El delirio en la unidad de cuidados intensivos

Jun Gwon Choi

Departamento de Anestesiologa y medicina para el dolor, Ilsan Hospital, Centro Mdico de la Universidad de Dongguk, Goyang,
Corea

El delirio es una complicacin grave que ocurre comnmente en pacientes crticamente enfermos en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). El delirio es con frecuencia perdidas o reconocidos a pesar de su alta incidencia y
prevalencia, y conduce a pobres resultados clnicos y un mayor costo por el aumento de la morbilidad, la mortalidad y
el hospital, y la duracin de la estancia de la ICU. Aunque su fisiopatologa se entiende mal, numerosos factores de
riesgo de delirio se han sugerido. Para mejorar los resultados clnicos, es crucial para llevar a cabo las medidas
preventivas contra el delirio, para detectar temprano el delirio utilizando herramientas de screening vlido y fiable, y
para tratar las causas subyacentes o los sntomas de peligro de delirio en forma oportuna. (Korean J Anesthesiol 2013;
65: 195-202)

Palabras clave: delirio, unidad de cuidados intensivos, resultado.

Introduccin Relacionadas con el dolor no tratada, la sobre-sedacin, y el

Pacientes crticamente enfermos en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) son propensas a perturbaciones de aplicacin
debido a diversos factores, tales como la penosa enfermedad
mdica en el momento de la admisin, el dolor y la ansiedad
causada por la ciruga, otros procedimientos invasivos
y ventilacin mecnica, hipotensin, hipoxia, alteraciones
metablicas, limitaciones y factores ambientales (por
ejemplo, luz y ruido) que interrumpa el ciclo normal del
sueo. Los mdicos y otros cuidadores en la UCI
generalmente notan la agitacin como
consecuencia, mientras que pacientes con hipo delirio, que es
un subtipo de delirio ms frecuente y se caracteriza por una
disminucin de la mentalidad o letrgico, caracterstica de pasar
inadvertidos [1-5].
Resultados indeseables en trminos de morbilidad,
mortalidad, hospital o ICU la duracin de la estancia (LOS),
y el costo de la carga han sido reportadas, las cuales estn
asociadas con bajo sedacin generalmente
desarrollo de delirio [6-29]. Dolor, agitacin y delirio estn
estrechamente relacionados, porque la agitacin puede ser
causado por el dolor subyacente, o sedacin inadecuada, o
puede ser un sntoma de delirio. El delirio es un predictor
independiente de mayor mortalidad y estancia prolongada en
el hospital y se asocia con menos das libres de ventilador y
deterioro cognitivo a largo plazo [6-15]. El paradigma de la
sedacin ICU ahora es cambiar de estrategias que aseguren la
sedacin ms ligeros con una dosis ms pequea y ms corta
la exposicin a medicamentos sedantes, garantizando
comodidad y seguridad a los pacientes, debido al creciente
reconocimiento de las consecuencias negativas descritas
anteriormente. Numerosos factores de riesgo de delirio han
sugerido; estos pueden ser modificables mediante medidas
preventivas, o no modificables. Identificacin de factores de
riesgo en la ICU con la admisin, la realizacin de las
medidas preventivas contra el delirio, la evaluacin del dolor,
sedacin y delirio utilizando instrumentos vlidos y
confiables, y
El tratamiento de las causas subyacentes y/o sntomas de
delirio mejorar los resultados clnicos. La Society of Critical
Care Medicine publicado recientemente guas de prctica
clnica para el manejo del dolor, la agitacin y el delirio en
pacientes de la UCI de adultos (el 2013 Society of Critical
Care Medicine dolor agitacin delirio [PAD] SCCM
directrices) [30]. Aqu revisamos la epidemiologa y manejo
de la UCI-relacionadas delirio y sedacin ICU, que se
basan en las directrices.
Definicin
El delirio es un deterioro cognitivo con un comienzo
agudo o fluctuante de los cursos clnicos. Segn el Manual
diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales (DSM
IV) de la Asociacin Psiquitrica Americana [31], los
criterios de diagnstico de delirium debido a una condicin
mdica general son los siguientes: A. una alteracin de la
conciencia (es decir, reduce la claridad de la conciencia del
medio ambiente) con una reduccin de la capacidad para
centrar, mantener o reorientar la atencin; B. un cambio en
la cognicin (por ejemplo, dficit de memoria,
desorientacin, lenguaje y perturbaciones) o el desarrollo de
una alteracin perceptiva que no se explica por una mejor
establecidos, preexistentes o la evolucin de la demencia;
C. la perturbacin se desarrolla durante un corto perodo de
tiempo (generalmente de horas a das) y tiende a fluctuar
durante el transcurso del da; D. debe haber evidencia de la
historia, El examen fsico o los hallazgos de laboratorio de
que el deterioro cognitivo es la consecuencia fisiolgica
directa de una condicin mdica general.
El delirio se clasifica en tres subtipos:
hiperactivos, hipoactivos y mixtos [1]. Los pacientes con la
forma hiperactiva mostrar agitada, a veces agresivos,
comportamiento debido al aumento de la actividad
psicomotora. Aquellos con hipo delirio muestran reduccin de
la lucidez mental o letargo debido a hipoactividad
psicomotriz. El tipo mixto se caracteriza por caractersticas
alterna entre los dos tipos. Aunque la forma hiperactiva es
fcil reconocer y parece ser comn, las otras dos formas han
demostrado ser ms comunes en pacientes geritricos
hospitalizados o ICU [2-4,32-34]. Informes [2,4,5] que el hipo
es ms comn en los ancianos y se asocia con peor pronstico,
pero puede ser fcilmente perdidas, subrayan la impor-
tancia del tamizaje regular del nivel de sedacin y deli- rium
utilizando instrumentos vlidos y confiables.
Incidencia y factores de riesgo
La alta incidencia y prevalencia de delirio en la UCI han
sido investigados. En el estudio multicntrico de Van Rompaey et
al. [35], la incidencia global de delirio en la UCI result ser del
30%, mientras que Thomason et al. [6] inform de la incidencia a
ser casi un 50% en no ventilados medical ICU (MICU) pacientes.
En un estudio multicntrico internacional en el que participaron 11
pases, la Prevalencia de delirium fue 32,3% [36]. Los pacientes
ventilados mecnicamente demostr una mayor incidencia o
prevalencia de ~60-80% [13,32-34,37,38].
Identificar los factores de riesgo de delirio en
la UCI admisin es el primer paso en el mejoramiento
de los resultados de delirio por la prevencin y la deteccin
temprana. Numerosos factores de riesgo han sido identificados y
propuestos, la mayora desde fuera de la UCI. Inouye [39]
Propuesta de factores predisponentes y factores desencadenantes
como factores de riesgo de delirio. Factores predisponentes estn
relacionados con las caractersticas de los pacientes y son
difciles de modificar. stos incluyen la edad 65 aos, sexo
masculino, demencia, deterioro cognitivo, historia de Delirio,
depresin, inmovilidad, sensorial , la deshidratacin, la
desnutricin, el abuso del alcohol, el tratamiento con frmacos
anticolinrgicos y psicoactivos, y condiciones mdicas
coexistentes. Factores desencadenantes actan como factores
desencadenantes de delirio, algunos de los cuales pueden ser
modificados mediante la adopcin de medidas preventivas.
stas incluyen hipnticos, sedantes, narcticos, drogas
anticolinrgicas, tratamiento con mltiples drogas, abstinencia
de alcohol o drogas, enfermedades neurolgicas primarias,
enfermedades intercurrentes (p. ej., infecciones, hipoxia,
shock y trastornos metablicos), tipo de ciruga (por ejemplo,
ciruga ortopdica y ciruga cardiaca), el ingreso en la UCI, el
uso de las restricciones fsicas, sonda vesical, y mltiples
procedimientos, el dolor, el estrs emocional, y la privacin
prolongada del sueo.
En un gran estudio de cohorte en la UCI quirrgica (UCI
quirrgica) y MICU, Ouimet et al. [40] inform de que el
delirio ocurri en
~30% de los pacientes crticamente enfermos y estuvo asociado
con antecedentes de hipertensin y alcoholismo, mayor
fisiologa aguda y crnica (Apache) Evaluacin de la salud
puntuaciones y los efectos clnicos de los frmacos sedantes y
analgsicos. La edad no fue asociado con el delirio en la UCI,
un hallazgo tambin reportados por otros investigadores
[8,35,41], pero contrariamente a la sugerencia de Inouye [39].
Dubois et al. [41] sugiere que los factores de riesgo de delirio
fuera de la UCI pueden no ser aplicables a pacientes
crticamente enfermos. En un estudio de cohortes multicntrico
prospectivo, Van Rompaey et al. [35] se divide en dos factores de
riesgo que predisponen a dominios (las caractersticas de los
pacientes y la patologa crnica) y dos dominios precipitantes
(enfermedad aguda y factores ambientales) e inform que la
incidencia de delirio fue del 30% y los factores de riesgo
identificados en el anlisis multivariado fueron el uso de ms de
tres unidades de alcohol cada da, un deterioro cognitivo
predisponentes, ms de tres infusiones, una admisin para
medicina interna, un tubo endotraqueal o traqueotoma, no
visible la luz diurna, aislamiento y ningn visitante.
Con respecto a la ciruga, la prdida de sangre quirrgica,
hematocrito (< 30%), y el nmero de transfusiones de sangre
durante el perodo intraoperatorio se han sugerido como
factores de riesgo de delirio postoperatorio [42,43]. Los
practicantes de la ICU debe considerar eventos intraoperatorias
que pueden contribuir al delirio cuando la identificacin de los
factores de riesgo en pacientes ingresados en UCI
postoperatorio.
La almohadilla de SCCM 2013 directrices [30] Estado
preexistente que La demencia, la historia de hipertensin
arterial y/o el alcoholismo, y una alta gravedad de la
enfermedad al ingreso previsto son factores de riesgo de
delirio en la UCI y coma es un factor de riesgo
independiente para el delirio en la UCI. Tambin sealan
que el uso de benzodiacepinas puede ser un factor de
riesgo, mientras que los datos sobre el uso de opioides
son contradictorios.
Deteccin
Una alta incidencia y relacionados con pobres resultados
de delirio han requerido el desarrollo de herramientas vlidas y
confiables para su diagnstico adems de la historia completa,
examen fsico y la evaluacin de los parmetros de
laboratorio. Devlin et al. [44] compararon el delirio seis
herramientas de evaluacin cognitiva; es decir, la prueba para
el delirio, abreviado CTD, el mtodo de determinacin de la
confusin de la UCI (CAM-UCI), Cuidados Intensivos
Delirium Screening Checklist (ICDSC), Deteccin de delirio
puntuacin (DDS), y de la confusin y el champn
Neelon Scale ( escala NEECHAM), y hace hincapi
en que los mdicos deben considerar
las diferencias entre estas herramientas antes de adoptar (por
ejemplo, componentes especficos, la capacidad para identificar
hipoactivos delirio,
capacidad para ser utilizado en pacientes con un nivel de concie
ncia comprometida, y la facilidad de uso). Tambin informaron
que las herramientas no miden la gravedad de delirio o predecir
el resultado de los pacientes. La almohadilla de SCCM 2013
directrices [30] recomiendan la vigilancia rutinaria del dolor,
agitacin y delirio en UCI admisin. Como la mayora de
instrumentos vlidos y confiables para la evaluacin del delirio,
la CAM-UCI y ICDSC son recomendados.
Como se ha descrito anteriormente, el delirio es multifactorial,
fluctuando durante el curso clnico y hipoactivos y delirio mixtos
son ms comunes que la forma hiperactiva. Adems, intubados
pacientes crticamente enfermos no puede responder verbalmente.
Considerando estas circunstancias, laborioso esfuerzo es
necesario para detectar el delirio. Afortunadamente, validado
herramientas como el cam-ICU y ICDSC facilitan la deteccin de
delirio por cuidadores de ICU en la cabecera.
El CAM-ICU es ampliamente utilizado por los mdicos
y otros cuidadores no psiquiatra de cabecera en la UCI y
es til para los pacientes de UCI no verbales tales como aquellos
que son pacientes intubados [45,46].
El CAM-ICU ha mostrado una alta sensibilidad (80-100%),
Especificidad
(90-100%), y la fiabilidad de interrater [32,47], aunque van Eijk et
al. [48] inform de que el uso rutinario de la CAM-UCI por
enfermeras de UCI result en una menor sensibilidad. El CAM-
UCI evala cuatro caractersticas principales: 1) comienzo agudo
o curso fluctuante; 2) la falta de atencin; 3) el pensamiento
desorganizado; y 4) la alteracin del nivel de conciencia. Si 1) y 2)
estn presentes y uno cualquiera de los 3) o 4) est presente, el
cam- ICU es positiva para el delirio. La ICDSC es fcilmente
aplicable incluso a pacientes con compromiso de la comunicacin.
Evala ocho caractersticas: 1) alteracin del nivel de conciencia;
2) la falta de atencin.
3) desorientacin; 4) alucinaciones, delirios o psicosis; 5)
Agitacin o retardo psicomotor; 6) discurso inapropiado o
el estado de nimo; 7) La perturbacin del ciclo de sueo/vigilia;
y 8) sntoma fluctu- cin durante 24 h. Cada elemento se punta
como 0 (ausente) o 1 (presente). Una puntuacin 4 es positivo
para el delirio [49]. En comparacin con el ICDSC, el cam-ICU
tiene un mayor riesgo de un resultado falso positivo cuando el
paciente tiene un nivel de conciencia comprometida porque el
cam-UCI requiere respuestas a algunas preguntas acerca de la
desatencin y el pensamiento desorganizado [44].
Sedacin ICU
Muchos pacientes crticamente enfermos son propensos a
experimentar el dolor y la ansiedad debido a enfermedad
mdica, ventilacin mecnica, el vendaje , movindose en
una cama, y procedimientos invasivos como la ciruga. La
incidencia de dolor significativo en la ICU es 50% [50,51].
El dolor frecuentemente acta como el factor causal de bajo
sedacin generalmente acompaada de agitacin o ansiedad;
sin tratar o insuficientemente tratadas dolor puede conducir a
graves conse- cuencias negativas [25-29]. Profunda sedacin
prolongada, tambin se ha asociado con pobres resultados
clnicos, incluyendo una prolongacin de la duracin de la
ventilacin mecnica y hospital o ICU LOS, y una alta tasa de
mortalidad [16-24]. El uso de sedantes o analgsicos opioides
es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de delirio
[24,38,41,52-56]. El reconocimiento creciente de estos
desenlaces clnicos indeseables asociados con bajo y sedacin
excesiva y el uso de sedantes y opiceos est cambiando el
paradigma de la sedacin ICU. Novela o reemergentes ahora
en el uso de estrategias consisten en la adopcin de mtodos
vlidos y confiables de evaluar el dolor y el nivel de sedacin
de forma rutinaria, proporcionando una adecuada analgesia en
primer lugar, si se indica, evitando niveles de sedacin
profunda no deseados, y minimizando el uso de sedantes.
Estas estrategias tienen muchos resultados favorables, tales
como una mayor duracin de la ventilacin mecnica, libre
ms cortos y los ICU redujo la incidencia de comorbilidades
como delirium [17-19,57-71]. El Remifentanil tiene una
ubicacin ideal en el medio tiempo contextual, inicio rpido y
desplazamiento, y no es dependiente en el metabolismo del
rgano; por lo tanto es usado ampliamente para la ICU la
sedacin. Remifentanil Analgo-sedacin basados
demostraron una menor duracin de la ventilacin mecnica,
acortamiento de la UCI LOS, y la reduccin del coste [69-
71]. La almohadilla de SCCM 2013 directrices [30]
recomienda la interrupcin diaria de la sedacin o la
sedacin protocolizada para mantener un nivel de sedacin
en pacientes ventilados mecnicamente. Adems, las
directrices recomiendan el uso de un equipo
interdisciplinario que incluye educacin a proveedores de
servicios de preimpresin, y/o protocolos informatizados y
formularios de pedido, y calidad ICU rondas listas de
comprobacin para facilitar el uso de las directrices de
gestin de PAD o protocolos en la UCI de adultos. Tambin
sugieren analgo-sedacin y/o analgesia- primera sedacin en
pacientes ventilados mecnicamente.
Medicamentos que debemos utilizar para alcanzar
los objetivos de la sedacin ICU descrito anteriormente?
Muchos informes indican que el uso de Las benzodiacepinas
se relaciona con pobres resultados, como el de- sarrollo de
delirio, ventilacin mecnica prolongada, y ya los ICU
[24,38,41,52-54], aunque estos agentes son ampliamente
usados para proporcionar ansiolisis y amnesia, incautacin,
control o tratamiento de alcohol o de retirada de
benzodiacepinas. Los opioides han mostrado datos
contradictorios [38,41,54-56] y Pandharipande et al. [38]
especul que si los efectos de los opioides son beneficiosos o
deliriogenic depende de su induccin de analgesia
adecuada sin un profundo nivel de sedacin.
Los efectos beneficiosos de la dexmedetomidina han
llevado a los investigadores a investigar los resultados
asociados. El uso de la dexmedetomidina se asocia con
resultados favorables, incluida una menor duracin de la
ventilacin mecnica, ms cortos y menos LOS ICU,
disfuncin cerebral como delirium o coma en comparacin
con las benzodiazepinas [52,53,72-74].
A pesar de la escasez de datos, propofol puede estar
asociada con un menor nmero de das con ventilacin y una
menor UCI LOS QUE benzodia- zepines [75,76].
La almohadilla de SCCM 2013 directrices [30]
sugieren nonbenzo- diazepine-based, como la sedacin con
propofol o detomidine dexme-, mejorar los resultados clnicos
en pacientes ventilados mecnicamente.
Para proporcionar una adecuada sedacin, evaluacin
rutinaria del dolor y la profundidad de la sedacin en la
cabecera es esencial. La almohadilla de SCCM 2013 directrices
[30] recomendar la escala de dolor conductual (BPS) y
cuidados crticos dolor Herramienta de observacin (CPOT)
para pacientes de la UCI de adultos que no pueden auto-
informe y el Richmond Agitation-Sedation Escala (RASS) y
Escala Sedation-Agitation (SAS) en pacientes ventilados
mecnicamente como las herramientas ms vlida y fiable.
Las directrices tambin sugieren el uso de medidas objetivas
de la funcin cerebral (por ejemplo, los potenciales evocados
auditivos, el ndice biespectral, Narcotrend index, ndice del
estado del paciente, o estado de entropa) en pacientes de la
UCI de adultos recibiendo los agentes de bloqueo
neuromuscular.
Prevencin
Mtodos para la prevencin del delirio se
clasifican en intervenciones no farmacolgico de los factores de
riesgo modificables e intervenciones farmacolgicas. Algunos
estudios clnicos han investigado el delirio no farmacolgico
prevencin en pacientes de la UCI, aunque existen algunos
datos favorables para los no-pacientes de UCI [77,78]. Inouye et
al. [78] no farmacolgico realiz la intervencin para prevenir el
delirio en pacientes mayores hospitalizados y encontraron
reducciones significativas en la incidencia y duracin pero no la
gravedad del delirio. Esta estrategia implica una gestin de seis
factores de riesgo: 1) Protocolo de movilizacin precoz de la
inmovilidad.
2) Mejora del sueo sueo no farmacolgico y
protocolo Protocolo para la privacin del sueo; 3) Protocolo
de orientacin y actividades estimulantes cognitivamente para
cognitivo; 4) Ayudas visuales para la deficiencia visual;
5) audfonos para auditiva; y 6) Protocolo para la
Deshidratacin Deshidratacin.
En cuanto a la prevencin en la UCI, Colombo et al.
[79] informaron de que la reorientacin ambiental y estrategias,
acsticas y estimulacin visual redujo la incidencia de delirio,
y Schweickert et al. [80] y Needham et al. [81] demostraron
que la movilizacin precoz redujo la incidencia de delirio.
El ABCDE (despertar y la respiracin, coordinacin ,
vigilancia y ejercicio delirio/principios de movilidad) bundle
ha sido el enfoque propuesto para mitigar adquiridas en la
UCI delirio y debilidad, que son variables predictivas de
los resultados deficientes en ventilado mecnicamente
y/o sedados pacientes de UCI [82-84]. Este enfoque
incorpora estrategias basadas en la evidencia en la prctica
clnica diaria [82]. Basado en el protocolo de esta
estrategia implica una evaluacin Aprobado o Reprobado
durante la monitorizacin continua de la sedacin y el
delirio. El despertar espontneo juicios estn emparejados con
respiracin espontnea juicios seguida de extubacin, y ejercer
con posterioridad. Si fallan todos los juicios, un ligero nivel de
sedacin es proporcionada por disminucin o valorando la dosis.
Tras una reevaluacin de la sedacin y delirio, juicios se realizan
[82]. Este paquete enfoque puede ser una opcin promisoria en la
prctica clnica para el manejo de pacientes crticamente enfermos.
La almohadilla de SCCM 2013 directrices [30] se
recomienda la movilizacin precoz, pero no un o una
combinacin farmacolgica phar- y no farmacolgico
prototocol macologic prevencin para reducir la incidencia y
duracin del delirio. Las directrices tambin recomiendan la
promocin del sueo por la optimizacin de los entornos de
los pacientes, el uso de estrategias para el control de la luz y el
ruido, el agrupamiento de las actividades de cuidado del
paciente y disminuyendo los estmulos durante la noche. Las Su uso en lugar de benzodiazepinas para reducir la duracin del
directrices no sugiere haloperidol o antipsicticos atpicos delirio en la UCI.
para prevenir el delirio en estos pacientes, aunque algunos
informes demostraron que halo- peridol intravenoso
Resumen
profilctico despus de la ciruga no-cardiaca, y la risperidona
administracin tras ciruga cardiaca con bypass Los resultados adversos asociados con el delirio
cardiopulmonar redujo la incidencia de delirio subrayan la importancia de la pesquisa activa, la identificacin
postoperatorio en la UCI [85,86]. de los factores de riesgo, medidas preventivas y tratamiento
oportuno de los sntomas el delirio en pacientes crticamente
Tratamiento enfermos. Con respecto a la sedacin ICU, estrategias que
mantienen un nivel de luz de la sedacin analgesia adecuada de
Los principios de delirio tratamiento son la correccin de acompaamiento son necesarios. Debe subrayarse tambin que
los factores causales y el tratamiento sintomtico mediante el disminuir la dosis gradualmente durante varios das es
haloperidol o antipsicticos atpicos. importante para prevenir los sntomas de abstinencia despus
Maximizar la seguridad del medio ambiente y la prestacin del uso prolongado de altas dosis de varios sedantes y
de apoyo psicosocial son tambin importantes en pacientes opiceos, aunque esto no fue mencionado anteriormente.
delirantes.
El haloperidol, un antipsictico de primera generacin, ha
sido el tratamiento de eleccin para la ICU
sintomtica delirio [87]. Inhibe alucinaciones, delirios
y pensamientos desestructurados y muestra algn efecto
sedante [87]. Puede ejercer su actividad antidopaminergic
sntomas extrapiramidales y delirante supone un riesgo para
los pacientes con la enfermedad de Parkinson [87]. Cuando
el delirio est asociado con el consumo de alcohol, las
benzodiazepinas y los barbitricos, benzodiazepinas de
retirada son el tratamiento de eleccin [88].
Los antipsicticos de segunda generacin,
comnmente conocidos como antipsicticos atpicos,
incluyen la risperidona (Risperdal), la olanzapina (Zyprexa)
y quetiapina (Seroquel). Son igualmente eficaces en el
tratamiento del delirio y tienen menos efectos secundarios que el
haloperidol [89,90]. Los antipsicticos atpicos pueden reducir la
duracin del delirio en la UCI segn la almohadilla de SCCM
2013 lneas gua [30].
Torsades de pointes es una complicacin fatal asociado con el
uso de haloperidol y antipsicticos atpicos [91-96]. La
almohadilla de SCCM 2013 directrices [30] no sugieren el uso
de estos medicamentos en pacientes con niveles basales de
prolongacin del intervalo QT, pacientes tratados
concomitantemente con medicamentos que se conoce que
prolongan el intervalo QT, o pacientes con un historial de esta
arritmia.
La dexmedetomidina ha mostrado menos el delirio en
pacientes ventilados mecnicamente que requieran sedacin
que benzodiazepinas [13,52,53,72]. La almohadilla de SCCM
2013 directrices [30] sugieren