legal de los malos tratos: en relacin a los malos tratos y violencia domstica
han sido dictadas mltiples normas, pero por ser el Derecho Penal el que tiene la finali-
dad de proteger el inters pblico y la sociedad de las personas que cometen conductas
delictivas, es el Cdigo Penal el texto legal que recoge todas las conductas delictivas con
su correspondiente sancin penal. Por ello, el reproche de las conductas anteriormente
citadas se establece por la regulacin del Cdigo Penal, teniendo en cuenta que las con-
denas contenidas en el Cdigo Penal son aplicables a los mayores de 18 aos. Hay que
tener en cuenta que la prevencin y represin de estos ataques (tipificados como delitos
en los artculos 153 y 173 del Cdigo Penal) exigen la colaboracin de toda la socie-
dad y en especial de quienes ms directamente han de atender a la vctima.
El art. 153 del Cdigo Penal, encuadrado tambin el Ttulo III "De las lesiones", en la
redaccin dada por la LO 11/03 de Seguridad Ciudadana que entr en vigor el 1 de
octubre de 2003, dispone que "El que por cualquier medio o procedimiento causara
a otro menoscabo psquico o una lesin no definidos como delito en este Cdigo, o
golpeara o maltratara de obra a otro sin causarle lesin, o amenazara a otro de
modo leve con armas y otros instrumentos peligrosos", cuando en todos estos casos
el ofendido fuera alguna de las personas a las que se refiere el artculo 173.2, ser cas-
tigado con la pena de prisin de tres meses a un ao o trabajos en beneficio de la
comunidad de 31 a 80 das y, en todo caso, privacin del derecho a la tenencia y porte
de armas de uno a tres aos, as como, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado
al inters del menor o incapaz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria
potestad, tutela, curatela, guarda o acogimiento por tiempo de seis meses a tres aos.
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando el delito se perpetre en presencia
de menores, o utilizando armas, o tenga lugar en el domicilio comn o en el domicilio
de la vctima, o se realicen quebrantando una pena de las contempladas en el artculo
48 de este Cdigo o una medida cautelar o de seguridad de la misma naturaleza.
El Cdigo Penal, en su artculo 23, regula la circunstancia mixta de parentesco, dis-
poniendo que "Es circunstancia que puede atenuar o agravar la responsabilidad,
segn su naturaleza, los motivos y los efectos del delito, ser el agraviado cnyuge a
persona a quien se halle ligado de forma estable por anloga relacin de afectivi-
dad, ascendiente, descendiente o hermano por naturaleza, por adopcin o afinidad
en los mismos grados del ofensor."
Y para cualquier actuacin enmarcada en el mbito penal hay que tener en cuenta
el artculo 25 del mismo cuerpo legal, que a los efectos del Cdigo Penal considera
incapaz a toda persona, haya sido o no declarada su incapacitacin, que padezca
una enfermedad de carcter persistente que le impida gobernar su persona o bienes
por s misma.
Por su parte, el art. 173, encuadrado en el Ttulo VII "De las torturas y otros delitos
contra la integridad moral", igualmente en la redaccin dada por la LO 11/2003 de
Seguridad Ciudadana, dispone:
1. "El que infligiera a otra persona un trato degradante, menoscabando grave-
mente su integridad moral, ser castigado con la pena de prisin de seis meses
a dos aos".
37
CAPTULO 5
2. "El que habitualmente ejerza violencia fsica o psquica sobre quien sea o
haya sido su cnyuge o sobre persona que est o haya estado ligada a l por
una anloga relacin de afectividad an sin convivencia, o sobre los descen-
dientes, ascendientes o hermanos por naturaleza, adopcin o afinidad, pro-
pios o del cnyuge o conviviente, o sobre los menores o incapaces que con l
convivan o que se hallen sujetos a la potestad, tutela, curatela, acogimiento o
guarda de hecho del cnyuge o conviviente, o sobre persona amparada en
cualquier otra relacin por la que se encuentre integrada en el ncleo de su
convivencia familiar, as como sobre las personas que por su especial vulnera-
bilidad se encuentran sometidas a custodia o guarda en centros pblicos o pri-
vados, ser castigado con la pena de prisin de seis meses a tres aos, priva-
cin del derecho a la tenencia y porte de armas de dos a cinco aos y, en su
caso, cuando el juez o tribunal lo estime adecuado al inters del menor o inca-
paz, inhabilitacin especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, cura-
tela, guarda o acogimiento por tiempo de uno a cinco aos, sin perjuicio de
las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran
concretado los actos de violencia fsica o psquica".
Se impondrn las penas en su mitad superior cuando alguno o algunos de los
actos de violencia se perpetren en presencia de menores, o utilizando armas, o
tengan lugar en el domicilio comn o en el domicilio de la vctima, o se realicen
quebrantando una pena de las contempladas en el artculo 48 de este Cdigo o
una medida cautelar o de seguridad o prohibicin de la misma naturaleza.
3. Para apreciar la habitualidad a que se refiere el apartado anterior, se atende-
r al nmero de actos de violencia que resulten acreditados, as como a la pro-
ximidad temporal de los mismos, con independencia de que dicha violencia se
haya ejercido sobre la misma o diferentes vctimas de las comprendidas en este
artculo, y de que los actos violentos hayan sido o no objeto de enjuiciamien-
to en procesos anteriores."
Estas conductas violentas estn tipificadas en el Cdigo Penal de mltiples formas
(homicidio, asesinato, induccin al suicidio, aborto, lesiones y mutilaciones, amena-
zas y coacciones, etc.).
Faltas de agresiones en el seno de la familia. El artculo 617 del Cdigo Penal dice:
1. "El que, por cualquier medio o procedimiento, causare a otro una lesin no
definida como delito en este Cdigo Penal, ser castigado con la pena de
arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses".
2. "El que golpeare o maltratare de obra a otro sin causarle lesin ser castigado
con la pena de arresto de uno a tres fines de semana o multa de diez a treinta
das. Cuando los ofendidos sean el cnyuge o persona a quien se halle ligado de
forma estable por anloga relacin de afectividad, o los hijos propios, o del cn-
yuge o convivente, pupilos, o ascendientes, siempre que con l convivan, la pena
ser la de arresto de tres a seis fines de semana o multa de uno a dos meses."
El apartado n 1 tiene carcter residual del delito de lesiones y toda lesin no tipifi-
cada como delito se convierte en falta, alcanzando el apartado n 2 a los casos de
golpeamiento sin lesiones propiamente dichas (maltrato de obra).
Agresin y abuso sexual

Definicin: se tipifica como agresin y abuso sexual cualquier acto de ndole sexual
donde no medie el consentimiento pleno de una de las personas envueltas.
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mbito legal: el artculo 178 del Cdigo Penal dispone que "El que atentare contra
la libertad sexual de otra persona, con violencia o intimidacin, ser castigado como
culpable de agresin sexual ..."
Conductas que el Cdigo Penal considera punibles:
Artculo 179 del mismo cuerpo legal: castiga la agresin cuando sta "... con-
sista en acceso carnal, introduccin de objetos o penetracin bucal o anal,..."
Artculo 181 establece que:
1. "El que, sin violencia o intimidacin y sin que medie consentimiento, rea-
lizare actos que atenten contra la libertad sexual de otra persona, ser cas-
tigado como culpable de abuso sexual ...".
2. En todo caso, se consideran abusos sexuales no consentidos los que se eje-
cuten: 2.1. Sobre menores de doce aos. 2.2. Sobre personas que se hallen
privadas de sentido o abusando de su trastorno mental.
3. "Cuando el consentimiento se obtenga prevalindose el culpable de una
situacin de superioridad manifiesta que coarte la libertad de la vctima se
impondr la pena de "
Artculo 183 castiga al que cometiere cualquier tipo de abuso sexual con
mayor de doce aos y menor de diecisis, cuando interviniere engao.
El artculo 184 castiga el acoso sexual, o solicitud de favores de naturaleza
sexual para s o para un tercero prevalindose de una situacin de superiori-
dad laboral, docente o anloga, con el anuncio expreso o tcito de causar a la
vctima un mal relacionado con las legtimas expectativas que pueda tener en
el mbito de dicha relacin.
Artculos 185 y 186 castigan los delitos de exhibicionismo obsceno ante meno-
res de edad o incapaces y la difusin, venta o exhibicin de material porno-
grfico entre menores de edad o incapaces.
Captulo V del Cdigo Penal: tipifican los delitos relativos a la prostitucin.
Persecucin de los delitos y faltas de lesiones y malos tratos

Lesiones: la clasificacin que hace el Cdigo Penal de estos delitos o faltas contra las
personas es de naturaleza pblica, esto es, su persecucin y la incoacin del corres-
pondiente procedimiento judicial no depende de la presentacin de denuncia por
parte del ofendido, y as lo hace el Ministerio Fiscal, supliendo ese abstencionismo
de los agredidos por motivos diversos como el entorno familiar y educativo, por cir-
cunstancias de ndole cultural, econmicas o sociales, de conformidad con el artcu-
lo 105 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. El problema que surge en esta persecu-
cin de oficio es que normalmente exige la cooperacin de la vctima o de las per-
sonas que convivan con ella, de algn vecino o amistad que los hubiere presenciado
o tenga conocimiento de la comisin, lo que es muy dificultoso dado el mbito de inti-
midad familiar en el que se producen estas agresiones.
Agresin sexual: para que se incoe el correspondiente procedimiento judicial para proce-
der por los delitos de agresiones, acoso o abusos sexuales, ser precisa denuncia de la
persona agraviada, de su representante legal o querella del Ministerio Fiscal, que actuar
ponderando los legtimos intereses en presencia. En todo caso, cuando la vctima sea menor
de edad, incapaz o una persona desvalida, bastar la denuncia del Ministerio Fiscal.
Ni en el caso de las lesiones ni en el de malos tratos, el perdn del ofendido o del
representante legal extingue la accin y la responsabilidad penal, esto es, el proce-
dimiento contina tramitndose.
39
CAPTULO 5
Protocolos
Ante el incremento de la violencia domstica en nuestro pas, adems de la legisla-
cin penal han sido confeccionados unos protocolos que facilitan a los profesionales
sanitarios su actuacin para garantizar la atencin integral que hay que dispensar a
las vctimas de esta violencia. Estos protocolos establecen todos los pasos precisos
para que la vctima cuente cuanto antes con una proteccin integral, sanitaria, jur-
dica, policial y social, que d solucin a su caso y, cuando sea necesario, se inicien
las medidas de proteccin procedentes.
Existen mltiples protocolos de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos. De entre
ellos, por el mbito de aplicacin de los mismos, cabe destacar dos:
El Protocolo creado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha en el ao 2005.
El Protocolo de actuacin sanitaria ante los malos tratos domsticos, redactado en el seno
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
La actuacin del profesional en los casos de violencia domstica, incluidos los casos
de nios y ancianos, deber ser la marcada por los protocolos existentes al efecto,
siendo bastante completo el redactado en el seno del Consejo Interterritorial del SNS.
En todos los protocolos la actuacin deber pasar por:
Prestar la correspondiente asistencia mdica a la vctima.

Prestar asesoramiento a la vctima.
Remitir al juez de guardia el correspondiente documento de informe o parte de lesiones.
Respecto al asesoramiento a la vctima, se le deber comunicar la conveniencia de que con-

tacte con los servicios sociales ms prximos, trabajador social del hospital o del equipo de
Atencin Primaria, quien se encargar en los casos de urgencia, de facilitar una casa de
acogida para la vctima e hijos menores y le informar sobre el proceso legal que se inicia.
Tambin puede facilitar a la vctima de malos tratos los telfonos que el Estado, las comu-
nidades autnomas u otros organismos o entidades ponen a su disposicin, y que igual-
mente se encuentran sealados en los protocolos (tabla 5.3). Entre ellos se pueden citar:
Tabla 5.3. Telfonos a disposicin de las vctimas
Tf. 900.100.114, puesto a disposicin de las vctimas de este tipo de violencia, de forma
gratuita, por la Comunidad Autnoma de Castilla-La Mancha, al amparo de la Ley de
Prevencin de Malos Tratos y Atencin a la Mujer, y que se encuentra de servicio 24 horas.
Tf. 925.24.08.75, de la Oficina de Asistencia a las Vctimas de Delitos en la provincia de
Toledo, servicio pblico y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia de acuerdo con
la Ley 35/1995 de 11 de diciembre, de ayudas y asistencia a las vctimas de delitos vio-
lentos y contra la libertad sexual, y el tf. 925.25.78.24 para contactar con el psiclogo,
situado en la Plaza de Montalbanes de Toledo.
Tf. 900/19.10.10, puesto a disposicin de las mujeres por el Instituto de la Mujer de
forma gratuita.
Tf. 061, del Servicio de Atencin a la Mujer de la Polica Nacional.
Tf. 062, del Equipo de mujer y menor de la Guardia Civil.
Tf 112, del Servicio de Atencin de Urgencias y Emergencias.
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Adems de las direcciones y telfonos de ayuda y asesoramiento que constan en los

diferentes protocolos, hay que hacer constar que el Centro Nacional de Informacin
sobre la Salud de la Mujer ha creado una seccin especializada en el abuso y la
agresin sexual con el fin de proporcionar recursos e informacin a las mujeres vc-
timas de abusos y a sus seres queridos.
Desde los servicios sociales se informar a la persona maltratada de los recursos dis-
ponibles (oficinas de asistencia a las vctimas en los rganos judiciales y fiscales,
casas de acogida y pisos tutelados, centros de la mujer, centros de Urgencia, ONG,
programas dirigidos a mujeres vctimas, apoyo psicolgico, informacin sobre el ini-
cio de medidas judiciales a partir de la denuncia, etc.).
Parte judicial por lesiones

En el campo de los delitos y faltas de lesiones, incluidos los infligidos a las vctimas
de violencia domstica, la actuacin del mdico en el mbito legal consiste en:
Dar parte de las lesiones a la justicia, ya que, de conformidad con los artculos
262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, el mdico tiene el deber de
comunicar a la justicia cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta
o delito de lesiones.
Asesorar a la justicia sobre los aspectos mdico legales que se precisaren de
las lesiones, para determinar la gravedad del delito.
Aportar todo aquello que ayude a desentraar la reconstruccin de los hechos:
Cmo se produjeron las lesiones.
Quin las produjo.
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsa-
bilidad civil que se deriva del delito de lesiones.
Cuando un facultativo atiende a un paciente con lesiones, ya hayan sido causadas o
no en el mbito familiar, si existe sospecha de que se encuentra ante un hecho que
puede ser sospechoso de criminalidad, tendr la obligacin de ponerlo en conoci-
miento de la autoridad judicial mediante el parte judicial por lesiones, cuyo conteni-
do mnimo desarrollamos ms adelante.
As lo dispone la legislacin penal, artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, el mdico tiene el deber de comunicar a la justicia cualquier lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, esto es, cualquier hecho que
sea sospechoso de criminalidad, independientemente del medio con el que haya sido
causada la lesin. Dicha comunicacin se realiza en un documento denominado
"Parte Judicial".
El mdico que omitiere esta actuacin podra ser condenado como autor de un delito
de omisin del deber de perseguir delitos tipificado en el artculo 408 del Cdigo
Penal, que establece que "La autoridad o funcionario que, faltando a la obligacin de
su cargo dejare intencionadamente de promover la persecucin de los delitos de que
tenga noticia o de sus responsables, incurrir en la pena de inhabilitacin especial
para empleo o cargo pblico por tiempo de seis meses a dos aos.", o en un delito
tipificado en el artculo 412 del mismo Cdigo, de denegacin de auxilio a la justicia.
La realizacin y envo del correspondiente parte judicial es independiente de la cumpli-
mentacin de la correspondiente historia clnica por la asistencia sanitaria prestada.
En el caso que el facultativo se encuentre ante unas lesiones causadas en el mbito
familiar, tambin deber ponerlo en conocimiento de la autoridad judicial. En este
caso, la estructura bsica del parte de lesiones es la misma que la especificada ante-
41
CAPTULO 5
riormente, pero no obstante, en estos casos existen unos documentos incluidos en los
protocolos de actuacin en los casos de violencia domstica, que son especficos para
su aplicacin a este tipo de lesiones y a los cuales nos remitimos.
El parte judicial por lesiones puede ser emitido en cualquier momento y por cualquiera de
los facultativos que realizan la asistencia, en virtud de los hallazgos realizados durante la
misma, y aunque en un principio la asistencia no hubiera sido calificada como de judicial.
El destino final del parte judicial es el juzgado de guardia (tabla 5.4 y figura 5.1)
Tabla 5.4. Estructura bsica del parte judicial por lesiones

Filiacin del facultativo con todos los datos necesarios para su correcta identificacin,
especialidad y de la institucin para la que presta sus servicios.
Lugar y hora en la que se presta la asistencia (hora de entrada y hora de salida).
Identificacin del paciente y de sus acompaantes y personas que hubiesen participado
y presenciado los hechos (se deber realizar con el DNI si es posible).
Cmo se produjeron las lesiones.
Quin las produjo, lugar fecha y hora en que se produjeron.
Descripcin de las lesiones: localizacin, extensin, posible afectacin de rganos vitales,
traumatismos antiguos, posible mecanismo lesivo.
Descripcin de posibles intoxicaciones.
Descripcin del tratamiento.
Indicar si ha sido necesaria la hospitalizacin o si se remite a otro especialista.
A efectos mdico-legales se debe hacer constar si las lesiones han necesitado para curar
slo primera asistencia o por el contrario, si han necesitado tratamiento mdico o quirr-
gico, para ello, conviene hacer constar expresamente, entre otros datos:
Si ha necesitado puntos de sutura, y cuntos.
Si necesita reposo absoluto o relativo, y durante cunto tiempo se prescribe.
Si necesita tratamiento ortopdico (collarn, etc.).
Valoracin de los daos personales que produce la lesin, por la responsabilidad civil
delictual que se deriva del delito de lesiones.
Fallecimiento de pacientes por lesiones que puedan ser constitutivas de delito o

falta de lesiones
En el caso de que el fallecimiento de un paciente a consecuencia de una lesin que
pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones, o en los casos en los que el
paciente ya ha fallecido cuando se produce el ingreso en el Servicio de Urgencias, o
cuando se produce una muerte inesperada y se desconoce el motivo, adems de rea-
lizar y enviar al juzgado de guardia el correspondiente parte judicial por lesiones,
se deber comunicar dicho fallecimiento tambin al juzgado de guardia. En ESTOS
CASOS NO SE DEBER REALIZAR EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN, ya que por
parte del mdico forense se realizar la autopsia judicial.
PLDORA POSTCOITAL
En el caso de que nos encontremos ante un supuesto de menor entre 16-18 aos,
el mero consentimiento de dicha menor resultara suficiente para la prescripcin
del frmaco, sin responsabilidad alguna de dicho facultativo, salvo que ste con-
sidere que dicho menor tiene su capacidad disminuida, en cuyo caso se deber
prestar el consentimiento por representacin.
42
Si un paciente menor de 16 aos solicita la pldora postcoital, sin conocimiento de

sus padres o tutores, corresponde al facultativo la valoracin de la capacidad de la
menor que pretende someterse al tratamiento. No existe ningn impedimento jurdi-
co para que el facultativo pueda recabar ayuda de otros especialistas (psiclogo o
psiquiatra), que puedan ayudarle a determinar el grado de madurez de la menor.
Para que la prescripcin de la pldora postcoital a la menor sea legalmente acep-
tada, adems de los condicionantes anteriores, se tiene que dar una informacin
adecuada y obtener el consentimiento de la paciente. El mdico dejar reflejado
en la historia los comentarios acerca de aquello que hable con sus pacientes, tanto
mayores como menores de edad.
Si el mdico, por sus convicciones morales, se niega a administrar el frmaco,
deber derivar a la paciente a otro centro sanitario donde se la puedan facilitar.
Paciente que acude a Urgencias
- Ingresa cadver Hay lesiones con sospecha de origen

- PCR no recuperable o en estado delictivo o susceptibles de generar res-
agnico y fallece ponsabilidad civil o penal?
-Muerte sbita inesperada en Agresin
Urgencias Violacin
Ahogamiento
Ahorcamiento
Asfixia
Malos tratos
No cumplimentar el certificado Electrocucin
mdico de defuncin lo que implica Intervencin de las Fuerzas de Seguridad
la judicializacin del fallecimiento Accidente de trfico
Accidente areo
Explosin
Accidente con armas
Autoagresin
Precipitacin desde altura
EMITIR PARTE JUDICIAL Catstrofe colectiva
Vctimas de atentados o acciones terroristas
Intoxicaciones voluntarias e involuntarias
Segn criterio mdico individualizado:

Ingestin voluntaria de cuerpo extrao?
Accidentes escolares?
Accidentes deportivos?
Accidentes laborales?
Accidentes casuales?
Pero si el paciente fallece y el motivo del ingreso fuese una lesin traumtica o
violenta transformara el caso en judicial. El cadver de un paciente que fallece
cuando est siendo asistido por traumatismo debe quedar bajo tutela judicial y entonces
NO CUMPLIMENTAR EL CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN
En caso de duda:
Consultar al jefe de la guardia o direccin mdica y solicitar asesoramiento del
gabinete jurdico
Figura 5.1. Parte judicial y certificado mdico de defuncin

43
CAPTULO 5
INTERNAMIENTOS PSIQUITRICOS Y SUS TRASLADOS

El mdico que atiende en Urgencias a una persona mentalmente incapacitada, enten-
dindose como tal, la que presente enfermedades o deficiencias persistentes de
carcter psquico que le impidan gobernarse por s misma, o con un trastorno psqui-
co de carcter agudo, debe valorar si el estado en el que se encuentra puede supo-
ner peligro o riesgo para la vida e integridad fsica del propio paciente o de terce-
ros. Por lo tanto, todo internamiento psiquitrico ser una medida slo justificada en
los casos realmente necesarios, cuando no sea posible aplicar otro tipo de terapu-
tica ambulatoria sin riesgo para la vida y la integridad fsica para el paciente o para
terceros, debiendo realizarse dicha valoracin tras la exploracin y lectura de infor-
mes previos, si los hay, y realizadas las correspondientes interconsultas, si se estima
necesario. Siempre ser una medida con una duracin lo ms corta posible y nunca
como forma de vigilancia.
Tipos de internamiento
Voluntario: si el paciente presta el consentimiento de forma expresa y por escrito,
dejando patente si consiente tambin todos, algunos o ningn tratamiento o slo
presta su consentimiento para el internamiento. El mdico debe tener claro que el
enfermo ha entendido la informacin que le ha dado y que comprende en qu
consiste el ingreso, puesto que si ello no es as, y el ingreso se realiza con enga-
o o por presin familiar, etc., dicho consentimiento no sera vlido, pudiendo
incurrir el mdico en un delito ya que al paciente se le habra privado de libertad
de forma ilegal. Si en el curso del internamiento el enfermo empeora o solicita el
alta, ste pasar a ser involuntario.
Involuntario: es aqul en el que no existe consentimiento del paciente para el
mismo, ya sea porque el paciente se niegue a prestarlo, a pesar de haber enten-
dido la informacin, o porque est incapacitado para entenderlo. En este ltimo
caso, a pesar de que puedan prestar el consentimiento el correspondiente repre-
sentante legal, se necesitar autorizacin judicial previa al internamiento, salvo
que exista riesgo para su vida o integridad fsica o la de terceras personas, en
cuyo caso se proceder al internamiento y el mismo se comunicar al juez de
guardia en el plazo de 24 horas.
Este tipo de internamiento puede realizarse de dos formas:
- De forma urgente: en el caso de que el paciente sufra una afeccin que jus-
tifique su ingreso inmediato en un centro sanitario por haber riesgo para la
vida o integridad fsica del paciente o de terceras personas. En este caso hay
que proceder al ingreso por parte del mdico, independientemente de que el
mismo debe ser puesto en conocimiento del juez en el plazo de 24 horas
desde que se adopt la medida del internamiento.
Para el caso de que el paciente deba ser trasladado a otro centro sanitario
distinto del que prescribe el internamiento y ste no preste su consentimiento
al mismo, dicho traslado se puede realizar por los medios habituales (conten-
cin fsica y/o farmacolgica que el facultativo estime oportunas o las acon-
sejadas por el centro al que se dirige el paciente, traslado en ambulancia
adecuada, etc.) o, si fuese necesario porque el paciente se encuentra en un
estado violento, se puede requerir la ayuda de las Fuerzas de Seguridad por
tratarse de una alteracin del orden pblico. Pero el vehculo de las Fuerzas
de Seguridad no debe servir para el traslado del mismo al no estar prepara-
44
do para este fin, pudiendo incluso ser realizado, si es posible, por la propia
familia.
- De forma no urgente: estamos ante los casos en los que, a pesar de que no
hay riesgo para la vida o integridad fsica del paciente o de terceros, existe
una patologa psiquitrica, y el paciente precisa asistencia en un centro sani-
tario, pero no permite su exploracin ni toma tratamiento alguno, no consin-
tiendo su internamiento en ningn centro de salud mental.
La solicitud se realizar al juez de guardia, indicando que a criterio mdico
el ingreso es necesario y que el paciente ha manifestado su negativa al
mismo.
Junto con la solicitud se enviar al juez un informe clnico en el que consten
tanto los datos del paciente como los del facultativo que lo realiza, los ante-
cedentes personales (si constan), el estado psquico o patologa del paciente,
as como las consideraciones que el facultativo estime oportunas.
El juez autorizar o denegar el ingreso, tras el dictamen del mdico foren-
se.
INTOXICACIN Y CONSUMO DE ALCOHOL ETLICO Y OTRAS SUSTANCIAS TXICAS

El consumo excesivo de alcohol y otras sustancias txicas (opiceos, cocana, anfe-
taminas, LSD, xtasis, etc.) es responsable de gran nmero consultas en los Servicios
de Urgencias tanto de Atencin Primaria como de atencin especializada. As, ante
un paciente con posible intoxicacin etlica, habr que determinar en primer lugar si
se encuentra en alguna de las situaciones en las que dicha intoxicacin puede tener
repercusiones legales. Tablas 5.5, 5.6 y figura 5.2.
Tabla 5.5. Situaciones en las que la intoxicacin con dichas sustancias puede tener
repercusin legal
1. Conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas u otras drogas o estupefacientes.
Aqu hay que distinguir la situacin en la que el conductor se encuentra ante un control
rutinario de alcoholemia del caso de que se produzca un accidente de trfico.
De cualquier modo, hay que distinguir la asistencia mdica que el facultativo debe prestar
por la propia intoxicacin, de las pruebas de alcoholemia u otros txicos a realizar, prue-
bas reguladas en el Reglamento de Circulacin.
1.1. Controles de alcoholemia realizados por los agentes de la autoridad encargados del
trfico o cuerpos policiales.
Dispone el art. 380 del Cdigo Penal de 1995 que "El conductor que, requerido por el agen-
te de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas legalmente establecidas para la
comprobacin de los hechos descritos en el artculo anterior, ser castigado como autor de
un delito de desobediencia grave, previsto en el artculo 556 de este Cdigo."
Si la persona que se somete a la prueba de deteccin de niveles de alcohol en aire espira-
do obtiene un resultado positivo, tiene derecho a someterse a una extraccin de sangre para
la determinacin de alcoholemia, por lo que los agentes de la autoridad lo trasladarn al
centro de salud ms prximo para la extraccin.
La Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial y El Reglamento de
Circulacin aprobado por RD 1428/2003, de 21 de noviembre, establecen la obligada
colaboracin del personal sanitario en la extraccin de muestras y su envo al centro donde
deban ser realizados los anlisis en el supuesto de que no se puedan hacer en el mismo cen-
tro en el que se realiza la extraccin.
45
CAPTULO 5
repercusin legal (Continuacin)
Estas pruebas pueden ser realizadas tanto en los centros de salud como en los Servicios de
Urgencia de los hospitales, siendo lo normal que sean realizados en los primeros al no tra-
tarse de una asistencia sanitaria de urgencia.
La realizacin de dicha extraccin y el posterior anlisis de tasa de alcohol en sangre u otros
txicos o sustancias estupefacientes necesitarn previo consentimiento del afectado, no
pudiendo realizarse en caso contrario, ya que se trata de un derecho.
1.2. En el caso de que el conductor haya participado en un accidente de trfico, habr
que distinguir que ste se encuentre o no consciente.
En el caso de que se encuentre consciente, y de conformidad con lo establecido anteriormen-
te, podr ser requerido por los agentes de la autoridad encargados del trfico para que se
someta a las pruebas de determinacin alcohlica en aire espirado, ya sea en el lugar del
accidente o en un centro sanitario si ha resultado lesionado. Este caso se rige por lo ante-
riormente sealado.
Pero si la persona que ha sido vctima de un accidente de trfico es trasladada a un centro
sanitario y se encuentra consciente pero su situacin clnica le impide realizar la prueba de
deteccin alcohlica mediante aire espirado, podr someterse a las pruebas de deteccin de
alcohol en sangre u otras sustancias txicas de forma voluntaria, siendo preciso su previo
consentimiento por escrito.
Pero si el paciente no se encuentra consciente, la extraccin de la muestra, ya sea de san-
gre u otra necesaria para la determinacin de otros txicos, y su posterior anlisis, no se
podrn realizar sin la previa autorizacin del juez de guardia, aunque el paciente haya
venido acompaado de la polica o Guardia Civil.
El retraso en la realizacin de anlisis puede variar mucho el resultado de las pruebas, con
graves consecuencias judiciales, adems de las consecuencias a nivel clnico, ya que el retra-
so de las pruebas puede ocasionar un empeoramiento o incluso, el fallecimiento del pacien-
te. Ello puede suponer a veces la apertura de un procedimiento contra el facultativo por
"mala praxis".
Respecto a la recogida de muestras, es importante tomar unas mnimas medidas que garanti-
cen tanto que el resultado sea correcto, como la validez de dichas analticas a efectos judicia-
les (cadena de custodia). Para ello se deber anotar la hora exacta de la toma, recoger la san-
gre en tubos adecuados (tubo heparinizado o con otro anticoagulante adecuado) que se lle-
narn completamente y con cierre hermtico, agitndolo suavemente durante 1 minuto, en pre-
sencia de la autoridad competente. La desinfeccin de la zona a puncionar ser slo con agua
jabonosa (no con derivados alcohlicos) y habr que recoger al menos 5 ml repartidos en 2
tubos y empleando 0,05 g de fluoruro sdico por cada 5 ml para evitar el metabolismo del
alcohol. Conservar la muestra entre 1-3C si no se va a realizar el anlisis de forma inmedia-
ta. Si no se dispone de laboratorio adecuado, se enviarn las muestras a un centro donde se
realice dicha determinacin, no debindose en ningn caso entregar las muestras ni a la poli-
ca ni a la Guardia Civil para el envo a dicho centro que analiza un tubo, y usar el otro como
contraanlisis. Junto a ellos deber existir un informe firmado por el facultativo donde quede
constancia de la metodologa de la obtencin y preparado de las muestras, hora, fecha y lugar
donde se realiz y la persona o Autoridad a la que se entregan las muestras.
2. Implicacin de un trabajador en un accidente laboral mientras se encontraba bajo los
efectos del alcohol u otras sustancias txicas.
3. Actividades delictivas de cualquier tipo (amenazas, lesiones, robos, violaciones, homi-
cidios, etc.).
46
repercusin legal (Continuacin)
4. Implicacin en cualquier conducta lesiva en el mbito domstico.
En cualquiera de estos tres ltimos casos, para realizar la extraccin de muestras y posterior
analtica, el facultativo deber solicitar el consentimiento previo y por escrito del paciente,
informndole del propsito del reconocimiento y de que los resultados sern comunicados a
la polica o a la autoridad judicial.
En los casos en que el paciente pueda tener alguna patologa, adems de la intoxicacin, o
se encuentre inconsciente y no sea posible recabar su consentimiento, estando en juego la
vida del paciente el facultativo deber realizar el examen oportuno y recoger las muestras
que considere necesarias para la determinacin de la patologa y la instauracin del trata-
miento que el paciente precise para su curacin. Pero en este caso los resultados de dichas
determinaciones analticas nicamente debern ser enviados a las autoridades competentes
si el paciente previamente presta su consentimiento o es solicitado por el juez.
En todo caso, toda la actuacin del facultativo, ya sea relativa a los antecedentes, estado del
paciente, sntomas, conducta y estado general (fsico y psquico) resultantes de la explora-
cin, recogida de muestras, diagnstico, resultado del reconocimiento respecto a la influen-
cia del alcohol u otras sustancias txicas que le impidan o no continuar con la actividad que
vena realizando (conducir, trabajar, etc.) y tratamiento, como a la relativa a las extraccio-
nes y determinaciones de alcohol y otros txicos, debern reflejarse minuciosamente en la
historia clnica, siendo un dato de extrema importancia la hora en la que el facultativo es
avisado para prestar la asistencia y la hora en la que comienza la misma.
Tabla 5.6. Acta de la reunin de 05-02-2004 en la ciudad de Toledo

En relacin a la realizacin de las pruebas de alcoholemia, de la reunin mantenida por los
magistrados de los Juzgados de Primera Instancia e Instruccin de Toledo N 1, N 2, N 3,
y N 4, los mdicos forenses de dichos Juzgados, representante del Complejo Hospitalario
de Toledo, representante de Atencin Primaria, representante del 112, Guardia Civil y
Polica Local, fue levantado acta, cuyo contenido al respecto es el siguiente:
En aquellos casos que el paciente solicita de forma voluntaria la extraccin de sangre para
llevar a cabo una prueba de determinacin alcohlica ser conducido por las Fuerzas y
Cuerpos de Seguridad a los puntos de atencin continuada de los centros de salud, y en nin-
gn caso al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud. En estos supuestos las
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad no se harn cargo de las muestras, sino que stas sern
derivadas directamente por el centro que hubiera realizado la extraccin al Centro Regional
de Salud Pblica de Talavera de la Reina, ahora Instituto de Ciencias de la Salud, o cual-
quier otro organismo que realice la determinacin de alcoholemia.
El agente que acompae a la persona que solicitase esta extraccin entregar los tres docu-
mentos (escrito dirigido al director del Centro Regional de Salud Pblica, ahora ICS, docu-
mento de consentimiento de la persona y obligacin de pago si la prueba es positiva, a
cuyos efectos quedar reflejado su D.N.I y domicilio). El original se incorporar al atestado
policial y una fotocopia a la historia clnica. Un cuarto documento recoger "el recib" de
los tres anteriores.
47
CAPTULO 5
Tabla 5.6. Acta de la reunin de 05-02-2004 en la ciudad de Toledo (Continuacin)

Fuera de los casos de extraccin voluntaria y cuando el paciente ingrese en el centro hos-
pitalario en situacin de inconsciencia, si se considera necesario, habr de ponerse en
contacto telefnico con el juez de guardia y solicitar la autorizacin verbal para poder
practicar la extraccin de sangre con el fin de realizar las pruebas de alcoholemia. Una
vez obtenida, en su caso, la autorizacin judicial, se har constar en una diligencia cre-
ada al efecto para poner dicha autorizacin en conocimiento del mdico actuante. Una
copia de dicho documento se entregar al centro hospitalario para proceder a la extrac-
cin de sangre.
Fuera de los casos de comunicacin de la autorizacin judicial no se proceder a realizar
extraccin de sangre para la determinacin de alcoholemia sin consentimiento del afectado.
En todos los supuestos de determinacin de alcohol, txicos y estupefacientes se debe refe-
rir no slo al anlisis de sangre (alcohol) sino que tambin al anlisis de orina u otras mues-
tras que la deteccin requiera (txicos y estupefacientes).
Se deber realizar y cumplimentar todos los pasos y documentos recogidos en "las instruc-
ciones para extraccin sangunea, orina o anlogos, grado de alcoholemia y txicos en san-
gre" que se encuentran en el Servicio de Urgencias, as como los protocolos internos del cen-
tro hospitalario correspondiente, en el caso de que dichos documentos existan.
RECEPCIN MDICA (ANOTANDO HORA DE LLEGADA Y EXPLORACIN)
GRAVE ESTADO FSICO O PSQUICO ASUNTO DE INTERS LEGAL

(ACCIDENTE DE TRFICO O
LABORAL, AGRESIN SEXUAL, ETC.)
TRATAMIENTO Y ANALTICA
PERTINENTE
CONSENTIMIENTO POR ESCRITO DE
FINES E IMPLICACIONES LEGALES
SOLICITUD DE RESULTADOS
EXPLORATORIOS Y ANALTICOS
RECONOCIMIENTO BSICO
SLO POR ORDEN JUDICIAL

RECOGIDA DE MUESTRAS (CUSTODIA)
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
RESULTADO
Figura 5.2. Actuacin en caso de consumo de alcohol etlico y otros txicos

o estupefacientes
48
CONTENCIN FSICA DE PACIENTES

Definicin: la contencin fsica (CF) consiste en la inmovilizacin de un paciente en
la cama con correas y cinturones de sujecin.
Finalidad: es el ltimo recurso teraputico que se utiliza en situaciones extremas,
para garantizar la seguridad del paciente y de su entorno, cuando han fracasado
otros medios de contencin (el verbal, distraccin, etc.).
Quin lo realiza: la indicacin de sujecin lo har el mdico responsable del caso o
el que est de guardia. En su ausencia, el ATS/DUE est autorizado para iniciarlo,
pero debe comunicarlo al mdico inmediatamente.
Indicacin: est indicado para prevenir lesiones al propio paciente, a otras per-
sonas, para evitar disrupciones graves del programa teraputico (arranques de
sondas, vas, etc.), para evitar daos fsicos en el servicio, si lo solicita volunta-
riamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica segn criterio
mdico.
Historia clnica: cada indicacin de CF deber estar reflejada de forma razonada
por el mdico en la historia clnica, y se cumplimentar adems el formulario de indi-
cacin y confirmacin de la contencin mecnica de movimientos.
Informacin: se informar a los familiares sobre la situacin clnica del paciente y la
necesidad de la CF. Si la CF es voluntaria o es solicitada voluntariamente por el
paciente competente que se encuentra ingresado con carcter voluntario, ste tendr
que firmar el formulario de solicitud voluntaria o de consentimiento de restriccin del
paciente, que se incorporar a su historia clnica.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica la CF contra su volun-
tad fuera voluntario, pasar automticamente a ser involuntario, debindolo comu-
nicar al juez. En este caso se utilizar el formulario de solicitud de transformacin de
ingreso voluntario en involuntario.
LOS EXTRANJEROS Y LA ASISTENCIA SANITARIA

La LO 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en
Espaa y su integracin social, dispone en su art. 12 que tendrn derecho a la asis-
tencia sanitaria, en las mismas condiciones que los espaoles:
Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn del municipio
en el que residan habitualmente.
Los extranjeros que se encuentren en Espaa tienen derecho a la asistencia sani-
taria pblica de urgencia ante la contraccin de enfermedades graves o acciden-
tes, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atencin hasta la
situacin de alta mdica.
Los extranjeros menores de dieciocho aos que se encuentren en Espaa tie-
nen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los espa-
oles.
Las extranjeras embarazadas que se encuentren en Espaa tendrn derecho a la
asistencia sanitaria durante el embarazo, parto y posparto.
Dada la inmediatez y duracin temporal de este derecho, no se establece ningn pro-
cedimiento para su reconocimiento, salvo los documentos asistenciales establecidos
en cada centro, que permitan el seguimiento mdico de la enfermedad o accidente.
Si bien, se advertir a estos extranjeros del derecho que les asiste a la obtencin de
la asistencia con carcter permanente, mediante su inscripcin en el Padrn
Municipal.
49
CAPTULO 5
SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA EL SESCAM Y SU PERSONAL

DEPENDIENTE
Vigencia: con fecha 1 de marzo de 2003 entr en vigor la pliza de seguro que
cubre la Responsabilidad Civil y Patrimonial del SESCAM y SU PERSONAL DEPEN-
DIENTE, que fue contratada con la compaa "Zurich Espaa, Compaa de Seguros
y Reaseguros S.A."nueva pliza con Zurich en el 2007, prorrogada hasta la fecha.
El objeto del contrato es el aseguramiento de: centros hospitalarios, clnicas, centros
de Atencin Primaria y cualquier instalacin o centro dependiente del SESCAM; los
altos cargos, representantes, funcionarios, personal estatutario, personal laboral,
personal en formacin o en prcticas, personal acogido a algn decreto de fomento
al empleo, personal de empresas de trabajo temporal y, en general, personal depen-
diente en el ejercicio de sus actividades profesionales por cuenta del SESCAM, cual-
quiera que fuera su situacin administrativa, en el ejercicio de sus actividades profe-
sionales por cuenta del SESCAM; y los herederos y familiares de cualquiera de los
asegurados anteriores, respecto a las responsabilidades profesionales de stos que
les pudieran ser exigibles en el caso de fallecimiento de los asegurados.
Daos y perjuicios indemnizables: daos corporales, materiales, morales derivados
de daos corporales, y perjuicios econmicos consecutivos a un previo dao cubier-
to.
mbito geogrfico de la cobertura: daos sobrevenidos en el territorio nacional,
declarados en Espaa, y que den lugar a responsabilidades reconocidas por tribu-
nales espaoles o de cualquier otro estado de la Unin Europea.
mbito temporal de la cobertura: daos y perjuicios derivados de actos u omisiones
del asegurado que se produzcan durante la vigencia del contrato y que sean recla-
mados durante el mismo perodo y hasta doce meses despus de su vencimiento.
Condiciones de cobertura/riesgos cubiertos: riesgos profesionales, riesgos generales
de explotacin, riesgos de responsabilidad patronal o por accidente de trabajo, fian-
za y defensa, en las condiciones establecidas en la pliza. No obstante, es importan-
te tener en cuenta que entre los riesgos excluidos de la pliza se encuentran "El pago
de multas, penalizaciones o sanciones impuestas por los Tribunales y dems
Autoridades". Por ello, en el caso de procedimientos penales existentes contra los
profesionales del SESCAM, la pliza no cubrira las multas, penalizaciones o sancio-
nes impuestas en dichos procedimientos, aunque s la defensa del asegurado, la
constitucin de fianzas judiciales, incluso en causa criminal, en los trminos dispues-
tos en la pliza, al igual que la responsabilidad civil.
El documento completo (copia fotogrfica del documento original) se puede consul-
tar en la pgina web del SESCAM.
QU HACER EN CASO DE RECLAMACIN?

Hoy en da no son infrecuentes las reclamaciones tanto judiciales como extrajudicia-
les presentadas contra los profesionales que trabajan en los Servicios de Urgencias.
Tanto los mdicos de Urgencias como los MIR pueden verse implicados en cualquier
tipo de reclamacin. Es importante comunicar la existencia de una reclamacin al
resto de los implicados en la asistencia prestada.
En caso de tener conocimiento de la existencia de cualquier reclamacin, deber ser
comunicada de forma inmediata al resto de los profesionales afectados, as como al
gerente del centro sanitario donde haya ocurrido el incidente objeto de reclamacin,
ya sea directamente o a travs de su asesora jurdica.
50
En el caso de que la reclamacin no haya sido realizada por va de denuncia penal,

los profesionales que hayan participado en el proceso asistencial reclamado debe-
rn realizar un informe en el que se hagan constar los hechos y circunstancias de la
asistencia prestada en relacin con la reclamacin en el plazo de 15 das.
Igualmente, y en el mismo plazo, el Jefe de Servicio, Unidad, Coordinador del Equipo
de Atencin Primaria, Director Mdico, Director de Enfermera y Director de Gestin
del Centro de Gasto, segn corresponda, podrn elaborar los informes complemen-
tarios que sean pertinentes sobre la reclamacin.
Es importante la realizacin de los citados informes puesto que hay que tener en cuen-
ta que, de conformidad con el art. 145.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre,
de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento
Administrativo Comn, "La Administracin correspondiente, cuando hubiere indemni-
zado a los lesionados, exigir de oficio de sus autoridades y dems personal a su ser-
vicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, o culpa o negligencia
graves, previa instruccin del procedimiento que reglamentariamente se establezca."
Por el contrario, en el caso de que el/los profesional/es sanitario/s reciban una
demanda o citacin judicial de carcter penal, se pondrn en contacto inmediato con
su compaa de seguros, en el caso de que tengan suscrita una pliza individual o
colectiva, y con la gerencia del centro sanitario donde haya ocurrido el incidente
objeto de reclamacin (ya directamente o a travs de su asesora jurdica), donde le
informarn de las opciones a adoptar en relacin con la asistencia letrada.
VIOLENCIA EN EL MBITO SANITARIO PBLICO. PLAN PERSEO

Segn la terminologa utilizada por la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT),
se considera violencia "toda accin, incidente o comportamiento que se aparta de lo
razonable, mediante el cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por
otra en el ejercicio de su actividad profesional o como consecuencia directa de la
misma". El Plan Director de Seguridad Corporativa y de Proteccin del Patrimonio del
SESCAM, Plan PERSEO, pretende abordar de forma integral la violencia en el mbi-
to sanitario pblico de Castilla-La Mancha; es pues un sistema de prevencin, pro-
teccin y respuesta. Un eje fundamental de este abordaje es la formacin e informa-
cin a los trabajadores sobre cmo identificar situaciones de riesgo que pueden deri-
var en incidentes de violencia y cmo actuar ante las mismas.
El profesional que haya sido vctima de cualquier tipo de violencia, lo pondr en
conocimiento de su superior jerrquico.
Si presentase lesiones o precisare asistencia sanitaria, solicitar la pertinente asisten-
cia sanitaria en el Servicio de Urgencias, donde se extender el correspondiente
parte de lesiones.
El trabajador notificar los hechos a la Direccin Gerencia, utilizando el documento
Anexo II de la Circular 1/2007 y si lo estima oportuno, solicitar asesoramiento jur-
dico.
BIBLIOGRAFA
- Parejo Miguez R, Barca Fernndez I, Julin Jimnez A, Carrascoso Snchez E. Aspectos
mdico-legales en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y
actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.19-43.
- Casas Snchez J.D, Rodrguez Albarrn M. S. Manual de actuacin mdica legal en Ur-
gencias. Madrid: Smithkline Beecham 2000.
51
CAPTULO 5
- Fernndez-Cruz A, editor. Manual de habilidades para la prctica clnica. Madrid: Grupo

MSD 1999.
- Snchez Caro J, Abelln F. El consentimiento informado (primera parte). Madrid: Funda-
cin Salud 2000;1998.
- Snchez Caro J, Abelln F. El consentimiento informado (segunda parte). Madrid: Funda-
cin Salud 2000;1999.
- Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Protocolo de actuacin sanitaria ante
los malos tratos domsticos. Madrid: Instituto de la mujer 1998/2000.
- Normas internas sobre la cumplimentacin del Parte Judicial del Servicio de Admisin y
Documentacin clnica del Complejo Hospitalario de Toledo; 2001.
- Orden de 07-03-2006 de la Consejera de Sanidad sobre la creacin del Registro de Eva-
luacin de Conflictos.
- Circular 4/2006, de 13 de marzo, sobre asistencia jurdica a trabajadores del SESCAM.
- Circular 1/2007, de 2 de febrero, acerca de las instrucciones sobre procedimiento ante si-
tuaciones de violencia.
- Instruccin de 25-11-2008 de la Fiscala General del Estado acerca del presunto delito de
atentado sobre personal sanitario pblico en el ejercicio de sus funciones.
53
CAPTULO 6
Captulo 6
ACTUACIN ANTE SITUACIONES DE CATSTROFES
E INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS
M. Mar Atienza Prez - Andrs Pacheco Rodrguez - Francisco Talavera Daz
INTRODUCCIN
El presente captulo intenta dar una idea general y unas nociones bsicas de actua-
cin en situaciones de catstrofe en las que se encuentran implicadas numerosas vc-
timas. Vamos a comenzar definiendo y limitando los trminos que vamos a emplear
a lo largo del captulo:
Riesgo: producto entre la probabilidad de que se produzca un suceso accidental y la
magnitud de sus consecuencias.
Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe
o enfermedad.
Herido: dao que produce herida o contusin.
Vctima: persona que padece dao por culpa ajena o por causa fortuita.
Accidente: suceso involuntario, de carcter localizado, que no produce interrupcin
de la vida socioeconmica de la comunidad, ni requiere para su control el uso de
recursos extraordinarios o ajenos a los servicios habituales de socorro.
Accidente con mltiples vctimas: (tambin denominado Incidente con Mltiples
Lesionados -Multiple Injury Incident, o Mass o Multiple Incident Casualty-) Se produ-
ce un nmero elevado de lesionados pero daos materiales limitados que no desbor-
da la capacidad asistencial de esa zona, pero la somete a prueba durante un corto
perodo de tiempo.
Catstrofe: suceso desgraciado y casi siempre imprevisible, que conlleva la presen-
cia simultnea o encadenada de gran nmero de lesionados y/o muertos, con daos
materiales lo suficientemente importantes como para desestabilizar la capacidad de
los servicios de emergencias regionales, si no se toman antes las medidas que pue-
den mitigar el problema.
Desastre: situacin de catstrofe en la que los daos personales y materiales son
mucho mayores, con destruccin de servicios y el entorno, causando una elevada
desproporcin entre las necesidades y los recursos disponibles, haciendo necesario
la intervencin de organizaciones nacionales y/o internacionales.
Desastre (definicin de la "Joint Comision on Accreditation of Healthcare Organi-
zation", JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante,
altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las
demandas a los servicios de la organizacin. Se pueden clasificar en naturales, tec-
nolgicos y provocados por el hombre. En situaciones de catstrofe la clave para la
planificacin es la rpida evacuacin de todos los lesionados de la zona de la cats-
trofe y reducir la mortalidad de los lesionados crticos, basndose en la relacin entre
las necesidades de los lesionados y la capacidad de todo el sistema para atenderlas.
Las guas de actuacin en situacin de catstrofe se basan en un cuidado apropiado
en el tiempo adecuado para mejorar el pronstico del individuo, pero hay que brin-
54
dar los mayores beneficios al mayor nmero de posibles supervivientes. Prima la asis-
tencia colectiva a la individual, y sobre todo ello, observar las medidas de seguridad
adecuadas para todo el personal interviniente.
CADENA DE SUPERVIVENCIA
La atencin planificada y estructurada desde el mismo lugar del accidente debe cons-
tituir una prioridad asistencial, por lo que es preciso el funcionamiento de una cade-
na asistencial que se inicia con la deteccin de la catstrofe y que finaliza con la rein-
sercin social del afectado.
El primer eslabn lo constituyen los testigos que deben tomar medidas para proteger
a los afectados y evitar que puedan implicarse otros. Debe valorar la ausencia de
peligros para su persona y comunicar a los servicios de emergencias la naturaleza
de la catstrofe, localizacin geogrfica, estado de las comunicaciones y acceso,
posible nmero de vctimas y su probable gravedad.
El segundo eslabn son los "primeros intervinientes" (bomberos, polica, Cruz Roja,
Proteccin Civil, etc.) que sern los que optimicen las medidas de proteccin y eviten
el empeoramiento de la situacin, soliciten ayuda especializada si no se ha hecho,
faciliten el acceso a los implicados, mantengan las funciones vitales aplicando las tc-
nicas bsicas e instrumentales de reanimacin.
El tercer eslabn es el personal de los servicios de emergencias (UVI mvil, helicp-
teros sanitarios, ambulancias medicalizadas) que deben:
Evaluar la dimensin del incidente y solicitar las ayudas estimadas proporciona-
das.
Realizar la clasificacin de los lesionados (triaje) basndose en su gravedad y pro-
nstico.
Detectar las lesiones graves.
Realizar las tcnicas de resucitacin y mantenimiento de las funciones vitales.
Llevar a cabo la inmovilizacin y movilizacin.
Puesta en estado de evacuacin, indicando prioridades para ello.
Efectuar el transporte sanitario o en otro medio adecuado, en funcin de las
demandas y los recursos operativos.
Seleccionar los cuidados a administrar, ajustados en el tiempo.
Elegir el centro hospitalario adecuado segn las lesiones que presente el afectado.
Realizar la transferencia del paciente al equipo hospitalario junto con la informa-
cin lo ms completa posible de todas las actuaciones previas.
El cuarto escaln es la asistencia hospitalaria donde se realizar el tratamiento defi-
nitivo de las lesiones.
El quinto escaln es la rehabilitacin para una mejor reinsercin social.
ATENCIN PREHOSPITALARIA
Soporte vital bsico al accidentado: seguridad y rescate.
Seguridad: las medidas de seguridad deben de practicarse desde el conocimiento del
suceso hasta la transferencia del herido al centro sanitario. Tienen como finalidad el
preservar la integridad de los intervinientes y de los heridos.
Aproximacin al lugar del accidente: la seguridad inicial debe correr a cargo del
personal que acuda primero (polica, bomberos, sanitarios, etc.).
Aislamiento y control: para que no se produzcan efectos diferidos del suceso. Se
lleva a cabo con una serie de medidas:
55
CAPTULO 6
- Uniformidad del equipo: uniforme idntico, de vivos colores, con bandas reflec-
tantes para ser vistos desde gran distancia, trabajar en las mejores condiciones
de seguridad y permite localizar con rapidez a los integrantes del equipo.
- Autoproteccin: la integridad del personal es prioritaria sobre cualquier otra
consideracin.
- Inspeccin, evaluacin y valoracin de riesgos: evaluar naturaleza del evento, per-
metro del escenario, peligros potenciales, el nmero aproximado de vctimas,
necesidad de recursos adicionales sanitarios y no sanitarios, situaciones especiales
que puedan modificar la respuesta del centro coordinador, recabar informacin de
otros equipos que estn ya en el lugar del siniestro siempre que sea posible.
- Estacionamiento: siempre en lugar seguro y con medidas de seguridad (lumino-
sas, acsticas, etc.).
- Balizamiento: es la delimitacin o acotamiento de un rea, procurando mantener
parte de la va libre para permitir llegada de recursos y salidas de los heridos.
- Permetro interno de intervencin o de rescate: es la zona de la catstrofe y
las zonas limtrofes de riesgo.
- Permetro medio de base, de socorro o asistencia: es donde se encuentra el
puesto mdico avanzado.
- Permetro externo o de seguridad: est instalada la estacin mdica de eva-
cuacin donde los enfermos esperan las ambulancias para trasladarse.
- Sealizacin: su funcin es evitar nuevos accidentes secundarios.
- Despliegue del personal y material.
- Sectorizacin: consiste en delimitar zonas de actuacin para cada equipo que
intervenga segn vayan llegando, con el fin de evaluar ms rpido, de no sola-
parse en su intervencin y de no dejar zonas sin cubrir.
Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad,
hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad
asistencial a cada uno de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el
criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. Igual de perjudicial es la
sobrevaloracin como la infravaloracin, porque consumimos material escaso, satu-
ramos los centros con pacientes menos graves, porque no aportamos los cuidados
inmediatos que estabilicen al paciente para el traslado (este aspecto se expone ms
adelante de forma ms detallada).
Rescate: es primordial la colaboracin y coordinacin entre todos los equipos y cuer-
pos intervinientes con el objetivo de rescatar al lesionado donde se encuentre y tras-
ladarlo a un centro sanitario til dependiendo de su gravedad y de sus lesiones.
Soporte vital bsico: la valoracin y estabilizacin del paciente "in situ", antes de
realizar el transporte, es uno de los principios estratgicos que definen la actuacin
prehospitalaria. En esta etapa inicial, se aplicarn las siguientes maniobras de sopor-
te vital bsico:
Apertura de va area y uso de tubos oro o nasofarngeos, con control de colum-
na cervical.
Extraccin manual de cuerpos extraos.
Control de hemorragias.
Realizar maniobras de resucitacin cardiopulmonar si procede.
Tcnicas de inmovilizacin de fracturas y columna vertebral.
Movilizar al paciente slo en caso de peligro para la vctima y rescatadores.
Aislamiento trmico bsico del lesionado.
56
Inmovilizacin y movilizacin de lesionados

No se pueden hacer protocolos rgidos porque depende del tipo de lesiones que
podamos sospechar y de los equipos que tengamos (collarn cervical, fijador crneo-
cervical -dama de Elche-, camilla de cuchara, chaleco o tablero espinal, colchn de
vaco, frulas de traccin, frula de pelvis, etc.). El objetivo es no agravar lesiones ya
existentes y no producir lesiones secundarias. Distinguiremos la inmovilizacin para
la extraccin que es ms rgida y para el transporte que debe ser ms cmoda.
Evaluacin primaria (estabilizacin prehospitalaria y monitorizacin)

Empieza desde que se tiene conocimiento de la catstrofe. Se caracteriza por pres-
tar atencin prioritaria a las vctimas que se encuentran en situacin de extrema
urgencia y valorar sin demora la situacin de la va area, la ventilacin y la circu-
lacin, incluyendo la existencia de hemorragias externas y el estado neurolgico. De
forma simultnea la resolucin de las causas de muerte inmediatas, siguiendo un
orden riguroso, no pasando a una fase sin haber resuelto la anterior:
0. Nivel de conciencia bsico.
A. Va area y fijacin cervical.
B. Respiracin.
C. Alteraciones circulatorias y control de hemorragias.
D. Estado neurolgico (escala AVDN: paciente Alerta, respuesta a estmulos
Verbales, respuesta a estmulos Dolorosos, iNconsciente). Ms bsicamente, en
funcin de la magnitud, se recomienda utilizar la evaluacin si camina, si se
mueve, obedece rdenes o no.
E. Exposicin y proteccin trmica.
Evaluacin secundaria
Es la exploracin fsica minuciosa y completa de la cabeza a los pies, una vez hecha
la evaluacin primaria, buscando lesiones directas producidas por el traumatismo y
alteraciones en el funcionamiento de distintos rganos y sistemas. Esta evaluacin se
suele realizar en la estacin mdica de evacuacin y en menos de 5 minutos sin retra-
sar otras medidas como la preparacin del transporte del paciente a un centro para
el tratamiento definitivo. Debe recoger, siempre que sea posible: anamnesis, explo-
racin fsica y reevaluacin.
Triaje
Como hemos definido anteriormente no es exactamente una clasificacin simple, es
una seleccin para poder hacer lo mejor para el mayor nmero posible de vctimas.
Se realiza en funcin de la gravedad, posible pronstico, plazo mximo en que puede
demorarse el tratamiento, valoracin del beneficio y del nmero de vctimas que se
benefician de una decisin determinada y valoracin de los recursos disponibles.
La vida tiene preferencia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico.

Las caractersticas de todo modelo de triaje es que debe ser:
Rpido: para no retrasar la valoracin del resto de las vctimas: 30 segundos para
clasificar a una vctima muerta, 2 minutos para una vctima leve y unos 3 minutos
para una grave.
Completo: antes de trasladar a una vctima deben haber sido clasificadas todas las
vctimas.
57
CAPTULO 6
Antergrado: no debemos volver sobre una vctima hasta que se hayan evaluado
a todas.
Permanente: se debe reevaluar de manera continua a las vctimas.
Preciso y seguro: si existen dudas sobre la categora en la cual incluir a un pacien-
te, se debe hacer en la clasificacin superior.
Categoras de clasificacin de triaje

Existen diferentes procedimientos o modelos (sistemas-escalas) de triaje que clasi-
fican a los lesionados en categoras, y cada categora viene identificada con un
color (tabla 6.1). Lo que vara un procedimiento de otro son los criterios de eva-
luacin para asignacin del color. Los colores se adjudican con tarjetas o pinzas
que deben ir unidas al paciente NUNCA a la ropa y se relacionan con la situacin
clnica y la posibilidad de espera teraputica del lesionado. A continuacin se
muestra un ejemplo de tarjeta de triaje donde puede apreciarse en la parte infe-
rior la clasificacin de los colores en tiras desgarrables (figura 6.1). El color que
queda ms debajo de la tarjeta es el que indica el estado del lesionado. Si se
observa el orden de las tiras es de menor a mayor gravedad dado que al ser el
triaje un mtodo de valoracin continuo hasta la evacuacin, lo ms normal es que
empeore el estado del lesionado.
Figura 6.1. Ejemplo de etiqueta de triaje

58
Tabla 6.1. Clasificacin de lesionados segn etiquetado de colores

Color Lesionados incluidos Significado
Rojo Pacientes en estado crtico que por el tipo de lesiones Prioridad UNO
o la situacin existe peligro inmediato para la vida y Extrema urgencia
por lo tanto deben ser atendidos en el lugar en el que Inmediato
se identifican.
Amarillo Vctimas graves, con lesiones que requieren trata- Prioridad DOS
miento pero es aceptable una demora inicial. Se tras- Urgente
ladarn inmediatamente despus de la categora Diferido
anterior.
Verde Lesiones leves cuya asistencia puede demorarse ms Prioridad TRES
de 6 horas sin riesgo de muerte. No urgente
Negra Fallecidos. Menor
Gris/Azul Lesionados con escasa probabilidad de superviven- Prioridad NULA
cia, y que requieren muchos recursos humanos y Sobrepasados
logsticos, de los que inicialmente no se disponen. Expectantes
Pueden volver a ser valorados cuando dispongamos
de ms recursos y no se precisen para el resto de
lesionados. No deberan mezclarse con los etiqueta-
dos con el color negro.
Modelos de triaje
La mayora buscan realizar una clasificacin rpida, y se basan en valorar los
siguientes parmetros:
Capacidad para la deambulacin.
Obediencia a rdenes.
Nivel de conciencia.
Situacin respiratoria.
Estado hemodinmico (monitorizacin de pulsos o relleno capilar).
Mltiples lesiones e impresin clnica.
Los modelos pueden ser funcionales o lesionales.
Modelos funcionales bsicos:
Se valora la situacin clnica en la que se encuentra el paciente y la repercusin sobre
el ABCD, es el que ms se emplea para el triaje extrahospitalario.
Dentro de este modelo, el sistema ms empleado es el START (figura 6.2).
Tiene unas caractersticas propias, pero no es til para edad peditrica (para ello
existe uno adaptado: Jump Start, Pediatric Multicasualty Triage System), es un algo-
ritmo ms traumatolgico que mdico, no incluye enfermedades mdicas sbitas o
reagudizaciones de previas; los moribundos se clasifican como rojos.
Los parmetros valorados en el sistema START son:
Deambulacin.
Respiracin.
Perfusin con el pulso radial.
Nivel de conciencia.
59
CAPTULO 6
Pedir a los pacientes que se levanten y caminen
No pueden Pueden VERDE
1. Dirigirse a la persona ms cercana e iniciar el triaje:

2. Ventilacin: Respira?
S: <30 rpm S: >30 rpm No
Abrir va area
Ventila No ventila
Prioridad inmediata
ROJO NEGRO
3. Perfusin: Pulso radial?
S: <120 lpm S: >120 lpm No o hemorragia
Prioridad inmediata
ROJO
4. Conciencia: responde rdenes sencillas?
S No
Prioridad demorada Prioridad inmediata

AMARILLO ROJO
Figura 6.2. rbol de decisiones en la evaluacin del modelo START

(Simple Triage And Rapid Treatment)
Existe otro modelo, similar al STAR, pero algo ms sencillo y rpido, denominado
Care Flight Triage (CFT). Posee similar sensibilidad, pero superior especificidad
(figura 6.3). Otros modelos son el SHORT, el MRCC, Triage Sieve, etc. Aunque el
modelo ideal es aquel que se conozca mejor y en el que se tenga mayor experien-
cia.
60
S
Camina Demorado
VERDE
NO
Pulso S Obedece NO Respira tras

radial rdenes apertura de
palpable la va erea
NO S
S NO
Urgente Inmediato NO salvable
AMARILLO ROJO NEGRO
Figura 6.3. Care Flight Triage (CFT)
Modelos lesionales:
Estn basados en la gravedad de las lesiones segn el mecanismo de la agresin, o
segn la localizacin anatmica y el grado de afectacin de los rganos y por
supuesto en funcin tambin del nmero de rganos afectados. Debido a que requie-
ren una gran experiencia y se consume mayor tiempo en el proceso de clasificacin,
se suele usar en la evaluacin secundaria.
Modelos lesionales segn el tipo de lesiones: aqu la adjudicacin del color se rea-
liza segn las lesiones que presenta el lesionado previamente includas en un lis-
tado de categoras de colores.
Modelos lesionales segn ndices o escalas de gravedad: emplean determinadas
variables para la valoracin y triaje de los lesionados: por ejemplo la Escala de
Coma de Glasgow (GCS), el Injury Severity Score (ISS), la Circulation
Respiration Abdomen Motor Speech (CRAMS), Revised Trauma Score (RTS)
(tabla 6.2), etc. De todos ellos los ms recomendables son el GCS y el RTS (ste
adems tiene una escala de probabilidad de supervivencia segn su puntuacin)
(tabla 6.3).
61
CAPTULO 6
Tabla 6.2. Escala de trauma revisado (Revised Trauma Score, RTS)

Variable Valor Puntos
Frecuencia respiratoria 10-29 4
> 29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Tensin arterial sistlica * 89 mmHg 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Escala del Coma de Glasgow 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Tabla 6.3. Probabilidad de supervivencia segn el Revised Trauma Score (RTS)

Trauma Score revisado Probabilidad de supervivencia
7,84 0,988
7 0,969
6 0,919
5 0,807
4 0,605
3 0,361
2 0,172
1 0,071
0 0,027
Transporte sanitario
Existen mltiples clasificaciones segn la urgencia del enfermo, el medio empleado
(helicpteros, ambulancias, autobuses, furgones, etc.), el equipamiento y la medi-
calizacin. Debemos proteger al paciente de las posibles repercusiones del trasla-
do (aceleracin-desaceleracin, ruido, vibraciones, temperatura, turbulencias,
etc.). El traslado debe realizarse una vez estabilizado al paciente, segn la grave-
dad de las lesiones, al centro sanitario que pueda proporcionar el tratamiento defi-
nitivo (los segundos traslados aumenta la morbi-mortalidad y consumen recursos
humanos y logsticos) y si stas lo permiten derivarlo a hospitales prximos para
no colapsar las urgencias para paciente crticos y para los que an no han sido
evacuados.
62
ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES EXTERNAS
Planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y

catstrofes externas
Si bien los planes de emergencia ante incidentes con mltiples lesionados pueden
haber sido ms desarrollados y sistematizados en el rea extrahospitalaria, basa-
dos en las experiencias militares, no debemos olvidar la importancia que tienen los
planes de emergencia hospitalarios ante incidentes con mltiples lesionados y
catstrofes externas. De su planificacin y puesta en operatividad va a depender
el xito global en la cadena asistencial a este tipo de incidentes. Muchos de los
lesionados acabarn siendo trasladados, por uno u otro medio, a centros hospita-
larios.
Etapas de intervencin hospitalaria ante incidentes con mltiples lesionados o

catstrofes
Habitualmente se recomiendan las etapas de intervencin basadas en la teora o en
hechos pasados. Sin embargo en la realidad estas etapas no tienen lugar con la
expectativa creada en los profesionales de Urgencias y dems servicios del hospital.
Por lo tanto los profesionales sanitarios y parasanitarios del hospital deben estar for-
mados y preparados para hacer frente, inicialmente, a la sobredemanda asistencial
y de otro tipo que se genere en estas situaciones.
Por ello se hacen las siguientes recomendaciones:
Al tener conocimiento del incidente con mltiples lesionados, si esto ocurre, antes
de que empiecen a llegar los lesionados a Urgencias, (situacin ideal) o con pos-
terioridad, comunicar al jefe de la guardia, que evale activar el plan de emer-
gencia hospitalario ante catstrofes externas, con la movilizacin de personal y
recursos extraordinarios contemplados en el mismo (niveles I-II-III).
El jefe de guardia deber encargarse de que se realicen las siguientes funciones,
en tanto el Comit de Catstrofes se constituya, y con posterioridad a ello, sea este
comit el que se encargue de realizarlo, o continuar con ello:
Alertar a los profesionales de la medicina, enfermera, auxiliares y celadores de
Urgencias, que estn localizables, del turno siguiente al actual. Se recomienda
confirmrselo al responsable de Urgencias.
Contactar con las centrales de urgencia y emergencia del rea: Centro de
Urgencias 1-1-2, Central de Bomberos (1006-080-085-088), Polica Local-092,
Polica Nacional-091, Guardia Civil-062, Cruz Roja, Proteccin Civil, para tener
la mayor informacin disponible sobre el incidente.
Enviar al Equipo Sanitario Corresponsal (ESCO) al lugar de impacto, para recibir
informacin ms precisa y colaborar tanto en el triaje in situ, como en recomen-
dar la derivacin de lesionados a otros centros sanitarios (hospitalarios o no).
En funcin de la dimensin y el tipo de incidente se activarn los recursos especia-
les (incidente biolgico, qumico, radiactivo, etc.).
Prevencin de riesgos laborales: equipos de proteccin adecuados al tipo de inci-
dente para todos los profesionales de Urgencias y otros servicios con intervencin
inicial prevista.
Alertar al servicio de seguridad para despejar las reas de los terrenos propios
del hospital y adyacentes. Y establecer accesos de entrada y salida unidirecciona-
les.
63
CAPTULO 6
Alertar al personal del Servicio de Medicina Intensiva y de Anestesia-Reanimacin

y Ciruga. En algunos incidentes concretos los Servicios de Traumatologa,
Medicina Interna, Pediatra sern los ms implicados.
Alertar al personal de otros servicios hospitalarios especficos, en funcin del tipo
de incidente (traumatismos, quemados, intoxicados, contaminados, irradiados,
etc.).
Alertar del plan de pre-altas de planta.
Alertar al personal de los servicios centrales del hospital de la situacin.
Alertar al personal de mantenimiento, farmacia y almacn, para el posible des-
pliegue del puesto mdico avanzado (PUMEDA), en los terrenos del hospital y
apertura del almacn de catstrofes (ALMACAT).
Alertar a los servicios de documentacin y atencin al usuario.
Alertar al servicio de personal.
Alertar al gabinete de prensa.
Estos cometidos no olvidemos que son obligacin del jefe de la guardia y del Comit
de Catstrofes reunido en el Gabinete de Crisis.
Recomendaciones en funcin del nmero previsto de lesionados:

Cualquier centro hospitalario, por mayor envergadura fsica que posea o sobredi-
mensin asistencial terica sobre la que se haya planificado, puede verse saturado y
bloqueado si la demanda asistencial, en un corto intervalo de tiempo, es superior a
su capacidad para prestar la mejor asistencia posible en condiciones ordinarias. Esto
se agrava si no existe un plan previsto para ello. Y a la inversa, un centro hospitala-
rio modesto, con un plan de emergencias ante mltiples lesionados, adecuado y pro-
porcionado para un nmero discreto de lesionados en ese mismo intervalo de tiem-
po, no tiene por qu superar su capacidad para la prestacin de una asistencia sani-
taria adecuada.
Expansin interna del rea de Urgencias y expansin externa del rea de
Urgencias y del hospital.
Niveles de respuesta ante catstrofes externas: (1-2-3)
Los niveles de respuesta hospitalaria ante situaciones de mltiples lesionados han de
ser proporcionados a los escenarios previstos, en funcin del nmero y tambin del
tipo de lesiones y gravedad. Si bien el tipo de lesiones y gravedad puede determinar
el nivel de respuesta, las diferentes recomendaciones relatadas en la bibliografa se
centran sobre todo en el nmero de lesionados.
Nivel 1. Para aquellas situaciones en las que el nmero de lesionados no supere los
25, se recomienda expandir el rea de Urgencias hacia las salas de espera de radio-
loga, hospital de da, salas de espera de quirfanos, otras disponibles, y pasillos
adyacentes a Urgencias (preparar mamparas de separacin).
Se activar a especialistas para hacerse cargo de los pacientes "etiquetados"
como de sus especialidades. Hacindose cargo de los mismos: tanto para ingreso
(restringido), trasladarlos a otro hospital o procediendo a alta provisional.
Dar de alta inmediatamente a los pacientes cuyo estado lo permita (estables y no
urgentes), indicando el plan de atencin y seguimiento. Esto podr suponer libe-
rar espacio y recursos asistenciales del rea de Observacin o Unidad de Corta
Estancia, o incluso de sala de espera de enfermos.
Se activar al personal de enfermera de quirfanos y plantas no ocupados en ese
momento.
64
Se activar a unos 2-3 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de

enfermera de Urgencias, del siguiente turno u otros disponibles con urgencia. Se
recomienda acudan en transporte pblico o vehculo propio, pero sin acceder con
l al recinto hospitalario.
Segn la gravedad de los lesionados activar a los profesionales de Medicina Intensiva
y Anestesiologa-Reanimacin.
Nivel 2. Para situaciones en las que el nmero de lesionados sea de 25 a 50, se reco-
mienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en el punto 1, ms
hacia el rea de rehabilitacin-fisioterapia y pasillos adyacentes.
En este caso hay que desplazar material y medicacin preparado en almacn de
catstrofes hacia esas reas.
Se activar a los especialistas y enfermeras tal como se cita en el punto 1. En esta
situacin ellos y ellas se encargarn de activar a sus compaeros/as fuera de ser-
vicio para implementar su activacin.
Se activar a unos 5-6 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de
enfermera de Urgencias, auxiliares y celadores, del siguiente turno u otros dispo-
nibles con urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas: reagrupar enfermos o lesiona-
dos en habitaciones, dar altas provisionales (utilizando los informes de pre-alta
que cada especialista haya realizado cada da, previendo esta situacin).
Preferentemente se trasladarn a los enfermos lesionados a un vestbulo alejado
del Servicio de Urgencias y evacuados por medios propios aquellos en los que esto
sea posible. El servicio de seguridad y el de personal facilitar esta tarea.
Asimismo se activar el plan de ampliacin de la Unidad de Cuidados Intensivos
y la de Reanimacin.
EVALUAR la expansin hacia el edificio previsto como expansin del hospital para
estas situaciones.
Nivel 3. Para situaciones en las que el nmero de afectados sea de 50-100 se reco-
mienda expandir el rea de Urgencias hacia las reas citadas en los puntos 1 y 2,
ms hacia el edificio previsto como expansin del hospital para estas situaciones
(pabelln deportivo de colegio, polideportivo, etc.), u otros centros sanitarios (centros
de salud, clnicas privadas, etc.).
En este caso hay que desplazar a personal, material y medicacin preparado en
almacn de catstrofes hacia el edificio previsto (pabelln deportivo).
El material mnimo imprescindible a trasladar, en contenedores o bolsas, estar pre-
ferentemente compuesto por sueros, equipos de infusin, angiocatteres, expansores
de volumen y medicacin de sedo-analgesia, ansiolticos, material de antisepsia,
curas, vendajes y frulas de traccin, vaco o de resina, pies portasueros, sbanas y
mantas y sobre todo muchos rollos de esparadrapo o cintas adhesivas.
Si el local dispone de colchonetas, stas harn las veces de camilla, en caso contra-
rio habr que trasladar las camillas plegables tipo OTAN previstas en el almacn de
catstrofes y las sillas plegables para lesionados, acompaantes (pueden hacer de
ayudantes).
Tambin habr que trasladar los productos de hostelera y avituallamiento para pro-
fesionales y familiares que acompaen a los lesionados.
En esta situacin, es imprescindible la colaboracin de los servicios policiales muni-
cipales, nacionales, Guardia Civil y seguridad privada, para el control de accesos al
pabelln previsto y control de prensa.
65
CAPTULO 6
Proceder a la activacin de especialistas y personal de enfermera como en los

puntos 1 y 2 ms el resto de lo citado en el mismo.
Se activar a unos 10 profesionales de medicina de Urgencias y otros tantos de
enfermera de Urgencias, auxiliares y celadores del siguiente turno u otros dispo-
nibles con urgencia.
Activar el plan de ampliacin de camas en plantas y en Cuidados Intensivos y
Reanimacin.
Se activar a las empresas de ambulancias, a la central de Urgencias de la pro-
vincia o regin (1-1-2) y al centro coordinador de Urgencias sanitarias, donde
coexista con el Centro 1-1-2 (habitualmente a travs del telfono 061, Proteccin
Civil, Cruz Roja, que estn disponibles, para realizar o colaborar en ambulancias,
camillas y vehculos disponibles efecten los traslados desde la puerta preasigna-
da del edificio del hospital hacia la puerta del pabelln previsto para albergar y
atender a los lesionados que se decida trasladar all.
Comunicar situacin a autoridades civiles locales y sanitarias.
Esta situacin supondra el haberse saturado el espacio til de pasillos de los que dis-
pone el hospital, en la planta baja y primera, en los que se pueda preservar mnima-
mente la intimidad de los lesionados.
Los lesionados a trasladar en caso de expansin externa sern los clasificados como
de gravedad menor (etiquetas verde). Tener en mente que, de entre ellos, alguno
puede ser reclasificado como amarillo, por evolucin adversa o complicacin no pre-
visible de sus lesiones no visibles. Por lo que, adems, con el equipo sanitario se des-
plazar un carro o contenedor con material, dispositivos y medicacin de emergen-
cias.
Si el incidente se ha producido prximo a algn cambio de turno, los profesionales
del turno an operativo, continuarn su labor, en tanto no se consigan los refuerzos
necesarios, adems de los del turno siguiente. Es una de las situaciones "ideales".
Organizacin funcional del Servicio de Urgencias ante catstrofes externas

Se recomienda que el Servicio de Urgencias del hospital receptor de mltiples lesio-
nados de incidente externo, se organice en reas de intervencin. Estas reas no
siempre implican que sean espacios fsicos concretos, que s es lo recomendable, sino
que pueden coexistir con espacios funcionales.
Las principales reas estructurales o fsicas son las siguientes:
rea roja: salas de emergencia o reanimacin del propio servicio. Si procede el
despliegue, en puesto mdico avanzado (PUMEDA)
rea amarilla: salas de observacin, especialidades, yesos, quirfano propio.
rea verde: reas de expansin del Servicio de Urgencias: pasillos propios y
adyacentes y salas de espera interna. Si no son suficientes, a hospital de da,
Fisioterapia-Rehabilitacin. Si son insuficientes, rea de expansin externa (pabe-
lln o polideportivo)
rea negra: mortuorio, Anatoma Patolgica o rea alejada de Urgencias. En
situaciones especiales trasladar a tanatonios cercanos o camiones frigorficos (con-
cierto previsto).
rea azul: rea de ms difcil ubicacin. Habr que adaptarse a las caractersti-
cas propias del centro hospitalario.
rea de lesionados pendientes de evacuacin: no siempre existir la posibilidad
de que sea un rea fsica, sino como idea funcional, ya que depender de su situa-
66
cin clnica, recursos asistenciales y logsticos y se pueden encontrar en diferentes

reas de las citadas.
Se recomienda etiqueta especial de evacuacin sanitaria (EVASAN), en la que
conste su prioridad P-1, P-2, etc., y centro de destino, medio ms adecuado dis-
ponible para su evacuacin.
Otros aspectos de inters en la organizacin del Servicio de Urgencias

Movilizar a un rea de espera a los que as lo precisen, advirtindoles que la espe-
ra ser prolongada.
Determinar e informar al centro coordinador de Urgencias el nmero de vctimas
posibles de atender segn la lista de camas vacas, reservas de sangre, quirfa-
nos en uso, personal disponible.
Otros aspectos inters en la organizacin general hospitalaria

Sealizar todas las reas.
Asignar un rea de espera para los familiares de los lesionados provista de acce-
so a alimentos, bebidas, sanitarios, personal de salud mental y telfonos. Informar
peridicamente.
Asignar un rea de espera para los medios de comunicacin distinta de la ante-
rior.
Asignar a una persona que acte como funcionario de relaciones pblicas que se
encargar de todo lo necesario para informar regularmente a los medios de comu-
nicacin.
Asistencia mdica
Las vctimas pueden llegar por diversos medios, tanto ambulancias como particula-
res, lo que hace que el flujo de pacientes no pueda ser controlado y que los prime-
ros que suelen llegar son los heridos menos graves que pueden saturar el Servicio de
Urgencias y demorar el trato de los ms graves. Para evitar esto, se establecen dos
escalones asistenciales: una primera zona de recepcin y clasificacin segn grave-
dad y una segunda de tratamiento inicial.
Recepcin y clasificacin
Es donde se encuentra el equipo de triaje, el cual debe reevaluar y reclasificar a los
lesionados en menos de 5 minutos, identificarlos y derivarlos al rea destinada a su
gravedad (tabla 6.4). La funcin de este equipo es proporcionar atencin vital ele-
mental, no para tratarlos definitivamente. Si existe duda sobre la clasificacin, se
asignar el nivel superior.
67
CAPTULO 6
Tabla 6.4. Clasificacin de las reas

REA ROJA Lesionados que requieren completar medidas de reanimacin y
Sala de reanimacin estabilizacin inmediatas para posteriormente conducirlos al qui-
Sala de box rpido y rfano o a la UCI:
de ciruga Paro cardiaco que se haya presenciado
Prdida de sangre >1litro
Prdida de conciencia
Heridas penetrantes torcicas o abdominales
Fracturas graves (pelvis, columna vertebral, trax)
Quemaduras complicadas con compromiso de la va area
por inhalacin
REA AMARILLA Lesionados que precisan cuidados pero cuyas heridas no suponen
Boxes, sala de un riesgo vital inmediato; deben permanecer en observacin para
espera de pacientes, cerciorarse de que su estado no empeora durante la espera:
"parking" Quemaduras de 2 grado (>30% superficie corporal afectada)
Quemaduras de 3er grado (>10%) con otras lesiones (de teji-
dos blandos, fracturas menores)
Quemaduras de 3er grado en pies, manos o cara
Prdida de 500-1.000 cc de sangre
Lesiones de columna dorsal
TCE importante sin prdida de conciencia (confusin mental,
hematoma subdural)
REA VERDE Lesionados con lesiones menores sin riesgo para la vida:
Sala de espera o Fracturas menores
derivacin a Abrasiones, contusiones
consultas externas Quemaduras leves (2 grado <15%, 3er grado <2%, 1er grado
<20%)
REA GRIS / AZUL Pacientes lesionados "irrecuperables", "sobrepasados"
rea de observacin Quemaduras >40%
TCE con exposicin de masa enceflica inconscientes
TCE con lesionado inconsciente y fracturas mayores asociadas
Lesiones de columna cervical con ausencia de sensibilidad y
movimientos
>60 aos con lesiones mayores graves
MORGUE TEMPORAL Adecuada disposicin de los fallecidos para su manejo por parte
Tmulos de las autoridades de Medicina Legal
Es raro que en un primer momento lleguen a los centros de Urgencias pacientes con
identificacin gris o negra, dado que stos son los ltimos en evacuarse del lugar del
accidente.
Tratamiento inicial
Conceptos que no debemos olvidar:
- No se dedican recursos valiosos a intentos de reanimacin en pacientes en paro
cardiaco no presenciado.
68
- Las vctimas con problemas especiales (p.ej: quemaduras graves) sern transfe-
ridas directamente a las unidades especializadas.
- Slo se hospitaliza a los enfermos cuando es imprescindible.
- Los estudios de laboratorio y radiogrficos se restringen para la obtencin de
informacin decisiva. Siempre est indicado hacer radiografas de posibles
fracturas de columna cervical, pelvis y fmur por la gravedad de las complica-
ciones potenciales.
Medidas generales: aquellas destinadas a mantener las funciones vitales y a evi-
tar aparicin de lesiones secundarias (inmovilizacin cervical, oxigenoterapia,
intubacin, ventilacin mecnica, drenaje torcico si neumotrax, control de
hemorragias externas con compresin o torniquetes, inmovilizacin de fracturas,
proteccin de heridas). Se realizar segn un orden de prioridad:
1. Problemas de permeabilidad de la va area.
2. Problemas de ventilacin.
3. Problemas circulatorios (hipovolemia).
4. Problemas neurolgicos (GCS menor de 7). Estos lesionados, por estar incons-
cientes, generalmente asocian problemas de la va area.
Analgesia: es muy importante su administracin precoz y no esperar a que el
paciente la requiera, por el tiempo que transcurrira desde que la pide hasta que
se le puede administrar. Los frmacos indicados son:
- Ketamina intramuscular, por su buen comportamiento hemodinmico y bajo
efecto depresor respiratorio.
- Morfina a dosis de 5 mg cada 5 minutos (5x5).
Manejo de las heridas: la infeccin es algo inherente a las catstrofes, as que hay
que irrigarlas abundantemente y, en general, no se debe intentar el cierre prima-
rio. Si est indicado administrar profilaxis antitetnica.
Manejo especfico de las lesiones.
Tabla 6.5. Orden de tareas asistenciales que acompaan al triaje

1. Control de la va area.
2. Control externo de hemorragias.
3. Control de neumotrax.
4. Tratamiento del shock hipovolmico (tras control del sangrado).
5. Tratamiento avanzado de la va area.
6. Manejo del trauma de extremidades.
7. Tratamiento de quemaduras >25%.
8. Traumas torcicos.
9. Traumas espinales.
10. Fasciotomas y amputaciones.
11. Control de heridas abiertas.
12. Cerrar heridas craneales.
13. Traumas abdominales.
14. Traumas craneales GCS 6-7.
15. Quemaduras del 50%.
16. Quemaduras del 75%.
17. Cerrar TCE GCS=3.
69
CAPTULO 6
Salud mental
La atencin psicolgica debe suministrarse a la mayor brevedad posible tras un
desastre. Habr que valorar la posibilidad de poder asignar un rea para tratamien-
to psicolgico para las personas con crisis de ansiedad.
Evaluacin
Si la situacin no se puede controlar, alertar al 112 para que busque apoyo en
otros hospitales de la zona.
Valorar si los pacientes recibidos pueden ser transferidos a otros centros asisten-
ciales o dados de alta a su domicilio.
Comprobar que todas las medidas puestas en marcha funcionan.
Tener informacin del nmero de pacientes ingresados y su gravedad.
Asegurar el adecuado manejo de los cadveres.
Mantenimiento del estado de emergencia

Adems de la llegada inmediata de los pacientes tras el accidente, el Servicio de
Urgencias debe estar preparado para recibir en das, semanas e incluso meses
siguientes mayor nmero de pacientes segn vayan apareciendo distintos problemas
de salud relacionados con la catstrofe:
Momento del desastre: heridos graves relacionados con el desastre.
En los das siguientes: heridos en las tareas de limpieza.
En las semanas o meses siguientes: pacientes con patologas secundarias a la
situacin de estrs, a las condiciones de una vida precaria (fro, mordeduras de
animales, enfermedades transmisibles, etc.).
Por todo esto, hay que activar planes de prevencin y promocin de la salud en los
campamentos u otros asentamientos provisionales.
Manejo de situaciones especficas

Amputaciones: las amputaciones que se derivan de una catstrofe pueden ser: trau-
mticas o iatrognicas. Dentro de las iatrognicas nos encontramos las originadas
porque el miembro est demasiado daado o sea necesario para poder liberar a la
vctima. La decisin de amputar un miembro se basa en que la vida tiene preferen-
cia sobre un miembro y la funcin sobre el defecto anatmico. Cuando se tome esa
decisin, se debe realizar lo antes posible para disminuir el riesgo de sepsis y muer-
te. Se har siempre que el dao vascular no sea reparable, no se pueda realizar
reconstruccin sea, las partes blandas no son viables y no es posible la reinerva-
cin.
Asfixia traumtica: se produce cuando el trax es comprimido impidiendo la respi-
racin. Suele deberse a material de la construccin, en individuos atrapados.
Debemos sospecharla cuando el paciente presente cianosis, equmosis y petequias a
nivel de cabeza, cuello y trax, hemorragia subconjuntival, taquipnea, distrs respi-
ratorio, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia y coma. El tratamiento es
la descompresin rpida, intubacin y soporte ventilatorio.
Heridas en explosiones, sndrome por aplastamiento, sndrome compartimental,
inhalaciones de gases o partculas, heridas originadas por agentes qumicos y bio-
lgicos (ver los captulos especficos).
70
PLAN DE ACTUACIN HOSPITALARIA EN CATSTROFES INTERNAS

En todo hospital existe un plan de actuacin ante catstrofes internas con protocolos
de actuacin especficos para cada seccin y miembro del personal hospitalario. En
este hospital existe un plan general de actuacin en caso de incendios y otro de eva-
cuacin.
Plan de actuacin ante incendios

Al descubrir un incendio, mantenga la calma y avise a la central telefnica.
Si es un incendio pequeo, trate de extinguirlo con el tipo de extintor apropiado o
por otros medios.
No ponga en peligro su vida.
No acte solo, siempre en parejas y con una va de escape. No permita que el
fuego se interponga entre usted y la salida.
Extinguido el fuego, qudese uno de retn. Informe de ello a la central telefnica.
Si no logra extinguirlo, evacue la instalacin.
No utilice los ascensores.
Evite la propagacin del incendio (cierre puertas y ventanas, retire productos que
aviven el fuego, no rompa las ventanas.
No abra puertas que estn calientes (antes de abrir una puerta toque el pomo; si
est caliente o hay humo, no la abra).
A la llegada del equipo de ayuda, si no lo necesitan, ayude a evacuar a los ocu-
pantes de la zona.
Si hubiese sido evacuada, dirjase al sector colindante o a su zona de reunin si
se hubiese salido del edificio.
En el Servicio de Urgencias
Durante la fase de alerta, desviar las urgencias a otros centros.
Preparar los enfermos (con ayuda de los acompaantes) para su traslado.
Desalojar el personal de la sala de espera y pasillos, quedando slo un acompa-
ante por enfermo y con l.
Preparar los medios de reanimacin, elementos de cura, etc.
Urgencias es el escaln de enlace hacia otros hospitales para enfermos ms gra-
ves.
En UVI y reanimacin: por las especiales caractersticas de los enfermos ingresados,
este servicio se considera "no evacuable".
Durante la fase de alerta, el personal acudir a su lugar de trabajo.
Realizar los preparativos para recibir pacientes afectados por la emergencia.
Preparar el material necesario para atender posibles pacientes.
Cerrar todas las puertas.
Taponar aberturas que puedan permitir la entrada de humos.
71
CAPTULO 6
Plan de evacuacin (tabla 6.6)

Tabla 6.6. Planes de evacuacin
Normas generales de evacuacin:
La evacuacin no comenzar hasta recibir la orden expresa del jefe de servicio o res-
ponsable y en su presencia.
La orden de evacuacin ser dada por el jefe de servicio indicando:
- Direccin de evacuacin.
- Medios de transporte.
- Zona elegida como escaln de evacuacin.
El personal responsable de la evacuacin pertenecer a cada unidad.
El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona
que dirija la evacuacin y slo de sta.
Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas.
Eliminar obstculos en puertas y caminos de evacuacin.
Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones.
No intentar recuperar ningn objeto que se caiga.
Promover la ayuda mutua.
Cerrar puertas y ventanas.
Desconectar enchufes.
Mantener libre la lnea telefnica.
No volver a entrar en el rea despus de evacuada.
La evacuacin siempre ha de ser hacia las plantas inferiores, nunca hacia arriba a no ser
que as lo indique el Comit de Catstrofes.
Prioridades en la evacuacin:
El personal ms vulnerable es aquel que no puede valerse por s mismo.
La evacuacin de los enfermos se efectuar en el siguiente orden:
- Enfermos que puedan desplazarse por s mismos.
- Enfermos encamados que no puedan valerse por s mismos, que estn ms alejados
de la salida.
- Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.
Evacuacin del Servicio de Urgencias:
Enfermos y acompaantes que por su estado puedan utilizar medios propios de trans-
porte sern enviados a otros centros hospitalarios.
El resto sern enviados utilizando ambulancias, taxis, autobuses, etc.
El Servicio de Urgencias debe quedar libre de enfermos, acompaantes, visitas ocasio-
nales, etc.
Evacuacin de la UVI y reanimacin:
El accidente es de tal gravedad, o afecta a estos servicios, haciendo imprescindible su
evacuacin.
Coordina el jefe de servicio. En caso de ser necesario el corte del suministro elctrico,
todo el personal debe suplir manualmente lo que los aparatos hacan automticamente.
Se dispondr de lo necesario para la evacuacin hacia zona segura del mismo hospi-
tal o traslado a otros centros.
Se establecern unidades sanitarias compuestas de mdico, DUE y auxiliar de enferme-
ra; cada unidad dispondr de: tubos de intubacin endotraqueal, fonendoscopio y ten-
simetro, sondas nasogstricas y uretrales, equipos de goteros, tabla de masaje card-
aco, amb, stock de material desechable, stock de medicacin ciclada y pautada, man-
tas, botellas de oxgeno y conexiones.
72
BIBLIOGRAFA
- Prez-Grueso MJ, Julin Jimnez A. Actuacin ante situaciones de catstrofes y mltiples
vctimas. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en urgen-
- Born CT, Briggs SM, Ciraulo DL, Frykberg ER, Hammond JS, Hirshberg A, et al. Disasters
and mass casualties: I. General principles of response and management. J Am Acad Or-
thop Surg 2007;15:388-96.
- Aylwin Cj, Kning TC, Brenan NW, Shirley PJ, Davies G, Walsh MS, et al. Reduction in cri-
tical mortality in urban mass Casualty incidents: anlysis of triage, surge, and resource use
afer the London bombings on July 7, 2005. Lancet 2006;368:2219-25.
- Bostick NA, Subbarao I, Burkle FM Jr, Hsu EB, Armstrong JH, James JJ. Disaster triage
Systems for large-scale catastrophic events. Disaster Med Public Health Prep 2008;(Suppl
1):S35-9.
- lvarez Leiva C, Chuli Campos V, Hernando Lorenzo A. Manual de asistencia sanitaria en
las catstrofes. Madrid: Arn 1992.
- Auf der Heide E. The Importante of Evidence-Based Disaster Planning. Ann Emerg Med
2006;47:34-49.
- Champion HR, Sacco WJ, Copes WSX, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision
of the Trauma Score. J Trauma 1989;29:623-629
- Goitia Gorostiza A, Zurita Fernndez A, Milln Lpez JM. Clasificacin de heridos en ca-
tstrofes. Emergencias 1999;11:132-140.
- Pacheco Rodrguez A, Gmez Navarro C, Ruz Moruno A, Hervs M, Sanz F, Pealver R.
Gua Rpida de referencia para la elaboracin de un Plan de de Catstrofes externas hos-
pitalarias. Emergencias 2006;18(vol ext):137.
73
CAPTULO 7
Captulo 7
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS (I)
M Pilar Toledano Sierra - M Pilar Gil Ibez - Agustn Julin Jimnez
INTUBACIN OROTRAQUEAL
Es la tcnica de eleccin para el aislamiento definitivo de la va area.
Criterios de intubacin
Trabajo respiratorio excesivo (ms de 40 rpm).
Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PO2<50) con medios no invasivos.
Acidosis respiratoria progresiva (PCO2>50-60 y pH<7,2).
Apertura de la va area en obstrucciones agudas de la misma (traumatismo facial o
cervical, cuerpos extraos, infecciones, crup larngeo, epiglotitis aguda, etc.).
Necesidad de acceso para aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
Proteccin de la va area en pacientes con GCS<9.
GCS: Escala del Coma de Glasgow
Material
Laringoscopio de pala recta (Miller, Mascarilla facial y sistema mascarilla-
empleado ms en nios) / curva baln autohinchable con vlvula y cone-
(Macinton, varios tamaos). xin estndar a tubo endotraqueal
Tubo endotraqueal con adaptador uni- (Amb)
versal en el extremo proximal y mangui- Cnula orofarngea y/o nasofarngea.
to de neumotaponamiento (*) en el dis- Lubricante anestsico hidrosoluble.
tal, con fiador o gua. Fuente de oxgeno (Fi O2 100%).
Dispositivo de aspiracin y sondas n 14. Vendas de hilo, esparadrapo.
Jeringuilla de 5-10 cc (para inflado del Guantes de ltex.
manguito). Medicacin especfica para la induccin:
Fiadores semirrgidos. sedantes hipnticos (midazolam, propo-
Pinzas de Kocher. fol, etc.), relajantes musculares (rocuro-
Pinzas curvas de Magill (para retirar cuer- nio, etc.), atropina.
pos extraos o guiar la punta del tubo).
(*) En adultos varones se usa del n 8-9.5 y en mujeres se usa del n 7.5-8.5. Se coge el seleccionado
junto a otro mayor y otro menor a se por si se necesitan.
Tcnica
1. Colocarse en la cabecera del enfermo: extraer prtesis o cuerpos extraos y
aspirar secreciones, sangre o vmito.
2. Monitorizar al paciente. Canalizar accesos venosos.
3. Preparar medicacin.
4. Preoxigenar y premedicar. Previo al intento de intubacin se debe sedar
(midazolam, propofol, etc.) y si es preciso, relajar al paciente, y preoxigenar
74
siempre con 02 al 100% con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula

conectada al reservorio (Amb) y a la fuente de 02.
5. Seleccionar y comprobar el material adecuado segn cada paciente.
6. Lubrificar el tubo endotraqueal.
7. Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin
moderada de la primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin
de boca, faringe y laringe). Si existe sospecha de traumatismo cervical o
subluxacin atloaxoidea de cualquier etiologa se realizar traccin cervical
controlada sin flexionar el cuello.
8. Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15-20 segun-
dos para realizar la maniobra de intubacin, si no se consigue en este tiem-
po, volver a ventilar al paciente antes de intentar una nueva maniobra de
intubacin. Durante todo el proceso se controlar la oxigenacin del pacien-
te mediante pulsioximetra.
9. Maniobra de intubacin orotraqueal (IOT):
9.1. Abrir la boca del paciente y visualizar la cavidad bucal y la va de acce-
so.
9.2. Con la mano izquierda asir el mango del laringoscopio e introducirlo por
la comisura bucal derecha de manera que la aleta desplace la lengua a
la izquierda.
9.3. Visualizar la epi-
glotis para situar
la punta de la
pala en la vallcu-
la (receso gloso-
epigltico).
9.4. Traccionar con la
mano izquierda
hacia delante y
arriba, es decir, a
90 respecto de
la pala del larin-
goscopio (no ha-
cer palanca para
no lesionar los
incisivos denta-
les superiores).
Se est correctamente situado si se visualiza la glotis y las cuerdas vocales.
9.5. Cuando slo se visualiza la comisura posterior de la glotis, se puede rea-
lizar "la maniobra de Sellick": un ayudante presiona hacia abajo sobre el
cartlago cricoides.
10. Introducir con la mano derecha el tubo endotraqueal sobre el canal de la
pala deslizndolo hasta atravesar las cuerdas vocales, quedando el neumo-
taponamiento distal a la glotis. Habitualmente la comisura bucal correspon-
de con la marca en el tubo de 23-25 cm en el hombre y 21-23 cm en la
mujer, de este modo, queda colocada la punta del tubo al menos a 2 cm de
la carina.
11. Retirar el laringoscopio sin mover el tubo.
75
CAPTULO 7
12. Inflar el manguito de taponamiento con 5-10 cm de aire en una jeringuilla y

retirar el fiador o gua.
13. Insuflar a travs del tubo con la bolsa de ventilacin manual para comprobar
el correcto posicionamiento del mismo al auscultar ventilacin en ambos
hemitrax simtricamente, y en ausencia de ruidos hidroareos en epigastrio.
14. Colocar una cnula orofarngea lateralizando el tubo endotraqueal.
15. Fijar el tubo y la cnula al cuello mediante cinta o venda de hilo, con nudo
de vuelta de cabo o con un fijador comercial.
16. Conectar el tubo a la fuente de oxgeno y ventilar artificialmente.
Complicaciones agudas
Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas.
Intubacin endobronquial (retirar unos centmetros el tubo endotraqueal) o intubacin
endoesofgica (retirar y volver a intentar).
Obstruccin por hiperinsuflacin del manguito, por secreciones, por acodaduras del
tubo o por mordedura del tubo.
Desplazamiento del tubo.
Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blan-
dos.
Aspiracin de contenido gstrico con riesgo de neumona aspirativa.
Aumento de la presin intracraneal; lesin medular en paciente con traumatismo cervical.
HTA. Taquicardia y arritmias secundarias a la laringoscopia.
MASCARILLA LARNGEA
La mascarilla larngea (ML) es un dispositivo que permite mantener una zona sellada
alrededor de la entrada larngea para la ventilacin espontnea y la ventilacin con-
trolada con niveles moderados de presin positiva.
Colocacin
1. Anestesiar al paciente (por lo que no puede utilizarse con el individuo consciente
en Urgencias).
2. Lubricar el manguito e insertar la ML de tamao adecuado por la boca con la
apertura hacia la base de la lengua.
3. Desplazar la ML hacia abajo hasta encontrar resistencia. Entonces, inflar el mangui-
to. La resistencia indica que el manguito ha llegado al esfnter esofgico superior.
4. Comprobar mediante auscultacin y visualizacin del movimiento del aire que el
manguito est colocado adecuadamente y no ha provocado obstruccin por des-
plazamiento de la epiglotis hacia abajo.
Indicaciones
Establecimiento de una va area en Urgencias en situaciones difciles para la intu-
bacin orotraqueal.
Contraindicaciones
La ML est contraindicada en los pacientes en los que exista un riesgo elevado de
aspiracin.
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Complicaciones
Aspiracin pulmonar, laringoespasmo, funcionamiento incorrecto si existe enferme-
dad local farngea o larngea. En los pacientes con disminucin de la distensibilidad
pulmonar o aumento de la resistencia de la va area puede verse complicada la ven-
tilacin debido a las elevadas presiones de insuflacin y a las fugas que se produ-
cen.
Una de las diferencias ms importantes entre la mascarilla larngea tradicional y la
mascarilla larngea de intubacin LMA-Fastrach (de reciente aparicin) es que esta
ltima permite la introduccin a su travs de un tubo orotraqueal con lo que se puede
conseguir la intubacin orotraqueal sin necesidad de la maniobra de laringoscopia.
Adems, la mascarilla larngea de intubacin "Fastrach" permite el sellado de la va
area por lo que, en caso de vmitos o aspiracin, no penetra el material aspirado
por el rbol respiratorio.
PULSIOXIMETRA
El pulsioxmetro cuantifica la saturacin de oxihemoglobina mediante espectrofot-
metros de longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemo-
globina oxigenada de la reducida), los cuales absorben cantidades diferentes de luz
emitida por la sonda del oxmetro. Funciona a travs de la colocacin de un lecho
vascular arterial pulstil cutneo entre una fuente de luz de dos longitudes de onda
y un detector luminoso.
Aspectos controvertidos
La interaccin con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medicin, como en el
caso de presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina.
Niveles poco fiables en anemias graves (Hb<5-7 g/dl).
La presencia de azul de metileno, ndigo carmn, fluorescena y colorantes intravascula-
res interfieren en la exactitud de la medicin.
No fiables en situaciones de hipotensin, hipotermia, paro cardiaco, bypass cardio-pul-
monar e inestabilidad hemodinmica.
Es relativamente insensible a las variaciones de 02 por encima de P02>60 mmHg, ya
que la curva de disociacin de la oxihemoglobina se vuelve relativamente plana por
encima de ese nivel.
Principales problemas durante la realizacin

Son fuente de error los siguientes aspectos:
Si el paciente tiene las uas largas, artificiales, o laca de uas.
Colocacin inadecuada del sensor.
Malformaciones en dedos o uas.
CRICOTIROIDOTOMA
Es una tcnica de emergencia para la apertura de la va respiratoria, permitiendo un
acceso rpido a la va area inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa,
cuando la IOT no es posible o est contraindicada, cuando no se pueda realizar una
IOT con fibrobroncoscopia o traqueostoma, o el paciente presente obstruccin grave
77
CAPTULO 7
de la va area que no pueda solucionarse de otro modo. Es preferible que se reali-

ce antes de la situacin de paro cardiaco y siempre con el paciente inconsciente.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin RCP, con la cabeza hiperextendida.
2. Desinfectar la cara anterior del cuello.
3. Localizar el cartlago tiroides. Por debajo de ste se encuentra el cartlago cricoi-
des. Entre ambos se encuentra una pequea depresin, el espacio cricotiroideo,
lugar de realizacin de la tcnica.
4. Fijar con la mano izquierda el cartlago tiroides. Efectuar con el bistur una inci-
sin horizontal de 2 cm en la piel.
5. Realizar un corte de 1-2 cm, en el mismo sentido, en la membrana cricotiroidea,
profundizando lo imprescindible para penetrar en la trquea.
6. Agrandar el orificio realizado con un dilatador de Laborde, si no se dispone del
mismo, se puede utilizar el mango del bistur.
7. Colocar un tubo de traqueostoma del nmero 6 7, aspirar la trquea y fijar el
tubo.
8. Si el enfermo no realiza ventilacin espontnea, iniciar ventilacin con los dispo-
sitivos disponibles (bolsa de ventilacin, respirador mecnico, etc.).
Complicaciones
Hemorragia por lesin de la arteria cricotiroidea.
Perforacin esofgica, neumotrax, neumomediastino.
Creacin de una falsa va.
DESOBSTRUCCIN RESPIRATORIA
Las causas de obstruccin de la va area incluyen las infecciones, los procesos alr-
gicos y los cuerpos extraos. Es importante diferenciar unas causas de otras ya que
las maniobras dirigidas a eliminar un cuerpo extrao de la va area pueden empe-
orar la obstruccin de causa alrgica o infecciosa. La aspiracin de un objeto, su alo-
jamiento en la laringe, trquea, o bronquios constituye una situacin que puede oca-
sionar graves problemas y derivar en una amenaza seria de muerte, por lo que la
extraccin debe realizarse lo antes posible para minimizar el peligro de aspiracin
y evitar la posible necrosis tisular local.
La mayor incidencia del problema se presenta en edades tempranas, generalmente
por debajo de los 5 aos, con predominio en varones, ocurriendo la mayor parte de
los episodios de atragantamiento durante la ingesta. La localizacin ms habitual es
el bronquio principal derecho y el cuerpo extrao suele ser de origen vegetal, segui-
do de metlicos, plsticos y otros restos alimenticios. La mortalidad se cifra en un
0,9%, aunque el ahogamiento por cuerpo extrao representa el 40% de las muertes
accidentales en menores de un ao con una prevalencia de encefalopata hipxica
secundaria a la broncoaspiracin muy elevada. En la mayora de los casos, el cuer-
po extrao se expulsa rpidamente por medio del reflejo tusgeno y de los esfuerzos
respiratorios, pero si la tos no consigue eliminarlo, y ste se ancla en cualquier punto
del rbol respiratorio, provocar desde insuficiencia respiratoria severa hasta atelec-
tasias, neumonas y abscesos.
78
Clnica
Est condicionada por el tamao del cuerpo extrao, la localizacin, la composicin,
el grado de obstruccin que produce y por el tiempo de permanencia en el rbol res-
piratorio. El perodo inmediato postaspiracin se caracteriza por la presencia de: tos
sbita y violenta, asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor parte de
las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno.
Si ste no es eficaz y no consigue eliminarlo, sern necesarias maniobras de actua-
cin mdica urgente.
Cuerpo extrao larngeo: es la localizacin menos frecuente (2-12%) salvo en los
menores de 1 ao. Si el tamao del material es lo suficientemente grande como para
originar una obstruccin completa, provocar dificultad respiratoria, cianosis e inclu-
so la muerte, tratndose, pues, de una urgencia vital. Si la obstruccin es parcial pro-
ducir estridor, afona, tos crupal, odinofagia y disnea.
Cuerpo extrao traqueal: alrededor del 7% se localizan en este lugar. La tos, el estri-
dor y la sofocacin son sntomas habituales. Es caracterstico el choque o golpe audi-
ble y palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel sub-
gltico. La incidencia de complicaciones en el grupo de cuerpos extraos laringotra-
queales es 4-5 veces mayor que el resto.
Cuerpo extrao bronquial: es la localizacin ms frecuente (80%), con predominio
del bronquio principal derecho. La tos y las sibilancias son los sntomas ms frecuen-
tes, aunque pueden variar en funcin del grado de obstruccin: si es leve puede evi-
denciarse alguna sibilancia; si la obstruccin es mayor, producir enfisema al impe-
dir la salida del aire. Si es completa, impidiendo la entrada y la salida de aire, pro-
ducir una atelectasia.
Diagnstico
Historia clnica: pone de manifiesto un episodio de tos sbita y disnea.
Exploracin fsica: puede ser completamente normal entre un 5 y un 40% de los
casos. En la mayora se pueden observar signos de obstruccin a la auscultacin
como la disminucin o ausencia del murmullo vesicular en algn segmento, lbulo o
en todo el pulmn, as como sibilancias. La auscultacin pulmonar es un elemento
diagnstico de gran sensibilidad (90%) aunque de baja especificidad.
Radiologa: baja sensibilidad, con un 16% de falsos negativos, pero siempre se debe
realizar ante la sospecha de aspiracin de un cuerpo extrao. Generalmente el mate-
rial aspirado suele ser radiolucente, pero la existencia de cuerpos extraos radiopa-
cos (7-10%) es patognomnica de aspiracin en las vas respiratorias. Los hallazgos
radiolgicos suelen ser variables mostrando desde atrapamiento areo, lo ms fre-
cuente, hasta atelectasias. Tambin puede apreciarse neumotrax y neumomediasti-
no. En el 17-25% de los casos la radiografa es completamente normal.
Tratamiento
En general, el momento de la aspiracin-atragantamiento no suele ser observado por
el mdico sino por algn familiar prximo. Es muy conveniente que la secuencia de
actuacin bsica se ponga en marcha rpidamente, ya que ello puede contribuir a
superar un evento potencialmente mortal. La actuacin va a ser diferente en funcin
del grado de obstruccin de las vas respiratorias. Inicialmente hay que mantener una
actitud de vigilancia estrecha, sin intervenir salvo para animar al paciente a toser.
Nunca se debe realizar un barrido digital a ciegas. nicamente, y slo si el objeto
79
CAPTULO 7
es visible, se intentar su extraccin con mucho cuidado evitando que se desplace

hacia abajo. La maniobra de gancho o las pinzas de Magill pueden permitir la
extraccin del cuerpo extrao. Si la tos y los esfuerzos respiratorios del paciente son
ineficaces, con una cianosis progresiva y con escaso o nulo intercambio areo, se
deben iniciar las maniobras de desobstruccin. stas son de tres tipos (golpes en la
espalda, golpes-compresiones torcicas y compresiones abdominales) y la eleccin
de una de ellas depender de la edad del paciente.
Desobstruccin en menores de 1 ao: colocar al lactante en decbito prono, apo-
yndolo sobre el antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los
dedos pulgar e ndice, mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando
que est en posicin ms baja que el tronco. Golpear cinco veces con el taln de
la otra mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuer-
tes. A continuacin se cambiar al lactante al otro antebrazo ponindolo en dec-
bito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tron-
co. Se efectuarn cinco compresiones torcicas con dos dedos (ndice y medio) en
la misma zona e igual que en el masaje cardiaco pero ms fuertes y ms lentas.
Despus se examinar la boca y se eliminar cualquier cuerpo extrao visible con
pinzas de Magill. Se comprobar si el nio respira espontneamente; si es as hay
que colocarlo en posicin de seguridad comprobando continuamente la respira-
cin. Si no es as y al realizar la respiracin boca-boca no se observa movilidad
torcica alguna, se repetir toda la secuencia de desobstruccin.
Desobstruccin en mayores de 1 ao: aunque en los ms pequeos se pueden
realizar compresiones torcicas, lo recomendable son las compresiones abdomi-
nales o maniobra de Heimlich: si el paciente est consciente el reanimador se sita
de pie sujetando al paciente por detrs, pasando los brazos por debajo de las axi-
las y rodeando el permetro abdominal con los dedos entrelazados. Una vez situa-
do, realizar opresin sobre la zona epigstrica provocando un aumento de la pre-
sin intratorcica que favorezca la salida del cuerpo extrao.
Obstruccin completa de la va area

Se trata de una urgencia vital. Si el nio que se est atragantado se encuentra cons-
ciente, se realizar la maniobra de Heimlich, con las manos sobre el abdomen se
efectan cinco compresiones hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est inconsciente,
colocado boca abajo, se deben dar cinco golpes en la espalda, seguidamente se rea-
lizarn cinco compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras
estas maniobras se examinar la boca y se comprobar si hay o no cuerpo extrao
para extraerlo si es posible. Si tras abrir la boca el paciente no respira espontnea-
mente, se realizarn cinco insuflaciones boca a boca, y si no es posible ventilarlo, se
repetir la secuencia anterior. Si todo lo anterior fracasa, se proceder a intubar al
paciente, intentando empujar el cuerpo extrao con el tubo endotraqueal hacia un
bronquio principal lo que permitir ventilar al paciente al menos parcialmente. Si con
todo ello no es posible, se practicar cricotirotoma. Una vez realizada la desobstru-
ccin se realizar la broncoscopia.
Obstruccin incompleta de la va area

La secuencia de actuacin depender de la clnica del paciente. No se deben reali-
zar maniobras de extraccin y se evitarn movimiento bruscos procurando tranquili-
zar al nio y, si es necesario, administrar oxgeno. Una vez estabilizado el paciente,
80
se planificar la broncoscopia. La broncoscopia rgida es el mtodo de eleccin para

la extraccin de cuerpos extraos en la va area, ya que es ms eficaz y segura,
permitiendo adems ventilar al paciente y el uso de instrumental ms variado en
cuanto al tamao.
La broncoscopia rgida se realiza bajo anestesia general y no est exenta de compli-
caciones. El retraso en su realizacin aumenta el riesgo de complicaciones. Asimismo
es precisa una estrecha vigilancia por la posibilidad de que el cuerpo extrao, o
parte de l, haya podido emigrar a otra zona del rbol traqueobronquial. En las
escasas ocasiones en las que el procedimiento endoscpico no resuelve el problema
pueden ser necesarias intervenciones como broncotomas o lobectomas.
VA VENOSA PERIFRICA
Definicin: puncin con canulacin de una vena perifrica de las extremidades.
Indicaciones
Administracin de frmacos y/o fluidos.
Extraccin de muestras para el laboratorio.
Acceso a circulacin venosa central (con el extremo distal de catteres tipo Drum).
Posibles contraindicaciones
Infeccin partes blandas zona de puncin.
Flebitis, trombosis venosa o linfedema de la extremidad.
Fstula arteriovenosa.
Infusin de medicamentos irritantes o nutricin parenteral.
Material
Gasas, guantes y apsitos estriles.
Compresor venoso o torniquete ("cinta de Smarck").
Antisptico local (povidona yodada).
Sistema de gotero, llave de tres pasos y suero.
Catteres (tipos):
- Aguja metlica ("palomilla").
- Catter de plstico montado sobre aguja (angiocatter, Abbocath).
- Catter insertado dentro de una aguja (intracatter, de menor uso tipo Drum).
Tcnica
1. Lugar de eleccin: la vena antecubital es segura y rpida de obtener, las venas
del brazo (baslica, ceflica) y del dorso de manos, cuanto ms distal mejor
(excepto en situaciones de RCP donde se buscar una vena proximal) son tam-
bin de fcil acceso. Siempre que sea posible evitar el brazo dominante para
favorecer el bienestar del paciente.
2. Situar al paciente con el brazo recto y en abduccin.
3. Colocar un torniquete o elstico por encima del lugar de puncin.
81
CAPTULO 7
4. Aplicar solucin antisptica sobre la piel.

5. Fijar y traccionar la piel para evitar el desplazamiento de la vena.
6. Venopuncin con bisel hacia arriba e inclinacin de 20-30.
7. Introducir la cnula hasta que se observe reflujo de sangre.
Angiocatter: al entrar en la vena fijar la aguja, luego avanzar la cnula y reti-
rar la aguja.
Intracatter: canalizada la vena, avanzar catter a travs de la aguja.
8. Retirar torniquete o cinta elstica.
9. Fijar la cnula a la piel con apsitos estriles. Extraer muestras. Conectar con el
sistema de infusin.
Complicaciones
Hematoma por rotura de la vena.
Extravasacin del lquido infundido.
Puncin estructuras adyacentes (arterias, nervios).
Infeccin: local (flebitis) o sistmica (bacteriemia, sepsis). Para evitarlo cambiar acceso
venoso cada 72-96 horas.
Trombosis venosa, enfermedad tromboemblica.
VA VENOSA CENTRAL
Definicin: puncin con canulacin de venas de grueso calibre que permiten un acce-
so directo a las venas cavas. Se puede conseguir el acceso venoso central a travs de
las venas del antebrazo, yugular externa, yugular interna, subclavia y femoral. La
eleccin del acceso venoso va a depender de la experiencia del mdico, material dis-
ponible, probabilidad de xito, posibles complicaciones, tiempo que va a necesitar,
etc.
Va venosa perifrica Va venosa central

82
Indicaciones
Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso perifrico adecuado.
Administracin frmacos irritantes, txicos o vasoactivos, soluciones hipertnicas o irri-
tantes.
Nutricin parenteral.
Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP, gasto cardiaco).
Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
Colocacin de marcapasos endovenoso temporal.
Hemodilisis.
Catteres de luz mltiple (medicacin incompatible, vasopresores).
Radiologa vascular intervencionista.
Posibles contraindicaciones
Generales:
- Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin.
(T Quick <50-60%, plaquetas <50.000).
- Infeccin local.
- Trombosis del vaso elegido.
- Agitacin psicomotriz.
Particulares:
Va yugular interna
- Ciruga o radioterapia cervical.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va subclavia
- Ciruga o radioterapia subclavicular.
- Neumotrax contralateral.
- Sndrome de vena cava superior.
- Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla).
Va femoral
- Ciruga inguinal previa.
- Injerto protsico femoral.
Material
Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas, apsitos y gorro estriles.
Antisptico local (povidona yodada).
Anestsico local (mepivacana al 1%, lidocana).
Jeringas de plstico (5 y 10 ml), agujas intramusculares, hoja de bistur n15 y seda 2/0
con aguja recta.
Trocar y gua metlica (0,035, en J y de mayor longitud que el catter que se coloca),
dilatador.
Sistema de sueroterapia purgado.
83
CAPTULO 7
VA VENOSA SUBCLAVIA (VVS)

Es una alternativa excelente para personal con experiencia en el manejo de vas
venosas centrales por sus ventajas: anatoma relativamente constante y a largo plazo
mejor tolerancia y menor riesgo de infeccin que otros accesos venosos centrales. Su
principal inconveniente es la aparicin con ms frecuencia de complicaciones gra-
ves, sobre todo, neumotrax.
Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la primera
costilla, delante de la arteria subclavia que es algo ms superior y profunda a la vena.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supino posicin de Trendelemburg a 30, con
brazos unidos al cuerpo, cabeza girada contralateral al punto de puncin.
2. Aplicacin de solucin antisptica sobre la piel, colocacin de paos estriles e
infiltracin del anestsico local.
3. Lugar de la puncin: debajo del borde inferior de la clavcula, en la unin del tercio
medio con el tercio interno (se realiza la puncin a 1 cm debajo de la clavcula).
4. Tcnica de Seldinger:
Puncin con aguja hacia dentro y arriba, en direccin borde superior del yugulum.
Penetrar la aguja aspirando y el enfermo en espiracin.
Al llegar la sangre a la jeringuilla, retirarla sosteniendo con firmeza la aguja
con el dedo y taponando su salida.
Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm) y retirar la aguja.
Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a
travs de la gua metlica.
Introducir el catter venoso central a travs de la gua (15-18 cm en el lado
derecho o 17-20 cm en el lado izquierdo).
Retirar gua metlica.
Conectar con el sistema de infusin y comprobar.
Fijar el catter con puntos de sutura a la piel.
Apsito local.
Solicitar control radiolgico.
VA VENOSA YUGULAR INTERNA (VVYI)

Muchos autores la consideran la va de eleccin por su fcil canalizacin, elevada
probabilidad de xito y menor incidencia y gravedad de complicaciones respecto a
la subclavia. Adems posibilita la puncin de ambos lados del cuello dado el bajo
riesgo de neumotrax.
Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situa-
cin posterolateral en relacin a la cartida interna.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: Trendelemburg a 15, cabeza girada al lado contralateral.
2. Lugar de la puncin: vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los
dos haces del ECM. Palpar el latido carotdeo (abordaje anterior) y rechazar la
cartida interna para evitar su puncin, 1-2 cm lateral al mismo se puncionar.
La aguja se dirige y avanza 45-60 respecto al plano frontal, hacia la mamila
homolateral hasta llegar a la vena.
3. Resto de la tcnica es similar a la va subclavia.
84
VA VENOSA FEMORAL (VVF)

Alternativa til para personal sin experiencia por alta probabilidad de xito y baja
tasa de complicaciones.
Topografa: para encontrar la posicin de la vena femoral: trazar una lnea imagina-
ria desde la espina ilaca anterosuperior a
la snfisis pbica. La arteria femoral se
encuentra en la unin del tercio medio e
interno y la vena femoral queda a 1-2 cm
medial a la palpacin de la arteria femoral.
Tcnica
1. Posicin del enfermo: en decbito supi-
no y con la extremidad inferior extendi-
da y en discreta abduccin de cadera.
2. Lugar de puncin: abordaje a 1-2 cm
medial a la arteria femoral y a unos 3
cm debajo del ligamento inguinal con
aguja en direccin 45 hacia la vena
respecto al plano cutneo.
3. Resto de la tcnica igual que va sub-
clavia (Seldinger).
Complicaciones en las vas venosas centrales

Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalizacin errnea de la arteria acompa-
ante, se solucionar comprimiendo vigorosamente durante tiempo prolongado).
Malposicin o trayecto anmalo del catter.
Neumotrax, hemotrax.
Lesin plexo braquial, nervio frnico o ganglio estrellado.
Lesin estructuras mediastnicas.
Infeccin: local, sepsis asociada a catter.
Trombosis venosa, sobre todo femoral, embolismo pulmonar.
Embolismos (areo, catter).
Arritmias, perforacin ventricular.
Lesin conducto torcico (quilotrax), en lado izquierdo.
INFUSIN INTRASEA
Es una va de abordaje que permite la administracin de frmacos y lquidos en el
organismo y la obtencin de muestras para laboratorio, siendo una alternativa a la
va intravenosa.
Indicacin
Nios )6 aos de edad en quienes es imposible establecer acceso venoso despus
de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro acceso
venoso. Es excepcional su utilizacin en adultos, donde en caso de no ser posible la
canalizacin de una va venosa central o perifrica, ser preferible la instilacin de
frmacos por va endotraqueal. En resucitacin cardiopulmonar la va intrasea debe
ser considerada de segunda eleccin.
85
CAPTULO 7
Contraindicaciones
Fractura de la extremidad ipsilateral.
Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin.
Osteognesis imperfecta.
Osteoporosis.
Lugar
El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utili-
zarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo,
anterior a la lnea media.
Tcnica
Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos.
1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad ante-
rior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 y 3 cm por debajo de
la tuberosidad en la superficie medial de la tibia. En este sitio la tibia se encuen-
tra justo por debajo de la superficie de la piel.
2. Lavado de manos.
3. Uso de guantes.
4. Limpieza de la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica.
5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja
externa y del estilete interno.
6. Sostener el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la
palma de la mano (de la mano no dominante). Con los dedos estabilizar la rodi-
lla. Evitar que la mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna
debe estar apoyada sobre una superficie firme.
7. Palpar los marcadores e identificar nuevamente la porcin plana de la tibia justo
por debajo y medial a la tuberosidad tibial.
8. Insertar la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la
tibia que ha sido ya previamente identificada.
9. Avanzar la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigindola per-
pendicular (90) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los dedos),
para evitar la placa epifisiaria, realizando un movimiento firme de rotacin.
10. Detener el avance al notar una prdida sbita en la resistencia, lo cual indica la
entrada en la cavidad de la mdula sea. En este momento es posible aspirar
mdula sea. Toda aspiracin medular debe ir seguida de irrigacin para pre-
venir la obstruccin de la aguja.
11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 ml de solucin salina nor-
mal. Buscar signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la cir-
cunferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del
tejido.
13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire
de la venoclisis y conectarla a la aguja. Asegurar la aguja y la venoclisis con
cinta adhesiva y fijar con un apsito.
14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blan-
dos), remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.
86
15. La insercin ser satisfactoria y la aguja se encontrar sin duda en la cavidad

medular si se encuentran las siguientes condiciones:
Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a
travs de la corteza hacia la mdula.
La aguja permanece en posicin vertical sin soporte.
Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre.
Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea.
Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una
segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evi-
dencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se reali-
za un segundo intento en la tibia contralateral.
Frmacos a administrar
Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin
puede administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua,
calcio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato sdico, feni-
tona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, hemoderivados.
Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse pre-
sin para vencer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medica-
mentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 ml de solucin sali-
na para asegurar su llegada a la circulacin sistmica.
Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo
sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado
complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de com-
partimiento, necrosis de la piel, osteomielitis, lesin del cartlago de crecimiento e
infiltracin subcutnea o subperistica (la ms frecuente).
BIBLIOGRAFA
- Tarazona F, Gil MP, Barbado A, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jim-
nez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grfica 2005.p.59-86.
- Moya Mir MS. Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma S.L 2008.
- Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En:
Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2
ed. Madrid: Daz Santos 1996.p.763-779.
- Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD 1999.
87
CAPTULO 8
Captulo 8
TCNICAS INVASIVAS EN URGENCIAS (II)
Teresa Nez Gmez-lvarez - M Pilar Gil Ibez - Agustn Julin Jimnez
TORACOCENTESIS
Concepto: es un procedimiento que consiste en la introduccin de un catter o aguja
percutnea en la cavidad torcica hasta el espacio pleural, para extraer lquido o
aire con fines diagnsticos o teraputicos.
Indicaciones
Diagnstica: a fin de obtener lquido para su posterior anlisis. Debe estar presente en
cuanta significativa (al menos 10 milmetros en la radiografa en decbito lateral). Est
indicada en los siguientes casos:
- Derrame pleural de origen no filiado: hemotrax, rotura esofgica, derrame neoplsi-
co.
- Neumona con derrame, para descartar la existencia de empiema.
- Cualquier derrame pleural que comprometa la situacin clnica del paciente debe ser
examinado, y si es necesario, evacuado desde el Servicio de Urgencias.
Teraputica: se realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por com-
presin torcica como puede suceder en:
- Derrame pleural que ocasione compromiso clnico o gasomtrico.
- Neumotrax a tensin, como medida inicial de urgencia.
Indicaciones de puncin bajo control ecogrfico o TAC:
Imposibilidad de localizar bordes costales.
Bullas subyacentes.
Pulmn nico.
Elevacin importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
Derrames loculados.
Contraindicaciones relativas
Infecciones activas en la pared torcica (zoster, pioderma, etc.).
Alteracin importante de la hemostasia: actividad de la protrombina <50%, trombopenia
(<50.000 plaquetas).
Pequeo volumen de derrame, as como neumotrax espontneo <20%, sin repercusin
clnica.
Ventilacin mecnica a presiones elevadas, por el riesgo de neumotrax.
88
Material
Guantes estriles.
Pao fenestrado estril.
Apsitos estriles.
Apsito oclusivo.
Solucin antisptica: povidona yodada.
Frmacos: anestsico local (lidocana 1%), atropina 0,5 mg (por si el paciente desarrolla
bradicardia durante el procedimiento)
Jeringa de 10 ml (para anestsico local). Jeringa de 20 ml. Jeringa de gasometra.
Aguja intramuscular.
Catter venoso (Abocatch 16-18 G).
Tubos estriles para estudio del material extrado. Frascos para cultivos.
Descripcin de la tcnica
1. Preparacin: coger va venosa perifrica, monitorizar la frecuencia cardiaca y
saturacin de oxgeno.
2. Localizacin del derrame: mediante radiografa de trax, percusin (matidez)
y/o auscultacin (abolicin del murmullo vesicular).
3. Posicin: si la situacin clnica del
paciente lo permite se situar
sentado en el borde de la camilla,
ligeramente inclinado hacia
delante, con los brazos apoyados
en una mesa. Al paciente grave
se le colocar en decbito supi-
no.
4. Lugar de la puncin: en el cua-
drante delimitado: inferiormente
por la lnea imaginaria que pasa
por el octavo espacio intercostal
(estando el paciente sentado y
con los brazos extendidos a
ambos lados del cuerpo, coincide
con el borde inferior de la esc-
pula) para evitar pinchar hgado
o bazo; lateralmente por la lnea
axilar posterior; medialmente por la vertical que pasa por el vrtice de la esc-
pula. Pinchar a 3-4 cm por debajo del lmite superior del derrame. Apoyando,
siempre, sobre el borde superior de la costilla ms inferior del espacio intercos-
tal elegido, para evitar pinchar el paquete vascular. El octavo espacio intercos-
tal debe ser el punto ms bajo para efectuar la puncin.
5. Preparar el campo estril: aplicar la solucin antisptica en espiral, desde el punto
de puncin hacia fuera, por 3 veces, delimitando la zona con paos estriles.
6. Aplicar anestsico local: se debe infiltrar por planos, realizando microaspiracio-
nes cada vez que se avanza para comprobar que la aguja no se encuentra en
un vaso. Aspirar al atravesar la pleura parietal para demostrar la existencia de
aire o lquido.
89
CAPTULO 8
7. Introducir la aguja de toracocentesis:

(intramuscular o catter venoso, si
fuera necesario realizar drenaje pleu-
ral) conectado a una jeringuilla de 20-
50 ml y aspirar lquido.
8. Distribuir lquido en los tubos de mues-
tra necesarios.
9. Retirar aguja o catter, aplicando
apsito estril y vendaje ligeramente
compresivo.
10. Realizar radiografa para comprobar
resultados y descartar complicaciones
(neumotrax iatrognico).
Determinaciones
Bioqumica: recuento celular y frmula, protenas, glucosa (en jeringa heparinizada) y
electivamente: amilasa, ADA, colesterol-TG, LDH, complemento, pH.
Microbiologa: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, Lownstein, hon-
gos (tubo sin heparina).
Anatoma patolgica: citologa, Papanicolau.
Complicaciones
Hemotrax, hidroneumotrax.
Hematoma parietal.
Pleuritis.
Edema agudo de pulmn unilateral, edema ex-vacuo.
Cuadro vaso-vagal.
Puncin de hgado o bazo.
Embolia grasa.
Rotura intrapleural del catter.
Tos y dolor local.
PARACENTESIS
Definicin: es la tcnica que permite, mediante puncin percutnea (ciega o con con-
trol de imagen), la obtencin de lquido asctico de la cavidad peritoneal, con fines
diagnsticos o teraputicos.
90
Indicaciones
Paracentesis diagnstica:
En todo paciente con hipertensin portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clni-
co (fiebre, dolor abdominal, encefalopata, leo intestinal, hemorragia digestiva, hipoten-
sin, etc.) o aparicin de signos de infeccin de laboratorio (leucocitosis perifrica, aci-
dosis, alteracin de la funcin renal, etc.) ante la sospecha de peritonitis bacteriana
espontnea o peritonitis bacteriana secundaria.
Ascitis de nueva aparicin.
Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH,
neoplasia.
Paracentesis teraputica:
Ascitis a tensin.
Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
Ascitis refractaria a tratamiento mdico a dosis plena: furosemida 160 mg/da y espiro-
nolactona 400 mg/da.
Paracentesis paliativa.
Contraindicaciones
Absolutas:
Coagulopata intravascular diseminada clnicamente manifiesta.
Fibrinolisis primaria reciente.
Relativas:
Coagulopata y/o trombopenia severa (actividad de protrombina <50%, <50.000 pla-
quetas).
Infeccin de la pared abdominal.
Aquellas situaciones que produzcan alteracin de la anatoma abdominal: dilatacin
importante de las asas intestinales, cuadros obstructivos, ciruga previa, visceromegalias,
embarazo, etc. (en estos casos para evitar complicaciones de la tcnica se recomienda la
realizacin de la misma bajo control de imagen).
Colecciones pequeas (guiada con tcnica de imagen).
Gran hipertensin portal con varices peritoneales.
Material
Guantes, apsitos, paos fenestrados estriles.
Apsito oclusivo.
Anestsico local (mepivacana 1%).
Solucin antisptica (povidona yodada).
Jeringa de 10-20 ml.
Tubos estriles para recogida de muestras, frascos de hemocultivos, contenedor para cito-
loga.
En paracentesis teraputicas precisaremos adems: angiocatter de 14-16 G, sistema de
venoclisis de 3 pasos, frasco de vaco y sistema de conexin.
91
CAPTULO 8
1. Posicin del enfermo: colocar al paciente en decbito supino, ligeramente latera-
lizado hacia la izquierda y con el cabecero elevado a 30-45 (posicin ms pti-
ma para que el lquido se acumule en el punto de puncin).
2. Localizacin del lugar de puncin: el punto empleado ms habitualmente es el
hemiabdomen inferior izquierdo: en la lnea imaginaria que va desde el ombligo
hasta la espina iliaca antero-superior izquierda, en la unin de los dos tercios
internos con el tercio externo.
3. Preparacin del campo estril: desinfectar la piel con solucin antisptica (aplicn-
dola en espiral, desde el punto de puncin hacia fuera, tres veces), posteriormente
delimitar el campo estril colo-
cando paos fenestrados.
4. Puncin del punto elegido: per-
pendicular a la pared abdomi-
nal, utilizando la tcnica del
trayecto en Z: traccionar la piel
por encima o debajo del lugar
de puncin durante la entrada
de la aguja en el peritoneo, de
esta forma al retirar la tensin
de la piel sta vuelve a su posi-
cin inicial, sella el camino de
la aguja y evita fuga de lquido
asctico. Realizar aspiraciones
a medida que se avanza,
notndose disminucin de resis-
tencia al entrar en la cavidad peritoneal, viendo fluir a travs de la jeringa lquido
asctico. En este momento se debe detener el avance de la aguja.
5. Paracentesis diagnstica: la tcnica se puede practicar con aguja intramuscular.
No suele ser necesario ms de 50-60 ml para realizar las determinaciones nece-
sarias en el lquido asctico.
6. Paracentesis teraputica: se realiza introduciendo un angiocatter conectado al
frasco de vaco a travs del sistema de infusin. Normalmente no se har una
evacuacin superior a 4.000-5.000 ml. Expandir la volemia con infusin de alb-
mina endovenosa lentamente, a razn de 8 gramos por cada litro de lquido
extrado, como alternativa se podr infundir poligenina al 3,5%, hidroxietilalmi-
dn al 6% a razn de 150 ml por cada litro de lquido extrado.
7. Retirar la aguja de la pared abdominal, desinfectar la zona y cubrir con apsito
el lugar de la puncin.
8. Colocar al paciente en decbito lateral derecho durante 60-90 minutos.
Determinaciones
Bioqumica: recuento celular y frmula, albmina (obligatorios). Opcionales: glucosa,
protenas totales, LDH, amilasa, ADA, pH, etc. Inusuales: triglicridos, bilirrubina.
Microbiologa: Obligatorio: cultivos (jeringa sin aire para anaerobios). Opcionales:
Gram, Ziehl. Inusuales: Lownstein.
Anatoma patolgica: citologa de forma electiva.
92
Complicaciones
Neumoperitoneo.
Hemorragia incisional (laceracin de vasos epigstricos).
leo paraltico (perforacin intestinal).
Hemoperitoneo (laceracin de vasos epiplicos o mesentricos).
Perforacin vesical.
Perforacin de tero gravdico.
Peritonitis.
Absceso parietal.
ARTROCENTESIS
Definicin: tcnica invasiva que consiste en la puncin estril de la articulacin, con
el fin de extraer lquido sinovial de la cavidad articular. La realizacin de la misma
tiene doble utilidad: diagnstica y teraputica.
Indicaciones
Indicaciones diagnsticas:
- Monoartritis aguda sobre todo si hay sospecha de artritis sptica o para el diagnsti-
co de confirmacin de artritis por depsito de cristales.
- Evaluacin inicial de derrame articular no traumtico.
- Confirmacin de hemartros o lipohemartros en artritis traumtica.
Indicaciones teraputicas:
- Alivio del dolor en derrames a tensin.
- Drenaje de una articulacin sptica.
- Inyeccin de agentes teraputicos.
- Drenaje de hemartros.
Contraindicaciones
Todas ellas son relativas.
Infeccin de piel y/o partes blandas periarticular.
Bacteriemia.
Coagulopata grave (Quick <50%, plaquetas <50.000). En la medida de lo posible deben
ser revertidos antes de la realizacin de la tcnica.
Prtesis articulares. nicamente debe realizarse para el diagnstico de artritis sptica.
Inaccesibilidad anatmica.
Alteracin psicomotriz o falta de colaboracin del paciente.
93
CAPTULO 8
Material
Guantes, gasas, paos fenestrados estriles.
Anestsico local (lidocana 1 %).
Jeringa desechable de 5-10 ml.
Catter venoso de 16-18 G.
Apsito para vendaje.
3 tubos estriles con heparina al 1%.
Tubo estril con oxalato potsico (para glucosa).
Frascos de hemocultivos.
1. Colocar al paciente en posicin cmoda que facilite el acceso a la articulacin

que se va a drenar. (Ver postura de la articulacin).
2. Localizar anatmicamente el punto de puncin.
3. Desinfectar la piel con solucin antisptica. Aplicndola en espiral desde el punto
de puncin hacia fuera por 3 veces.
4. Establecer el campo quirrgico alrededor de la articulacin.
5. Aplicar anestsico local por planos sin llegar a la cavidad articular.
6. Realizar la puncin perpendicular a la piel y progresar la aguja realizando
un efecto de aspiracin hasta obtener lquido, intentando fijar manualmente la
aguja en la posicin donde se ha comenzado la aspiracin del fluido articu-
lar.
7. Extraer las muestras del lquido sinovial. Realizar glucemia simultnea.
8. Retirar la aguja lentamente.
9. Aplicar apsito realizando ligera presin
compresiva.
Posicin de las articulaciones

Rodilla
1. Decbito supino.
2. Rodilla extendida.
3. Cudriceps relajado (sta ser adecuada si
la rtula puede desplazarse lateralmente sin
resistencias).
4. Delimitar a la palpacin el plano posterior de
la rtula.
5. Sujetar la rtula, abordar en el punto medio
del eje longitudinal de la misma, por su
borde medial, e introducir la aguja en la
lnea interarticular. Si el derrame es excesivo,
puncionar a 1-2 cm por encima del polo pro-
ximal de la rtula.
6. Comprimir manualmente en el fondo de saco
subcuadricipital.
94
Tobillo
1. Decbito supino.
2. Flexionar la rodilla haciendo
apoyo del pie en la camilla (ligera
flexin plantar) o en posicin neu-
tra del tobillo.
3. Palpa la lnea interarticular (lnea
imaginaria que une los maleolos).
Localizar el tendn del flexor largo
del 1er dedo (identificado median-
te la flexin dorsal del 1er dedo).
4. Una vez localizado dicho tendn,
puncionar inmediatamente medial
al mismo, y sobre la lnea que une
ambos maleolos.
5. Introducir la aguja a 45 sobre el
plano de la piel y en direccin
postero-lateral hacia el taln.
Hombro
1. Paciente sentado.
2. Mano colgante con el brazo en
rotacin interna forzada.
3. Relajar el hombro.
4. Va anterior: delimitar con el dedo
ndice la apfisis coracoides, intro-
ducir la aguja a 1,5 cm debajo de
la punta del acromion, en direc-
cin a la coracoides, y medial a la
cabeza del hmero.
5. Va posterior: introducir la aguja
a 1-2 cm por debajo del acro-
mion en su borde postero-lateral,
avanzando antero-medialmente
hasta la coracoides, hasta tocar hueso.
Codo
1. Paciente sentado.
2. Flexiona el codo 90 sobre su regazo,
con el antebrazo en prono-supinacin
intermedia.
3. Palpar el tringulo supraolecraneal
(entre la punta del olcranon, el epicn-
dilo y la cabeza radial).
95
CAPTULO 8
4. Puncionar en el punto medio de la lnea entre la punta del olcranon y el epicn-

dilo, introduciendo la aguja a 45 respecto al plano horizontal, y perpendicular
al eje longitudinal del antebrazo.
Determinaciones
Bioqumica y hematologa: glucosa, recuento celular y frmula, protenas, LDH, ADA,
mucina, cido lctico, complemento, lpidos, enzimas.
Microbiologa: Gram, cultivo (valorar estudio para micobacterias, hongos, gonococo).
Anatoma patolgica: citologa y estudio de microcristales (urato, pirofosfato).
Complicaciones: artritis infecciosa yatrgena, hemartros.
PUNCIN LUMBAR
Procedimiento utilizado para la obtencin de LCR de la mdula espinal tras la pun-

cin en el espacio L3-L4 o L4-L5.
Indicaciones
"Siempre que se piense en ella".
Sospecha de infeccin del SNC (meningitis y/o encefalitis).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
Otras: Guillain-Barr, hipertensin intracraneal benigna, carcinomatosis menngea, con-
firmacin de enfermedades desmielinizantes, etc.
Contraindicaciones
Absolutas: infeccin de la zona de puncin, aumento de la presin intracraneal (retrasar
la puncin lumbar hasta que se realice una prueba de imagen que pueda descartarla).
Relativas: alteraciones de la coagulacin (Quick<60%, <50.000 plaquetas), sospecha de
compresin medular espinal, otras.
Diferida: pacientes inestables o estado epilptico.
Indicaciones para la realizacin de TAC previo a puncin lumbar

Sospecha de cuadros clnicos infecciosos agudos del SNC, si existe:
- Deterioro evidente del nivel de conciencia (confusin, estupor, coma).
- Crisis comiciales.
- Focalidad neurolgica.
- Datos de hipertensin intracraneal o herniacin progresiva.
- Fondo de ojo no concluyente (cataratas, asimetra, agitacin).
Sospecha de meningitis subaguda-crnicas, encefalitis, absceso cerebral.
Sospecha de hipertensin intracraneal y/o lesiones intracraneales que produzcan conos
de presin o dficit neurolgicos focales (riesgo de herniacin cerebral).
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de carcinomatosis menngea.
96
Material
Paos fenestrados, guantes, apsitos estriles.
Apsito oclusivo.
Anestsico local (mepivacana 1%).
Jeringa de 10 ml y aguja intramuscular.
Trocar de PL estndar de 90 mm de largo y del 18-22 G. Existen otros de mayor longi-
tud, ms gruesos) que pueden ser utilizados segn las caractersticas del paciente.
Manmetro de presin intrarraqudea.
Tubos estriles de muestras.
Informar al paciente del procedimiento y solicitar el consentimiento informado.

1. Posicin del enfermo. Podemos optar por:
Posicin decbito lateral: derecho o izquierdo, la cama en horizontal, la lnea que
une ambas cresta iliacas debe estar perpendicular a la cama. Flexin de las extremi-
dades inferiores sobre el abdomen y flexin anterior de la cabeza y el cuello (posi-
cin fetal), el hombro y la cadera deben estar alineados.
Posicin sentado: piernas colgando
en el borde de la cama, brazos apo-
yados en una almohada o dejando
colgar los brazos hacia delante, se
pide al paciente que flexione la
columna lumbar y la cabeza.
2. Lugar de la puncin: punto de
interseccin de una lnea imaginaria
entre ambas espinas iliacas anterosu-
periores y el eje de la columna verte-
bral, que correspondera al espacio
interespinoso L3-L4 donde hay menos
riesgo de puncionar la mdula sea.
Tambin se podra hacer en los espa-
cios L2-L3 y L4-L5.
3. Desinfectar la piel con solucin
antisptica, aplicndola en espiral
desde el punto de puncin hacia
fuera. Preparar el campo con paos
estriles.
4. Infiltrar, por planos, el anestsico local.
5. Palpar la apfisis espinosa de la vrtebra superior y deslizar el dedo hasta palpar
la apfisis espinosa inferior, introducir el trocar entre ambas apfisis, con el bisel en
direccin ceflica, paralelo al eje de la cama en direccin "hacia el ombligo" con un
ngulo 15-30. Avanzar de forma lenta y continua, al notar una "resistencia" (tras
atravesar el ligamento amarillo) retirar el fiador. Puede ocurrir:
Que sale LCR: acoplar el manmetro y obtener las muestras necesarias.
Si el LCR sale con dificultad girar el trocar (desobstruccin de su entrada).
97
CAPTULO 8
Si no sale LCR o puncin sea: retirar el trocar hasta la zona subcutnea y elegir
nueva direccin.
Si se confirma presin de apertura muy elevada: nunca se retirar el fiador del
todo. Se obtendr la mnima cantidad de LCR necesaria para las muestras.
Vigilancia estricta y si se produce deterioro (herniacin cerebral) solicitar ayuda
urgente a neurociruga, posicin Trendelemburg y administrar manitol al 20%,
frasco de 250 ml, en 20-30 minutos.
6. Retirar el trocar con el fiador puesto y aplicar apsito estril.
7. Cuidados postpuncin:
Reposo durante al menos 2 horas.
Hidratacin adecuada.
Vigilancia de complicaciones.
Determinaciones
Bioqumica-hematologa: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y frmula, glucosa (rea-
lizar glucemia capilar de forma simultnea), protenas, si se sospecha hemorragia sub-
aracnoidea solicitar especficamente xantocroma.
Microbiologa: (2-8 cc). Segn sospecha clnica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios,
anaerobios, micobacterias y hongos. Antgenos capsulares de neumococo, meningococo,
H. influenzae. Tinta china y antgeno de criptococo. PCR de virus herpes, HIV, micobac-
terias. Rosa de Bengala, VDRL, etc.
Anatoma patolgica: si se sospecha carcinomatosis menngea.
Complicaciones
Cefalea y meningismo postpuncin. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se
trata con reposo, analgsicos, relajantes e ingesta hdrica.
Hematomas o hemorragias locales.
Infeccin del trayecto de la aguja.
Dolor lumbar o radicular. Parestesias en EEII.
Herniacin cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayora de los casos, pero si
se hace una PL correcta el riesgo es menor de 0,2-0,3%).
SONDAJE NASOGSTRICO
Indicaciones
Aspiracin de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gstrica, leo.
Alimentacin enteral.
Estudio y/o eliminacin del contenido gstrico (txicos).
Prevencin de broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas
deglutorios.
Diagnstico y seguimiento de hemorragia digestiva alta.
Contraindicaciones: precaucin en enfermos con varices esofgicas.

98
Material
Sonda nasogstrica o nasoduodenal.
Lubricante hidrosoluble.
Guantes.
Gasas estriles.
Pao verde.
Jeringa de 50 ml.
Fonendoscopio.
Esparadrapo de 3 cm.
Bolsa colectora y/o aparato de aspiracin.
1. Posicin del paciente: sentado con el cuello ligeramente flexionado.
2. Calcular la longitud de la sonda: realizar una medicin especial del trayecto:
nariz-oreja-epigastrio.
3. Preparar la sonda para la insercin: lubricar los 15 cm distales.
4. Introducir la sonda, hacindola avanzar suavemente hacia la parte posterior de
la nasofaringe, pidiendo al paciente que trague peridicamente para que colabore
en la progresin.
5. Posicin de la sonda en el estmago: auscultar sobre el estmago mientras se
inyectan 50 cc de aire por la sonda para asegurarse de posicin intragstrica por el
sonido de borboteo caracterstico.
6. Sujetar la sonda con esparadrapo a la nariz.
7. Conectar la sonda a la bolsa aparato de aspiracin o colocar el tapn segn la
indicacin.
8. En caso de lavado gstrico introducir por la sonda agua y aspirar el contenido,
repitiendo el procedimiento hasta que salga limpia.
Complicaciones
Intubacin nasotraqueal.
Broncoaspiracin.
Epistaxis.
Erosin esofgica.
Hemorragia gstrica.
Erosin nasal.
SONDAJE VESICAL
Indicaciones
Retencin urinaria.
Control de diuresis.
Otras: vejiga neurgena, postoperatorio en ciruga de vas urinarias
99
CAPTULO 8
Contraindicaciones
Infeccin uretral o prosttica agudas.
Sospecha de rotura uretral postraumtica.
Material
Guantes, gasas, paos estriles.
Lubricante urolgico.
Jeringa de 5 ml, suero fisiolgico 5 ml.
Sonda vesical (Foley, Sylastic).
Bola de orina o tapn.
Tcnica de sondaje en el hombre
1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas extendidas.
2. Retraer el prepucio.
3. Desinfectar la zona: lavar el meato con suero salino y solucin antisptica.
4. Preparar el campo estril sobre el pene. Utilizar guantes estriles.
5. Lubricar el tercio distal de la sonda y la uretra del paciente.
6. Introducir la sonda en el meato uretral: sujetar el pene con una mano y a la vez
que se retrae el prepucio, se tracciona ligeramente del pene hacia arriba para
eliminar el acodamiento uretral.
7. Avanzar la sonda, vencer la ligera obstruccin del esfnter aplicando una presin
ligera, continuar la introduccin de la sonda hasta que salga orina. Nunca forzar.
8. Inflar el baln de la sonda con 5 cc de suero.
9. Retirar suavemente la sonda hasta que haga tope.
10. Conectar a la bolsa si no se ha hecho antes.
Tcnica de sondaje en la mujer

1. Colocacin del paciente: decbito supino con las piernas flexionadas.
2. Lavar los genitales externos y desinfectar la zona con antisptico.
3. Preparar el campo estril, utilizar guantes estriles.
4. Visualizar el meato uretral: separar los labios mayores e introducir la sonda, pre-
viamente lubricada en su extremo distal, hacindola avanzar hasta que salga orina.
5. A partir de este momento, proceder como en el sondaje del hombre.
Complicaciones: falsa va, infeccin urinaria y/o sepsis, estenosis uretral, hematuria.
PUNCIN VESICAL SUPRAPBICA

Utilizacin: drenaje temporal de la orina en caso de lesiones de la uretra que no han
sido tratadas de inmediato y en operaciones plsticas de la uretra como las esteno-
sis o las correcciones de hipospadia.
Condiciones necesarias
Vejiga con contenido mayor a 400 cc que permita su percusin y palpacin por
encima del pubis.
100
El fondo de saco peritoneal no debe cubrir la cara anterior de la vejiga estando

llena, ya que de estarlo podran producirse lesiones del peritoneo.
Contraindicaciones: intervenciones vesicales previas.
Llenar la vejiga lentamente con 400-600 cc de suero salino fisiolgico por sonda
vesical hasta lograr la delimitacin suprapbica de la misma.
Utilizar anestsico local en el punto de incisin, un travs de dedo por encima de la
snfisis, en la lnea media. Introducir un trocar, proceder al vaciamiento rpido del
contenido, ocluyendo el trocar con el dedo para evitar el vaciado completo de la veji-
ga. Colocar la sonda elegida (Pezzer o Malecot) hacindola pasar a travs de la
vaina del trocar. Retirar la vaina manteniendo la sonda en posicin. Cerrar la inci-
sin cutnea con un punto de sutura anudado a la sonda.
LAVADO PERITONEAL
1. Descomprimir la vejiga introduciendo una sonda vesical.
2. Aplicar solucin antisptica sobre la zona del abdomen donde se va ha realizar
la incisin. Delimitar el campo con paos estriles.
3. Localizar el punto de puncin: en
lnea media abdominal, a un tercio
de distancia de la lnea imaginaria
que une el ombligo con la snfisis
del pubis. Aplicar anestsico local
(mepivacana 1%).
4. Realizar una incisin en la piel y
planos profundos. Ejercer traccin
ascendente con pinzas desde la
aponeurosis.
5. Introducir una sonda de dilisis
en la cavidad peritoneal y aspi-
rar. Si se extraen ms de 20 ml
de sangre no coagulada se finaliza el lavado. Si no se obtiene sangre libre,
introducir 10 ml de solucin de Ringer lactato por kilo de peso en la cavidad
peritoneal y balancear al paciente con cuidado. Esperar 10 minutos, extraer
lquido y remitir una muestra para laboratorio. El resultado es positivo si hay:
ms de 100.000 eritrocitos por mm, ms de 500 leucocitos por mm, bilis o
material fecal. Una prueba positiva entraa un 97% de probabilidades de
que haya ocurrido una lesin intraabdominal importante. Un resultado nega-
tivo significara que no ha ocurrido una lesin importante con un 99% de pro-
babilidad.
Contraindicaciones
Pacientes sometidos a mltiples operaciones abdominales, por posibles adheren-
cias, que hara la tcnica menos segura.
Infeccin en la zona de puncin.
Alteraciones de la coagulacin: Quick<50%, <50.000 plaquetas.
101
CAPTULO 8
CARDIOVERSIN ELCTRICA
Definicin
Procedimiento que restituye rpidamente una frecuencia cardiaca patolgica a una
normal mediante la aplicacin de una descarga elctrica al corazn. Existen dos
tipos: externa e interna.
Cardioversin externa: se realiza en situaciones de emergencias. Cuando el corazn
late de una forma anormal y consecuentemente est bombeando sangre de forma
inadecuada, se aplica una descarga elctrica utilizando un desfibrilador para resti-
tuir el ritmo cardiaco a la normalidad.
En otros casos, la cardioversin externa se planifica con anterioridad para el trata-
miento de una arritmia que es reciente o que no ha respondido al tratamiento.
Cardioversin interna: se realiza a travs de un dispositivo similar a un marcapasos.
Tcnicamente, se llama cardioversor-desfibrilador implantable (DAI). Este aparato se
utiliza con ms frecuencia para el tratamiento de las arritmias ventriculares, las cua-
les pueden causar muerte sbita debido a frecuencias cardiacas peligrosamente
altas. Con menor frecuencia, la cardioversin interna se utiliza para el tratamiento
de las arritmias auriculares, en este caso el dispositivo se llama desfibrilador auricu-
lar.
BIBLIOGRAFA
- Tarazona F, Gil MP, Barbado A, Julin A. Tcnicas invasivas en Urgencias. En: Julin Jim-
nez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grfica 2005.p.59-86.
- Moya Mir MS, Gua de tcnicas tiles en Urgencias. Madrid: Adalia farma S.L 2008.
- Coto Lpez A, Medina Asensio J. Tcnicas instrumentales en medicina de Urgencias. En:
Medina Asensio J, editor. Manual de Urgencias Mdicas del Hospital 12 de Octubre, 2
ed. Madrid: Daz Santos 1996.p.763-779.
- Moya Mir MS, editor. Manual de habilidades para prctica clnica. Madrid: MSD 1999.
103
CAPTULO 9
Captulo 9
INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
EN URGENCIAS
Virgilio Martnez Mateo - Agustn Julin Jimnez - Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
El electrocardiograma (ECG), representacin grfica de la actividad elctrica del
corazn, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diag-
nstico y estudio cardiovascular. Su alta rentabilidad diagnstica, inocuidad y esca-
so coste la convierten en un instrumento diagnstico bsico en el Servicio de
Urgencias.
En este captulo encontrarn dibujos y esquemas reproducidos del libro: Curso bsico
de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo 1999 por cortesa de D. L. Rodrguez Padial.
EL ECG. ELEMENTOS BSICOS PARA SU INTERPRETACIN
Caractersticas elctricas del corazn

La activacin de las clulas musculares cardiacas se realiza a travs de una seal
elctrica, que en condiciones fisiolgicas, se origina en el nodo sinusal y se transmi-
te de forma secuencial a travs del tejido de conduccin por la aurcula, el nodo auri-
culoventricular y el sstema de His-Purkinje, originando as la contraccin sincrnica
de las aurculas y ventrculos.
El estmulo transmitido genera un campo elctrico que esquemticamente se repre-
senta como un vector. El estmulo y activacin auricular produce un vector orientado
de arriba abajo, de izquierda a derecha y de delante a atrs, que se representa en
el ECG como onda P. La activacin ventricular se simplifica con la representacin de
3 vectores consecutivos y se representa como el complejo QRS. (Ver figura 9.1).
Vector 1 (septal, dirigido de izquierda a derecha).
Vectores 2 (paredes libres ven-
triculares, en los que habitual-
mente predomina el del ventr-
culo izquierdo dirigido hacia
la izquierda y hacia atrs).
Vectores 3 (de la base de los
ventrculos, dirigidos hacia
arriba). Predomina el vector 2
izquierdo por ser de mayor
voltaje.
Sistema de registro del ECG

Derivaciones
Son puntos desde los que se
detecta la actividad elctrica
Figura 9.1 (potencial de accin) genera-
104
da en el corazn. Se consigue mediante la utilizacin de electrodos, que pueden ser

bipolares si la detecta entre dos puntos, o monopolares si la detecta entre dos pun-
tos pero uno de ellos es neutro.
Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones, que deben disponerse
en dos planos para conseguir un registro bidimensional (figura 9.2):
1. Plano frontal (miembros)
Monopolares: aVR, aVL, aVF.
Bipolares: I, II, III.
2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares.
V1- V6.
V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazn).
Figura 9.2
Registro
El electrocardigrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la realizacin de las
mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria siempre debemos confirmar que
la calibracin sea correcta tanto en velo-
cidad de papel como en voltaje o ampli-
tud (figura 9.3):
Velocidad de papel 25 mm/seg

Cuadro pequeo 1 mm = 0,04 seg
Cuadro grande 5 mm = 0,2 seg
5 cuadros grandes 25 mm = 1 seg
Voltaje o amplitud (en sentido vertical)
1 mV 10 mm (2 cuadrados gran-
des)
La seal elctrica detectada se representa-

r en el registro con una onda positiva
respecto a la lnea de base cuando se
acerque a un electrodo y con una onda Figura 9.3
negativa cuando se aleje de l.
105
CAPTULO 9
Para comprobar que el ECG se ha realizado correctamente, nos fijaremos en el QRS

de las derivaciones I, II, III y en la onda P en II y AVR, de forma que:
ECG (bien hecho): QRS II= I+III. Onda P: positiva en II y negtiva AVR
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO

Figura 9.4. A pesar de los distintos patrones electrocardiogrficos, en funcin de las
caractersticas fsicas del individuo (obesidad, malformaciones torcicas, etc.), pode-
mos considerar un ECG normal cuando cumple:
1. Frecuencia cardiaca: nmero de latidos auriculares o ventriculares por minuto.
normal entre 60-100 lpm. Para su clculo puede utilizarse "la regla de ECG"; o bien,
si la velocidad del papel es de 25 mm/seg, dividir 300 por el intervalo RR (n cua-
drados grandes del papel de registro). Ver figura 9.5.
Figura 9.4. ECG normal
Figura 9.5. Clculo de la frecuencia cardiaca en el ECG

106
Si es arrtmico: se calcula contando el nmero de complejos QRS que hay en 6 segun-

dos (30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10.
2. Onda P: representa la despolarizacin auricular. Su eje se dirige hacia abajo,
izquierda y adelante, por lo que en personas sanas es positiva en II, III y aVF, y nega-
tiva en aVR, con una duracin <0,12 seg y una amplitud <2,5 mm.
3. Intervalo PR: espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Debe
ser isoelctrico y aunque vara con la edad y la frecuencia cardiaca, normalmente
mide entre: 0,12- 0,20 seg (se suele medir en DII).
4. Complejo QRS: representa la despolarizacin ventricular. Con una duracin nor-
mal <0,12 seg). La primera deflexin negativa se denominar onda Q (normal
<0,04 seg, <2 mm); toda onda positiva se denominar onda R (si existe una 2 onda
positiva ser R); y la deflexin negativa que siga a una onda R ser la onda S.
El "punto J" es aquel donde termina el complejo QRS y empieza el segmento ST.
5. Intervalo QT: mide el tiempo de despolarizacin y repolarizacin ventricular. Su
duracin est directamente relacionada con la frecuencia cardiaca, por lo que es
ms til medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia:
QT medido (sg)
QTc: --------------------------------- : <0,44 seg
Intervalo RR previo (sg)
6. Segmento ST: espacio entre el final del QRS hasta el inicio de la onda T. Debe ser
isoelctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la lnea isoelctrica sin
significado patolgico como en:
Infradesnivelacin ligera (<0,5 mm) en taquicardias, simpaticotona, etc.
Supradesnivelacin con concavidad superior (1-2 mm) en vagotoma, deportis-
tas, individuos de raza negra.
7. Onda T: representa la segunda parte de la repolarizacin ventricular. Su altura
suele ser inferior de 5 mm en derivaciones del plano frontal y de 10 mm en precor-
diales. Su morfologa habitual es:
Asimtrica, con ascenso ms lento que el descenso.
Positiva en I, II y precordiales izquierdas.
Negativa en aVR y variable en el resto.
Figura 9.6. Ondas e intervalos del ECG

107
CAPTULO 9
8. Ritmo: el ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas caractersticas son:

Onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR.
Cada onda P ir seguida de un complejo QRS.
Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 seg (figura 9.6).
La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.
9. Eje elctrico: representa la direccin en la que se despolariza el corazn (vector)
y, por lo tanto, la disposicin del mismo en la caja torcica. En personas sanas se
encuentra en el cuadrante inferior izquierdo (0 - 90), dada la mayor masa muscu-
lar del ventrculo izquierdo; puede alterarse en determinadas situaciones (tabla 9.1).
Para calcularlo hay que fijarse en la derivacin en la que le complejo QRS sea iso-
difsico, ya que el eje ser perpendicular a ella.
Tabla 9.1. Alteraciones del eje elctrico

I aVF Grados Situaciones clnicas asociadas
Normal + + 0 a 90
Derecho - + +90 a +180 EPOC, hipertrofia de VD, embolismo
pulmonar, IAM anteroseptal, HPRI
Izquierdo + - 0 a - 90 HARI, obesidad, hipertrofia de VI,
IAM inferior
Recordemos que (figura 9.7):

I es perpendicular a aVF.
II es perpendicular a aVL.
III es perpendicular a aVR.
De forma aproximada puede calcularse fijndonos en I y aVF (si es positivo en I y
aVF, se encontrar en plano inferior izquierdo, es decir, ser un "eje normal").
Figura 9.7. Eje elctrico

108
Sistemtica de interpretacin del ECG

A la hora de interpretar un ECG es importante seguir siempre una sistemtica de lec-
tura para no olvidar una serie de "medidas bsicas". Existen diferentes "secuencias"
de lectura.
La siguiente sistemtica de lectura es la que nosotros proponemos:

1. Frecuencia cardiaca. 2. Ritmo. 3. Eje elctrico. 4.Intervalos: PR, QT.
5. Onda P. 6. Complejo QRS. 7. Segmento ST. 8. Onda T.
DIAGNSTICOS ELECTROCARDIOGRFICOS MS FRECUENTES
Alteraciones de la frecuencia
Si <60 lpm bradicardia. Es importante identificar si se trata de una bradicar-
dia sinusal (BS: ritmo sinusal normal, pero a menos de 60 lpm) o se debe a otras
situaciones tales como paro sinusal (no existe actividad auricular antes de cada
QRS), bloqueo A-V avanzados (ondas P a una frecuencia, y los complejos QRS a
otra frecuencia independiente menor) (figura 9.8).
Figura 9.8. Bradicardia sinusal
Si >100 lpm taquicardia. En este caso lo importante es objetivar si se trata de

taquicardia de QRS ancho o estrecho. Cuando el QRS es estrecho, en la mayora
de los casos se tratar de taquicardia supraventricular (TSV), mientras que si exis-
te QRS ancho puede tratarse de una taquicardia de origen ventricular o de origen
supraventricular con conduccin aberrante (figura 9.9).
Figura 9.9. Taquicardia sinusal
Alteraciones del ritmo

Es importante objetivar cul es el marcapaso del corazn: nodo sinusal, foco auri-
cular (fibrilacin auricular, flutter, taquicardia auricular), nodo AV (QRS estrecho, no
actividad auricular antes de cada QRS; en ocasiones pueden observarse "ondas P"
despus de cada QRS, P retrgradas que son negativas en cara inferior), foco ven-
tricular (QRS ancho con actividad auricular independiente de la ventricular: disocia-
cin AV. (Ver captulo 22: Arritmias).
109
CAPTULO 9
Alteraciones de la onda P
Adems de las alteraciones en la forma de la onda P, debido a las modificaciones
del ritmo cardiaco, existen anomalas que se pueden observar mejor en las deriva-
ciones II y V1, secundarias a crecimiento de alguna de las dos cavidades.
Tabla 9.2. Alteraciones de la onda P

Criterios ECG Significado clnico
Aurcula derecha P alta y picuda >2,5 mm Sanos, EPOC, hipoxia,
(II,III, AVF) (p "pulmonale") valvulopata tricspide, CIA
Aurcula izquierda P >0,12 seg Estenosis mitral
P bifsica en V1 con porcin Cardiopata hipertensiva
negativa >0,04 sg y >1 mm
Alteraciones del intervalo PR

Segn su medida podemos establecer: (ver captulo 22: Arritmias)
Si <0,12 seg Preexcitacin (buscar "onda delta"), sndrome de PR corto cong-
nito (sndrome de Lown-Ganong-Levine).
Si >0,20 seg BLOQUEOS AV
- 1er grado: PR >0,20 seg, todas las P se siguen de QRS.
- 2 grado: alguna P bloqueada
I (Wenckebach): alargamiento progresivo del PR.
II (Mobitz): sin alargamiento.
- 3er grado: ninguna P conduce (disociacin AV).
Alteraciones del complejo QRS

Se basan en posibles alteraciones de la amplitud, duracin y/o morfologa de las
ondas que componen el complejo QRS.
El crecimiento ventricular se manifiesta fundamentalmente como aumento del voltaje
del complejo QRS. Es importante objetivar la existencia de signos electrocardiogrfi-
cos sugestivos de hipertrofia ante la administracin de determinados frmacos antia-
rrtmicos, ya que representan un indicador fiable de cardiopata estructural (tabla
9.3).
Ondas Q patolgicas: la onda Q de necrosis (IAM) debe diferenciarse de otras
entidades en las que tambin pueden existir ondas Q: hipertrofia septal, hipertro-
fia de VD o VI, sobrecarga de volumen VI, BRI, EPOC, TEP, etc.
Duracin: mayor de 0,12 seg (3 cuadraditos) indica difusin anormal del impul-
so en los ventrculos. Se puede ver en los siguientes cuadros:
BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRDHH):
- Morfologa rsR en V1.
- S ancha y empastada en V5-V6.
- Puede existir alteracin en la repolarizacin, T negativa en V1-V2.
Puede verse en sujetos normales pero tambin en el IAM septal o inferior del VI
o en casos de patologa ventricular derecha.
Bloqueo DE RAMA IZQUIERDA (BRIHH):
- Complejos QS o rS en V1-V2.
- Onda R anchas y empastadas en I y V5-V6.
110
- Ausencia de Q en V5-V6.
- Suelen existir alteraciones secundarias de la repolarizacin (T negativa en las
derivaciones con QRS positivo).
Suele ser indicativo de cardiopata estructural del VI.
Tabla 9.3. Criterios de hipertrofia ventricular

Criterios
de hipertrofia Criterios ECG Significado clnico
Ventrculo derecho Onda R en V1 >7mm Cardiopatas congnitas
R/S >1 en V1 o <1 en V6 (T. Fallot,
Sobrecarga: estenosis pulmonar)
T(-) y asimtricas en V1-V3 EPOC
Imagen de BRD en V1 Embolia pulmonar
Eje derecho
Ventrculo izquierdo R en I >13 mm Hipertensin arterial
(signos con localizacin R en AVL >11 mm Estenosis artica
preferente en V5-6 y aVL) Sokolow-Lyon: Miocardiopatas
(R en V5 + S en V1 >35 mm) Coartacin aorta
Cornell:
(R en aVL + S en V3 >28 mm
hombres y >20 mm mujeres)
Sobrecarga:
Sstlica (infradesnivelacin convexa
del ST, T(-) y asimtrica V5-V6)
Diastlica (onda Q + T picudas V5- V6)
Eje izquierdo
Existen otros trastornos de la conduccin intraventricular con duracin del QRS <0,12
seg:
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HARI):
Desviacin izquierda del eje elctrico (entre -30 y 90).
q R en I y AVL.
r S en cara inferior (II, III, aVF).
S presente en todas las precordiales.
HEMIBLOQUEO POSTERIOR:
Desviacin derecha del eje elctrico (entre +90 +120).
Imagen q R en II, III y AVF y de r S en I y aVL.
En caso de asociarse un BRD + un hemibloqueo (anterior o posterior) estaremos ante
un bloqueo bifascicular; la asociacin de BRD + hemibloqueo anterior o posterior
alternantes o de un bloqueo bifascicular con bloqueo AV de primer grado se deno-
minar bloqueo trifascicular.
Ver en figura 9.10. Morfologa del QRS en los bloqueos de rama.
ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN
Las alteraciones de la repolarizacin definidas por cambios en la onda T y el seg-
mento ST pueden aparecer en multitud de procesos patolgicos, con especial
111
CAPTULO 9
papel dentro de los sndromes coronarios agudos, donde guardan relacin con el
grado de isquemia coronaria. As se diagnostica de isquemia, lesin y necrosis,
segn existan cambios respectivamente en la onda T, segmento ST y presencia de
onda Q.
Pueden existir cambios primarios cuando la repolarizacin est afectada sin cambios
en la despolarizacin, o secundarios cuando la alteracin de la repolarizacin se
produzca por una secuencia anormal de despolarizacin.
Segmento ST: se consideran cambios significativos del ST si son >1 mm (ascen-
so o descenso). Ante un ascenso de ST significativo debemos valorar su morfo-
loga y localizacin que nos ayudaran al diagnstico diferencial de las tres enti-
dades fundamentales que cursan con elevacin del ST (lesin isqumica sube-
picrdica, pericarditis y repolarizacin precoz):
- Morfologa: una elevacin convexa hacia arriba es sugestiva de ser isqumi-
ca, mientras que si es cncavo hacia arriba es ms sugestivo de proceso peri-
crdico o de repolarizacin precoz.
- Si es localizado en una determinada rea anatmica sugiere isquemia; si es
generalizado sugiere pericarditis vs repolarizacin precoz.
Onda T: existen cambios funcionales, ms frecuentes en la adolescencia, con-
siderados variantes de la normalidad. Sin embargo, ms frecuentemente son
cambios patolgicos, siendo de especial importancia identificar los secundarios
a isquemia miocrdica:
- Isquemia subendocrdica T simtrica y picuda en las derivaciones que
registrn las reas isqumicas.
- Isquemia subepicrdica T invertida y simtrica en las derivaciones que
registran las reas isqumicas.
Los cambios patlogicos no secundarios a isquemia (hipertrofia ventricular, trastor-
nos hidroelectrolticos, etc.) suelen representarse con onda T asimtrica.
Normal BRDHH BRIHH

QRS Incompleto Completo Incompleto Completo
<0,12 seg >0,12 seg <0,12 seg >0,12 seg
Figura 9.10. Morfologa del QRS en los bloqueos de rama
ALTERACIONES DE SEGMENTO QT
Pueden verse QTc alargados (riesgo de arritmias ventriculares' Torsade de Points) en:
- Hipokalemia, hipomagnesemia.
112
- Antiarrtmicos (procainamida, amiodarona).

- ACVA, antidepresivos tricclicos, astemizol, eritromicina.
Pueden verse QTc cortos en: hipercalcemia, efecto digitlico.
Tabla 9.4. Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas

Complejo Segmento
Patologa Onda P QRS ST Onda T Otros
Estenosis Crecimiento Fibrilacin
mitral AI auricular
Insuficiencia Crecimiento Crecimiento VI Alta y Fibrilacin
mitral AI (Volumen) picuda auricular
Estenosis Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones Alterac. 2
artica AI (Presin) secundarias (inversin)
(descenso)
Insuficiencia Crecimiento VI Alta y
artica (volumen) picuda
Miocardiopata Crecimiento Crecimiento VI Alteraciones Alterac. 2 La variedad
hipertrfica AI Onda Q secundarias (inversin) apical
precordiales (descenso) T (-)
gigantes cara
anterior
Miocardiopata Crecimiento Crecimiento de Alterac. 2 Alterac. 2 Arritmias
dilatada AI VI BRIHH supra y
ventriculares
Pericarditis Descenso Elevacin Inversin Arritmias
de PR generalizada despus de auriculares
(cncava) normaliza-
cin ST
Derrame Alternancia Bajo voltaje
pericrdico elctrica Alternancia
(severo) elctrica
TEP Dextrorrotacin: Lesin Alteraciones Fibrilacin
(complejo r S subepicrdica inespecficas auricular
en todas las (inferior o generaliza SI-QIII- T III
precordiales) anterior) das BRDHH
Pueden
aparecer
ondas Q
Hiperpotasemia Ausencia P Ancho Alta y Fibrilacin
Bloqueo AV Disminucin picuda ventricular
del voltaje Asistolia
Hipopotasemia Aplanada Onda U
Hipercalcemia Acortado QTc corto
Hipocalcemia Alargado QTc alargado
113
CAPTULO 9
Tabla 9.4. Alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en algunas patologas

(Continuacin)
Complejo Segmento
Patologa Onda P QRS ST Onda T Otros
Deporte Crecimiento Crecimiento Alteraciones Bradicardia
AI de VI en cara sinusal
RSRen VI con anterior Bloqueo
duracin normal (inversin AV
muescas)
Alteraciones ST elevado Onda T Arritmias
cerebrales invertida
con base
ancha
Neumotrax Eje derecho Inversin Bajo
Ondas Q en I y AVL en cara voltaje
inferior QT largo
y lateral
Digital PR alargado Descenso Onda T QT corto
(efecto cncavo invertida
digitlico) (I, AVL, V4-V6)
Fuente: Dibujos por cortesa: Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Ediciones Jarpyo
1999
BIBLIOGRAFA
- Refoyo E, Julin A, Rodrguez L. Interpretacin del electrocardiograma en Urgencias. En:
Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Ma-
drid: Nilo Grfica 2005.p.87-97.
- Rodrguez Padial, L. Curso bsico de electrocardiografa. Madrid: Ediciones Jarpyo 1999.
- Bays de Luna, A. Tratado de electrocardiografa clnica. Barcelona: Cientfico mdica
1988.
- Fuertes Garca, A. EKG. Gua prctica de interpretacin. 5 edicin. Madrid: AstraZeneca
2003.
- Marriot HJL. EKG. Anlisis e interpretacin. Baltimore: Williams and Wilkins 1987.
115
CAPTULO 10
Captulo 10
INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS
DE TRAX Y ABDOMEN EN URGENCIAS
Paul Martn Aguilar Angulo - M Carmen Ruiz Yage
Agustn Julin Jimnez
INTRODUCCIN
A pesar de la incorporacin de otras tcnicas de imagen ms sofisticadas, la
radiografa simple es la exploracin que ms frecuentemente se hace en el
Servicio de Radiodiagnstico debido a su gran rentabilidad diagnstica (ahora
ms que nunca con la digitalizacin de la imagen). Sus indicaciones son innume-
rables y para una correcta interpretacin es necesario tener conocimientos bsi-
cos de anatoma, semiolgica y patologa; poseer una sistemtica de lectura ade-
cuada y finalmente correlacionar los hallazgos en imagen con la clnica del
paciente.
A continuacin se dar un breve resumen de los conocimientos bsicos que un mdi-
co debe tener para interpretar adecuadamente una radiografa de trax y abdomen.
RADIOGRAFA DE TRAX
Proyecciones radiolgicas
La radiografa de trax se realiza bsicamente en dos proyecciones: posteroanterior
(PA) y lateral izquierda (L) con el paciente en bipedestacin y en inspiracin mxi-
ma.
Cuando la situacin clnica del paciente no permite la bipedestacin se realiza una
proyeccin anteroposterior (AP) en decbito, caracterizndose porque magnifica en
un 20% el ndice cardiotorcico y el flujo vascular se realiza hacia los vasos pulmo-
nares superiores.
Existen proyecciones complementarias como PA en inspiracin y espiracin forzada
indicado ante la sospecha de patologa diafragmtica, neumotrax o enfisema obs-
tructivo producido por la aspiracin de cuerpos extraos; proyeccin lordtica donde
se visualiza mejor los vrtices pulmonares y mejor definicin del lbulo medio y de
la lngula o proyeccin en decbito lateral con rayo horizontal utilizado para detec-
tar pequeos derrames pleurales valorando su movilidad.
Calidad tcnica de la radiografa

Para que una radiografa de trax PA est correctamente realizada debe:
Estar centrada, con las clavculas equidistantes del esternn, posicin media de
apfisis espinosas vertebrales y una densidad pulmonar similar entre ambos pul-
mones a excepcin de la existencia a estos niveles de patologa.
Tener adecuada penetracin. Se deben ver los vasos pulmonares, silueta cardia-
ca, los cuerpos vertebrales y la aorta descendente.
Estar realizada en inspiracin, donde la cpula diafragmtica derecha debe estar
a la altura del 6 arco costal anterior o del 10 posterior.
116
Densidades radiolgicas
Existen cuatro densidades radiolgicas bsicas. As en una radiografa de trax
puede observarse la densidad aire del pulmn, densidad agua de la silueta cardia-
ca, la densidad grasa rodeando a la musculatura del trax y la densidad calcio
correspondiente a parrilla costal, esternn y extremidad proximal del hmero.
Sistemtica de lectura
Debemos ser muy rigurosos a la hora de leer una radiografa de trax y seguir una
sistemtica que har que analicemos secuencialmente y por este orden: partes blan-
das, el hueso, el parnquima pulmonar, pleura, mediastino, hilios y corazn con la
aorta.
De este modo nunca se nos pasar por alto ningn detalle fundamental para el diag-
nstico de nuestro paciente.
Partes blandas:
1. Msculos y tejido graso que configura la pared torcica (simetra de las mamas,
axilas, probable enfisema subcutneo, cuerpos extraos, etc.).
2. Diafragma que debe verse como una sombra lineal de convexidad superior, donde
la cpula derecha est a la altura del 6 arco costal anterior y el izquierdo, un
espacio intercostal ms abajo (de ah que encontrarnos una cpula ms elevada
que la otra nos har pensar en patologa a ese nivel). Son frecuentes las lobula-
ciones como variante anatmica de la normalidad. Recordemos que en la Rx late-
ral el diafragma izquierdo es el que pierde su continuidad en el tercio anterior por
su contacto con el corazn y su relacin con la burbuja gstrica.
Hueso:
Observar los arcos costales, la cintura escpulohumeral, articulacin esternoclavi-
cular, el esternn y la columna vertebral, valorando imgenes blsticas o lticas,
signos degenerativos, lneas de fractu-
ra, etc.
Parnquima pulmonar:
En una radiografa normal, la densi-
dad pulmonar es mayor en las bases
que en los vrtices por la superposi-
cin de partes blandas (sobre todo en
las mujeres).
La trquea se ve como una columna de
aire central, con un ligero desplaza-
miento a la derecha a la altura de la
aorta.
Observaremos los bronquios principa-
les, siendo el derecho ms vertical y el
izquierdo ms largo.
Los tres lbulos pulmonares derechos y
los dos izquierdos estn separados por
cisuras que no se ven, sino existe pato-
loga a ese nivel. La cisura mayor u obli-
Figura 10.1. Compartimentos cua se dibuja en la proyeccin lateral y
mediastnicos (en proyeccin lateral la menor u horizontal en ambas proyec-
del trax). ciones del pulmn derecho.
117
CAPTULO 10
Pleura:
No es visible, a excepcin de las cisuras mayor y menor antes citadas.
Mediastino:
En l podemos distinguir:
1. Compartimento anterior: engloba timo, tiroides ectpico, ganglios linfticos, arte-
rias-venas mamarias internas, pericardio, corazn y aorta ascendente.
2. Compartimiento medio: contiene trquea, bronquios principales, hilio, cayado
artico, aorta descendente, troncos supraarticos, vena cigos y esfago.
3. Compartimento posterior: aparecen ganglios linfticos, cuerpos vertebrales, cade-
nas simpticas, races nerviosas, nervios vagos, aorta descendente y conducto
torcico.
El pedculo vascular, en el mediastino de una radiografa PA, no debe sobrepasar los
53 mm. Hay que tener en cuenta que la anchura es muy variable dependiendo de la
edad, obesidad, Rx en decbito o placas rotadas. De ello se deduce que no existe un
valor exacto, slo orientativo (ver figura 10.1).
Hilios y vasos pulmonares:
La sombra hiliar est constituida por las arterias y venas, ya que los bronquios no se
visualizan al estar llenos de aire y los ganglios linfticos son demasiado pequeos.
Recordemos que el hilio derecho est aproximadamente 1 cm ms bajo que el
izquierdo y que ambos deben tener una densidad simtrica.
Los vasos sanguneos pulmonares son ms evidentes en las bases y pierden densidad
segn se acercan a la perifera del pulmn.
Los vasos linfticos slo se ven en condiciones patolgicas (lneas "A" y "B" de
Kerley).
Corazn:
Valorar la morfologa de la silueta cardiaca y el ndice cardiotorcico (relacin entre
el dimetro transversal del corazn, distancia que existe en lnea recta, entre los pun-
tos ms distantes del borde cardiaco derecho e izquierdo y del trax, el medido entre
las cpulas diafragmticas). Un ndice normal es igual o menor del 50%.
Aorta:
Se observa el cayado y la aorta descendente, donde valoraremos la existencia de
masas y calcificaciones de la pared. Tengamos en cuenta que la dilatacin, elonga-
cin y tortuosidad de la aorta estn en relacin con la edad, la aterosclerosis y la
HTA.
Anatoma
Para poder identificar las alteraciones que afectan al trax es fundamental el ade-
cuado conocimiento de la anatoma y variantes anatmicas de la normalidad (figu-
ras 10.2 y 10.3).
118
Unin costovertebral
D-1
Vena cava superior Clavcula izquierda

Aorta ascendente Escpula
Cayado de la cigos Cayado artico
Arteria pulmonar Arteria pulmonar

derecha izquierda
Aricula derecha Carina

Ventrculo derecho
Tronco salida
Seno cardiofrnico pulmonar
Cmara Aricula izquierda
Seno costofrnico
gstrica
Ventrculo izquierdo
Hemidiafragma izdo
Figura 10.2. Radiografa de trax PA normal
Hmero Trquea
Esternn Escpulas
Espacio retroesternal Aricula izquierda
Salida Ventrculo izquierdo

aortopulmonar
Vena cava inferior
Sombra de la mama
Cmara gstrica
Ventrculo derecho
Hemidiafragma izdo
Hemidiafragma
derecho Seno posterior
Figura 10.3. Radiografa de trax lateral normal

119
CAPTULO 10
Tipos de patrones radiolgicos
Lesin del espacio areo (infiltrado alveolar):

Puede ser provocada por acumulacin de edema, hemorragia, o elementos neo-
plsicos dentro de los espacios alveolares e incluso del intersticio. La lesin del
espacio areo es de consistencia algodonosa, con mrgenes mal definidos, ms
evidente al contactar con una cisura. El aire normal invisible dentro del rbol
bronquial se vuelve visible debido a la consolidacin que lo rodea (broncograma
areo).
Puede ser unilateral (lobar o segmentaria) o difusa (habitualmente la distribucin es
en alas de mariposa cuyo ejemplo ms tpico es el edema agudo de pulmn). A veces
la afectacin es multifocal bilateral no segmentaria (vasculitis, neumonas, hemorra-
gias, etc). (Figuras 10.4, 10.5 y 10.6)
Figura 10.4. Neumona LSD Figura 10.5. Edema agudo de pulmn
Signo de la silueta:
Nos es til para la localizacin
de las lesiones. Si dos estructu-
ras que poseen la misma den-
sidad se ponen en contacto,
ambos contornos se borran,
dando origen a una sola som-
bra o silueta. Si se borra el
borde cardiaco derecho, esto
indicara que la lesin se halla
en el segmento medial del
LMD; el borramiento del lmite
del hemidiafragma izquierdo
sealara que la lesin se loca-
liza en el pulmn inmediata-
mente adyacente (LII). (Figura
Figura 10.6. Esquema represntando el signo 10.7).
de la silueta
120
Infiltrado intersticial:
Existen 2 patrones importantes de peque-
as opacidades que pueden ser identifica-
das en la enfermedad intersticial: lineal o
nodular.
Las opacidades lineales o reticulares pue-
den ser finas o irregulares (a mayor irre-
gularidad, ms severa la enfermedad sub-
yacente). Son ms frecuentemente obser-
vados en enfermedades causantes de
fibrosis difusa en el pulmn. La fibrosis
severa puede resultar en un pulmn termi-
nal (cambios irreversibles). En este caso,
Figura 10.7. Broncograma areo el pulmn se compone de espacios qusti-
cos por ruptura de las paredes alveolares
y dilatacin de los bronquiolos terminales.
Estos espacios qusticos son de pared gruesa y remarcados por fibrosis. Generalmente
los espacios son de 1 cm o menos de dimetro pero pueden ser ms grandes. Las enfer-
medades que producen panalizacin incluyen la fibrosis pulmonar idioptica, las rela-
cionadas con enfermedades del colgeno, asbestosis y sarcoidosis en estados finales.
Cabe destacar que el engrosamiento de los septos interlobulares producen las clsi-
cas lneas cortas subpleurales que se localizan perpendiculares al espacio pleural (las
llamadas lneas B de Kerley). Las lneas A son finas lneas no ramificadas que se irra-
dian desde los hilios (septos ms profundos comprometidos).
El patrn nodular consiste en opacidades pequeas, redondas de menos de 1 cm de di-
metro. Ndulos de 1- 2 mm de dimetro son considerados millium o patrn micronodu-
lar (como los que se ve en la tuberculosis miliar). La combinacin de ambos tipos de
patrones da como resultado el patrn retculo nodular. Ejemplos de enfermedades que
provocan un patrn nodular difuso incluyen las neumoconiosis (silicosis) o enfermedades
granulomatosas como la sarcoidosis o tuberculosis miliar (ver figuras 10.8 y 10.9).
Signos:
Patrones (lineal o reticular, fino o irregular).
Nodular (menos de 1 cm).
Figura 10.8. Afectacin intersticial (EAP) Figura 10.9. Tuberculosis miliar

121
CAPTULO 10
Reticulonodular.
Lneas septales.
Panalizacin (fibrosis).
Ndulos o masas:
La definicin de ndulos o masas es algo arbitraria. Ambas son lesiones ms o
menos esfricas, siendo el ndulo ) 3 cm y la masa ) 3 cm de dimetro.
Desde el punto de vista radiolgico hay una serie de criterios que nos orientan hacia
lesin benigna, maligna o indeterminada. Ciertos tipos de calcificaciones (nido cen-
tral, en palomitas de maz, laminar) orientan a lesin benigna as como la duplici-
dad del tamao en menos de 1 mes o ms de 16 meses, o la no variabilidad por un
perodo de 2 aos (figuras 10.10 y 10.11).
Figura 10.10. Metstasis pulmonar Figura 10.11. Hamartoma

(Ca. Colon)
Cavidades y quistes
Espacios areos anormales pueden desa-
rrollarse en una gran variedad de enfer-
medades pulmonares, los cuales incluyen
infecciones, enfermedades emblicas,
bronquiectasias, enfisema, fibrosis pulmo-
nar, linfangioleiomiomatosis e histiocitosis
X.
Un quiste pulmonar se caracteriza por
tener paredes delgadas (menor de 3 mm)
bien delimitado, circunscrito, con conteni-
do areo y/o lquido de menos de 1 cm
de dimetro. Una cavidad es un espacio
ocupado por gas en el seno de una con-
solidacin, ndulo o masa como conse-
cuencia de la expulsin de parte del con- Figura 10.12. Absceso pulmonar
tenido a travs de un bronquio de drena- derecho (PA)
je (Figuras 10.12 y 10.13).
122
Atelectasia:
Prdida de volumen pulmonar que ocasio-
na distorsin de los puntos de referencia
anatmicos.
Tipos de atelectasia:
Por absorcin: cuando se obstruyen las
comunicaciones entre la trquea y los
alvolos. La obstruccin puede estar situa-
da en un bronquio principal o en mlti-
ples pequeos bronquios o bronquiolos.
Pasiva: prdida de volumen que acom-
paa a un proceso ocupador de espa-
cio en el trax especialmente el neumo-
trax o hidrotrax.
Por compresin: designa la forma locali-
zada de colapso parenquimatoso que es
adyacente a un proceso ocupador de
espacio como una masa o bulla pulmonar.
Adhesiva: colapso del espacio areo
cuando los conductos areos son permea-
Figura 10.13. Absceso pulmonar bles. Est relacionada con un grupo com-
derecho (L) plejo de fuerzas entre las cuales probable-
mente ocupa un lugar predominante una
anormalidad del agente tensioactivo.
Por cicatrizacin: resultado de una fibrosis pulmonar localizada o generalizada.
Ver figuras 10.14 - 10.17.
Figura 10.14. Colapso pulmonar Figura 10.15. Atelectasia lbulo

izquierdo superior derecho
123
CAPTULO 10
Signos:
Directos
Incremento de la densidad.
Desplazamiento de las cisuras interlobulares (el ms importante).
Indirectos
Desplazamiento de luminograma traqueal ipsilateral.
Elevacin del hemidiafragma.
Desplazamiento del mediastino.
Hiperinsuflacin compensatoria.
Desplazamiento de los hilios.
Ausencia de broncograma areo (generalmente).
Figura 10.16. Atelectasia del lbulo Figura 10.17. Atelectasia del lbulo
medio derecho superior izquierdo
Pleura:
Derrame pleural
Puede tener una serie de causas, todas ellas con traduccin radiolgica similar entre
las que destacan un incremento en la presin intravascular (como es el caso de la
insuficiencia cardiaca), prdida de presin osmtica y aumento de la permeabilidad
capilar (como en el caso de los procesos inflamatorios).
Signos:
Opacidad homognea basal en la proyeccin PA que empieza en el ngulo cos-
tofrnico.
Menisco (concavidad curvada hacia arriba) en bipedestacin.
En decbito se observa un velamiento del campo pulmonar afectado a travs del
cual se pueden ver los vasos pulmonares.
Distribucin atpica como el derrame encapsulado (no infectado); colecciones que
no se desplazan libremente en la cavidad pleural, a veces en el seno de las cisu-
ras; o el empiema (loculacin pleural infectada).
Subpulmonar: en el lado izquierdo se observa ms distancia entre el fundus/colon
y diafragma. En el derecho es difcil de diagnosticar (valorar ecografa para el
diagnstico diferencial).
124
Figura 10.18. Derrame pleural Figura 10.19. Derrame pleural

derecho masivo derecho
Ante el diagnstico de derrame pleural deben buscarse causas posibles en mediasti-

no y campos pulmonares (figuras 10.18-10.20).
Figura 10.20. Derrame pleural cisural derecho
Neumotrax:
Aire en el espacio pleural. Entre las causas ms importantes destacan: origen espontneo,
iatrognico, EPOC, infeccioso, fibrosis qustica, enfermedades del tejido conectivo, etc.
Signos:
Visualizacin de la lnea pleural visceral.
El neumotrax a tensin es una urgencia quirrgica dado que colapsa el pulmn y
provoca desplazamiento de estructura mediastnicas.
(El hidroneumotrax consiste en la presencia de gas y lquido en el espacio pleural
asociado un nivel hidroareo a los hallazgos previos. En cuanto al neumomediastino
su apariencia radiolgica es de sombras lineales o burbujas de gas, visibles detrs
del esternn o alrededor de la sombra mediastnica) (figuras 10.21 y 10.22).
125
CAPTULO 10
Figura 10.21. Representacin grfica Figura 10.22. Neumotrax

del neumotrax derecho
Mediastino
Definido como el espacio extrapleural que queda entre los dos pulmones. Posee los
siguientes lmites: lateral (hojas pleurales parietales de ambos pulmones), inferior
(diafragma), anterior (esternn) y posterior (cara anterior de las vrtebras dorsales).
Contiene el corazn, grandes vasos, trquea, esfago, timo, grasa y ganglios linf-
ticos agrupados en distintas regiones.
En cuanto a la semiologa mediastnica debemos destacar una serie de signos:
Las masas mediastnicas poseen efecto ntimo sobre estructuras mediastnicas
(caracterstica ms importante para determinar si una masa centralmente localiza-
da es de este origen). Habr de realizarse un cuidadoso examen de la trquea y
del esfago (en este caso lleno de bario) buscando signos de desplazamiento o
compresin.
Otras caractersticas de estas masas es poseer mrgenes lisos (al desplazar las
capas pleurales adyacentes, si presenta mrgenes irregulares es ms probable su
origen pulmonar) y de ngulos obtusos con el pulmn adyacente.
Signo del hilio tapado: la visualizacin de una arteria pulmonar ms de 1 cm por
dentro de lo que parece ser el borde cardiaco nos har sospechar la existencia de
una masa en el mediastino anterior (figura 10.23).
Signo cervicotorcico: el lmite del mediastino anterior es la clavcula, por lo que
una lesin intratorcica que la sobrepase estar en el mediastino posterior. Una
masa con borde superior que se desvanece al acercarse a las clavculas estar
localizada en el mediastino anterior. Es otra variante del signo de la silueta (figu-
ra 10.24).
Signo toracoabdominal: sirve para determinar el origen de las masas situadas en
la encrucijada traco abdominal. En general las masas torcicas estn bien defi-
nidas por la interfase del aire pulmonar y tienen forma de parntesis, por el con-
trario las masas abdominales tienen bordes divergentes (figura 10.25).
Signo de la convergencia hiliar: las arterias pulmonares se dirigen hacia el hilio,
por tanto, cuando hay una masa hiliar no hay convergencia de los vasos hacia ella
(figuras 10.26 y 10.27).
126
Figura 10.23. Signo del hilio tapado
Figura 10.24. Signo cervicotorcico Figura 10.25. Signo toracoabdominal
Figura 10.26. Signo de la Figura 10.27. Ocupacin de la

convergencia hiliar ventana aortopulmonar
127
CAPTULO 10
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN

Es la primera exploracin a realizar en Urgencias ante la patologa abdominal, sien-
do imprescindible en el abdomen agudo (figura 10.28).
Cmara gstrica
Costillas
Sombra esplnica
Sombra heptica
Silueta renal izda
Columna dorsal
Apfisis transversa
Silueta renal
derecha Apfisis espinosas
Lnea psoas Hueso sacro
Cresta iliaca Cxis
Articulacin Pelvis menor

sacroilaca (gas distal)
Fmur Rama iliopubiana
Figura 10.28. Radiografa simple de abdomen
Proyecciones radiolgicas
La proyeccin bsica consiste en Rx anteroposterior en decbito supino. Es la que
aporta un mayor nmero de datos diagnsticos. Tras interpretarla nos orientar acer-
ca de qu proyecciones o que otras tcnicas de imagen precisamos para llegar a un
diagnstico correcto en Urgencias.
Las proyecciones adicionales ms utilizadas son:
Oblicuas izquierda y derecha. Son tiles para determinar si una lesin se locali-
za anterior o posterior.
Anteroposterior en bipedestacin. Indicada cuando existe sospecha de obstruc-
cin intestinal para detectar la presencia de niveles hidroareos. Tambin es til
para ver la movilidad de una lesin abdominal (las lesiones mesentricas se des-
plazan mientras que las retroperitoneales son ms fijas).
Decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Se utiliza cuando se sospecha
obstruccin intestinal o perforacin de vscera hueca y el paciente no puede estar
en bipedestacin.
Densidades radiolgicas
Las densidades que observamos en la Rx de abdomen son: calcio del hueso y calci-
ficaciones, agua del hgado, bazo, msculos, riones y vejiga, grasa y aire que lo
normal es que est dentro del tubo digestivo.
128
Sistemtica de lectura
Hueso: debemos buscar cambios en el tamao, densidad, fracturas o luxaciones que
nos den datos para descubrir tanto enfermedades sistmicas como el mieloma,
metstasis (blsticas o lticas) o espondilitis anquilopoytica como alteraciones seas.
El reconocimiento de fracturas en los ltimos arcos costales es importante por su aso-
ciacin con lesiones de hgado y bazo tras un traumatismo.
Calcificaciones abdominales: clculos biliares radiopacos, vescula en porcelana,
calcificacin de la vescula biliar, calcificaciones pancreticas (tras pancreatitis cr-
nica), calcificaciones hepticas (granulomas tuberculosos, quistes hidatdicos), calci-
ficaciones genitourinarias (nefrolitiasis, miomas calcificados), calcificaciones vascula-
res (en el trayecto de la aorta, iliacos, o flebolitos), adenopatas calcificadas y otras
calcificaciones (parsitos, cisticercosis), liponecrosis (oleomas), provocadas por
inyecciones intramusculares (imgenes redondeadas en el rea gltea), y los apen-
dicolitos (figuras 10.29 y 10.30).
Figura 10.29. Apendicolito Figura 10.30. Teratoma calcificado
Lneas grasas y visceromegalias: formadas por la interfase que se produce entre la

densidad agua de las vsceras o los msculos y la grasa que los rodea. Aportan infor-
macin sobre la morfologa y tamao de algunas vsceras, as como de la existencia
de masas abdominales.
Distribucin del aire abdominal: el aire se observa dentro del tracto gastrointestinal
desde el estmago hasta el recto y esto har que el mismo sea ms o menos visible.
Semiologa
Masas abdominales: son imgenes de densidad agua que producen desplazamien-
to o borramiento de las lneas grasas de la vecindad. Hay que tener en cuenta que
los procesos inflamatorios borran las lneas y los procesos tumorales las desplazan
primero y luego las borran, siguiendo unos patrones caractersticos: las masas hep-
ticas desplazan la cmara gstrica hacia atrs y a la izquierda, los tumores uterinos
y ovricos desplazan la vejiga hacia abajo y rechazan hacia atrs el gas rectal, o
por ejemplo una masa pancretica desplaza el estmago hacia delante (figura
10.31).
129
CAPTULO 10
Figura 10.31. Masa ginecolgica Figura 10.32. Ascitis
Lquido libre intraperitoneal: inicialmente el lquido se acumula en las zonas ms

declives: pelvis, zonas parietoclicas y espacio subheptico. Se desplazan las asas
intestinales y aumenta la densidad a ambos lados de la vejiga.
Cuando existe ms lquido ste desplaza medialmente el colon ascendente y descen-
dente; si hay gran cantidad de lquido, como en la ascitis, existe una opacificacin
difusa de todo el abdomen, abombamiento de las lneas grasas de los flancos, ade-
ms las asas intestinales flotan en el lquido localizndose de manera central y ante-
rior en el decbito supino (figura 10.32).
Distribucin anmala del aire en el tracto gastrointestinal (intraluminal): la cantidad
de aire intraluminal normal es muy variable pero debe mantenerse el calibre de las
asas sin niveles hidroareos.
Signos
Obstruccin intestinal mecnica:
En el intestino delgado las asas dilatadas proximales a la obstruccin son de loca-
lizacin central, donde se ven las vlvulas conniventes. Si es el colon, la localiza-
cin es perifrica, evidencindose las haustras en el marco clico.
Ausencia de gas y contenido fecal en las asas distales a la obstruccin.
Presencia de niveles hidroareos en las asas distendidas (si existe peristaltismo de lucha
da lugar a imgenes escalonadas de niveles). No se ven en las placas en decbito.
Los hallazgos radiolgicos de la obstruccin del colon dependen del estado de la
vlvula ileocecal. Si la vlvula ileocecal es competente, existe una dilatacin de
colon proximal a la obstruccin, sobre todo del ciego y si es incompetente, habr
una mayor dilatacin del intestino delgado.
En las obstrucciones de colon muy distales se produce dilatacin de todo el marco
clico, de difcil diferenciacin del leo paraltico.
130
Cuando la obstruccin es debida a un vlvulo de ciego o de sigma aparecen dos

signos caractersticos. Dependiendo si el asa volvulada se llena de aire, esto con-
figura el signo del "grano de caf" o de lquido llamado signo del "pseudotumor".
(Ver figura 10.33).
leo paraltico:
Retencin de gran cantidad de gas y lquido en intestino delgado y colon. Todas
las asas dilatadas se encuentran inclusive la cmara gstrica.
En las placas en bipedestacin o en decbito lateral se observan niveles hidroa-
reos alargados y simtricos.
Si es secundario a un proceso inflamatorio se conoce como "asa centinela".
Figura 10.33. Obstruccin a nivel del intestino grueso

(decbito y bipedestacin respectivamente)
Distribucin anmala del aire extraluminal:

El aire fuera del tracto gastrointestinal es siempre patolgico y es indicio de grave-
dad. El neumoperitoneo puede ser secundario a la perforacin de una vscera hueca
(no tiene significacin patolgica en el postoperatorio inmediato de la ciruga abdo-
minal o laparoscopia reciente) (figura 10.34).
En la placa de trax en bipedestacin se ve una media luna de aire entre la cpula diafrag-
mtica y el hgado o la cavidad gstrica. En el decbito lateral el aire est entre el hgado y
la pared abdominal. Algunas veces es posible ver aire a ambos lados de la pared intestinal.
Otros signos radiolgicos de neumoperitoneo incluyen: el signo del baln del rugby
(gran coleccin ovalada de gas por debajo de la pared abdominal anterior), ligamen-
to falciforme visible (densidad alargada sobre el hgado), gas en el espacio de Morison
(de forma triangular y proyectada sobre el polo superior del rin derecho), gas peri-
heptico y el signo de la V invertida (restos de las arterias umbilicales rodeadas de gas
alrededor de la pared abdominal, cuyo vrtice apunta hacia el ombligo).
La no visualizacin de aire libre intraperitoneal no implica la exclusin de una posi-
ble rotura de vscera hueca (hasta un 10 a 35% no cursan con aire libre).
Presencia de aire en el interior de cavidades y conductos:
La presencia de aire en vescula biliar o vejiga urinaria, nos indica la existencia de
un proceso inflamatorio productor de gas. A su vez, si existe densidad area en la
131
CAPTULO 10
Figura 10.34. Neumoperitoneo (aire bajo las cpulas diafragmticas)
silueta heptica, sta se reproducir como imgenes lineales si existe aire en los con-
ductos biliares. Por otro lado la presencia de aire en el hgado o bazo puede ser
secundaria a la formacin de abscesos. En las primeras fases se ve como una masa
de densidad agua con patrn moteado en "miga de pan" para luego transformarse
en la tpica cavidad con nivel hidroareo.
Anexo 1. Lbulos pulmonares (proyecciones)
BIBLIOGRAFA
- Callejas Prez S, Ruiz Yage MC, Julin Jimnez A. Interpretacin de las radiografas de
trax y abdomen en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y
actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.97-113.
- Pedrosa CS, Casanova R. Diagnstico por imgen. 2 Ed. Madrid: McGrawHill-Interameri-
cana 1997.
- Snchez R, Cano A, Gonzlez J. Radiologa del tubo digestivo. Atlas de hepatologa y gas-
troenterologa. Madrid: EMISA 1985.
- Snchez lvarez-Pedrosa C, editor. Diagnstico por imagen. Tratado de radiologa clnica.
1 ed., reimp. Madrid: Interamericana-McGraw-Hill 1990.
133
CAPTULO 11
Captulo 11
INTERPRETACIN ANALTICA EN URGENCIAS
Mara Martn-Toledano Lucas - M del Mar Sousa Reviriego
IINTRODUCCIN
Las pruebas de laboratorio disponibles en los Servicios de Urgencias nos ayudan en
la realizacin de un diagnstico correcto, sin olvidar que ninguna de ellas tiene una
sensibilidad ni una especificidad del 100%, por lo que la seleccin de las mismas
estar determinada siempre por la historia clnica, la exploracin fsica, la prevalen-
cia de la enfermedad que se investiga y por los mtodos diagnsticos disponibles en
el hospital en el que nos encontremos.
Es importante saber que los valores de referencia representan datos estadsticos vli-
dos para el 95% de la poblacin. Podemos encontrar valores lmites, pero elevados
respecto a los basales del paciente, por lo cual en algunas circunstancias se deben
realizar determinaciones seriadas.
Nunca debe pasarse por alto el efecto que algunos frmacos tienen sobre los valo-
res de referencia, as como variaciones debidas a la edad (tabla 11.1).
Debemos recordar que un resultado negativo en las pruebas diagnsticas no descar-
ta un diagnstico clnico.
Tabla 11.1. Variacin de parmetros analticos bsicos segn la edad

Aumentan No se alteran Disminuyen
BUN Hemoglobina Calcio
Creatinina Recuento hemates Hierro
Fosfatasa alcalina Recuento de leucocitos Aclaramiento de creatinina
cido rico VSG
Glucosa
SISTEMTICO DE SANGRE O HEMOGRAMA
Hemates
Ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referencia).
Anemia: descenso del nivel de Hb o del Hcto ms de dos desviaciones estndar por
debajo de la media esperada para un paciente, teniendo en cuenta: edad, sexo y
estado fisiolgico. Obliga a descartar: sangrado activo, infecciones recientes, enfer-
medades crnicas de base y hbitos txicos.
Policitemia o eritrocitosis: aumento del nmero de hemates que se acompaa de la
elevacin correspondiente de la Hb y Hcto. Puede ser debida a: hipoxia (altitud,
hipoventilacin, cardiopatas, etc.), aumento de la secrecin de eritropoyetina (tumo-
res, nefropatas, etc.), aumento de la secrecin de andrgenos (feocromocitoma,
Cushing, etc.), policitemia vera (PV).
Signos de alarma: anemia con Hb < 7g/dl, en presencia de sntomas asociados (dis-
nea, taquicardia en reposo, angor, ortostatismo) y enfermedad cardiovascular de base.
134
Leucocitos
Leucocitosis: > 10.000 leucocitos/mm3.
Leucocitosis fisiolgica: se caracteriza por tener un recuento de neutrfilos, linfocitos
y eosinfilos normal. Suele ser discreta. Siempre pensar en ella despus de excluir
otras causas: leucocitosis del recin nacido y del nio, del parto y puerperio, del ejer-
cicio intenso (puede tener neutrofilia), por calor externo intenso y por altura.
Leucocitosis no infecciosa: posthemorragia, crisis hemolticas, por sntomas motores
(crisis epilpticas, taquicardias, delirium tremens, etc.), quemaduras extensas, en el
shock traumtico y postoperatorio, neoplasias, leucocitosis txica o medicamentosa,
hemorragias cerebrales.
Leucocitosis infecciosa: es la ms frecuente (en la que primero se debe pensar). Se
caracteriza por neutrofilia o desviacin izquierda.
Neutrofilia (desviacin a la izquierda): neutrfilos > 8.000/ mm3.
Se utiliza el recuento absoluto de neutrfilos (RAN): (leucocitos totales x % neutrfilos
segmentados y en bandas).
Aparece en: infecciones, hemorragias, hemlisis agudas y en enfermedades mielo-
proliferativas.
Linfocitosis: > 4.000 linfocitos/mm3 en adultos, > 7.200 linfocitos/mm3 en adoles-
centes, > 9.000 linfocitos/mm3 en nios pequeos.
Existe la linfocitosis fisiolgica de la infancia y aparece de forma patolgica en infec-
ciones (vricas, brucelosis y tuberculosis) as como en las enfermedades linfoprolife-
rativas crnicas (LLC).
Monocitosis: > 10% del recuento absoluto, > 500 monocitos/mm3.
La causa ms frecuente son infecciones de evolucin trpida (endocarditis subaguda,
micobacterias), as como la fase de recuperacin de las neutropenias.
Otras causas: leucemia monoctica, protozoos (paludismo, leishmaniasis).
Eosinofilia: > 250 eosinfilos/mm3.
Aparece en enfermedades alrgicas, parasitarias, procesos dermatolgicos (eccema,
pnfigo, dermatitis herpetiforme, psoriasis), frmacos (ampicilina, cefalotina, cloxa-
cilina, isoniacida, kanamicina, meticilina, vancomicina, cido nalidxico, digital,
sales de oro, hidantonas, yoduros, clorpromacina, estreptoquinasa, triamterene),
sndrome hipereosinoflico, eosinofilia pulmonar, neoplasias.
Leucopenia: < 4.000-4.500 leucocitos/mm3.
Aparece en infecciones por bacilos (especialmente salmonelosis), en casi todas las
enfermedades vricas (sarampin, varicela, viruela, rubola, gripe, mononucleosis
infecciosa, etc.), infecciones bacterianas (brucelosis, tuberculosis miliar) y en las pro-
tozoosis (paludismo).
Neutropenia: RAN < 1.800 neutrfilos/mm3.
Leve: 1.000-2.000. Moderada: 500-1.000. Severa < 500.
La causa ms frecuente son los frmacos: la quimioterapia antitumoral por efecto
citotxico, reacciones idiosindrsicas por analgsicos (metamizol), antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), etc.
Otras causas son: radiaciones ionizantes, hiperesplenismo, anemia megaloblstica,
anemia aplsica.
Linfopenia: < 1.500 linfocitos/mm3 en adultos, < 3.000 linfocitos/mm3 en nios.
Causas importantes son: terapia inmunosupresora (quimioterapia, radioterapia y
corticoides).
135
CAPTULO 11
Otras causas son: linfomas, aplasia medular, viriasis, inmunodeficiencias congnitas

y adquiridas (SIDA).
ESTUDIO DE COAGULACIN Y DETERMINACIONES HEMATOLGICAS

Plaquetas: ver valores normales en el captulo 161 (Apndice 1: Valores de referen-
cia).
Trombocitosis: > 300 x 1.000 plaquetas/mm3.
Aparece en enfermedades mieloproliferativas, neoplasias avanzadas, esplenectomi-
zados, traumas graves, hemorragias agudas, infecciones y enfermedades de meca-
nismo inmunolgico, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, enfermedad infla-
matoria intestinal, etc. (30% de los hospitalizados). El 50% de los pacientes con
aumento inesperado de plaquetas presentan una neoplasia.
Trombocitopenia: < 100 x 1.000 plaquetas/mm3.
Destruccin de plaquetas debida a mecanismo inmune (causa ms frecuente): prpu-
ra trombopnica idioptica (PTI), lupus eritematoso sistmico (LES), frmacos como la
heparina (sobre todo la de bajo peso molecular), sndrome hemoltico urmico (SHU),
prpura trombtica trombocitopnica (PTT), coagulacin intravascular diseminada
(CID), hiperesplenismo.
Dmero D: < 0,5 mg/l.
Se origina a partir de la fibrina al actuar sobre ella la plasmina durante la fibrinoli-
sis. Cuando existe una trombosis se pone en marcha el proceso y por tanto aumenta
el dmero D (DD).
Elevado en estados de hipercoagulabildad, enfermedad tromboemblica venosa
(ms en la proximal que en la distal), trombosis arterial y CID.
Se utiliza para el diagnstico de la enfermedad tromboemblica (tanto para la trom-
bosis venosa como para la embolia pulmonar).
Tener en cuenta que puede estar elevado en otras situaciones: edad avanzada, insu-
ficiencia renal, neoplasias, infarto agudo de miocardio (IAM), trombosis arterial,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, crisis drepanoctica, isquemia mesentrica,
hemorragia subaracnoidea, CID, neumona, sepsis, embarazo, presencia de factor
reumatoide, ciruga por traumatismo reciente y hepatopata. Por ello, la normalidad
del DD slo sirve para excluir la posibilidad de enfermedad tromboemblica venosa
(TVP).
En la prctica se utiliza en:
Sospecha de TVP.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).
Valoracin de dolor torcico no traumtico.
Sospecha de CID.
Sospecha de eclampsia y preeclampsia.
Situaciones de estados de hipercoagulabilidad.
Evolucin del tratamiento fibrinoltico.
Diferenciacin entre hemorragia subaracnoidea y puncin lumbar traumtica.
La indicacin ms utilizada es en la sospecha de TVP.
A la hora de evaluar la sensibilidad y especificidad hay que tener en cuenta que exis-
ten varios mtodos para hacer la determinacin, siendo el ms sensible el ELISA. Los
valores normales de referencia son 500 mcg/l y se deberan subir en ancianos a 750
mcg/l. Tiene una alta sensibilidad pero baja especificidad (alto valor predictivo
negativo).
136
Productos de degradacin de la fibrina (PDF): < 10 microg/ml.

Aumentados en: CID, sepsis, trastornos fibrinolticos y procesos tromboemblicos.
Fibringeno (160-600 mg/dl).
Disminuido en CID aguda, grandes transfusiones y enfermedades hemorrgicas.
T. de protrombina (T. DE QUICK): 70-130 %. Cifras inferiores al 30% provocan sn-
tomas clnicos.
Mide la coagulacin extrnseca (protrombina, factores V, X, XII y fibringeno). Su uti-
lidad clnica principal es la monitorizacin y control de la terapia anticoagulante y
como prueba funcional heptica. Para el control del tratamiento con anticoagulacin
oral debe mantenerse entre 2-3 veces el valor control y entre 2.5-3.5 si es portador
de prtesis valvular mecnica.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTa): 20-37 segundos.
Mide la coagulacin intrnseca. Es el mejor test para detectar trastornos de la coagu-
lacin de forma global. Sirve para el control del tratamiento con heparina. Debe
mantenerse entre 1.5-2 veces el valor control.
BIOQUMICA
Glucosa: (basal: 76-110 mg/dl).
Aumentada en: diabetes mellitus, aumento de adrenalina circulante (situaciones de
estrs), pancreatitis aguda y crnica y en algunas lesiones del sistema nervioso cen-
tral (SNC) como en hemorragia subaracnoidea.
Disminuida en: tumores pancreticos (insulinoma), carcinoma suprarrenal o gstrico,
hepatopatas, enfermedad de Addison, insulina exgena o frmacos hipoglucemian-
tes, desnutricin y alcoholismo.
Valores crticos: < 40 mg/dl o > 450 mg/dl.
Urea: 10-45 mg/dl.

Hiperuremia: Leve: 45-80; moderada: 80-100; grave: 100-150, muy grave > 150.
Puede presentarse en: hemorragia digestiva, insuficiencia renal, y estados de deshi-
dratacin. Pedir creatinina para diagnstico diferencial en caso de insuficiencia renal.
Creatinina (0,7-1,3 mg/dl). Es proporcional a la prdida de masa muscular del cuer-

po. Se usa en el diagnstico de insuficiencia renal, sobre todo con determinacin
simultnea de urea elevada.
Aumentada en: ingesta de carne asada, acromegalia, azoemia prerrenal, postrenal
(aumento BUN/creatinina) y en deterioro severo de la funcin renal.
Sus valores permanecen normales con urea aumentada en casos de hemorragia
digestiva, IAM y estrs (por aumento del catabolismo proteico).
Iones
Sodio: Na+ (136-145 mEq/l).
Aumentado en: deshidratacin (causa ms frecuente), hipodipsia, diabetes inspida
o en su administracin alta (nutricin parenteral, dilisis, etc.).
Disminuido en: prdidas renales y extrarrenales de Na+ (tratamiento con diurticos,
sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), polidipsia,
hipotiroidismo).
137
CAPTULO 11
Potasio: K+ (3.5-5 mEq/l).

Aumentado en aporte excesivo (suplementos orales de K+, sustitutivos de la sal, peni-
cilina a altas dosis, transfusin de sangre vieja), destruccin celular (rabdomiolisis,
hemlisis, trauma muscular), frmacos (betabloqueantes), acidosis, dficit de insu-
lina, dficit de eliminacin renal, en la insuficiencia renal y en el hipoaldosteronismo.
Disminuido por falta de aporte en la dieta, administracin de insulina, uso de diur-
ticos, prdidas renales y extrarrenales (vmitos, diarreas, fstulas).
Calcio: Ca2+ (8,5-10,5 mg/dl).
El calcio libre depende de la fraccin unida a protenas (ver tambin frmula del
captulo correspondiente a alteraciones del calcio).
CALCIO CORREGIDO = CALCIO SRICO + 0,8 (4 - ALBMINA SRICA)
Aumentado en: metstasis tumorales, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal y su-

prarrenal, frmacos, inmovilizacin, tuberculosis.
Disminuido en: hipoalbuminemia, dficit de paratohormona o vitamina D.
Cloro: Cl- (95-110 mEq/l).
Generalmente se modifica en la misma direccin que el sodio excepto en la acidosis
metablica con deplecin de bicarbonato y en la alcalosis metablica con exceso de
bicarbonato, en cuyo caso los niveles de sodio pueden ser normales.
Enzimas miocrdicas
Creatininfosfoquinasa (CK total: 37-290 U/l).
Marcador de lesin del msculo cardiaco o esqueltico.
Aumenta a las 3-6 horas del inicio de la lesin cardiaca (persiste unas 24 horas y se
normaliza al tercer da), en quemaduras trmicas y elctricas, consumo de sustancias
txicas y en la rabdomiolisis (asociado con mioglobinemia y mioglobinuria con
aumento de CK de hasta 1.000 veces su valor).
Creatininfosfoquinasa (CK-MB): < 4% del CK total.
Marcador precoz de mayor utilidad en lesin miocrdica. Ms especfica que la CK
y se determina cuando sta se encuentra elevada.
Aumentada en: IAM: empieza a detectarse a las 4-8 horas del inicio de los sntomas, con un
pico mximo a las 15-24 horas. Deben realizarse determinaciones seriadas cada 4 horas.
Si aparece un aumento entre el 4-25% de la CK total es un criterio diagnstico de IAM.
Contusin cardiaca, postciruga torcica o cardiaca, angioplastia, tras reanimacin
cardiopulmonar (RCP), miocarditis, miocardiopatas, miopata del ejercicio extremo,
quemaduras, traumatismos elctricos, hipertermia maligna, etc.
No aumenta en: procesos cardiopulmonares, angor, inyecciones intramusculares,
convulsiones, infarto cerebral (la CPK total puede estar elevada).
Troponina I (0,0- 0,4 ng/ml).
Es el mejor marcador miocrdico disponible con la mayor sensibilidad y especifici-
dad. Comienza a elevarse a las 4-6 horas. Su aumento indica necrosis aunque el
ECG sea normal. Puede utilizarse para diagnstico de IAM sustituyendo a la CPK-
MB. Los valores pueden permanecer elevados hasta 6 das.
Tiene mayor especificidad comparada con la CK-MB. Pueden aparecer falsos positi-
vos en la insuficiencia renal, pacientes consumidores de cocana y existen elevacio-
nes mnimas en el edema agudo de pulmn.
138
Mioglobina
Marcador que ms precozmente se eleva en presencia de dao miocrdico. Utilidad
limitada por su falta de especificidad por este tejido.
Aumentada a la 1-4 horas con un pico a las 6-7 horas normalizndose a las 24
horas.
Amilasa (35-115 U/l).

La solicitaremos en pacientes con dolor abdominal (sobre todo piso superior) en los
que se sospecha pancreatitis aguda (PA) y/o como apoyo en el diagnstico diferen-
cial de sta con otras causas de dolor abdominal. Existen dos isoenzimas la pancre-
tica y la salival.
Aumentada (> 200 U/l):
Pancreatitis aguda (amilasa > 500 U/l, inicindose el aumento a las 3-6 horas y
alcanzando su mximo a las 20-30 horas, permaneciendo elevada 3-5 das), rea-
gudizacin de pancreatitis crnica, obstruccin de conducto pancretico, trauma-
tismo pancretico, enfermedades de las vas biliares.
Obstruccin gastrointestinal, trombosis, infarto mesentrico, perforacin esofgi-
ca, gstrica o intestinal, postoperatorio de ciruga abdominal.
Enfermedades de las glndulas salivales: parotiditis, litiasis, etc.
Tumores malignos (pulmn, ovario, pncreas, mama, etc.). Macroamilasemia.
Frmacos: codena, morfina, meperidina, azatioprina, corticoides, etc.
Disminuida: (falsos negativos en caso de PA).
Destruccin pancretica severa, pancreatitis evolucionada, fulminante.
Lesin heptica importante.
Hipertrigliceridemia.
Fibrosis qustica.
Lipasa (55-240 U/l).

Aparecen cifras alteradas a las 4-6 horas del inicio de la pancreatitis con un pico a
las 24 horas y persistiendo elevada de 7-14 das. Su determinacin nos ayuda en el
diagnstico de PA, junto a la amilasemia, usndose en el diagnstico tardo de la
misma por permanecer elevada hasta 14 das.
Elevada en: insuficiencia renal, pancreatitis alcohlica, en el cncer de cabeza de
pncreas (con amilasa normal). En sospecha de macroamilasemia, sarampin y
enfermedades de las glndulas salivales tienen valores normales con amilasemia ele-
vada.
Disminuida en: pancreatitis crnica (PC), tuberculosis, enfermedades infecciosas,
hiper-trigliceridemia y administracin de iones calcio.
Es ms especfica que la amilasa. Sensibilidad: 85-95% segn el mtodo.
Especificidad: 95% para valores tres veces mayores al de referencia y 99% si supera
dicho valor en ms de 5 veces.
Enzimas hepticas
GOT (AST): 5-37 U/l; GPT (ALT): 5-40 U/l.
Son indicadores muy especficos de necrosis hepatocelular. Cuando estn elevadas >
4.000: lesin txica (paracetamol, etc.)
> 500 U/l: sospecha de lesin hepatocelular aguda (vrica, frmacos).
< 300 U/l: hepatitis alcohlica.
139
CAPTULO 11
Generalmente no suponen patologa urgente salvo que se sospeche fallo heptico ful-
minante. Los valores de GPT (ALT) son ms especficos de hepatopata que los de
GOT (AST). En el infarto agudo de miocardio y en miopatas la GOT aumenta con
valores normales de GPT, en estos casos se harn determinaciones de CPK.
En el caso de hepatitis alcohlica aguda hay una mayor elevacin de GOT respecto
a GPT.
El cociente GOT/GPT>1 es sugestivo de hepatopata alcohlica y si supera 2 es diag-
nstico de esa etiologa y permite diferenciar la hepatopata alcohlica de otras etio-
logas.
Bilirrubina total: (0,15-1 mg/dl).
Conjugada o directa (coluria y acolia): 0-0,25 mg/dl.
Elevada en colestasis intra o extraheptica, enfermedades que cursan con insuficien-
cia heptica (hepatitis, cirrosis, etc), sndrome de Rotor, sndrome de Dubin-Jonson.
No conjugada o indirecta (orina y heces normales).
Aparece en la hemlisis, defecto de conjugacin (sndrome de Gilbert, sndrome de
Crigler-Najar).
Osmolalidad plasmtica: (277-300 mOsm/kg)
Osm plasmtica: 2( Na+K ) + glucosa/18 + urea/5,2
Parmetro usado en el diagnstico de situaciones hiperosmolares y en la monitoriza-

cin del equilibrio electroltico.
Aumentada en: ingesta alcohlica, situacin o coma hiperosmolar, hiperglucemia,
cetoacidosis diabtica, coma hiperglucmico, estados hipernatrmicos y acumulacin
de sustancias osmticamente activas (manitol, glicerol).
Disminuida en: hiponatremia verdadera (prdidas gastrointestinales, quemados, cre-
acin de un tercer espacio, prdidas por enfermedad renal, exceso de diurticos, diu-
resis osmtica, dficit de mineralcorticoides, SSIADH, estados edematosos).
HIATO OSMOLAR: se define como la osmolalidad calculada la determinada por el
laboratorio, difiere > 10mosm/L. Denota la presencia de osmoles no calculados que
pueden corresponder a manitol, glicina, lpidos, protenas o alcoholes txicos.
Osmolalidad calculada= [2 x(Na+ + K+ )+ glu/18 + urea/5,2] > 10 mOsm/L.
PRUEBA DE EMBARAZO ("TEST GALLI-MAININI").

Positivo (si HCG > 25 U/L) en:
Embarazo a los 4-5 das de la fecha prevista para la menstruacin y con una fia-
bilidad del 95% a los 10-15 das.
Embarazo ectpico, mola hidatiforme, coriocarcinoma.
En varones pedir test de Galli ya que es positivo en tumores testiculares.
GASOMETRA ARTERIAL (GA)

pH: 7,35 -7,45; PaO2: 80-105 mmHg; pCO2 35-45 mmHg; HCO3: 22-26 mmol/l.
Exceso de bases: (-2)-(-3); saturacin O2: 95-98%.
La medicin de gases en una muestra de sangre respirando aire ambiente (FiO2 de
0,21) es lo que denominamos gasometra arterial basal (GAB).
Analiza los gases disueltos en sangre procedente del lecho arterial y detecta altera-
ciones en el equilibrio cido-base. Imprescindible para estudiar el intercambio gase-
140
oso (oxigenacin-ventilacin). Debe pedirse en cualquier situacin en la que se sos-

peche hipoxemia (PaO2<80), insuficiencia respiratoria (PaO2<60) e hipercapnia.
Debe pedirse en cualquier situacin en la que se sospeche hipoxemia y/o hipercapnia.
Acidosis: pH < 7.35.
Metablica cuando encontramos un bicarbonato plasmtico por debajo de 21
mEq/l (cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, intoxicaciones, rabdomiolisis, insu-
ficiencia renal, prdidas de bicarbonato).
Respiratoria en caso de tener como causa primaria un aumento de la PCO2 > 45
mmHg (generalmente por hipoventilacin prolongada).
Alcalosis: pH > 7.45.
Metablica si aumento del bicarbonato por encima de 26 mEq/l (en prdidas
digestivas o renales de cidos, aporte de lcalis y exceso de mineralocorticoides).
Respiratoria si PCO2 < 35 mmHg (estimulacin de la respiracin: ansiedad, ane-
mia, hipoxemia, asma, etc.).
GASOMETRA VENOSA (GV)

pH: 7,33-7,43; pO2: 30-50 mm Hg; pCO2 38-50 mmHg, HCO3: 22-26 mmol/l.
Analiza los gases disueltos en sangre procedentes del lecho venoso. Ofrece informa-
cin del equilibrio cido-base, permite una estimacin de la ventilacin alveolar, pero
no permite valorar la oxigenacin tisular.
La solicitaremos para descartar alteraciones del equilibrio cido-base y valoracin
del pH plasmticos siempre que no se sospeche un trastorno respiratorio aadido.
En las prdidas gastrointestinales de lquidos, como vmitos repetidos e incapacitan-
tes y diarreas severas, insuficiencia renal, rabdomiolisis, sospecha de cetoacidosis
diabtica, transfusiones masivas, control de tratamiento con bicarbonato.
En general para monitorizar parmetros por ser la tcnica menos dolorosa que la
gasometra arterial.
LQUIDOS EXTRAVASCULARES
Lquido cefalorraqudeo (LCR)

Bioqumica-hematologa (10-20 gotas; 20 gotas=1 cc).
Glucosa: 60-80% del valor en suero, si es menor orienta a meningitis bacteriana,
fngica, tuberculosa o carcinomatosa. Normal en las vricas.
Protenas: 15-40 mg/dl, aumentadas en meningitis y hemorragias subaracnoidea.
Recuento celular: leucocitos (0-5 siempre < 10/mm3), el aumento de predominio
polimorfonuclear orienta a meningitis aguda bacteriana o a fases precoces de las
virales o tuberculosas, el predominio mononuclear nos debe hacer pensar en vri-
cas, fngicas y tuberculosas, siendo esta ltima la ms caracterstica.
Si se sospecha hemorragia subararacnoidea se solicita xantocroma.
Dmero D se debe realizar en LCR para diferenciacin de hemorragia subaracnoi-
dea y puncin lumbar traumtica.
Microbiologa (2-8cc). Segn sospecha clnica se realizan: Gram, Ziehl, cultivo para
bacterias, anaerobios, micobacterias y hongos, antgenos capsulares de neumococo,
meningococo, Haemophilus influenzae, tinta china y antgeno criptoccico, PCR
(virus, herpes, VIH, micobacterias), Rosa de Bengala, VDRL.
Anatoma patolgica (citologa) si se sospecha carcinomatosis menngea.
141
CAPTULO 11
Lquido sinovial
Leucocitos: normal < 200/mm3. Si < 2.000/mm3: lquido mecnico; entre 2.000-
50.000/mm3: lquido inflamatorio; > 50.000/ mm3: lquido infeccioso, siendo
sptico si > 100.000/ mm3.
Glucosa: normal si es la misma a la encontrada en capilares. Si es cercana a 0
podemos pensar en artritis tuberculosa o reumatoide; cuando es menor del 50%
de la capilar, pensaremos en lquido inflamatorio o sptico.
Estudios microbiolgicos: tinciones con los mtodos de Gram y Ziehl de forma sis-
temtica, y se debe cultivar para determinar el microorganismo casual.
Lquido asctico
Leucocitos: normal si < 300/mm3. Entre 300-500 (siendo > 50% linfocitos) sospe-
charemos etiologa cirrtica, cardiaca o nefrtica. Si > 500/mm3 sospechar neo-
plasia, TBC o peritonitis bacteriana espontnea. Si > 10.000/mm3 pensar en peri-
tonitis bacteriana secundaria.
Protenas: si < 2,5 g/dl sospecharemos cirrosis, peritonitis bacteriana espontnea
(PBE) o nefrosis; en el caso de > 2,5 g/dl en neoplasia, tuberculosis, peritonitis
bacteriana espontnea (PBE), origen cardaco o pancretico.
pH: igual al sanguneo, sospecharemos PBE si es inferior.
Lquido pleural
Normal si leucocitos < 1.000/mm3, glucosa diferencial entre suero-lquido pleural
< 30 mg/dl, pH > 7,20 y ADA < 40 U/l.
Es fundamental la diferenciacin entre trasudado (de origen sistmico) y exudado
(de origen inflamatorio/pleural). Para ello se utilizan los criterios de Light, que
define un LP como exudado si cumple al menos UNO de los siguientes:
Protenas en LP/protenas en suero > 0,5
Relacin LDH LP/LDH suero > 0,6
LDH LP > o = a 2/3 del lmite superior del valor normal de LDH en suero.
Estos criterios son muy sensibles para diagnosticar los exudados, pero hay trasuda-
dos que pueden cumplir alguno de ellos (por ejemplo, los que han sido tratados con
diurticos). Existen otros marcadores que pueden ser de utilidad en estos casos, sugi-
riendo la existencia de un exudado:
Colesterol en LP >45 mg/dl;
Diferencia entre albmina en suero y albmina en LP <1,2;
Bilirrubina en LP/bilirrubina en suero mayor de 0,6 y 4.
Gradiente de protenas (diferencia entre protenas totales en suero y protenas tota-
les en LP) <1,1.
SISTEMTICO DE ORINA
Oliguria: diuresis < 400 ml/24 h. Oliguria hipodensa indica nefropata (insuficien-
cia renal aguda parenquimatosa). Hiperdensa en la deshidratacin, SIADH, etc.
Anuria: diuresis < 40 ml/24 h.
pH (4,5-8): vara a lo largo del da. Informa de alteraciones en el equilibrio cido-
base. La orina muy alcalina se asocia a infeccin por grmenes productores de ure-
asa.
142
Densidad (1.005-1.030): elevada en deshidratacin, glucosuria y/o proteinuria.

Disminuida en polidipsia y en diabetes inspida.
Cuando no vara (isostenuria) sospecharemos fallo renal grave.
Protenas (< 100-150 mg/dl): cualquier enfermedad renal puede cursar con protei-
nuria, pero si es > 3,5 g/da nos orienta a sndrome nefrtico. Puede aparecer tam-
bin proteinuria en embarazo, insuficiencia cardiaca, fiebre prolongada, ITU y en
individuos que presentan exceso de produccin proteica.
Glucosa (< 20 mg/dl): su presencia obliga a descartar en primer lugar diabetes
mellitus, si se descarta, pensar en tubulopatas.
Iones: Na+(130-260 mmol/l); K+(35-90 mmol/ l). Informa de alteraciones electrolticas.
Cuerpos cetnicos: aparecen en la cetoacidosis, DM, acidosis lctica, enfermedades
febriles, vmitos y diarrea.
Bilirrubina (0,2 ng/cl): aparece cuando en sangre supera el lmite de 2 mg/dl de
bilirrubina conjugada. Relacionada con enfermedades hepatobiliares.
Urobilingeno: 0-4 mg/24 h. Su aumento se asocia a presencia de enfermedad
hepatobiliar o ltica. Su ausencia se relaciona con enfermedad obstructiva de va
biliar.
Sangre: las causas ms frecuentes son infecciones, nefrolitiasis, neoplasias (rin y
vejiga), adenoma de prstata, HTA maligna, traumatismos y glomerulonefritis.
Nitritos: su positividad se asocia a infeccin, pero realmente informa de la existen-
cia de grmenes en orina (no siempre causantes de infeccin).
Leucocitos: aparecen en ITU y en el 1% de la poblacin sana.
Clulas epiteliales: no tienen significado patolgico.
Cilindros: Hialinos: pueden aparecer en condiciones normales.
Celulares (hemticos, leucocitarios y epiteliales): en glomerulonefritis o en
hemorragias intraparenquimatosas.
Cristales: slo tienen significacin patolgica si se acompaan de clnica (litiasis).
Amilasa en orina (< 460 U/l)

La utilizaremos para el diagnstico de PA en pacientes con amilasemia normal
(hipertrigliceridemia o pancreatitis de ms de 48 horas de evolucin) y elevada sos-
pecha clnica.
En Urgencias se determina en orina de una sola miccin, por lo que es muy til y
debe calcularse el aclaramiento amilasa/creatinina (requiere muestras simultneas
de sangre y orina).
Aclaramiento de amilasa/creatinina%= Amilasa (orina) x Cr (sangre) x 100 > 5%

Amilasa (sangre) x Cr (orina)
En la PA se detecta un incremento de amilasuria a partir de las 4-8 horas y persiste

hasta 7-14 das tras el inicio, lo que permite establecer el diagnstico de pancreati-
tis aguda tarda.
Un aclaramiento amilasa/creatinina por encima del 5% apoya el diagnstico de PA,
aunque tambin puede ocurrir en la cetoacidosis diabtica, grandes quemados,
tumores pancreticos, insuficiencia renal, tumores ovricos y embarazo ectpico.
Entre 1-5% se considera normal y por debajo del 1% sugiere macroamilasemia.
Sensibilidad: ligeramente superior a la amilasemia (90-93%), ya que detecta pancre-
atitis agudas evolucionadas.
143
CAPTULO 11
PROTENA C REACTIVA. PROCALCITONINA

La protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) nos ayudan principalmente a
distinguir entre infecciones bacterianas de otras causas de fiebre o sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica (SRIS).
La PCR es una protena de fase aguda sintetizada en el hgado bajo el control del
factor de necrosis tumoral y las interleucinas IL-1 e IL-6 que se producen no slo
durante la infeccin sino tambin durante la respuesta inflamatoria.
La PCT prehormona de la calcitonina es un pptido que en situaciones fisiolgicas
normales se sintetiza en las clulas C del tiroides en respuesta a la hipercalcemia,
siendo sus valores indetectables. Se comporta como un mediador proinflamatorio y
amplificador de la inflamacin sistmica, lo que explicara su participacin en la
patogenia de la sepsis.
Hoy en da la PCT est considerada como el marcador ms especfico y precoz de
infeccin bacteriana y sepsis.
Las indicaciones de la PCR y PCT son, en general, superponibles:
Diferenciar inflamacin sin infeccin de inflamacin con infeccin bacteriana.
Diferenciar el origen etiolgico de una infeccin (vrica-bacteriana).
Monitorizacin de la respuesta de los antibiticos utilizados.
Evaluar la gravedad de la infeccin bacteriana.
Establecer el pronstico.
Deteccin de sobreinfeccin bacteriana en un proceso inflamatorio quirrgico o de
etiologa vrica establecida.
Interpretacin de los resultados

PCR:
Secrecin entre 4-6 horas postestimulacin con pico a las 6 horas.
Valores entre 3-10 mg/l se consideran no relevantes, modesta estimulacin debi-
da a procesos inflamatorios menores como: DM, obesidad, tabaquismo, fatiga,
trastornos del sueo, consumo de alcohol, depresin, envejecimiento, enfermedad
periodontal, uremia, hipertensin, sedentarismo, tratamiento hormonal sustitutivo.
Valores >20 mg/l con clnica compatible y leucocitosis orientaran a una infeccin
bacteriana.
Valores > 100 mg/l indican en un 80-85% infeccin bacteriana.
En nios valores de 49 mg/l son suficientes para sospechar infeccin bacteriana.
Los lmites de PCR altos varan con la edad, raza y sexo. Existen frmulas que calculan
valores de PCR en el percentil 95% para sujetos sin causas inflamatorias identificadas:
Mujeres 25-70 aos, lmite superior = (edad/65)+ 7 mg/l.
Varones 25-70 aos, lmite superior = (edad/65)+ 1 mg/l.
En la actualidad se piensa en el valor predictivo de la PCR en la enfermedad cardio-
vascular y su posible uso en el screening de riesgo vascular. Utilizando mtodos ultra-
sensibles pueden detectarse valores de PCR < 3 mg/l.
PCT:
Secrecin aumenta antes de las 4 horas tras estimulacin con pico a las 8 horas.
Niveles < 0,5 ng/ml: improbable sepsis. Las infecciones localizadas no pueden ser
excluidas.
Niveles 0,5-2 ng/ml: infeccin o sepsis posible.
Niveles de 2-10 ng/ml: infeccin bacteriana complicada acompaada de reac-
cin sistmica.
144
Niveles > 10 ng/ml: alta probabilidad de sepsis grave o shock sptico y alto ries-
go de desarrollo de fracaso multiorgnico.
La sensibilidad de la PCT para infecciones bacterianas frente a causas no infecciosas
de inflamacin es del 85% comparado con un 78% de la PCR.
PPTIDO NATRIURTICO ATRIAL (BNP)

Es una neurohormona secretada y sintetizada por los cardiomiocitos ventriculares
como respuesta a la expansin de volumen ventricular y la sobrecarga de presin.
Se encuentran valores elevados en: situaciones de aumento de la presin de encla-
vamiento pulmonar, disfuncin ventricular sistlica y diastlica, hipertrofia ventricular
izquierda y en el sndrome coronario agudo con disfuncin del ventrculo izquierdo.
Es muy til en el diagnstico de la insuficiencia cardiaca congestiva.
En los Servicios de Urgencias se utiliza para diferenciar la insuficiencia cardiaca de
otras causas de insuficiencia respiratoria.
Test sensible y especfico con un valor predictivo negativo del 98%.
Recientemente existen tcnicas de radioinmunoanlisis que permiten un anlisis rpi-
do en un tiempo breve aproximadamente 15 minutos.
Otras utilidades es la sensibilidad que tiene para detectar la disfuncin ventricular
izquierda como mtodo de cribado en la poblacin general, monitorizacin terapu-
tica de enfermedades cardiovasculares donde las determinaciones de BNP van dis-
minuyendo si el tratamiento es efectivo.
Los niveles elevados de BNP en pacientes con disnea que acuden a Urgencias son un
predictor de eventos cardiolgicos en los siguientes seis meses.
El BNP se puede utilizar como tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda debi-
do a sus efectos de alivio rpido de la disnea, el descenso de la presin capilar pul-
monar y disminucin de las presiones pulmonares slo a los 15 minutos de su admi-
nistracin endovenosa.
DIAGNSTICO ETIOLGICO RPIDO DE INFECCIN EN URGENCIAS

La principal indicacin para la realizacin de estos test es la necesidad de un diag-
nstico rpido y de certeza con el objetivo de iniciar un tratamiento adecuado desde
el inicio de la infeccin, y comenzar las medidas necesarias de prevencin de conta-
gio o profilaxis. Adems en la mayora de los casos siguen detectando el antgeno a
pesar de haber iniciado un tratamiento antibitico que poda negativizar los mto-
dos diagnsticos tradicionales (cultivo).
Infecciones bacterianas
Tincin de Gram: se trata de la visualizacin al microscopio ptico de grmenes. Se
realiza en cualquier muestra excepto sangre.
Infecciones respiratorias:
Neumona por Legionella pneumophila: deteccin del antgeno mediante inmuno-
cromatografa.
Neumona por Streptococcus pneumoniae: deteccin del antgeno del neumococo
mediante inmunocromatografa, en muestra de orina o lquido pleural.
Meningitis bacterianas: deteccin de antgenos mediante aglutinacin con ltex fren-
te a: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus grupo
B, Escherichia coli K1, Neisseriae meningitidis A,B,C,WY135. En muestra de lquido
cefalorraqudeo.
145
CAPTULO 11
Otras:
Brucelosis: deteccin de anticuerpos especficos frente a Brucella spp. utilizando Rosa
de Bengala, en muestra de suero.
Infeccin neonatal por Streptococcus grupo B: deteccin de antgeno de
Streptococcus grupo B mediante aglutinacin con ltex en muestra de orina.
Infecciones vricas
Bronquiolitis obliterante (virus respiratorio sincitial): deteccin de VRS mediante
inmunocromatografa en muestra de aspirado nasofarngeo.
Gripe (virus influenza): deteccin de virus influenza mediante enzimoinmunoanlisis,
en muestra de aspirado nasofarngeo.
Virus de Epstein Barr (EBV) (mononucleosis infecciosa): prueba Paul Bunnel, detec-
cin de anticuerpos heterfilos frente a EBV en muestra de suero.
Enteritis por rotavirus/adenovirus en nios: aglutinacin mediante ltex frente a
rotavirus/adenovirus en muestra de heces.
Infecciones por parsitos

Paludismo: prueba frotis/gota gruesa, visualizacin en microscopia ptica de proto-
zoos de Plasmodium spp, en muestra de sangre.
Leishmaniasis visceral: deteccin de antgenos frente a Leishmania mediante agluti-
nacin en ltex en muestra de orina.
Infecciones por hongos

Meningitis por Criptococcus neoformans: deteccin de antgeno de Criptococcus
neoformans mediante aglutinacin en muestra de LCR.
Otras infecciones fngicas: visualizacin de hifas mediante KOH en cualquier mues-
tra excepto sangre.
Otros
Sfilis: prueba RPR, deteccin de anticuerpos reagnicos frente a Treponema pallidum
en muestra de suero.
Tuberculosis: prueba tincin de Ziehl, visualizacin mediante microscopa ptica de
bacilos cido alcohol resistentes (BAAR).
BIBLIOGRAFA
- Moya Mir MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. Adalia farma, S.L:
Madrid; 2007.
- Wallach J. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. 7 edicin. Barcelona: Mas-
son 2006.
- Julin Jimnez A. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo
Grfica 2005.
- Julin Jimnez A, Palomo de los Reyes MP, Ortz Daz-Miguel R, Pedrosa Guerrero A, Pa-
rejo Miguez R, Salcedo Martnez R. Utilidad de la procalcitonina y la protena C reactiva
en el paciente con sepsis en Urgencias. Emergencias 2009;21:23-27.
- Amaro Len MI, Domnguez Rodrguez A, Burillo Putze G. Utilidad pptido natriurtico tipo
b en los Servicios de Urgencias. Emergencias 2002;14:149-151.
147
CAPTULO 12
Captulo 12
SOPORTE VITAL. ACTUACIN EN URGENCIAS
Ana Mara de la Torre Muoz - M ngeles Arrese Cosculluela - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN
Toda persona que trabaje en un Servicio de Urgencias (SU) puede enfrentarse en
algn momento a una parada cardiorrespiratoria (PCR). La Fibrilacin Ventricular
(FV) es la responsable inicial de alrededor del 80% de las PCR y la desfibrilacin es
su nico tratamiento. La eficacia de la desfibrilacin alcanza el 90% si se realiza en
el primer minuto de la FV, disminuyendo un 3-5% por cada minuto que se retrase si
se est realizando resucitacin cardiopulmonar (RCP) bsica y hasta un 10% si no se
realiza. Sin embargo, la supervivencia de la asistolia y la disociacin electromecni-
ca (DEM) es muy baja. Por ello, es tan importante el reconocimiento de la PCR y el
acceso precoz a la desfibrilacin con inicio de las maniobras de RCP-bsica.
Las nuevas recomendaciones en RCP publicadas en noviembre de 2005 por el
European Resuscitation Council (ERC), basadas en la mejor evidencia cientfica dis-
ponible, preconizan la implementacin de estrategias dirigidas a conseguir la desfi-
brilacin en el paro cardiaco extrahospitalario en menos de 5 minutos desde la lla-
mada al Servicio de Emergencias y que en el medio hospitalario el tiempo entre el
paro y la descarga sea inferior a 31 min.
Para conseguir estos objetivos en nuestro hospital se ha creado el Plan de RCP hospita-
lario, con el fin de formar a todo el personal sanitario que en l trabaja y dotar de todo
el material necesario, estratgicamente distribuido y adecuadamente mantenido.
CONCEPTOS
Parada cardiorrespiratoria (PCR): situacin clnica en la que cesa de forma brusca,
inesperada y potencialmente reversible la circulacin y respiracin espontneas. Si
esta situacin no se revierte en los primeros minutos desembocar en la muerte bio-
lgica por hipoxia tisular. La causa ms frecuente en nios es de origen respiratorio;
y en adultos de origen cardiaco, fundamentalmente por cardiopata isqumica.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras que sustituyen la respi-
racin y circulacin espontneas para intentar revertir la PCR. Puede ser:
RCP bsica: sustitucin de la circulacin y respiracin sin instrumental excepto
mecanismos de barrera.
RCP bsica instrumental: incorpora al anterior la utilizacin de dispositivos
sencillos para optimizar la ventilacin y la oxigenacin.
RCP bsica ms DESA: incluye la utilizacin de los desfibriladores semiautom-
ticos (DESA).
RCP avanzada: conjunto de maniobras y tcnicas para el tratamiento definiti-
vo de la PCR para intentar restaurar la circulacin y respiracin espontneas.
Soporte vital: son aquellas acciones encaminadas a la prevencin, al reconocimien-
to y a la actuacin ante una situacin de parada cardiorrespiratoria.
148
Soporte vital bsico (SVB): incluye la prevencin de la PCR y si sta se instau-

ra, la activacin del sistema de emergencias y el inicio de las maniobras de RCP
bsica. Igualmente se puede completar con la utilizacin de dispositivos senci-
llos, para optimizar la ventilacin y oxigenacin, y de los desfibriladores
semiautomticos, para conseguir la desfibrilacin temprana.
Soporte vital avanzado (SVA): engloba el reconocimiento y tratamiento de
situaciones de riesgo para el paciente que pueden derivar en una PCR, y si sta
sucede, la realizacin de las medidas teraputicas necesarias para la resolu-
cin de la situacin de PCR y tratamiento postresucitacin. Para ello es necesa-
rio un personal mdico debidamente entrenado y un material adecuado.
Cadena de supervivencia: formada por las siguientes actuaciones, que deben reali-
zarse de forma ordenada y en el menor tiempo posible para disminuir la mortalidad
y las secuelas que origina la PCR (figura 12.1):
1. Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria y activacin del sistema de
emergencias.
2. Inicio de las maniobras de resucitacin cardiopulmonar bsica.
3. Desfibrilacin precoz.
4. Inicio de soporte vital avanzado y cuidados postresucitacin.
Figura 12.1. Cadena de supervivencia
SOPORTE VITAL BSICO

Objetivo: identificar la situacin de PCR y mantener una ventilacin y circulacin
adecuadas hasta que se pueda realizar un soporte vital avanzado.
Secuencia de actuacin
1. Reconocimiento de la PCR: hay que comprobar de forma ordenada:
1.1. Nivel de conciencia: para ello hay que gritar y sacudir enrgicamente a la per-
sona.
1.2. Existencia de ventilacin adecuada: ver, or y sentir. Hay que realizar la manio-
bra frente-mentn para abrir la va area y ver los movimientos del trax, or la res-
piracin y sentir el aire exhalado.
1.3. Circulacin: palpando el pulso carotdeo < 10 segundos, signos vitales (movimiento, tos).
No es necesario para iniciar las maniobras de RCP y no nos debe retrasar su comienzo.
149
CAPTULO 12
2. Activacin del sistema de emergencias

3. Algoritmo de SVB (figura 12.2)
3.1. Si la vctima est consciente, hay que evaluarla peridicamente y actuar sobre
otros posibles problemas, como hemorragias u obstruccin de la va area.
3.2. Si la vctima est inconsciente y respira, hay que colocarla en posicin lateral de
seguridad, teniendo cuidado de mantener la va area permeable y evaluar peridi-
camente la existencia de ventilacin adecuada. En el caso del politraumatizado, no
se podr realizar esta maniobra, habr que intentar mantener la va area permea-
ble con la inmovilizacin del cuello y elevacin mandibular.
3.3. Si la vctima no respira, hay que avisar de la situacin de PCR y solicitar un
DESA, comenzar con las maniobras de RCP bsica, realizando series de 30 compre-
siones torcicas - 2 insuflaciones hasta que llegue personal ms especializado. Al ser
personal sanitario, debemos intentar buscar signos de circulacin, siempre y cuando
no nos retrase el inicio de las maniobras.
4. Actuaciones en el SVB
Posicin lateral de seguridad: se pone el brazo ms prximo al reanimador forman-
do un ngulo recto y manteniendo su columna alineada, se coge su brazo y pierna
ms lejanas hacindole girar hacia el reanimador, posteriormente se pone esta pier-
na en ngulo recto y el brazo en contacto con el otro, dejando las manos debajo de
su cara, manteniendo la va area permeable (figura 12.2).

Posicin lateral seguridad
No
Responde? Abrir va area Respira? No
RCP 30:2
Figura 12.2. Posicin lateral de seguridad
Maniobra frente-mentn: apoyar una

mano en la frente del paciente y con la
otra hacer traccin de la mandbula hacia
arriba y hacia delante con los dedos ndi-
ce y medio, consiguiendo la hiperexten-
sin de la cabeza y la apertura de la va
area. En el caso del politraumatizado,
hay que elevar la mandbula de la misma
forma pero manteniendo la cabeza en
posicin neutra. Si hay otro reanimador,
ste debe fijar el cuello (figura 12.3). Figura 12.3. Maniobra frente-mentn
150
Ventilacin boca-boca: realizando la manio-

bra frente mentn, se tapona la nariz, sella-
mos nuestra boca con la boca del paciente y
realizamos 2 insuflaciones de 1 segundo,
dejando entre ellas salir el aire insuflado. Si
stas no son efectivas, se realizar un mxi-
mo de 5 insuflaciones, hasta que 2 de ellas
sean efectivas.
Masaje cardiaco: hay que colocar las manos
entrelazadas apoyando el taln de stas en el
centro del trax sobre el tercio inferior del
esternn y con los brazos estirados y perpen-
diculares al trax del paciente realizar 30
compresiones a un ritmo de 100 compresio-
Figura 12.4. Masaje cardiaco
nes/minuto (figura 12.4).
Desobstruccin de la va area: depender
del estado de consciencia del paciente y el grado de obstruccin:
Consciente y obstruccin parcial (tosiendo, con estridor): animar a que tosa.
Consciente y obstruccin completa: dar 5 palmadas rpidas y fuertes en la espal-
da (regin interescapular), si contina la obstruccin realizar la maniobra de
Heimlich: rodeando con nuestros brazos al paciente, poniendo las manos entrela-
zadas en el epigastrio, realizar 5 compresiones bruscas; as continuamente hasta
desobstruir la va area o que el paciente pierda la conciencia.
Inconsciente: activar el sistema de emergencias y realizar 30 compresiones torci-
cas / 2 insuflaciones, buscando previamente en la boca el objeto y si es visible,
extraerlo mediante barrido digital.
Control de hemorragias: mediante compresin del punto sangrante con gasas o com-
presas estriles. Si se encuentra en un miembro, hay que elevarlo mientras se com-
prime. El torniquete, de entrada, est contraindicado.
SOPORTE VITAL INSTRUMENTAL MS DESA

Objetivo: optimizar la ventilacin en las maniobras de SVB y el tratamiento elctrico
en los casos indicados. Para ello ser necesario una adecuada formacin y entrena-
miento del personal y la accesibilidad a los DESA.
Material
Va area:
Paciente consciente: aportar oxigenoterapia.
Paciente inconsciente:
1. Limpiar la va area mediante aspiracin con sonda.
2. Mejorar la permeabilidad de la va area con una cnula orofarngea (Guedel):
existen diferentes tamaos de stas. Se elige la que tenga longitud similar a la dis-
tancia entre el ngulo de la mandbula y los incisivos. Realizando la maniobra fren-
te-mentn, se abre la boca, se comprueba que no hay cuerpos extraos y se introdu-
ce la cnula con la concavidad hacia el paladar, deslizndolo hasta introducir la
mitad, entonces se gira 180 mientras se sigue avanzando suavemente hacia la farin-
ge hasta hacer tope con los dientes. As separamos la lengua de la pared posterior
de la faringe.
151
CAPTULO 12
3. Optimizar la ventilacin con mascarilla y baln autohinchable con bolsa reservo-

rio conectado a una fuente de oxgeno a 15 litros/minuto: para ello sujetamos la
mandbula con los 3 ltimos dedos de la mano, sellamos la mascarilla a la cara del
paciente, poniendo la parte ms estrecha en la pirmide nasal y sujetando con los 2
primeros dedos la mascarilla; con la otra mano insuflaremos el aire a travs del baln
autohinchable.
Circulacin:
Desfibrilador externo semiautomtico (DESA): se trata de un desfibrilador que no
necesita reconocimiento del ritmo cardiaco por parte del reanimador. En cuanto nos
sea posible, se colocarn los electrodos en el trax del paciente (bajo la clavcula
derecha y en el costado izquierdo), se enciende y el aparato reconoce si el ritmo es
desfibrilable o no, dando instrucciones para cada caso (figuras 12.5-12.6).
Secuencia: no responde abrir va area no respira alerta de parada RCP

30:2 encender DESA, colocar las palas.
Figura 12.5. DESA Figura 12.6. Colocacin DESA
SOPORTE VITAL AVANZADO (figura 12.7)

Objetivo: resolucin y tratamiento definitivo de la situacin de PCR.
Algoritmo de actuacin: lo ms importante es la colocacin del monitor/desfibrila-
dor y mientras ste se coloca se comienzan o se siguen, si se hubieran empezado ya,
las maniobras de RCP optimizando la ventilacin y oxigenacin. Primero se monito-
rizar con las palas y segn el ritmo detectado:
Fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP)
Un choque monofsico de 360 Julios (J) o 150-200 J si es bifsico.
Maniobras de RCP durante 2 minutos sin reevaluacin del pulso (secuencia 30/2)
comenzando con compresiones torcicas.
Valorar el ritmo en el monitor y comprobar el pulso si es un ritmo organizado.
Si no es un ritmo desfibrilable, cambiar al otro bucle de tratamiento.
Si vuelve a ser ritmo desfibrilable (FV/TVSP) se dar otro choque de 360 J si es
monofsico o de 150-360 J si es bifsico.
Seguir el mismo bucle (RCP 2 minutos, valorar ritmo, desfibrilar o no).
Si tras el segundo choque persiste un ritmo desfibrilable, administrar 1 mg de
adrenalina intravenoso justo antes del tercer choque.
152
Si tras el tercer choque persiste la FV/TVSP, administrar un bolo de 300 mg de

amiodarona intravenoso. Como alternativa se usa lidocana (bolo de 1-1,5
mg/kg).
Mientras se realizan las maniobras de RCP hay que:
Canalizar una va venosa perifrica.
Intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal. Una vez aislada,
no hace falta la sincronizacin 30/2 y se realizarn 100 compresiones/min y
10 insuflaciones/min.
Minimizar las suspensiones de las compresiones torcicas.
Colocar los electrodos del monitor y/o revisar la monitorizacin.
Evaluar las posibles causas reversibles "4H y HT":
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hipo/hiperpotasemia (alteraciones electrolticas).
Hipotermia.
Taponamiento cardiaco.
Neumotrax a tensin.
Txicos o frmacos.
Trombosis (coronaria/pulmonar).
En estas situaciones clnicas es imprescindible el tratamiento adecuado de las mismas
para obtener xito en las maniobras de SVA.
Asistolia/disociacin electromecnica (DEM): ritmo no desfibrilable
Comprobar asistolia en 2 derivaciones.
Maniobras de RCP durante 2 minutos (secuencia 30/2).
Mientras se realizan las maniobras de RCP hay que:
Canalizar una va venosa perifrica.
Administrar 1 mg de adrenalina iv.
Intentar aislar la va area mediante intubacin orotraqueal.
Minimizar las suspensiones de las compresiones torcicas.
Colocar los electrodos del monitor y/o revisar la monitorizacin.
Evaluar las posibles causas reversibles "4H y 4T".
En asistolia y DEM con frecuencia < 60 latidos/minuto se recomienda adminis-
trar una dosis nica de 3 mg de atropina iv, que proporcionar un bloqueo
vagal completo.
Si se hace el diagnstico de asistolia buscar en el ECG ondas P, porque quizs
pueden responder a la estimulacin con marcapasos.
Si se duda entre asistolia o FV de grano fino no hay que intentar una desfibri-
lacin, que puede aumentar las lesiones miocrdicas, sino continuar con manio-
bras de RCP que pueden mejorar la amplitud y la frecuencia de la FV, aumen-
tando las posibilidades de desfibrilacin exitosa.
A los 2 minutos valorar el ritmo en el monitor y comprobar pulso si es un ritmo
organizado.
Si pasa a ser una FV/TVSP cambiar al otro bucle de tratamiento.
Si sigue siendo un ritmo no desfibrilable, reiniciar las maniobras de RCP valoran-
do el ritmo cada 2 minutos y administrando 1 mg de adrenalina iv cada 3-5 minu-
tos.
Si tiene un ritmo organizado y tiene pulso, pasar a los cuidados postresucitacin.
153
CAPTULO 12
PARADA CARDIACA Durante la RCP
Alarma de parada Revisar la

monitorizacin
RCP 30:2
Minimizar las
Conectar monitor-desfibrilador suspensiones de las
compresiones
VALORAR RITMO EN EL MONITOR
Ventilacin con O2 al
Desfibrilable 100%
Un choque NO
Monofsico 360 J Desfibrilable
Bifsico 150-360 J Canalizar una vena si
es posible perifrica
RCP 2 min RCP 2 min Aislar la va area
4H y 4T Administrar adrenalina
Detectar y tratar causas reversibles de PCR 1 mg cada 3-5 min
Figura 12.7. Soporte vital avanzado
Va area y ventilacin
Durante las maniobras de RCP hay que optimizar la oxigenacin como se ha expues-
to anteriormente y en cuanto sea posible intentar aislar la va area mediante intu-
bacin orotraqueal. Se debe comenzar la laringoscopia sin suspender las compresio-
nes torcicas, parando slo para introducir el tubo y si se tarda > 30 segundos, parar
y ventilar con mascarilla y baln autohinchable antes de volver a intentarlo. Si no es
posible y estamos entrenados para ello, colocar una mascarilla larngea, combitubo
o realizar una cricotiroidotoma.
Circulacin
Monitorizacin-desfibrilacin: se colocan las palas en el pecho descubierto del
paciente (la pala negativa infraclavicular derecha y la positiva en pex). Si es un
ritmo desfibrilable se selecciona la energa en el monitor y se lubrifica con gel con-
ductor las palas o si no hay con gasas empapadas en suero fisiolgico. Se carga la
energa en el monitor o en las palas, se avisa al personal enrgicamente para que
no estn en contacto con el paciente y se descarga presionando con fuerza las palas
sobre el pecho. Posteriormente a la descarga se deben iniciar las compresiones tor-
cicas sin comprobar pulso ni ritmo en el monitor hasta haber realizado un mnimo
periodo de RCP.
Marcapasos externo: se colocarn los parches-electrodos autoadhesivos en las mis-
mas zonas que las palas del desfibrilador, seleccionando en el monitor-desfibrilador
154
el umbral de energa necesario para ver una espcula seguida de un QRS y la fre-
cuencia que deseemos, comprobando su eficacia mediante la palpacin del pulso. Si
el paciente recupera consciencia hay que administrar una ligera sedacin para su
bienestar.
Puopercusin o golpe precordial: se realizar slo tras la confirmacin de una PCR
presenciada y si no est disponible el desfibrilador, dando un golpe seco en la mitad
inferior del esternn desde una altura aproximada de 20 cm con el borde externo de
la mano y el puo cerrado. Se crea una energa que podra revertir una TV y, si es
muy precoz, una FV.
Frmacos y vas de administracin

Vas de acceso
Vas perifricas: son las vas de eleccin al ser ms fciles, rpidas y seguras, pre-
ferentemente las supradiafragmticas (antecubital y como alternativa yugular
externa). Tras la administracin del frmaco hay que administrar un bolo de 20 ml
de suero fisiolgico y elevar la extremidad para facilitar el paso del frmaco ms
rpido a la circulacin.
Va intrasea: es la 2 va de eleccin, ya que consigue alcanzar los mismos nive-
les plasmticos de frmacos que por va venosa, permitiendo tambin extraer ana-
ltica. El lugar de eleccin es la meseta tibial. Se puede administrar cualquier fr-
maco, administrando despus un bolo de al menos 5 ml de suero para que alcan-
ce la circulacin sistmica, e incluso infusiones de lquidos.
Va traqueal: es la 3 va de eleccin. Slo se pueden administrar adrenalina, lido-
cana, atropina, naloxona y vasopresina. En este caso se administran las dosis 3
veces superiores diluidas en 10 ml de agua estril a ser posible o suero fisiolgi-
co y tras su administracin se realizan 5 ventilaciones con el baln autohinchable
para favorecer su absorcin.
Frmacos
Adrenalina: es el vasopresor de eleccin ante toda PCR.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml (solucin 1/1.000).
Dosis: 1 mg (1 ampolla) cada 3-5 minutos.
Vasopresina: se usa como alternativa a la adrenalina.
Presentacin: ampollas de 20 UI en 1 ml.
Dosis: 40 UI (2 ampollas) en dosis nica.
Atropina: recomendada en los casos de PCR en asistolia y DEM con frecuencia <
60 latidos/minuto.
Presentacin: ampollas de 1 mg en 1 ml.
Dosis: 3 mg (3 ampollas) en dosis nica.
Amiodarona: antiarrtmico clase III, de eleccin si persiste la FV/TVSP tras 3 cho-
ques.
Presentacin: ampollas de 150 mg en 3 ml.
Dosis: 300 mg (2 ampollas) en bolo diluido en 20 ml de suero glucosado 5%.
Se pueden administrar una dosis extra de 150 mg (1 ampolla) si persiste
FV/TVSP. Tras la reanimacin, considerar perfusin de 900 mg (6 ampollas) en
250 ml de suero glucosado 5% a pasar en 24 horas.
Lidocana: antiarrtmico clase Ib, se usa como alternativa a la amiodarona si no se
dispone de sta. No administrar si ya ha recibido amiodarona.
155
CAPTULO 12
Presentacin: 1 ampolla de 40 mg en 2 ml (al 2%).

Dosis: 1-1,5 mg/kg que se pueden repetir cada 5-10 minutos. Dosis mxima:
3 mg/kg.
Magnesio: debe administrarse en la hipomagnesemia, en las Torsades de Pointes
y en la intoxicacin digitlica.
Presentacin: vial de 1,5 g en 10 ml.
Dosis: dosis inicial de 1,5-2 g iv en 1-2 min. Se puede repetir otra dosis en 10
minutos.
Calcio: indicado en hipocalcemia, hiperpotasemia o toxicidad por betabloquean-
tes o bloqueantes de los canales de calcio.
Presentacin: ampolla de 1 g en 10 ml (al 10%) de cloruro clcico.
Dosis: 1 g (1 ampolla) de cloruro clcico al 10% en bolo rpido. Se puede repe-
tir la dosis a los 10 minutos.
Bicarbonato sdico: no se recomienda la administracin rutinaria durante la PCR
ni tras su recuperacin. Debe considerarse su administracin en la hiperpotasemia
grave, en los casos con acidosis metablica importante o intoxicacin por antide-
presivos tricclicos.
Presentacin: 1 ampolla 1 M de 10 ml = 10 mEq
1 vial 1/6 M de 250 ml = 41,5 mEq
1 vial 0,69 M de 250 ml = 172,5 mEq
Dosis: dosis inicial de 40-50 mEq.
Naloxona: antagonista de los opiceos. Indicado en la PCR provocada por la into-
xicacin por estas sustancias. Su vida media es ms corta que la mayora de opi-
ceos, por lo que hay que vigilar una vez revertida la PCR la posibilidad de una
nueva depresin respiratoria.
Presentacin: 1 ampolla de 0,4 mg en 1 ml.
Dosis: dosis inicial de 0,01 mg/kg. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos,
hasta 3 veces mximo.
Monitorizacin durante la RCP

End-tidal de CO2: puede ser til en la PCR como indicador precoz no invasivo del
gasto cardiaco y de la recuperacin de latido espontneo en los pacientes intuba-
dos.
Gasometra arterial: no se considera un indicador fiable de la extensin de la aci-
dosis tisular, pero su monitorizacin durante la PCR permite la estimacin del
grado de hipoxemia y la adecuacin de la ventilacin.
Cuidados postresucitacin
Mantener estabilidad hemodinmica y del ritmo cardiaco: fluidos, drogas vaso-
activas, antiarrtmicos, etc.
Normocapnia: se debe evitar la hiperventilacin rutinaria ya que se han documen-
tado los efectos perjudiciales de la hipocapnia despus de la PCR.
Control de la temperatura:
Hipotermia teraputica: se recomienda enfriar hasta 32-34C durante 12-24 horas
en pacientes que permanecen inconscientes tras la recuperacin de la PCR extra-
hospitalaria cuando el ritmo inicial es FV. Tambin podra considerarse en los
pacientes con ritmos no desfibrilables en la PCR extrahospitalaria e intrahospitala-
ria. El enfriamiento necesita una adecuada sedacin e incluso relajacin muscular.
156
Prevencin y tratamiento de la hipertermia: se recomienda evitar la hipertermia

ya que por cada grado que sobrepasa los 37C empeora el pronstico neuro-
lgico.
Sedacin: no hay datos que apoyen o rechacen el uso de sedacin o relajantes
musculares tras la PCR.
Control de las crisis: las crisis comiciales aumentan los requerimientos de oxgeno
cerebral, pudiendo facilitar arritmias graves y el paro respiratorio.
El tratamiento de las crisis tras una PCR hay que hacerlo de forma precoz y efi-
cazmente, iniciando el tratamiento de mantenimiento tras excluir posibles cau-
sas como hemorragia intracraneal, alteraciones electrolticas, etc.
No se recomienda la profilaxis de las crisis tras la PCR.
Control de la glucemia: se recomienda la monitorizacin frecuente de la glucemia
tras la PCR y tratar la hiperglucemia con insulina, pero evitando la hipoglucemia.
INDICACIONES DE INICIO DE LAS MANIOBRAS DE RCP

Se iniciarn las maniobras de RCP siempre ante un paciente en PCR excepto en los
siguientes casos:
1. Si presenta signos de muerte biolgica (livideces, etc.).
2. Si es consecuencia de la evolucin final de una enfermedad irreversible con mal
pronstico a corto plazo.
3. Si el paciente ha expresado claramente su deseo de no RCP.
4. Si el paciente lleva > 10 minutos en PCR sin que se haya iniciado maniobras de
SVB, salvo en las situaciones de menor riesgo de dao cerebral ante la hipoxia
prolongada, como en intoxicacin por barbitricos, ahogamiento o hipotermia.
5. En caso de varios pacientes, no se realizar RCP si hay otro paciente en situacin
crtica con mayor probabilidad de supervivencia.
6. Si supone un riesgo vital para el reanimador el inicio de las maniobras de RCP.
SUSPENSIN DE LAS MANIOBRAS DE RCP

1. Si mientras se realizan las maniobras de RCP se informa de que la PCR fue con-
secuencia de la evolucin terminal de una enfermedad incurable.
2. Si se nos informa que el paciente llevaba > 10 minutos en PCR antes de comen-
zar las maniobras de SVB excepto en las situaciones comentadas anteriormente.
3. Si el intervalo entre el inicio de RCP bsica y avanzada es > 30 minutos.
4. Si presenta asistolia refractaria durante > 15 minutos sin latido cardiaco eficaz.
5. Si se recuperan la ventilacin y circulacin espontneas.
6. Si slo existe un reanimador y ste queda exhausto.
RIESGOS DE LA RCP
Las maniobras de RCP no estn exentas de riesgos. Los efectos adversos ms fre-
cuentes estn relacionados con el masaje cardiaco, como pueden ser fracturas y
desinserciones costales y de forma menos frecuente fracturas esternales, neumot-
rax, hemotrax, contusiones cardiacas, contusiones pulmonares e incluso lacera-
ciones de vsceras abdominales (hgado o bazo).
Otros efectos adversos estn relacionados con la ventilacin boca-boca, como la
broncoaspiracin, o con las tcnicas de RCP avanzada, como la perforacin eso-
fgica o gstrica tras la intubacin o hemotrax o neumotrax tras la canalizacin
de una va venosa central.
157
CAPTULO 12
De la misma forma, los reanimadores no estn exentos de peligro, describindose

sobre todo casos de contagio de enfermedades infecciosas respiratorias mediante
la realizacin del boca-boca (meningococo, Helicobacter pylori, Mycobacterium
tuberculosis, virus herpes simples, Salmonella spp., Shigella spp., etc.). Las reco-
mendaciones para disminuir estos riesgos se basan en la utilizacin de mtodos
de barrera, como las mascarillas con vlvula unidireccional o los protectores facia-
les, aunque su efectividad an no ha sido probada.
BIBLIOGRAFA
- Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J, Ruano Marco M. Manual de soporte vital
avanzado, 4 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson 2007.
- Raigal Cao A, Leal Sanz P, Cantalapiedra Santiago J.A. Soporte vital bsico. Soporte vital
avanzado: actuacin en Urgencias. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protoco-
los y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica 2005.p.131-42.
- Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L. European Resuscita-
tion Council Guidelines for Resuscitation 2005. Adult basic life support and use of automa-
ted external defibrillators. Resuscitation 2005;67(S1):S7-S23.
- Nolan J, Deakin CD, Soar J, Bottiger B.W, Smith G. European Resuscitation Council Guide-
lines for Resuscitation 2005. Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67(S1):S39-
S86.
- lvarez Fernndez JA, Perales Rodrguez de Viguri N. ILCOR 2005 International CoSTR
Conference: Resucitacin basada en la evidencia. ILCOR 2005 International CoSTR Confe-
rence: Evidence-based Resuscitation. Med Intensiva 2006;29:342-8.
159
CAPTULO 13
Captulo 13
SOPORTE VITAL EN SITUACIONES ESPECIALES
Carlos Marco Schulke - Mara Luisa Rodrguez Blanco - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN
Como se refleja en el captulo anterior, cualquier situacin de parada cardiorrespi-
ratoria debe manejarse segn el algoritmo universal habitual.
Sin embargo, algunos de estos procesos, por sus propias caractersticas, pueden
requerir acciones especficas. En este captulo, se explican pautas a seguir basndo-
se en las recomendaciones internacionales que intentan prevenir y evitar el paro car-
diaco.
SOPORTE VITAL EN LA EMBARAZADA

En la parada cardiorrespiratoria de la mujer embarazada son dos vidas las que
dependen de la rapidez de actuacin organizada de un equipo multidisciplinar. La
PCR asociada al embarazo es rara, se estima en torno a 1:30.000, sealndose
como factores de alto riesgo la edad materna avanzada, la raza negra, la multipa-
ridad, la falta de control prenatal y la soltera.
Etiologa
Las causas de parada en la mujer embarazada, adems de las habituales en las
mujeres de la misma edad, se asocian a enfermedad cardiaca previa, trastornos
hipertensivos del embarazo, tromboembolismo, intento autoltico, sepsis, emba-
razo ectpico, hemorragia y embolismo de lquido amnitico (figuras 13.1 y
13.2).
Puntos clave en el soporte vital de la embarazada

1. Los cambios fisiolgicos durante la gestacin influyen notablemente en el de-
sarrollo de la RCP:
Cardiovasculares: aumento del volumen circulante y del gasto cardiaco, aumento
de la presin venosa en miembros inferiores, disminucin de las resistencias vas-
culares perifricas y de la tensin arterial en los primeros meses de gestacin, com-
presin de la aorta y vena cava inferior por el tero grvido en decbito con dis-
minucin de la luz y del retorno venoso (hasta en un 70%).
Respiratorios: aumento de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen minu-
to, disminucin del volumen funcional residual y reserva funcional, aumento del
consumo de oxgeno.
Gastrointestinales: disminucin del tono del esfnter esofgico inferior, enlenteci-
miento del vaciado gstrico y alteracin mecnica por compresin uterina, con
riesgo aumentado de reflujo y aspiracin.
Renales: aumento del filtrado glomerular (30-40%).
Hematolgicos: descenso de la hemoglobina y del hematocrito y tendencia a la
hipercoagubilidad.
2. Posicin de la embarazada en la RCP:
Aunque la posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una superficie
160
dura, el compromiso que produce un tero grvido sobre el retorno venoso y la aorta
limita su eficacia, por lo que se recomienda:
Desplazamiento uterino manual a la izquierda por un reanimador (sobre todo si
se sospecha trauma vertebral).
Colocar a la paciente con un ngulo de 15 a 30 en posicin lateral izquierda.
Se puede lograr colocando objetos que hagan de cua bajo el flanco abdomi-
nal y cadera derechos (la cua tipo Cardiff, con una angulacin de 27, con-
sigue recuperar el 80% de perfusin) o con las rodillas y muslos del reanima-
dor.
3. Modificaciones en el soporte vital bsico:
Desobstruccin de la va area: la maniobra clsica de Heimlich no es factible en
estado avanzado de gestacin, por lo que se realizarn 5-6 compresiones brus-
cas en la porcin media del esternn, abrazando el trax desde atrs o desde un
lateral si la paciente est consciente.
Va area y ventilacin: los cambios hormonales facilitan el reflujo gastroesofgi-
co por lo se recomienda realizar presin continua del cricoides durante la ventila-
cin. La embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido, as el
soporte ventilatorio ser rpido y enrgico con oxgeno al 100%.
Masaje cardiaco externo: para el masaje puede ser necesaria una posicin de las
manos algo ms alta de lo normal para ajustarse a la elevacin del diafragma y
del contenido abdominal producido por el tero grvido, aunque no existe eviden-
cia al respecto.
Desfibrilacin: se realizar siguiendo las pautas habituales. No hay evidencia de
que las descargas proporcionadas por el desfibrilador provoquen efectos adver-
sos en el corazn del feto.
4. Modificaciones en el soporte vital avanzado:
Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas, las
femorales o las safenas se mostrarn ineficaces. Tambin es posible la va endo-
traqueal.
Se usarn los mismos frmacos y algoritmos que en la mujer no embarazada, con
las siguientes precauciones:
Bicarbonato: puede provocar hipercapnia paradjica en el feto por paso de
CO2 a travs de la barrera placentaria.
Vasopresores: pueden provocar vasoconstriccin uterina, con disminucin del
flujo sanguneo uterino y sufrimiento fetal.
Efectos de distintos frmacos (tabla 13.1).
5. Indicacin de cesrea:
Cuando las maniobras iniciales fracasan, la extraccin fetal puede mejorar las pro-
babilidades de xito en la RCP de la madre y el feto.
Pacientes con viabilidad fetal (24-25 semanas de gestacin; fondo uterino 2 tra-
veses por encima del ombligo corresponden a la semana 24) se recomienda su
realizacin en los primeros 5 minutos de RCP sin xito, para realizar descompre-
sin aorto-cava, mejorando la supervivencia de la madre y el nio.
Por debajo de las 20 semanas de gestacin (fondo uterino a la altura del ombli-
go) no se recomienda cesrea urgente, porque el tero no es lo suficientemente
grande como para comprometer la hemodinmica materna.
Entre las 20-23 semanas, la cesrea se indicara para la reanimacin materna,
pero el feto es inviable.
161
CAPTULO 13
Tabla 13.1. Uso de frmacos antiarrtmicos en el embarazo

Frmacos Paso a Efectos Teratogenicidad Leche
placenta adversos materna Riesgo
Lidocana S Bradicardia, efectos No S Leve
sobre SNC
Procainamida S Ninguno No S Leve
Fenitona S Retraso mental S S Alto
y de crecimiento
Flecainida S Ninguno No S Leve
Propafenona S Ninguno No No Leve
conocido conocido
Propranolol S Bradicardia, apnea, No S Leve
retardo crecimiento,
hipoglucemia
Sotalol S Betabloqueo No S Leve
Amiodarona S Hipotiroidismo, S (?) S Alto
retardo crecimiento,
parto prematuro
Verapamilo S Bradicardia, No S Medio
bloqueos,
hipotensin
Diltiazem No Desconocidos Desconocido S Medio
Digoxina S Bajo peso No S Leve
Adenosina No Ninguno No No conocido Leve
Modificado de Richard L. Page. Treatment of arrhytmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130:871-6

y de Jordana Kron, Jamie B.Conti. Arrhytmias in the pregnant patient: current concepts in evaluation and
management. J Interv Card Electrophysiol 2007;19:95-107.
Causas potencialmente reversibles:

Durante las maniobras de SV se deben detectar causas potencialmente reversibles
(regla de las 4H y 4T). Entre causas especficas del embarazo constan:
Hemorragia antenatal o postnatal grave (embarazo ectpico, abruptio placen-
tae, placenta previa, rotura uterina). El tratamiento se basa en el ABCDE, con-
trol del foco de sangrado, reposicin de fluidos, incluyendo hemoderivados.
Corregir la coagulopata. Se recomienda disponer de un protocolo de hemorra-
gia masiva.
Toxicidad por frmacos. En la toxicidad por magnesio (tratamiento de la eclamp-
sia) es til administrar calcio.
Enfermedad cardiovascular. Entre las enfermedades congnitas la primera causa
de muerte es la hipertensin pulmonar. En el caso de IAM la estrategia de reper-
fusin es la intervencin coronaria percutnea.
Tromboembolismo pulmonar. En casos seleccionados de TEP masivo se recomien-
da la fibrinolisis.
Embolismo de lquido amnitico. No hay tratamiento especfico, slo de soporte.
162
Algoritmos de actuacin
SVB EN LA EMBARAZADA
Comprobar consciencia
Responde consciente Gritar y sacudir
No responde
- Solicitar ayuda Inconsciente
- Oxgeno 100% Abrir va area
- Fluidos - maniobra frente-mentn
- Desplazar el tero - retirar cuerpos extraos Solicitar
ayuda
Reevaluar
Desplazamiento del tero: decbito lateral izquierdo
Comprobar respiracin Ver, oir, sentir

Respira normal 10 seg
No respira
Posicin lateral 30 compresiones torcicas
de seguridad Secuencias 30 comp: 2 respiraciones
Continuar hasta que llegue DEA, ayuda especializada o la vctima se recupere
Figura 13.1. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna.

En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p 435. Algoritmo de actuacin adaptado segn las reco-
mendaciones del European Resuscitation Council. Guidelines 2005 for Adult Basic Life Support.
SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPOTERMIA
Concepto
Se define como disminucin de la temperatura corporal por debajo de los 35C y
se clasifica en leve (35-32C), moderada (32-30C) o grave (<30C). Para confir-
mar la sospecha diagnstica se necesita un termmetro especial de bajas tempe-
raturas.
El diagnstico de PCR y de muerte en la hipotermia puede ser muy difcil. El pulso
puede ser difcil de detectar (por ser irregular, pequeo y lento). Por otro lado, la
hipotermia protege al cerebro y rganos vitales, reduce el metabolismo basal y el
consumo de oxgeno, aumentando la tolerancia a la hipoxia (10 veces ms por deba-
jo de 18C) y mejorando el pronstico de la PCR. Por eso no se puede confirmar la
muerte hasta que el paciente se haya calentado o hasta que hayan fracasado los
intentos de aumentar la temperatura corporal.
163
CAPTULO 13
SVB EN LA EMBARAZADA
No responde/ Inconsciente
Abrir va area
RCP 30:2
Hasta que el monitor desfibrilador est conectado
Desplazamiento uterino en decbito lateral izquierdo
Analizar ritmo
Desfibrilable Durante la RCP: No desfibrilable

- Corregir causas reversibles
Dar un choque - Comprobar posicin de palas y electrodos
150-360 J bifsico - Conseguir va iv, IOT precoz y O2
360 J monofsico - Compresiones ininterrumpidas 100 pm
cuando se aisle va area
- Si FV/TVSP: Adrenalina 1 mg/3-5 min o
Reiniciar RCP 30:2 40U.I Vasopresina (1 dosis) Reiniciar RCP 30:2
2 min o 5 ciclos - Si no FV: Adrenalina 1 mg/3-5 min o 40 2 min o 5 ciclos
U.I Vasopresina (1 dosis). Considerar
Atropina 3 mg
Despus de 4 min de RCP sin xito valorar

cesrea sin interrumpir RCP materna
Figura 13.2. RCP en la mujer embarazada. Situaciones crticas en la vida materna.

En: Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. p 436. Algoritmo de actuacin adaptado segn las reco-
mendaciones del E.R.C Guidelines 2005 for Adult Basic Life Support.
Modificaciones en soporte vital bsico

Abrir va area y si no hay respiracin espontnea ventilar con altas concentra-
ciones de oxgeno (si es posible humidificado y caliente).
Buscar pulso en arteria central u observar ECG durante 1 minuto, antes de dicta-
minar la falta de circulacin. Si no existe pulso, iniciar inmediatamente el masaje
cardiaco.
La frecuencia y relacin de las ventilaciones y compresiones es la misma que en el
paciente normotrmico.
164
Modificaciones en soporte vital avanzado

No retrasar la IOT (con precaucin, ya que puede desencadenar FV) y canaliza-
cin venosa.
El corazn hipotrmico puede no responder a los frmacos ni a los choques elc-
tricos o estimulaciones con marcapasos. Se recomienda no administrar adrenalina
ni amiodarona hasta que se alcance una temperatura corporal de al menos 30C,
ya que dada la irritabilidad del corazn hipotrmico se puede desencadenar fibri-
lacin ventricular. A partir de entonces, se administrar a las mismas dosis, pero
con el doble de intervalo.
Tratamiento de las arritmias

Las arritmias, excepto la FV, tienden a revertir espontneamente a medida que la
temperatura corporal aumenta y no suelen requerir tratamiento inmediato.
En casos de hipotermia grave la bradicardia puede ser fisiolgica y el marcapa-
sos no est indicado a menos que la bradicardia persista tras el recalentamiento.
En el caso de FV/TV sin pulso se debe administrar un choque, pero si persiste des-
pus de tres choques, hay que retrasar los intentos de desfibrilacin hasta conse-
guir una temperatura > 30C.
Recalentamiento
Retirar a la vctima del ambiente fro, prevenir ms prdidas de calor. Retirar pren-
das mojadas y fras y cubrir con mantas.
Traslado rpido a un hospital.
Calentamiento pasivo, en hipotermia leve. Colocacin del paciente en medio cli-
do y cobertura con mantas.
Calentamiento activo, en hipotermia grave o PCR. Mediante gases calientes humi-
dificados, perfusin intravenosa de fluidos calientes, lavados gstricos, peritonea-
les o de vejiga con fluidos calientes y los sistemas extracorpreos (bypass cardio-
pulmonar).
Durante el recalentamiento se necesita gran aporte de fluidos, debido a la vasodila-
tacin secundaria al aumento de temperatura. Se deben administrar calientes. Una
vez recupera latido continuar con cuidados postresucitacin habituales.
SOPORTE VITAL EN SITUACIN DE HIPERTERMIA
Concepto
Se define como aumento de la T corporal por encima de 40,6C. puede ser por
causa exgena (ambiental) o endgena (produccin endgena de calor). Si se pro-
duce PCR, las pautas a seguir son las habituales. La nica particularidad es la nece-
sidad de enfriar al paciente.
Golpe de calor
Es una respuesta inflamatoria sistmica que puede simular un shock sptico que cursa
con hipertermia, alteracin del nivel de conciencia y distintos grados de disfuncin
multiorgnica.
El tratamiento consiste en seguir la secuencia ABCDE y el enfriamiento, monitorizar
hemodinmicamente, aporte de grandes cantidades de fluidos, corregir alteraciones
electrolticas y enfriar.
165
CAPTULO 13
No son tiles los antipirticos habituales. Entre los sistemas de enfriamiento, los ms
eficaces son los intravasculares (lquidos fros iv, catteres de enfriamiento, bypass
cardiopulmonar).
SOPORTE VITAL EN EL AHOGAMIENTO
Concepto
Diversos trminos han sido usados hasta el momento: ahogamiento seco y hmedo,
el casi ahogado Para evitar futuras confusiones el ILCOR recomienda dejar de uti-
lizarlos y define el ahogamiento como el deterioro respiratorio resultante de la sumer-
sin/inmersin en un medio lquido.
La consecuencia ms importante del ahogamiento es la hipoxia, siendo la duracin
de la misma el factor pronstico ms importante. Otros factores asociados a un peor
pronstico son: nios y adolescentes con inmersin superior a 25 minutos, necesidad
de RCP superior a 25 minutos, PCR sin pulso al llegar a urgencias, FV/TV en el ECG
inicial, pupilas fijas en Urgencias, acidosis intensa y apnea.
Modificaciones de soporte vital bsico

Se debe retirar la vctima del agua lo ms rpido y lo ms segura posible e iniciar
la resucitacin inmediatamente.
A pesar de una potencial lesin cervical, las vctimas sin pulso y en apnea deben
ser sacadas del agua rpidamente, intentando limitar la movilizacin del cuello.
La inmovilizacin cervical no est indicada a menos que existan signos aparentes
de traumatismo, zambullida previa, o signos de intoxicacin enlica.
Ventilacin. El primer y ms importante tratamiento es la oxigenacin y ventilacin
para disminuir la hipoxemia (boca-boca, boca-nariz). No es necesario aspirar la
va area, pues la mayora de las vctimas slo aspiran una pequea cantidad de
agua que es absorbida rpidamente.
No se recomiendan las presiones bruscas en la zona abdominal ya que pueden
provocar regurgitacin del contenido gstrico y broncoaspiracin.
El masaje cardiaco puede ser ineficaz en el agua (salvo personal entrenado) por
lo que se debe extraer lo antes posible a la vctima y realizarlo fuera.
Si se dispone de DESA, aplicar el dispositivo, tras secar el trax y seguir sus ins-
trucciones.
Modificaciones de soporte vital avanzado

Si el paciente conserva ventilacin, administrar oxgeno a alto flujo y considerar
ventilacin mecnica no invasiva. Se recomienda la intubacin endotraqueal pre-
coz cuando fracasan las medidas iniciales o disminuye el nivel de conciencia.
Si se asocia hipotermia grave (temperatura corporal < 30C) limitar la desfibrila-
cin a tres intentos y no administrar frmacos intravenosos hasta que la tempera-
tura corporal supere estos niveles.
SOPORTE VITAL TRAS ELECTROCUCIN
Concepto
La lesin elctrica es una agresin multisistmica infrecuente pero potencialmente
mortal. Las lesiones se producen por los efectos directos de la corriente elctrica sobre
166
membranas celulares y el msculo liso vascular. La muerte puede ocurrir de manera

inmediata por:
Paro respiratorio por lesin directa e inhibicin de los centros respiratorios.
FV cuando la corriente elctrica atraviesa el miocardio durante periodo vulnerable.
Asistolia primaria o secundaria a la hipoxia por el paro respiratorio.
Modificaciones de soporte vital

Garantizar la seguridad del entorno y no aproximarse hasta que la corriente est
cortada.
Iniciar sin ms retraso el soporte vital.
Inmovilizacin cervical hasta que pueda hacerse una valoracin especfica.
Intubacin traqueal precoz si se observan quemaduras, ya que el edema de los
tejidos blandos puede ocasionar obstruccin de la va area.
Soporte ventilatorio sobre todo por la parlisis muscular.
La FV es la arritmia ms frecuente, tratarla con desfibrilacin precoz.
Infusin de fludos intravenosos para conseguir diuresis adecuada (para favorecer
la excrecin de productos de dao tisular).
Intervencin quirrgica precoz a los pacientes con lesiones trmicas graves (fas-
ciotomas por sndrome compartimental).
Excluir posibles lesiones traumticas.
SOPORTE VITAL EN EL STATUS ASMTICO
Concepto
La PCR en los asmticos puede ser sbita, aunque habitualmente suele ser secunda-
ria a un periodo de hipoxemia unido a:
Broncoespasmo grave.
Arritmias cardiacas.
Abuso de beta-agonistas.
Reflejo vaso-vagal que induce hipotensin y bradicardia (secundario a la hiperin-
suflacin dinmica o autoPEEP).
Neumotrax a tensin.
En las crisis graves de asma, la principal actuacin es el tratamiento mdico precoz
y agresivo (ver captulo 34), antes de que el paciente se deteriore y se desencadene
una parada cardiorrespiratoria.
Soporte vital bsico

ste debe realizarse segn las guas habituales, teniendo en cuenta que el aumento
de resistencia de las vas respiratorias va a dificultar la ventilacin.
Modificaciones de soporte vital avanzado

Intubacin endotraqueal precoz si el paciente presenta: disminucin del nivel de
conciencia, sudoracin profusa, signos clnicos de hipercapnia. Utilizar un tubo
de mayor calibre posible (para evitar la hiperinsuflacin gstrica e hipoventila-
cin).
Ventilar con O2 al 100%.
Ventilacin protectora: con frecuencias respiratorias y volmenes tidal bajos (10
rpm y 5-7 ml/kg respectivamente), para evitar el atrapamiento areo. En la venti-
167
CAPTULO 13
lacin de los asmticos graves se recomienda aumentar el tiempo espiratorio dis-

minuyendo la relacin I/E y la frecuencia respiratoria.
Utilizar descargas de mayor voltaje si los intentos iniciales de desfibrilacin fraca-
san.
Considerar la posibilidad de neumotrax a tensin y el drenaje del mismo.
SOPORTE VITAL EN LA ANAFILAXIA
Concepto
La crisis anafilctica es un cuadro de reaccin alrgica sistmica grave, que puede
conducir a PCR. Se debe sospechar cuando hay afectacin de 2 o ms sistemas,
sobre todo si hay afectacin cardiovascular y compromiso de la va area.
Ante un cuadro de anafilaxia hay una serie de medidas generales que pretenden evi-
tar el paro:
Oxgeno a flujos altos. Considerar IOT precoz, sobre todo en presencia de angioe-
dema, para evitar la obstruccin de va area.
Adrenalina precoz. Por va im 0,5 ml de adrenalina 1:1000; reservar la va iv
cuando no responde o PCR inminente.
Aporte de fluidos iv.
Hidrocortisona, 100-200 mg iv. Antihistamnico H1 iv o im lento. Agonistas beta-
2 inhalados. Atropina si bradicardia. Glucagn si no responde a adrenalina,
vasopresina en los hipotensos graves.
Medidas en la PCR
Adems de los algoritmos habituales:
Reposicin enrgica de fluidos isotnicos. Canalizar al menos dos vas gruesas.
Pueden ser necesarios hasta 4-8 litros.
Adrenalina iv a dosis altas.
Antihistamnicos H1, si no se ha hecho antes de la PCR.
Esteroides, pueden ser tiles tras la recuperacin de la circulacin.
Considerar RCP prolongada.
SOPORTE VITAL EN LAS INTOXICACIONES
Concepto
Las intoxicaciones son una causa infrecuente de PCR, pero, dado que son potencial-
mente reversibles, es obligado tenerlas en cuenta, sobre todo en pacientes jvenes.
Es frecuente la asociacin con intoxicacin etlica.
Aspectos especficos del soporte vital

El tratamiento, en general, se rige por los algoritmos generales para el soporte vital bsi-
co y avanzado, junto con las medidas generales y especficas de eliminacin del txico:
La obstruccin de va area y el paro respiratorio se debe a la disminucin del
nivel de conciencia. Tras abrir la va area, comprobar la ventilacin. Ventilar al
paciente con altos flujos de O2. Evitar boca-boca en casos de organofosforados,
cianuro y corrosivos.
Intubar precozmente si no se puede mantener va area permeable, por el alto
riesgo de aspiracin.
168
Inicialmente la hipotensin, suele responder a fludos; pero puede ser necesario

soporte inotrpico.
El manejo de la PCR se realizar segn algoritmos habituales.
Es frecuente la asociacin de hipotermia o hipertermia (ver apartados correspon-
dientes).
Durante las maniobras de SV iniciar medidas para eliminar el txico.
En general, en las intoxicaciones se debe prolongar la RCP y administrar medicacin
en dosis mayores que en protocolos habituales.
SOPORTE VITAL EN LA PARADA TRAS LA CIRUGA CARDIACA
Concepto
La parada cardiaca es relativamente comn en la fase postoperatoria de una ciruga
cardiaca con una incidencia del 0,7% en las primeras 24 h y del 1,4% en los prime-
ros 8 das.
La causa ms frecuente de PCR es el infarto de miocardio perioperatorio (frecuente-
mente secundario a la oclusin de un injerto). Otras causas son la isquemia miocr-
dica, la hemorragia (shock hipovolmico), el taponamiento cardiaco, la desconexin
del marcapasos en aquellos pacientes dependientes del mismo, las alteraciones elec-
trolticas (hipo/hiperkalemia) y el neumotrax a tensin.
Soporte vital
Descartar inmediatamente cualquier causa reversible de PCR:
Revisar la conexin de los electrodos al generador en los casos dependientes de
marcapasos.
Corregir las posibles alteraciones electrolticas.
El neumotrax a tensin y el taponamiento suelen provocar una hipotensin pro-
gresiva y aumento de la presin venosa.
Evaluar la posibilidad de hemorragia (adecuada reposicin de la volemia).
La isquemia miocrdica suele cursar con hipotensin e irritabilidad miocrdica.
Cuidado al administrar adrenalina iv ya que la hipertensin resultante podra oca-
sionar el fracaso de la anastomosis.
Tras el trasplante cardiaco, el corazn denervado presenta una gran sensibilidad
de respuesta a los efectos de la adenosina, existe un riesgo muy elevado de bradi-
asistolia.
Modificaciones respecto al soporte vital habitual

Compresiones torcicas externas: pueden producir subluxacin esternal, fracturas
costales y lesin de los injertos. La observacin continua de la curva de presin
arterial invasiva ayuda a optimizar estas compresiones.
Masaje cardiaco interno: la supervivencia al alta del masaje cardiaco interno osci-
la entre un 17 y un 25%. La reapertura en el seno de una parada debe realizar-
se cuando no se consiga pulso con las compresiones torcicas externas o cuando
existan ritmos refractarios y debe realizarse durante los primeros 10 minutos de la
PCR.
Derivacin cardiopulmonar de emergencia: se realiza aproximadamente en el
0,8% de los operados. Se indica para poder corregir quirrgicamente un sangra-
do o una oclusin o bien para mantener en reposo un miocardio aturdido o dis-
169
CAPTULO 13
funcionante. Debe reservarse a pacientes en las primeras 72 h de la ciruga y con

problemas quirrgicos solucionables.
Desfibrilacin interna: se realiza con palas aplicadas directamente a los ventrcu-
los. Requiere una cantidad de energa mucho menor que la usada en la desfibri-
lacin externa. Si se administran descargas bifsicas se comienza con 5 J y se
puede aumentar hasta 10-20 J. Si se usan descargas monofsicas, la energa
empleada debe ser aproximadamente el doble.
BIBLIOGRAFA
- Julin Jimnez A, Parejo Miguez R, Troya Garca J. RCP en la mujer embarazada. Situa-
ciones crticas en la vida materna. En: Caete Palomo ML. Urgencias en Ginecologa y
Obstetricia. Albacete: FISCAM 2007.p.425-438.
- Perales Rodrguez de Viguri N, Lpez Messa J, Ruano Marco M. Manual de soporte vital
avanzado, 4 edicin. Barcelona: Elsevier-Masson 2007.
- Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Abbas G, Alfonzo A, Handley AJ, et al. European Resuscita-
tion Council Guidelines for Resuscitation 2005. Cardiac arrest in special circumstances. Re-
suscitation 2005; 67(Suppl 1):S135-S70.
- American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:121-155.
- Page RL et al. Treatment of arrhythmias during pregnancy. American Heart Journal
1995;130:871-6.
- Kron J, Conti JB. Arrhythmias in the pregnant patient: current concepts in evaluation and
management 2007;19:95-107.
171
CAPTULO 14
Captulo 14
MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
Sancho Rodrguez Villar - Alfonso Canabal Berlanga - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN Y CONCEPTOS
Se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgnicas ml-
tiples producidas en un mismo accidente y con repercusin circulatoria y/o ventila-
toria, que conlleve riesgo vital.
El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, denominndo-
se polifracturado. Si las lesiones son slo viscerales se dice que estamos ante un
politraumatizado visceral. Por ltimo, si se combinan las dos, lo que ocurre la
mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto.
La enfermedad traumtica representa hoy da en occidente la principal causa de
muerte en las primeras cuatro dcadas de la vida. La correcta valoracin y trata-
miento inicial de estos pacientes ha sido desde hace aos establecida por el
American College of Surgeons y universalmente aceptada debido a su sencillez. El
objetivo es, dado las mltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagns-
tico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reani-
macin eficaz del enfermo.
El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un
nivel a otro sin haber resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar
el anterior. Por ejemplo: no debemos drenar un neumotrax a tensin si el enfer-
mo tiene la va area obstruida y no hemos conseguido permeabilizarla. Este
mismo orden evita que la "acumulacin de sntomas graves" nos haga perder un
tiempo precioso al intentar resolver todo a la vez y no saber por donde empezar.
Por otro lado, la reevaluacin continua del paciente durante las primeras horas
hasta su estabilizacin es fundamental (figura 14.1).
Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalizacin del pacien-
te y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas
despus del ingreso. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestin de minutos en
las roturas de corazn y grandes vasos, en horas si la causa es hemoneumotrax, trau-
ma craneal o rotura de hgado o bazo, y en das-semanas por sepsis o fallo multiorg-
nico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que mltiples estudios demuestran que
muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.
VALORACIN INICIAL
Consiste en la identificacin rpida de aquellas lesiones que pueden suponer un ries-
go vital inmediato al paciente. Requiere la actuacin reglada de un conjunto de
maniobras de reconocimiento, no debiendo pasar al escaln siguiente hasta haber
controlado la situacin previa.
Inicialmente se realizar una valoracin reglada del nivel de conciencia y despista-
je de paro cardiorrespiratorio que requiera maniobras especficas de soporte vital
avanzado (tablas 14.1. y 14.2).
172
Tabla 14.1. Reconocimiento primario

1. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical.
2. Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin descartando neumotrax a tensin.
3. Control circulatorio: identificar y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa.
4. Valoracin neurolgica: despistar edema cerebral y posibles urgencias de neurociruga.
Hacer Escala de Coma de Glasgow.
5. Acabar de desnudar al paciente y colocar sondas (nasogstrica y vesical).
Tabla 14.2. Reconocimiento secundario

1. Inspeccin, palpacin y auscultacin desde la cabeza a los pies de manera detallada.
2. Tratamiento definitivo y consulta a los especialistas.
3. Valorar necesidad de traslado a Centro de Referencia.
Paciente grave
Dificultad respiratoria No
Abrir la boca y mirar
Va area obstruida o cuerpo extrao?
SI NO
Aspirar, limpiar y retirar Cnula orofarngea
SI
Ventila bien espontneamente?
Oxgeno con
NO
mascarilla a alta
concentracin
Ventilacin asistida
Figura 14.1. Aproximacin inicial. Manejo de la va area

173
CAPTULO 14
Reconocimiento primario
1. Asegurar permeabilidad de la va area con control de la columna cervical
Lo primero que debemos hacer es acercarnos al enfermo y preguntarle su nom-
bre:
Paciente consciente: nos indica que su va area est permeable y su cerebro per-
fundido. Entonces, administramos oxgeno a alto flujo (90-95%, mascarilla con
bolsa de reservorio a 15 l/min).
Paciente inconsciente: se debe abrir la boca y mirar. La causa ms frecuente de
muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por la
lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se valorar la existencia de cuerpos
extraos en la va area, fracturas mandibulares y maxilofaciales, rotura de
laringe y trquea y posible lesin de la columna cervical. Si la va area est
obstruida por sangre o lquido lo aspiramos; si son slidos, se sacan con pin-
zas o con los dedos, y si es por la lengua se coloca una cnula de Guedel. Si
el problema no se resuelve, se procede a intubacin orotraqueal. Excep-
cionalmente si no se consigue la intubacin, se realiza cricotirotoma o traqueo-
toma.
Todas estas tcnicas se realizan con riguroso control cervical.
2. Control de la respiracin
Tras permeabilizar la va area, se proceder a desvestir el trax y visualizar los
movimientos respiratorios que deben ser simtricos en ambos hemitrax. Se com-
prueba la integridad de la pared torcica, as como la profundidad y frecuencia de
la respiracin.
Lo inmediato y ms urgente es descartar la presencia de neumotrax a tensin. El
silencio absoluto en la auscultacin o la presencia de enfisema subcutneo rpida-
mente progresivo, con clnica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugesti-
vos de esta complicacin.
Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografa de trax, se proceder
a colocar catter tipo Abbocath grueso (n 14) en 2 espacio intercostal, lnea medio
clavicular, y posteriormente tubo torcico de drenaje pleural, en 4-5 espacio inter-
costal, lnea medio axilar.
3. Control de la circulacin y de la hemorragia
Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando compresin local
directa.
La morbi-mortalidad del shock hipovolmico guarda relacin directa con la duracin
del mismo. Para identificar la hipovolemia debemos explorar (tabla 14.3):
Pulso: fijndonos en su amplitud, frecuencia y regularidad.
Piel: una piel fra, plida y sudorosa nos indica hipoperfusin.
Relleno capilar: si es superior a dos segundos indica lo mismo.
La tensin arterial en las primeras fases del shock puede ser normal ("fase de com-
pensacin"), lo cual puede inducir a errores. Si se considera el enfermo como hipo-
volmico se deben canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (G14) e infundir
rpidamente soluciones isotnicas, como Ringer lactato o suero salino al 0,9%, en
sobrecarga de 1.000-2.000 cc en diez minutos, valorando la respuesta hemodin-
mica del paciente y repetir si es preciso. En situaciones de difcil acceso venoso peri-
frico, se usarn introductores va venosa central, de calibre 8,5-10 French o inclu-
sive accesos intraseos. Se extraen muestras de sangre para analtica de rutina y
pruebas cruzadas. Se monitoriza ECG.
174
Tabla 14.3. Clasificacin del shock, segn el American College Surgeon

Clase I Clase II Clase III Clase IV
Prdidas en ml < 750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000
Pulso > 100 > 100 > 120 > 140
T. arterial Normal Normal Baja Muy baja
Presin pulso Normal o Disminuido Disminuido Disminuido
aumentado
Relleno capilar Normal Retardado Retardado Retardado
F. respiratoria 14-20 20-30 30-40 > 35
Diuresis ml/h > 30 20-30 5-15 Inapreciable
Sensorio Ansiedad Ansiedad Ansiedad, Ansiedad,
confusin letargia
En determinados casos ser prioritario el control de la hemorragia ms que el con-

trol del shock, tolerando una hipotensin permisiva durante la fase de resucitacin,
puesto que una reposicin agresiva de fludos puede favorecer el sangrado.
El trauma torcico penetrante es el caso ms claro en el cual lo importante es dismi-

nuir al mximo el tiempo de sangrado y/o de traslado a un centro quirrgico por
encima de alcanzar objetivos de estabilizacin hemodinmica en el lugar del suce-
so. Cuando no se produce correccin de los parmetros hemodinmicos con la
expansin de volumen (2.000 ml aproximadamente), administrar sangre compatible
con el grupo sanguneo. Si no es posible se administrar sangre 0-Rh negativo.
4. Examen neurolgico
Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica y valorar
la necesidad de TAC.
Se debe explorar Escala de Coma de Glasgow, tamao y reaccin pupilar y nivel de
conciencia (tabla 14.4).
Tabla 14.4. Escala de Coma de Glasgow

Puntos Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular
6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor Coherente
4 Retira extremidades Desorientada Espontnea
3 Decorticacin Palabras inapropiadas Con la voz
2 Descerebracin Palabras incomprensibles Estmulos dolorosos
1 Nula Nula Nula
5. Exposicin y maniobras anexas al reconocimiento primario (desnudar comple-

tamente al paciente, monitorizar muestras de sangre y colocar sondas)
Nasogstrica: en traumatismos faciales extensos colocar siempre por la boca por
el peligro de introducirla en la fosa craneal media.
Vesical: evitar el sondaje cuando se vea sangre en meato o hematoma escrotal.
175
CAPTULO 14
Reconocimiento secundario
Una vez salvada la urgencia vital se procede a un examen exhaustivo desde la cabe-
za a los pies, basado en la inspeccin, palpacin y auscultacin, realizando un
balance global de las lesiones existentes por aparatos o sistemas orgnicos sin olvi-
dar el orden secuencial utilizado en el reconocimiento primario, (A,B,C,D,E).
Asimismo se solicita como mnimo radiografa de trax, lateral de cervicales y ante-
roposterior de pelvis. Se realizar inmunizacin antitetnica y se iniciar una anam-
nesis sobre las patologas previas del paciente y el mecanismo lesional del acciden-
te, que nos permita sospechar posibles lesiones asociadas.
1. Cabeza y cara: inspeccin de la cabeza buscando lesiones. Palpar el crneo y la cara
buscando fracturas y hundimientos. Buscar otorragia uni o bilateral, hematoma en ante-
ojos o mastoideo ("signo de Battle") as como signos de fractura de la base del crneo.
2. Cuello: su exploracin da mucha informacin en el enfermo traumtico. La trquea
debe estar en la lnea media. Si est desviada se debe sospechar neumotrax a tensin.
Las venas del cuello no se suelen ver por la hipovolemia. Si se visualizan es obliga-
do descartar neumotrax a tensin y taponamiento pericrdico, por ese orden. Se
debe palpar el cuello buscando enfisema subcutneo, pulso carotdeo normal y en la
nuca zonas de crepitacin y/o dolor.
3. Trax: inspeccin y palpacin para valorar movimientos torcicos y presencia de
enfisema subcutneo. Auscultacin cuidadosa de ambos hemitrax y corazn (ver
figura 14.2).
4. Valoracin secundaria del abdomen: trauma abdominal
La palpacin cuidadosa y la presencia de distensin abdominal son claves para el
diagnstico del traumatismo abdominal cerrado (ver figura 14.3 y tabla 14.5).
Realizar tacto rectal en pacientes con traumatismo abdominal penetrante, traumatis-
mo plvico, y aqullos con sospecha de lesin medular, debiendo valorar la presen-
cia de sangre dentro de la luz intestinal, prstata ascendida o flotante, fractura de
pelvis, integridad de paredes rectales y tono del esfnter. La presencia de priapismo
puede sugerir la presencia de lesin medular. El tacto vaginal es importante en busca
de sangre y laceraciones vaginales.
Tabla 14.5. Traumatismo y lesiones asociadas
Mecanismo del traumatismo Lesiones posibles asociadas
Impacto frontal: Lesin medular: TCE
Rotura del volante Traumatismo torcico anterior
Estallido del parabrisas Volet, contusin pulmonar o cardiaca
Golpe sobre el salpicadero Lesiones vasculares de grandes vasos
Trauma abdominal de piso superior
Luxaciones o fracturas de cadera
Choque por alcance Lesin cervical
Impacto lateral Lesin cervical
Trauma torcico: volet, neumotrax
Trauma abdominal, afectacin de rganos de ese lado
Salida del vehculo Polifracturado
Atropello TCE por choque con el parabrisas
Trauma torcico por choque con el cap
Trauma ortopdico por golpe frontal
176
5. Extremidades y espalda: inspeccin buscando heridas, deformidades, fracturas.

Fundamental palpar pulsos. Se proceder a inmovilizar las fracturas y curar las heri-
das. La espalda es la gran olvidada del politraumatizado. Se debe, con control cer-
vical, colocar al paciente en decbito lateral, movilizndolo en bloque, buscando
zonas de crepitacin y dolor en ambos hemitrax y columna dorso-lumbar.
La presencia de sangre en la ropa interior o en el meato urinario contraindica en
principio el sondaje vesical, debiendo consultar a un urlogo para su valoracin.
Tratamiento especfico: de forma individualizada se valorar ingreso en UCI, ciruga
reparadora urgente o ingreso en planta o traslado a centros de ciruga especializa-
da si fuera necesario.
INSPECCIN
PALPACIN
Drenaje
AUSCULTACIN
Enfisema subcutneo Compromiso

hemodinmico
Hipoventilacin
Valorar tubo de drenaje uni o bilateral
Taponamiento
pericrdico
Monitorizar ECG
Hemoneumotrax Contusin pulmonar
Rx de trax
Contusin cardiaca Trax inestable
Tubo de drenaje
Oxigenoterapia
Controlar
alto flujo
arritmias
Ms de
Insuficiencia
200 cc/h
respiratoria
durante 6-7 h
aguda
Valorar toracotoma exploradora Intubacin. Ventilacin mecnica
Figura 14.2. Evaluacin secundaria del trax

177
CAPTULO 14
Traumatismo abdominal
ABIERTO CERRADO
Hemodinmicamente Hemodinmicamente
estable inestable (segn recursos)
LAPAROTOMA
LAPAROSCOPIA
Exploracin clnica
Positiva Negativa 1- Fast-track ecografa

2- TAC
3- Puncin lavado peritoneal
ECO (en desuso)
TAC
Positiva Negativa
Positiva Negativa
Laparotoma Valorar hematoma
Laparotoma retroperitoneal
Observacin
y/o fractura de pelvis
Figura 14.3. Evaluacin secundaria del abdomen
BIBLIOGRAFA
- Canabal A, Navarrete P, Medina JC, et al. Asistencia inicial al traumatizado manual de so-
porte vital avanzado. Barcelona: Elservier-Masson 2007.p.217-238.
- Arrese MA, Cruz M, Martnez F. Asistencia prehospitalaria del paciente Traumatizado. Ma-
nual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Barcelona: Elservier-Masson 2007.p.53-76.
- MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ, Nathens AB, Frey KP, Egleston BL, et al. A national
evaluation of the effect of trauma-centre care on mortality. N Eng J Med 2006;354:366-78.
179
CAPTULO 15
Captulo 15
SHOCK
Ramn Ortiz Daz-Miguel - Luis Carlos Marina Martnez - Pilar Leal Sanz
El shock es un sndrome caracterizado por un trastorno de la perfusin sistmica que
conduce a hipoxia celular generalizada y disfuncin de los rganos vitales. Segn el
ltimo consenso internacional, se define como una situacin de urgencia vital produ-
cida por una mala distribucin del flujo sanguneo, como resultado de un fallo en el
aporte (p. ej. shock cardiognico) y/o una inadecuada utilizacin del oxgeno por
parte de los tejidos (p. ej. shock distributivo).
Aunque la situacin clnica de shock suele ir acompaada de hipotensin arterial,
ambos trminos no son sinnimos. La hipotensin puede cursar con perfusin tisular
normal mediante la instauracin de mecanismos compensadores, mientras que el
shock puede manifestarse con cifras de tensin normales.
El shock se asocia con una mortalidad elevada, aumentando en funcin del nmero
de rganos afectados (insuficiencia renal, distress respiratorio, insuficiencia hepti-
ca, etc.) desde el 21% con fallo de un rgano, hasta el 76% cuando se produce el
fallo de cuatro rganos o ms; por lo que ser fundamental, al mismo tiempo que se
llevan a cabo los procedimientos diagnsticos pertinentes para llegar a la etiologa
que ha desencadenado esta situacin aguda, la instauracin de medidas teraputi-
cas urgentes para evitar la progresin de la enfermedad.
CLASIFICACIN
Hipovolmico: caracterizado por una prdida del volumen intravascular adecua-
do. sta es la primera consideracin a tener en cuenta en la reanimacin del
paciente con hipoperfusin, y frecuentemente es uno de los componentes que se
pueden encontrar en otras formas de shock. Como respuesta compensadora, se
produce un aumento de la frecuencia cardiaca, adems de una vasoconstriccin
arterial y venosa que a la exploracin fsica se traduce en sudoracin y frialdad
de la piel, as como una disminucin de la excrecin de sodio y agua por parte
del rin, para conseguir una perfusin adecuada de los rganos vitales.
Cardiognico: este tipo de shock se produce cuando ocurre un fallo en el bombeo
sanguneo por parte del corazn por factores que afecten a la contractibilidad
(infarto agudo de miocardio, miocardiopatas, etc.), alteraciones del llenado ven-
tricular (hipertrofia ventricular, etc.) o alteraciones del ritmo cardiaco.
Obstructivo: est causado por una obstruccin mecnica al flujo sanguneo ya
sea por una causa vascular extrnseca, intrnseca o por aumento de la presin
intratorcica. Son caractersticos los signos clnicos de ingurgitacin yugular y el
pulso paradjico.
Distributivo: en esta circunstancia, la alteracin se produce a nivel del tono vaso-
motor y est mediado generalmente por sustancias vasoactivas que ocasionan un
estancamiento venoso, y por la prdida del tono arteriolar que origina una redis-
tribucin del flujo vascular. Asimismo, se producen alteraciones en los capilares
que originan la prdida de lquido intravascular al espacio intersticial, con lo que
180
el volumen circulante disminuye, dndose la circunstancia de una hipovolemia

relativa. Su ejemplo ms representativo es el shock sptico.
En la tabla 15.1 se enumeran las causas ms frecuentes de los diferentes tipos de
shock.
Tabla 15.1. Principales causas de shock

Hipovolmico:
- Hemorrgicos: politraumatismos, hemorragia digestiva, etc.
- No hemorrgicos:
- Quemaduras
- Pancreatitis aguda
- Prdidas digestivas: diarrea, vmitos
- Prdidas urinarias: diabetes mellitus, nefropata, diabetes inspida
Cardiognico:
- Cardiopata isqumica:
- Infarto agudo de miocardio
- Angor
- Miocardiopatas:
- Miocarditis agudas
- Miocardiopata dilatada
- Valvulopatas
- Estenosis artica
- Estenosis mitral severa
- Insuficiencias valvulares agudas
- Arritmias:
- Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular elevada
- Arritmias ventriculares
- Bradiarritmias y bloqueos A-V
Obstructivo:
- Embolismo pulmonar (intrnseco)
- Taponamiento cardiaco (intrnseco)
- Obstruccin de la vena cava inferior por tumores (extrnseco)
- Neumotrax a tensin (aumento de presin intratorcica)
Distributivo:
- Shock adrenal
- Shock sptico
- Shock neurognico (trauma medular)
- Shock anafilctico
PATOGENIA DEL SHOCK

La disminucin del aporte de oxgeno tisular es el mecanismo responsable de la
lesin celular producindose una disminucin en la produccin de ATP y una libe-
racin de mediadores celulares que sern responsables de la disfuncin multiorg-
nica. Por este motivo es tan importante iniciar las medidas de tratamiento una vez
reconocida la situacin, al mismo tiempo que se ponen en marcha las pruebas
diagnsticas.
181
CAPTULO 15
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SHOCK

Estn relacionados con la disminucin de la perfusin de los diferentes rganos y con
los mecanismos compensadores que se han puesto en marcha (tabla 15.2).
Tabla 15.2. Signos y sntomas de shock

Sistema nervioso central
- Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin psicomotriz hasta coma profundo)
Sistema circulatorio
- Taquicardia
- Hipotensin
- Presin venosa central (hipovolemia, sepsis, etc.)
- Presin venosa central (embolismo pulmn, taponamiento, disfuncin ventrculo
dcho.)
- Ingurgitacin yugular
- Pulso paradjico
- Disminucin de ruidos cardiacos
Sistema respiratorio
- Taquipnea
- Crepitantes pulmonares (shock cardiognico)
Renal
- Oligoanuria
Piel
- Frialdad
- Palidez
- Cianosis
- Piloereccin
- Sudoracin
Otros
- Fiebre (frecuente en el shock sptico pero no especfico)
APROXIMACIN DIAGNSTICA. EVALUACIN INICIAL

Una vez establecido el diagnstico de la situacin de shock, las actitudes diagnsti-
cas y teraputicas deben ir paralelas, no separadas, para romper el crculo vicioso
que perpeta la fisiopatologa y condiciona los daos irreversibles.
Hay que tener en mente que determinados procesos (neumotrax a tensin, tapona-
miento cardiaco, etc.) ponen en peligro inminente la vida del paciente, por lo que
deben ser solucionados antes de cualquier actuacin.
Los pasos a seguir pueden ser los siguientes, teniendo en cuenta que el inicio del
shock puede ser sbito y con rpida evolucin (shock anafilctico), o bien lento y
solapado (shock sptico):
Anamnesis: encaminada a evaluar signos y sntomas que nos enfoquen el diagns-
tico, como dolor precordial, traumatismo previo, administracin de frmacos, foco
infeccioso, etc.
Exploracin fsica: hay que determinar bsicamente frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, tensin arterial y presin venosa yugular.
182
Pruebas complementarias: analtica: hemograma completo, estudio de coagulacin,

pruebas cruzadas, gasometra arterial, bioqumica (iones, urea, glucemia, creatini-
na, perfil heptico, amilasa, CPK, CPKMB, aumento de lactato srico y dficit de
bases: de gran importancia en el shock, ya que adems de ser los nicos biomarca-
dores recomendados con alto nivel de evidencia en esta situacin, la mejora de sus
valores son datos inequvocos de la recuperacin de la hipoperfusin tisular.
Radiografa de trax, electrocardiograma (12 derivaciones y precordiales dere-
chas), otras pruebas dirigidas segn la sospecha etiolgica (ecocardiograma, TAC,
pruebas microbiolgicas, etc.).
Monitorizacin respiratoria: se basa en evaluar el patrn ventilatorio, los datos de
la gasometra arterial y la pulsioximetra continua (monitorizacin continua de la
saturacin arterial de oxgeno).
Monitorizacin hemodinmica: 1. Tensin arterial: se define como hipotensin,
una tensin arterial media menor o igual a 60 mmHg o una tensin arterial sist-
lica menor o igual de 90 mmHg (o un descenso mayor o igual de 40 mmHg en sus
cifras habituales). El esfigmomanmetro ofrece a menudo lecturas errneas, por lo
que se debe efectuar una monitorizacin invasiva con un catter intraarterial, que
se realizar en UCI. 2. Monitorizacin electrocardiogrfica. 3. Presin venosa
central (PVC): muy til en la valoracin inicial, como reflejo grosero del estado de
volumen intravascular (si la funcin ventricular es normal), y como gua para la
posterior fluidoterapia. Como norma general una PVC baja (menor de 2-3 cm de
H2O) suele reflejar una disminucin del volumen intravascular (tpico del shock
hipovolmico y distributivo), y una PVC alta (mayor de 10-12 cm de H2O) orienta
hacia un aumento del volumen intravascular y causas obstructivas (taponamiento
cardiaco, neumotrax a tensin, infarto agudo de ventrculo derecho). Es impor-
tante tener en cuenta que esta medicin debe considerarse como un signo clnico
ms dentro del conjunto de manifestaciones clnicas tpicas del shock, ya que valo-
res anormales de la presin venosa pueden darse dentro de un paciente sin encon-
trarse en situacin de shock. 4. Diuresis: se debe colocar una sonda vesical para
control de la diuresis horaria. Se define oliguria como una produccin de orina
inferior a 0,5 ml/kg de peso/hora e indica un signo de mala perfusin renal. 5.
Cateterismo cardaco derecho: catter de Swan-Ganz: su objetivo es determinar
ciertos parmetros hemodinmicos (presin arterial pulmonar, presin venosa cen-
tral, presin capilar pulmonar, gasto cardaco, saturacin venosa mixta de oxge-
no), y otras variables derivadas (resistencias vasculares sistmicas y pulmonares,
transporte y consumo de oxgeno), dado que la aproximacin clnica de estos
datos puede ser incorrecta o insuficiente, mxime cuando el paciente est tratado
con frmacos vasoactivos. Ofrece, adems, modelos hemodinmicos para cada
tipo de shock, muy tiles para el manejo en UCI, donde debe realizarse este pro-
cedimiento. Actualmente hay mucha controversia acerca de su utilizacin, ya que
algunos estudios parecen demostrar que no aumenta la supervivencia ni mejora el
pronstico de los enfermos, adems de ser una tcnica no exenta de complicacio-
nes. Se recomienda su uso en situaciones de shock cardiognico y de shock refrac-
tario persistente.
ACTITUD TERAPUTICA
Los objetivos del tratamiento van encaminados a: 1. Mantener una presin arterial
media dentro de unos rangos determinados en funcin del mecanismo causante del
183
CAPTULO 15
shock. 2. Evitar la hipoperfusin tisular. 3. Frenar la progresin hacia el sndrome de

disfuncin multiorgnica. 4. Aplicar lo ms precozmente posible el tratamiento espe-
cfico frente a la causa desencadenante de esta situacin (tabla 15.4).
En este punto debemos responder tres preguntas bsicas:
La hipotensin arterial es lo suficientemente severa como para iniciar la reposicin de

volumen?
Existe una causa obvia o probable identificada como desencadenante de la situacin?
Es necesaria la ventilacin mecnica para aislar la va area o como soporte respi-
ratorio?
Debemos adoptar las siguientes medidas:

Va area: muchos pacientes requieren intubacin endotraqueal y ventilacin
mecnica, incluso antes que la insuficiencia respiratoria aguda se establezca, para
evitar que gran parte del gasto cardiaco (que se encuentra ya en una situacin
precaria) sea destinada a cubrir un aumento de las demandas de oxgeno por
parte del sistema respiratorio. Hay que valorar la gravedad, la intensidad y la
repercusin sistmica de datos clnicos como cianosis, taquipnea o bradipnea, tra-
bajo respiratorio, nivel de conciencia (un Glasgow menor de 8 obliga a aislar la
va area), y/o analticos (una presin parcial arterial de oxgeno menor o igual
a 60 mmHg con o sin hipercapnia).
Canalizacin de vas venosas: a la llegada del paciente se deben canalizar dos
vas venosas perifricas del mayor calibre posible, aunque puede ser dificultoso
por el colapso vascular existente. Ello, unido a la necesidad de infusin de frma-
cos (vasopresores, bicarbonato) y monitorizacin de la presin venosa central,
hace imprescindible la canalizacin de una va venosa central (a ser preferible tipo
introductor o catter de Shaldon, debido a su mayor grosor).
Reposicin de volemia: fluidoterapia. Se debe evitar en caso de semiologa de
edema pulmonar y efectuarla con precaucin en caso de shock cardiognico.
Hay que monitorizarla mediante presin venosa central y diuresis como mejores
parmetros disponibles en un primer momento. Existen distintos tipos de fluidos
para la resucitacin siendo los ms comnmente empleados cristaloides y coloi-
des. En un primer momento, 500-700 ml de un coloide o 1.000-2.000 ml de un
cristaloide, durante la primera hora, como trmino medio, dependiendo del
grado de hipotensin. Un hematocrito menor de 30% obliga a transfusin de
hemoderivados.
Frmacos vasoactivos (tablas 15.3, 15.5 y 15.6). Si la administracin de volu-
men es insuficiente para establecer una adecuada perfusin tisular, es necesario
el uso de drogas vasoactivas. La eleccin del frmaco depende de la situacin
hemodinmica y fisiopatologa tpica de cada shock. Es importante utilizarlas en
situaciones de normovolemia, porque si las empleamos antes de reponer ade-
cuadamente el volumen extravascular, su efecto inotrpico puede no aumentar
el gasto cardaco y nicamente aumentar la tensin arterial (por elevacin de las
resistencias vasculares sistmicas). Se utilizan en perfusin continua, a travs de
una va central y nunca conjuntamente con soluciones alcalinas pues se inacti-
van.
184
Dopamina:
Dilucin: 1 gramo en 500 cc de glucsido 5% o salino 0,9%. Diluir 5 ampollas en
475 c/c de glucsido 5% o salino 0,9%. 2 miligramos/ml. Segn las dosis:
0,5-2 mcg/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos (efecto diurtico).
2-5 mcg/kg/min: actan sobre los receptores dopaminrgicos y beta con un efec-
to inotropo y cronotropo dbil, la tensin arterial se incrementara dbilmente.
5-10 mcg/kg/min: mayor efecto cronotropo y aumenta ms la tensin arterial.
> 10 mcg/kg/min: no tiene efectos dopaminrgicos y acta sobre los receptores
alfa y beta.
> 20 mcg/kg/min: acta sobre los receptores alfa.
Tabla 15.3. Conversin mcg/kg/minuto segn los kilogramos del paciente en ml/hora
(dopamina)
Kg.;g/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18
40 kg 2 ml 5 ml 7 ml 10 ml 12 ml 14 ml 17 ml 19 ml 22 ml
* Es importante destacar que la dopamina en situacin de shock sptico slo debe ser
utilizada en dosis alfa ya que en dosis inferiores no ha demostrado beneficio alguno.
Dobutamina:
Dilucin: 4 viales en 420 ml de suero salino 0,9% o glucosado 5%.
Efectos: incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intra-
ventricular. Efecto inotrpico positivo. Vasodilatacin perifrica (por aumento del esti-
mulo beta). No tiene efectos dopaminrgicos sobre el rin, pero puede aumentar la
diuresis por aumento del gasto cardiaco. Aumenta el flujo pulmonar y por lo tanto el
shunt.
Dosis: de 2-20 mcg/kg/min. Se han llegado a emplear dosis de 40 mcg/kg/min.
185
CAPTULO 15
Tabla 15.4. Gua para el cuidado de pacientes con shock

Alteracin Actuacin Objetivo teraputico
Hipotensin Monitorizacin (UCI), PAM 40 mmHg, en hemorra-
expansin, vasopresores gias activas debido a un trauma-
tismo, hasta que el sangrado sea
controlado quirrgicamente.
PAM 90 mmHg, en traumatis-
mos craneoenceflicos sin hemo-
rragias sistmicas asociadas.
PAM 65 mmHg, para los res-
tantes tipos de shock.
Hipoperfusin tisular Monitorizacin (UCI), Hb de 9 a 10 g/dl

expansin volumen, Sat O2 92%
includos hemoderivados, cido lctico 2,2 mMol/l
inotropos y vasopresores
SDMO Monitorizacin (UCI), expan- Normalizacin o reversin de:
sin volumen, inotropos y SNC: estado mental normal
vasopresores Renal: urea, creatinina, volu-
men urinario > 0,5ml/kg/h
Heptico: bilirrubina
Pulmonar: gradiente alveolo-
arterial O2 normal
Tto. especifico Antibioterapia apropiada, Erradicacin
contra la causa drenaje quirrgico (sepsis).
Cateterismo cardiaco (infarto).
Fibrinlisis (embolia pulmonar).
UCI: unidad cuidados intensivos PAM: presin arterial media SNC: sistema venoso central SDMO: sndro-
me de disfuncin multiorgnica.
Fuente: Modificado de Civetta JM. Guidelines for the care of patients in shock. Critical Car. pag. 373.
(dobutamina)
Kg.;g/kg/min 2 4 6 8 10 12 14 16 18
186
Recordar que tanto la dopamina como la dobutamina tienen taquifilaxia sobre

todo la primera al deplecionarse los depsitos de noradrenalina y puede tener un
efecto beneficioso prolongado incluso despus de retirarse la perfusin.
Noradrenalina:
Dilucin: 40 mg en 230 ml de suero salino 0,9% equivalen a 80 mcg/ml.
Dosis: 0,05 mcg/kg/min a 0,5 mcg/kg/min. En el shock sptico se han llegado a
dosis de 1,5 mcg/kg/minuto.
La noradrenalina acta sobre los receptores y aunque preferentemente sobre los
primeros. Tiene efecto inotrpico positivo y mejorar el gasto cardiaco si el corazn
es capaz de mejorar el aumento de la postcarga. Produce vasoconstriccin arterial y
venosa. Puede producir bradicardia por efecto vagal por la hipertensin. Produce
vasoconstriccin renal por lo que se debe asociar a dopamina a dosis bajas.
(noradrenalina)
Kg.;g/kg/min 0,1 0,2 0,2 0,6 0,8 1,00 1,2 1,4 1,6
40 kg 3 6 12 18 24 30 36 42 48
50 kg 4 7 15 22 30 37 45 52 60
60 kg 4 9 18 27 36 45 54 63 72
70 kg 5 10 21 32 42 53 63 73 84
80 kg 6 12 24 36 48 60 72 84 96
90 kg 7 13 27 40 54 67 81 94 108
100 kg 7 15 30 45 60 75 90 105 120
110 kg 8 16 33 49 66 82 99 115 132
Correccin de alteraciones electrolticas: si el pH es menor de 7,15, se recomienda

la correccin de la acidosis metablica con bicarbonato a razn de 1 meq/kg de
peso, a pasar en 15-20 min. En esta situacin ms que centrarse en la reposicin
mediante bicarbonato exgeno es fundamental la correccin de la causa desenca-
denante (deplecin de volumen, hipoventilacin, isquemia) ya que un excesivo apor-
te de bicarbonato puede ser nocivo. Hay que tener en cuenta que situaciones de aci-
dosis mantenida neutralizan parcialmente la actividad de las drogas vasoactivas.
Tratamiento especfico:
Shock cardiognico: infarto agudo de miocardio: fibrinolticos, angioplastia pri-
maria, baln de contrapulsacin intraartico, ciruga de las complicaciones mec-
nicas.Tratamiento de las arritmias: antiarrtimicos, marcapasos.
Shock sptico: antibioterapia emprica de amplio espectro.
Shock obstructivo: taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Neumotrax: dre-
naje torcico. Tromboembolismo pulmonar: fibrinolticos.
Shock adrenal: puede ocurrir por descompensacin de una insuficiencia suprarre-
nal crnica o en casos sin diagnstico previo en el curso de una situacin de estrs
intercurrente. Sospechar en casos de shock refractario a fluidoterapia y vasopre-
sores. Tratamiento: hidrocortisona 100 mg en bolo seguidos de 100 mg cada 6-8
h iv. Suero salino iv si existe situacin de hipovolemia e hiponatremia. Suplementos
de glucosa para tratar la posible hipoglucemia.
187
CAPTULO 15
Otros frmacos:
Esteroides: pueden ser tiles en los pacientes con sepsis, insuficiencia suprarre-
nal y/o sndrome de resistencia perifrica a los glucocorticoides. Efectos bene-
ficiosos: aumentan la contractilidad miocrdica y el flujo esplcnico, bloquea la
sntesis de xido ntrico, regula la sntesis de los receptores adrenrgicos y acti-
vidad antiinflamatoria. Actualmente estn recomendados en situaciones de
shock sptico refractarios al soporte vasoactivo.
Levosimendan: sensibiliza la troponina C a la accin del calcio. Propiedades:
mejora la contractilidad cardiaca sin causar incremento en la demanda de ox-
geno del miocardio, vasodilatador y antiisqumico por sus efectos sobre los
canales de potasio dependientes de ATP. Es un frmaco desarrollado para el
tratamiento de la insuficiencia cardaca descompensada, til en insuficiencia
ventricular izquierda tras IAM y en insuficiencia cardiaca severa con bajo volu-
men minuto.
Protena C reactiva: podra disminuir la mortalidad en pacientes con sepsis
graves. Actualmente recomendado en el sndrome de disfuncin multiorgnica
producido por la sepsis en situaciones de fallo de dos o ms rganos, o segn
la escala de gravedad de APACHE 25. Mecanismos de accin: Antitromb-
tico, profibrinoltico y antiinflamatorio.
BIBLIOGRAFA
- Burgoin A, Leone M, Delmas A, et al. Increasing mean arterial pressure in patients with
septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med 2005;33:780-
786.
- Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving sepsis Campaign: International guidelinas
for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-
327.
- Huang YC. Monitoring oxygen delivery in the critically ill. Chest 2005;128(Suppl 2):554S-
560S.
- Kevin M. Dwyer, Arthur L. Trask. Shock; visin general: En: Irwin R.S, Rippe J.M. (editores).
Medicina Intensiva. Madrid: Marban S.L 2003:721-727.
- Massimo A, Levy M, Peter JD, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for
management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensi-
ve Care Med 2007;33:575-590.
- Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Impact of the pulmonary artery catheter in cri-
tical ill patients. JAMA 2005;294:1664-1669.
189
CAPTULO 16
Captulo 16
MANEJO DEL ENFERMO EN COMA
Diego Palacios Castaeda - Concepcin Garca Ortiz - Pilar Leal Sanz
Las alteraciones agudas del nivel de conciencia representan una urgencia mdica,
siendo as primordial un correcto diagnstico y tratamiento para poder, cuando sea
posible, evitar lesiones cerebrales graves e irreversibles, e incluso la muerte del
paciente.
Se define consciencia como el estado en el cual el sujeto tiene conocimiento de s
mismo y su entorno. Su sustrato anatmico se encuentra en el sistema reticular acti-
vador ascendente (situado en el tronco enceflico y responsable fundamental de
mantener el estado de alerta), en la corteza cerebral (responsable de las funciones
cognitivas y afectivas) y en el tlamo, que conecta ambos.
Los trastornos de la conciencia pueden clasificarse en:
1. Trastornos de los contenidos de la consciencia (funciones cognitivas y afectivas),
por afectacin de la corteza. Pueden ser focales (agnosias, apraxias o afasias) o
generalizados, siendo estos agudos (sndrome confusional) o crnicos (demencias).
2. Trastornos del nivel de consciencia. En funcin de su profundidad hablamos de:
Obnubilacin: el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez, se altera
la capacidad de atencin, su pensamiento se hace incoherente y puede presentar
alternancia de perodos de irritabilidad con otros de ligera somnolencia. Se des-
pierta con estmulos leves.
Confusin: el paciente se halla semidormido, pero presenta un rpido despertar y
movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Es incapaz de realizar rdenes
sencillas, el habla se limita a pocas palabras o frases cortas, est desorientado, y
pueden existir alteraciones de la percepcin (alucinaciones). Generalmente pre-
senta incontinencia de esfnteres.
Estupor: en este estado las actividades mental y fsica se hallan reducidas al mni-
mo. Slo se despierta ante estmulos muy vigorosos y las respuestas son lentas e
incoherentes.
Coma: falta de respuesta ante cualquier estmulo externo o necesidad interna. No
hay estmulo capaz de despertar al sujeto, aunque puede presentar respuestas pri-
mitivas ante estmulos dolorosos.
Muerte cerebral: supone la prdida irreversible de todas las funciones corticales y
troncoenceflicas, siendo el sujeto incapaz de mantener una respiracin autno-
ma.
ETIOLOGA
El coma puede ser el desenlace final de multitud de procesos as como el debut de
muchos otros. Para que se produzca un coma tendremos que tener afectado el tron-
co del encfalo y/o corteza cerebral. Esta ltima debe estar difusamente afectada y
generalmente de forma bilateral. La afectacin del tronco del encfalo puede ser pri-
maria o secundaria a un proceso supratentorial que lo comprima por herniacin de
masa enceflica.
190
Las etiologas ms frecuentes se dividen en tres grupos principales (tabla 16.1):
Tabla 16.1. Etiologa del coma

LESIONES SUPRATENTORIALES (difusas o bilaterales):
Hemorragia cerebral.
Infarto cerebral extenso.
Hemorragia subaracnoidea. Hemorragias intraventriculares.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumor cerebral primario o metastsico.
Procesos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis.
LESIONES INFRATENTORIALES:
Hemorragias cerebelosas o de tronco encfalo.
Infartos cerebelosos o de tronco encfalo.
Hemorragia subaracnoidea en fosa posterior. Hemorragia intraventricular.
Hematomas subdurales. Hematomas epidurales.
Tumores primarios o metastsicos.
Procesos infecciosos: abscesos, focos de encefalitis, granulomas.
Procesos desmielinizantes: mielinolisis central pontina.
Migraa basilar.
PROCESOS SISTMICOS:
Dficit metablico: hipxico (bronconeumopatas, intoxicacin por CO), isqumico
(shock, enfermedades cardiovasculares), carencial (Wernicke por dficit de B1, otros dfi-
cits de B6, C, B12 y flico).
Intoxicaciones endgenas: insuficiencia heptica, insuficiencia renal, hipercapnia, pan-
creatitis aguda, hiperglucemia cetsica o hiperosmolar, sndrome de Addison, sndrome
de Cushing, hipo-hipertiroidismo.
Intoxicaciones externas: sedantes, hipnticos, barbitricos, anfetaminas, alcohol, fenotia-
zidas, cido lisrgico, IMAOS, antiepilpticos.
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido-base: hipo-hipernatremias, hipo-
hiperpotasemias, hipo-hipercalcemias, hipo-hipermagnesemias, hipofosfatemias, acido-
sis y alcalosis.
Trastornos de la temperatura: hipotermia, golpe de calor.
Epilepsia: tras crisis tnico-clnicas generalizadas.
DIAGNSTICO
Es primordial diferenciar entre coma estructural y coma metablico, siendo funda-
mental realizar una exhaustiva anamnesis a travs de testigos y acompaantes, y una
buena exploracin fsica y neurolgica, en busca de cualquier focalidad que nos
oriente hacia una lesin estructural.
Ante la ausencia de testigos o acompaantes siempre habr que tener especial cui-
dado en diagnosticar y tratar procesos de etiologa precisa y rpidamente reversibles
(hipoglucemia, intoxicacin por benzodiacepinas, opiceos, etc.).
El diagnstico de un paciente en coma debe componerse de:
Diagnstico sindrmico: es el paciente que se ajusta a la definicin mencionada y en
el que se han descartado otros procesos clnicamente parecidos:
Demencia terminal: progresin lenta de una demencia previa, signos de larga
evolucin como la rigidez espstica de las extremidades.
191
CAPTULO 16
Pseudocoma psiquitrico: se descubren con la anamnesis y la exploracin; gene-

ralmente el paciente responde a estmulos dolorosos y "se despierta" parcial o
totalmente (psicosis catatnicas, depresiones profundas, reacciones histricas).
Cuadros de hipersomnia: narcolepsia, sndromes apneicos, etc. Valorar la clnica
que as lo sugiera.
Sndrome del cautiverio: tambin denominado Locked-in syndrome o sndrome de
desaferenciacin. Secundario a lesiones de la va crticoespinal y crticobulbar en
la base de la protuberancia. Presentan tetrapleja y parlisis bulbar. Slo realizan
movimientos verticales oculares, pero estn conscientes.
Mutismo acintico: por lesin de las vas de integracin corticoreticulares respetan-
do la va corticoespinal a nivel de lbulos frontales, hidrocefalia y lesiones de la
formacin reticular del diencfalo posterior. Presentan inmovilidad, aparentemen-
te vigil, pero sin ningn tipo de respuesta, slo con mantenimiento de reacciones
de despertar y de orientacin e incluso cierto grado de movilidad ocular.
Estado vegetativo persistente: suele aparecer tras 2 3 semanas de coma profun-
do. El paciente est inatento y sin reconocimiento del medio. Poseen apertura
espontnea de los ojos y movimientos reflejos de las piernas.
Diagnstico topogrfico: basado en la exploracin neurolgica y observacin del
patrn respiratorio propios del coma, pruebas de imagen y EEG.
Diagnstico etiolgico: es crucial para llevar a cabo un abordaje teraputico correc-
to que intente revertir el estado de coma.
La presencia de signos de meningismo y focalidad neurolgica tambin nos ayudan
a discernir la etiologa ms probable:
Sin focalidad neurolgica ni meningismo: procesos difusos como encefalopatas
anxicas, txicas y metablicas.
Sin focalidad neurolgica, pero con meningismo: hemorragias subaracnoideas,
meningitis bacteriana aguda, meningoencefalitis vrica.
Con focalidad neurolgica: lesiones estructurales supra e infratentoriales y a veces
hipoglucemia.
En un paciente en coma no se podr realizar la misma exploracin que en uno cons-
ciente, sino una "exploracin neurolgica del paciente en coma" que obvia la cola-
boracin del paciente y estima las respuestas ante diferentes estmulos, aportando
datos topogrficos y etiolgicos. Habr que valorar:
1. Escala de Glasgow: que punta desde 3 (coma profundo) a 15 (sujeto normal).
Se considera coma a una puntuacin ) 8, siendo necesario intubar al paciente (tabla
16.2).
Tabla 16.2. Escala del Coma de Glasgow

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Nula 1 Nula 1 Nula 1
Al dolor 2 Incomprensible 2 Extensin 2
Al habla 3 Inapropiada 3 Flexin anmala 3
Espontnea 4 Confusa 4 Flexin 4
Orientada 5 Localiza el dolor 5
Obedece rdenes 6
192
2. Patrn respiratorio (tabla 16.3 y figura 16.1)
Tabla 16.3. Patrn respiratorio

Denominacin Descripcin Localizacin
Oscilacin lenta y cclica Lesin supratentorial extensa
Cheyne-Stokes entre hiper e hipoventilacin Lesin dienceflica
Intoxicaciones
Hiperventilacin neur- Respiracin profunda, rpi- Lesin de tronco alto
gena central (Kussmaull) da y mantenida Comas metablicos
Bradipnea, con largas Lesin de tronco bajo
Apnestica apneas seguidas de inspira- Comas metablicos
cin profunda mantenida
Atxica de Biot Irregular Lesin bulbar extensa
Respiraciones en salvas Lesin de tronco
En cmulos
separadas por apneas
CHEYNE-STOKES
KUSSMAULL
APNESTICA
ATXICA DE BIOT
EN CMULOS
Figura 16.1. Principales patrones respiratorios en el coma

193
CAPTULO 16
3. Tamao y reactividad pupilar (tabla 16.4)
Tabla 16.4. Tamao y reactividad pupilar

Anisocoria Midriasis Medias Miosis Hiporreactivas Arreactivas Localizacin
Supratentoriales
X X
Metablico
X X Diencfalo
X X Mesencfalo
Lesin III par
X X X
(hernia uncus)
Mesenceflico
X X Atropina
Glutetimida
Protuberancia
X X Opiceos
Barbitricos
4. Movimientos oculares espontneos:

Mirada conjugada neutra: movimientos errticos (hemisfrico bilateral).
Sacudidas (mesenceflica). Ojos fijos (nuclear o coma metablico).
Mirada conjugada lateral: mira al lado no partico (destruccin hemisfrica ipsi-
lateral al de la mirada). Mira al lado partico (irritacin hemisfrica o lesin pro-
tuberancial ipsilateral al de la mirada).
Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del techo
del tercer ventrculo (sndrome de Parinaud).
Mirada desconjugada: lesin del tronco o de los nervios craneales.
5. Reflejos oculoceflicos y oculovestibulares:
R. oculoceflicos (ROC): se realizan con movimientos rpidos laterales de la cabe-
za (contraindicados si traumatismo cervical). Si el tronco del encfalo est indem-
ne los ojos irn en sentido contrario al movimiento, es decir, no se movern. Si hay
una afectacin del tronco puede aparecer una respuesta parcial o ausente (ojos de
mueca). Puede as mismo existir una respuesta desconjugada ante una oftalmo-
paresia o una oftalmopleja internuclear con una lesin mesoprotuberancial aso-
ciada.
R. oculovestibulares (ROV): previa comprobacin de la integridad del tmpano.
6. Respuesta motora al dolor:
Falta de respuesta unilateral: sugiere lesin hemisfrica.
Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco enceflico, pseudocomas psi-
quitricos y comas profundos por afectacin hemisfrica bilateral.
Rigidez de decorticacin: miembros superiores en flexin y aduccin (afectacin
va corticoespinal o coma metablico).
Rigidez de descerebracin: miembros superiores en extensin y pronacin (afec-
tacin del tronco del encfalo o comas metablicos graves).
194
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica: hemograma, coagulacin, ionograma, urea, creatinina, glucemia, trans-
aminasas, CK, amonio, calcio, gasometra arterial y si existe sospecha, txicos en
orina. Si fiebre, hemocultivos y urocultivo.
Radiografa de trax y ECG.
TAC craneal: se debe hacer en todos los pacientes en los que no se conozca la causa
del coma y es obligada si se sospecha lesin estructural. Puede ser normal pese a
tener patologa orgnica en lesiones isqumicas tempranas, encefalitis, hematoma
subdural isodenso o patologa de la fosa posterior.
RMN craneal: altamente sensible en el ictus isqumico agudo, edema cerebral, pro-
cesos inflamatorios y tumorales. Visualiza mejor la fosa posterior.
Puncin lumbar: se debe hacer, SIEMPRE TRAS la TAC CRANEAL, si se sospecha
meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, o bien, para completar el estu-
dio en pacientes sin alteracin objetivada en la neuroimagen y que an no estn
diagnosticados sndromes especficos de progresin topogrfica.
Otro modo de seguir la evolucin del coma es ver cmo van afectndose estructuras
cada vez ms inferiores, describiendo una serie de sndromes correlativos con peor
pronstico por afectacin del tronco del encfalo y que en ltima instancia lleva a la
muerte cerebral (tabla 16.5).
Tabla 16.5. Deterioro rostrocaudal en la evolucin del coma
SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO PRECOZ
Trastornos respiratorios: intercalando algn suspiro o de Cheyne-Stockes.
Respuesta pupilar: miticas hiporreactivas.
Reflejo cilioespinal: positivo. Al pellizcar la piel del cuello se produce midriasis.
Reflejo oculoceflico: positivo.
Respuesta motora: coordinada al dolor.
Reflejo cutaneoplantar: extensor bilateral.
Cierta hipertona bilateral de todos los miembros.
SNDROME CENTRAL-DIENCEFLICO TARDO
Respiracin de Cheyne-Stockes bien establecida.
Pupilas, reflejo cilioespinal y oculoceflicos sin cambios respecto al anterior.
Respuesta motora con flexin de las extremidades superiores (rigidez de decorticacin).
SNDROME MESENCEFLICO O PROTUBERANCIAL SUPERIOR
Es una situacin crtica, siendo muy poco probable que tenga buen pronstico.
Hiperventilacin regular y mantenida.
Pupilas en midriasis media, deformadas y arreactivas.
Reflejo cilioespinal negativo.
Reflejos en ojos de mueca difciles de obtener e incoordinados.
Respuesta extensora de todas las extremidades.
SNDROME PROTUBERANCIAL INFERIOR O BULBAR SUPERIOR
Constituye el paso previo al diagnstico de muerte cerebral.
No suele mantener la respiracin, a veces aguanta con una respiracin superficial y rpida.
Pupilas en midriasis media y arreactivas.
Reflejos oculoceflicos ausentes.
Reflejo cilioespinal negativo.
No hay respuesta motora, aunque pueden aparecer algunas respuestas flexoras aisladas
que indican liberacin espinal.
195
CAPTULO 16
ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN COMA

El coma debe considerarse una EMERGENCIA MDICA y por lo tanto, el tratamien-
to puede iniciarse incluso antes que el diagnstico etiolgico si la situacin del
paciente as lo aconseja. Bsicamente consiste en:
1. Medidas iniciales de Urgencia:
1 Mantener libre la va area (usar guedel, aspirar secreciones). Una vez realizado
esto se valorar la necesidad de oxigenacin mediante amb o intubacin y ventila-
cin asistida (siempre por personal experimentado), teniendo en cuenta en pacientes
con traumatismos la inmovilizacin cervical.
2 Estabilizacin hemodinmica, revirtiendo situaciones de shock con reposicin de
lquidos, cierre de posibles heridas, as como tratamiento de las alteraciones del ritmo
cardiaco. Simultneamente se canaliza la va venosa y se obtienen muestras sangu-
neas para analtica.
3 Administrar:
Tratamiento para un posible cuadro de hipoglucemia o alcoholismo: 1 ampolla de
tiamina (Benerva 1 amp=100 mg) y 50 cc de suero glucosado al 50%.
Si no se recupera debemos sospechar sobredosis de opiceos y/o intoxicacin por
benzodiazepinas. Administrar 2 ampollas iv de naloxona (Naloxone 1 amp=0,4
mg) y 2 ampollas de flumacenil respectivamente (Anexate 1 amp de 5 ml=0,5 mg).
4 Una vez estabilizado el paciente y llevado a cabo las primeras medidas terapu-
ticas deberemos seguir con el diagnstico etiolgico si es posible, sin olvidar una
completa anamnesis (a la familia, y cuando sea posible al paciente) y exploracin
fsica general completa.
2. Medidas generales:
1. Colocacin de barras laterales e incluso sujecin mecnica, con elevacin de la
cabecera de la cama a 30 (quedar reflejado en la historia clnica el motivo de la
sujecin mecnica). 2. Aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria. 3.
Sondaje nasogstrico (evitar en fracturas de la base de crneo) y vesical. 4. Evitar
escaras mediante cambios posturales y proteccin-lubricacin ocular.
3. Medidas etiolgicas:
En funcin de la causa subyacente (ver captulos especficos):
Si es una lesin orgnica podra precisar tratamiento quirrgico.
En el caso de procesos neurolgicos, si existe hipertensin intracraneal habr que
establecer medidas frente a ella: elevar el cabecero del paciente, adecuado con-
trol de la temperatura, hiperventilacin, osmticos (50 g de manitol al 20% a pasar
en 20 minutos, cada 6-8 horas), corticoides (dexametasona 12 mg iv en bolo y
luego 4 mg cada 6 horas) y finalmente coma barbitrico.
En el caso de intoxicacin por frmacos estara indicado el lavado gstrico, la
administracin de carbn activado (50 g, siempre con el paciente intubado para
evitar aspiraciones) y en su caso, la neutralizacin con antdotos.
Si existe hipertensin intracraneal habr que establecer medidas frente a ella: ele-
var el cabecero del paciente, adecuado control de la temperatura, hiperventila-
cin, osmticos (50 g de manitol al 20% a pasar en 20 minutos, cada 6-8 horas),
corticoides (dexametasona 12 mg en bolo y luego 4 mg cada 6 horas) y finalmen-
te coma barbitrico.
196
VALORACIN Y RESUCITACIN INICIAL

*Va area permeable con control cervical
*Estabilizacin hemodinmica:
Valorar TA, FC, pulsos.
Canalizacin de va venosa, obtencin de glucemia y analticas.
Administrar fluidos +/- drogas vasoactivas, control emergencia hipertensiva.
*Valoracin neurolgica inicial:
GCS. Tratar
Pupilas: tamao, simetra, reactividad.
Posibles signos de localidad motora (respuesta motora al dolor).
} hernia
cerebral
Tiamina 1 ampolla + 50 cc suero glucosado al 50%
Naloxona 2 ampollas iv + Anexate (flumazenilo) 2 ampollas iv
VALORACIN SECUNDARIA
Focalidad o HTIC Fiebre y/o meningismo
Negativos
TC craneal TC craneal
No dxco
Tratamiento No dxco Puncin lumbar
Ampliar estudio metablico
Estudio de txicos
EEG
Realizar/repetir TAC, RM, PL Tratamiento
Figura 16.2. Manejo del paciente en coma

HTIC: hipertensin intracraneal; TC: tomografa computarizada; EEG: electroencefalograma;
RM: resonancia magntica; PL: puncin lumbar; Dxco:diagnstico
BIBLIOGRAFA
- Berger J. Clinical Approach to Stupor and Coma. En: Bradley et al. Neurology in clinical
Practice. Philadelphia; Elseiver 2004.p.43-64.
- Fernndez-Maiztegui C, Zarranz JJ. Trastornos de la vigilancia. En: Zarranz JJ. Neurologa.
Madrid: Elsevier Espaa 2007.p.177-200.
- Stevens R, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34(1):31-
41.
- Alonso Garca AA, Jimnez Caballero PE, Leal Sanz P. Manejo del enfermo en coma. En:
Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed. Ma-
drid: Nilo Grfica 2005.p.169-76.
197
CAPTULO 17
Captulo 17
MANEJO DEL POTENCIAL DONANTE
DE RGANOS
Mara Martn Bautista - Mara Jos Snchez Carretero - Pilar Leal Sanz
Espaa es en la actualidad el pas con mayor tasa de donacin del mundo. A pesar
de ello la demanda de trasplantes sigue siendo superior a la disponibilidad de rga-
nos. La demanda crece de manera exponencial por la mejora de los resultados en
la supervivencia y, por tanto, la posibilidad de que se beneficie un nmero cada vez
mayor de enfermos. Esto precisa de un aumento correlativo del nmero de donantes
potenciales.
Para hacer frente a esta situacin, se han diseado diferentes estrategias. Se ha aumen-
tado la utilizacin de donantes de edad avanzada y con factores de riesgo cardiovas-
cular (criterios expandidos) y se explora cada vez ms el campo del donante en asis-
tolia y de vivo. Sin embargo, en la actualidad, la mayora de los rganos se obtienen
del donante en muerte enceflica (95% de los trasplantes). Estos pacientes, aunque son
habitualmente diagnosticados en los Servicios de Medicina Intensiva, deben ser rpi-
damente detectados en el Servicio de Urgencias, para evitar la prdida de potenciales
donantes y, adems, asegurar el mantenimiento y preparacin del paciente mientras se
activan los diferentes equipos que van a participar en el proceso de donacin.
DIAGNSTICO DE LA MUERTE ENCEFLICA

La muerte enceflica (ME) se define como el cese irreversible de las funciones de
todas las estructuras neurolgicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales
como del tronco del encfalo. Esto se produce cuando procesos de diferente etiolo-
ga ocasionan un aumento de la presin intracraneal por encima de la tensin arte-
rial media ocasionando un cese del flujo sanguneo cerebral.
La etiologa ms frecuente son los ictus isqumico-hemorrgicos, la HSA y los TCE y,
en menor medida, la encefalopata anxica tras parada cardiorrespiratoria y los
tumores del SNC. En nuestro medio, la entidad ms frecuente es la hemorragia intra-
parenquimatosa hipertensiva.
DIAGNSTICO CLNICO: el diagnstico de muerte enceflica exige siempre la reali-

zacin de una exploracin neurolgica que debe ser sistemtica, completa y extre-
madamente rigurosa, detallndose la hora en la que se realiza. Se deben cumplir las
siguientes condiciones:
Existencia de coma estructural de causa conocida y carcter irreversible:
Conocer la causa del coma mediante historia clnica y/o documentacin por
neuroimagen (TAC).
Descartar causas metablicas o txicas potencialmente reversibles.
Condiciones clnicas previas:
Estabilidad hemodinmica: es imprescindible una TA adecuada que garantice
una adecuada perfusin cerebral.
198
Oxigenacin y ventilacin adecuadas.

Temperatura corporal superior a 32: la hipotermia puede ocasionar abolicin
de los reflejos troncoenceflicos simulando un situacin neurolgica similar a la
de la ME.
Ausencia de frmacos depresores del SNC: los barbitricos, el propofol, los
opiceos y las benzodiacepinas pueden alterar una exploracin neurolgica
simulando un coma profundo. Los relajantes musculares inhiben las respuestas
motoras al estmulo algsico y algunos reflejos de tronco.
Ausencia de txicos.
Ausencia de alteraciones metablicas: descartar fundamentalmente la encefa-
lopata heptica, el coma hipoglucmico o hipotiroideo.
EXPLORACIN DE LA MUERTE ENCEFLICA. Se basa en:

1. EXPLORACIN ALGSICA: la estimulacin se debe realizar en el territorio del tri-
gmino sobre la regin supraorbitaria o la articulacin temporomandibular. El
paciente no debe presentar ningn tipo de respuesta motora o vegetativa, incluidas
actitudes en descerebracin o decorticacin.
2. EXPLORACIN DE REFLEJOS TRONCOENCEFLICOS:
Reflejo fotomotor: nervio ptico (va aferente) y III par (va eferente). Se estimulan
con un foco de luz. Las pupilas pueden tener diferentes formas, ser de tamao
medio o midriticas pero siempre ARREACTIVAS a la luz. Realizar siempre antes
del test de atropina ya que puede alterarse.
Reflejo corneal: nervio trigmino (va aferente) y nervio facial (va eferente).
Ausencia de respuesta (contraccin palpebral y/o lagrimeo) a la estimulacin de
la crnea con torunda de algodn o una gasa.
Reflejo oculoceflico: VIII par (va aferente) y III y VI par (va eferente). En condi-
ciones normales, manteniendo abiertos los ojos del paciente, y tras realizacin de
rpidos movimientos laterocervicales, se observara desviacin ocular conjugada
opuesta al lado del movimiento, volviendo los ojos posteriormente a la posicin de
reposo. En la ME no existe ningn movimiento.
Reflejo oculovestibular: ausencia de movimiento ocular tras inyeccin de 50 ml
de solucin fra en el conducto auditivo externo. La cabeza del paciente debe
estar a 30 grados para que el conducto semicircular lateral se encuentre verti-
cal. En condiciones normales, se provocara nistagmo con componente lento
hacia el odo irrigado. Se exploran los mismos pares craneales que con el ante-
rior.
Reflejo nauseoso: nervio glosofarngeo (va aferente) y X par (eferente). No exis-
te respuesta tras estimulacin del velo del paladar blando, vula y orofaringe.
Reflejo tusgeno: nervio glosofarngeo y vago (aferente) y X par (va eferente).
Introduccin de la sonda por el tubo endotraqueal. En condiciones normales se
observara aparicin de tos.
En lactantes y neonatos sera necesario explorar el reflejo de succin y bsqueda.
3. TEST DE LA ATROPINA: en realidad es una forma de explorar farmacolgicamen-
te el nervio vago. Se administran 0,04 mg/kg de atropina iv, observndose la FC
antes y despus de la inyeccin. La frecuencia cardiaca no debe superar el 10% de
la frecuencia cardiaca basal. Es importante no administrar la atropina por la misma
va que los agentes vasoactivos si el paciente los est recibiendo ya que podemos
inducir taquicardia y, por tanto, un resultado falsamente positivo.
199
CAPTULO 17
4. TEST DE APNEA: el objetivo es demostrar la ausencia de respiracin espontnea:

Oxigenacin del paciente con O2 al 100% durante 15 minutos y adecuar la ven-
tilacin hasta obtener una PCO2 de unos 40 mmHg.
Realizacin de una gasometra arterial inicial. Ventilar al paciente en modo CPAP
con 10 cm de H20. Si no disponemos de respirador que nos los permita, se puede
realizar desconexin del respirador, con un tubo en T a 6 litros, pero esta maniobra
puede ocasionar colapso alveolar y actualmente se recomienda la primera opcin.
Durante ese tiempo vigilar el trax y abdomen para comprobar que no existe nin-
gn movimiento respiratorio. Por cada minuto de desconexin la PCO2 se eleva de
2-3 mmHg. El objetivo es demostrar que el sujeto no respira cuando el centro respi-
ratorio est estimulado al mximo por la hipercapnia y la acidosis secundaria.
Realizacin de gasometra arterial al finalizar el tiempo de desconexin (10-15
minutos). Conectar el paciente de nuevo a ventilacin mecnica y comprobar que
la PCO2 final es superior a 60 mm Hg.
DIAGNSTICO INSTRUMENTAL: adems del diagnstico clnico de ME, existe una

serie de pruebas instrumentales que pueden complementar y en ocasiones ser impres-
cindibles si hay dificultad diagnstica. No obstante, se suelen realizar ya en la Unidad
de Cuidados Intensivos y no son el objetivo de este captulo. Las pruebas aceptadas
actualmente segn el RD 2070/99 son de dos tipos: pruebas que evalan la funcin
neuronal: EEG y potenciales evocados. Pruebas que evalan el flujo sanguneo cere-
bral: Eco doppler transcraneal, arteriografa cerebral y angiogammagrafa cerebral.
VALORACIN Y SELECCIN DEL DONANTE DE RGANOS

En el Servicio de Urgencias hay que tener presente que "todo paciente con posibili-
dad de desarrollar una muerte enceflica es un potencial donante de rganos". No
obstante, hay que realizar una valoracin clnica completa para establecer la idonei-
dad del paciente como donante. Por un lado, se debe descartar toda enfermedad
transmisible y, por otro lado, estudiar la viabilidad de cada uno de los rganos sus-
ceptibles de ser trasplantados. Entre un 15 y un 35% de los fallecidos en situacin ME
se excluyen para donacin tras este proceso (ver tablas 17.1,17.2 y 17.3).
Tabla 17.1 Contraindicaciones absolutas

Infeccin por VIH, retrovirus (HTLV I-II) o priones. Hacer cribado de HTLV en aquellos
donantes procedentes de zonas endmicas de alta incidencia (frica Central y Oeste,
Caribe, norte de Amrica del Sur, Oriente Medio, India y Japn).
Antecedentes de neoplasias malignas. Los tumores cutneos no metastatizantes como el car-
cinoma basocelular y algunos espinocelulares y el carcinoma in situ de crvix no contraindi-
can formalmente la donacin. Tampoco se excluyen aquellos pacientes con tumores malignos
localizados, como el de rin de un tamao < 4 cm, con mrgenes libres y un grado histopa-
tolgico I-II de Fuhrman o el tumor de prstata. NUNCA se considerarn como donantes aque-
llos individuos con antecedentes de melanoma, coriocarcinoma, sarcoma, cncer de pulmn,
mama (salvo el de mama in situ no extenso) o neoplasias hematolgicas. En cuanto a los tumo-
res del SNC no excluyen al donante aquellos con grado histopatolgico I y II de la OMS.
Tuberculosis no tratada correctamente.
Sndrome de disfuncin multiorgnica.
Enfermedades sistmicas (colagenosis o vasculitis) pueden contraindicar la donacin, aunque
se debe individualizar cada caso y valorar la repercusin de la enfermedad en cada rgano.
200
Tabla 17.2. Contraindicaciones relativas

Hipertensin arterial de larga evolucin
Diabetes mellitus
Tratamientos previos de larga evolucin.
Suelen contraindicar la donacin de rganos concretos como es el corazn, el pncreas
etc., pero no al donante de forma global.
Tabla 17.3. Hbitos que podran contraindicar la donacin

Alcoholismo crnico: puede contraindicar la donacin de corazn e hgado.
Factores de riesgo VIH: valorar con cuidado si uso de drogas por va parenteral, promis-
cuidad sexual o estancia en rgimen penitenciario, tatuajes o "piercing".
Donante extranjero o autctono con viaje al extranjero los ltimos cinco aos: realizar cri-
bado de infecciones endmicas.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE

Una vez que existe la posibilidad de donacin de rganos y tejidos, la tarea del
mdico es conseguir una adecuada perfusin y oxigenacin del paciente en ME,
para mantener en condiciones ptimas los rganos viables para ser trasplantados.
TRAMITACIN DEL PROCESO DE DONACIN

El Servicio de Urgencias cumple una labor fundamental en cuanto a la deteccin de posi-
bles donantes, debiendo avisar al coordinador de transplantes, que es el responsable del
proceso de donacin en cada centro hospitalario, para que si as lo considera inicie los tr-
mites. Sin embargo, el riesgo de muerte biolgica inmediata que sigue a la muerte ence-
flica hace que sea prioritaria la tramitacin inmediata de las pruebas complementarias
necesarias cuando se identifica un posible donante. En Urgencias se iniciar la solicitud de:
Analtica sangunea: hemograma, grupo sanguneo, estudio de coagulacin, bio-
qumica elemental con pruebas de funcin renal y heptica, CPK y su fraccin MB,
gasometra arterial, serologa hepatitis B, C, VIH, toxoplasma, les y CMV.
Cultivos: hemocultivos, urocultivo y cultivo de aspirado bronquial
Radiografa de trax, abdomen, ecocardiografa y ecografa abdominal.
El mdico responsable del paciente es el que debe comunicar a la familia de forma

clara el diagnstico de muerte. En la mayora de los casos esta informacin se dar
en la UCI tras confirmacin diagnstica; slo tras la misma y despus de un inter-
valo de tiempo prudencial que permita asimilar la situacin, se propondr la dona-
cin salvo peticin directa por parte de los familiares.
SOPORTE HEMODINMICO
Crisis hipertensivas (en fases iniciales): se tratarn con betabloqueantes va paren-
teral, preferentemente de vida media corta como el esmolol.
Bradicardias transitorias que pueden acompaarse de hiper o hipotensin severa
e incluso asistolia. Sern tratadas con isoproterenol, dopamina o adrenalina.
Taquiarritmias supraventriculares y ventriculares (en fases finales de la hernia-
cin): se suelen controlar bien con los betabloqueantes. Se usar amiodarona para
el control de arritmias supraventriculares y lidocana para las ventriculares.
201
CAPTULO 17
Hipotensin: es una de las complicaciones ms frecuentes. Su causa es multifactorial:

shock neurognico (la ms importante, se debe a disfuncin de centros vasomotores
y disminucin o cese de liberacin de catecolaminas), hipovolemia secundaria a pr-
didas sanguneas, poliuria por diabetes inspida o diuresis osmtica (hiperglucemia,
tercer espacio, tratamiento de HTIC...) o deterioro de la funcin cardiaca.
Expansin de volumen mediante infusin de soluciones coloides y/o cristaloides y
utilizando sangre si el hematocrito es inferior al 30%. El objetivo es mantener una
TAS > 90-100 mmHg y/o presin venosa central de PVC 10-12 cm de H2O.
Drogas vasoactivas: suelen ser necesarias. Usar la mnima dosis para mantener una
perfusin adecuada de los rganos. Las opciones son: dopamina a dosis <10
mcg/kg/min, noradrenalina como alternativa o asociada a la anterior. Dobutamina:
se asocia a dopamina en donantes con fallo cardiaco o disfuncin miocrdica.
Adrenalina si no hubiera respuesta o como alternativa a los tratamientos anteriores.
SOPORTE RESPIRATORIO: el pulmn es el rgano slido que ms precozmente se

deteriora en la ME. Mediante la ventilacin mecnica se intentarn lograr valores de
PO2 en superiores a 100 mmHg y normoventilacin. Se utilizarn respiradores volu-
mtricos con volumen tidal de 8-10 ml/kg, con la menor FIO2 posible (intentar que
sea < 0.5 para evitar la toxicidad pulmonar del oxgeno), y teniendo como objetivo
mantener una SatO2 > 95%.
Se debe usar PEEP de 5 cm H2O, para disminuir el riesgo de atelectasias.
Si no se logran valores de PO2 o SatO2 correctos, se deber intentar aumentando la
FIO2 y no la PEEP por la negativa repercusin de esta en la hemodinmica.
La presin plateau ser < 30 cm H2O para evitar el barotrauma.
Reducir aspiraciones endobronquiales al mnimo para evitar desreclutamiento alveo-
lar y las infecciones.
MANEJO DE LA HIPOTERMIA: es debida a la destruccin del centro termorregulador.

Provoca una disminucin del filtrado glomerular o diuresis fra por falta de capacidad
de concentracin tubular, disminucin del gasto cardiaco, hiperglucemia, alteraciones
de la coagulacin y arritmias. Se debe mantener una temperatura superior a 35 C. Se
utilizarn mtodos fsicos como mantas elctricas y aumento de la temperatura en la
habitacin, as como calentamiento de los lquidos infundidos y los gases inspirados.
Lo ms eficaz es la prevencin.
MANEJO DEL MEDIO INTERNO: se intentar mantener un ritmo de diuresis entre 1-

4 ml/kg/hora en adultos, utilizando diurticos si es preciso. La presencia de diuresis
excesiva implica la realizacin de diagnstico diferencial entre diuresis osmtica y
diabetes inspida neurognica instaurando tratamiento especfico.
Diabetes inspida: secundaria al cese de produccin de hormona antidiurtica en
los centros hipotalmicos, conlleva la aparicin de hipotensin severa por hipovo-
lemia y el desarrollo de hipernatremia y requiere un tratamiento rpido. Se debe
sospechar cuando aparece:
Diuresis > de 4 ml/kg/hora.
Densidad urinaria menor de 1005 en ausencia de tratamiento diurtico o dopa-
mina.
Osmolaridad en sangre superior a 300 mOsm/kg con osmolaridad en orina
inferior a la del plasma.
202
El tratamiento se fundamenta en la reposicin de las prdidas urinarias y asocia-

cin de desmopresina subcutnea o IV.
Control de las alteraciones metablicas: las alteraciones hidroelectrolticas en el
posible donante pueden agravar la disfuncin cardiocirculatoria, por lo que se
debe realizar un control analtico peridico (cada 4 horas). Las ms frecuentes
son: 1. Hipernatremia: se corrige con lquidos hipotnicos y desmopresina. 2.
Descenso de potasio, magnesio, calcio y fsforo: requerir reposicin lenta y
monitorizada. 3. Hiperglucemia: su control es necesario para evitar la diuresis
osmtica, manteniendo una glucemia entre 130-150 mg/dl, iniciando perfusin
de insulina si es preciso.
Manejo de las alteraciones hormonales: derivadas de la afectacin de la adeno-
hipfisis. Requiere en alguna ocasin del uso sustitutivo de hormona tiroidea,
hidrocortisona e insulina para mejorar la situacin hemodinmica y disminuir el
uso de frmacos inotrpicos.
BIBLIOGRAFA
- Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, por el que se regulan las actividades de

obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la coordinacin territorial en materia
de donacin y trasplante de rganos y tejidos.
- Documento de consenso: Criterios para prevenir la transmisin de enfermedades neoplsi-
cas en la donacin de rganos. Organizacin Nacional de Trasplantes. Comisin de Tras-
plantes del Consejo Interterritorial. Mayo 2006
203
CAPTULO 18
Captulo 18
PRINCIPIOS DE VENTILACIN MECNICA
Y SU APLICACIN EN URGENCIAS
Ana Pedrosa Guerrero - Sergio Sez Noguero - Pilar Leal Sanz
INTRODUCCIN
Desde un punto de vista fisiopatolgico, los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda se caracterizan por un deterioro progresivo del intercambio gaseoso y de la
mecnica pulmonar. Dicho deterioro explica las manifestaciones clnicas: disnea,
taquipnea, respiracin paradjica, requerimiento de la musculatura respiratoria
accesoria, deterioro del nivel de conciencia, etc.
En muchas ocasiones, el tratamiento farmacolgico, la oxigenoterapia y la fisiotera-
pia respiratoria en el momento oportuno son suficientes para revertir esta situacin.
Sin embargo, en otras ocasiones, la evolucin es progresiva y requiere apoyo ventila-
torio mecnico. Hoy en da, la ventilacin mecnica no invasiva puede proporcionar
un soporte suficiente para evitar la intubacin orotraqueal en grupos seleccionados de
pacientes, mientras que en otros ser necesario el uso de ventilacin invasiva.
Existen una serie de objetivos fisiolgicos al iniciar la ventilacin mecnica que son:
Mantener y normalizar el intercambio gaseoso:
Proporcionar ventilacin alveolar adecuada.
Mejorar la oxigenacin arterial.
Incrementar el volumen pulmonar:
Mantener la va area abierta.
Compensar el aumento de la PEEP.
Aumentar la capacidad residual funcional aumentando el reclutamiento alveolar.
Reducir el trabajo respiratorio.
Tambin podemos valorar la utilidad de la ventilacin por una serie de mejoras cl-
nicas a lograr:
Revertir la hipoxemia.
Correccin de la acidosis respiratoria.
Alivio de la disnea.
Prevencin de las atelectasias.
Revertir la fatiga y el agotamiento de la musculatura respiratoria.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es una forma de soporte que se aplica
sin necesidad de aislar la va area. Si bien histricamente se han utilizado disposi-
tivos de presin negativa (pulmn de acero), hoy en da, se usan mayoritariamente
dispositivos de presin positiva aplicados en la va area.
Aunque hay otros modos de VMNI, los 2 tipos ventilatorios bsicos ms usados en
la clnica diaria son:
CPAP: se define como un modo ventilatorio espontneo, que mantiene una presin
positiva constante durante todo el ciclo respiratorio. Las variables que se manejan en
estos sistemas son: el flujo y el nivel de CPAP.
204
BIPAP: es un modo de asistencia ventilatoria, no invasivo, en el cual el ventilador

potencia la inspiracin iniciada por el paciente manteniendo 2 niveles de presin
durante el ciclo respiratorio, una en inspiracin y otro, ms bajo, en espiracin.
Fisiopatologa
Podemos hablar de dos tipos de fallo respiratorio segn sea el trastorno predominan-
te en el paciente con insuficiencia respiratoria aguda.
Fallo respiratorio hipercpnico: cuando predomina el aumento de CO2, es decir,
un fallo de la ventilacin alveolar. Suele reflejar un agotamiento de los msculos
respiratorios en el intento de mantener la suficiente ventilacin alveolar para elimi-
nar el CO2 que se est produciendo en los tejidos. Esta debilidad muscular puede
suceder cuando la carga respiratoria es normal (enfermedades neuromusculares)
o aumentada (EPOC, asma, sndrome de hipoventilacin-obesidad), y tambin en
caso de un inadecuado aporte de oxgeno a los msculos respiratorios (EAP).
Como consecuencia del aumento de la PaCO2 disminuye el nivel de consciencia,
lo que obliga a la intubacin si una prueba de tiempo limitado de VMNI no revier-
te la situacin.
Fallo respiratorio hipoxmico: es un problema de oxigenacin. El predominio de
la hipoxemia se produce por otros mecanismos: la hipoventilacin alveolar (acom-
paada de un aumento de la PaCO2), como consecuencia de fenmenos de alte-
racin de la relacin ventilacin/perfusin, y por efecto shunt.
Indicaciones
La VMNI se ha propuesto como alternativa a la IOT desde hace algunos aos en
enfermos crticos con insuficiencia respiratoria. Los estudios publicados demuestran
que la VMNI es superior frente al tratamiento convencional con oxigenoterapia y
tratamiento farmacolgico en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica
hipercpnica (EPOC reagudizado) y en el EAP. En estos resultados se incluyen
algunas formas de insuficiencia respiratoria hipoxmica (neumona, sndrome de
inhalacin, etc.), aunque los resultados son ms escasos y controvertidos. En la
tabla 18.1 se resumen las patologas ms frecuentes que se ven beneficiadas por
el uso de la VMNI.
Tabla 18.1. Indicaciones de la VMNI

EPOC
Neumona comunitaria
Edema agudo de pulmn
Asma bronquial
Apneas obstructivas del sueo (indicacin de CPAP nocturna)
Enfermedad neuromuscular
Retirada del soporte ventilatorio
Fibrosis qustica/bronquiectasias
Traumatismo torcico
Fallo respiratorio postoperatorio
Sndrome de hipoventilacin-obesidad
Orden de no intubacin (ltimo escaln teraputico en pacientes con insuficiencia respi-
ratoria que no son candidatos a VMI)
205
CAPTULO 18
El primer paso en la VMNI es la adecuada seleccin de pacientes, en especial, la no

instauracin en pacientes con necesidad de soporte ventilatorio invasivo de entrada
o disminucin muy severa del nivel de conciencia (GCS<9). Otras contraindicaciones
se resumen en la tabla 18.2. En todo caso, siempre se debe individualizar la indica-
cin/contraindicacin.
Tabla 18.2. Contraindicaciones de la VMNI
Apnea o paro respiratorio.
Obstruccin de va area superior.
Fallo orgnico no respiratorio grave de ms de 2 rganos, inestabilidad hemodinmica
o arritmias.
Lesin neurolgica: coma, fractura de base de crneo, epilepsia.
Necesidad de proteccin de la va area (alto riesgo de aspiracin): HDA severa, etc.
Ciruga facial o deformidad facial.
Incapacidad para la expulsin de secreciones.
Imposibilidad para obtener colaboracin.
Ciruga gstrica o esofgica reciente.
Evaluacin inicial en Urgencias

Al llegar un paciente con insuficiencia respiratoria a Urgencias lo ms importante es reco-
nocer los casos de mayor gravedad para poder identificar a aquellos pacientes que son
subsidiarios de iniciar medidas de soporte ventilatorio y lo que es ms importante, y se
ver ms adelante, cules precisan IOT y en cules se pueden probar otras medidas antes.
Tambin es muy importante recordar que la ventilacin es una medida de soporte y no
sustituye al tratamiento de la etiologa que ha suscitado la insuficiencia respiratoria.
Anamnesis: con especial hincapi en los antecedentes, en la situacin funcional basal
y la historia actual para determinar la causa de la insuficiencia respiratoria.
Exploracin fsica: es muy importante el control de los signos vitales como son la fre-
cuencia cardiaca, la temperatura y la tensin, pero tambin es muy importante refle-
jar la saturacin de oxgeno del paciente en sus condiciones basales, segn tenga o
no oxgeno domiciliario, y la frecuencia respiratoria. Se debe remarcar en la histo-
ria si el paciente se encuentra disneico, si tiene cianosis y referir el uso o no de mus-
culatura accesoria, ya que uno de los parmetros que nos indicarn buena respues-
ta al tratamiento ser la desaparicin de estos sntomas.
Conviene recordar que nos encontramos ante un proceso dinmico, por lo que se debe
realizar reevaluacin del estado del paciente y de sus constantes vitales peridicamente.
Estudios complementarios que incluirn: hemograma (recuento y frmula leucocitaria) y

estudio de bioqumica bsica: glucosa, iones, calcio, urea, creatinina. Gasometra arte-
rial, radiografa de trax, ECG y otras pruebas de imagen, segn la sospecha clnica.
Tratamiento: lo primero que debemos recordar antes de iniciar la VMNI es que se
trata de una medida de soporte ventilatorio mientras administramos el tratamiento
adecuado segn la causa que haya provocado el fallo respiratorio (uso de bronco-
dilatadores y corticoides en el broncoespasmo o diurticos y nitratos en el EAP, etc.,
que se explican convenientemente en sus propios captulos).
206
Los criterios de inicio de la VMNI son los siguientes:

Insuficiencia respiratoria aguda refractaria al tratamiento mdico y la oxigenote-
rapia.
Disnea no controlada.
Taquipnea.
Hipercapnia progresiva acompaada o no de acidosis respiratoria.
Aumento de la actividad de los msculos respiratorios.
Una vez seleccionado el paciente debemos recordar que en la VMNI es muy impor-
tante la colaboracin del paciente y que se adapte bien a la ventilacin, por lo que
dedicaremos algunos minutos a explicarle qu es lo que vamos a hacer y que debe
colaborar aunque sea molesto.
Para poder manejar el ventilador ser necesario familiarizarse con una serie de tr-
minos y as poder ajustar los parmetros segn las necesidades de nuestro paciente.
A partir de este momento nos referiremos a la VMNI con sistema BIPAP ya que en
pacientes agudos es el ms usado, incluso en el EAP, ya que as reducimos el consu-
mo de oxgeno de los msculos respiratorios an sin hipercapnia.
Modos ventilatorios
S: espontneo, en el que el paciente activa el soporte con su impulso ventilatorio.
S/T: es activado por el paciente pero si baja de una frecuencia respiratoria, que
nosotros predeterminamos, lo activa el respirador. Estos dos primeros, son los
modos ms usados en pacientes conscientes.
T: controlado por el ventilador a una frecuencia fija predeterminada.
Mascarilla (interface): es muy importante la eleccin de la mascarilla ms adecuada
a nuestro paciente ya que su buena adaptacin a la cara y el confort son imprescin-
dibles para que el paciente tolere la ventilacin y sta sea exitosa. Existen varios
tipos: nasal, nasobucales, faciales y el Helmet que es un casco. En pacientes agudos
las indicadas son las nasobucales que son ms confortables para los pacientes dis-
neicos y evitan las fugas orales.
Parmetros: existen una serie de ellos que son regulables en el respirador:
IPAP: presin en cmH2O durante la inspiracin. Reduce la carga inspiratoria y la
fatiga de los msculos respiratorios y ayuda a disminuir la hipercapnia.
EPAP: presin en cmH2O durante la espiracin. Se encarga de mantener abierta
la va area, evita la reinhalacin de CO2 ayudando a la renovacin del aire den-
tro de la mascarilla, contrarresta la autoPEEP, aumenta la complianza y recluta
alveolos. Su aumento ayuda a una mejor oxigenacin.
Frecuencia respiratoria: en BIPAP en modo S/T siempre las pondremos 3 4 res-
piraciones por debajo de las del paciente para que se mantenga en espontnea.
Recordar revisar cuando el paciente va mejorando, ya que disminuye la frecuen-
cia del paciente.
Relacin I/E: la relacin entre la inspiracin y la espiracin ser muy til en pato-
logas obstructivas donde tenderemos a una relacin < 1:2 o cuando existan fugas,
ya que para compensarlas tenderemos a la relacin 1/1. En algunos ventiladores
este parmetro se encuentra sustituido por el tiempo inspiratorio.
Rampa: es la velocidad a la que se aplica el flujo de oxgeno. En pacientes con mucha
disnea colocar rampas cortas ayuda a que se sincronicen mejor con el respirador.
Flujo de oxgeno: se colocar oxgeno conectado al respirador a los litros necesa-
rios para mantener las saturaciones deseadas.
207
CAPTULO 18
Vlvula antirreinhalacin: ya sea en la mascarilla o como pieza independiente en

la tubuladura, tenemos que asegurarnos de que tiene un mecanismo para el lava-
do del aire dentro de la mascarilla en cada ciclo respiratorio.
Filtro y humidificacin activa: es preciso poner filtro siempre, mientras que la humi-
dificacin es todava controvertida.
Tabla 18.3. Protocolo de inicio de la VMNI

1. Monitorizar al paciente.
2. Colocar al paciente a 30.
3. Seleccionar y ajustar la interface.
4. Aplicar la mascarilla seleccionada ajustndola para evitar fugas.
5. Poner en marcha el respirador y aplicar la interface a las tubuladuras.
6. Empezar con presiones bajas en modo espontneo: IPAP=8-12 cm H2O; EPAP=3-5 cm
H2O.
7. Aumentar gradualmente la IPAP entre 10 y 20 hasta conseguir mejora de la disnea, dis-
minucin de la frecuencia respiratoria, aumento del volumen corriente o buena sincro-
na paciente-ventilador. La EPAP se aumentar hasta un nivel de 10 para mejorar la
oxigenacin.
8. Administrar oxgeno para mantener saturaciones en torno a 90%.
9. Comprobar fugas y ajustar tiras.
10. Aadir un humidificador (opcional).
11. Considerar en casos individualizados (mucha agitacin) la sedacin leve.
12. Animar al paciente, comprobar y ajustar tantas veces como sea preciso.
13. Realizar gasometras de control (sobre todo en las 2 primeras horas tras inicio de la
terapia).
Existen muchos problemas que nos pueden surgir al colocar una BIPAP, pero algunos
de ellos son relativamente frecuentes y tienen una solucin factible:
Mantenimiento de la hipercapnia: se puede deber a parmetros inadecuados.
Debemos intentar aumentar la IPAP o confirmar inexistencia de fugas severas.
Reinhalacin de CO2: puede condicionar la persistencia de la hipercapnia. Se
evita manteniendo EPAP por encima de 4 cmH2O y asegurndonos de tener vl-
vula antirebreathing.
Persistencia de la hipoxemia: podemos aumentar el flujo de oxgeno o aumentar
la EPAP.
Fugas: intentar ajustar correctamente la mascarilla, probar otra mascarilla.
Como regla general (con sus excepciones, por supuesto), siempre que hay disfuncin,
hay una fuga excesiva.
Monitorizacin de la VMNI
Para evaluar el xito de la VMNI nos vamos a fijar en dos parmetros fundamenta-
les:
Clnica del paciente: debemos observar mejora de la disnea con disminucin del
trabajo respiratorio.
Gasometra arterial: se debe realizar de forma seriada. La primera alrededor de
1 hora-hora y media desde el inicio de est tcnica. Lo primero que se observa es
208
una mejora del pH, siendo ms precoz que la mejora de la PaCO2. La monitori-
zacin continua de la saturacin de oxgeno es importante pero si es lo nico que
mejora debemos reevaluar los parmetros de la BIPAP.
Si tras 2-6 horas no se observa mejora debemos considerar ventilacin mecnica ya
que uno de los riesgos que se corre al retrasar la intubacin es un empeoramiento
del pronstico vital del paciente. En la tabla 18.4 se recogen los criterios e indica-
ciones de intubacin orotraqueal.
Tabla 18.4. Critrios e indicaciones de intubacin orotraqueal

Criterios de intubacin traqueal
1. Acidosis y aumento de la PaCO2.
2. Hipoxemia persistente.
3. Necesidad de proteccin de la va area.
4. Incapacidad para expulsin de las secreciones.
5. Inestabilidad hemodinmica o arritmias.
6. Disociacin toracoabdominal.
7. Incapacidad de correccin de la disnea.
8. Intolerancia a la mascarilla.
Indicaciones de intubacin orotraqueal
1. Apnea o parada cardiorrespiratoria.
2. Disnea o trabajo respiratorio extremos, signos de agotamiento como cambios en el esta-
do mental o signos de fatiga de los msculos respiratorios.
3. Insuficiencia respiratoria grave definida por un pH < 7,10, una PaCO2 > 90 mmHg, una
PaO2 < 60 mmHg pese a oxigenoterapia mxima con FiO2 > 80%.
4. Necesidad de aislamiento de la va area.
5. Sedacin profunda, anestesia.
VENTILACIN MECNICA INVASIVA

La ventilacin mecnica se refiere a cualquier mtodo de respiracin en el que un
aparato se utiliza para aumentar o satisfacer por completo los requerimientos de flujo
de la respiracin de un paciente. Indicada si la ventilacin espontnea de un pacien-
te no es adecuada para mantener la vida o si es necesario controlar su ventilacin
para prevenir el fallo de las funciones de otros rganos.
Se han descrito multitud de tablas para intentar determinar qu pacientes no son sub-
sidiarios de ventilacin mecnica pero no existe ningn baremo definitivo por lo que
es preciso la individualizacin de cada caso y conocer al paciente en profundidad
antes de tomar la decisin de intubar a un paciente. Para ello la consulta con los
especialistas en medicina intensiva puede ser de ayuda cuando nos encontramos ante
un paciente lmite.
Una vez realizada la intubacin orotraqueal segn las pautas recomendadas en el cap-
tulo correspondiente debemos conectar al paciente al respirador porttil, para lo que
vamos a realizar un rpido repaso de los parmetros bsicos que debemos ajustar:
Volumen minuto: el volumen corriente debe ser entre 6 y 8 ml/kg. Para hallar el volu-
men minuto multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones.
Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal se encuentra entre 12-
14 respiraciones por minuto que iremos ajustando segn gasometras y mecnica
del paciente.
209
CAPTULO 18
PEEP: es la presin que se mantendr al final de la espiracin. Iniciaremos con

PEEP bajas en torno a 4 cmH2O e iremos adecuando segn necesidades. El
aumento de la PEEP mejora la oxigenacin.
Presin pico mxima: para evitar barotrauma colocaremos una presin pico
mxima en torno a 40 cmH2O. Si sta se excede podemos probar a aumentar el
nmero de respiraciones para disminuir el volumen corriente.
FiO2: en pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda manten-
dremos FiO2 del 100% en un primer momento y tras gasometra reevaluaremos.
Criterios de ingreso
Todo paciente en ventilacin mecnica invasiva debe ser ingresado en una unidad
de cuidados intensivos. Los pacientes con VMNI ingresarn en el hospital siendo el
mejor sitio una unidad de cuidados intermedios respiratorios. Cuando esto no sea
posible, ingresar en UCI o en planta de hospitalizacin segn sus necesidades o
algoritmos teraputicos de cada hospital.
BIBLIOGRAFA
- Belenguer Muncharaz A, Cubedo Bort M, Snchez Morn F. Modos ventilatorios utilizados
en VNI. En: Gonzlez Daz G, Esquinas Rodrguez A, editores. Ventilacin no invasiva en
UCI. Barcelona: Edika Med 2005.p.9-20.
- Herrera Carranza M. Seleccin del paciente, indicaciones generales, criterios de inclusin y
exclusin. En: Esquinas Rodrguez AM, editor. Tratado de ventilacin mecnica no invasiva.
Madrid: Grupo Aula Mdica S.L 2006.p.215-222.
- Esquinas A, Gonzlez G, Boussigac G. Fundamentos e indicaciones de la ventilacin no in-
vasiva en urgencias hospitalarias. En: Esquinas A, Blasco J, Hatlestad D, editores. Salobre-
na: Alhulia 2003.p.35-60.
- Evans T. International consensus conferences in acute intensive care medicine: noninvasive
positive pressure ventilation in acute respirator y failure. Intensive Care Medicine
2001;27:166-178.
- Hubmayr RD, Irwin RS. Ventilacin mecnica. Parte I: ventilacin mecnica invasiva. En: Ir-
win R.S, Rippe J.M, editores. Medicina Intensiva. Madrid: Marban S.L 2003:682-700.
211
CAPTULO 19
Captulo 19
DOLOR TORCICO
Teresa Colchero Meniz - Esther Lzaro Fernndez - Luis Rodrguez Padial
INTRODUCCIN
La evaluacin del paciente con dolor torcico es uno de los mayores retos para los
mdicos que prestan asistencia en el Servicio de Urgencias (SU). Supone entre el 5 y
el 20% del volumen total de las urgencias en un hospital general. El problema ms
importante a la hora de evaluar un dolor torcico estriba en diferenciar patologa
potencialmente mortal, de molestias torcicas que no comprometen la vida del enfer-
mo. Entre los pacientes que acuden al SU por dolor torcico, aproximadamente el
50% se orienta como dolor torcico de origen isqumico, sin que se confirme poste-
riormente el diagnstico en la mitad de los casos; a su vez, entre un 2-10% de los
pacientes dados de alta con el diagnstico de dolor torcico de origen no coronario
presentan un infarto agudo de miocardio (IAM). El reto fundamental del SU es, por
una parte, evitar ingresos innecesarios (50%) que sobrecargan econmicamente al
sistema sanitario y, por otra, no dar de alta a pacientes con patologas potencialmen-
te peligrosas (2-10%). Por todo esto, es necesario realizar una evaluacin inicial
minuciosa y detallada, que permita orientar adecuadamente el diagnstico. Las cau-
sas de dolor torcico se recogen en la tabla 19.1.
Tabla 19.1. Causas de dolor torcico

Origen cardiaco: Causas gastrointestinales:
Enfermedad coronaria. Reflujo gastroesofgico.
Pericardirtis/miocarditis. Espasmo esofgico difuso.
Valvulopatas: estenosis artica (EAo). lcera pptica/ perforacin esofgica.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Colecistitis/pancreatitis.
Causas vasculares: Causas musculoesquelticas:

Tromboembolismo pulmonar. Discopatas cervicales.
Diseccin artica. Bursitis subacromial.
Hipertensin pulmonar. Sndrome hombro doloroso.
Causas pulmonares: Otras:

Neumona. Causas emocionales/psicgenas.
Neumotrax. Lesiones por virus varicela zster.
Mediastinitis/ tumores. Traumatismos.
EVALUACIN DEL DOLOR TORCICO

La evaluacin inicial del dolor torcico se basa fundamentalmente en la clnica, la
exploracin fsica y en algunas exploraciones complementarias bsicas. En un nme-
ro reducido de pacientes ser necesaria la realizacin de tcnicas complementarias
ms sofisticadas. A continuacin se resumen los aspectos fundamentales de cada una
de ellas. Ms adelante se detalla el algoritmo de manejo del paciente con dolor tor-
cico.
212
Clnica
Es fundamental la realizacin de una historia clnica cuidadosa:
Antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial (HTA), hipercolesterolemia,
tabaquismo, diabetes mellitus (DM), edad, sexo, obesidad, sedentarismo, edad de la
menopausia.
Antecedentes familiares (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con enfermedad
coronaria) y personales de cardiopata isqumica y enfermedad aterosclertica a
otros niveles (claudicacin intermitente, enfermedad carotdea).
Antecedentes de infeccin respiratoria: a favor de neumona o pericarditis.
Uso de determinados frmacos: hidralazina, isoniacida, procainamida, que pueden
provocar sntomas en el contexto de un lupus medicamentoso (pseudolupus).
Antecedente de inmovilizacin: que hara sospechar un tromboembolismo pulmonar
(TEP).
Caractersticas del dolor
Comienzo: brusco, progresivo.
Localizacin: retroesternal, precordial, costal, interescapular.
Irradiacin: cuello, mandbula, brazos, espalda, etc.
Duracin: segundos, minutos, horas o das.
Desencadenantes: ejercicio, fro, ingesta, respiracin, movimientos.
Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual, anticidos,
analgsicos.
Sntomas asociados: disnea, sudoracin, nuseas, vmitos, sncope.
Exploracin fsica
Es obligado realizar una adecuada exploracin fsica en los 5 minutos siguientes a
la llegada del paciente:
1. Estado general: nivel de consciencia, coloracin, hidratacin, distrs.
2. Valorar signos vitales: tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia car-
diaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Saturacin de oxgeno.
3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: aumento de presin veno-
sa yugular que podra indicar insuficiencia cardiaca (IC) derecha o taponamiento
cardiaco. Soplos.
4. Inspeccin torcica: en busca de lesiones drmicas de herpes zster o de contu-
siones.
5. Palpacin torcica: encaminado a reproducir el dolor que orienta a patologa
osteomuscular.
6. Auscultacin cardiaca (AC): en busca de soplos, roce pericrdico (se debe de aus-
cultar en sedestacin, con el paciente inclinado hacia delante y en inspiracin pro-
funda) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).
7. Auscultacin pulmonar: la presencia de crepitantes unilaterales orienta el diag-
nstico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de pulmn (EAP).
En presencia de derrame pleural existe hipoventilacin e hipofona. En el neumot-
rax existe hipoventilacin.
8. Exploracin abdominal: es muy importante y est encaminada a descartar causas
de dolor que sean de origen infradiafragmtico (por ejemplo: pancreatitis, colecistitis).
9. Exploracin de extremidades inferiores: se deben palpar siempre los pulsos peri-
fricos buscando asimetra que orientara a diseccin de aorta (D. Ao). Se debe des-
213
CAPTULO 19
cartar la presencia de signos de trombosis venosa profunda (TVP) que podra justifi-
car un dolor torcico secundario a TEP.
Pruebas complementarias
1. Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia extrema (que jus-
tificara el dolor torcico) o leucocitosis con desviacin izquierda (que impresionara
de proceso infeccioso).
2. Bioqumica: solicitando enzimas que se alteran en patologas especficas segn la
sospecha clnica inicial, por ejemplo: CPK con fraccin MB y troponina en el sndro-
me coronario agudo o amilasa y lipasa en la pancreatitis aguda.
La determinacin de enzimas cardiacas es esencial en todo paciente con dolor tor-
cico de perfil isqumico, o si la causa no est clara y no se puede descartar isque-
mia. En estos pacientes se debe de realizar una determinacin en el momento de la
admisin y una o dos ms, como mnimo, entre las 6-12 horas siguientes. Es impor-
tante tener en cuenta que las troponinas pueden estar elevadas en otras enfermeda-
des distintas a la cardiopata isqumica (ver tabla 19.2).
Tabla 19.2. Elevacin de troponina de causa no isqumica

- Trauma (contusin, implante marcapasos, DAI, cardioversin, ciruga cardiaca).
- Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda y crnica).
- Valvulopata artica. MCH con HVI significativa.
- Insuficiencia renal.
- Hipotiroidismo.
- Pacientes crticos especialmente con DM, insuficiencia respiratoria, sepsis, sangrado intes-
tinal.
- Tromboembolismo pulmonar.
- Sepsis de cualquier origen.
- Enfermedad neurolgica aguda incluido ictus y hemorragia subaracnoidea.
- Rabdomiolisis con afectacin cardiaca.
- Quemaduras, especialmente si supera el 30% de la superficie corporal.
- Enfermedades inflamatorias (miocarditis, Parvovirus, Kawasaki, sarcoidosis, endocarditis
con extensin miocrdica)
- Toxicidad por drogas (adriamicina, 5FU, intoxicacin por CO, veneno de serpiente).
DAI: desfibrilador automtico implantable; MCH: miocardiopata hipertrfica; HVI: hipertrofia de

ventrculo izquierdo;
3. ECG: es una prueba complementaria fundamental en la evaluacin inicial del

dolor torcico. Es imprescindible realizarlo en los primeros diez minutos tras la lle-
gada del paciente al SU, repitindolo posteriormente (15-20 min) para detectar
posibles cambios. Es importante tener en cuenta que un ECG normal no excluye un
proceso grave.
4. Rx trax: buscando infiltrados (neumona, EAP), derrame pleural, lnea de neumo-
trax, cardiomegalia que haga sospechar la existencia de derrame pericrdico.
5. GAB: alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es espec-
fica pero puede orientar al diagnstico. As, por ejemplo, en el TEP es frecuente
observar una alcalosis respiratoria con hipocapnia e hipoxemia.
214
6. Tomografa axial computerizada (TAC): se solicita ante la sospecha de TEP, pato-

loga artica aguda, aneurisma de aorta torcica o abdominal complicada.
7. Ecocardiograma (ETT: ecocardiograma transtorcico, ETE: ecocardiograma tran-
sesofgico): ante la sospecha de patologa artica aguda, TEP masivo y taponamien-
to cardiaco.
8. Ecografa abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal (cole-
cistitis, pancreatitis, abscesos, etc.).
Las caractersticas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clnicos, que nos
orientan a las posibles causas del mismo. Estos perfiles se indican a continuacin y
se resumen en la tabla 19.3.
Tabla 19.3. Perfiles de dolor torcico

Perfiles Localizacin/ Sntomas
irradiacin Agravantes Atenuantes asociados Otros
ISQUMICO Retroesternal Angina: Angina: Sudoracin IAM: ECG:
o precordial. Ejercicio. Reposo fra Alteraciones
Irradiado a Tras ingesta N.G. s.l. Nuseas de ST y
brazo copiosa IAM: cloruro Vmitos onda T.
izquierdo, mrfico Elevacin de
derecho o CPK, MB y
mandbula. troponina.
PERICRDICO Retroesternal Respiracin Sedestacin. Respiracin AC: Roce peri-
o precordial. Inclinndose superficial. crdico.
Irradiado a hacia delante Fiebre. ECG:
cuello o Elevacin difu-
mandbula. sa de ST.
Rx trax:
Cardiomegalia.
Ecocardio-
grama:
derrame.
PLEURTICO Costal. Respiracin Respiracin Neumotrax: Neumotrax:
Puede irra- superficial. Disnea. Rx trax
diarse al Inmoviliza- Neumona: (lnea de
cuello cin Fiebre, tos neumotrax).
con expecto- AP: Hipoven-
racin tilacin.
Neumona:
Rx trax
(infiltrado
pulmonar).
AP: Crepitan-
tes.
Leucocitosis.
215
CAPTULO 19
Tabla 19.3. Perfiles de dolor torcico (Continuacin)

Perfiles Localizacin/ Sntomas
irradiacin Agravantes Atenuantes asociados Otros
ESOFGICO Subesternal o Decbito. Anticidos. Pirosis ECG:
epigstrico. Espasmo eso- Disfagia Alteraciones
Irradiado a fgico con inespecficas
espalda, cue- NG s.l. de la repolari-
llo zacin
o mandbula.
DISECCIN Parte anterior No se modi- Sncope. Asimetra de
ARTICA del trax con fica con la Dficit neuro- pulsos.
irradiacin a respiracin. lgico. Rx trax:
zona I.Ao. Ensancha-
interescapu- miento
lar mediastnico.
TAC.
TEP Agudo. Tos. Disnea ECG:
Irradiacin a Respiracin. Tos. SI QIII TIII.
cuello y hom- Hemoptisis. TAC
bros Arteriografa.
OSTEOMUS- Zona concre- Tos. Palpacin. Analgsicos Contusiones Rx trax:
CULAR ta. Movilizacin Fracturas.
PSICGENO pex con Hiperventila- GAB:
irradiacin a cin con PCO2 con
brazo parestesias. PO2 normal.
izquierdo
1. PERFIL ISQUMICO:
1. Angina de pecho: generalmente opresivo, retroesternal o precordial con irradia-
cin a brazo izquierdo, derecho y/o mandbula, con una duracin inferior a 20
minutos. Desencadenado con el ejercicio o estrs. Mejora con el reposo, nitrogliceri-
na sublingual (NTG sl), y no vara con los movimientos respiratorios ni la postura.
Suele asociarse a cortejo vegetativo (sudoracin fra, nuseas y vmitos).
Se considera que el dolor es tpico para angina de esfuerzo, cuando tiene las carac-
tersticas (tipo, irradiacin) y los factores desencadenantes (ejercicio, estrs) tpicos de
sta. Se considera atpico cuando tiene las caractersticas pero no los factores desen-
cadenantes o viceversa. El dolor torcico de causa no isqumica no tiene ni las carac-
tersticas ni los factores desencadenantes tpicos de la angina de esfuerzo. Hay carac-
tersticas que hacen poco probable que el dolor sea isqumico: dolor pleurtico, dolor
localizado fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor
localizado "a punta de dedo", que permanece constante durante das, de pocos
segundos de duracin, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por encima de
la mandbula.
2. Infarto de miocardio: de similares caractersticas al previo, pero de mayor dura-
cin, que no cede con el reposo ni NTG sl.
216
2. PERFIL PLEURTICO: dolor punzante, generalmente de localizacin costal.

Puede irradiarse a cuello y trapecio. Aumenta con los movimientos inspiratorios y
en ocasiones impide la inspiracin profunda, que no debe ser interpretado como
disnea.
1. Neumotrax: el paciente suele ser joven, delgado y fumador. Suele ser de inicio
brusco, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin superficial
y a disnea. Existe hipoventilacin a la auscultacin.
2. Neumona: asociado a fiebre, tos y expectoracin purulenta.
3. TEP: antecedentes de inmovilizacin o de TVP. Dolor punzante, repentino, intensi-
ficado con la tos y la respiracin. Se asocia con respiracin entrecortada, disnea, tos,
hemoptisis, sncope o palpitaciones.
3. PERFIL OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente, localizado y sealado con

frecuencia a punta de dedo. Duracin variable (incluso das o semanas). Exacerbado
con la tos y los movimientos. Reproducible a la palpacin. Se suele asociar con un
traumatismo previo.
4. OTROS:
1. Perfil de diseccin artica: antecedentes de HTA. Dolor agudo e intenso, de inicio
sbito. Localizado inicialmente en la regin anterior del trax o zona interescapular
y se desplaza segn progresa la diseccin a cuello, espalda, abdomen y miembros
inferiores. Puede asociarse a sncope, dficit neurolgico o insuficiencia artica en
funcin de la localizacin y la progresin de la diseccin.
2. Perfil esofgico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato. Duracin
variable. Se agrava con la ingesta y mejora con anticidos.
3. Perfil psicgeno: antecedentes de ansiedad. Duracin variable (horas) con exa-
cerbaciones. Se asocia a hiperventilacin (parestesias) y palpitaciones.
4. Perfil pericrdico: antecedentes de infeccin respiratoria o gastrointestinal,
IAM o uso de determinados frmacos. Dolor punzante que se agrava con la ins-
piracin profunda y mejora con la sedestacin y con el paciente inclinado hacia
delante.
Unidades de dolor torcico

Las unidades de dolor torcico (UDT) son unas nuevas reas dentro de los SU, for-
madas por un equipo multidisciplinario, bajo la direccin de un cardilogo o urgen-
cilogo, y con el objetivo de realizar un diagnstico correcto y rpido de los pacien-
tes con este sntoma. Persigue la deteccin temprana de dos grupos de pacientes:
por un lado, aquellos con un sndrome coronario agudo o con otras patologas agu-
das potencialmente graves (TEP, diseccin Ao, neumotrax) y por otro, la identifica-
cin precoz de los pacientes con bajo riesgo que pueden ser dados de alta (figura
19.1).
217
CAPTULO 19
Paciente con dolor torcico
Anamnesis, exploracin fsica y ECG
10 minutos
ECG patolgico ECG normal o no diagnstico
ST ST o inversin onda T Dolor tpico/atpico Dolor no coronario
Unidad Coronaria Repetir ECG Valorar otros

diagnsticos
CPK. CPK-MB. Troponina I
30 minutos
Marcadores Marcadores
INGRESO
elevados normales
6- 9 horas
Variaciones ECG Seriacin enzimtica
INGRESO Nueva angina Repetir ECG
Elevacin enzimtica
Normales
Prueba de provocacin de isquemia

(ergometra, ecocardiograma de estrs)
12-24 horas
INGRESO
Positiva Negativa ALTA
Figura 19.1. Manejo del paciente con dolor torcico

(Fuente modificada: Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el diagnstico de los
sndromes coronarios agudos. Revista Espaola de Cardiologa).
BIBLIOGRAFA
- Lzaro Fernndez E, Rodrguez Padial L. Dolor torcico. En: Julin Jimnez A, coordinador.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2005.p.181-
88.
- Braunwald E. The History: Cardinal Symptoms of heart disease: Chest pain or discomfort.
En: Braunwald E. A textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed, New York: Saunders;
1999. p.3-7.
- Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain. N Engl J Med 2000;
342:1187-95.
218
- ORourke RA, Shaver JA. The history, physical examination and cardiac auscultation: Chest
pain. En: Schlant RC, Alexander RW, Fuster V, editors. Hursts the Heart. 9th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p. 231-236.
- Bayn J, Alegra E, et al. Unidades de dolor torcico. Organizacin y protocolo para el
diagnstico de los sndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):143-154.
219
CAPTULO 20
Captulo 20
SNDROME CORONARIO AGUDO
Virgilio Martnez Mateo - Ana Garca de Castro - Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
El Sndrome Coronario Agudo (SCA) incluye distintos sndromes clnicos que aparecen
despus de la rotura o fisura de una placa de ateroesclerosis coronaria, complicada
con trombosis, embolia y grados variables de reduccin de la perfusin miocrdica.
Se pueden diferenciar los SCA con elevacin del ST (SCACEST), en los que se incluye
los que se presentan con bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparicin, debi-
dos a la oclusin completa de la arteria responsable y los SCA sin elevacin del ST
(SCASEST) que suelen deberse a una oclusin subtotal y reperfusin. Dentro de los
SCASEST se diferencia el infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST (IAMSEST)
cuando esa obstruccin produce necrosis miocrdica y la angina inestable cuando no
la produce. Los casos de elevacin transitoria del ST que se resuelven de forma espon-
tnea o con vasodilatadores pueden ser secundarios a una lesin crtica coronaria que
temporalmente ha sufrido una oclusin completa y posteriormente se ha recanalizado,
o bien a vasoespasmo en una arteria coronaria sin lesiones significativas.
La diferenciacin entre SCACEST o SCASEST es fundamental ya que su tratamiento
inicial difiere significativamente. En el SCACEST el objetivo fundamental es la aper-
tura urgente de la arteria ocluida, ya sea mecnica mediante angioplastia translumi-
nal percutnea (ACTP) primaria, o farmacolgica mediante fibrinlisis (terapia de
reperfusin miocrdica) (figura 20.1). En el SCASEST el objetivo es estabilizar la
placa coronaria y controlar la isquemia secundaria (figura 20.2).
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON SNDROME CORONARIO AGUDO

El primer paso a realizar ante cualquier paciente con dolor torcico de posible origen
isqumico es la realizacin de un electrocardiograma (ECG) en el plazo de 5-10
minutos tras su llegada, dirigido a identificar si existe indicacin de revascularizacin
urgente. Simultneamente debe realizarse una exploracin fsica y una historia clni-
ca dirigida a antecedentes de cardiopata isqumica crnica, factores de riesgo car-
diovascular y de sangrado-contraindicaciones para fibrinlisis o anticoagulacin.
1. Manifestaciones clnicas
El principal sntoma de los pacientes con SCA es el dolor torcico que tpicamente es
opresivo, retroesternal e irradiado a miembros superiores, especialmente al borde cubi-
tal del brazo izquierdo. Tambin puede irradiarse a cuello o espalda y localizarse en
epigastrio. Como sntomas asociados son frecuentes la disnea y cortejo vegetativo como
nuseas, vmitos o diaforesis. El dolor torcico asociado al IAM suele ser ms intenso
y prolongado que en la angina de pecho (generalmente ms de 20 minutos), con sen-
sacin de muerte inminente y no se alivia con el reposo ni con nitroglicerina.
En pacientes ancianos, mujeres y diabticos, la sintomatologa puede ser atpica,
manifestarse de forma silente o como insuficiencia cardiaca. En estos grupos de
pacientes la sospecha clnica y pruebas complementarias son fundamentales para el
diagnstico.
220
2. Exploracin fsica
Debe realizarse en todos los pacientes con SCA con el objetivo de evaluar la estabi-
lidad hemodinmica y la presencia de complicaciones asociadas.
La exploracin fsica puede ser completamente normal. Sin embargo, los pacientes
con disfuncin ventricular izquierda significativa pueden presentar taquicardia,
taquipnea, crepitantes y galope por tercer ruido a la auscultacin cardiaca. La pre-
sencia de un soplo sistlico en foco mitral debe hacer sospechar la presencia de insu-
ficiencia mitral que puede ser secundario a disfuncin valvular isqumica o a ruptu-
ra de la vlvula mitral. Si el soplo es rudo, pansistlico y se localiza en el borde ester-
nal izquierdo bajo, habr que sospechar rotura del tabique interventricular.
SCACEST
Tratamiento general:
02 (especialmente si SatO2 < 90%)
Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg) (precaucin si localizacin inferior o afec-
tacin de VD)
AAS 100-300 mg va oral + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si
se desea rpido comienzo de accin) va oral.
Morfina 3-5 mg iv o subcutneo segn severidad del dolor torcico (precaucin si
localizacin inferior o afectacin de VD)
Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC
< 12 HORAS DE EVOLUCIN > 12 HORAS DE EVOLUCIN

Ingreso en UCI/U. Coronaria Ingreso en UCI/U. Coronaria
TERAPIA DE REPERFUSIN
URGENTE
ACTP disponible Shock Persistencia-recidiva Asintomtico-

en < 90 min cardiognico dolor estable
NO S
FIBRINLISIS CORONARIOGRAFA CORONARIOGRAFA

URGENTE DIFERIDA
Contraindicacin
Fibrinlisis fallida
Figura 20.1. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes con elevacin persis-
tente del segmento ST (SCACEST).
221
CAPTULO 20
En los pacientes con infarto de ventrculo derecho (VD) puede existir elevacin de la
presin venosa yugular, el signo de Kussmaul (elevacin de la presin venosa yugu-
lar con la inspiracin) y un tercer ruido derecho. Estos hallazgos tpicamente se pre-
sentan en el contexto de un infarto inferior, sin evidencia de insuficiencia cardiaca
izquierda y con una respuesta hipotensiva exagerada a los nitratos y a la hipovole-
mia.
En los pacientes con disfuncin ventricular masiva o con complicacin mecnica aso-
ciada, se puede llegar a una situacin de shock cardiognico que se manifiesta por
hipotensin, oliguria, inadecuada perfusin perifrica y posible alteracin del senso-
rio.
La estimacin del riesgo de muerte de un paciente con IAM puede facilitar la toma
de decisiones teraputicas. Desde un punto vista clnico y en funcin de la explora-
SCACEST
Tratamiento general:
02 si saturacin < 90%
Nitratos sublingual o iv (si TA > 90 mmHg)
AAS 100-300 mg vo + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si se
desea rpido comienzo de accin)
Anticoagulacin:
- Fondaparinux 2.5 mg subcutneo al da o
- Enoxaparina 1 mg/Kg/12 horas o
- Heparina Bolo iv 60-70 U/Kg (mx 5.000 U) seguido de infusin de 12-15 U/Kg
(mx 1.000 U/h) para mantener TTP (1.5-2.0 veces el control).
Morfina 3-5 mg iv o subcutnea segn severidad del dolor torcico
Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC
Seriacin ECG y de marcadores

de lesin miocrdica
ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

Ingreso en U. Ingreso en planta-U.de Test de isquemia si
Coronaria dolor torcico marcadores repetidos x
Inhibidores IIb-IIIa Coronariografa 3 normales
Coronariografa precoz electiva Coronariografa
(< 72 h) si estable. electiva si test de
Coronariografa isquemia positivo
urgente si inestabilidad Alta y revisin en
hemodinmica, consultas si test de
ausencia de control de isquemia negativo
sntomas o arritmias
que amenacen la vida
Figura 20.2. Manejo de los sndromes coronarios en pacientes sin elevacin

persistente del segmento ST (SCASEST).
222
cin fsica, Killip y Kimball establecieron una clasificacin pronstica de los pacien-
tes con IAM (tabla 20.1). La edad avanzada, un alto grado Killip, la presencia de
taquicardia e hipotensin y la localizacin anterior del IAM, son los ms importan-
tes predictores de mortalidad temprana en el IAM.
Tabla 20.1. Mortalidad a los 30 das basada en la clase hemodinmica de Killip

Clase Killip Caractersticas % Pacientes respecto al total Mortalidad (%)
I Sin evidencia de ICC 85 5.1
II Crepitantes, aumento PVY, 3 R 13 13.6
III Edema pulmonar 1 32.2
IV Shock cardiognico 1 57.8
ICC: Insuficiencia cardiaca. PVY: presin venosa yugular. 3 R: tercer ruido
Modificado de Killip T, Kimall J. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two
year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457.
3. Electrocardiograma (ECG)
Como ya se ha comentado, debe realizarse en los 10 primeros minutos de la llega-
da a la urgencia de cualquier paciente con dolor torcico, ya que es esencial para
establecer la orientacin teraputica y el pronstico de estos pacientes.
Pacientes con elevacin del segmento ST
Se consideran criterios diagnsticos del SCACEST:
Elevacin nueva del segmento ST * 0.2 mV en varones o * 0.15 mV en muje-
res en V2-V3; y/o * 0.1 mV en el resto de derivaciones en ambos sexos.
o el desarrollo de un BRI nuevo.
En los IAM inferiores debe obtenerse un ECG con derivaciones derechas para detec-
tar afectacin del ventrculo derecho asociada que se caracteriza por elevacin del
segmento ST en V1, V3R, V4R. En el IAM posterior, se produce descenso del ST y pos-
teriormente ondas R>S en precordiales derechas. La elevacin del ST en la derivacin
aVR es ms frecuente en pacientes con oclusin de tronco coronario izquierdo.
Pacientes sin elevacin del segmento ST
Descenso del segmento ST >1 mm en dos o ms derivaciones contiguas, en el
contexto clnico apropiado (la magnitud de la infradesnivelacin del ST tiene
informacin pronstica).
Con menor especificidad, la presencia de ondas T invertidas simtricas (>1 mm)
en derivaciones con onda R predominantes.
4. Marcadores de dao miocrdico

Su determinacin debe realizarse de forma seriada en los pacientes con sospecha de
SCA, pero nunca debe retrasar el inicio del tratamiento, especialmente de la terapia
de reperfusin en pacientes con un SCACEST.
La troponina es el marcador preferido por su elevada sensibilidad y especificidad.
Existen dos isoformas: la troponina I y la troponina T. Sus niveles se correlacionan
con el grado de necrosis miocrdica y son un indicador de riesgo en todos los sn-
dromes coronarios agudos. Comienzan a elevarse en las primeras 3-4 horas del ini-
cio del dolor, alcanzando el pico entre las 12-24 horas y pueden permanecer eleva-
223
CAPTULO 20
das hasta dos semanas despus. A pesar de ser el marcador ms especfico existen
numerosas causas de elevacin no relacionadas con isquemia miocrdica (tabla
20.2).
Tabla 20.2. Causas de elevacin de troponina I no secundaria a isquemia miocrdica

1. Contusin miocrdica u otro trauma incluyendo ciruga, ablacin estimulacin cardia-
ca, etc.
2. Insuficiencia cardiaca aguda y crnica
3. Diseccin artica, enfermedad valvular artica
4. Miocardiopata hipertrfica
5. Taquiarritmias, bradiarritmias o bloqueo cardiaco
6. Sndrome de Takotsubo o apical ballooning syndrome (discinesia anteroapical transito-
ria)
7. Rabdomiolisis con dao miocrdico
8. Embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar severa
9. Insuficiencia renal
10. Enfermedad neurolgica aguda incluyendo ictus y hemorragia subaracnoidea
11. Enfermedades infiltrativas por ejemplo amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o
esclerodermia
12. Enfermedades inflamatorias: mio/pericarditis, extensin miocrdica de una endocardi-
tis
13. Toxicidad por drogas o toxinas
14. Pacientes crticos, especialmente con fallo respiratorio o sepsis
15. Quemaduras, especialmente si afectan a ms del 30% de la superficie corporal
16. Ejercicio extenuante
La CK y la CK-MB siguen siendo de utilidad. La CK es un marcador poco especfico

por encontrarse tambin en el msculo esqueltico. Comienza a elevarse entre las 4-
6 horas del inicio, alcanza el pico entre las 12 y 24 horas y se normaliza en 48-72
horas. La CK-MB se encuentra en los miocitos cardiacos por lo que es ms sensible y
especfica que la CK. Se eleva entre las 3-4 horas del inicio de la lesin miocrdica,
alcanza el pico entre las 10 y 18 horas y se normaliza en 48-72 horas.
La mioglobina carece de suficiente especificidad y no se utiliza en el diagnstico de
IAM.
5. Otras tcnicas diagnsticas

Ecocardiografa transtorcica. Es la tcnica de eleccin para descartar la existen-
cia de complicaciones mecnicas y es de utilidad en pacientes con sospecha de
SCA y ECG no diagnstico como el BRI o ritmo de marcapasos (la ausencia de
alteraciones de la contractilidad segmentaria excluye la presencia de isquemia-
necrosis miocrdica). Tambin es de utilidad en los casos que existe sospecha de
IAM posterior (depresin del ST en precordiales) y en los casos con dudas diag-
nsticas (descartar diseccin artica, derrame pericrdico o embolismo pulmo-
nar).
TAC torcico o ecocardiograma transesofgico. Si se sospecha diseccin artica.
224
MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO

1. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas nece-
sarias para efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con presencia
de personal sanitario formado.
2. Monitorizacin electrocardiogrfica continua y pulsioximetra.
3. Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier SCA para
mantener SatO2 > 90%.
4. Obtener va venosa perifrica.
5. Administrar 300 mg de aspirina va oral (si no tomaba previamente), salvo con-
traindicacin.
6. Administrar 300 mg de clopidogrel va oral (en pacientes con SCACEST y pacien-
tes con SCASEST de alto-moderado riesgo).
7. Control de la sintomatologa vegetativa (nuseas y vmitos), con utilizacin de
antiemticos.
8. Analgesia y sedacin ligera (es importante evitar la activacin simptica y aumen-
to del trabajo cardiaco que produce el dolor).
9. Plan de actuacin especfico en funcin del tipo de SCA al que nos enfrentemos
(figuras 20.1 y 20.2).
MEDIDAS FARMACOLGICAS EN EL SNDROME CORONARIO AGUDO

1. Terapia anti-isqumica
Nitratos: Nitroglicerina (NTG) inicialmente sublingual (4 mg cada 5 minutos, hasta un
mximo de 3 dosis, para alivio del dolor); en caso de persistencia del dolor o existen-
cia de isquemia persistente iniciar terapia iv. sta tambin est indicada para el con-
trol de la hipertensin arterial (HTA) y el tratamiento de la congestin pulmonar (dosis
iv: 25 o 50 mg en 250 cc de suero glucosado (SG al 5%); inicio a 5-10 ml/hora con
incrementos paulatinos de 1 a 5 ml cada 5-10 minutos hasta alivio de los sntomas, a
menos que la tensin arterial sistlica (TAS) caiga por debajo de 100 mmHg. Est con-
traindicada si TA < 90 mmHg, bradicardia (FC < 50 lpm) o uso de sildenafilo en las
24 horas previas y debe usarse con precaucin en IAM inferiores especialmente si se
sospecha IAM del VD (respuesta hipotensiva exagerada en estos casos).
Morfina: est indicada en los SCA cuando los sntomas no se alivian con NTG o
cuando hay congestin pulmonar o agitacin del paciente. Dosis: 2-4 mg iv; puede
repetirse a intervalos de 5-15 minutos, hasta que el dolor ceda, aparezcan efectos
secundarios (hipotensin, depresin respiratoria o vmitos intensos) o se llegue a una
dosis mxima de 10-15 mg. En los casos con hipotensin o bradicardia basal una
alternativa vlida es la meperidina (50-100 mg subcutnea o 20-50 mg iv).
Betabloqueantes (BB): tienen efecto anti-isqumico al disminuir la frecuencia cardiaca,
las cifras de TA y el consumo miocrdico de oxgeno; tambin disminuyen el tamao del
IAM y ejercen una accin antiarrtmica. En los pacientes con SCA se aconseja su admi-
nistracin en las primeras 24 horas en ausencia de hipotensin, bradicardia, insuficien-
cia cardiaca o shock cardiognico. Estn contraindicados en la hiperreactividad bron-
quial y en el bloqueo AV (PR > 0.24 s, bloqueo AV de 2-3 grado). Suelen administrar-
se inicialmente por va oral, en dosis bajas y tituladas, aunque en fase aguda (urgencias)
pueden utilizarse por va iv en casos en los que el dolor no se controle con NTG, est
asociado a HTA o exista taquiarritmias y siempre en ausencia de contraindicaciones. Por
va iv puede emplearse metoprolol (5 mg en 1-2 minutos; repetir cada 5 minutos hasta
dosis inicial total de 15 mg) o atenolol (5 mg, seguidos de otros 5 mg 5 minutos des-
225
CAPTULO 20
pus). Por va oral puede utilizarse metoprolol (desde 25 mg hasta 100 mg/12 horas),
atenolol (25 mg hasta 100 mg/da) o bisoprolol (1,25 - 10 mg/da). No deben admi-
nistrarse en pacientes con SCACEST precipitado por el uso de cocana porque favore-
cen el espasmo coronario, habitualmente presente en estos pacientes. Tras la fase aguda
del IAM son parte de la prevencin secundaria de forma indefinida.
Calcioantagonistas: estn indicados en el SCASEST para el tratamiento de la isque-
mia recurrente que no responda a nitratos y betabloqueantes. Debe evitarse el uso
de verapamil y diltiazem en pacientes con disfuncin de VI o ICC. En el manejo de
la fase aguda del SCACEST no han demostrado ser de utilidad.
2. Terapia antiplaquetaria (tabla 20.3)

Aspirina: indicada en todos los pacientes con SCA de forma indefinida salvo con-
traindicaciones.
Clopidogrel: inicialmente debe administrarse asociado a la aspirina en todos los
pacientes con SCA.
Inhibidores del receptor de la glicoprotena (GP) IIb-IIIa: eptifibatide, tirofiban y
abciximab; actan mediante inhibicin reversible de la glucoprotena IIb-IIIa, recep-
tor final de la activacin plaquetaria. Eptifibatide y tirofiban estn indicados en el
SCASEST de alto y moderado riesgo, mientras que el uso de abciximab est bien
establecido nicamente dentro del intervencionismo coronario.
Tabla 20.3. Dosis de antiplaquetarios
En la ACTP primaria
AAS Dosis vo de 300 mg o dosis iv 500 mg si la
ingestin vo no es posible
+
Dosis de carga vo de al menos 300 mg,
Clopidogrel
preferiblemente 600 mg
En la fibrinlisis
AAS Dosis vo de 100-300 mg o dosis iv 250 mg si
la ingestin vo no es posible
+
Dosis de carga vo de 300 mg si edad ) 75
Clopidogrel aos; 75 mg si edad > 75 aos
Sin terapia de repercusin
AAS Dosis vo de 100-300 mg
+
Clopidogrel Dosis vo de 75 mg
En el SCASEST
AAS Dosis vo de 100-300 mg
+
Clopidogrel Dosis de carga vo de 300 mg, (si se considera
estrategia invasiva/ACTP dar 600 mg vo)
+/-
Inhibidores IIb-IIIa (SCASEST de alto riesgo Eptifibatide 180 /Kg en bolo iv seguido de
con elevacin enzimtica, depresin del ST infusin de 2.0 /Kg/min durante 72-96 h
o diabetes, en las primeras 24 horas) o tirofiban 0.4 /Kg/min iv durante 30 min
seguido de infusin de 0.10 /Kg/min durante
48-96 h
226
3. Terapia antitrombtica (tabla 20.4)

Est indicada en el SCA asociada a la doble antiagregacin (AAS y clopidogrel).
Tabla 20.4. Dosis de antitrombnicos

En la ACTP primaria
Heparina -Bolo iv inicial de 100 U/Kg (60 U/Kg si se utilizan inhibidores IIb-
IIIa) Si el procedimiento se realiza monitorizando el tiempo ATC, se
o debe ajustar la dosis para mantener un ATC de 250-300 s < (200-
300 si se utilizan inhibidores IIb-IIIa).
Bivalirudina -Bolo iv de 0.75 mg/kg seguido de una infusin de 1.75 mg/Kg/h
que se suspende al final del procedimiento
En la fibrinolsis
Enoxaparina - En < 75 aos y creatinina ) 2.5 mg/dl en varones y ) 2 mg/dl en
mujeres: 30 mg iv en bolo seguido a los 15 min de 1 mg/Kg/12h
hasta el alta hospitalaria o un mximo de 8 das. Las primeras dos
dosis no deben exceder los 100 mg.
- En * 75 aos o con insuficiencia renal ligera-moderada 0.75
o mg/Kg/12h sin bolo iv con un mximo de 75 mg para las primeras
dos dosis subcutneas.
- Si aclaramiento de creatinina ) 30 ml/min (Cockroff-Gault) a cual-
quier edad:
1 mg/Kg/24 horas.
Heparina Bolo iv inicial de 60 U/Kg con un mximo de 4.000 U seguido de

perfusin continua de 12 U/Kg con un mximo de 1.000U/h duran-
te 24-48 h. Mantener TTP de 50 a 70 seg (1.5-2.0 veces el control)
o que debe ser monitorizado a 3, 6, 12 y 24 h. Preferible en insuficien-
cia renal severa o alto riesgo de sangrado.
Fondaparinux 2.5 mg iv seguido por 2.5 mg subcutnea/da durante 8 das o hasta

el alta hospitalaria si creatinina < 3mg/dl.
Sin reperfusin
Fondaparinux Misma dosis que en la fibrinlisis
o
Enoxaparina Misma dosis que en la fibrinlisis
o
Heparina Misma dosis que en la fibrinlisis
En el SCASEST
Fondaparinux Misma dosis que en la fibrinlisis
o
Enoxaparina Misma dosis que en la fibrinlisis
o
Heparina Bolo iv 60-70 U/Kg con un mximo de 5.000 U seguido de perfusin
continua de 12-15 U/Kg con un mximo de 1.000U/h. Mantener TTP
de 50 a 70 seg (1.5-2.0 veces el control). Preferible en insuficiencia
renal severa o alto riesgo de sangrado.
227
CAPTULO 20
MANEJO ESPECFICO DEL SNDROME CORONARIO CON ELEVACIN DEL ST

(SCACEST)
El objetivo fundamental en pacientes diagnosticados de SCACEST es iniciar lo antes
posible la terapia de reperfusin. Mientras sta se pone en marcha se deben realizar
las medidas generales y tratamiento de estabilizacin ya descritas. Posteriormente est
indicado el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)/Unidad coronaria
(figura 20.1).
La apertura de la arteria ocluida en el IAMEST disminuye el tamao del mismo, mejo-
ra la funcin ventricular residual y reduce la morbi-mortalidad, con relacin inversa
entre el tiempo de evolucin hasta el inicio de la reperfusin y el beneficio en la
supervivencia. De hecho, el beneficio mximo se obtiene en las primeras tres horas,
particularmente en la primera hora, aunque se ha demostrado beneficio en las pri-
meras 12 horas de evolucin. Ms all de este tiempo de evolucin no estara indi-
cada la terapia de reperfusin urgente.
La reperfusin urgente se puede realizar mediante ACTP primaria o fibrinlisis.
- ACTP primaria: se define como la intervencin de la arteria responsable de IAM
(ARI) durante las primeras 12 horas de evolucin, sin terapia tromboltica previa u
otro tratamiento para la disolucin de trombos.
Las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa del 2008 esta-
blecen la ACTP primaria como la estrategia de reperfusin de eleccin en los hospi-
tales que disponen de laboratorio de hemodinmica, siempre que se realice por un
equipo con experiencia y que el tiempo puerta-baln (tiempo entre la recepcin en
urgencias y la apertura de la arteria con el baln de angioplastia) sea inferior a 90
minutos, as como en casos de shock cardiognico o contraindicacin para realizar
fibrinolsis, independientemente del tiempo de retraso puerta-baln. En hospitales sin
hemodinamista de guardia, si se cumple el traslado a un centro con laboratorio de
hemodinmica en menos de 90-120 minutos, la ACTP primaria tambin es la estra-
tegia de revascularizacin de eleccin.
- Fibrinlisis: consiste en administrar un frmaco (tabla 20.5) que mediante la acti-
vacin del plasmingeno consigue la degradacin de la fibrina y la lisis del trombo.
En la actualidad existen varios compuestos sintticos obtenidos por tecnologa recom-
binante del DNA del activador del plasmingeno humano (fibrinoespecficos: altepla-
sa, reteplasa y tecteplasa) ms eficaces que los antiguos no fibrinoespecficos (prote-
na de origen no humano: estreptoquinasa). Se establece como objetivo un tiempo
puerta-aguja < 30 min (tiempo entre la recepcin en urgencias y la administracin
del fibrinoltico).
Tabla 20.5. Dosis de fibrinolticos

Estreptoquinasa (SK) 1.5 millones de unidades en 30-60 min iv
Alteplasa (rt-PA) 0.75 mg/Kg en 30 minutos seguido de 0.5 mg/Kg en 60
min iv. La dosis total no debe exceder de 100 mg
Tecnecteplasa (TNK) Bolo iv nico:
30 mg si < 60 Kg
35 mg si 60 a 70 Kg
40 mg si 70 a 80 Kg
45 mg si 80 a 90 Kg
50 mg si * 90 Kg
228
La fibrinlisis est indicada en el SCACEST de hasta 12 horas de evolucin, en

ausencia de contraindicaciones, si la angioplastia primaria no pueda realizarse en
el tiempo recomendado (tiempo puerta-baln menor de 90 minutos).
El principal efecto secundario de la fibrinlisis es la hemorragia, siendo la intracra-
neal la que determinar la mortalidad asociada a su uso. Por este motivo las princi-
pales contraindicaciones (tabla 20.6) van dirigidas a intentar evitar esta grave com-
plicacin.
Tabla 20.6. Contraindicaciones para el uso de fibrinlisis en el SCACEST

Contraindicaciones absolutas
Ictus hemorrgico o ictus de origen desconocido en cualquier momento.
Ictus isqumico en los 6 meses previos excepto ictus isqumico agudo de menos de 3 horas
de evolucin.
Traumatismo del sistema nervioso central o neoplasia intracraneal (primaria o metastsica).
Traumatismo mayor reciente, ciruga o traumatismo craneal en las 3 semanas previas.
Diseccin artica.
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin).
Sangrado gastrointestinal en el ltimo mes.
Puncin no compresible (ej: biopsia heptica, puncin lumbar).
Contraindicaciones relativas
HTA severa refractaria (TA sistlica > 180 mmHg y/o TA diastlica > 110 mmHg).
TIA en los 6 meses previos.
Anticoagulacin oral.
Embarazo o en la primera semana postparto.
Enfermedad heptica avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Ulcera pptica activa.
Reanimacin cardiopulmonar prolongada.
Para estreptoquinasa, exposicin en los 5 das previos o reaccin alrgica a este agente.
- ACTP de rescate. Se define como la angioplastia de una arteria coronaria que

permanece ocluida a pesar de la trombolisis. Est indicada en casos de fibrinli-
sis fallida tras la administracin de tratamiento fibrinoltico, cuyos criterios diag-
nsticos:
Persistencia del dolor y/o elevacin del ST o no reduccin del mismo al menos
el 50% tras 90 min de la infusin del frmaco.
Se reproducen nuevamente el dolor y re-ascenso del ST tras 90 min post-fibri-
nolisis hasta las 12 horas subsiguientes.
- Pacientes con SCACEST evolucionado a su llegada a urgencias.
En casos en los que el tiempo de evolucin del IAM sea mayor de 12 horas est indi-
cado iniciar las medidas generales y farmacolgicas a realizar ante cualquier SCA
e ingreso en UCI/U. Coronaria. Adems estara indicada la realizacin de corona-
riografa y revascularizacin si fuese preciso antes del alta hospitalaria en todos los
pacientes (salvo importante comorbilidad). En caso de persistencia o reaparicin del
dolor acompaado de nueva elevacin, o re-elevacin, del ST debe realizarse de
forma urgente.
229
CAPTULO 20
MANEJO ESPECFICO DEL SNDROME CORONARIO SIN ELEVACIN DEL ST (SCASEST)

El SCASEST engloba los eventos coronarios agudos que se manifiestan por ausencia
de elevacin persistente del ST en el ECG. En funcin de la presencia o no de necro-
sis asociada (elevacin de marcadores de dao miocrdico) se definir como IAM-
SEST (el cual implica peor pronstico) o como angina inestable.
El manejo inicial es similar a cualquier SCA, adems de completar la seriacin ECG y enzi-
mtica con vistas a la estratificacin del riesgo. Independientemente de sta, en el SCA-
SEST la terapia de reperfusin urgente no est indicada y el principal objetivo del trata-
miento ser aliviar el dolor (control de la isquemia), estabilizar la placa inestable (terapia
antiagregante y antitrombtica) y tratar eventuales complicaciones asociadas al evento
coronario como pueden ser fallo de bomba ventricular, arritmias o problemas mecnicos.
Estratificacin precoz de riesgo

La estratificacin de riesgo sirve para clasificar a los pacientes en funcin de la posi-
bilidad de presentar complicaciones mortales o nuevos eventos coronarios a corto o
a largo plazo y, en base a ello (tabla 20.7), decidir una estrategia invasiva o conser-
vadora (figura 20.2).
Tabla 20.7. Estratificacin de riesgo en el Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del
ST (SCASEST)
Pacientes considerados de alto riesgo
Angina recurrente o isquemia en reposo o con bajo nivel de esfuerzo a pesar de tratamien-
to mdico intensivo.
Nuevo o presumible nuevo descenso persistente del ST (especialmente si es > 1 mm).
Marcadores de dao miocrdico elevados (troponina elevada ms de 3-5 veces el umbral
superior de la normalidad de cada laboratorio).
Isquemia recurrente con signos de insuficiencia cardiaca.
Nueva o empeoramiento de previa insuficiencia mitral.
Signos de alto riesgo en test no invasivos.
Inestabilidad hemodinmica.
Taquicardia ventricular sostenida.
Intervencionismo coronario percutneo en los 6 meses previos o ciruga de derivacin coro-
naria previa.
Score de riesgo alto (TIMI, GRACE).
FEVI < 40%.
Pacientes considerados de riesgo moderado
Angina de reposo > 10 minutos, resuelto.
Inversin de onda T > 2 mm.
Marcadores de dao miocrdico mnimamente elevados (troponina elevada menos de 3-5
veces el umbral superior de la normalidad de cada laboratorio).
Pacientes considerados de bajo riesgo
Ausencia de criterios de riesgo alto o moderado.
Dolor en reposo < 10 minutos.
Factores de riesgo para enfermedad coronaria arteriosclertica.
ECG de 12 derivaciones no diagnstico.
Marcadores de dao miocrdico no elevados.
Edad < 70 aos.
230
Los pacientes de muy alto riesgo (descenso de ST > 1 mm en 2 o ms derivaciones

de miembros y/o 3 o ms derivaciones precordiales consecutivas o elevacin de tro-
ponina) ingresarn en una UCI/U. Coronaria y sern candidatos a una estrategia
invasiva precoz (coronariografa). Adems se beneficiarn ms del uso de inhibido-
res de la GP IIb-IIIa que aquellos pacientes de bajo riesgo. La coronariografa y
revascularizacin, si procede, se realizar de forma preferente (primeras 24-72
horas) en caso de que los sntomas se controlen y el paciente est hemodinmicamen-
te estable. En caso de que exista compromiso hemodinmico o persistencia de snto-
mas a pesar de tratamiento intensivo, est indicada la realizacin de la coronario-
grafa de forma urgente.
Los pacientes de riesgo moderado pueden ser ingresados en una unidad de dolor
torcico/planta. En estos pacientes tambin est indicada una actitud intervencionis-
ta directa diferida.
Los pacientes de bajo riesgo inicial pueden ser ingresados en una unidad de dolor
torcico/observacin/planta bajo tratamiento convencional. Los pacientes que no
presenten cambios en el ECG ni enzimticos de forma seriada, tras al menos 12
horas sin dolor, son candidatos a un test de deteccin de isquemia. Si resulta nega-
tivo pueden ser dados de alta y ser valorados peridicamente por un cardilogo. En
caso de ser positivo o se detecten cambios elctricos o enzimticos, se recomienda
ingreso hospitalario y completar estudio.
OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS. PREVENCIN SECUNDARIA

Indicada en todos los pacientes con SCA, una vez pasada la fase aguda. Incluye una
serie de frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia de estos pacientes
a largo plazo.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA). Se recomienda su inicio precoz
en la fase aguda, especialmente en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. En
caso de intolerancia, sustituir por antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA
II). Estn indicados a largo plazo en todos los pacientes con fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI) ) 40% y en los pacientes con diabetes mellitus, HTA, insu-
ficiencia renal crnica, a menos que estn contraindicados y deben ser considerados
en el resto de pacientes para prevenir la recurrencia de eventos isqumicos.
ARAII: deben ser considerados en pacientes con intolerancia a IECA y/o que han
tenido insuficiencia cardiaca (IC) o IAM con FEVI ) 40%.
Inhibidores del receptor de la aldosterona (Eplerenona). Est indicada en pacientes des-
pus de un IAM, que estn bajo tratamiento con IECA y betabloqueantes y que presen-
tan una FEVI < 40% y DM o IC sin insuficiencia renal asociada ni hiperpotasemia.
Estatinas. Se recomienda su uso en todos los pacientes salvo contraindicacin, de
forma precoz (das 1-4 del ingreso) y de forma indefinida para conseguir un LDL
objetivo al menos < 100 mg/dl (preferible < 70 mg/dl).
BIBLIOGRAFA
- Marn Ruiz M.A, Lpez-Reina Torrijos P, Rodrguez Alonso M, Leal Sanz P. Sndrome Coro-
nario Agudo. En: Julin Jimnez A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en ur-
gencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grfica; 2005.p.189-203.
- Hamm CW, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Sndromes coronarios agudos: fisiopatologa,
diagnstico y estratificacin del riesgo. Capitulo 12. Tratado de Medicina Cardiovascular
de la ESC. European Society of Cardiology. 2008.
231
CAPTULO 20
- 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients
With ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardio-
logy/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: Developed in Collabo-
ration With the Canadian Cardiovascular Society Endorsed by the American Academy of
Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the
ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial
Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Circulation 2008;117: 296-
329.
- ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-
ST-Elevation Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology
2007;50:e1-e157.
- Expert Consensus Document. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116:2634-2653.
- Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment
elevation. The Task Force on the management of ST elevation acute myocardial infarction of
the European Society of Cardiology. ESC Guidelines. European Hear t Journal
2008;29:2009-2945.
- Antman E.M. and Braunwald E. ST- Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophy-
siology, and Clinical Features. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular
Medicine. Braunwald E. (editor). Saunders Elseiver. 8 Edicin, 2008. Pages 1207-1230.
- Garca de Castro AM, Rodrguez Radial L. Sndromes Coronarios Agudos. Luis Rodriguez
Padial. Cardiologa. Rodrguez Radial L (editor). Aula Mdica. 1 Edicin, 2008.
233
CAPTULO 21
Captulo 21
INSUFICIENCIA CARDIACA.
EDEMA AGUDO DE PULMN
Laura Domnguez Prez - Juan Emilio Alcal Lpez - Luis Rodrguez Padial
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico en el que los pacientes presen-
tan las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de IC: disnea de reposo o con el ejercicio, fatiga, astenia.
Signos tpicos de IC: taquicardia, taquipnea, crepitantes pulmonares, derrame
pleural, presin venosa yugular elevada, edemas perifricos, hepatomegalia.
Evidencia objetiva en reposo de una anomala estructural o funcional del corazn:
cardiomegalia, presencia de soplos a la auscultacin, tercer tono, anomalas en el
ecocardiograma, concentracin elevada de pptido natriurtico.
Una clasificacin til de la insuficiencia cardiaca sera aquella basada en la natura-
leza de la presentacin clnica. As, haramos la distincin entre: IC de reciente
comienzo, que hara referencia a la primera presentacin de IC, transitoria (limitada
a un periodo de tiempo) y crnica (estable o descompensada).
Otras clasificaciones habitualmente empleadas en la prctica clnica diaria seran:
En funcin de la clnica predominante: IC izquierda (donde predominan los sn-
tomas de congestin pulmonar) e IC derecha (donde los sntomas que predomi-
nan son los de congestin sistmica).
En funcin de la rapidez de instauracin: IC aguda (aparicin brusca secunda-
ria a un evento agudo sin posibilidad de compensacin) e IC crnica (instaura-
cin progresiva tras el fracaso de los mecanismos de compensacin).
En funcin de la fisiopatologa: IC sistlica (donde predomina la disminucin de
fuerza contrctil del miocardio) e IC diastlica.
La IC diastlica es una entidad clnica caracterizada por la existencia de sntomas y sig-
nos de IC, con funcin sistlica conservada y evidencia de disfuncin diastlica (eleva-
cin de las presiones de llenado o patrn de llenado del ventrculo izquierdo anormal).
Su incidencia aumenta en los ancianos. Los objetivos del tratamiento de la IC diastlica
incluyen disminuir la sintomatologa y la morbilidad, siendo difcil reducir la mortalidad.
La estrategia teraputica se sustenta en tres pilares: reducir la congestin (mediante diu-
rticos y nitratos), tratamiento de la causa subyacente (siendo el punto ms importante
el tratamiento de la HTA) y mejorar la distole (se debe evitar la taquicardia, intentar
mantener el ritmo sinusal, evitar cualquier tipo de restriccin al llenado etc.). Los IECA y
ARA II son los frmacos de primera lnea, disminuyendo la fibrosis, mejorando la hiper-
trofia ventricular izquierda e incrementando la velocidad de relajacin.
ETIOLOGA
La etiologa de la IC es mltiple, ya que la IC es la va final de multitud de patologas
que afectan al corazn. Siempre debemos indagar sobre los posibles factores preci-
pitantes que han llevado al paciente a la situacin de IC, debiendo siempre descar-
tar el incumplimiento teraputico. Ver tabla 21.1.
234
Los sntomas de la IC pueden verse agravados por comorbilidades no cardiovascula-

res tales como la anemia, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia
renal, una infeccin activa, etc.
Tabla 21.1. Causas y factores precipitantes de la IC

- Cardiopata isqumica: disfuncin sistlica crnica por IAM antiguo, sndrome coronario
agudo, complicaciones mecnicas del IAM, infarto de ventrculo derecho, etc.
- Hipertensin: habitualmente asociada a hipertrofia ventricular izquierda y fraccin de
eyeccin conservada.
- Valvulopatas: estenosis o insuficiencia valvular (de origen reumtico, degenerativo o
secundario a endocarditis).
- Miocardiopatas: miocarditis aguda, miocardiopata hipertrfica, miocardiopata dilatada
idioptica, miocardiopata restrictiva, miocardiopata postparto, displasia arritmognica
de ventrculo derecho, etc.
- IC con gasto cardaco elevado: sepsis, tirotoxicosis, anemia, shunts.
- Frmacos: betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, etc.
- Txicos: alcohol, cocana, etc.
- Endocrina: diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo, sndrome de Cushing, feocromocitoma,
etc.
- Arritmias: FA rpida, flutter auricular, taquicardia auricular incesante, bradicardia, blo-
queos AV.
- Otras: taponamiento cardiaco, enfermedad de Chagas, VIH, insuficiencia renal terminal,
etc.
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa para el diagnstico y tratamiento de la IC

aguda/crnica 2008.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
En una primera aproximacin al paciente con sospecha de IC en Urgencias, debe-
mos objetivar: Tensin Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia
Respiratoria (FR), Temperatura (T), Saturacin de O2 (Sat O2) y ritmo de diuresis.
Debemos realizar un ECG, una analtica, una radiografa de trax PA y L y una gaso-
metra arterial preferentemente basal, GAB (si la situacin clnica del paciente lo per-
mite). Posteriormente, comenzaremos con la oxigenoterapia. Una vez comprobada
la estabilidad clnica del paciente pasamos a realizar una anamnesis y exploracin
fsica detenida.
No es suficiente con hacer el diagnstico de insuficiencia cardiaca, es necesario esta-
blecer la causa, porque aunque el tratamiento general es comn en la mayora de los
pacientes, algunas causas requieren tratamientos especficos y pueden ser corregi-
bles.
a) Antecedentes:
Debemos investigar principalmente sobre factores de riesgo cardiovascular, cardio-
patas previas (estudios y diagnsticos sobre las mismas) y tratamiento actual.
Adems debemos recabar otros datos de inters, como sntomas de infeccin activa,
enfermedades concomitantes (con especial atencin a las pulmonares) y factores de
riesgo para tromboembolismo pulmonar (TEP).
235
CAPTULO 21
Tambin nos ser de gran ayuda conocer la situacin basal del paciente, fundamen-
talmente el grado funcional que presentaba previamente; para ello podemos utilizar
la clasificacin funcional de la NYHA (New York Heart Association).
Tabla 21.2. Clasificacin funcional de la NYHA

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Actividad ordinaria Ligera limitacin a Limitacin marcada Sntomas en reposo.
sin sntomas. la actividad fsica. de la actividad fsica.
Actividad ordinaria Sntomas con acti-
con sntomas. vidad menor de la
ordinaria.
b) Historia actual y clasificacin clnica:

En la IC podemos encontrar sntomas por congestin pulmonar (disnea, ortopnea,
disnea paroxstica nocturna), congestin sistmica (edemas, hepatomegalia doloro-
sa) o por bajo gasto (fatiga, astenia).
El paciente con insuficiencia cardiaca se va a presentar generalmente en una de las
categoras que expondremos a continuacin; sin embargo no es infrecuente que estas
categoras se encuentren solapadas:
Empeoramiento o descompensacin de una IC crnica preexistente: suelen pre-
sentar edemas perifricos y congestin pulmonar o sistmica. Existe una historia
de empeoramiento progresivo en un paciente ya diagnosticado de IC crnica y
que se encuentra bajo tratamiento. Cifras bajas de tensin arterial (TA) a la llega-
da del enfermo se asocian con un peor pronstico.
Edema pulmonar: los pacientes se presentan con intenso trabajo respiratorio,
taquipnea, ortopnea y crepitantes en los campos pulmonares. La saturacin de O2
basal suele ser inferior al 90%.
Insuficiencia cardiaca secundaria a una emergencia hipertensiva: existen signos
y sntomas de IC acompaados de cifras elevadas de TA y normalmente la funcin
sistlica del ventrculo izquierdo est conservada. Hay evidencia de un aumento
del tono adrenrgico con taquicardia y vasoconstriccin. Suelen presentar signos
de congestin pulmonar sin signos de congestin sistmica. La respuesta al trata-
miento adecuado es rpida y la mortalidad intrahospitalaria baja.
Shock cardiognico: se define como la evidencia de hipoperfusin tisular induci-
da por IC tras una adecuada correccin de la precarga. Se caracteriza por una
reduccin de la TA sistlica por debajo de 90 mmHg o una cada de la TA media
de ms de 30 mmHg y bajo ritmo de diuresis (< 0,5 ml/kg/h). Las alteraciones del
ritmo son frecuentes. Se desarrolla con relativa rapidez hipoperfusin de distintos
rganos y edema pulmonar.
Insuficiencia cardiaca derecha aislada: se caracteriza por un sndrome de bajo
gasto en ausencia de congestin pulmonar, con ingurgitacin yugular, edemas,
hepatomegalia y bajas presiones de llenado del ventrculo izquierdo.
Sndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca: aproximadamente el 15% de
los pacientes con sndrome coronario agudo tienen signos y sntomas de IC. Los
episodios de IC con frecuencia se asocian o estn precipitados por arritmias (FA,
TV, bradicardia, etc). La clnica de la IC puede deberse a disfuncin ventricular por
236
IAM extenso (especialmente en los de localizacin anterior), por complicacin

mecnica (CIV, rotura papilar mitral, etc), o por disfuncin de ventrculo derecho.
c) Exploracin fsica:
En una primera aproximacin tenemos en cuenta el aspecto general: hidratacin
(generalmente deshidratado por situacin prerrenal), perfusin, nutricin, coloracin
de piel y mucosas (cianosis por IC izquierda, ictericia por IC derecha, palidez por
anemia) y la actitud de reposo (fundamentalmente la tolerancia al decbito).
A continuacin realizamos una exploracin topogrfica:
Cabeza y cuello: presin venosa yugular (ingurgitacin yugular a 45 y reflujo hepa-
toyugular son signos de IC derecha), cartidas (simetra y ritmo).
Auscultacin cardiaca: ritmo, extratonos (podemos encontrar un cuarto ruido por dis-
funcin diastlica o un tercer ruido por disfuncin sistlica) y soplos (sistlicos o dias-
tlicos en funcin de la valvulopata de base).
Auscultacin pulmonar: podemos encontrar una auscultacin patolgica, fundamen-
talmente en la IC izquierda. La congestin pulmonar vendr determinada por la pre-
sencia de estertores hmedos crepitantes, que predominan en bases, siendo simtri-
cos (normalmente) y no desaparecen con la tos. Adems podemos encontrar sibilan-
cias (por edema peribronquial, donde habr que hacer un diagnstico diferencial
con broncoespasmo) e hipoventilacin en bases pulmonares (por derrame pleural,
especialmente derecho).
Abdomen: en situacin de IC derecha podemos encontrar dolor y distensin abdo-
minal, ascitis y hepatomegalia.
Extremidades: pulsos, presencia de edemas con fvea (en IC derecha) y descartar
trombosis venosa profunda.
d) Pruebas complementarias:
ECG: da informacin esencial en cuanto a frecuencia cardiaca, ritmo, conduccin,
e incluso en cuanto a la etiologa con frecuencia. El ECG puede mostrar cambios
en el segmento ST sugestivos de isquemia, ondas Q indicativas de infarto transmu-
ral previo, evidencia de hipertrofia ventricular, miopericarditis, etc. Generalmente
es patolgico, si fuese normal se debe dudar del diagnstico de IC.
Rx trax PA y L: debe realizarse lo antes posible y as evaluar el grado de con-
gestin venosa: redistribucin del flujo (hipertensin pulmonar postcapilar), edema
intersticial (lneas de Kerley, derrame pleural, derrame en cisuras) y edema alveo-
lar (infiltrados alveolares algodonosos hiliofugos, respeta bordes del trax, fre-
cuentemente simtrico, en ancianos a veces en bases). Es muy importante tambin
valorar la existencia o no de cardiomegalia, infiltrados neumnicos, signos de
EPOC, etc.
Gasometra arterial: permite evaluar la oxigenacin (PO2), la funcin respiratoria
(PCO2), el balance cido-base, etc. La acidosis debida a la hipoperfusin tisular o
a la retencin de CO2 est asociada con un peor pronstico. La medicin no inva-
siva mediante pulsioximetra no da informacin acerca de la PCO2, ni del equili-
brio cido-base, y no es una medicin de la PO2 en estados de shock, de bajo
gasto ni cuando existe importante vasoconstriccin.
Analtica: sistemtico de sangre (la anemia puede ser la nica causa de IC si Hb
< 7 mg/dl o Hcto < 25% o un factor agravante en otros casos); estudio de coagu-
lacin (TEP, IAM, toma de anticoagulantes); sistemtico de orina (iones en orina,
insuficiencia renal prerrenal); bioqumica: glucosa, urea, creatinina, albmina,
enzimas hepticos, iones (sodio, potasio), CPK, CPK-MB y troponina I (en caso de
237
CAPTULO 21
que se sospeche cardiopata isqumica aguda). Niveles de sodio bajos y niveles

de urea y creatinina elevados se correlacionan con un peor pronstico. Una
pequea elevacin de troponina puede objetivarse en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda sin sndrome coronario agudo.
Pptidos natriurticos: El BNP y el NT-proBNP tienen en la fase aguda un valor
predictivo negativo razonable para excluir IC. No existe consenso en los valores
de referencia de estas sustancias en la IC aguda. Niveles elevados en el momento
de llegada del paciente y antes del alta proporcionan importante informacin pro-
nstica.
TRATAMIENTO
a) Tratamiento de los factores precipitantes: debe instaurarse de manera simultnea
con el tratamiento especfico de la IC.
Dentro de los factores precipitantes ms frecuentes tenemos:
Fibrilacin auricular: en este caso, fundamentalmente realizamos un control de la
frecuencia y cardioversin elctrica si precisa.
Hipertensin arterial (ver tratamiento de emergencia hipertensiva).
Estenosis artica y miocardiopata hipertrfica: en estos casos el tratamiento sera
el mismo, pero teniendo en cuenta: no disminuir la TA sistlica ms de 100 mmHg;
tener especial precaucin con el uso de vasodilatadores; traslado cuanto antes a
una unidad de crticos si situacin inestable; si hipotensin severa 2 al tratamien-
to, administrar metoxamina iv (0.25-0.5 mg).
Insuficiencia renal: valorar la necesidad de hemodilisis.
Infeccin a nivel respiratorio o sistmico.
b) Medidas generales: posicin semisentada; va venosa (a ser posible canalizar 2)
y sonda vesical; oxigenoterapia (el objetivo es conseguir una saturacin de O2 * 95%
o > 90% en pacientes con EPOC). Debe tenerse especial cuidado en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva severa para evitar la hipercapnia; monitorizacin
ECG, TA y saturacin de O2.
c) Ventilacin no invasiva: la ventilacin no invasiva (VNI) con CPAP o con BiPAP
debe ser considerada en los pacientes con edema agudo de pulmn cardiognico y
en IC hipertensiva. La VNI con PEEP mejora la funcin del VI disminuyendo la pos-
tcarga. Debe usarse con precaucin en el shock cardiognico y en el fallo del ventr-
culo derecho. Debe iniciarse la PEEP entre 5-7,5 cm H2O. Titular en funcin de la res-
puesta.
Contraindicaciones: pacientes que no pueden cooperar (inconscientes, ansiosos,
deterioro cognitivo severo, etc); necesidad inmediata de intubacin orotraqueal debi-
do a hipoxia severa que amenaza la vida del paciente; precaucin en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva severa.
Potenciales efectos adversos: empeoramiento del fallo ventricular derecho severo,
sequedad de mucosas, hipercapnia, ansiedad o claustrofobia, neumotrax, aspira-
cin.
d) Tratamiento farmacolgico: fundamentalmente disponemos de los siguientes gru-
pos de frmacos: diurticos, vasodilatadores, inotrpicos y antagonistas de la vaso-
presina.
Diurticos: el ms usado es la furosemida. Tiene un primer efecto vasodilatador veno-
so. Debe utilizarse en su forma i.v (ampollas de 20 mg) en aquellos pacientes con IC
que presentan sntomas derivados de la congestin y de la sobrecarga de volumen.
238
Comenzar con bolos de 20-40 mg. La dosis puede incrementarse en funcin de la

diuresis, la funcin renal y la toma o no previa de diurticos. La dosis total de furo-
semida debe ser < de 100 mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras
24 horas. Habitualmente mejora su potencia diurtica cuando se usa en perfusin
continua. Pueden utilizarse combinaciones con otros diurticos en caso de objetivar-
se resistencia a diurticos (combinacin con hidroclorotiazida, o con espironolacto-
na o eplerenona).
Vasodilatadores: recomendados en la fase ms temprana de la ICC en pacientes sin
hipotensin sintomtica, con TAS > 90 mmHg y sin enfermedad valvular obstructiva
severa.
Cloruro mrfico: pacientes con disnea, ansiedad o dolor torcico. Las ampollas
son de 10 mg, se diluye 1 ampolla en 9 cc de suero, en esta dilucin la equiva-
lencia de mg/ml es de 1:1. Comenzar con bolos de 2.5-5 mg i.v (puede repetirse
la dosis hasta un mximo de 15 mg). Debe monitorizarse la respiracin. Las nu-
seas son frecuentes y puede ser necesario el uso de antiemticos. Precaucin en
pacientes con hipotensin, bradicardia, bloqueos A-V avanzados o que retienen
CO2.
Nitroglicerina: (ampollas de 50 mg): efecto predominantemente venoso a dosis
bajas reduciendo las presiones de llenado ventriculares (reduce la PVC y la PCP).
A dosis altas produce vasodilatacin arterial. Diluimos 50 mg en 250 cc de suero
glucosado al 5% comenzando a 5-10 ml/h. La dosificacin se debe ajustar segn
la respuesta clnica (manteniendo TA sistlica por encima de 90 mmHg). La retira-
da de esta medicacin debe ser de forma paulatina. Efectivo en el tratamiento de
la congestin pulmonar y la isquemia en pacientes con TA normal o elevada.
Nitroprusiato: (ampollas de 50 mg): se utiliza fundamentalmente en edema agudo
de pulmn secundario a emergencia hipertensiva, insuficiencia mitral severa
aguda o insuficiencia artica severa aguda. Se realiza una dilucin de 50 mg en
250 cc de suero glucosado al 5% comenzando a dosis de 0.5 mcg/Kg/min (para
un hombre de 70 kg a 10 ml/h), con un mximo de 5 mcg/kg/min. La dilucin
debe protegerse de la luz.
Inotrpicos: los agentes inotrpicos administrados por va intravenosa estn indica-
dos en pacientes con IC descompensada cuando hay hipoperfusin perifrica (hipo-
tensin, funcin renal disminuida) con o sin congestin pulmonar.
Dopamina (ampollas de 200 mg; se realiza una dilucin de 1 g en 250 cc de
suero glucosado 5%): dosis entre 0.5-3 mcg/kg/min estimulan receptores dopa-
minrgicos produciendo vasodilatacin renal, cerebral, mesentrica, esplnica y
aumento de diuresis. Dosis entre 3-7.5 mcg/kg/min estimulan receptores beta,
incrementando la contractilidad miocrdica, el gasto cardiaco y la diuresis. Dosis
entre 7.5-20 mcg/kg/min producen una activacin dosis dependiente de los
receptores alfa en las circulaciones sistmica y pulmonar, provocando vasocons-
triccin arteriolar, aumento de las resistencias sistmicas, aumento de la postcarga
de VI, aumento de la PAP y de las RVP (puede administrarse a dosis elevadas como
soporte vasopresor transitorio ante una reduccin acentuada de la TA). Debe uti-
lizarse con precaucin en pacientes con frecuencia cardiaca > 100 lpm (proarrit-
mognica).
Dobutamina (ampollas de 250 mg; se realiza una dilucin de 1 g en 250 cc de
suero glucosado al 5%): principalmente es un agonista de los receptores beta 1
(estimulacin cardiaca) pero posee tambin un ligero efecto beta 2 (vasodilata-
239
CAPTULO 21
cin). Dosis de inicio de 2 mcg/Kg/min y mximo de 20 mcg/kg/min. Se encuen-

tra contraindicado en paciente hipotenso. No debe administrarse por la misma va
que soluciones alcalinas (bicarbonato sdico).
Levosimendn (SIMDAX) (viales de 12,5 mg en 5 ml): se trata de un agente sen-
sibilizador del calcio, que aumenta la contractilidad miocrdica sin aumento de
las demandas miocrdicas de O2, produce vasodilatacin coronaria y sistmica.
Es un frmaco bien tolerado con pocas interacciones y sin poder arritmognico.
Se comienza con un bolo de 6-12 mcg/Kg administrado en 10 minutos conti-
nuando con una infusin continua de 0,05-0,2 mcg/Kg/min. El bolo iv es opcio-
nal ya que puede favorecer una hipotensin significativa. Indicaciones: tratamien-
to a corto plazo de la IC aguda con disfuncin sistlica asociada al tratamiento
estndar con IECA, diurticos, digoxina que precise soporte inotrpico y sin hipo-
tensin severa. No se recomienda en pacientes con TAS < 85 mmHg. Puede admi-
nistrarse conjuntamente con betabloqueantes y con otros inotrpicos con efecto
aditivo aunque la experiencia es limitada. Contraindicaciones: obstrucciones
mecnicas que afecten al llenado-vaciado ventricular. Aclaramiento de creatinina
< 30 ml/min, dao heptico grave, hipotensin severa, taquicardias e historia de
Torsades de Pointes.
Milrinona y Enoximona: son dos tipos de inhibidores de la fosfodiesterasa. Tienen
efectos inotrpicos, incrementan el gasto cardiaco, provocan vasodilatacin peri-
frica, disminuyen la PAP y las resistencias tanto sistmicas como pulmonares. En
el caso de la milrinona se comienza con un bolo iv de entre 25-75 mcg/kg en 10-
20 minutos, continuando con infusin de 0,375-0,75 mcg/kg/min hasta dosis
mxima de 1,13 mg/kg/da. En el caso de la enoximona se comienza con un bolo
iv de entre 0.25-0.75 mg/kg, seguido de una infusin de 1.25-7.5 mcg/kg/min.
Glucsidos cardiacos. Digoxina: produce un pequeo incremento en el gasto cardia-
co y una reduccin de las presiones de llenado. Es til para control de la FC en caso
de FA con respuesta ventricular rpida y est especialmente indicada si existe disfun-
cin sistlica.
Antagonistas de la vasopresina: se han descrito varios receptores de la vasopresi-
na: los receptores V1a median vasoconstriccin, mientras que la estimulacin de los
receptores V2 que estn localizados en el rin, promueven la reabsorcin de agua.
Los antagonistas de la vasopresina ms ampliamente estudiados son el conivaptan
(antagonista dual de los receptores V1a y V2) en hiponatremia, y el tolvaptan (anta-
gonista selectivo de los receptores V2) en IC. En algunos estudios el tolvaptan ha
demostrado mejorar los sntomas relacionados con la IC y promover la prdida de
peso en la fase aguda, pero no reducir la morbi-mortalidad a 1 ao. No obstante
son frmacos que no estn disponibles para su uso en nuestro medio.
EDEMA AGUDO DE PULMN

a) Diagnstico de sospecha
Episodio de disnea ms o menos sbita acompaada de ortopnea. A la exploracin
se evidencia taquipnea con tiraje, sudoracin fra y cianosis, objetivndose esterto-
res hmedos con o sin sibilancias en la auscultacin respiratoria. En las pruebas com-
plementarias destacan un patrn alveolar bilateral en la radiografa de trax, hipo-
xemia y normo-hipercapnia en la gasometra y un ECG patolgico, donde general-
mente tenemos algn tipo de taquicardia supraventricular y signos de cardiopata
estructural.
240
b) Actitud
Medidas generales:
Breve anamnesis y exploracin fsica. Posicin semisentado, va venosa perifrica,
oxigenoterapia (VM al 50% o mascarilla de alto flujo), monitorizacin ECG y TA,
ECG de 12 derivaciones. Retrasar la radiografa de trax y sondaje vesical hasta
mejora clnica. Identificacin y tratamiento de factores precipitantes y cardiopata
subyacente.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
TCNICA DIAGNSTICA INFORMACIN PROPORCIONADA
HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN ANTECEDENTES:

FSICA DIRIGIDAS SNTOMAS ASOCIADOS:
EXPLORACIN FSICA
INICIAR TA, PVY, frecuencia cardaca
TRATAMIENTO AC: soplos, galope
AP: estertores, sibilancias
MONITORIZACIN
ECG Isquemia, necrosis previa
PROLONGADA
Alteraciones del ritmo
Crecimiento cavidades
RADIOGRAFA DE TRAX Edema intersticial / alveolar

Cardiomegalia
Hemoglobina y hematocrito
ANALTICA
Urea, creatinina
Iones
CPK, CPK-MB, troponina
BNP
GASOMETRA Insuficiencia respiratoria
Funcin de VI global y segmentaria.

Valvulopatas
Clculo de presin pulmonar sistlica
(si existe insuficiencia tricspide)
ECOCARDIOGRAMA Descarta o informa acerca de otras
patologas (taponamiento, tromboembo-
lismo pulmonar, EPOC reagudizado)
Figura 21.1. Algoritmo diagnstico

241
CAPTULO 21
Medidas especficas (ver dosis y preparados en pginas previas):

TA normal o elevada:
Nitroglicerina sublingual (NTG SL) (1 o 2 comp) hasta obtener acceso iv.
Furosemida 40 mg iv, repitiendo a los 10-15 minutos segn respuesta.
Morfina iv repitiendo dosis a los 10-15 minutos segn respuesta.
NTG iv en perfusin, ajustando segn respuesta de TA.
Dopamina y dobutamina si no existe mejora y sospecha de bajo gasto.
IECA si tolera v.o.
TA baja (< 90 mmHg):
Dopamina en perfusin hasta dosis mxima.
Dobutamina en perfusin si no hay mejora, sobre todo si hay disfuncin sistlica
y resistencias perifricas altas.
Criterios de intubacin: hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PaO2 < 50
mmHg), acidosis respiratoria progresiva con PaCO2 > 50 mmHg y pH < 7.20, tra-
bajo respiratorio excesivo con FR > 40 rpm.
Tratamiento de la acidosis metablica: reposicin de bicarbonato (ver tema de alte-
raciones del equilibrio cido-base).
Traslado precoz a una unidad de crticos si: necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica, EAP sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos de comenzar
el mismo), IC grave sin mejora tras tratamiento inicial (a los 20-30 minutos), IC grave
y estenosis artica o miocardiopata hipertrfica.
BIBLIOGRAFA
- Lzaro Salvador M, Lpez Snchez A, lvarez Snchez M. Insuficiencia cardiaca. Defini-
cin, etiologa y fisiopatologa. En: Cardiologa. L. Rodrguez Padial, editor. Madrid; Aula
Mdica S,L: 2008. p. 327-337.
- ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008.
- E. Braunwuald (ed). Tratado de cardiologa. 7 edicin. Elsevier Espaa, S.A.
- Olalla Antoln JJ. Actitud ante el edema agudo de pulmn. En: JC Garca-Monco (ed). Ma-
nual del mdico de guardia. Tercera edicin. Madrid: Daz de Santos. 1993. p. 59-65.
243
CAPTULO 22
Captulo 22
MANEJO DE LAS ARRITMIAS EN URGENCIAS
Sonia Bartolom Mateos - Eduardo Castellanos Martnez
Jos Aguilar Florit
INTRODUCCIN
Se entiende por arritmia la modificacin de la frecuencia y/o regularidad del ritmo
sinusal que sobrepasa los lmites normales, las variaciones en el origen del marcapa-
sos dominante y las alteraciones en la propagacin del impulso.
Las arritmias cardiacas representan un problema frecuente y relevante en los servi-
cios de urgencias. Su diagnstico es uno de los desafos que ms inquietan a los
mdicos de urgencias por la alta morbimortalidad asociada.
Existen tres datos del electrocardiograma (ECG) que permiten clasificar las arritmias
de un modo sencillo, ayudando a su manejo en Urgencias:
La frecuencia cardiaca (FC): bradiarritmias < 60 lpm; taquiarritmias > 100 lpm.
La duracin del complejo QRS: QRS estrecho < 120 ms; QRS ancho > 120 ms.
La regularidad del intervalo entre los complejos.
EVALUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

1. Valorar situacin hemodinmica del paciente. En caso de taquiarritmia asociada
a inestabilidad hemodinmica (TAS < 90 mmHg o 30 mmHg inferior a la previa y/o
sintomatologa que conlleve riesgo vital inmediato, incluyendo angor severo, insufi-
ciencia cardaca grave, hipoperfusin perifrica, disminucin del nivel de conciencia)
est indicada la cardioversin elctrica (CVE) urgente.
2. Realizar un ECG de 12 derivaciones con tira de ritmo.
3. Anamnesis completa, incluyendo medicacin habitual (antiarrtmicos, frmacos
proarrtmicos) y hbitos txicos.
4. Valorar la presencia de cardiopata estructural significativa (se excluye hipertrofia
del ventrculo izquierdo ligera o moderada < 14 mm, y el prolapso mitral sin insufi-
ciencia valvular). En ausencia de un ecocardiograma, se puede estimar la ausencia
de cardiopata estructural si no existe clnica cardiolgica previa y la exploracin fsi-
ca, ECG y radiografa de trax son normales.
Anlisis del ECG

Se deben valorar los siguientes datos:
1. La existencia o no de ondas p y la regularidad de las mismas.
2. La relacin entre las ondas p y los complejos QRS.
3. La morfologa, la duracin y el eje de las ondas p y del complejo QRS.
4. La longitud del ciclo (frecuencia del QRS).
5. El intervalo RR (regular o irregular).
6. El intervalo QT (antes de iniciar tratamiento con antiarrtmicos o en paciente con
sncope).
7. La repolarizacin ventricular.
8. Los datos de preexcitacin.
9. Las espigas de marcapasos o resincronizadores.
244
BRADIARRITMIAS
Se clasifican en: (ver tabla 22.1)
Tabla 22.1. Clasificacin de las bradiarritmias
Enfermedad del nodo sinusal:
- Bradicardia sinusal inapropiada
- Bloqueo sinoauricular
- Paro sinusal
- Sndrome bradicardia-taquicardia
- Otras: flutter y fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta, incompetencia crono-
trpica
Bloqueos de la conduccin AV:
- Bloqueo AV de primer grado
- Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
- Bloqueo AV de tercer grado o completo
1. Enfermedad del nodo sinusal

La enfermedad del nodo sinusal, tambin llamada sndrome del seno enfermo, designa
un espectro de disfunciones sinoauriculares que abarca desde la bradicardia sinusal,
generalmente benigna, a la parada sinusal o el llamado sndrome bradicardia-taquicar-
dia. Este ltimo se caracteriza por el desarrollo de taquiarritmias auriculares paroxsti-
cas en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo sinoauricular. Otra manifestacin de
la disfuncin del nodo sinusal es la incompetencia cronotrpica, que se caracteriza por
una respuesta reducida de la frecuencia cardiaca al ejercicio, definida en general como
el fracaso en alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca mxima esperada para la edad.
Los sntomas ms graves de la enfermedad son el sncope o el presncope, producido
por parada sinusal o por bloqueo sinoauricular, que puede ser de naturaleza refleja.
En algunas ocasiones, la pausa sinusal va seguida de taquiarritmias auriculares sufi-
cientemente rpidas como para prolongar la hipotensin y causar sncopes o mareos.
Adems de stos, otros sntomas frecuentes de la enfermedad incluyen la fatiga o la dis-
nea, capacidad reducida para el ejercicio y problemas cognitivos, como consecuencia
de una bradicardia exagerada (< 40 lat/min) y de la incompetencia cronotrpica.
El diagnstico de la enfermedad del nodo sinusal se basa en la relacin de varios
hallazgos electrocardiogrficos con los sntomas.
1.1. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con frecuencia inferior a 60 lpm:
Figura 22.1. Bradicardia sinusal.

1.2. Bloqueo sinoauricular: pausa equivalente a dos P-P:
Figura 22.2. Bloqueo sinoauricular.

245
CAPTULO 22
1.3. Paro sinusal: pausa no equivalente a dos P-P:
Figura 22.3. Paro sinusal.
1.4. Sndrome de bradicardia-taquicardia: alternancia de bradicardia (por enferme-

dad del nodo sinusal) y taquicardias supraventriculares (FA, Flutter).
Etiologa:
Proceso degenerativo del nodo sinusal.
Hipertona vagal.
Alteraciones hidroelectrolticas y metablicas: hiperpotasemia, hipermagnesemia,
hipotiroidismo.
Frmacos simpaticolticos (alfa y betabloqueantes), antiarrtmicos (verapamilo, dil-
tiazem), psicofrmacos (litio, antidepresivos tricclicos, fenotiacinas).
Isquemia coronaria.
Procesos infecciosos, inflamatorios, conectivopatas.
Otros: traumatismo, hipoxia, hipertensin intracraneal, sndrome de apnea obs-
tructiva del sueo, durante el cateterismo.
2. Bloqueo aurculoventricular (AV)

Corresponde a un retraso o fallo en la conduccin del impulso de las aurculas a los
ventrculos. Aparece de forma transitoria como respuesta exagerada a una estimula-
cin del sistema nervioso autnomo o permanente, si existe dao estructural estable-
cido. Con base a criterios electrocardiogrficos el bloqueo AV se clasifica como blo-
queo de primer, segundo o tercer grado y, dependiendo del punto anatmico en el
que se produce el trastorno de la activacin del estmulo elctrico, se describe como
suprahisiano, intrahisiano o infrahisiano.
2.1. Bloqueo AV de primer grado: todos los estmulos auriculares son conducidos a
los ventrculos, pero el tiempo de conduccin A-V est prolongado con un PR > de
200 ms. Si el complejo QRS es estrecho el retraso en la conduccin se produce en el
nodo AV y rara vez en la zona hisiana. Si el QRS es ancho, el retraso podra estar
en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje.
Figura 22.4. Bloqueo AV primer grado.
2.2. Bloqueo AV de segundo grado: uno o ms estmulos auriculares no son condu-

cidos a los ventrculos (no todas las ondas P van seguidas de QRS).
Tipo I (Mobitz I o Wenckebach): alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que un
latido se bloquea. El PR del siguiente impulso conducido es ms corto que el PR del lati-
do previo al bloqueo del impulso auricular. La pausa que sigue a la P bloqueada es menor
que la suma de dos ciclos P-P. La evolucin a bloqueo AV completo es poco habitual.
246
Figura 22.5. Bloqueo AV 2 grado Mobitz I
Tipo II (Mobitz II): el intervalo PR es constante antes y despus del bloqueo de la

onda P. El bloqueo de la conduccin ocurre generalmente en el sistema His-
Purkinje, especialmente en caso de QRS ancho, con mayor riesgo de progresin a
bloqueo AV avanzado.
Figura 22.6. Bloqueo AV 2 grado Mobitz II.
2.3. Bloqueo AV de tercer grado o completo: ningn impulso auricular se conduce a

los ventrculos, en los que la despolarizacin se produce por un ritmo de escape.
Aunque la frecuencia del ritmo de escape juega un papel importante en la aparicin
de los sntomas, el origen del mismo (supra, intra o infrahisiano) es la que tiene ms
relevancia en la seguridad del paciente.
La frecuencia del ritmo de escape y la anchura del QRS pueden orientar la localiza-
cin de la zona de bloqueo:
- 40-60 lpm y QRS estrecho: suprahisiano o intrahisiano.
- 30 a 40lpm y QRS ancho: infrahisiano.
Figura 22.7. Bloqueo AV completo
3. Sndrome de hipersensibilidad del seno carotdeo (HSC)

Bradicardia extrema secundaria a respuesta refleja exagerada tras estimulacin del
seno carotdeo. Es una causa poco frecuente de sncope.
Aproximacin diagnstica de las bradiarritmias

1. La exploracin fsica y la anamnesis permiten valorar si la bradiarritmia es o no
sintomtica (astenia, disnea, mareo, sncope, mala perfusin, insuficiencia cardaca).
2. Es imprescindible realizar un ECG de 12 derivaciones y tira de ritmo (tabla
22.2)
Debemos ver:
Si existen ondas P: informa sobre la funcin del nodo sinusal.
La relacin de las ondas P con los QRS: informa sobre la conduccin A-V.
El tamao del QRS: si es ancho implica afectacin del sistema de conduccin.
247
CAPTULO 22
Tabla 22.2. Aproximacin diagnstica de las bradiarritmias

Presencia de ondas P:
Tantas ondas P como QRS
- Bradicardia sinusal
- Si PR largo: Bloqueo AV de 1 grado
Ms ondas P que QRS: BAV
Ver relacin P-QRS:
- Variable: Bloqueo 2 grado tipo I
- Fija: Bloqueo AV 2 grado tipo II
- Ausente: Bloqueo AV 3 grado
Ausencia de ondas P o menos P que QRS:
Si QRS rtmico:
- QRS estrecho: Escape nodal
- QRS ancho: Escape ventricular
Si QRS arrtmico:
- Existencia de ondas P: Bradiarritmia sinusal y escape
- Ausencia de ondas P: Fibrilacin auricular lenta
Tratamiento de las bradiarritmias

La presentacin clnica es fundamental para decidir la estrategia teraputica. Algu-
nos pacientes no necesitan medida teraputica alguna, como los que presentan ex-
clusivamente bradicardia sinusal o pausas asintomticas.
En todos los casos el tratamiento debe comenzar por la estabilizacin clnica y hemodi-
nmica del paciente y por la bsqueda y la eliminacin de causas de disfuncin sinusal
o del nodo AV reversibles, como frmacos, isquemia miocrdica, alteraciones electrolti-
cas, etc. En la figura 22.8 se presenta un algoritmo de actuacin ante una bradiarritmia.
BRADICARDIAS CON INESTABILIDAD HEMODINMICA

1. Implantacin de marcapasos transitorio transcutneo:
Se considera indicado en las bradicardias sintomticas cuando no respondan a
atropina.
Se colocan los electrodos en el trax del paciente en posicin anteroposterior (elec-
trodo negativo en regin precordial y el positivo en regin infraescapular izquierda).
Inicio de la estimulacin del marcapasos con baja corriente (menor de 35 m)
y baja frecuencia (menor de 50 lpm), lo que nos permitir comprobar la detec-
cin de los estmulos del marcapasos en el monitor, y que se reflejar en la
visualizacin de una onda cuadrada negativa.
Aumentar gradualmente la intensidad de estimulacin hasta superar el umbral
de captura del miocardio (60 m a 70 lpm), en el cual, el estmulo provocar
una contraccin miocrdica y que se traducir en el monitor por una imagen de
extrasstole ventricular (se palpa pulso carotdeo).
Mantener el marcapasos a una intensidad que suponga un 10% superior al
umbral de estimulacin encontrado.
En caso necesario, utilizar sedantes y analgsicos.
El marcapasos externo puede ser utilizado de forma transitoria hasta la coloca-
cin de un marcapasos endocavitario de carcter provisional o definitivo si es
preciso.
248
BRADICARDIA o Bloqueo AV
Valoracin clnica
Administrar oxgeno, coger va, monitorizar ECG, medir TA y SatO2,
realizar ECG de 12 derivaciones, si es posible identificar y tratar causas reversibles
Signos adversos?:
- TAS < 90 mm Hg
SI - FC < 40 lpm
- Arritmia ventricular
ATROPINA NO
- Insuficiencia cardiaca
500 g. i.v
Existe riesgo de asistolia?

SI Asistolia reciente
Respuesta
Bloqueo AV Mobitz II
satisfactoria?
BAV completo con QRS ancho
Pausa ventricular > de 3
NO segundos
MEDIDAS PROVISIONALES:
Atropina 500 g i.v. Repetir hasta un NO
mximo de 3 mg.
Adrenalina 2-10 g/minuto
1. Otros frmacos:
Dopamina 5-10 g/kg/min;
Isoproterenol 2-10 g/min; OBSERVACIN
Aminofilina; Glugagn.
Preparar MARCAPASOS ENDOCAVITARIO
Figura 22.8. Algoritmo modificado del tratamiento en bradicardias y bloqueos segn

las recomendaciones del ERC 2005.
2. Tratamiento farmacolgico coadyuvante:

Atropina: frmaco anticolinrgico con efecto a nivel de la conduccin AV.
Mejorar el grado de bloqueo si ste se localiza a nivel del nodo (QRS estre-
cho) y no modificar o incluso aumentar el grado de bloqueo, al aumentar la
frecuencia sinusal si el bloqueo se localiza por debajo del nodo AV. Se presen-
ta en viales de 1 mg en 1 ml. Se administra en dosis de 0,5 - 1 mg. i.v en bolo
repitiendo la dosis cada 3-5 min. Hasta un mximo de 0,04 mg/kg. El efecto
es inmediato y de breve duracin.
249
CAPTULO 22
Dopamina: tras alcanzar la dosis mxima de atropina, si persiste bradicardia,

se iniciar perfusin de dopamina, a dosis de 5 g/kg/minuto, hasta un mxi-
mo de 20 g/kg/minuto. Concentracin estndar de 250 mg en 250 cc de glu-
cosado al 5% o doble concentracin 500 mg en 250 de glucosado al 5%.
Adrenalina: tratamiento de eleccin en situacin de bradicardia asociada a
hipotensin severa, o en caso de inefectividad de la dopamina. Para iniciar la
perfusin se diluir 1 miligramo en 500 de suero fisiolgico, obteniendo as una
concentracin de 2 g/ml, infundindola a 1-5 ml/minuto.
Isoprenalina (isoproterenol): es un betaestimulante que, en perfusin continua,
puede mejorar la conduccin AV, y en los bloqueos infrahisianos con QRS
ancho, aumentar la frecuencia del ritmo de escape. Se administra una dosis ini-
cial de 2 g/min seguido de perfusin (diluir cinco ampollas de 0,2 mg cada
una en 250 cc de glucosado al 5%: concentracin: 4 g/ml) inicindolo a 2
g/min y titular segn respuesta hasta 10 g/min. Con frecuencia es mal tole-
rada por hipotensin, ansiedad y dolor torcico. En dosis bajas se considera
actualmente indicacin IIb. Actualmente su indicacin en dosis altas se conside-
ra clase III por sus efectos secundarios.
3. Marcapasos endocavitario: consiste en la colocacin de un electrocatter en el
endocardio a travs de una va venosa central. Requiere equipo tcnico especial,
habilidad y mayor tiempo en su implantacin por lo cual no se utiliza en situacin de
urgencia de forma inicial implantndose en las unidades de cuidados intensivos.
Indicaciones de marcapasos definitivo

1. Enfermedad del nodo sinusal
Est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como bradicardia sintomtica aso-
ciada o no a taquicardia bradicardia-dependiente. La correlacin entre los sntomas
y la bradicardia debe haber sido espontnea o inducida por frmacos, cuando se
carece de tratamiento farmacolgico alternativo (nivel evidencia IC).
2. Sncope con enfermedad del nodo sinusal, espontneo o inducido en un estudio
electrofisiolgico (nivel evidencia IC).
3. Enfermedad del nodo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrpica
sintomtica espontnea o inducida por frmacos, cuando se carece de tratamiento
farmacolgico alternativo (nivel evidencia IC).
4. Enfermedad del nodo sinusal sintomtica, espontnea o inducida por un frmaco
cuando no hay tratamiento alternativo, sin correlacin documentada entre los snto-
mas y la bradicardia, habiendo registrado frecuencias cardiacas en reposo < 40
lat/min (nivel de evidencia IIaC).
5. Sncope sin explicacin, excepto por hallazgos electrofisiolgicos anormales (tiempo de
recuperacin del nodo sinusal corregido > 800 milisegundos) (nivel de evidencia IIaC).
6. Pacientes mnimamente sintomticos con enfermedad del nodo sinusal, frecuencia
cardiaca en reposo < 40 lat/min durante las horas de vigilia, sin evidencia de incom-
petencia cronotrpica (nivel de evidencia IIbC).
No est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Enfermedad del nodo sinusal sin sntomas, incluyendo la debida al uso de frma-
cos bradicardizantes.
2. Hallazgos electrocardiogrficos de disfuncin del nodo sinusal con sntomas no
relacionados directa o indirectamente con bradicardia.
250
3. Disfuncin del nodo sinusal sintomtica, si los sntomas son claramente atribuibles
a medicacin prescindible.
2. Bloqueo AV adquirido
Est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (clase Mobitz I o II), crnico y sintomtico
(nivel de evidencia IC).
2. Enfermedades neuromusculares (como la distrofia muscular miotnica, el sndro-
me de Kearns-Sayre, etc.) con bloqueo AV de segundo o tercer grado (nivel de evi-
dencia IB) o con bloqueo AV de primer grado (nivel de evidencia IIbB).
3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (Mobitz I o II) (nivel de evidencia IC):
a) Tras ablacin con catter de la unin AV.
b) Tras ciruga valvular cuando no se espera que se resuelva el bloqueo.
4. Bloqueo AV de tercer o segundo grado (Mobitz I o II) asintomtico (nivel de evi-
dencia IIaC).
5. Bloqueo AV de primer grado, prolongado y sintomtico (nivel de evidencia IIaC)
No est indicado el implante de marcapasos definitivo en los siguientes casos:
1. Bloqueo AV asintomtico de primer grado.
2. Bloqueo asintomtico de segundo grado (Mobitz I) con bloqueo de conduccin
suprahisiana.
3. Bloqueo AV de resolucin previsible.
TAQUIARRITMIAS
Tabla 22.3. Clasificacin de las taquiarritmias
1. Taquicardias de QRS estrecho (< 120 ms)
- Regulares (intervalo RR constante):
- Taquicardia sinusal (fisiolgica, inapropiada)
- Taquicardia por reentraada sinoauricular
- Taquicardia auricular: unifocal, multifocal, macrorreentrante
- Taquicardia por reentrada intranodal
- Taquicardia por reentrada ventriculoatrial u ortodrmica (va accesoria):
Sin preexcitacin (va accesoria oculta)
Sndrome de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White).
- Flutter auricular: comn y no comn
- Taquicardia incesante de la unin AV (tipo Coumel)
- Irregulares:
- Fibrilacin auricular (FA)
- Taquicardia auricular multifocal
- Flutter con conduccin variable (espontnea o por frmacos bloqueantes del nodo AV)
2. Taquicardias de QRS ancho (> 120 ms)
- Regulares:
- Taquicardias supraventriculares conducidas con aberrancia
Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
- Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
- Taquicardia ventricular monomorfa sostenida
- Taquicardia mediada por marcapasos
- Irregulares:
- Fibrilacin auricular conducida con aberrancia
- Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin
- Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes
251
CAPTULO 22
TAQUICARDIA DE QRS ESTRECHO

Una taquicardia de QRS estrecho implica necesariamente un origen supraventricular
(proximal a la bifurcacin del haz de His). Es menos frecuente que una taquicardia
supraventricular muestre un QRS ancho. Existen dos mecanismos posibles: la conduc-
cin aberrante por el sistema de conduccin, bien por bloqueo de rama fijo ya pre-
sente en ritmo sinusal, o dependiente de frecuencias rpidas; y la conduccin del
impulso a los ventrculos a travs de una va accesoria extranodal (preexcitacin ven-
tricular).
La fibrilacin auricular y el flutter son las taquicardias supraventriculares (TSV) ms
frecuentes.
En el resto de las TSV el comportamiento ms habitual es el paroxstico, y el meca-
nismo dominante es la reentrada. La ms comn es la taquicardia por reentrada
nodal (60%).
1. Taquicardia sinusal:
Ondas P >100 lpm, relacin AV 1:1. Ondas p positivas en II, III y aVF, negati-
vas en aVR.
Fisiolgica o por estados patolgicos (fiebre, estado adrenrgico aumentado,
frmacos, alteracin cardiovascular, respiratoria u otras. La taquicardia sinusal
inapropiada es una taquicardia desproporcionada ante mnimos esfuerzos.
Sndrome de la taquicardia postural ortosttica (POTS): intolerancia ortosttica
con taquicardia sinusal excesiva exclusivamente en posicin erecta, que puede
originar mareo, fatiga o sncope. Confirmacin mediante tabla basculante.
Tratamiento: tratar causa subyacente. Taquicardia inapropiada: betabloquean-
tes, calcioantagonistas no dihidropiridnicos.
2. Taquicardia por reentrada sinoauricular:
Taquicardia regular con ondas P idnticas o muy parecidas a las sinusales con
frecuencia cardaca > 150 lpm.
Se caracterizan por su inicio y fin bruscos.
Tratamiento: maniobras vagales, adenosina, betabloqueantes, calcioantagonis-
tas no dihidropiridnicos. Si episodios frecuentes o mal tolerados est indicado
realizar un estudio electrofisiolgico y ablacin con radiofrecuencia.
3. Taquicardia auricular focal:
Taquicardia regular con ondas P de distinta morfologa de la P sinusal (la con-
duccin al ventrculo es variable, en funcin de la conduccin del nodo AV: 1:1,
2:1, 3:1)
La provocacin de bloqueo AV mediante maniobras vagales, adenosina, etc.,
frenan pero no revierten la taquicardia.
La taquicardia auricular multifocal se caracteriza por la variabilidad en la mor-
fologa de la onda P (al menos 3 morfologas diferentes) con intervalos PP, PR y
RR variables. Se asocia a patologa pulmonar en un 60% de los casos.
Tratamiento: antiarrtmicos Ia (procainamida) y IC (flecainida, propafenona) si
no hay cardiopata estructural; antiarrtmicos III (amiodarona, sotalol) si hay
cardiopata estructural o contraindicacin de los previos. Si no hay respuesta,
betabloqueantes o calcioantagonistas para el control de la frecuencia cardaca.
4. Taquicardia por reentrada intranodal:
Taquicardia regular con ondas p dentro del QRS o al final de ste. Patrn tpi-
co rSr' en V1 (r' corresponde a la onda p). Se manifiesta por palpitaciones en
trax y cuello, de inicio y fin bruscos.
252
Se produce por mecanismo de reentrada en el nodo AV debido a la existencia

de dos vas de conduccin a travs del nodo AV.
Tratamiento: maniobras vagales, ATP o adenosina (contraindicada en pacientes
con asma bronquial) o calcioantagonistas no dihidropiridnicos. En caso de epi-
sodios frecuentes o muy sintomticos, el tratamiento es la ablacin de la va
lenta.
5. Taquicardia por reentrada ventriculoatrial u ortodrmica (va accesoria):
Taquicardia regular de QRS estrecho (o ancho por bloqueo de rama o aberran-
cia) y con onda p visible en el segmento ST, tpicamente a 140 ms el inicio del
QRS.
Apoyan el diagnstico el antecedente de WPW y signos ECG de preexcitacin
al recuperar el ritmo sinusal.
Tratamiento agudo: maniobras vagales, adenosina, verapamilo. En sndrome de
WPW o mala tolerancia es preferible el tratamiento con frmacos IC (flecainida
o propafenona) y evitar frmacos que retrasen la conduccin por el nodo AV
(calcioantagonistas, adenosina).
6. Taquicardia incesante de la unin AV:
Taquicardia regular con QRS estrecho y ondas p visibles con intervalo RP'>P'R.
Es tpica la presencia de ondas p' negativas en II, III y aVF.
Se trata de un tipo especial de taquicardia ortodrmica.
Tratamiento agudo: adenosina y frmacos IC. El tratamiento de eleccin es la
ablacin.
7. Flutter auricular:
Taquicardia auricular con frecuencia auricular de 300 lpm y conduccin AV
variable (lo ms frecuente 2:1, aunque puede ser variable). Presenta una acti-
vacin auricular caracterstica con ondas F en "dientes de sierra". El flutter
auricular comn presenta ondas F con un componente positivo inicial y otro
(el caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF y V6 y positivo en
V1.
Figura 22.9. Flutter auricular
El bloqueo del nodo AV (maniobras vagales, calcioantagonistas) puede reducir

la respuesta ventricular y facilitar su identificacin.
Los antiarrtmicos del grupo I pueden favorecer el flutter con conduccin 1:1, lle-
vando a situaciones potencialmente letales.
Tratamiento agudo: si existe estabilidad hemodinmica y el tiempo de evolucin
es menor de 48h est indicada la cardioversin elctrica o farmacolgica. Si el
tiempo de evolucin es mayor de 48 h est indicada la anticoagulacin y con-
trol de frecuencia cardaca (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina) con
cardioversin programada (o ablacin del istmo cavotricuspideo en caso de
recurrencia de un flutter de morfologa comn).
253
CAPTULO 22
Diagnstico diferencial de la taquicardia de QRS estrecho
TAQUICARDIA
DE QRS ESTRECHO
IRREGULAR REGULAR
Fibrilacin auricular
Frec auricular > Frec
Taquicardia auricular multifocal
ventricular
Fluter de conduccin AV variable
S No
Fluter auricular
Analizar intervalo RP
Taquicardia auricular unifocal
RP<PR RP>PR
Taquicardia auricular focal

Taquicardia intranodal no comn
RP < 70 ms RP > 70 ms
Taquicardia incesante de la unin
Taquicardia reentrada intranodal

Taquicardia reentrada intranodal Taquicardia por reentrada VA
Taquicardia auricular focal
Figura 22.10. Diagnstico diferencial de taquicardias de QRS estrecho
Manejo de la taquicardia regular de QRS estrecho en urgencias

Medidas generales: oxgeno, coger una va i.v
Valorar estabilidad hemodinmica. Si existen datos de inestabilidad hemodinmi-
ca hay que realizar una cardioversin elctrica bajo sedacin profunda. Son muy
pocas las taquicardias regulares de QRS estrecho que requieren cardioversin
inmediata. La mayora se deben a un circuito de reentrada en el que participa el
nodo AV, y son sensibles a las maniobras vagales y los frmacos que enlentecen
la conduccin a travs de l.
Maniobras vagales: incluye la maniobra de Valsalva y el masaje de los senos coro-
narios, por compresin de la arteria cartida en el punto ms alto en que consiga
palparse, alternativamente en cada lado durante 10 segundos. ste est contrain-
dicado si existen soplos en las cartidas, ausencia de pulso o antecedentes de
enfermedad carotdea o ACV.
254
Adenosina o ATP. Son los frmacos de primera eleccin por su alta eficacia.
Deprimen la conduccin por el nodo AV y la actividad del nodo sinusal. La dosis
inicial habitual es de 6 mg iv de adenosina o 10 mg de ATP en forma de bolo intra-
venoso rpido seguido de un bolo de 10-20 ml de suero salino. Si no se produce
efecto comprobado en la tira de ritmo, se administra un segundo bolo de 12 mg de
adenosina o 20 mg de ATP (se puede valorar un tercer bolo con las ltimas dosis)
Los efectos secundarios son comunes pero transitorios: rubefaccin facial, mareo,
malestar, disnea o dolor torcico. Est contraindicado en caso de asma bronquial.
Antagonistas del calcio (verapamilo, diltiazem). Enlentecen la conduccin e incre-
mentan la refractariedad en el nodo AV de una forma ms duradera que la ade-
nosina y ATP. Son tiles para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con
taquiarritmias auriculares. Estn indicados en las taquicardias rtmicas de QRS
estrecho estables si el ritmo sigue siendo incontrolado o no revertido tras manio-
bras vagales y adenosina. La dosis total de verapamilo no debe superar los 0.15
mg/kg. Se empieza con 2.5-5 mg iv en 2-5 minutos y, si persiste la taquicardia,
se repiten las maniobras vagales antes de administrar nuevos bolos hasta una
dosis total de 7.5-15 mg. La dosis de diltiazem es de 0.25 mg/kg, administrada
en 2 minutos y si es necesaria, una segunda dosis de 0.35 mg/kg administrados
en 15 minutos. Estn contraindicados en caso de insuficiencia cardaca o disfun-
cin ventricular izquierda.
Betabloqueantes. Son una alternativa de segundo orden en pacientes con funcin
ventricular preservada. Se puede administrar un bolo de atenolol de 2,5 mg iv en
2-5 minutos y repetir cada 5 minutos hasta un mximo de 5-10 mg.
Tabla 22.3. Tratamiento agudo de la taquicardia rtmica de QRS estrecho estable.

Terapia Dosis Contraindicaciones Nivel evidencia
Maniobras vagales ACV, soplo carotideo I
Adenosina 6-12 mg iv Asma bronquial I
Verapamilo 5-15 mg iv Disfuncin ventricular I
Diltiazem 0.25 mg/kg iv Disfuncin ventricular I
Betabloqueantes Asma bronquial IIb
Una vez el paciente est en ritmo sinusal, debe realizarse un ECG de 12 derivacio-
nes y completar la anamnesis y exploracin fsica. Hay que realizar una radiografa
de trax en caso de sntomas graves o sospecha de cardiopata. Antes del alta es
recomendable un periodo de vigilancia, derivando al paciente a la consulta de car-
diologa. En pocos casos es necesario el ingreso, si se cumple alguno de los siguien-
tes criterios:
Complicaciones relacionadas con la taquicardia: embolia, insuficiencia cardaca,
angina o sncope.
Falta de control de la taquicardia y/o los sntomas.
Inestabilidad hemodinmica durante la taquicardia que haya motivado el trata-
miento con cardioversin elctrica inmediata.
Indicacin de iniciar tratamiento antiarrtmico en un contexto de riesgo de proa-
rritmia por cardiopata subyacente, arritmias ventriculares o bradiarritmias asocia-
das, o factores extracardacos (insuficiencia renal, alteracin electroltica).
VALORACIN INICIAL TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
- Monitorizacin: ECG, Saturacin O2, TA no invasiva Si FA o FLUTTER AURICULAR:
- Va venosa perifrica ANLISIS DEL ECG: Manejo especfico
- Reposo en cama ALGORITMO DIAGNSTICO
- H Clnica y Exploracin Fsica DE TSV
- ECG 12 derivaciones y tira de ritmo FA o Flutter
CAPTULO 22
- Informacin al paciente y a la familia
ESTABLE Paroxstico Permanente

INESTABLE
TRATAMIENTO
DETERMINAR SI EL RITMO ES SINUSAL < 48 h > 48 h
Masaje del
Seno Carotdeo Cardioversin elctrica Control de frecuencia Control de frecuencia
Tira continua de ECG
No RS Dudas RS o farmacolgica cardaca cardaca
Si no eficaz
- CVE: 100J bifsico o
Adenosina iv Betabloqueantes, diltiazem, Betabloqueantes, diltiazem,
- Tratamiento causa 200J monofsico
Bolo rpido de 6 mg y 12 mg verapamil, digoxina verapamil, digoxina
subyacente: sepsis, hipo- - Frmacos: flecainida, pro-
o ATP iv (si disfuncin ventricular) (si disfuncin ventricular)
volemia, fiebre, ICC, C. pafenona, amiodarona
Bolo de 10 mg y 20 mg
Isqumica, etc.
CVE - Valorar betabloqueantes Si no eficaz
iv si C Isqumica o EAo Sospecha disfuncin VI S CVE previo ETE
vs.
Tras reversin a ritmo sinusal o control de la Prevencin de ACO+CVE en 4 semanas Prevencin de
frecuencia ventricular No recurrencias FA embolismos
CVE
- Analtica con marcadores de dao miocrdico y embolismos
- Rx trax Verapamil iv Comentarios adicionales:
- Ecocardio si sospecha de disfuncin VI 2,5-5 mg en 2-5 minutos
- Valorar anticoagulacin - Si taquicardia auricular y FEVI conservada: valorar
- Consulta a Cardiologa - Unidad de arritmias si Si no eficaz flecainida iv
indicacin de ablacin Masaje del - Adenosina iv puede provocar FA en 1-15% casos:
- Generalmente no es preciso el ingreso hospitalario Seno Carotdeo Si no eficaz CVE OJO si WPW conocido por riesgo de FA preexcitada.
Tira continua de ECG Valorar en estos casos procainamida iv
Figura 22.11. Manejo de taquicardia de QRS estrecho

255
256
TAQUICARDIA DE QRS ANCHO

La taquicardia de QRS ancho engloba mltiples alteraciones del ritmo cardaco con
distinto mecanismo y sitio de origen. El manejo en Urgencias debe intentar una pron-
ta resolucin de la arritmia de forma segura. Para ello, debe realizarse una valora-
cin clnica y hemodinmica inmediata del paciente, para estratificar su riesgo.
Las taquicardias con QRS ancho se clasifican en:
Taquicardias regulares de QRS ancho
Taquicardias supraventriculares con QRS ancho:
Taquicardia de QRS ancho en pacientes con bloqueo de rama preexistente.
Taquicardia de QRS ancho por aberrancia.
Taquicardia antidrmica (mecanismo de reentrada con conduccin antergra-
da por una va accesoria y retrgrada a travs del nodo AV); flutter y fibrilacin
auricular asociados al sndrome WPW.
Taquicardias ventriculares (TV): son las ms frecuentes. En presencia de anteceden-
te de cardiopata estructural, una taquicardia de QRS ancho es casi siempre una
TV.
Taquicardia mediada por marcapasos.
Taquicardias irregulares de QRS ancho
Fibrilacin auricular conducida con aberrancia (asociada a un bloqueo estableci-
do o funcional de una de las ramas principales del sistema especfico de conduc-
cin durante la taquicardia).
Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin (presencia de una va acce-
soria con conduccin antergrada).
Taquicardia ventricular polimrfica, torsade de pointes.
La FA es la causa ms frecuente de las taquicardias irregulares de QRS ancho. El
flutter auricular en ocasiones puede presentarse con conduccin AV variable y, des-
pus de la FA, es la ms frecuente en este grupo de taquicardias. Con una preva-
lencia mucho menor se encuentra la taquicardia auricular multifocal, tpica en
pacientes mayores de 50 aos con insuficiencia cardaca o enfermedad pulmonar
aguda.
Las taquicardias ventriculares polimrficas representan un cuadro grave y urgente.
Se producen por la activacin simultnea de varios segmentos ventriculares y se pre-
sentan habitualmente como salvas de TV no sostenida; cuando son sostenidas se aso-
cian a sncope y, con frecuencia, degeneran a fibrilacin ventricular. Las causas ms
frecuentes son la cardiopata isqumica aguda, la miocardiopata hipertrfica, el sn-
drome de Brugada, el sndrome de QT largo, la intoxicacin digitlica, el efecto pro-
arrtmico de diversos frmacos, alteraciones electrolticas y, ms raramente, la TV
dependiente de catecolaminas.
La torsade de pointes se caracteriza por presentar complejos QRS de amplitud y mor-
fologa que giran sobre su eje, cambiando latido a latido en forma sucesiva a ambos
lados de la lnea de base a una frecuencia superior a 200 lpm. Se asocia a un sn-
drome de QT largo o al sndrome de Brugada.
Diagnstico diferencial de una taquicardia de QRS ancho

Existen diferentes criterios para discriminar entre una taquicardia de origen ventricu-
lar y supraventricular en las taquicardias de QRS ancho.
Conduccin AV: la disociacin AV es el criterio aislado ms importante ya que su
presencia es prcticamente diagnstica de TV.
257
CAPTULO 22
Latidos de fusin (QRS de morfologa intermedia entre los latidos ventrculares y

los latidos sinusales) y de captura (latidos sinusales estrechos intercalados con los
latidos de QRS ancho).
Duracin del QRS: en los casos de aberrancia de conduccin el QRS suele ser
menor de 140 ms mientras que en las TV el QRS hasta en un 88% de los casos es
mayor de 140 ms. Complejos QRS con morfologa de bloqueo de rama izquierda
(BRI) y duracin mayor de 160 ms o bloqueo de rama derecha (BRD) y duracin
mayor de 140 ms son datos que sugieren una TV.
Eje elctrico: un eje del QRS entre -90 y 180 o un eje desviado a la derecha con
QRS con morfologa de BRI orientan a TV.
Concordancia de complejos QRS: la presencia de complejos QRS con deflexiones
uniformemente negativas o positivas en las derivaciones precordiales sugiere un
origen ventricular.
Comparacin con el ECG en ritmo sinusal: si no se observan cambios en el eje o
en la morfologa del QRS, orienta a TSV (salvo en taquicardia rama-rama, que
puede presentarse con una morfologa de la TV similar a la del ECG en ritmo sinu-
sal). En presencia de un ECG basal con preexcitacin manifiesta, hay que descar-
tar que la taquicardia se deba a la activacin ventricular antergrada a travs de
una va accesoria.
Complejos RS en derivaciones precordiales: la ausencia de complejos RS en todas
las derivaciones precordiales permite establecer el diagnstico de TV con una
especificidad del 100%.
Intervalo desde onda R a nadir de S: si es mayor de 100 ms en derivaciones pre-
cordiales se puede diagnosticar una TV con una especificidad del 98%.
Morfologa del QRS durante la taquicardia:
Aspecto de BRD: un complejo QRS monofsico (R) o bifsico (qR, QR y RS) en
V1 y un cociente R/S <1 o un patrn QS, QR u onda R monofsica en V6 sugie-
ren TV. Un QRS trifsico en V1 o V6 sugieren una TSV siempre que la amplitud
de la R sea menor que la de la R'.
Aspecto de BRI: una onda R >30 ms, una onda S profunda, un descenso lento
del QS al nadir de la S > 60 ms o una S con muesca en la parte descendente
en V1 o V2 sugieren TV al igual que el patrn QR o QS en V6.
Figura 22.12. Diagnstico diferencial taquicardias QRS ancho (LBBB: bloqueo de

rama izquierda, RBBB: bloqueo de rama derecha).
258
TAQUICARDIA REGULAR DE QRS ANCHO
Inestabilidad hemodinmica?
- TAS < 90 mm Hg,
- Hipoperfusin perifrica
- Angor
- Insuficiencia cardaca
NO SI
Adenosina CARDIOVERSION ELECTRICA

6 mg i.v en bolo (1-3 seg) - 100 J bifsico sincronizado
- 150 J bifsico sincronizado
Adenosina
12 mg IV en bolo (1-3 seg)
Puede repetirse una vez en 1-2 min RECURRENCIA-TV INCESANTE
Amiodarona i.v + Cardioversin
bifsica 100 J
Evento isqumico agudo?
VALORACIN
NO SI - Asegurar va area
Procainamida i.v Sotalol 10 mg i.v - Oxgeno
1 g en 20 min en 5 min - Va i.v
Si eficaz perfusin - Monitorizar ECG, pulsioxmetro, TA
iv 1-4 mg/min - Signos vitales
- Revisar historia clnica (si infarto previo=TV)
Si no eficaz - Exploracin fsica
- ECG 12 derivaciones
CARDIOVERSIN ELCTRICA - Rx porttil
Figura 22.13. Manejo de taquicardia de QRS ancho
Uno de los algoritmos ms utilizados es el de Brugada con una sensibilidad del 98%
y una especificidad del 96%. Consta de los siguientes puntos:
1. Ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales= TV
2. Intervalo RS >100 ms en una derivacin precordial= TV
3. Presencia de disociacin AV= TV
4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y V6= TV
5. La ausencia de todos ellos= TSV con conduccin aberrante
Manejo de la taquicardia de QRS ancho en urgencias

En presencia de datos de inestabilidad clnica o hemodinmica el tratamiento de
eleccin es la CVE.
Si el paciente se encuentra estable y se puede llegar a un diagnstico definitivo en
funcin de criterios clnicos y ECG, se debe iniciar el tratamiento en funcin del meca-
nismo subyacente. El tratamiento de las TSV de QRS ancho no difiere de las de QRS
estrecho. Ante la duda diagnstica toda arritmia de QRS ancho debe tratarse como
TV.
259
CAPTULO 22
Se puede realizar una serie de maniobras que pueden ser diagnsticas y teraputi-
cas: maniobras vagales, adenosina o ATP iv. Estas medidas no tienen efecto sobre las
TV pero pueden terminar o desenmascarar una TSV.
El tratamiento de eleccin de las TV con buena tolerancia hemodinmica depende del
contexto clnico en el que se presenten. La procainamida y el sotalol son los frma-
cos recomendados por ser los que han demostrado una eficacia superior en la rever-
sin de estas taquicardias. La amiodarona se reserva para casos de disfuncin ven-
tricular izquierda o signos de insuficiencia cardaca, cuando no responden a otros
tratamientos, o en los casos de TV incesante que no revierten con CVE.
El verapamilo y diltiazem pueden precipitar un colapso hemodinmico en un pacien-
te con TV y hay que evitarlos.
Otra alternativa teraputica es la sobreestimulacin elctrica de la TV mediante un elec-
trocatter transvenoso introducido en el ventrculo derecho o una CVE sincronizada.
PACIENTES PORTADORES DE MARCAPASOS
Identificacin de los marcapasos

Se realiza por las iniciales de tres letras. La primera indica la cmara estimulada (A:
Aurcula, V: Ventrculo); la segunda letra indica dnde se encuentra la sonda detectora
y la tercera indica la forma de regulacin (I: El marcapasos es inhibido por el latido, T:
El marcapasos es activado por el latido tras un estado de tiempo preestablecido).
Cuando los marcapasos son programables se aade una cuarta letra (P: Programable).
Disfuncin del marcapasos

En Urgencias debe hacerse la primera aproximacin diagnstica de una posible disfun-
cin del marcapasos. Los datos de la historia clnica son de gran inters; clnica de mareo
o sncope, palpitaciones, IC o estimulacin frnica son relevantes. Podemos encontrar:
Bloqueo de salida: la batera genera impulsos fuera del periodo refractario, que
no son conducidos al miocardio. En estos casos hay que pensar que el electrodo
est mal colocado o que se ha roto la sonda. Esto podra diagnosticarse por radio-
grafa de trax (figura 22.14).
Figura 22.14. Fractura de electrodo de marcapasos (flecha)

260
Bloqueo de entrada: la batera no registra los estmulos cardiacos debido a defecto de

la sonda, sensibilidad disminuida del generador, cicatrices en el lugar de insercin.
Agotamiento de la batera: normalmente suelen tener una vida media de 5-7 aos.
Figura 22.15. Fallos de estimulacin en un paciente portador de marcapasos por blo-

queo AV completo y agotamiento de generador
Diagnstico del problema sobre el trazado del ECG

Cuando aparecen impulsos procedentes del marcapasos precozmente tras un latido
normal, deducimos que no se ha detectado el latido cardiognico. Se habla enton-
ces de fallos de deteccin. Tambin puede haber fallos por sobredeteccin (detec-
cin de minipotenciales). Los problemas relacionados con fallos de deteccin se
corrigen en la mayora de los casos mediante una reprogramacin adecuada del
marcapasos.
En el electrocardiograma podemos apreciar tambin existencia de espigas del mar-
capasos sin captura. Estos fallos de captura son generalmente, como hemos dicho,
debidos a problemas con los electrodos (dislocacin o rotura).
Otro problema que puede surgir es la taquicardia mediada por marcapasos, que
deber sospecharse en todo paciente que presente taquicardia de QRS ancho sien-
do portador de marcapasos.
La estimulacin asncrona producida por un imn interrumpira temporalmente la
taquicardia, siendo esta maniobra de utilidad diagnstica y teraputica. A continua-
cin, una reprogramacin adecuada del marcapasos puede prevenir nuevos episo-
dios de arritmia por este mecanismo.
La estimulacin frnica est relacionada con la estimulacin del nervio frnico o
directamente con la proximidad de los electrodos al diafragma. Es un problema ms
frecuente en pacientes portadores de marcapasos con estimulacin biventricular para
tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Este problema puede resolverse ajustando
los voltajes de estimulacin del marcapasos.
PACIENTES PORTADORES DE DAI

Los pacientes portadores de DAI se han convertido en frecuentadores potenciales de
los servicios de urgencias. Las principales urgencias en estos pacientes relacionadas
con el dispositivo son las siguientes:
Descarga ocasional de DAI: debe evaluarse al paciente mediante historia clnica,
ECG, analtica y radiografa de trax, y observacin durante 2-3 horas. Se remi-
tir a su unidad de arritmias si es el primer episodio de descarga.
Descargas mltiples: incidencia de tres o ms descargas en un perodo inferior o
igual a 24 horas. Las descargas pueden ser apropiadas, por aumento de los epi-
sodios de arritmias ventriculares o del nmero de choques necesario para finali-
zarlas; o inapropiadas, en general originadas por taquiarritmias supraventricula-

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COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Asociacin Cientfica MURGEMTOLEDO

COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias: los autores.

Depsito Legal: M-49576-2009

Coordinador - Director de la obra

CHT: Complejo Hospitalario de Toledo

En Castilla-La Mancha, desde la asuncin de las competencias sanitarias, hemos

En la tercera entrega de este Manual, concebido como soporte de conocimiento y

As el nuevo Manual de protocolos y actuacin en Urgencias plasma en 178 captu-

Asimismo, se ofrecen respuestas a los problemas ms comunes y se incluyen normas

Toledo, octubre 2009

Fernando Lamata Cotanda

La importancia y desarrollo que en los ltimos aos ha adquirido la medicina de urgen-

Adems, la especializacin tambin es imprescindible para mejorar la competencia

A conseguir la especializacin, la formacin continuada y la sostenibilidad de los

Salamanca, octubre 2009.

Toms Toranzo Cepeda

Se precisa por tanto reconocer el papel que la urgencia tiene en la dinmica de la

Toledo, octubre 2009

Ramn Glvez Zaola

Corra el ao 2000 cuando se editaron 500 ejemplares del Manual de protocolos y

Esta tercera edicin, completa un ndice de captulos superior y ms aproximado al

En esta edicin, muchos de los autores pertenecen al Complejo Hospitalario de

Quiero expresar mi agradecimiento sincero a mis compaeros de alegras y sufri-

Toledo, octubre 2009

Agustn Julin Jimnez

A mi querida esposa Raquel,

Gracias a todos por soportarme, ayudarme y quererme

Cobisa (Toledo), octubre 2009

Acevedo Rib, M. (Mdico adjunto de Nefrologa CHT)

Alonso Martn, M.L. (Bibliotecaria del CHT)

1.- INTRODUCCIN (R. A. Jurez Gonzlez y A. Julin Jimnez)

2.- PACIENTES CRTICOS. SOPORTE VITAL (P. Leal Sanz)

4.- NEUMOLOGA (A. Snchez Castao y A. Julin Jimnez)

6.- NEUROLOGA (J.A. Garrido Robres)

7.- INFECCIOSAS (F. Cuadra Garca-Tenorio y A. Julin Jimnez)

8.- HEMATO-ONCOLOGA (R. Salcedo Martnez)

9.- NEFRO-UROLOGA (A. Roca Muoz)

10.- ENDOCRINO-METABLICO (J. G. Sentenac Merchn)

11.- TOXICOLOGA (N. Lan Ters)

12.- TRAUMATOLOGA y CIRUGA (D. Caldevilla Bernardo y M. J. Estebarn Martn)

13.- ORL-OFTALMOLOGA (M. Padilla Parrado y L. Hernndez de Francisco)

14.- DERMATOLOGA (D. Garca Almagro)

15.- PEDIATRA (E. Crespo Ruprez y M. A. Fernndez Maseda)

16.- GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (M L. Caete Palomo)

17.- MISCELNEA (M J. Palomo de los Reyes y A. Julin Jimnez)

18.- APNDICES (L. Hernndez de Francisco y A. Julin Jimnez)

Tabla 1.1. Formato de la historia clnica

1. DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL, LUGAR Y FECHA

2. DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIN DEL PACIENTE

5. ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL

Forma de inicio y cronologa de los sntomas: cundo?, cmo?, dnde?,

A.C (auscultacin cardiaca): rtmico o arrtmico, frecuencia, tonos, soplos

Tabla 1.2. Cuantificacin de los soplos

10.2.- PPCC (pares craneales):

Tabla 1.3. Cuantificacin de la fuerza

Tabla 1.4. Cuantificacin de los ROT

8. COMENTARIOS Y EVOLUCIN EN URGENCIAS

9. JUICIO DIAGNSTICO O LISTA DE DIAGNSTICOS

10. PLAN Y TRATAMIENTO A SEGUIR

11. DATOS DEL MDICO Y FIRMA