BAB IV

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No Reg :

Nama pengkaji :

Hari Tanggal : Kamis, 02 Januari 2017

Waktu Pengkajian : 01.10 WIB

Tempat pengkajian : Puskesmas Pasir Nangka Kecamatann Tigaraksa

I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1) Identitas
Nama Istri/Suami : Ny. S
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : IRT/WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Pendidikan : SLTA/SLTA
Suku/Bangsa : SUNDA
Alamat : Desa Pematang

1. Keluhan Utama

2. Tanda-tanda persalinan
Mules sejak tanggal 16-03-2016 pukul 06.00 WIB
Frekuensi 3x10 menit lamanya 30 detik.
Lokasi Ketidaknyamanan yaitu daerah abdomen menjalar ke
daerah pinggang
3. Pengeluaran pervaginam
Sudah mengeluarkan lendir darah sejak
4. Riwayat penyakit sekarang

57
 58

HPHT : 27-06-2015
ANC : 5 kali di Puskesmas Kelurahan Kembangan oleh Bidan
Puskesmas.
Keluhan/gangguan :Saat ini pasien tidak mengalami
kelainan/gangguan.
5. Riwayat Imunisasi : Ibu mengatakan lupa riwayat imunisasi,
yang hanya diingat pada kehamilan anak yang pertama dan kedua
di imunisasi.
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, nifas yang lalu :
Pasien mengatakan ini kehamilan anak yang ke-3 dan tidak
pernah keguguran, selama kehamilan ibu tidak mempunyai
keluhan yang mengganggu kehamilannya. Anak pertama lahir
tahun 2006 jenis kelamin Laki-laki dengan BB 2700 gram dan
ditolong oleh Bidan di Puskesmas, Anak ke-2 lahir pada tahun
2010 jenis kelamin perempuan dengan BB 2900 gram dan
ditolong oleh bidan Puskesmas, serta pada masa nifas kesehatan
pasien berjalan dengan baik dan dalam batas normal.
7. Pergerakan janin dalam 24 jam terdapat 12 kali.
8. Makan dan minum.
Ibu makan teratur 3x/hari dengan lauk pauk, dan sayur-sayuran
serta ibu rajin untuk mengkonsumsi buah-buahan, Makan
terakhir yaitu pada pukul 16.00 WIB dan minum terakhir pada
pukul 18.00 WIB.

9. BAB/ BAK terakhir.

Ibu mengatakan BAB lancar, konsistensi tidak cair, BAB terakhir
yaitu pada pukul 05.00 WIB dan BAK terakhir pada pukul 18.30
WIB.
10. Istirahat/Tidur
Ibu mengatakan istirahat dan tidurnya cukup. Tidur malam dari
pukul 8 jam.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Composmentis.
b. Keadaan Emosional : Stabil
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
 59

Nadi : 100 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6C
d. Muka : Tidak edema
e. Mata
Konjungtiva : Tidak Pucat
Sklera : Tidak Ikterik
f. Ekstremitas
Edema : pada Kaki kanan dan kiri terdapat Edema
Varises : Tidak ada Varises
Refleks Patella : positif kanan dan kiri
g. Abdomen
His : 3x1030
TFU : 29 cm

Palpasi Uterus
Leopold 1 : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting
(Bokong)
Leopold II : kanan teraba keras memanjang seperti
papan (punggung)
Leopold III : Teraba bulat, keras dan melenting (Kepala)
dan Kepala sudah masuk PAP.
Leopold IV : 3/5 bagian kepala sudah masuk PAP
TBJ : 2790 gram
h. Auskultasi : DJJ 144x/menit teratur, Puntum
maksimum terdapat 1 di perut bagian kanan
i. Genetalia Eksterna
Vulva : Tidak ada Varises dan Tidak Edema
Vagina : Pengeluaran Lendir bercampur darah
Anus : Terdapat Haemaroid sebesar biji kelereng.
j. Genetalia Interna
Dinding Vagina : Tidak ada Benjolan
Portio : Teraba Lunak
Pembukaan : 4 cm
Selaput Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Penurunan : 3/5 bagian kepala sudah masuk PAP
Posisi : ubun-ubun kecil kanan depan
Moulage : Tidak ada penyusupan
k. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : Darah HB : 12,7 g/dl
: Urine Protein : +2
C. ASSESMENT
Diagnosa Ibu : Ny. S 33 thn G3P2A0 hamil 37 minggu 3 hari
Inpartu Kala 1 Fase Aktif dengan PEB
 60

Diagnosa Janin : Tunggal, hidup, presentasi Kepala

Diagnosa Potensial : Eklampsi
D. PLANNING
1. Melakukan informed concent sebagai tanda persetujuan akan
dilakukan pertolongan persalinan. Lembar informed concent telah
ditanda tangani oleh suami pasien.
2. Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah. TD : 160/110 mmHg
3. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu
sudah masuk Kala Persalinan namun Tekanan darahnya tinggi
sehingga akan dilakukan pemasangan infus dan diberikan obat anti
hipertensi. Ibu mengerti tentang keadaannya sekarang.
4. Berkolaborasi dengan dokter mengenai penanganan PEB. Dokter
menganjurkan memberikan obat nifedipine 10 mg/oral serta berikan
MgSO4 40% 4gr/bolus dan Rl+MgSO4 40% 6 gr/drip dengan 27
tpm.
5. Melakukan penanganan PEB. Pemberian MgSO4 40% 4gr/bolus dan
Rl+MgSO4 40% 6 gr/drip dengan 27 tpm serta diberikan Nifedipine
10mg/oral.
6. Memasang Dower Cateter. Alat telah terpasang.
7. Memberi makan dan minum pada ibu. Ibu mau makan dan minum.
8. Menganjurkan kepada ibu untuk memilih posisi senyaman mungkin.
ibu memilih posisi setengah duduk.
9. Memberikan support mental dan dukungan pada ibu dan keluarga.
ibu mengatakan merasa lebih tenang dan tidak terlalu gelisah dan
takut.
10. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi yang baik untuk mengurangi rasa
sakit. Ibu melakukan mengatur nafas disaat his.
11. Mengobsevasi keadaan umum, TTV, His dan DJJ setiap 30 menit.
Observasi telah dilakukan dan hasil terlampir.
12. Menilai kemajuan persalinan setiap 4 jam atau bila ada indikasi.
Periksa dalam ulang pada pukul 22.30 Wib atau jika ada indikasi.
13. Menyiapkan obat-obatan, baju ibu dan bayi, dan alat-alat partus set.
Alat sudah disiapkan.
14. Merencanakan pertolongan persalinan pervaginam secara APN. Ibu
setuju.
61