Facultad

de Medicina

Alvarez M. Melissa, Sandoval G. Pablo Crisis Asmtica Guas Clnicas Respiratorio

Dra. Emiliana Naretto Larsen

Definicin

Las exacerbaciones del asma, son episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar,
sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas. A esto se le agrega una
disminucin en el flujo de aire espirado, que puede documentarse y cuantificarse, a travs de la medida de la funcin
pulmonar (VEF1 y FEM) Gustavo J. Rodrigo., Vicente Plaza Moral., Santiago Bardag Forns. Gua ALERTA 2. Amrica Latina y
Espaa: Recomendaciones para la prevencin y el Tratamiento de la exacerbacin Asmtica. Arch Bronconeumol. 2010;
46(Supl. 7):2-20.

Las exacerbaciones suelen presentarse en pacientes con diagnstico de asma u ocasionalmente como primera manifestacin
de la patologa y usualmente ocurren como respuesta a un agente externo (infecciones virales de va area superior, polen,
contaminacin) y/o debido a una mala adherencia con los medicamentos de control. GINA report Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.

Cuadro clnico
La intensidad de la crisis puede ir desde una exacerbacin leve de los sntomas hasta producir un paro

cardiorrespiratorio, por lo que es importante evaluar los sntomas y signos del paciente para realizar una clasificacin
que permita otorgar el mejor tratamiento segn la severidad del episodio (Tabla 1). Adems existen factores que
pueden predisponer a u na crisis que comprometa la vida y deben ser reconocidos inmediatamente (Tabla 2).

Tabla 1. Gravedad de la crisis asmtica

Factor a evaluar Leve Moderada-grave Paro respiratorio inminente

Disnea Leve Moderada- intensa Muy intensa

Habla Prrafos Frases- palabras

Frecuencia respiratoria Aumentada >20-30 rpm

Frecuencia cardiaca <100 lpm >100-120 lpm Bradicardia

Uso de musculatura accesoria Ausente Presente Movimiento paradjico toracoabdominal

Sibilancias Presentes Presentes Silencio auscultatorio

Nivel de conciencia Normal Normal Disminuido

Pulso paradjico Ausente > 10-25 mmHg Ausente

VEF1 o PEF de referencia >70% <70%

Saturacin O2 (%) >95 90-95 <90

Pa02 (mmHg) Normal 80-60 < 60

PaCO2 (mmHg) <40 <40 >40

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Tabla 2. Factores que predisponen a crisis asmtica mortal.

Comorbilidad cardiovascular.
Episodios de ingreso en UCI o intubacin/ventilacin Abuso de agonistas 2 adrenrgicos de accin
mecnica. corta.
Hospitalizaciones frecuentes en el ltimo ao. Crisis de comienzo brusco.
Mltiples consultas al servicio de urgencias en el ltimo Pacientes sin control de la enfermedad.
ao. Alergia alimentaria en paciente con asma.
Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales.

Manejo de las crisis asmtica

En las exacerbaciones asmticas se produce un aumento de la inflamacin, eje central de la patologa, que trae como
consecuencia una mayor obstruccin de la va area impidiendo un aporte de oxgeno adecuado para realizar el
intercambio gaseoso, repercutiendo lo anterior en los niveles de oxgeno en sangre. En base a lo anterior se pueden

entender los tres objetivos centrales del tratamiento de las crisis asmticas (tabla 3.)

Tabla 3. Objetivos del tratamiento de la crisis asmtica.

Corregir la hipoxemia (cuando existe en forma significativa) mediante la administracin de O2

Revertir la obstruccin de la va area mediante la utilizacin de broncodilatadores.
Disminuir la inflamacin a travs del uso de glucocorticoides sistmicos.

Paso 1: Evaluacin esttica

Comprende la identificacin de los siguientes aspectos:
- Pacientes con riesgo vital
- Tipo de exacerbacin segn gravedad (leve, moderada-grave, paro cardiorrespiratorio inminente)
- Objetivar el grado de obstruccin de va area
- Descartar la presencia de complicaciones

Por tanto para en este paso de acercamiento inicial del paciente, es fundamental una acotada anamnesis pero que
abarque todos los puntos relevantes respecto al asma y a la exacerbacin actual, adems un buen examen fsico y
finalmente objetivar la obstruccin y su repercusin en la oxigenacin (Tabla 4.)

Tabla 4. Evaluacin esttica
Anamnesis Examen fsico Medicin objetiva
- Tiempo transcurrido desde el inicio - Signos vitales - Oximetra de pulso. Saturacin
de la exacerbacin. - Signos de gravedad de la crisis menor a 90% requerir de terapia
- Grado de severidad de asma asmtica (tabla 2.) ms agresiva.
- Cualquier antecedente o sntoma - Factores agravantes (neumotrax, - PEF
sugerente de anafilaxia. neumona, anafilaxia)
- Factores que predisponen a crisis - Signos de otras condiciones que
asmtica mortal (tabla 3.) podran explicar la dificultad
- Datos del manejo de su patologa; respiratoria (Cuerpo extrao,
dosis de medicamentos, adherencia, tromboembolismo pulmonar,
crisis, etc. insuficiencia cardaca)
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Paso 2: Tratamiento I
Dependiendo del tipo de exacerbacin y una vez identificado el riesgo vital de la crisis asmtica se procede a
determinar el lugar de manejo y el tratamiento ms adecuado.
Es importante destacar que toda exacerbacin que se considere como de riesgo vital, (paro cardiorrespiratorio
inminente) debe ingresar a UCI ante la posibilidad de necesitar intubacin orotraqueal y/o ventilacin mecnica.

Paso 3: Evaluacin dinmica (respuesta al tratamiento)

Esta debe realizarse al menos 1 hora despus de haber iniciado el tratamiento I y consiste en:
- Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin de la va area en respuesta al tratamiento inicial
- Predecir la respuesta al tratamiento
- Valorar la necesidad de otras pruebas diagnsticas
Se debe determinar la presencia o no de sintomatologa, objetivar el grado de obstruccin y la saturacin de oxgeno.

Paso 4: Tratamiento II
Segn la evaluacin dinmica, se debe determinar donde se continuar tratamiento; en caso de buena respuesta
(estable, asintomtico, VEF1 >60%) se puede otorgar el alta con las respectivas indicaciones de tratamiento y control.
Si la respuesta al tratamiento inicial no fue ptima, (Inestable, sintomtico, VEF1 <60%) paciente debe ser
hospitalizado pudiendo en algunos casos requerir de ingreso a UCI (tabla 5).
En general se recomienda en todos los casos una observacin mnima de 60 minutos para confirmar la estabilidad del
paciente previo al alta.


Tabla 5. Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI)

Paro respiratorio
Alteracin de la conciencia
Obstruccin muy grave con deterior de su condicin
Sa02 < 90% a pesar de administracin de oxgenos suplementario
Necesidad de intubacin orotraqueal o soporte ventilatorio
Neumotrax


A continuacin se presenta el algoritmo resumen del manejo de una crisis asmtica que incluye todas las etapas
previamente descritas; evaluaciones y tratamientos, adems de los criterios de alta (algoritmo 1.)







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Manejo de las crisis asmtica

Algoritmo 1. Manejo de la crisis asmtica

Evaluacin inicial (esttica)
Anamnesis, exploracin fsica, VEF1 o FEM, Sa02, otros segn indicacin
CRISIS LEVE CRISIS MODERADA GRAVE PARO
PEF o VEF1 > 70% PEF o VEF1<70% CARDIORRESPIRATORIO
INMINENTE

1 Nebulizacin con 1 Oxgeno < 40% si Sa02 < 92% 1 Oxgeno.
Salbutamol 2,5 mg c/20 * No dar altas concentraciones para evitar 2 Salbutamol + Ipatropio 10-20
minutos o 4 pulsaciones hipercapnia. pulsaciones por minuto (por 3
c/15-20 minutos con 2 Salbutamol; 3 Nebulizaciones 2,5 mg c/20 min) IDM.
inhalador presurizado. minutos o 12 pulsaciones (4-8 c/15 minutos) 3 Considerar VMNI

Ingreso a UCI
Tratamiento I

si se utiliza inhalador presurizado. 4 Considerar intubacin

Considerar uso de ipatropio 0,5 mg en Orotraqueal.
pacientes con asma grave o pobre 5 Hidrocortisona IV (200

respuesta a SABA. mg).
3 Hidrocortisona IV (200mg) o
Prednisona VO (20-40 mg).
4 Fluticasona 250 ug. 2 pulsaciones c/10
-15 minutos con inhalador presurizado
(Pacientes con mala respuesta).

Evaluacin respuesta al tratamiento (dinmica): Evaluar en 1 hora
Clnica, VEF1 o FEM, Sa02

Buena respuesta (1-3 horas) Mala respuesta (1-3 horas)

VEF 1 o FEM >60% estable VEF 1 o FEM < 60% inestable
Asintomtico Sintomtico


ALTA
HOSPITALIZACIN


Tratamiento II

Segn
1.- Prednisona VO 40 -60 mg 7-10 das 1.- Oxgeno < 40% si Sa02 <92%
criterios
2.- Glucocorticoides inhalados y 2 .- Salbutamol 2,5 mg + ipatropio 0,5 mg NEB tabla 5.

Agonistas 2 adrenrgicos de larga c/4-6horas
accin (LABA) y de corta accin (SABA)
3.- Hidrocortisona IV 100-200 mg c/6horas o
3.- Plan de accin escrito Prednisona 20-40 mg VO c/12 horas

4.- Agendar cita para control 4.- Considerar Magnesio IV (2 gr. En 20 min)

Criterios de alta
A.- Desaparicin o mejora significativa de los sntomas de asma. Adaptado de: Gustavo J. Rodrigo., Vicente
B.- PEF superior al 70% de su mejor valor en situacin estable. Plaza Moral., Santiago Bardag Forns. Gua
C.- Variabilidad diaria del PEF menor al 20% ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa:
Recomendaciones para la prevencin y el
D.- Necesidad de usar menos de 3 veces al da agonistas 2 adrenrgicos de accin corta
Tratamiento de la exacerbacin Asmtica.
E.- Ausencia de disnea significativa al caminar Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7):2-20.
F.- Ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados.
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Tabla 6. Habilidades bsicas que debe tener un paciente asmtico para evitar deterioro y complicaciones de su
enfermedad
Conocer que el asma es una enfermedad crnica y requiere de tratamiento
continuo.
Saber las diferencias entre Inflamacin y Broncoconstriccin.

Diferenciar frmacos de control y de alivio.
Un paciente asmtico debe:
Reconocer los sntomas de la enfermedad.
Saber utilizar correctamente inhaladores.
Reconocer y evitar posibles desencadenantes.
Monitorizar sus sntomas y flujo espiratorio mximo.
Reconocer sntomas y signos de una crisis asmtica.
Actuar en caso de deterioro para evitar una crisis.

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Referencias:

1. GEMA. Gua Espaola para Manejo del Asma. Cap.4. Pg.59-67. Madrid; 2015
2. GINA report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)
2015.Recuperado el da 27 de junio del ao 2015 de http://www.ginaasthma.org
3. Gustavo J. Rodrigo., Vicente Plaza Moral., Santiago Bardag Forns. Gua ALERTA 2. Amrica Latina y Espaa:
Recomendaciones para la prevencin y el Tratamiento de la exacerbacin Asmtica. Arch Bronconeumol. 2010;
46(Supl 7):2-20.
4. Rodrguez J., Undurraga A. Enfermedades Respiratorias. 2ed. Cap.13 Asma Bronquial. Pginas 289-294. Santiago:
Ed. Mediterrneo; 2011.
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7. National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report III: Guidelines for the diagnosis and
management of asthma. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-
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13. Diagnstico y Manejo del Asma. Rev. chilena de enfermedades. respiratorias. [online]. 2004, vol.20, n.3. Cap.1:
Diagnstico del Asma en el Adulto. Pg.147-150