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(EPOC)
2017
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
1. Definicin:
Enfermedad inflamatoria, que cursa con efectos extrapulmonares significativos,
caracterizada por limitacin al flujo areo, que no es totalmente reversible, El termino
EPOC incluye asma, enfisema y bronquitis crnica, las cuales comparten como
caracterstica principal obstruccin ventilatoria bronquiolar difusa y bilateral.
El enfisema se caracteriza por la distensin de los espacios areos distales al
bronquiolo terminal, con destruccin de sus paredes. En la Bronquitis crnica se
eleva la produccin de moco que causa una expectoracin excesiva de esputo.
Epidemiologia:
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica con el paso de los aos ha ido
tomando fuerza, tanto as que a nivel mundial es una de las causas con mayor ndice
de morbilidad y mortalidad con importante impacto socio-econmico adems de
constituir un problema de salud pblica de primer orden. Esto queda demostrado por
la OMS ya que actualmente es la cuarta causa de mortalidad en el mundo y la nica
enfermedad crnica cuya morbi-mortalidad mantiene un incremento sostenido.
Se encuentra en el puesto nmero seis de causa de muerte en todo el mundo, y
se estima, que para el ao 2020 est llegar a ser la tercera causa de muerte a nivel
mundial.
2. Etiologa:
En las teoras actuales sobre la etiologa de la EPOC se aduce una interaccin entre
inhalantes nocivos: como el humo del tabaco y contaminantes ambientales,
incluyendo partculas orgnicas e inorgnicas, vapores, gases y humos, as como la
predisposicin gentica y la edad.
Factores de riesgo:
Existen muchos elementos que predisponen a un individuo a desarrollar esta
patologa respiratoria, los ms mencionados son:
- Tabaquismo: Considerado uno de los principales factores de riesgo, es conocido
que el riesgo para EPOC es dosis-dependiente respecto al tabaco, 20 cigarrillos
diarios por un perodo de 10 aos es la dosis patognica mnima probable. De las
personas fumadoras un 15 a 20% de desarrollan EPOC, pero el hecho de que no
todos los fumadores desarrollen EPOC sugiere que el factor gentico tiene un papel
en este proceso. . El humo del tabaco produce una inflamacin crnica con
acumulacin de neutrfilos en el pulmn (aumento de la actividad elastasa y
destruccin de las fibras elsticas de la pared alveolar), hipertrofia e hiperplasia de
las glndulas secretoras de moco, constriccin del msculo liso bronquial, inhibicin
de la funcin de los macrfagos, disminucin de la movilidad ciliar y aumento de la
resistencia de las vas areas
Normal
4. Clasificacin de EPOC:
Signos: El examen fsico puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad,
entre los signos clnicos estn: cianosis, respiracin con labios fruncidos, uso de
msculos accesorios, tiempo espiratorio prolongado, trax en tonel y limitacin para
la expansibilidad del trax. Estos se asocian generalmente con mayor obstruccin e
hiperinflacin pulmonar y cuando hay presencia de compromiso del ventrculo
derecho por hipertensin pulmonar se puede observar edema de extremidades
inferiores (cor pulmonale).
Sin embargo el signo clnico ms importante es el evidenciado mediante la
espirometra pues ah podemos ver reflejado la disminucin del aire espirado .
6. Diagnstico:
El estudio de la funcin pulmonar es clave en la evaluacin diagnstica y el
seguimiento de los pacientes con enfermedades respiratorias. Adems, tiene otras
aplicaciones clnicas muy importantes, como son la evaluacin del riesgo quirrgico,
la discapacidad y el pronstico.
Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y cada una tiene sus
indicaciones. Las que podemos denominar como PFR bsicas son la espirometra
basal y curva flujo volumen, la prueba broncodilatadora y la gasometra arterial. Otras
pruebas importantes en la prctica clnica son la prueba de transferencia de
monxido de carbono (DLco), la determinacin de los volmenes pulmonares, las
pruebas de provocacin bronquial, las pruebas de ejercicio (caminata de 6 minutos) y
la determinacin de las presiones musculares mximas.
En cuanto a EPOC se refiere el FEV1/VC <70% tras broncodilatadores (o varias
semanas de tratamiento) es criterio diagnstico de EPOC en pacientes con
antecedentes de exposicin al tabaco, al humo de lea o a nubes de polvo
industriales y clnica de bronquitis crnica. La prueba de broncodilatadores no
permite diferenciar la EPOC del asma, a no ser que la clnica lo sugiera y la
respuesta sea muy notable. La medicin de volmenes pulmonares no suele ser til
en general, pero puede estar indicada en pacientes con patrn mixto .
La transferencia de monxido de carbono (DLco) puede tener cierto valor diferencial
entre EPOC y asma, ya que en este ltimo proceso nunca est disminuida y
frecuentemente est elevada. La gasometra arterial en condiciones estables es
dolorosa y solo es necesaria cuando sospechamos insuficiencia
Evaluacin:
La valoracin semiolgica consta de:
-Inspeccin: se debe revisar la forma del trax, la posicin del trax, la presencia de
alguna deformidad, simetra de los hemitrax, expansibilidad torcica, disnea,
aspecto general del paciente, cianosis, acropaquias. Tambin se debe valorar el
ritmo y patrn respiratorio.
-Palpacin: se debe buscar sitios dolorosos, masas, crepitaciones, fracturas, frmito
tctil.
-Auscultacin: se considera quiz la parte ms importante de la valoracin, esta se
realiza con un estetoscopio en donde se debe escuchar los sonidos normales y los
ruidos agregados o patolgicos.
-Percusin: se realiza con los terceros dedos de las manos, nos sirve para percibir
sonidos normales y en caso de presentar una patologa sonidos patolgicos.
Escala de Borg
Es utilizada para medir la disnea (sensacin subjetiva de dificultad para respirar),
tiene una graduacin de 0 a 10, donde el 0 representa la ausencia de disnea y el 10
es la mxima disnea. Hay niveles intermedios entre las unidades y cada unidad no
representa su cuantificacin real, de tal forma que la puntuacin 2 no es el doble de
la puntuacin 1 y, por tanto, no se puede considerar que esta escala sea cuantitativa.
Es de gran utilidad durante las pruebas de esfuerzo, donde ha demostrado una
buena correlacin con el consumo de oxgeno. En la actualidad se recomienda su
uso en la realizacin de la prueba de la marcha de 6 minutos.
Existen otras escalas que se utilizan para medir la disnea: Escala Visual Anloga
(EVA), Escala Modificada Medical Research Council, Cuestionario de disnea de
Lareau, Cuestionario de enfermedad respiratoria crnica (CRQ), Cuestionario de
respiracin entrecortada (Shortness of Breath Questionnaire SOBQ), etc.
Tratamiento:
Tratamiento no farmacolgico
Abandono del tabaco. Es la medida teraputica ms importante y ms eficaz para
tratar la EPOC. Ha demostrado que aumenta la supervivencia.
Rehabilitacin. Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. No ha
demostrado impacto sobre la supervivencia. Debe incluir consejo nutricional.
Oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD). Administrada durante un mnimo de 15
horas al da (incluyendo el periodo nocturno), la OCD ha demostrado que aumenta la
supervivencia. Su principal efecto hemodinmico es enlentecer la progresin de la
hipertensin pulmonar. Se debe plantear en todo paciente clnicamente estable, que
realice un tratamiento broncodilatador completo y correcto siempre que cumpla
alguna de las siguientes indicaciones: 1) P a 0 2 (en reposo) < 55 mmHg, o 2) P a 0 2
(en reposo) 55-59 mmHg junto con poliglobulia, hipertensin pulmonar, cor
pulmonale, arritmias o alteraciones de funciones intelectuales.
El objetivo que se persigue con la OCD es mantener la P a 0 2 en reposo por
encima de 60mmHg
Tratamiento quirrgico.
- Bullectoma: puede mejorar la disnea y la funcin pulmonar en pacientes muy
seleccionados (gran bulla que comprima el parnquima vecino, tratamiento de
sntomas locales como hemoptisis, infeccin o dolor torcico).
- Ciruga de reduccin de volumen pulmonar: procedimiento quirrgico en el que se
resecan zonas del pulmn para reducir la hiperinsuflacin, mejorando la eficiencia
mecnica de los msculos respiratorios (fundamentalmente el diafragma). Ha
demostrado mejorar la supervivencia (frente a tratamiento convencional) en
pacientes con enfisema de predominio en lbulos superiores y baja tolerancia al
esfuerzo fsico.
- Trasplante pulmonar: la EPOC constituye hoy en da la indicacin ms frecuente de
trasplante pulmonar. Los criterios de i n d i cacin incluyen un FEV, < 2 5 %, P a 0 2 <
55 mmHg, PaC02 > 50 mmHg e hipertensin pulmonar secundaria. Mejora los
sntomas y la calidad de vida, sin embargo, no ha demostrado un impacto positivo
sobre la supervivencia.
Tratamiento farmacolgico
- Vacunacin antineumoccica. Se recomienda en pacientes con EPOC
mayores de 65 aos o con un FEV, < 4 0 %.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). El roflumilast ha demostrado que
puede mejorar la funcin pulmonar y los sntomas en pacientes con EPOC
moderada y grave, aadido a anticolinrgicos o B-agonistas. Se administra
una vez al da por va oral y posee un buen perfil de seguridad, c o n muy
pocos efectos secundarios.
- Corticoides inhalados. Se recomienda aadirlos al rgimen teraputico del
paciente cuando presente hiperreactividad bronquial o se trate de una EPOC
grave o muy grave (estadio III o IV) con agudizaciones frecuentes (ms de tres
en los ltimos tres aos).
- Corticoides sistmicos. No se recomienda su uso en la EPOC en fase estable.
- Broncodilatadores. Son el pilar fundamental. Aunque no han demostrado
incidencia sobre la supervivencia, mejoran los sntomas y la calidad de vida.
Dentro de este grupo de frmacos se incluyen los siguientes:
- Agonistas 3-adrenrgicos. Producen broncodilatacin por accin directa en los
receptores B-2 del msculo liso que existe desde la trquea a los bronquiolos
terminales, a travs del c i c lo intracelular adenilato-ciclasa-proteincinasa A.
Revierten la broncoconstriccin, sin tener en cuenta el agente contrctil.
Poseen efectos adicionales, como son que previenen la liberacin de mediadores
de las clulas cebadas y disminuyen la extravasacin vascular tras la exposicin a
mediadores (estos dos les confieren cierto poder antiinflamatorio en la inflamacin
aguda, pero no parecen tener efecto en la inflamacin crnica), aumentan el
aclaramiento mucociliar, pero no inhiben la secrecin glandular, reducen el efecto
broncoconstrictor colinrgico y mejoran la resistencia de los msculos fatigados, pero
no alteran su fuerza.
Los frmacos ms usados de accin corta (duracin: 4-6 horas) son el
salbutamol, la terbutalina y el fenoterol, y de accin prolongada (duracin: 12 horas)
son el salmeterol (comienzo de accin lento) y formoterol (comienzo de accin
rpido). La va inhalatoria es de eleccin, ya que es la ms eficaz y la que tiene
menos efectos secundarios.
La administracin por va sistmica produce ms efectos colaterales y no aporta
beneficios. Los efectos colaterales (el ms comn es el temblor muscular) estn en
relacin con la dosis, debido a la estimulacin de los receptores B extrapulmonares,
para los que existe tolerancia, sin que parezca existir para el efecto broncodilatador.
Su uso regular y temprano no parece alterar la progresin de la enfermedad, por lo
que se indican cuando la sintomatologa lo requiera.
Bibliogrficas Referencias
3. INEC. Ecuador en cifras. [Online].; 2013 [cited 2016 Noviembre. Available from:
http://www.ecuadorencifras.gob.ec.