REPORTE DE

INCIDENTES, Versin: v.1

CONDICION Y Pgina 1 de 1
ACTOS INSEGUROS

A & S.SOLUCIONES EN

REPORTE DE INCIDENTES, CONDICION Y ACTOS INSEGUROS

rea afectada: _______________

Seccin:
SEALE CON UNA X EL EVENTO OCURRIDO:
Incidente: ___ Condicin insegura: ___ Acto inseguro: ___

Descripcin Del Evento:

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FIRMA DE QUIEN REPORTA: _________________________

SUGERENCIA JEFE:
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Firma jefe inmediato:_____________________

Causas generadoras del evento:
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RECOMENDACION RESPONSABLE FECHA FECHA
EJECUCIN SEGUIMIENTO

Revisin por COPASO: