Tercero, cualquiera responsable por personas severamente perturbadas

necesita una aproximacin bien pensada para lidiar con tales pacientes, en lo
referente a su medicacin. El acercamiento necesita ser til y aceptable para el
paciente, as como significativo y apropiado para el practicante. Me gusta
utilizar una metfora y decir algo como: as como necesitas un escayola
cuando te rompes la pierna, as tu cuerpo puede trabajar en curarse as mismo,
as mismo necesitas esta medicacin para apoyar tu mente durante el tiempo
que estas curndote a ti mismo; la medicina te ayudar a prestar la mayor de
las atenciones posibles a tu propio proceso de sanacin. Este acercamiento ha
funcionado bien para m. Pero tales intervenciones siempre funcionan mejor
cuando el practicante o terapista idea o descubre las singulares palabras que le
sienten bien a l o ella, a veces palabras diferentes para cada paciente.

La medicacin es ms efectiva para, y ms frecuentemente prescrita para los

sntomas de psicosis aguda: alucinaciones y delirios. El uso de la medicacin
psicotrpica, tiende a hacer posible la psicoterapia, cuanto antes y a hacerla
til ms pronto. Hasta la fecha, slo tenemos un pequeo conocimiento de los
mecanismos de accin de estas drogas. Nosotros, sin embargo, ahora sabemos
varias cosas sobre la interaccin entre la medicacin y la psicoterapia.
Sabemos que (a) en la fase aguda, la psicoterapia hospitalaria individual no
produce efectos positivos estadsticamente significativos, mientras que la
medicacin sola, sin ningn otro tratamiento conduce a mejoras considerables;
(b) En la fase de rehabilitacin (usualmente ambulatorio) del tratamiento, la
evidencia muestra que la intervencin psicolgica, particularmente terapia de
grupo o familia, junto con la medicacin, produce rendimiento
significativamente mejores que el que hacen las drogas solas, de hecho, la
psicoterapia ha demostrado ser ineficaz, a menos que se combine con drogas
(Davis, 1985); y (c) la incapacidad para recibir medicacin psicotrpica durante
el episodio agudo, probablemente hace un dao que persiste por un perodo de
3 a 5 aos (Davis , 1985).

Qu significan estas observaciones desde el punto de vista terico? Cmo

actan las drogas y como acta la psicoterapia? Por el momento no tenemos
las respuestas a cualquiera de estas (importantes) preguntas.
La teora que mejor se ajusta a este momento en el tiempo, y que representa
lo mejor de todos los resultados de la investigacin, es que las drogas afectan
el cerebro de una manera, a saber, en la reduccin de las alucinaciones,
delirios y el desorden del pensamiento caracterstico de la esquizofrenia,
considerando que la intervencin psicolgica mejora el funcionamiento
intrapsquico e interpersonal. Segn John M. Davies, Director de Investigacin
en el Instituto Psiquitrico del Estado de Illinois:

Si las teoras psicolgicamente enfocadas fuesen ciertas, en el largo plazo la

psicoterapia debera producir una cura etiolgica y la esquizofrenia segn lo
medido por sntomas especficos, desaparecera, Si la esquizofrenia fuese un
verdadero desorden biolgico, el tratamiento farmacolgico beneficiara las
variables sintomticas y los tratamientos psicolgicos no tendran ningn
efecto sobre ninguna variable. Segn la teora del mecanismo-dual, las drogas
deberan producir un buen efecto en los sntomas y el tratamiento psicolgico
debera mejorar el conflicto intrapsquico y el funcionamiento social. Este
ltimo es lo que se observa empricamente. (Davies, 1985, p.1506).

La dosis debe ser cuidadosamente monitoreada mientras el paciente sale de la

fase aguda. A causa de los efectos secundarios a largo plazo-en particular la
discinesia tarda, el a veces irreversible trastorno de la marcha- el esfuerzo
habitual es sacar al paciente de las drogas tan pronto como sea posible o, si
eso no es posible, hacer la dosis de mantenimiento tan baja como sea posible,
quiz incluyendo vacaciones de los medicamentos. Adems, un paciente que
toma ms medicacin de la necesaria, es menos capaz de hacer un uso
mximo de la psicoterapia. Por lo tanto, de manera ptima, la dosificacin debe
ser monitoreada frecuentemente por la persona que prescribe, en estrecha
consulta con el terapeuta y el personal de enfermera. Evidentemente,
cualquier cosa que desdibuje el sentido de s mismo del paciente y de al menos
un mnimo de responsabilidad propia-sean delirios, alucinaciones o
medicamentos-es perjudicial para el proceso de curacin.

El Contexto de Psicoterapia con Psicticos

Una manera de pensar del individuo severamente perturbado/psictico es
pensar en l o ella como temporalmente incapaz de tomar, o inclusive tratar de
aprender a tomar, el grado de responsabilidad para s mismo al cual otros de
nosotros, menos circunscritos, puede aspirar. Esta visin, sin embargo, no es
adecuada para la situacin en la que nos encontramos en la mitad de los
1980: Ahora es obvio que algunas personas simplemente son incapaces, sea
constitucionalmente o de otra forma, de siquiera comenzar a tomar
responsabilidad bsica por s mismos. En este momento, ellos llenan nuestros
parques y calles en verano y cubren las verjas sobre nuestros subterrneos y
stanos en invierno. Hay algunos movimientos dirigidos a ayudarlos. An as,
es claro que nuestra aversin e incredulidad son altas cuando somos
confrontados por su condicin.

Clorpromazina (Torazina), aun el ms extensamente usado de los

medicamentos psicotrpicos en el cuidado de la esquizofrenia, fue sintetizado
por primera vez en Francia en 1950. Fue probado en pacientes psicticos poco
despus y sus notables efectos fueron reportados en la literatura en 1952
(Swazey, 1974). La Clorpromazina hizo su trabajo de aliviar los sntomas
psicticos ms problemticos, tan bien, que comenzamos a mirar con horror a
nuestros almacenes humanos- los inmensos hospitales del estado albergando a
cientos de pacientes cada uno. Los pacientes nos parecieron verse tan bien en
los hospitales, que decidimos darles de alta y ahorrar el dinero. Slo ahora
estamos aprendiendo muy gradualmente como albergar, cuidar, medicar y
monitorear nuestra gente de la calle a costo moderado (Gente de la Calle N.Y.
Times, Nov 11, 1986). A finales de los aos 60, tenamos la esperanza de que
las pldoras y un mnimo seguimiento ambulatorio seran suficientes. No lo
fueron.

En este momento cerca del 70% de los pacientes hospitalizados por un ataque
de esquizofrenia aguda sern asintomticos dentro de un plazo de 3 meses y
un 85% estar fuera de los hospitales dentro de un lapso de un ao. Cerca del
60% de esos pacientes estarn socialmente recuperados 5 aos ms tarde y
habrn estado empleados por ms de la mitad del tiempo. Cerca del 30%
estarn discapacitados y mostrarn alguna psicopatologa, pero todava
vivirn en la comunidad la mayor parte del tiempo. Slo cerca del 10%
requerir hospitalizacin continua (Lehammn & Cancro, 1985).

En la poca de apretarse el cinturn, las preguntas de a cuales pacientes en las

instalaciones psiquitricas pblicas deberan permitrsele la psicoterapia, sern
frecuentemente realzadas. Por lo tanto se volver cada vez ms importante
predecir cuales pacientes se beneficiarn de la psicoterapia. Mi propia
experiencia ha sido, sin embargo, que nunca podemos saber con real certeza
cmo un paciente responder a la intervencin psicoteraputica hasta que lo
intentemos y nos esforcemos. Y Charles G. Schulz (1985), de la Escuela de
Medicina de la Universidad Johns Hopkins, recientemente declar que a pesar
del conocimiento presente todava es imposible predecir quien se beneficiar
de la psicoterapia sin un juicio prolongado. l seal que algunos de los ms
difciles problemas de administracin, resultan de dar la mejor respuesta a la
terapia. Tal vez esto es porque un paciente a veces puede tomar la terquedad y
el poder involucrado en combatir a los cuidadores y convertirlo para combatir
su enfermedad. As que, hasta que nuestras capacidades de prediccin y
nuestro conocimiento de cuales modos psicoterapeticos benefician la mejora
de cuales grupos de pacientes, debemos tener en cuenta nuestra ignorancia y
hacer las mejores conjeturas que podamos. Por otra parte, las intervenciones
de los devotos pasantes de primer ao de trabajo social se han observado ser,
en ocasiones, ms efectivas con pacientes severamente perturbados de lo que
ha sido el trabajo de sus experimentados supervisores. Intuitivamente, tiene
sentido que algunos individuos severamente perturbados respondern a la
frescura y el impulso particular de estudiantes jvenes.

Nuestras confusiones sobre cmo cuidar de los mentalmente enfermos son el

resultado de nuestra ignorancia en lo que respecta a las causas y naturaleza de
la enfermedad. Es de esperar que esta ignorancia se levantara
progresivamente. Mientras tanto, debemos utilizar las directrices ofrecidas por
el conocimiento que poseemos y por nuestras experiencias pragmticas.

Empricamente, la psicoterapia es ahora reconocida como uno de los

elementos esenciales de cuidado para los severamente perturbados. Los
mejores resultados sobre el largo plazo son logrados por una combinacin de
drogas, psicoterapia y entrenamiento psicosocial e intervencin (Liberman,
1985). Aunque se cree que el uso de estas intervenciones modernas ha
acortado la duracin de las estancias hospitalarias y ha reducido drsticamente
los ms perjudiciales y destructivos aspectos de la psicosis, estas medidas han
fallado significativamente en incrementar la cantidad real de recuperaciones
completas y permanentes (Lehmann & Cancro, 1985).

No deberamos minimizar el inmenso valor de las estancias hospitalarias

acortadas, junto con menos dolor para los pacientes y sus familias. No
obstante, nuestra falla para hacer mejores progresos contra la esquizofrenia,
da testimonio de la complejidad y testarudez de estos desordenes.