De Familias y Terapias
Diciembre 2003, 17, 99-114
Decalogo sobre la terapia familiar
en el tratamiento por el consumo
problematic^ de drogas o alcohol
Introduction
La investigation acerca del uso y la efec-
tividad de la Terapia Familiar en los pro-
blemas de abuso de drogas tuvo su auge en
la decada de los '70 y '80, con las investi-
gaciones de Stanton acerca de las interven-
ciones familiares en casos de uso de heroi-
na y otros opiaceos, y los estudios de
Steinglass y de Kaufman para el tratamien-
to del alcoholismo, dando origen a tres tex-
tos que hoy son considerados un clasico en
la literatura de las adicciones . Con poste-
rioridad, son muy pocas las investigacio-
nes que se han focalizado en revisar el rol
y significado de la familia en el fenomeno
del consumo de drogas y su tratamiento, no
obstante existir casi un consenso de la im-
portancia que esta tiene tanto en el origen y
mantencion de la dificultad, como en su
abordaje terapeutico. Por el contrario, en
el ultimo tiempo, han predominado los tra-
* Psicologo UC y Supervisor Clinico Acreditado. Ins-
titute) Chileno de Terapia Familiar
' Ver Stanton, D., Todd, T. y cols. (1988), Terapia
Familiar del Abuso y Adiccion a las Drogas;
Steinglass, P., Bennett, L., Wolin, SJ. y cols. (1987),
La Familia Alcoholica; y Kaufman, E., (1985), Abu-
so de Sustancias y Terapia Familiar.
2
Intervenciones orientadas a informar acerca de las
drogas, de su uso, del trastorno adictivo o de abuso
de sustancias, y concepciones un tanto rigidas y es-
tdticas de la dindmica familiar centrdndose en la
identification del miembro co-adicto y las conduc-
tas de este que facilitan el consumo por parte del
adicto.
99
Eduardo Nicholls Vera*
tamientos basados en el modelo medico con
un fuerte apoyo de las terapias de corte
conductual-cognitivo, y el siempre presen-
te modelo de los 12 pasos (Alcoholicos
Anonimos) en el cual se basan la mayoria
de los tratamientos desarrollados en las Co-
munidades Terapeuticas. En ambos casos,
la familia es considerada en los tratamien-
tos como un apoyo al proceso individual
de rehabilitation o recuperation del adicto
o abusador de drogas, con intervenciones
predominantemente de caracter psicoeduca-
tivo , sin tomar a la familia y a las dinami-
cas relacionales entre sus miembros como
un foco importante de trabajo terapeutico,
como es propio de un enfoque sistemico de
terapia.
Por otra parte, durante las dos ultimas
decadas, la investigation se ha centrado casi
monopolicamente en la identification de los
recursos protectores y factores de riesgo del
consumo de drogas y abuso de alcohol, los
que son mas utiles al momento de pensar
en estrategias de prevention del problema,
que en atender al tratamiento del mismo.
Probablemente esto sea consecuencia de la
Polftica Oficial en Estados Unidos respec-
to del tema drogas (la denominada Guerra
a las Drogas), cuya estrategia principal ha
estado dirigida a la represion del trafico de
drogas y delitos asociados (por ejemplo, la-
vado de dinero, control de precursores qui-
micos para la elaboration de psicotropicos),
y a la disminucion de la demanda por el
uso de drogas (la prevention), en desme-
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Decalogo
A. Fase Previa: premisas o precon-
cepciones respecto del consumo de drogas
y de los objetivos posibles
1. El tema de las drogas y su consumo
esta cruzado por una serie de debates y con-
sideraciones morales, eticas, politicas y
sociales. Los discursos acerca de las dro-
gas cruzan a toda la sociedad y los terapeu-
tas no estamos ajenos a ello. Discursos que
van desde la ideologfa de la seguridad ciu-
dadana y del control social con su logica
excluyente, hasta las posturas fundadas en
los derechos fundamentales de las perso-
nas y su logica de inclusion social. Visio-
nes economicistas y liberales respecto de
la legalizacion del uso de drogas y la liber-
tad individual, hasta posturas de salud pu-
blica que ponen el acento en los costos y
danos sociales que su uso indiscriminado
implicaria. El tema de las drogas escapa al
ambito de la psicoterapia y se liga al de la
salud de muy complejas maneras, interpe-
landonos desde diferentes ambitos. <^En que
medida nos hacemos parte de discursos ofi-
ciales o predominantes que, muchas veces,
no se sustentan sobre informacion contras-
tada cientificamente? De este modo, la pri-
mera idea es que nuestras propias visiones
como personas y la actitud que tengamos
como terapeutas de lo que las drogas son y
de lo que significa su consumo, puede ser
el factor mas relevante dentro de un trata-
miento por este tipo de problemas. Esta vi-
sion puede determinar gran parte, sino to-
dos los pasos en un proceso de tratamien-
to: desde los objetivos que se pueden plan-
tear (por ejemplo, si la abstinencia o el con-
sumo moderado); el como se plantean esos
objetivos (por ejemplo, si tendremos en
cuenta la opinion del consumidor o es con-
7
VerDenning, P. (2000), Practicing Harm Reduction
Psychotherapy
* Es decir, una modalidad de consumo de drogas no
necesariamente va a llevar a un consumo mayor y
de mayor riesgo. Tambien por esta razon se explica
el n'lulo del articulo.
siderado un interdicto); hasta las interven-
ciones y los pasos que se deben dar en los
comienzos de un trabajo terapeutico en esta
area (por ejemplo, si tener como condicion
previa la suspension del consumo para ini-
ciar un tratamiento o no).
El construccionismo social pone de
manifiesto para todo el quehacer terapeuti-
co la idea de las preconcepciones en que
estan insertos los terapeutas, y que operan
en cada uno de manera transparente. Naci-
dos y criados en un ambiente con tradicio-
nes lingiiisticas y semanticas que se dan en
determinados ordenes sociales y culturales,
solo un detenido analisis reflexivo acerca
de las ideas y premisas en las que se esta
inmerso permitira el cuestionamiento acer-
ca del fundamento y utilidad de las mismas.
En el tema de drogas, por ejemplo, son fun-
damentales las cuestiones de ^,que se en-
tiende por adiccion?, es un trastorno bio-
logico, psicologico, social? Diremos que es
un problema biopsicosocial, pero que sig-
nifica exactamente esto? ^Cuanto de bio-
logico, cuanto de psicologico y cuanto de
social? Considerando que esta vision es un
punto de partida para el trabajo terapeutico
en esta area, se plantean un par de premisas
respecto del objeto "el consumo y abuso
de drogas" que aparecen como esenciales
en la practica profesional con personas que
"consumen y abusan de drogas y alcohol".
Estas ideas, si bien propias, no necesaria-
mente originales, son compartidas con al-
gunos de los teoricos de la reduccion del
dano :
a. Elfendmeno de la ingesta de sustan-
cias quimicas es un fenomeno diverso y
multifacetico, en donde las posibilidades de
comportamientos respecto de las drogas
puede ser visualizadas en un continuo que
va desde el uso no problematico de drogas
hasta usos muy problematicos y de graves
consecuencias; y que no existe necesaria-
mente el fenomeno denominado "la esca-
g
lada de las drogas" . De modo que el abor-
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tinencia para entrar a un tratamiento como
un servicio de alto umbral , donde una gran
parte de las personas que piden ayuda por
sus problemas de consumo de drogas, la
perciben como una tarea inalcanzable. Un
porcentaje importante de sujetos que incu-
rren en abuso de alcohol y/o drogas ilega-
les no ingresan a ningiin tratamiento o gru-
po de autoayuda (como Alcoholicos Ano-
nimos) bajo la premisa del logro de la abs-
tinencia como meta prioritaria . Otro estu-
dio reporta que solo el 25% de los casos
que llegaron a solicitar ayuda por proble-
mas de consumo de drogas realmente ini-
cio un tratamiento .
El asumir una postura no enjuiciadora
respecto del consumo permite un tratamien-
to de bajo umbral, que implica la reduc-
cion del estigma asociado con problemas
de abuso de sustancias o adiccion. Diver-
sas investigaciones y la propia practica cli-
nica permiten observar que las motivacio-
nes mas importantes para pedir ayuda en
individuos con problemas de abuso de sus-
tancias, son las consecuencias problemati-
cas o efectos daninos del uso de drogas (por
ejemplo problemas de salud, conflictos fa-
miliares o de pareja, etc.), mas que el uso
de drogas en sf . De modo que la actitud
abierta del terapeuta a hablar sobre el tema
del consumo de drogas en el contexto de
los problemas que afectan a la persona o a
las familias, sin tener una definicion a priori
que juzgue este consumo como correcto o
incorrecto, facilita la entrada a los trata-
" Ver Marian, A. (1998), op. cit. Cap 3.
12
Garrett,J.A., Landau-Stanton, J., Stanton, D.,
Stellato-Kabat, J. y Stellato-Kabat, D. (1998),
"ARISE: Un metodo para promover el tratamiento
de alcoholicos y drogadictos ". Rev. Sistemas Fami-
liares, Ano 14, N3, Noviembre.
13
Liepman, M.R. y otros (1989), citado en Garrett,
J.A. y otros (1998), op. cit.
14
Ver Marlatt, A. (1998), op. cit. Cap 3.
15
Gonzalez, L., Ossa, L., Egenau, P. y Nicholls, E.
(1998) Mujeres Populares y Pasta Base en Rev. Psi-
cologfay Sociedad, Vol. 2, 2 semestre 1998
"> Climent, C. y C. De Guerrero, M.E. (1990), Como
Proteger a su Hijo de la Droga.
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mientos y reduce las actitudes defensivas o
manipuladoras que habitualmente se des-
criben en la literatura respecto del abuso
de sustancias. Actitudes que, estando pre-
sentes, muchas veces corresponden a res-
puestas motivadas por un contexto que se
presume amenazante y enjuiciador. Quita-
da la amenaza, estas estrategias se hacen
menos necesarias, y permite que se desplie-
gue la ideologfa individual y familiar res-
pecto del uso de drogas.
1. Esta actitud terapeutica de investi-
gador clfnico ingenuo, permitira construir
una fenomenologta del consumo del indi-
viduo que consulta o por el cual se con-
sulta, y permite plantear una serie de as-
pectos respecto del tratamiento y de ele-
mentos de tipo psicoeducativo que incor-
porar en el. Conocer la fenomenologfa del
consumo da una vision acerca del grado
de compromiso que una persona tiene con
la ingesta de drogas y de los eventuales
danos biologicos, psicologicos y sociales
que esta ingesta puede significar. Aqui re-
sulta relevante conocer:
Quien es el consumidor. Variables
como el sexo y la edad son factores rele-
vantes al momento de evaluar los potencia-
les danos que la ingesta de una sustancia
tienen en el individuo. Por ejemplo, sabido
es que las mujeres tienen menor capacidad
de metabolizacion de alcohol que los hom-
bres, y por lo tanto estan expuestas a un
mayor riesgo potencial, y que el contexto
social es mas sancionador respecto de las
mujeres que se drogan que de los hombres .
Lo propio ocurre con menores de edad res-
pecto de las consecuencias que tiene la
ingesta excesiva de alcohol a nivel hepati-
co y neurologico , y sobre su desarrollo
psicologico. Desde el punto de vista psico-
social, la pertenencia del individuo en ter-
minos socioeconomicos, asi como su situa-
cion de inclusion / exclusion de las instan-
cias de participacion social, son tambien va-
riables relevantes al momento de considerar
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