SEMIOLOGA DE PANCREATITIS

INTERROGATORIO:

Filiacin y antecedentes individuales

- Edad: La pancreatitis aguda es una enfermedad de la madurez (30-60

aos, mximo 40-50 aos) sin que existan lmites para las edades
extremas (casos en recin nacidos y ancianos). Predominan a los sujetos
de hbito pcnico, buenos comedores; las formas crnicas recidivantes
inciden mayormente entre los 30 y 60 aos.
- Sexo: Predominio en masculino la pancreatitis crnica recidivante y
predominio de pancreatitis aguda en el sexo femenino (75%)

Antecedentes familiares:

- La pancreatitis crnica recidivante (transmisin autosmica dominante);

el hbito morfolgico (pcnico) y el alimentario de ciertas familias
predispone a pancreatitis aguas.

Antecedentes patolgicos o enfermedades anteriores:

- Enfermedad de las vas biliares: La incidencia de litiasis, motivo de crisis

agudas, ha sido sealada en la pancreatitis aguda (36-69%), pancreatitis
crnica primaria o recidivante y carcinoma.

COMIENZO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

- Dolor:
En la pancreatitis aguda: es de comienzo sbito y violentsimo
(muchas veces, despus de un exceso bromatolgico con abundantes
libaciones), comparable en su intensidad al de una perforacin
gstrica o al del infarto de miocardio.
Se localiza en el epigastrio y se irradia en cinturn, preferentemente
hacia la izquierda, para generalizarse en seguida al resto del
abdomen. El dolor es continuo, atroz y a menudo colapsante.
Comparte con el infarto de miocardio la sensacin aniquilante o de
muerte inminente de la que suele acompaarse. Los vmitos son
constantes.
A las pocas horas, se pone de manifiesto un leo paraltico reflejo que,
por lo general, no es invencible. El dolor insoportable, la tendencia al
colapso y la disnea angustiosa crean con rapidez una situacin muy
grave de desenlace imprevisible (drama pancrtico de Dieulafoy).
Las pancreatitis agudas secuentes a intervenciones abdominales
sobre estmago o vas biliares pueden cursar con ausencia o mnimo
dolor, pero con colapso intenso; cabe pensar en ello si el cuadro
aparece a los 2-3 das del acto quirrgico.
 Pancreatitis crnica: El dolor se manifiesta e forma variable;
1. Crnica primaria: Generalmente, cursa sin ocasionar dolor, y
su nica manifestacin clnica puede ser una insuficiencia
exocrina (esteatorrea) o endocrina (diabetes).
2. Crnica recidivante: Su curso se caracteriza por la existencia
de mltiples brotes pancreatticos con dolor de intensidad
variable intervalos de duracin irregular en los que los enfermos
se quejan de molestias poco caractersticas, como nuseas o
vmitos, meteorismo y sensacin de plenitud, inapetencia,
intolerancias alimenticias y prdida de peso. La diarrea alterna
con el estreimiento.

- Ictericia: Se seala en el 26% de las pancreatitis agudas; en las

crnicas, aparece tardamente y se atribuye a la coexistencia de clculos
en el tramo biliar o a la comprensin del coldoco por el pncreas
escleroso y retado.

Trastornos digestivos:

1. Anorexia: 30% en pancreatitis crnicas.

2. Nuseas y vmitos: Casi constante, 89%, en las formas agudas; en
menor escala, en el carcinoma y pancreatitis aguda.
3. Diarrea: Es abundante y grasa. Su aparicin india obstruccin del
conducto de Wirsung. Se seala en un 40-50% de pancreatitis crnicas.
Son frecuentes las prdidas rectales grasas que manchan la ropa interior
y sbanas.

Edema. Derrame pleural. Ascitis.

- Aparece en algunos casos de pancreatitis aguda con hiperpermeabilidad

capilar, predomina el cuadro edematoso-asctico-seudonefrtico sobre el
doloroso colpasante.
- El derrame pleural es frecuente en las pancreatitis agudas. Suele asentar
en el lado izquierdo, y el exudado es rico en amilasa.
- La ascitis es una contingencia excepcional en la pancreatitis aguda. Se
atribuye a trombosis (con hipertensin) portal segmentaria.

Manifestaciones hemorrgicas

- Las pancreatitis agudas pueden acompaarse de un sndrome

hemorrgico variopinto, con hematemesis y melenas, hematomas,
equimosis cutneas, etc. Las prdidas digestivas son posibles en los
quistes, pancreatitis crnicas, cncer y litiasis.

INSPECCIN

Inspeccin general
 - Pancreatitis aguda: Paciente inmovilizado en la cama con aspecto
muy alarmante de shock. Sensorio lcido, abultamiento epigstrico
precoz por dilatacin partica del estmago y coln transverso (signo de
Gobiet), rubefaccin facial cuyo valor reside en que no se presenta en
los otros abdmenes agudos.
- Pancreatitis crnica: El dolor es ms soportable en decbito dorsal
con las piernas flexionadas (actitud en gatillo de fusil), reclinado el
cuerpo hacia adelante o sentndose con el cuerpo semiflexionado.
- La ictericia se observa en las pancreatitis agudas (26%) y crnicas
(20%).
- En las pancreatitis agudas, crnica recidivante (en los brotes de
agudizacin) y adenocarcinoma, est descrita la esteatonecrosis de la
grasa subcutnea en piernas, brazos y tronco, con cuadros que
recuerdan al eritema nudoso o la paniculitits nodular recidivante.

PALPACIN

1. Tonicidad de la pared abdominal. En las pancreatitis agudas, la

palpacin abdominal revela la existencia de cierta resistencia
epigstrica, pues la infiltracin de los mesos determina una dilatacin
aguda del estmago, colon transversos (signo de Gobiet) y porcin
yeyunal del intestino delgado. En las pancratitis crnicas la palpacin no
revela, en lo que se refiere al estado de la pared abdominal, anomala
alguna.

PERCUSIN. ASCULTACIN

Pancreatitis aguda

1. Conservacin de la matidez heptica.

2. Cierto timpanismo del abdomen con silencio ascultatorio.
3. Matidez en la base pulmonar izquierda (menos veces en la derecha)
como expresin de un foco atelectsico o derrame pleural concomitante.
Si hay lquido peritoneal, se presenta matidez en los flancos, desplazable
con el decbito.

EXPLORACIN RADIOLGICA

1. Pancreatitis aguda: En la plaza simple de abdomen, resulta

fundamental para el diagnstico diferencial la ausencia de
neumoperitoneo. La presencia de un leo paraltico localizado en las
proximidades del pncreas (duodeno atnico, llamado asa centinela),
es frecuente y orientativa. Rara vez se adivina la glndula pancretica
tumefacta, que desplaza al estmago y abre el marco duodenal.
Oscurecimiento o desaparicin de la lnea del msculo psoas como
consecuencia del edema infiltrativo retroperitoneal.
 En la placa de trax puede aparecer elevacin y retardo respiratorio del
hemidiafragma izquierdo con bandas de atelectasia laminar de la base
del pulmn y ocupacin del seno costodiafragmtico de este lado por
pleuritis concominante.
La TAC abdominal evidencia el edema generalizado o focal de la
glndula.
La ecografa pone de manifiesto litiasis biliar en el 40-80% de los casos,
la visin pancretica por ecografa no es buena por la casi constante
interposicin de gas intestinal

2. Pancreatitis crnica: Solo dan signos radiolgicos en un 13% de los

casos. En la placa simple de abdomen, la presencia de calcificaciones
parenquimatosas (complicaciones tardas de stas) es la clave
diagnsitca.

EXPLORACIN FUNCIONAL

ESTUDIO DE LA FUNCIN EXOCRINA

- Amilasa: Su presencia alterada en sangre u orina es el dato e

laboratorio ms til para el diagnstico de las pancreatitis agudas o
brotes de agudizacin de las crnicas.
El escape de los fermentos se produce a las 2 horas de haberse iniciado
la crisis; asciende con rapidez (los niveles ms altos se encuentran
durante las 5-12h) mantenindose 24-48h. Es un tpico examen de
urgencia. Si la duracin es mayor, cabe pensar en la formacin de
seudoquistes o en la necrosis difusa de glndula. Valores sricos
normales: 3-10U/ml
- Lipasa: Interesa para el diagnstico de pancreatitis aguda. Con respeto
a la amilasa, tiene la ventaja de que sus valores patolgicos persisten
mucho ms tiempo, despus del accidente agudo, facilitando el
diagnstico en fase ms tarda. A ella corresponde tambin una mayor
especificidad de rgano (se produce en el pncreas el 95%; el resto en el
intestino delgado), por lo que la cifra de resultados falsos positivos es
exigua. Tiene el inconveniente de que su determinacin requiere 24h,
por lo que no ha sido utilizada en el diagnstico de urgencias. Valores
sricos normales: 2-50U/ml.

ESTUDIO DE LA FUNCIN ENDOCRINA

- Hiperglucemia: es frecuente en las formas agudas. En las pancreatitis

crnicas, se registran curvas diabetoides en la prueba de la
hiperglucemia provoada con la sobrecarga de glucosa por va oral.
- Hipocalemia: Por ser fijado al calcio srico por los cidos grasos
liberados en las pancreatitis agudas para formar jabones. Las cifras por
 debajo de 7mg/dl son de mal pronstico. Pocas veces con
manifestaciones tetnicas.
- Hiperazoemia: En el 58% de los casos de pancreatitis aguda; su
cuanta guarda relacin pronstica.
- Colemia elevada: En el 18-28% de pancreatitis aguda, si bien poco
intensa; acusada en la pancreatitis crnicas (26%).

REFERENCIA BIBLIOGRFICA:

- Semiologa mdica y tcnica exploratoria 8va edicin, Antonio Surs

Batll