les hyponatrémies

1. Généralités
L’hyponatrémie est définie par une diminution de la concentration plasmatique de sodium en-
dessous de 135 mmol/l associée à une diminution de l’osmolalité plasmatique (hypotonicité
extracellulaire).

L’hyponatrémie est un désordre de l’hydratation fréquent et rencontré dans toutes les spécialités.
Deux-tiers des cas sont observés en mileu hospitalier. La mortalité varie de 10 à 50 % selon la
cause et la vitesse d’installation.

Chez pratiquement tous les patients, l’hyponatrémie témoigne d’une rétention d’eau liée à
l’incapacité du rein à excréter l’eau ingérée ou perfusée. Dans la plupart des cas, ce défaut
d’élimination rénale représente une sécrétion persistante d’hormone antidiurétique.

La réponse normale à l’hyponatrémie est de supprimer complètement la sécrétion d’ADH

aboutissant à l’excrétion d’urine maximalement diluée avec une osmolalité en-dessous de 100
mosmol/kg d’eau et une densité inférieure à 1003. Une valeur d’osmolalité urinaire supérieure à ce
niveau indique une incapacité du rein à excréter normalement l’eau libre, ce qui est généralement
lié à une sécrétion persistante d’ADH. La plupart des patients hyponatrémiques ont une altération
marquée de la dilution des urines, ce qui se traduit par une osmolalité urinaire à 300 mosmol/kg ou
plus.
Diagnostic différentiel : “pseudo-hyponatrémies”
Les pseudo-hyponatrémies représentent des situations au cours desquelles l’hyponatrémie est
associée à une osmolalité plasmatique normale ou élevée mais en aucun cas abaissée. Ces patients
n’ont pas d’hyperhydratation intracellulaire et ne courrent pas de risque de développer des
symptômes neurologiques.

La dissociation entre une osmolalité plasmatique normale ou élevée et une hyponatrémie peut être
mise en évidence par la mesure directe de l’osmolalité plasmatique par un osmomètre.

3.1. Hyponatrémie dites ‘factice’ (Osmolalité plasmatique normale)

L’hyponatrémie avec osmolalité plasmatique normale peut survenir lorsqu’il existe une réduction de
la fraction d’eau plasmatique (hyperlipémie et hyperprotéinémie marquées) et que la natrémie
est mesurée par photométrie de flamme. Cette situation de fausse hyponatrémie mesurée est
historique. Ces pseudo-hyponatrémies doivent être respectées : leur traitement symptomatique est
inutile et dangereux.

3.2. Hyponatrémies dites translocationnelles (osmolalité plasmatique normale ou élevée)

L’hyponatrémie iso-osmotique peut être également produite par l’addition de liquide isoosmotique
mais dépourvu de sodium à l’espace extracellulaire. Ceci survient essentiellement avec l’utilisation
de glycine ou de sorbitol dans des solutions de lavage pendant la résection transurétrale de
prostate ou de vessie car des quantités non négligeables de cette solution sont absorbées. Ces
patients peuvent développer une hyponatrémie marquée en-dessous de 110 mmol/l et parfois des
symptômes neurologiques. Il n’est pas établi si ces anomalies neurologiques sont liées à la baisse
de la natrémie elle-même ou à la toxicité de la glycine ou à celle de l’ammoniaque généré par le
métabolisme de la glycine.

L’hyponatrémie avec une osmolalité plasmatique élevée est généralement rencontrée au cours de
l’hyperglycémie ou de l’administration et de la rétention de manitol hypertonique.
L’augmentation de l’osmolalité plasmatique induite par le glucose ou le manitol chasse l’eau des
cellules, ce qui diminue la concentration plasmatique du sodium par dilution. D’une façon
générale, la natrémie diminue d’1 mmol/l pour chaque augmentation de 3,5 mmol/l (0,6 g./l) de la
concentration plasmatique de glucose ou de manitol (qui ont le même poids moléculaire). Une
situation similaire peut être induite par la rétention de maltose lorsque des immunoglobulines
intraveineuses sont administrées dans une solution de maltose à 10 % chez des patients ayant une
insuffisance rénale.

L’insuffisance rénale est également une affection au cours de laquelle l’hyponatrémie peut être
associée à une osmolalité plasmatique élevée liée à la rétention d’urée. Cependant l’urée est une
osmole inefficace car elle traverse librement les membranes cellulaires. Pour cette raison
l’accumulation d’urée n’entraîne pas de mouvement d’eau et ces patients n’ont pas vraiment
d’hypotonicité.
Causes des hyponatrémies hypo-osmolaires
Dans tous les cas, l’hyponatrémie résulte d’un apport d’eau excessif dépassant les capacités
d’excrétion rénale. Chez les sujets normaux, une charge hydrique est normalement rapidement
excrétée car la baisse de l’osmolalité plasmatique supprime la libération d’hormone antidiurétique
permettant ainsi l’excrétion d’une urine diluée jusqu’à 60 mOsl/kg. Le débit maximum d’excrétion
d’eau sous régime alimentaire normal est de plus de 10 litres par jour.

La limitation de la dilution urinaire est sous-jacente à tous les états hyponatrémiques. Celle-ci est
généralement liée à une sécrétion persistante d’ADH malgré l’hypoosmolalité plasmatique. La
sécrétion de l’ADH est alors stimulée par des mécanismes non osmotiques.

Moins souvent la dilution des urines est limitée par une diminution du débit de fluide délivré au
néphron distal, liée par exemple à une diminution de la filtration glomérulaire et/ou une
augmentation de la réabsorption proximale de fluide et de sodium ou encore à un défaut de
transport du NaCl dans le segment de dilution du néphron (branche ascendante large de l’anse de
Henle et tube distal).
Tableau : Causes et mécanismes des hyponatrémies hypo-osmolaires

Causes Mécanismes
Défaut d’excrétion rénale de l’eau avec ADH basse appropriée
Urines iso-osmotiques (isosthénurie)
Insuffisance rénale
Réduction néphronique
Débit osmolaire urinaire insuffisant <250>> capacités
Buveur de bière (dénutrition)
normales d’élimination du rein
Défaut d’excrétion rénale d’eau avec ADH élevée, inappropriée à l’osmolalité (mais
appropriée à l’hypovolémie)
déshydratation extracellulaire, insuffisance rénale
Hypovolémies vraies
fonctionnelle
Hypovolémie efficace des syndromes
souvent trouble de la dilution rénale associé
ordémateux
association d’une hypovolémie vraie et d’un trouble de la
Thiazide
dilution rénale
Défaut d’excrétion rénale de l’eau avec ADH normale ou élevée (inappropriée à
l’osmolalité et à la volémie) Causes multiples