FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA NOENATUS

( TUJUH LANGKAH MANAJEMAN VARNEY)

NO REG : 48213
HARI/TANGGAL : Kamis/12 Maret 2009
JAM : 13.30 WIB
TEMPAT : RS KARTINI

I. PENGKAJIAN DATA

A. DATA SUBYEKTIF

1.IDENTITAS

Nama bayi : By S
Umur : 2 Jam
Jenis Kalamin : Perempuan
Tanggal/Jam lahir : 12 Maret 2009/Jam 11.30 WIB
Anak ke- : 1(Pertama)

Nama istri : NyS Nama suami : Tn.DN

Umur : 20 tahun Umur : 26 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan :- Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan : Rp800.00,-/
Alamat :-

2.KALUHAN UTAMA (KELUHAN YANG DI RASAKAN SAAT INI

-

3.RIWAYAT KEBIDANAN

a. Riwayat Antental
Ibu mengatakan HPHT : 9 Juni 2008 ,selama hamil
Pada Trimester I : Ibu periksa 2x di Bidan, sewaktu hamil muda pernah
mengeluh mual dan selama periksa ibumendapatkan obat tablet tambah
darah,calk,suplemen vitamin dan kapsul iodium.

Pada trimester II :Ibu periksa 2x di Bidan,tidak keluhan dan selama periksa ibu
mendapatkan obat tablet tambah darah,calk dan suplemen
vitamin
 Pada trimester III : Ibu periksa rutin bulan sekali di Rumah Sakit, tidak ada
keluahan dan selama periksa ibu mendapatkan obat tablet
tambah darah,calk dan suplemen vitamin

Iminisasi :2x di Bidan

TT I : pada tanggal 10 Juni 2008

TT II : pada tangggal 11 Agustus 2008

Penyuluhan yang pernah di dapat selama periksa :

- Hindari mengkomsumsi sembarang obat dagang dan jamu

- Memotivasi ibu untuk tetap makan makanan yang bergizi dan tidak
pantang Makan .
- Memotivasi ibu untuk tetap menjaga personal hygiene
- Memotivasi ibu untuk melakukan senem hamil
- Memotivasi ibu untuk tetap istirahat yang cukup
- Menganjurkan untuk menghindari jenis pekerjaan yang
memberatkan ibu
- Memberitahu tanda-tanda awal persalinan
- Mengajari ibu sikap dan posisi rilaksasi saat merasakan kenceng-
kenceng

b. Riwayat natal

Ibu mengatakan sebelum melahirkan anak pertamanya , ia merasakan kenceng-

kenceng di sertai keluar cairan lender dan darah pada jalan lahir di rumahnya pada
tanggal 12 Maret 2009 pukul 08:00 WIB dan langsung di bawa ke rumah sakit terdekat
oleh suaminya .Pembukaan lengkap di sertai pecahnya ketuban pada pukul 10:00 WIB
dan setengah jam kemudian ia melahirkan bayinya yang pertama dengan selamat secara
spontan tanpa penyulit apapun ,di tolong oleh Bidan Rumah Sakit Kartini ,tidak ada
pendarahan.

c. Riwayat Neonatal

Lahir tanggal :12 Maret 2009

Jam :11.30 WIB
BB/PB :3200 gram/50 cm
Jenis kelamin : Perempun
Menangis kuat
Tidak ada kelainan /cacat
Injeksi Vit K Noenatus dan tetes mata gentamysin
4. RIWAYAT KESEHATAN LALU

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit kronis seperti kanker,tumor atau keganasan
lain,Penyakit menular seperti Hepatitis B ,batuk terus-menerus dalam waktu lama dan
AIDS.Penyakit menurun seperti jantung, kencing manis, tekanan darah tinggi dan asma .

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit kronis seperti
kanker, tumor atau keganasan lain , Penyakit menular seperti Hepatitis B ,batuk terus-
menerus dalam waktu lama dan AIDS. Penyakit menurun seperti jantung ,kencing
manis ,tekanan darad tunggi.dan asma.Bahkan dar keluarganya maupun suaminya tidak
ada keturunan kembar.

6. POLA KEBIASAAN BAYI SELAMA DI RUMAH SAKIT

- Pola Nutrisi

Minum susu formula atau PASI, habis 120 ml/24 jam ,minum perspeen, tidak
gumoh

- Pola Istirahat

Sepanjang waktu dipergunakan bayi untuk tidur

- Pola Eliminasi

BAB : Belum

BAK : 4x/ hari

- Pola Aktifitas

Bayi menangis saat lapar,,BAK dan BAB

7 .RIWAYAT IMINISASI BAYI

Imunisasi Hb Uniject

8. LATAR BELAKANG SOSIAL

Ibu mengtakan kelahiran bayi pertamanya sangat di harapkan oleh suami dan
keluarganya .dan dalam hal makanan ia tidak ada pantangan apapun.
B.DATA OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Berat Badan : 3200 gram

e. Tinggi Badan : 50 cm

f. Tanda-tanda Vital : Nadi : 108x/menit

Suhu : 36 6 o C
Respiration Rate : 48x/menit
g. LILA : 11 cm

h. LIDA : 50 cm

i. Ukuran lingkar kepala : SOB :32 cm

FO : 34 cm
MO : 35 cm

2. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

Inspeksi,palpasi,auskultasidan perkusi(mulai dari ujung rambut sampai ujung kakiaa0

Kepala : Tidak ada caput succedaneum,tidak ada cephal haematom,UUB

dan UUK masih terbuka.sutura masih teraba,rambut hitam

Mata : Simetris,conjungtiva merah muda, skelera tidak ikterus,tidak ada

odema pada palpebra,

Hidung : Bersih,tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga : Simetris, tidak ada kelainan ,daun telinga matur dan fungsi
pendengaran baik

Mulut : Bibir simetris,tidak sianisis, tidak ada labiopalatoschisis,tidak

ada oral trus pada lidah dan mukosa mulut

Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe
 Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Dada payudara : Simetris ,tidak ada penarikan otot intercostae yang berlebihan,
kedua payudara membesar,tidak terdengar bunyi ronchi dan wheezing

Perut : Bentuk silindris ,tali pusat bersih dalam keadaan basah

terbungkus oleh kasa seteril,tidak ada pendarahan tali pusat ,tidak ada infeksi pada tali
pusat, tidak ada omfalokel dan tidak ada omfalitis

Palpasi : Turgor baik

Auskultasi : Bayi : terdengar bising usus normal

Perkusi : Tidak ada bunyi timpani

Genetalia : Vulva : Bersih , Labia mayor menutupi labia minor,uretra

berlubang
Anus : Normal,tidak atresia ani

Ekstermiras : Tangan dan kaki

Simetris ,tidak syndactili, tidak pilyndactili,kuku tidak sianisis

,pergarakan sendi bebas aktif dan tidak ada gangguan aktifitas

Punggung : Tidak ada spina bifida

Kulit : Kemerahan ,ada vernik caseosa,tidak ada lanugo dan tidak

ada mongola spot

b. Reflek : Rooting : Baik

Sucking : Baik

Moro : Baik

Plantar :Baik

3.PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. INTERPRETASI DATA DASAR

 a. Diagnosa : ByS Usia 2 jam Dengan bayi baru lahir
normal

Data Subyektif :-

Data Obyektif

- Keadaan Umum : baik

- Jenis Kelamin : Perempuan

- Berat Badan : 3200 gram

- Panjang Badan : 50 cm

- TTV : Nadi
Suhu
RR

b. masalah

c. Kebutuhan

- Anjurkan pada ibu untuk menjaga kehangatan bayi

- Konseling pada ibu tentang pentingnya kebutuhan ASI bagi bayi
- Konseling pada ibu tentang perawatan bayi sehari-hari

III.ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFASI KEBUTUHAN SEGERA

V. PENGEMBANGAN RENCANA(INTERVENSI)
Diagnosa :ByS Usia 2 jam Dengan Bayi Baru Lahir

Tujuan :-

Jangka pendek : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu 6 jam bay
dapat beradaptasi dengan perubahan fisiologi yang terjadi pada tubuhnya
Kriteria Hasil : Tidak terjadi hipotermia

Tidak terjadi infeksi

Tidak terjadi perdarahan tali pusat

Jangka panjang : Setelah di lakukan asuhan kebidanan selama 3x24 jam bayi dapat
melewati masa transisi dengan baik

Kriteria Hasil : Keadaan umum bayi baik

Tidak ada gangguan pada pernafasan

TTV dalam batas normal

Intervensi :

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi R/ Mencegah

terjadinya infeksi silang dari petugas ke bayi dan sebaliknya
2. Bungkus tubuh bayi dengan kain yang bersih dan kering R/
Mencegah kehilangan panas tubuh bayi melalui evaporasi
3. Letakkan bayi dalam box bayi R/Mencegah kehilangan panas
secara konduksi dan konfeksi
4. Ganti popok bayi tiap setelah BAB ataupun BAK R/Mencagah
panas secara konduksi
5. Lakukan perawatan tali pusat R/Mencegah terjadinya infeksi pada
tali pusat
6. Berikan minumuam sesuai kebutuhan R/Kebutuhan nutrisi dapat
terpenuhi engan PASI
7. Sendawakan bayi setelah di beri minum R/Dengan sendawa dapat
mencegah bayi gumoh
8. Observasi keadaan tali pusat R/Deteksi dini adanya infeksi
9. Obsevasi tanda-tanda vital dan timbangan BB R/Deteksi dini adanya
kelainan dan mengetahui perkembangan nutrisi
10. Kolabirasi dengan dokter dalam pemberian therapy R/Mempercepat
pemulihan kondisi bayi dan mencegah komplikasi

VI .PELAKSANAAN TINDAKAN (IMPLEMENTASI)

Tanggal :14 Maret 2009 Jam : 19;30 WIB

1.Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi dengan menggunakn sabun dan air
mengalir
 2.Membungkus tubuh bayi dengan kain yang bersih dan kering
3.Mengganti popok yang basah setiap kali setelah BAB ataupun BAK
4.Merawat tali pusat yakni membungkus tali pusat dengan kasa steril dan mengganti
bungkus tali pusat tiap kali setelah bayi mandi atau BAK
5.Memberikan minum PASI sesuai kebutuhan yakni 120 ml/ 24 jam ,minum
perspeen,tidak gumoh
6.Menyendawakan bayi setelah di beri minum dengan cara bayi digendong dan di
tengkurapkan di samping bahu kemudian tepuk punggung secara lembut dan pelan
hingga terdengar suara sendawa bayi
7.Mengobservasi keadaan tali pusat : tidak ada pendarahan , masih basah ,dan tudak ada
tanda-tanda infeksi
8.Mengobservasi tanda vital dan menimbang BB
Nadi :12x/menit ,Suhu:36 6 o C ,RR:48x/menit,BB:3200 gram
9.Melaksanakan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy

VII.EVALUASI

Tangggal :15 Maret 2009

Diagnisa : By S Usia 2 jam Dengan Bayi Baru Lahir Normal

S :-
O : - TTV : Nadi: 12 x menit, Suhu :366 0 C, RR : 48x/ menit
BB : 3200 gram
Bibir tidak syanosis
Telapak tangan dan kaki kemerahan
Akral tidak dingi
Tidak ada pendarah apapun tanda infeksi pada tali pusat
Reflek menhisap kuat .minumPASI perspeen 60 ml
A : ByS Usia hari dengan Bayi Baru Lahir Normal
P : Lanjutkan inetrvensi

- Jaga kehangatan tubuh bayi

- Berikan minum PASI perspeen sesuai kebutuhan
- Mandikan bayi dan lakukan perawatan bayi sehari-hari
- Observasi TTV dan BB
- Observasi tanda bahaya pada bayi
- Lakukan Rooming In

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : 16 Maret 2009 Jam : 05.00 WIB

S :-

O : - TTV :Nadi :120x/ menit,Suhu:36 7 o C ,RR:48x/menit

- BB : 3200 gram
- Bibir tidak sianosis
- Telapak tangan dan kaki kemerahan
- Akral tidak dingin
- Tidak ada pendarahan ataupun tanda infeksi pada tali pusat
- Reflek menghisap kuat, minum PASI perspeen 60 ml
- BAB meconeum,BAK sering dengan warna kuning jernih

A : By S Usia 2 hari dengan bayi baru lahir normal

P : Lanjutkan intervensi
- Jaga kehangatan tubuh bayi
- Berikan minum PASI perspeen sesuai kebutuhan
-Mandikan bayi dan lakukan perawatan bayi sehari-hari
-Observasi TTV dan BB
- Observasi tanda bahaya pada bayi
- Lakukan Rooming In

I : - Menjaga kehangatan tubuh bayi

- Memberikan minum PASI tiap 2 jam 60 ml tidak gumoh
- Memandikan bayi dan melakukan perawatan bayi sehari-hari seperti:
merawat tali pusat,mengganti popok tiap kali bayi selesai BAB atau BAK
- Observasi nadi :124x/menit,Suhu : 36 7 0 C ,RR : 48x/ menit dan BB : 3250 gram
- Observasi tanda bahya pada bayi seperti :
BAB 1x sehari;BAK sering; tidak ada tanda infeksi pada tali pusat;warna kulir
kemerahan ,akral tidak dingin daya hisap bayi kuat
- Melakukan Rooming In agar ibu dapat menetei bayinya dengan baik
serta terjalin kasih sayang yang erat antara ibu dan bayi

E. Tanggal :17 Maret 2009 Jam: 11.00 WIB

- Bayi diperbolehkan pulang

- Memberikan HE pada ibu tentang

1. Cara merawat tali pusat

2. Cara perawatan payudara
3. Cara menyusui yang benar
4. Pentingnya nutrisi ASI bagi bayi
5. Kontrol 1 minggu lagi