LEMBAR KUESIONER

Nama :

Kelas :

Umur :

Kadar Hb : g/dL

A. Pola Menstruasi
1. Apakah adik sudah mengalami Menstruasi ?
a. Sudah b. Belum
2. Berapa kali dalam satu bulan adik mengalami Menstruasi ?
a. 1 kali b. 2 kali c. >2 kali
3. Setiap mengalami menstruasi, berapa lama adik (dalam hitungan

hari) mengalami menstruasi ?

a. 2 7 hari b. >7 hari
4. Berapa lama siklus menstruasi yang adik alami setiap bulanya ?
a. <22 hari b. 22-35 hari c. >35 hari

B. Kebiasaan Sarapan pagi

1. Apakah adik setiap pagi sebelum berangkat ke sekolah

sarapan ?
a. Ya b. Jarang c. Tidak
2. Jika Ya, apa yang sering konsumsi pada pagi hari ?
a. Nasi Goreng b. Susu c. Roti

1
 2

3. Jika Tidak, mengapa tidak sarapan ?

a. Tidak biasa
b. Tidak sempat karena terburu buru ke sekolah
c. ...........................................................................
4. Pada jam bearap biasaanya adik sarpan pagi ?
a. 06.00 WIB b. 08.00 WIB c. 10.00 WIB
C. Kebiasaan Minum Teh
1. Apakah adik suka minum teh ?
a. Ya b. Tidak
2. Berapa kali dalam satu hari adik minum teh ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. >3

kali
3. Dalam satu kali minum teh, berapa gelas yang adik habiskan ?
a. 1 gelas b 2 gelas c. 3 gelas

d. >3gelas
4. Jenis teh apa yang sering adik konsumsi ?
a. Teh hijau b. Teh hitam
5. Apakah adik suka minum teh bersamaan pada saat makan ?
a. Ya b. Tidak
D. Suplemen Zat Besi
1. Apakah adik pernah mengkonsumsi suplemen (tambahan Zat

Besi) ?
a. Ya b. Tidak
2. Kapan adik mengkonsumsi suplemen Zat

Besi ?...............................
3. Jika Ya, berapa kali dalam sehari adk mengkonsumsi

suplemen Zat besi ?

a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali
4. Bearapa banyak dosis yang adik konsumsi ?
a. 1 tablet atau 1 sendok makan daklam satu hari
b. 2 tablet atau 2 sendok makan dalam satu hari
c. 3 tablet 3 sendok makan dalam satu hari
d. > 3 tablet atau >3 sendok makan dalan satu hari
5. Suplemen Zat besi merk apa yang adik

konsumsi ?.....................................
E. Suplemen Vitamin C
1. Apakah adik pernah mengkonsumsi supleme Vitamin C ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, kapan adik dalam sehari mengkonsumsi Suplemen

Vitamin C ?...........
 3

3. Berapa kali dalam sehari adik mengkonsumsi suplemen

Vitamin C ?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali

d. >3kali
4. Berapa dosis yang adik konsumsi sehari ?.......................mg
5. Merk apa yang sering adik konsumsi ?............................